兒科醫(yī)師在診療過程中的質(zhì)量控制

兒科醫(yī)師在診療過程中的質(zhì)量控制

質(zhì)控部趙東藹醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系的建立山西省兒童醫(yī)院質(zhì)量管理體系的組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院質(zhì)量QC小組科室醫(yī)院個體崗位質(zhì)量管理委員會職責(zé)

培訓(xùn)教育、養(yǎng)成職工質(zhì)量意識制定審核計劃標(biāo)準(zhǔn)、制度掌握質(zhì)量情況完善改進(jìn)措施制定獎懲機(jī)制

質(zhì)控分析會質(zhì)控專題研討提出持續(xù)改進(jìn)措施收集反饋質(zhì)控信息協(xié)調(diào)解決醫(yī)療質(zhì)量重大事宜組織專家進(jìn)行抽查討論、評價質(zhì)控管理督促指導(dǎo)各級質(zhì)控制定控制方案和管理制度質(zhì)控部職責(zé)

對存在問題系統(tǒng)思考提出改進(jìn)措施督促落實整改措施滿意度調(diào)查不良事件與醫(yī)療投訴處理三基培訓(xùn)與考核動態(tài)觀察考核質(zhì)量控制情況指導(dǎo)抽查臨床質(zhì)控小組活動負(fù)責(zé)收集醫(yī)療缺陷考核組職責(zé)

教育幫助特殊人群提升能力定期向主管部門匯報相關(guān)情況落實改進(jìn)措施堅持持續(xù)改進(jìn)存在問題提出改進(jìn)措施事前、事中、事后控制檢查做好危險點、關(guān)鍵點控制嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、操作規(guī)范強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與安全防范意識科室職責(zé)QC小組職責(zé)隨時檢查本組人員職責(zé)制度執(zhí)行情況每天自查自評堅持鞏固好的立刻解決問題及時分析本組質(zhì)控情況、醫(yī)療缺陷、病人投訴定期向科主任匯報共同制定改進(jìn)措施個體崗位控制嚴(yán)格執(zhí)行核心制度認(rèn)真書寫醫(yī)療文書院感防控自我管理與控制關(guān)鍵點、危險點的控制堅持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)完善的質(zhì)控組織體系重在配合

一位行善的基督徙，臨終后想見天堂與地獄究竟有何差異，于是天使就先帶他到地獄去參觀。到了地獄，在他們面前出現(xiàn)一張很大的餐桌，

桌上擺滿了豐盛的佳肴，地獄的生活看起來還不錯嘛。過了一會，用餐的時間到了，只見一群瘦骨如柴的餓鬼魚貫地入座。

每個人手上拿著一雙長十幾尺的筷子。

可是由于筷子實在是太長了，最后每個人都夾得到，吃不到，你不覺得很悲慘嗎？

天使再帶你到天堂看看。

到了天堂，同樣的情景，同樣的滿桌佳肴，每個人同樣用一雙長十幾尺的長筷子，圍著餐桌吃飯的人們很友愛，配合很好，他們也用同樣的筷子夾菜，不同的是，

他們喂對面的人吃菜。而對方也喂他吃.因此每個人都吃得很愉快。

提示“天堂與地獄的區(qū)別是有無：友愛與配合！

常和和別別人人保保持持合合作作,并從從中中獲獲得得樂樂趣趣。。2022/12/2911學(xué)會會和和各各種種人人愉愉快快的的相相處處2022/12/2912個體崗位位控制嚴(yán)格執(zhí)行行核心制制度認(rèn)真書寫寫醫(yī)療文書書院感防控控自我管理理與控制關(guān)鍵點、、危險點點的控制堅持質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)一、加加強(qiáng)自我我管理一、加加強(qiáng)自我我管理醫(yī)生是個個需要終終生學(xué)習(xí)習(xí)、實踐踐、受教教育的職職業(yè)，需要永不不滿足、、不斷學(xué)學(xué)習(xí)的強(qiáng)強(qiáng)烈愿望望，需要精益益求精、、服務(wù)犧犧牲的崇崇高精神神，需要淡薄薄名利、、寧靜致致遠(yuǎn)的思思想境界界。人員質(zhì)量量目標(biāo)以制度為準(zhǔn)繩嚴(yán)格人員招聘，選擇優(yōu)秀人員人才培養(yǎng)計劃與措施（醫(yī)院、科室、個人三個層面）?；A(chǔ)質(zhì)量量控制執(zhí)業(yè)資格格的取得得才得執(zhí)業(yè)業(yè)。哈佛有一一個著名名的理論論人的差別別在于業(yè)業(yè)余時間間，而一一個人的的命運決決定于晚晚上8點到10點之間。。每晚抽抽出2個小時的的時間用用來閱讀讀、進(jìn)修修、思考考或參加加有意的的演講、、討論，，你會發(fā)發(fā)現(xiàn)，你你的人生生正在發(fā)發(fā)生改變變。堅持持?jǐn)?shù)年之之后，成成功會向向你招手手。總之之每個人人在經(jīng)營營自己的的生活與與前途??！故事的啟啟示有個老木木匠準(zhǔn)備備退休，，他告訴訴老板，，說要離離開建筑筑行業(yè)，，回家與妻子兒兒女享受受天倫之之樂。老老板舍舍不得他他的好工工人走，，問他是是否能幫忙再再建一座座房子，，老木匠匠說可以以。但是是大家后后來都看看得出來來，他的心已已不在工工作上，，他用的的是軟料料，出的的是粗活活。房子子建好的的時候，老板板把大門門的鑰匙匙遞給他他?！啊斑@是你你的房子子，”他他說，““我送給你的的禮物。?！彼痼@得得目瞪口口呆，羞羞愧得無無地自容容。如果果他早知道是是在給自自己建房房子，他他怎么會會這樣呢呢？現(xiàn)在在他得住住在一幢幢粗制濫造的的房子里里！我們又何何嘗不是是這樣。。我們漫漫不經(jīng)心心地“建建造”自自己的生生活，不是積極極行動，，而是消消極應(yīng)付付，凡事事不肯精精益求精精，在關(guān)關(guān)鍵時刻刻不能盡盡最大努力力。等我我們驚覺覺自己的的處境，，早已深深困在自自己建造造的“房房子”里里了。把你當(dāng)成成那個木木匠吧，，想想你你的房子子，每天天你敲進(jìn)進(jìn)去一顆顆釘，加上去一一塊板，，或者豎豎起一面面墻，用用你的智智慧好好好建造吧吧！你的生活活是你一一生唯一一的創(chuàng)造造，不能能抹平重重建，即即使只有有一天可可活，那一天也也要活得得優(yōu)美、、高貴，，墻上的的銘牌上上寫著：：“生活活是自己己創(chuàng)造的的！”2022/12/2919要有目標(biāo)標(biāo)和追求求個體崗位位控制嚴(yán)格執(zhí)行行核心制制度認(rèn)真書寫寫醫(yī)療文書書院感防控控自我管理理與控制關(guān)鍵點、、危險點點的控制堅持質(zhì)量量持續(xù)改進(jìn)進(jìn)二、臨床床質(zhì)量關(guān)鍵點控制醫(yī)療安全全，應(yīng)該該怎么保保證？從哪入手手？針對什么么？如何控制制？尋找原因因什么是引引發(fā)科室室發(fā)生醫(yī)醫(yī)療事故故的短板板？什么是最最薄弱的的環(huán)節(jié)？？最薄弱的的環(huán)節(jié)人病種時間人什么人？？危險的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員和危險險的病人人危險的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員工作積極極性低的的人掌握專業(yè)業(yè)技能差差和責(zé)任任心差的的人輪轉(zhuǎn)醫(yī)生生、低年年資的大大夫?qū)嵙?xí)生、、進(jìn)修生生怎么解決決？培訓(xùn)監(jiān)督人本管理理2∶8原則一個科室室里，80％的大夫夫是成熟熟的，合合格的，，可能對對事故的的發(fā)生只只有20％的“貢貢獻(xiàn)”。。而另外外20％的“短短板”卻卻有80％的“貢貢獻(xiàn)”。。用你80％的精力力去關(guān)注注、防范范這些只只有20％的人因因為事故故的80％可能是是這些人人造成的的。用20％的精力力去關(guān)注注、防范范剩余80％的人。。千萬不要要平均用用力哪里有問問題，就就關(guān)注哪哪里培訓(xùn)對象：實實習(xí)生、、低年資資、責(zé)任任心相對對差的人人內(nèi)容：理理論知知識、專專業(yè)技巧巧，尤其其是危險險病種模模塊。。理念灌灌輸，培培養(yǎng)“慎慎獨”精精神，培培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)工作作作風(fēng)。方法：定定期進(jìn)行行業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)和考考核。監(jiān)督督三級醫(yī)師師查房制制度“一對一””授權(quán)權(quán)，未取取得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資資格的醫(yī)醫(yī)師醫(yī)囑囑應(yīng)由上上級醫(yī)師師檢查后后簽字執(zhí)執(zhí)行制度：低低年資住住院醫(yī)師師的所有有醫(yī)囑下下完后必必須由高高年資大大夫或者者主治醫(yī)醫(yī)師、上上級大夫夫過目后后送交執(zhí)執(zhí)行。任任何人對對任何沒沒有處理理把握的的病必須須在任何何時間立立即上報報上級醫(yī)醫(yī)師。（（適用所所有大夫夫）考核：住住院醫(yī)的的考核培培訓(xùn)制度度首診負(fù)責(zé)責(zé)制度三級醫(yī)師師查房制制度疑難病例例討論制制度危重患者者搶救制制度交接班制制度會診制度度轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院制度度嚴(yán)格執(zhí)行行以下核核心制度度：危險的病病人不易溝通通、不合合作的（（患兒和和監(jiān)護(hù)人人、親屬屬）有糾糾紛傾向向的病人人診斷不明明的有社會地地位和知知名人士士有醫(yī)學(xué)知知識的急診危重重、特殊殊疑難疾疾病患者者估計預(yù)后后不好、、治療效效果不佳佳的病人人采用新技技術(shù)新療療法病人人如何解決決？學(xué)習(xí)醫(yī)患患溝通技技巧提高醫(yī)生生個人修修養(yǎng)制定科室室質(zhì)量管管理制度度醫(yī)患關(guān)系系醫(yī)患關(guān)系系友情關(guān)系系法律關(guān)系系服務(wù)關(guān)系系經(jīng)濟(jì)關(guān)系系強(qiáng)弱關(guān)系系契約關(guān)系系構(gòu)建和諧諧醫(yī)患關(guān)關(guān)系構(gòu)建和諧諧醫(yī)患關(guān)系系加強(qiáng)醫(yī)患溝通通提高醫(yī)療質(zhì)量量規(guī)范醫(yī)療行為為強(qiáng)化法制管理理加強(qiáng)醫(yī)德建設(shè)設(shè)保障醫(yī)療安全全轉(zhuǎn)變服務(wù)理念念基礎(chǔ)核心醫(yī)患溝通通與患兒或或家屬溝溝通時應(yīng)應(yīng)體現(xiàn)尊尊重對方方，耐心心傾聽對對方的傾傾訴，同同情患者者的病情情，愿為為患者奉奉獻(xiàn)愛心心，并本本著誠信信的原則則，堅持持做到以以下幾點點：（1）一個技技巧：多多聽病人人或家屬屬說幾句句，盡量量讓病人人和家屬屬宣泄和和傾訴，，對患者者的病情情盡可能能作出準(zhǔn)準(zhǔn)確的解解釋。（2）兩個掌掌握：掌掌握病情情檢查結(jié)結(jié)果和治治療情況況；掌握握患者醫(yī)醫(yī)療費用用情況及及患者、、家屬的的社會心心理狀況況。醫(yī)患溝通通（3）三個留留意：留留意溝通通對象的的教育程程度、情情緒狀態(tài)態(tài)及對溝溝通的感感受；留留意溝通通對象對對病情的的認(rèn)知程程度和期期望值；；留意自自身的情情緒反應(yīng)應(yīng)，學(xué)會會自我控控制。（4）四個避避免：避避免使用用刺激對對方情緒緒的語氣氣、語調(diào)調(diào)、語句句；避免免壓抑對對方情緒緒，刻意意改變對對方的觀觀點；避避免過多多使用對對方不易易聽懂的的專業(yè)詞詞匯；避避免強(qiáng)求求對方立立即接受受醫(yī)生的的意見和和事實。。醫(yī)患溝通通溝通時間入院前前溝通通住院期期間及及時多多次溝溝通入院時時溝通通出院時時溝通通病情變變化時時及時時溝通通出院后后隨訪訪溝通內(nèi)容診療方方案的的溝通通機(jī)體狀狀態(tài)的的評估估診療過過程的的溝通通醫(yī)患溝溝通醫(yī)生個個人修修養(yǎng)醫(yī)生的的外觀觀和服服飾會會影響響交談?wù)劦某沙晒εc與否。。醫(yī)生衣衣著整整沽,佩戴寫寫有姓姓名和和職務(wù)務(wù)的胸胸牌，，表明明你對對病人人以及及對醫(yī)醫(yī)生職職業(yè)的的尊重重。醫(yī)生的的肢體體語言言和行行為舉舉止也也是醫(yī)醫(yī)患關(guān)關(guān)系質(zhì)質(zhì)量的的決定定因素素之一一。充滿同同情的的注視視、默默默地地注意意傾聽聽、將將手放放在病病人的的肩頭頭,使病人人感到到醫(yī)生生對病病人痛痛苦的的真切切情感感。醫(yī)生必必須花花時間間向患患者家家人說說明病病人的的診斷斷、治治療方方案和和預(yù)后后。危險的的疾病病病情危危重的的疾病病診斷不不清的的疾病病治療效效果不不佳的的疾病病罕見的的疾病病預(yù)后不不好的的疾病病急性發(fā)發(fā)病的的疾病病病情進(jìn)進(jìn)展迅迅速的的疾病病病種種病種種針對本本科最最危險險的病病種，，進(jìn)行行防范范建立本本科危危險病病種模模塊時間間針對最最為危危險的的時間間段，，進(jìn)行行控制制：危險病病種的的搶救救時間間段節(jié)假日日、中中午、、特別別是晚晚上值值班時時間段段值班大大夫的的時間間被占占用（（收治治新病病人、、操作作）病人驟驟增，，醫(yī)護(hù)護(hù)人員員嚴(yán)重重短缺缺的交交接班班時間間發(fā)生突突發(fā)事事件時時醫(yī)療秩秩序不不正常常時：：如床床位使使用率率過高高時關(guān)鍵時時間段段控制制值班大大夫一一旦需需要幫幫助，，則可可立即即電話話通知知后備備力量量。二二、三三線醫(yī)醫(yī)師值值班堅堅守崗崗位，，必須須保持持24h開手機(jī)機(jī)制度度。值班大大夫如如果有有任何何不能能處理理或者者有疑疑問的的情況況，必必須立立即匯匯報二二線或或者上上級大大夫，，不得得擅自自處理理。關(guān)鍵時時間段段控制制節(jié)假日日期間間醫(yī)務(wù)務(wù)人員員應(yīng)根根據(jù)具具體病病員量量排班班，保保證巡巡診病病房的的力量量（副副主任任醫(yī)以以上查查房帶帶班））。低年資資醫(yī)生生值班班時，，要求求多請請教二二線醫(yī)醫(yī)，不不可擅擅自作作主，，獨立立操作作。值班大大夫值值班期期間不不得會會客或或者做做與醫(yī)醫(yī)療無無關(guān)的的事情情，不不得離離崗，，且必必須告告知護(hù)護(hù)士自自己的的去向向，否否則申申請支支援，，由他他人或或者二二線完完成。。關(guān)鍵時時間段段控制制設(shè)計值值班流流程：1.大交班班完后后，值值班大大夫再再從頭頭查一一遍2.針對危危重病病人，，值班班大夫夫與病病人家家屬溝溝通談?wù)勗挘?，指出出可能能出現(xiàn)現(xiàn)的情情況，，矚家家屬作作好必必要的的協(xié)助助和準(zhǔn)準(zhǔn)備工工作（（談話話記錄錄單、、病重重、病病危））3.針對危危重病病人、、可能能會發(fā)發(fā)生意意外的的病人人，看看病歷歷，預(yù)預(yù)先自自我演演練搶搶救流流程，，寫在在紙上上4.有針對對性的的巡診診，下下午要要有主主治醫(yī)醫(yī)以上上巡房房5.夜班接接班后后和晚晚睡前前的查查房必必須完完成總體要要求1.病人第第一原原則2.安全有有效原原則3.診療責(zé)責(zé)任原原則4.重點加加強(qiáng)原原則5.確保用用藥安安全6.樹立合合乎倫倫理的的經(jīng)濟(jì)濟(jì)效益益觀病人第第一原原則一切從從病人人需要要出發(fā)發(fā)，在在現(xiàn)實實可能能與可可行條條件下下，讓讓病人人滿意意；要要以病病人為為中心心，而而不是是以疾疾病為為中心心展開開診療療工作作，體體現(xiàn)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)醫(yī)學(xué)模模式的的要求求。安全有有效原原則以醫(yī)療療質(zhì)量量為首首位，，力求求高的的療效效；必必須保保證醫(yī)醫(yī)療安安全，，不能能發(fā)生生醫(yī)療療引起起的可可允許許變化化范圍圍之外外的機(jī)機(jī)體結(jié)結(jié)構(gòu)或或功能能上的的障礙礙、缺缺陷或或死亡亡，給給病人人帶來來不應(yīng)應(yīng)發(fā)生生的痛痛苦。。診療責(zé)責(zé)任原原則在病人人診療療的全全過程程中各各環(huán)節(jié)節(jié)、各各崗位位都定定有責(zé)責(zé)任的的規(guī)定定并予予落實實。（核心心制度度和崗崗位責(zé)責(zé)任制制）對急癥癥、危危重癥癥、疑疑難癥癥病人人加強(qiáng)強(qiáng)診療療，及及時處處置，，尤其其對高高危病病人的的搶救救，務(wù)務(wù)必分分秒必必爭地地采取取一切切必要要的措措施盡盡力搶搶救。。重點加加強(qiáng)原原則確保用用藥安安全根據(jù)病病情，，合理理用藥藥嚴(yán)格掌掌握適適應(yīng)癥癥、劑劑量注意藥藥物副副作用用——衛(wèi)計委委制定的的抗菌菌素使使用原原則、、新編編藥物物學(xué)、、中中華醫(yī)醫(yī)學(xué)會會兒科科學(xué)分分會呼呼吸學(xué)學(xué)組制制定呼呼吸道道感染染抗生生素應(yīng)應(yīng)用指指南樹立合乎倫倫理的經(jīng)濟(jì)濟(jì)效益觀考慮經(jīng)濟(jì)效效益的同時時，更要尊尊重患者的的利益，堅堅決杜絕從從藥品促銷銷中提成的的行為，要要通過加強(qiáng)強(qiáng)道德自律律、科學(xué)管管理降低醫(yī)醫(yī)療成本，，靠優(yōu)質(zhì)服服務(wù)取信于于患者，從從根本上提提高經(jīng)濟(jì)效效益。重點病人管管理制度院總值班夜夜間巡視制制度各病房的重重點病人日日報制度病房對重點點病人的管管理制度危重病人的的搶救管理理制度重點病人的的管理制度度病房對重點點病人的管管理制度：：1.對重點病人人的分類標(biāo)標(biāo)識：在住住院病人一一覽表中用用紅“A”表示A1型病人，用用藍(lán)“A”表示A2型病人，依依次類推。。2.病房指定專專人對重點點病人制定定并實施有有針對性的的管理、服服務(wù)措施。。3.醫(yī)師、護(hù)士士要對重點點病人進(jìn)行行交接班，，各型中的的危重病人人要床邊交交接班。4.對重點病人人要嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行三級查查房制度，，對危重病病人要隨時時進(jìn)行查房房。危重病人救救治管理流流程及時查房現(xiàn)場了解情情況各班及時發(fā)發(fā)現(xiàn)危重病人情情況多學(xué)科救治治組織會診現(xiàn)場搶救與患者溝通通報告分管院長必要時請外援醫(yī)技、藥品品、器械保障報告上級大大夫或醫(yī)務(wù)科應(yīng)對病人高高峰方案人員支持保證危重住院病人保證外地病人住院保證小嬰兒兒住院增加門診輸液治療器械、設(shè)備備、后勤支持加快床位周轉(zhuǎn)保證專業(yè)病人住院病人高峰病房增加床位加強(qiáng)院感控制三、臨床質(zhì)質(zhì)量危險點控制臨床路徑是由多專業(yè)技術(shù)人員為某一疾病共同制定的醫(yī)療護(hù)理程序，在醫(yī)療護(hù)理程序中界定了患者的住院天數(shù)，其目的是使患者盡早康復(fù)，盡可能地減少醫(yī)療費用，同時使患者獲得最佳的照顧。

臨床路徑是圍繞患者康復(fù)的目的，經(jīng)過多方討論，預(yù)先設(shè)定的一種最合理的醫(yī)療護(hù)理路線圖，它由一個團(tuán)隊本著以患者為中心的宗旨，沿著路線共同合作完成的一種預(yù)定方案。臨床路徑的的目標(biāo)高品質(zhì)服務(wù)務(wù)與低醫(yī)療療費用是臨臨床路徑的的宗旨概念：臨床路徑是是結(jié)合所有有預(yù)期的診診斷、治療療要素、特特定疾病類類型或群體體所需要的的各種功能能，在預(yù)定定的時間范范圍達(dá)到預(yù)預(yù)定的醫(yī)療療結(jié)果。它是由組織織內(nèi)的一群群成員根據(jù)據(jù)某種疾病病或某種手手術(shù)方法制制訂的一種種治療模式式。讓病人人由住院一一開始到出出院都依據(jù)據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)模模式接受治治療，并且且任何醫(yī)師師都需要按按此模式進(jìn)進(jìn)行，等待待治療路徑徑完成。醫(yī)療團(tuán)隊成成員再根據(jù)據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)治療路徑徑的結(jié)果分分析、評估估以及檢討討每一個病病人差異，，以避免下下一個病人人住院時發(fā)發(fā)生相同的的差異或錯錯誤，以次次方式來控控制整個醫(yī)醫(yī)療成本并并維持或改改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量。臨床途徑診療計劃個性特征個性化與共性兼顧完全個性化適用性病種病例完整性住院診療全過程多限于疾病住院早期制定臨床專家、臨床數(shù)據(jù)測定等共同制定主管醫(yī)師制定范圍包括所有住院診療服務(wù)活動僅包括有形診療服務(wù)用途促進(jìn)“以病人為中心”醫(yī)療服務(wù)模式的建立。加強(qiáng)診療規(guī)范化;僅用于病例診療過程計劃監(jiān)控實施三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有時病人也可參與部分環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控個人、科室二級監(jiān)控臨床路徑的的主要特征征目的：實現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療保險險的預(yù)付制制度它是一種能能夠達(dá)到預(yù)預(yù)期目標(biāo)的的一種保證證措施或手手段。隨著CP應(yīng)用擴(kuò)展，，其目的已已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超超過當(dāng)初的的目的與用用途：縮減臨床治治療的變異異；改善醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量有效利用醫(yī)醫(yī)療資源減少醫(yī)療成成本支出建立團(tuán)隊性性的醫(yī)療疾病診療標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)評估標(biāo)準(zhǔn)管理工具（（有效控制制費用與平平均住院日日）服務(wù)模式轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變與團(tuán)隊隊醫(yī)療個案管理有效的實施施方案醫(yī)療過程的的病案記錄錄引入病人參參與機(jī)制臨床路徑精精華１.服務(wù)模式轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變與團(tuán)隊隊醫(yī)療多個部門單單個面向病人人整體醫(yī)療服服務(wù)模式，，多個部門共共同面向病病人病人管理營養(yǎng)理療藥師醫(yī)技護(hù)理醫(yī)療病人管理營養(yǎng)理療藥師醫(yī)技護(hù)理醫(yī)療２.個案管管理一種以病人人為中心，，以醫(yī)療、、護(hù)理、藥藥師、醫(yī)技技、營養(yǎng)以以及管理專專業(yè)等人員員組成的有有良好質(zhì)量量的團(tuán)隊，，加強(qiáng)溝通通以及協(xié)調(diào)調(diào)，達(dá)到提提高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量、降低低成本及質(zhì)質(zhì)量改善的的模式。個案管理者者角色：－醫(yī)療服服務(wù)：入院院至出院醫(yī)醫(yī)療護(hù)理、、咨詢者－監(jiān)督控控制：檢查查、督導(dǎo)－評估：：效果、效效率、質(zhì)量量個案管理者者條件：臨臨床醫(yī)師、、護(hù)師個案管理組組織（團(tuán)隊隊）：由科科室主任牽牽頭組成個案管理實實施要素成功的個案案管理，必必須要具有有：１.最合適的臨臨床路徑２.溝通、協(xié)調(diào)調(diào)、臨床醫(yī)醫(yī)護(hù)知識豐豐富的個案案管理人３.必須是團(tuán)隊隊作業(yè)４.應(yīng)有病人及及家屬參與與實施成功的的因素則是是：１.計劃性的全全面宣傳引引導(dǎo)以及訓(xùn)訓(xùn)練課程２.先驅(qū)小組作作業(yè)，使得得程序精簡簡３.各專業(yè)人員員參與４.有影響力的的決策者支支持、領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)３.有效的實施施方案臨床路徑：：診療標(biāo)準(zhǔn)、、法規(guī)性質(zhì)質(zhì)、診療過過程具體實實施的“醫(yī)囑”，執(zhí)行者必必須嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行強(qiáng)調(diào)職責(zé)：：醫(yī)師、護(hù)護(hù)士、藥師師強(qiáng)調(diào)過程：：ＰＤＣＡＡ強(qiáng)調(diào)流程：：路徑能夠達(dá)到預(yù)預(yù)期目標(biāo)的的“路徑”強(qiáng)調(diào)實施及及其有效的的實施強(qiáng)調(diào)變異分分析、決策策強(qiáng)調(diào)總結(jié)和和持續(xù)質(zhì)量量改進(jìn)電子病歷表格病歷按時間序列列進(jìn)行，強(qiáng)強(qiáng)調(diào)時間性性醫(yī)療護(hù)理記記錄真實、、完整、責(zé)責(zé)任到人標(biāo)準(zhǔn)化流程程與診療規(guī)規(guī)范（重要要項目不遺遺漏）簡化記錄操作性強(qiáng)４.醫(yī)療過程的的病案記錄錄提高服務(wù)質(zhì)質(zhì)量——星級服務(wù)醫(yī)患溝通，，知情同意意，配合治治療監(jiān)督控制，，及時反饋饋或糾正錯錯誤５．引入病病人參與機(jī)機(jī)制住院診療過過程分解示示意圖住院診療醫(yī)囑類診療服務(wù)藥療檢驗檢查處置手術(shù)麻醉護(hù)理膳食其他非醫(yī)囑類診療服務(wù)檢診查房會診病例討論教育指導(dǎo)病人交流臨床路徑設(shè)設(shè)計主要方方法住院診療過過程圖診斷治療入院檢診、檢查、檢驗查房、會診、病例討論等護(hù)理、膳食、藥療、處置、手術(shù)心理治療、教育指導(dǎo)、交流等時間過程入院時點確診時點出院出院時點療效評價臨床路徑方方法與步驟驟病種質(zhì)量管管理的診療療規(guī)范診療計劃臨床路徑的的醫(yī)囑內(nèi)容容的循證－藥物治療療與時間的的劃分形成醫(yī)師、、護(hù)理、病病人三種版版本選擇質(zhì)量控控制點納入排除類類對于符合CP適用標(biāo)準(zhǔn)的的病例，要要嚴(yán)格把關(guān)關(guān)，納入CP管理；而入入院時不符符合CP適用標(biāo)準(zhǔn)的的病例或住住院診療過過程中出現(xiàn)現(xiàn)特殊情況況，不再適適合CP管理者，則則可排除在在CP管理之外。。信息質(zhì)量類類主要是醫(yī)囑囑、病案的的書寫要符符合準(zhǔn)確、、完整、規(guī)規(guī)范等基本本信息質(zhì)量量要求。選擇質(zhì)量控控制點診療內(nèi)容類類醫(yī)囑類診療療服務(wù)類與與非醫(yī)囑類類診療服務(wù)務(wù)，如查房房、會診、、教育指導(dǎo)導(dǎo)、病例討討論等質(zhì)控控點，以各各點內(nèi)容要要求制定控控制標(biāo)準(zhǔn)。。診療時限類類－醫(yī)囑類診診療服務(wù)，，如檢查檢檢驗開單時時限、報告告回報時限限、手術(shù)預(yù)預(yù)約時限等等質(zhì)控點。。－非醫(yī)囑類類診療服務(wù)務(wù)，如會診診時限等。。同時形成成各階段住住院日時限限要求。費用類包括醫(yī)療費費、藥費標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。診療計劃時時間制定住院過程分分期示意圖圖整個住院過過程入院日手術(shù)日術(shù)后恢復(fù)期術(shù)前檢查期等待手術(shù)期出院日術(shù)前階段術(shù)中階段術(shù)后階段臨床路徑中中危險點控控制首先，將本本專業(yè)領(lǐng)域域的危重癥癥劃分為若若干模塊其次，針對對不同模塊塊設(shè)計不同同的系列臨臨床流程最后，將具具體的病種種確立嚴(yán)格格的規(guī)范化化的處理方方案。例如：呼吸吸科可以劃劃分為肺炎炎合并心力力衰竭模塊塊、肺炎合合并呼吸衰衰竭模塊、、哮喘急性性發(fā)作模塊塊、心肺腦腦復(fù)蘇模塊塊、呼吸困困難臨床護(hù)護(hù)理模塊等等。呼吸困難癥癥狀重點控控制，不會會危及生命命的癥狀不不必列入。。呼吸困難模模塊來了一個呼呼吸困難病病人應(yīng)該如如何處理？？需要和哪些些疾病鑒別別診斷？如何保證安安全問題？？怎么入手？？安全原則最重要的安安全原則是是保證生命命安全。只需要先考考慮那些會會危及生命命安全的疾疾病，不是是所有呼吸吸困難都危危險。不會危及生生命安全的的疾病可以以日后慢慢慢檢查排除除。鑒于呼吸困困難可能危危及生命，，從搶救的的角度必須須有時間控控制護(hù)士應(yīng)在第第一時間發(fā)發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)醫(yī)師匯報情情況,醫(yī)師應(yīng)在3分鐘內(nèi)到達(dá)達(dá)現(xiàn)場護(hù)理和診療療臨床路徑徑每一步驟驟嚴(yán)格時間間控制時間控制如何確診？？病史：簡明明、扼要，，注意詢問問現(xiàn)病史和和既往史查體：體溫溫、呼吸、、血壓、脈脈搏、神志志、胸部心心臟、腹部部、神經(jīng)系系統(tǒng)檢查詳細(xì)的胸部部檢查：望望、觸、叩叩、聽有選擇的檢檢查手段：：胸部X光片、B超、CT、心電圖、、肺功能、、血常規(guī)、、血生化、、痰培養(yǎng)、、胸腔穿刺刺術(shù)等。進(jìn)一步根據(jù)初步印印象，決定定下一步的的檢查手段段病情談話，，家屬簽字字。（危重病人人要求不同同時間談三三次以上））動態(tài)觀察和和巡視病情情，至少觀觀察１２小小時補(bǔ)充醫(yī)囑搶救記錄特殊情況如患兒已處處于危重狀狀態(tài)，則必必須匯報上上級大夫，，同時請求求人員支援援，電話聯(lián)聯(lián)系氣管插管，，呼吸機(jī)機(jī)機(jī)械通氣，，心肺腦復(fù)復(fù)蘇治療醫(yī)囑的的規(guī)范化治療醫(yī)囑要要求規(guī)范化化：即做到到和指南、、教科書、、循證證據(jù)據(jù)要求的一一樣（三個個一樣）凡是不符合合要求的任任何藥物堅堅決不允許許應(yīng)用（危重癥是是醫(yī)療糾紛紛的高發(fā)人人群，必須須有法可依依）所有呼吸困困難均可以以統(tǒng)一的共共同醫(yī)囑1.一級護(hù)理；；2.禁飲食；3.吸氧；4.心電監(jiān)護(hù)；；5.測血壓和血血氧6.血氣分析；；7.血常規(guī)、血血生化等8.床頭胸片護(hù)理路徑控控制接診患兒，，做生命體體征測定，，送到重癥癥監(jiān)護(hù)室立即通知醫(yī)醫(yī)生立即吸氧、、心電監(jiān)護(hù)護(hù)立即建立靜靜脈通道，，必要時開開放2-3路液體，同同時根據(jù)醫(yī)醫(yī)生口頭醫(yī)醫(yī)囑抽血化化驗送檢根據(jù)醫(yī)生醫(yī)醫(yī)囑靜脈內(nèi)內(nèi)加入藥物物、做相應(yīng)應(yīng)治療如吸吸痰、霧化化吸入等通知輔助科科室，幫助助值班大夫夫通知后援援醫(yī)務(wù)人員員以上步驟時時間控制在在20分鐘內(nèi)醫(yī)療路徑控控制大夫接到病病情通知，，三分鐘到到現(xiàn)場，并并通知上級級醫(yī)師問診：詢問問呼吸困難難時間、伴伴隨癥狀、、既往史、、用藥史等等查體：檢查查患者的一一般情況，，進(jìn)行仔細(xì)細(xì)的心肺腹腹檢查以上步驟同同時進(jìn)行，，控制在5—10分鐘心電監(jiān)護(hù)，，作床頭頭胸片，心心電圖檢檢查口頭安排醫(yī)醫(yī)囑與家長談話話，交待病病情，家長長簽字如懷疑為外外科疾病或或耳鼻喉科科疾病，立立即通知相相關(guān)科室會會診以上時時間控制在在20分鐘呼吸困困難病病情分分析及及初步步診斷斷吸氣性性呼吸吸困難難、犬犬吠樣樣咳嗽嗽、肺肺部聽聽診有有吸氣氣性喘喘鳴、、胸片片表現(xiàn)現(xiàn)輕微微呼吸困困難、、咳嗽嗽、紫紫紺、、肺部部聽診診有濕濕羅音音心音音鈍、、心率率呼吸吸快、、肝臟臟增大大、胸胸片有有滲出出呼吸困困難、、三凹凹征明明顯、、呼吸吸淺快快、節(jié)節(jié)律不不整、、肺聽聽診濕濕羅音音、胸胸片有有滲出出、血血氣改改變呼氣性性呼吸吸困難難、反反復(fù)喘喘息病病史、、肺部部聽診診有呼呼氣性性喘鳴鳴伴呼呼氣相相延長長、胸胸片有有肺過過度通通氣呼吸淺淺促、、一側(cè)側(cè)胸廓廓飽滿滿、聽聽診呼呼吸音音減弱弱、胸胸片有有氣體體透亮亮影/液體陰陰影急性喉喉炎合合并Π-ШШ喉梗阻阻重癥肺肺炎合合并心心力衰衰竭重癥肺肺炎合合并呼呼吸衰衰竭氣胸、、胸腔腔積液液哮喘急急性發(fā)發(fā)作（（中重重度））呼吸困困難臨臨床護(hù)護(hù)理路路徑接診患患者，，觀察察生命命體征征置監(jiān)護(hù)護(hù)室，，半臥臥位，，頭側(cè)位位，松松解過過緊領(lǐng)領(lǐng)口靜脈血血迅速建建立1－2條靜脈脈通路路遵醫(yī)囑給藥血氣分析協(xié)助醫(yī)醫(yī)生進(jìn)進(jìn)行搶搶救操操作，，通知知后續(xù)續(xù)人員員，幫幫助輔輔助科科室完完成床床頭檢檢查0‵3‵5‵20‵‵心電圖保留安瓿胸片觀察用藥反應(yīng)血常規(guī)補(bǔ)記醫(yī)醫(yī)囑，，密切切觀察察病情情變化化，做做好各各種護(hù)護(hù)理記記錄采集動動脈血血吸氧心電監(jiān)監(jiān)護(hù)吸痰，，保持持呼吸吸道通通暢霧化吸吸入藥藥物復(fù)誦兩遍其它血生化病情加加重，，協(xié)助助醫(yī)生生轉(zhuǎn)ICU病房聯(lián)系床床頭檢檢查病情平平穩(wěn)，，繼續(xù)續(xù)觀察察立即通通知醫(yī)醫(yī)師，，推急急救車車，備備搶救救藥品品和器器械，，測生生命體體征呼吸科科危重重癥臨臨床路路徑重癥肺肺炎合合并心心力衰衰竭臨臨床路路徑重癥肺肺炎合合并呼呼吸衰衰竭臨臨床路路徑兒童哮哮喘急急性發(fā)發(fā)作（（中重重度））臨床床路徑徑心肺腦腦復(fù)蘇蘇臨床床路徑徑重癥肺肺炎合合并心心力衰衰竭臨臨床路路徑患者入入院觀察生生命體體征、、簡單單詢問問病史史、立立即通通知醫(yī)醫(yī)師吸氧、、建立立靜脈脈通道道、保保持氣氣道通通暢查體、、詢問問病史史、輔輔助檢檢查、、交代代病情情、下下病重重休息能量輔助檢檢查回回報后后對癥癥處理理，請請示上上級，，向家家長反反復(fù)交交代病病情，，下病病危通通知單單0‵3‵15‵‵40‵‵利尿抗感染正性肌力擴(kuò)血管支持抗心律失常鎮(zhèn)靜生命體體征穩(wěn)穩(wěn)定心心衰及及合并并癥控控制心衰未未控制制一般治治療病因治治療（（肺炎炎）心衰藥藥物治治療合并癥癥治療療體位抗休克糾正電解質(zhì)質(zhì)紊亂轉(zhuǎn)ICU病房合并癥癥未控控制送普通通病房房后續(xù)續(xù)治療療急性左左心衰衰竭合合并肺肺水腫腫臨床床路徑徑診斷要要點心衰常常規(guī)治治療外外的特特殊點點肺循環(huán)環(huán)淤血血表現(xiàn)現(xiàn)心排血血量降降低表表現(xiàn)呼吸急急促肺部啰啰音泡沫血血痰心臟擴(kuò)擴(kuò)大心動過過速第一心心音低低鈍外周灌灌注不不良胸片心臟增增大肺水腫腫采用鼻鼻導(dǎo)管管或面面罩吸吸氧，，效果果不佳佳改機(jī)機(jī)械通通氣CPAP.PEEP可使用用嗎啡啡鎮(zhèn)靜靜強(qiáng)力快快速利利尿劑劑快速洋洋地黃黃強(qiáng)心心首選靜靜脈血血管擴(kuò)擴(kuò)張劑劑腎上腺腺皮質(zhì)質(zhì)激素素重癥肺肺炎合合并呼呼吸衰衰竭臨臨床路路徑患者入入院觀察并并監(jiān)測測生命命體征征、簡簡單詢詢問病病史、、立即即通知知醫(yī)師師吸氧、、靜脈脈通道道、心心電監(jiān)監(jiān)護(hù)查體、、詢問問病史史、開開展各各項輔輔助檢檢查解除氣道痙攣初步判判斷原原發(fā)病病及病病情嚴(yán)嚴(yán)重程程度周圍性性呼吸吸衰竭竭請示上上級、、觀察察生命命體征征、向向家屬屬談話話、各項化化驗檢檢查回回報初步判判斷有有無并并發(fā)癥癥止血抗酸水電解解質(zhì)紊紊亂胃腸道道出血血心力衰衰竭初步治治療后后病情情加重重明確診診斷，，與上上級醫(yī)醫(yī)生共共同制制訂進(jìn)進(jìn)一步步方案案初步治治療后后病情情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICU病房房0‵‵3‵‵15‵‵40‵‵清理理呼吸吸道中樞樞性性呼呼吸吸衰衰竭竭強(qiáng)心心利尿尿擴(kuò)擴(kuò)血管管補(bǔ)液液糾酸酸機(jī)械械通氣氣抗感染肺炎炎下病病重重，，向向家家長長交交代代病病情情呼吸吸困困難難、、紫紫紺紺、、煩煩躁躁Ⅰ型呼呼衰衰PaO2<50mmHgⅡ型呼呼衰衰PaO2<50mmHgPaCO2>50mmHg保持持呼呼吸吸道道通通暢暢（（霧霧化化、、吸吸痰痰）），，給給氧氧建立立靜靜脈脈通通路路，，根根據(jù)據(jù)病病情情控控制制輸輸液液速速度度監(jiān)測測T、P、R、BP，行行心心電電監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)監(jiān)測測SPo2，動動態(tài)態(tài)檢檢測測血血氣氣分分析析做好好氣氣管管插插管管及及使使用用呼呼吸吸機(jī)機(jī)的的準(zhǔn)準(zhǔn)備備采集集血血、、痰痰標(biāo)標(biāo)本本，，送送檢檢培培養(yǎng)養(yǎng)和和藥藥敏敏記好好重重護(hù)護(hù)記記錄錄，，嚴(yán)嚴(yán)格格統(tǒng)統(tǒng)計計出出入入量量護(hù)理理與與監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)急救救治治療療措措施施保持持呼呼吸吸道道通通暢暢，，清清除除痰痰液液（（吸吸痰痰、、霧霧化化吸吸入入、、胸胸部部物物理理療療法法））糾正正缺缺氧氧和和二二氧氧化化碳碳潴潴留留Ⅰ合理理吸吸氧氧Ⅱ合理理呼呼吸吸興興奮奮使使用用，，如如可可拉拉明明、、洛洛貝貝林林Ⅲ必要要時時行行氣氣管管插插管管，，呼呼吸吸機(jī)機(jī)輔輔助助呼呼吸吸糾正正酸酸堿堿及及水水電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂發(fā)生生肺肺性性腦腦病病時時要要給給予予脫脫水水劑劑、、激激素素，，必必要要時時給給予予鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜劑劑控制制感感染染，，合合理理使使用用抗抗菌菌素素預(yù)防防及及處處理理并并發(fā)發(fā)癥癥：：心心衰衰、、休休克克、、DIC、上上消消化化道道出出血血、、心心律律失失常常、、肝肝腎腎功功能能損損害害等等ARDS的處處理理：：消消除除病病因因，，控控制制感感染染，，給給予予激激素素、、支支氣氣管管解解痙痙藥藥、、抑抑肽肽酶酶、、抗抗凝凝劑劑等等治治療療，，使使用用呼呼吸吸機(jī)機(jī)，，用用PEEP模式式急性性呼呼吸吸衰衰竭竭兒童童哮哮喘喘急急性性發(fā)發(fā)作作（（中中重重度度））臨臨床床路路徑徑初始始評評估估：：病病史史、、體體格格檢檢查查、、經(jīng)經(jīng)皮皮測測氧氧飽飽和和度度、、血血氣氣分分析析、、心心電電圖圖、、胸胸片片初始始治治療療：：泵泵吸吸速速效效β2受體激動動劑和表表面激素素，1小時內(nèi)連連續(xù)3次；吸氧氧；無即即刻反應(yīng)應(yīng)或呈持持續(xù)狀態(tài)態(tài)，給予予全身皮皮質(zhì)激素素；慎用用鎮(zhèn)靜劑劑重新評估估：患兒兒癥狀、、體檢、、氧飽和和度（動動脈血氣氣或經(jīng)皮皮測）中度發(fā)作作（中度度癥狀、、輔助呼呼吸肌呼呼吸）每小時吸吸入1次速效β2受體激動動劑，全全身激素素，有改改善繼續(xù)續(xù)治療1－3小時重度發(fā)作作（重度度癥狀，，胸部三三凹征，，治療無無改善））每隔1小時吸入入1次速效β2受體激動動劑和抗抗膽堿能能藥物，，吸氧，，全身激激素，靜靜脈用茶茶堿和硫硫酸鎂1－2小時內(nèi)仍仍有輕到到中度癥癥狀，血血氧無改改善療效良好好：末次次治療后后癥狀緩緩解持續(xù)續(xù)1小時，體體檢正常常，無呼呼吸窘迫迫，血氧氧>95%1小時內(nèi)療療效差，，PaCO2>45mmHgPaO2<60mmHg普通病房房繼續(xù)治治療靜脈給茶茶堿類藥藥物，全全身激素素，吸氧氧改善ICU病房無改善0‵10‵60‵120‵‵180‵‵下病重，，向家長長交代病病情下病危交交代病情情心肺腦復(fù)復(fù)蘇臨床床路徑診斷要點點：1.意識喪失失2.呼吸停止止3.大動脈搏搏動消失失4.心音聽不不到5.瞳孔散大大心肺驟停停腦監(jiān)測仰臥于硬硬板床上上去枕松開衣扣扣褲帶清除口咽咽氣道分分泌物口對口吹吹氣2次心電圖監(jiān)測呼吸吸處理心臟停跳跳心室纖顫顫呼吸頻率率呼吸節(jié)律律呼吸深度度血氣分析析胸外心臟臟按壓每15次吹氣2口反復(fù)進(jìn)行行直到心心臟復(fù)跳跳大劑量腎腎上腺素素電除顫氣管插管管人工呼吸吸機(jī)械通氣氣人工低溫溫30-32℃,硫噴妥鈉鈉、地塞塞米松靜靜注，水水電解質(zhì)質(zhì)平衡，，能量合劑劑過度通氣氣碳酸氫鈉鈉抗心律失失常防止感染染，負(fù)壓壓吸痰加強(qiáng)濕化化，口腔腔護(hù)理30s30‵3‵-60‵‵0‵實施方法法培訓(xùn)（專專業(yè)知識識和技能能）養(yǎng)成良好好的職業(yè)業(yè)習(xí)慣配合（醫(yī)醫(yī)護(hù)、醫(yī)醫(yī)技、上上下級、、醫(yī)患））保證體系系：核心心制度科室質(zhì)量量管理制制度失敗教訓(xùn)訓(xùn)無論院內(nèi)內(nèi)、院外外，不重重視臨床床路徑危危險點控控制工作作的開展展，導(dǎo)致致醫(yī)療糾糾紛，乃乃至血的的教訓(xùn)有有很多。。因此必須重重視整個危危重癥的臨臨床路徑危危險點和關(guān)關(guān)鍵點的建建立和控制制工作?？剖抑魅蔚牡呢?zé)任負(fù)責(zé)臨床路路徑危險點點模塊的制制定、制度度的制定、、治療的規(guī)規(guī)范化落實實監(jiān)督、保證證規(guī)定的執(zhí)執(zhí)行復(fù)制搶救專專家，建立立科室“人人才工廠””解決每次搶搶救非主任任在場則無無法進(jìn)行的的結(jié)局科室相應(yīng)配配套制度值班大夫必必須在任何何時間不得得離崗，科科間會診由由二線醫(yī)生生完成。第一年大夫夫值班時，，安排低年年資大夫或或者實習(xí)進(jìn)進(jìn)修大夫陪陪同值班制制度值班大夫在在非搶救的的情況下杜杜絕口頭醫(yī)醫(yī)囑。值班大夫的的巡診和收收住院制度度，值班大大夫的夜查查房制度。。必須做好晚晚上床前交交接班查房房制度。值班大夫接接班后的必必做三件事事：1.單獨全面面查房并挑挑出危重病病人；2.對可能會會有意外的的危重病人人家屬談話話并作好防防范準(zhǔn)備；；3.查看危重重病人的病病歷，并預(yù)預(yù)先練呼吸吸困難搶救救方法。預(yù)備人員，，無論醫(yī)護(hù)護(hù)，24小時開手機(jī)機(jī)制度,不能做到的的相應(yīng)懲罰罰制度如何保證？？查房制度交接班制度度早會和夕會會制度定期業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)每次搶救的的討論總結(jié)結(jié)死亡病例討討論最終做到規(guī)規(guī)范化、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化、養(yǎng)養(yǎng)成良好的的職業(yè)習(xí)慣慣最終效果三個一樣：：即主任在在和不在一一樣；上級級大夫在和和不在一樣樣；高年資資大夫在和和不在一樣樣。處理危重癥癥的路徑一一樣，效果果一樣。人人人可以獨獨立完成搶搶救工作。。嚴(yán)格質(zhì)量控控制，確保保醫(yī)療安全全監(jiān)督、培訓(xùn)訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員員積極與病人人及家屬溝溝通掌握本科危危險的病種種及模塊嚴(yán)格控制危危險點、關(guān)關(guān)鍵點個體崗位控控制嚴(yán)格執(zhí)行核核心制度認(rèn)真書寫醫(yī)療文書院感防控自我管理與控制關(guān)鍵點、危危險點的控制堅持質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)四、醫(yī)院感感染控制明確控制目目標(biāo)院感控制的的最終目標(biāo)標(biāo)是不發(fā)生生或少發(fā)生生院感病例例及時發(fā)現(xiàn)院院感病例：：早交班時注注意傾聽醫(yī)醫(yī)護(hù)值班者者的報告，，誰發(fā)燒了了、誰腹瀉瀉了、誰有有什么情況況發(fā)生了；；查房時注意意傾聽患者者和家長對對病情的陳陳述；查體時認(rèn)真真細(xì)致地做做好全身檢檢查，同時時對輔助治治療手段進(jìn)進(jìn)行必要的的檢查與審審視，及時時發(fā)現(xiàn)新情情況；認(rèn)真審閱輔輔助化驗檢檢查結(jié)果，，注意分析析判斷有無無院感發(fā)生生；確診或排除除感染病例例注意診斷與與鑒別是否否為院感病病例：認(rèn)真學(xué)習(xí)掌掌握《醫(yī)院感染診診斷標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)內(nèi)容，，熟悉各種種疾病診斷斷條件與標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；如果有一些些情況發(fā)生生，但不符符合院感診診斷標(biāo)準(zhǔn)，，要在病歷歷中加以分分析與判定定，可以給給以合理的的解釋，總總之新情況況的發(fā)生要要做到解釋釋能夠自圓圓其說；如果病情變變化符合院院感診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)據(jù)病情進(jìn)行行相關(guān)病原原性檢查和和調(diào)整治療療方案，24小時內(nèi)報卡卡到院感科科，同時科科室做好報報卡的相關(guān)關(guān)登記，防防止發(fā)生漏漏報與遲報報；(直報或網(wǎng)絡(luò)絡(luò)報告）分析查找發(fā)發(fā)生院感的的原因：科室每發(fā)生生一例院感感病例，為為防微杜漸漸，最好能能夠進(jìn)行原原因查找與與分析，制制定整改措措施；陪侍人管理理如何？如如果多而無無序要加強(qiáng)強(qiáng)管理；陪侍人有無無感染？如如的果有要要動員換人人或加以防防護(hù)；病室內(nèi)空氣氣質(zhì)量如何何？不好要要加強(qiáng)開窗窗通風(fēng)，必必要時消毒毒；醫(yī)務(wù)人員手手衛(wèi)生是否否規(guī)范？做做的不到位位要加強(qiáng)，，必要時對對醫(yī)務(wù)人員員的手衛(wèi)生生進(jìn)行隨機(jī)機(jī)采樣，強(qiáng)強(qiáng)調(diào)手消毒毒液、擦手手紙使用；；分析查找發(fā)發(fā)生院感的的原因：一次性醫(yī)療療器械與無無菌用品是是否合格？？進(jìn)行必要要的檢查；；消毒隔離措措施有無紕紕漏？進(jìn)行行自查與各各個環(huán)節(jié)的的審視；抗生素使用用是否合理理？發(fā)生腹腹瀉是否為為抗生素相相關(guān)性腹瀉瀉藥物是否否調(diào)整；關(guān)注本科室室藥敏實驗驗結(jié)果是否否有耐藥菌菌反復(fù)出現(xiàn)現(xiàn)？采取措措施；無菌技術(shù)操操作是否規(guī)規(guī)范？科內(nèi)內(nèi)進(jìn)行自查查與考核達(dá)達(dá)到規(guī)范；；環(huán)境衛(wèi)生狀狀況如何？？必要時強(qiáng)強(qiáng)化日常清清潔制度；；醫(yī)輔人員的的院感防控控意識與做做法是否合合格？……注意甄別是是否院感暴暴發(fā)：科室連續(xù)發(fā)發(fā)生3例以上癥候候群相同院院感病例，，首先要注注意警覺是是否為院感感流行或暴暴發(fā)，要在在最短時間間報告院感感科，院感感科積極進(jìn)進(jìn)行調(diào)查與與干預(yù)；院感科首先先進(jìn)行流行行病學(xué)調(diào)查查、環(huán)境評評估與采樣樣監(jiān)測，綜綜合資料對對發(fā)生原因因進(jìn)行分析析與判斷，，提出整改改建議；如如果事態(tài)嚴(yán)嚴(yán)重及時上上報衛(wèi)生行行政部門和和省疾控中中心，聘請請專家共同同調(diào)查；科科室要積極極協(xié)助進(jìn)行行調(diào)查與處處理，認(rèn)真真執(zhí)行整改改建議；加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防工作，，在院感流流行暴發(fā)期期間做好醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的的職業(yè)防護(hù)護(hù)，嚴(yán)防銳銳器刺傷，，注意科室室職業(yè)防護(hù)護(hù)用品是否否有效，保保證足夠數(shù)數(shù)量。加強(qiáng)對多重重耐藥菌的的管理：多重耐藥，，MDR定義：對3種或3種以上不同同種類的抗抗菌藥物耐耐藥稱為多重重耐藥。泛耐藥，PDR定義：對現(xiàn)現(xiàn)有的（或或可獲得的的）所有抗抗菌藥物耐藥，稱為為泛耐藥。。對多重耐藥藥菌的監(jiān)測測（目標(biāo)性性監(jiān)測）發(fā)現(xiàn)、診斷斷多重耐藥藥菌感染患患者定植患者加強(qiáng)對多重重耐藥菌的的檢測對抗菌藥物物敏感性、、耐藥模式式的監(jiān)測根據(jù)監(jiān)測結(jié)結(jié)果指導(dǎo)臨臨床對MDRO的控制預(yù)防細(xì)菌耐耐藥的12項措施：住住院病人預(yù)防傳播合合理應(yīng)用抗抗菌藥物有效的診斷斷和治療、、預(yù)防感感染12遏制醫(yī)務(wù)務(wù)工作者者傳播11隔離患者者10及時停用用抗菌藥藥物9嚴(yán)格掌握握萬古霉霉素應(yīng)用用指證8治療感染染，而非非寄殖7治療感染染，而非非污染6專家會診診5應(yīng)用當(dāng)?shù)氐刭Y料4控制抗菌菌藥物應(yīng)應(yīng)用3針對性病病原治療療2拔除導(dǎo)管管1接種疫苗苗加強(qiáng)醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的手衛(wèi)生生：1.醫(yī)務(wù)人員員對患者者實施診診療護(hù)理理活動過過程中，，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格格遵循手手衛(wèi)生規(guī)規(guī)范。2.醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員在直接接接觸患患者前后后、對患患者實施施診療護(hù)理理操作前前后、接接觸患者者體液或或者分泌泌物后、、摘掉手套后后、接觸觸患者使使用過的的物品后后以及從從患者的的污染部位位轉(zhuǎn)到清清潔部位位實施操操作時，，都應(yīng)當(dāng)當(dāng)實施施手衛(wèi)生。3.手手上有明明顯污染染時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)洗手手；無明明顯污染染時，可可以使用用速干手手消毒劑劑進(jìn)行手手部消毒毒。嚴(yán)格實施施隔離措措施：應(yīng)當(dāng)對多多重耐藥藥菌感染染患者和和定植患患者實施施隔離離措施首選單間間隔離，，也可以以將同類類多重耐耐藥菌感感染患患者或者者定植患患者安置置在同一一房間不能將多多重耐藥藥菌感染染患者或或者定植植患者與與氣管管插管、、深靜脈脈留置導(dǎo)導(dǎo)管、有有開放傷傷口或者者免疫疫功能抑抑制患者者安置在在同一房房間。嚴(yán)格實施施隔離措措施醫(yī)務(wù)人員員實施診診療護(hù)理理操作中中，有可可能接觸觸多重重耐藥菌菌感染患患者或者者定植患患者的傷傷口、、潰爛面面、粘膜膜、血液液和體液液、引流流液、、分泌物物、痰液液、糞便便時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用手套套必要時使使用隔離離衣。完成對多多重耐藥藥菌感染染患者或或者定植植患者的的診療療護(hù)理操操作后，，必須及及時脫去去手套和和隔離離衣。切實遵守守?zé)o菌技技術(shù)操作作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)嚴(yán)格遵守守?zé)o菌技技術(shù)操作作規(guī)程程，特別別是實施施中心靜靜脈置管管、氣管管切開開、氣管管插管、、留置尿尿管、放放置引流流管等等操作時時，應(yīng)當(dāng)當(dāng)避免污污染，減減少感染染的危危險因素素。加強(qiáng)醫(yī)院院環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生管理理醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加加強(qiáng)診療療環(huán)境的的衛(wèi)生管管理，對對收治治多重耐耐藥菌感感染患者者和定植植患者的的病房房，應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用專專用的物物品進(jìn)行行清潔和和消毒毒，對患患者經(jīng)常常接觸的的物體表表面、設(shè)設(shè)備設(shè)施施表面面，應(yīng)當(dāng)當(dāng)每天進(jìn)進(jìn)行清潔潔和擦拭拭消毒。。出現(xiàn)現(xiàn)或者疑疑似有多多重耐藥藥菌感染染暴發(fā)時時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)增加加清潔和和消毒頻頻次。加強(qiáng)抗菌菌藥物的的合理應(yīng)應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)認(rèn)真落實實《抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指指導(dǎo)原則則》和《衛(wèi)生部辦辦公廳關(guān)關(guān)于進(jìn)一一步加加強(qiáng)抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用管理的的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）要求求，嚴(yán)格格執(zhí)行行抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用的的基本原原則，正正確、合合理地地實施抗抗菌藥物物給藥方方案，加加強(qiáng)抗菌菌藥物物臨床合合理應(yīng)用用的管理理，減少少或者延延緩多多重耐藥藥菌的產(chǎn)產(chǎn)生。做好標(biāo)識識患者隔離離：限制制活動范范圍、減減少轉(zhuǎn)運運。醫(yī)務(wù)人員員防護(hù)：：必要時時戴手套套；離開開前，接接觸污染染物后摘摘手套，，洗手或或/和手消毒毒；手上上有傷口口戴雙層層手套。?？赡芪畚廴竟ぷ髯鞣r穿穿隔離衣衣；接觸觸甲類傳傳染病穿穿防護(hù)服服?；颊吒綦x離：無條條件收治治，盡快快轉(zhuǎn)運；；患者病病情容許許戴外科科口罩；；限制活活動范圍圍；嚴(yán)格格空氣消消毒。醫(yī)務(wù)人員員防護(hù)：：在不同同區(qū)域，，穿不同同防護(hù)用用品；進(jìn)進(jìn)入病室室應(yīng)戴帽帽子、醫(yī)醫(yī)用防護(hù)護(hù)口罩；；必要時時戴護(hù)目目鏡或患者隔離離：無條條件收治治，盡快快轉(zhuǎn)運；；患者病病情容許許戴外科科口罩；；限制活活動范圍圍；加強(qiáng)強(qiáng)通風(fēng)或或空氣消消毒。醫(yī)務(wù)人員員防護(hù)：：在不同同區(qū)域，，穿不同同防護(hù)用用品；近近距離接接觸患者者，應(yīng)戴戴帽子、、醫(yī)用防防護(hù)口罩罩；必要要時戴護(hù)護(hù)目鏡或或防護(hù)面面罩、穿穿防護(hù)服服、戴手手套。追蹤管理理記錄個體崗位位控制嚴(yán)格執(zhí)行行核心制制度認(rèn)真書寫寫醫(yī)療文書書院感防控控自我管理理與控制關(guān)鍵點、、危險點點的控制堅持質(zhì)量量持續(xù)改進(jìn)進(jìn)五、堅持持質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)目目標(biāo)過程改進(jìn)進(jìn)：質(zhì)量管理理體系的的過程管管理是質(zhì)質(zhì)量管理理的主線線，我們們要注重重在醫(yī)療療服務(wù)過過程中質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與要求求的落實實，從而而保證終終末指標(biāo)標(biāo)的達(dá)標(biāo)標(biāo)，因為為它直接接影響和和決定醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量的優(yōu)劣劣。我們們的各級級質(zhì)控工工作重點點是對過過程進(jìn)行行管理，，現(xiàn)行各各科開展展的QC小組活動動現(xiàn)場型型課題也也是針對對過程改改進(jìn)而進(jìn)行的的。持續(xù)改進(jìn)進(jìn)：過程改進(jìn)進(jìn)不能一一勞永逸逸，以現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)療療質(zhì)量過過程為基基礎(chǔ)，對對質(zhì)控中中存在的的問題、、不達(dá)標(biāo)標(biāo)項目、、病患與與職工不不滿意的的問題進(jìn)進(jìn)行分析析，尋找找原因，，打破現(xiàn)現(xiàn)狀，解解決問題題，提高高質(zhì)量，，并且要要通過PDCA循環(huán)環(huán)對對問問題題追追蹤蹤管管理理，，直直至至問問題題得得到到解解決決，，實實現(xiàn)現(xiàn)質(zhì)質(zhì)量量持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)。。積極極改改進(jìn)進(jìn)：：通過過各各種種形形式式，，在在工工作作中中積積極極去去發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)、、分分析析醫(yī)醫(yī)療療過過程程中中潛潛在在問問題題的的跡跡象象、、苗苗頭頭和和趨趨勢勢，，針針對對問問題題的的存存在在，，創(chuàng)創(chuàng)造造改改進(jìn)進(jìn)機(jī)機(jī)會會。。醫(yī)醫(yī)院院質(zhì)質(zhì)控控會會上上廣廣開開言言路路、、各各種種滿滿意意度度調(diào)調(diào)查查與與測測評評，，廣廣泛泛收收集集醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)內(nèi)外外各各方方面面的的意意見見與與建建議議，，并并積積極極改改進(jìn)進(jìn)工工作作，，使使質(zhì)質(zhì)量量不不斷斷提提升升。。預(yù)防防性性改改進(jìn)進(jìn)：：工作作中中盡盡量量做做到到事事前前質(zhì)質(zhì)量量控控制制，，通通過過不不斷斷消消除除減減少少現(xiàn)現(xiàn)存存的的醫(yī)醫(yī)療療安安全全隱隱患患，，達(dá)達(dá)到到質(zhì)質(zhì)量量根根本本性性改改進(jìn)進(jìn)。。如如不不良良事事件件的的主主動動報報告告對對別別科科的的警警示示就就是是預(yù)預(yù)防防性性改改進(jìn)進(jìn)。。再再如如JCI標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)中中關(guān)關(guān)于于預(yù)預(yù)防防性性改改進(jìn)進(jìn)內(nèi)內(nèi)容容：：要要求求對對各各項項工工作作進(jìn)進(jìn)行行評評估估及及時時發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)不不安安全全隱隱患患加加以以改改進(jìn)進(jìn)；；使使用用失失效效模模式式分分析析對對醫(yī)醫(yī)院院高高風(fēng)風(fēng)險險流流程程、、新新建建流流程程或或流流程程改改建建中中可可能能會會出出現(xiàn)現(xiàn)的的潛潛在在風(fēng)風(fēng)險險進(jìn)進(jìn)行行預(yù)預(yù)測測，，并并加加以以預(yù)預(yù)防防。。各項項工工作作使使用用PDCA方方法法進(jìn)進(jìn)行行管管理理P階階段段：：發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問問題題、、分分析析原原因因、、制制定定對對策策D階階段段：：按按計計劃劃去去做做C階階段段：：檢檢查查評評價價A階階段段：：下下一一步步計計劃劃（手手衛(wèi)衛(wèi)生生管管理理PDCA循環(huán)環(huán)圖圖））P1.選選擇擇課課題題———三甲甲醫(yī)醫(yī)院院要要求求8.檢檢查查效效果果———院科科每每季季度度月月考考核核一一次次、、每每季季度度手手衛(wèi)衛(wèi)生生用用品品統(tǒng)統(tǒng)計計2.現(xiàn)現(xiàn)狀調(diào)調(diào)查——2012年兩次次調(diào)查查為30%、40%3.設(shè)設(shè)定目目標(biāo)60%———三甲醫(yī)醫(yī)院手手衛(wèi)生生依從從性C項要求求4.分分析原原因——院科兩兩級監(jiān)監(jiān)督考考核不不到位位、培培訓(xùn)不不足、、設(shè)施施不全全、工工作太太忙5.確確定主主要原原因——監(jiān)督考考核不不到位位6.制制定對對策——作為醫(yī)醫(yī)院年年度監(jiān)監(jiān)測指指標(biāo)、、院科科二級級加強(qiáng)強(qiáng)監(jiān)管管、加加強(qiáng)培培訓(xùn)7.對對策實實施——已公示示醫(yī)院院年度度監(jiān)測測指標(biāo)標(biāo)、加加強(qiáng)培培訓(xùn)與與院科科二級級考核核9.制制定鞏鞏固措措施10.總結(jié)結(jié)和下下一步步打算算是否達(dá)達(dá)到目目標(biāo)