外陰癌治療的進展課件

外陰癌治療的進展

外陰癌治療的進展

1前言外陰原發(fā)癌約占婦科惡性腫瘤4-5%，傳統(tǒng)治療方法為外陰根治術(shù)及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除或加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。但現(xiàn)代治療觀念在更新、新的治療方案逐漸代替以往單一治療方式，近20多年不少作者在尋找早期癌保守治療方案，改進手術(shù)治療方式與晚期癌綜合治療等。以期望減少術(shù)后并發(fā)癥或提高治療率，但文獻報道的療效并不一致，各家的觀點有較為接近，也有分岐。前言外陰原發(fā)癌約占婦科惡性腫瘤4-5%，傳2一

早期癌的保守治療

什么是早期癌？臨床Ⅰ期病例（病灶≤2cm，無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）可考慮為早期癌，但是否Ⅰ期病例均行保守治療？（擴大局部切除，單純外陰切除，一側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃或免行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)），以減少手術(shù)后并發(fā)癥而與過去常規(guī)治療同樣療效？現(xiàn)先看腫瘤大小與淋巴結(jié)關(guān)系（表1）。一

早期癌的保守治療

3表1外陰腫瘤大小與腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Sedlis272例）

腫瘤大?。╟m）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N%≤16/4513.31.1-212/8314.52.1-320/8124.73.1-410/2835.7>47/3023.3表1外陰腫瘤大小與腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Sedlis274

1977年Franklin等首先提出外陰早期癌概念，他們發(fā)現(xiàn)25例病灶≤2cm浸潤深度≤5mm者沒有一例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而建議此類病例無需行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，但其后不少作者研究發(fā)現(xiàn)浸潤5mm病例仍有不少病例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也有人提出應(yīng)考慮腫瘤大小、體積，病理分化等等。

1977年Franklin等首先提出外陰早期癌概5一側(cè)T1，而同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者，對側(cè)腹股溝淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率少于1%。有位作者收集文獻報道從1974-1989共476例，只有2例發(fā)現(xiàn)對側(cè)淋巴強轉(zhuǎn)移（0.4%），而此二例均為小陰唇病例。同樣在這些病例中165例行擴大外陰局部切除術(shù)，365例行外陰根治術(shù)，前者局部復(fù)發(fā)12例（7.2%），后者23例（6.3%），說明二者生存率差不多（隨診1-5年）。一側(cè)T1，而同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者，對側(cè)6

表IIT1外陰癌侵潤深度與淋巴結(jié)關(guān)系

侵潤深度（mm）例數(shù)

淋巴轉(zhuǎn)移例數(shù)

%

≤1

163

0

0

1.1-2

145

11

7.7

2.1-3

131

11

8.3

3.1-5

101

27

26.7

>5

38

13

34.2

表IIT1外陰癌侵潤深度與淋巴結(jié)關(guān)系

侵潤深度（mm）71995年FIGO會議上，委員們認為外陰癌浸潤深度少于1mm極少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故積極推薦將外陰癌I期再分為IA及IB，IA為浸潤≤1mm。大多數(shù)作者建議一側(cè)T1外陰病變，浸潤≤1mm應(yīng)為早期浸潤癌，可免行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，浸潤大于1mm應(yīng)行同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，而中央T1病灶包括侵犯小陰唇，應(yīng)行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。一側(cè)T1外陰病變年輕患者，外陰其它皮膚健康，可考慮行擴大局部切除（切除應(yīng)2cm以上，深達深筋膜），其它T1病例應(yīng)行外陰根治術(shù)。1995年FIGO會議上，委員們認為外陰癌浸潤深度8

個別作者報道一側(cè)T2行擴大局部切除或外陰根治術(shù)，未行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，而取得較好療效，但大多數(shù)作者都主張應(yīng)行外陰根治術(shù)及雙側(cè)腹股溝淋巴清掃術(shù)。雖然外陰擴大局部切術(shù)比外陰根治術(shù)傷口首次愈合率可提高20-30%但該保守手術(shù)有下列缺點：個別作者報道一側(cè)T2行擴大局部切除或外陰根治術(shù)，未行9①

存下外陰皮膚可能癌復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新病灶（外陰癌20%左右多中心型）

②

腹股溝淋巴清掃是估計預(yù)后重要因素，有防止轉(zhuǎn)移作用

③

假如未切除腹股溝淋巴結(jié)以后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則預(yù)后是致命，經(jīng)過再次治療往往1-2年內(nèi)死亡。

①

存下外陰皮膚可能癌復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新病灶（外陰癌20%左右10二、

如何處理腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例

傳統(tǒng)治療方案，外陰癌常規(guī)行腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，但其后有些作者發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定順序（腹股溝淋巴結(jié)陰性、而發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少于1%），被逐次淋巴結(jié)清掃所代替，即淺腹股溝淋巴結(jié)陽性，再做深腹股溝淋巴結(jié)清掃，如其陽性，再做盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)二、

如何處理腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例

傳統(tǒng)治療方案，外11

一般報道外陰癌有30-50%腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大約5%盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。即大約10-20%腹股溝淋巴結(jié)陽性病例有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，據(jù)文獻報道，估計20%盆腔淋巴結(jié)陽性病例術(shù)后能生存，這就是說，假如所有腹股溝陽性病例均做盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，能提高4%生存率（20中20%），且盆腔淋巴結(jié)清掃危險性大，并發(fā)癥多，所以近年來大多數(shù)作者均未采用盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

一般報道外陰癌有30-50%腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，12

1986年Homesleyetal報道114例腹股溝和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，如陽性則行盆腔淋巴結(jié)區(qū)域放療，后者二年生存率好于前者（68%比54%）。而是否所有腹股溝淋巴結(jié)陽性的病例均需做盆腔放療？文獻中有些作者建議，2個或數(shù)個淋巴結(jié)受累或1個淋巴結(jié)受累，但已穿破包膜者，術(shù)后應(yīng)行腹股溝或盆腔淋巴結(jié)區(qū)放療。

1986年Homesleyetal報道1113

術(shù)前如何估計是否有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？有些作者在外陰病灶周圍注射放射性同位素锝99然后行淋巴掃描，實踐證明，該方法不適宜指導(dǎo)是否有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近來又有作者用該方法，來確定腹股溝前哨淋巴結(jié)，如果其陽性，再行其它淋巴結(jié)清掃術(shù)，雖有成功報道，但病例少。

術(shù)前如何估計是否有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？有些作者14三、外陰與腹股溝淋巴整塊切除或外陰與腹股溝淋巴結(jié)分開切除（三切口）

傳統(tǒng)外陰癌治療采用外陰及腹股溝淋巴結(jié)整塊蝴喋形切口（en-bloctechnique），但并發(fā)癥多近20年來已逐漸被三切口所代替，三、外陰與腹股溝淋巴整塊切除或外陰與腹股溝淋巴結(jié)分開切除（三15表Ⅲ外陰癌三切口5年生存率

作者年Ⅱ期病例數(shù)五年生存率Ⅲ期病例數(shù)5年生存率ackerH19873780%1449%Burrell198814100%3100%Burke19901593%Hopkins199914100%787%Rodolakis20001470%1055.5%表Ⅲ外陰癌三切口5年生存率

作者年Ⅱ期病例數(shù)五年16四、腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的改進四、腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的改進17

外陰病灶浸潤大于1毫米的病例，均應(yīng)行腹股溝淋巴清掃術(shù)，而要行深股及深腹股溝淋巴結(jié)切除病例，按傳統(tǒng)方法必須開股三角的寬勒膜及股血管鞘膜，外達縫匠肌筋膜，內(nèi)達內(nèi)收肌筋膜，游離股動靜脈周圍及卵園窩脂肪淋巴組織，然后用縫匠肌復(fù)蓋暴露的股血管上面，以保護血管，手術(shù)有一定危險性，易損傷股靜脈，較多引起下肢浮腫。

外陰病灶浸潤大于1毫米的病例，均應(yīng)行腹股溝淋18

1990年Borgno解剖50例女性尸體，發(fā)現(xiàn)無深股淋巴結(jié)在寬勒膜之下，卵園窩的下端及股動脈外側(cè)，而有1-4個深股淋巴結(jié)位于卵園窩之內(nèi)，即其股靜脈內(nèi)上方，而可保留寬勒膜及篩狀膜，一般游離卵園窩，包括大隱靜脈入股靜脈處之股靜脈上內(nèi)側(cè)結(jié)締組織及淋巴結(jié)，大大縮小了組織解剖范圍和傷口創(chuàng)面。

1990年Borgno解剖50例女性尸體，發(fā)19

1997年Disaia也同意Borgno看法，2000年Jeffrey報道60例外陰癌采用此手術(shù)，時間較前縮短由60-70分鐘→40分鐘，腹股溝傷口裂開由以上43%→7.5%下肢浮腫，由57%→14%，腹股溝區(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)1%（2/60），而傳統(tǒng)腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率2.9-7.5%。

1997年Disaia也同意Borgno看法，220五、晚期外陰癌綜合治療

五、晚期外陰癌綜合治療

21

1970-1995年，綜合文獻報道大約184例外陰癌行超根治術(shù)，即加前盆或后盆臟器切除術(shù)，一般此類手術(shù)腹股溝淋巴結(jié)陰性或僅有1-2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其手術(shù)死亡率為4%，5年存活率46%，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，一般作者很少采用此類手術(shù)，而尋找綜合治療方式。

1970-1995年，綜合文獻報道大約18422

雖然過去和最近也有個別作者報道他們采用放射治療取得較好療效，但現(xiàn)在一般不采用外陰癌單純放射治療，因為外陰部位組織是身體對放射線耐受性最差的部位，它可引起嚴重壞死，其5年生存率低（13-25%），但它可作為不適宜手術(shù)晚期病例姑息治療或術(shù)前及術(shù)后治療，同時也可配合藥物治療。

雖然過去和最近也有個別作者報道他們采用放射治療23外陰癌治療的進展

外陰癌治療的進展

24前言外陰原發(fā)癌約占婦科惡性腫瘤4-5%，傳統(tǒng)治療方法為外陰根治術(shù)及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除或加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。但現(xiàn)代治療觀念在更新、新的治療方案逐漸代替以往單一治療方式，近20多年不少作者在尋找早期癌保守治療方案，改進手術(shù)治療方式與晚期癌綜合治療等。以期望減少術(shù)后并發(fā)癥或提高治療率，但文獻報道的療效并不一致，各家的觀點有較為接近，也有分岐。前言外陰原發(fā)癌約占婦科惡性腫瘤4-5%，傳25一

早期癌的保守治療

什么是早期癌？臨床Ⅰ期病例（病灶≤2cm，無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）可考慮為早期癌，但是否Ⅰ期病例均行保守治療？（擴大局部切除，單純外陰切除，一側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃或免行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)），以減少手術(shù)后并發(fā)癥而與過去常規(guī)治療同樣療效？現(xiàn)先看腫瘤大小與淋巴結(jié)關(guān)系（表1）。一

早期癌的保守治療

26表1外陰腫瘤大小與腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Sedlis272例）

腫瘤大?。╟m）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N%≤16/4513.31.1-212/8314.52.1-320/8124.73.1-410/2835.7>47/3023.3表1外陰腫瘤大小與腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Sedlis2727

1977年Franklin等首先提出外陰早期癌概念，他們發(fā)現(xiàn)25例病灶≤2cm浸潤深度≤5mm者沒有一例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而建議此類病例無需行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，但其后不少作者研究發(fā)現(xiàn)浸潤5mm病例仍有不少病例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也有人提出應(yīng)考慮腫瘤大小、體積，病理分化等等。

1977年Franklin等首先提出外陰早期癌概28一側(cè)T1，而同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者，對側(cè)腹股溝淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率少于1%。有位作者收集文獻報道從1974-1989共476例，只有2例發(fā)現(xiàn)對側(cè)淋巴強轉(zhuǎn)移（0.4%），而此二例均為小陰唇病例。同樣在這些病例中165例行擴大外陰局部切除術(shù)，365例行外陰根治術(shù)，前者局部復(fù)發(fā)12例（7.2%），后者23例（6.3%），說明二者生存率差不多（隨診1-5年）。一側(cè)T1，而同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者，對側(cè)29

表IIT1外陰癌侵潤深度與淋巴結(jié)關(guān)系

侵潤深度（mm）例數(shù)

淋巴轉(zhuǎn)移例數(shù)

%

≤1

163

0

0

1.1-2

145

11

7.7

2.1-3

131

11

8.3

3.1-5

101

27

26.7

>5

38

13

34.2

表IIT1外陰癌侵潤深度與淋巴結(jié)關(guān)系

侵潤深度（mm）301995年FIGO會議上，委員們認為外陰癌浸潤深度少于1mm極少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故積極推薦將外陰癌I期再分為IA及IB，IA為浸潤≤1mm。大多數(shù)作者建議一側(cè)T1外陰病變，浸潤≤1mm應(yīng)為早期浸潤癌，可免行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，浸潤大于1mm應(yīng)行同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，而中央T1病灶包括侵犯小陰唇，應(yīng)行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。一側(cè)T1外陰病變年輕患者，外陰其它皮膚健康，可考慮行擴大局部切除（切除應(yīng)2cm以上，深達深筋膜），其它T1病例應(yīng)行外陰根治術(shù)。1995年FIGO會議上，委員們認為外陰癌浸潤深度31

個別作者報道一側(cè)T2行擴大局部切除或外陰根治術(shù)，未行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，而取得較好療效，但大多數(shù)作者都主張應(yīng)行外陰根治術(shù)及雙側(cè)腹股溝淋巴清掃術(shù)。雖然外陰擴大局部切術(shù)比外陰根治術(shù)傷口首次愈合率可提高20-30%但該保守手術(shù)有下列缺點：個別作者報道一側(cè)T2行擴大局部切除或外陰根治術(shù)，未行32①

存下外陰皮膚可能癌復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新病灶（外陰癌20%左右多中心型）

②

腹股溝淋巴清掃是估計預(yù)后重要因素，有防止轉(zhuǎn)移作用

③

假如未切除腹股溝淋巴結(jié)以后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則預(yù)后是致命，經(jīng)過再次治療往往1-2年內(nèi)死亡。

①

存下外陰皮膚可能癌復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新病灶（外陰癌20%左右33二、

如何處理腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例

傳統(tǒng)治療方案，外陰癌常規(guī)行腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，但其后有些作者發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定順序（腹股溝淋巴結(jié)陰性、而發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少于1%），被逐次淋巴結(jié)清掃所代替，即淺腹股溝淋巴結(jié)陽性，再做深腹股溝淋巴結(jié)清掃，如其陽性，再做盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)二、

如何處理腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例

傳統(tǒng)治療方案，外34

一般報道外陰癌有30-50%腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大約5%盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。即大約10-20%腹股溝淋巴結(jié)陽性病例有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，據(jù)文獻報道，估計20%盆腔淋巴結(jié)陽性病例術(shù)后能生存，這就是說，假如所有腹股溝陽性病例均做盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，能提高4%生存率（20中20%），且盆腔淋巴結(jié)清掃危險性大，并發(fā)癥多，所以近年來大多數(shù)作者均未采用盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

一般報道外陰癌有30-50%腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，35

1986年Homesleyetal報道114例腹股溝和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)與腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，如陽性則行盆腔淋巴結(jié)區(qū)域放療，后者二年生存率好于前者（68%比54%）。而是否所有腹股溝淋巴結(jié)陽性的病例均需做盆腔放療？文獻中有些作者建議，2個或數(shù)個淋巴結(jié)受累或1個淋巴結(jié)受累，但已穿破包膜者，術(shù)后應(yīng)行腹股溝或盆腔淋巴結(jié)區(qū)放療。

1986年Homesleyetal報道1136

術(shù)前如何估計是否有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？有些作者在外陰病灶周圍注射放射性同位素锝99然后行淋巴掃描，實踐證明，該方法不適宜指導(dǎo)是否有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近來又有作者用該方法，來確定腹股溝前哨淋巴結(jié)，如果其陽性，再行其它淋巴結(jié)清掃術(shù)，雖有成功報道，但病例少。

術(shù)前如何估計是否有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？有些作者37三、外陰與腹股溝淋巴整塊切除或外陰與腹股溝淋巴結(jié)分開切除（三切口）

傳統(tǒng)外陰癌治療采用外陰及腹股溝淋巴結(jié)整塊蝴喋形切口（en-bloctechnique），但并發(fā)癥多近20年來已逐漸被三切口所代替，三、外陰與腹股溝淋巴整塊切除或外陰與腹股溝淋巴結(jié)分開切除（三38表Ⅲ外陰癌三切口5年生存率

作者年Ⅱ期病例數(shù)五年生存率Ⅲ期病例數(shù)5年生存率ackerH19873780%1449%Burrell198814100%3100%Burke19901593%Hopkins199914100%787%Rodolakis20001470%1055.5%表Ⅲ外陰癌三切口5年生存率

作者年Ⅱ期病例數(shù)五年39四、腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的改進四、腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的改進40

外陰病灶浸潤大于1毫米的病例，均應(yīng)行腹股溝淋巴清掃術(shù)，而要行深股及深腹股溝淋巴結(jié)切除病例，按傳統(tǒng)方法必須開股三角的寬勒膜及股血管鞘膜，外達縫匠肌筋膜，內(nèi)達內(nèi)收肌筋膜，游離股動靜脈周圍及卵園窩脂肪淋巴組織，然后用縫匠肌復(fù)蓋暴露的股血管上面，以保護血管，手術(shù)有一定危險性，易損傷股靜脈，較多引起下肢浮腫。