XXXX年病歷質(zhì)量缺陷及質(zhì)控活動(dòng)情況通報(bào)

病歷質(zhì)量缺陷及質(zhì)控活動(dòng)情況通報(bào)一級(jí)缺陷首次病程記錄：1、病例特點(diǎn)、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷，重點(diǎn)不突出，語言不精練，直接拷貝入院記錄或拷貝其他患者病歷2、缺病情評(píng)估描述，或沒有按照院發(fā)文件要求執(zhí)行診療計(jì)劃:（1）缺根據(jù)疾病特點(diǎn)選擇具體輔助檢查項(xiàng)目、藥物治療較為詳細(xì)的原則、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)制定的特殊診療計(jì)劃及措施，（2）缺飲食、體位等以及患者特別需要注意及觀察事項(xiàng)，（3）缺護(hù)理計(jì)劃及相應(yīng)的心理護(hù)理描述，（4）缺圍手術(shù)期處置計(jì)劃及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的處置方案等三級(jí)醫(yī)師查房記錄：1、主（副）主任醫(yī)師查房記錄：缺病因及病情的分析，相應(yīng)的鑒別診斷不全面，診療計(jì)劃補(bǔ)充缺或不全面，缺本?？戚^為前沿進(jìn)展描述2、主治醫(yī)師查房記錄：缺病史、體征的補(bǔ)充，診斷及鑒別診斷的分析，患者會(huì)診、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等治療效果的分析3、住院醫(yī)師查房記錄：缺當(dāng)日治療、檢查、醫(yī)囑更改的記錄，缺輔助檢查結(jié)果（?？戚o助檢查、大型檢查陽性結(jié)果、異常檢驗(yàn)報(bào)告、危急值等）分析、提出進(jìn)一步檢查或治療的記錄，缺病情變化、診斷、治療上的困難記錄等二級(jí)缺陷重點(diǎn)病程記錄：患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師及以上人員查房記錄；危重病人缺副主任醫(yī)師及以上人員查房記錄；輸血治療無記錄或缺輸血前檢查；重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）未記錄；病程錄中無主治醫(yī)師及以上人員的診療方案或手術(shù)方案;病人出院前24小時(shí)內(nèi)無主治或以上醫(yī)師有關(guān)能否出院評(píng)估的病程記錄；術(shù)前一天無參與手術(shù)者查房記錄；病理報(bào)告結(jié)果無記錄三級(jí)缺陷主訴：冗長、描述欠缺，不能導(dǎo)致第一診斷現(xiàn)病史：不能與主訴緊密結(jié)合，發(fā)病時(shí)間、原因、誘因記述不清，主要病史癥狀與其發(fā)展變化過程描述不清，缺有關(guān)鑒別診斷的重要陽性癥狀、體征既往史：缺輸血史；疾病史、輸血史紀(jì)錄簡單個(gè)人史：缺疫地、疫區(qū)、有毒物質(zhì)接觸史，生活嗜好，婚育史：缺結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，是否近親結(jié)婚，月經(jīng)史：缺月經(jīng)情況描述，生育情況描述；只描述“已婚已育”家族史：缺父母、兄弟、姐妹、子女健康狀況，是否患有與患者一樣的疾病，家族性遺傳性疾病描述，家族性傳染病史描述診斷：無初步診斷、入院診斷及日期，無醫(yī)師簽名；診斷不合理、依據(jù)不充分，遺漏次要診斷；診斷名稱不規(guī)范質(zhì)控小組人人員組成組長：科主主任成員：住院院總、質(zhì)控控醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長、質(zhì)質(zhì)控護(hù)士、、感染監(jiān)控控醫(yī)師、感感染監(jiān)控護(hù)護(hù)士質(zhì)控小組每每周與科務(wù)務(wù)會(huì)同時(shí)開開展活動(dòng)，，內(nèi)容簡單單記錄在《《科務(wù)會(huì)記記錄本》，，詳細(xì)內(nèi)容容記錄在《《質(zhì)量與安安全記錄本本》職能部門考考核：1、、質(zhì)控科考考核質(zhì)量與與安全小組組開展的活活動(dòng)及所監(jiān)監(jiān)管的職能能部分；2、相關(guān)職職能部門檢檢查考核所所監(jiān)管的職職能部分（（醫(yī)務(wù)科、、病案科、、藥械科、、輸血科、、護(hù)理部、、院感科等等）科主任是科科室質(zhì)量與與安全管理理第一責(zé)任任人，負(fù)責(zé)責(zé)組織落實(shí)實(shí)質(zhì)量與安安全管理及及持續(xù)改進(jìn)進(jìn)相關(guān)任務(wù)務(wù)?？剖腋敝魅稳问琴|(zhì)控員員，大力協(xié)協(xié)助科主任任落實(shí)質(zhì)控控活動(dòng)正常常進(jìn)行，負(fù)負(fù)責(zé)記錄《《質(zhì)量與安安全活動(dòng)記記錄本》科主任、副副主任、護(hù)護(hù)士長、住住院總、科科秘書等組組成管理團(tuán)團(tuán)隊(duì)，通過過質(zhì)控小組組活動(dòng)平臺(tái)臺(tái)，全面管管控科室醫(yī)醫(yī)療、護(hù)理理質(zhì)量?；顒?dòng)內(nèi)容及及要求一、活動(dòng)時(shí)時(shí)間：與科務(wù)會(huì)同同時(shí)進(jìn)行二、活動(dòng)內(nèi)內(nèi)容：1、醫(yī)院近近期出臺(tái)的的有關(guān)醫(yī)療療方面的文文件及院務(wù)務(wù)會(huì)紀(jì)要要要求當(dāng)前完完成工作情情況；2、本科室室自查中出出現(xiàn)的問題題（重點(diǎn)自自查質(zhì)控小小組活動(dòng)24項(xiàng)內(nèi)容容）3、相關(guān)職職能部門反反饋存在的的缺陷制定針對(duì)性性整改措施施，落實(shí)的的個(gè)人，督督促整改制定針對(duì)性性整改措施施，落實(shí)的的個(gè)人，督督促整改三、記錄要要求：質(zhì)控活動(dòng)內(nèi)內(nèi)容簡單的的記錄在《《科務(wù)會(huì)記記錄本》，，詳細(xì)內(nèi)容容記錄在《《醫(yī)療質(zhì)量量與安全活活動(dòng)記錄本本》科室質(zhì)量教教育：每月對(duì)科室室質(zhì)量與安安全進(jìn)行檢檢查（質(zhì)控控小組活動(dòng)動(dòng)內(nèi)容等）），召開會(huì)會(huì)議對(duì)相關(guān)關(guān)控制指標(biāo)標(biāo)及醫(yī)療護(hù)護(hù)理缺陷進(jìn)進(jìn)行評(píng)價(jià)分分析，提出出整改意見見并在全科科進(jìn)行通報(bào)報(bào)、教育通過各醫(yī)療療與安全控控制指標(biāo)，，能夠體現(xiàn)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)進(jìn)和提高。。質(zhì)控24項(xiàng)項(xiàng)內(nèi)容質(zhì)控24項(xiàng)項(xiàng)內(nèi)容：1、診療常常規(guī)的實(shí)用用性、有效效性、前瞻瞻性檢查及及評(píng)價(jià)2、臨床路路徑、單病病種管理3、危急值值管理4、科室申申請單、報(bào)報(bào)告單檢查查5、重要醫(yī)醫(yī)囑更改、、大型檢查查適應(yīng)癥異異常輔助檢檢查結(jié)果分分析記錄6、分析評(píng)評(píng)價(jià)大型設(shè)設(shè)備檢查陽陽性率（CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等））7、醫(yī)療核核心制度管管理8、各項(xiàng)記記錄本規(guī)范范書寫9、住院超超過30天天患者管理理10、手術(shù)術(shù)分級(jí)管理理（手術(shù)權(quán)權(quán)限動(dòng)態(tài)管管理、大手手術(shù)上報(bào)、、圍手術(shù)期期管理））11、重點(diǎn)點(diǎn)病人、重重點(diǎn)病種管管理12、危重重病人管理理13、新技技術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目管理14、手術(shù)術(shù)病人安全全管理（手手術(shù)病情評(píng)評(píng)估、手術(shù)術(shù)治療計(jì)劃劃、方案、、術(shù)后并發(fā)發(fā)癥及預(yù)防防措施）15、手術(shù)術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)價(jià)（按《安安徽省三級(jí)級(jí)綜合醫(yī)院院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)細(xì)則2012年版版》P107---4.6.8.2進(jìn)進(jìn)行評(píng)價(jià)））16、醫(yī)療療安全管理理17、病情情評(píng)估制度度18、醫(yī)師師分級(jí)管理理19、患者者擬歸檔病病歷及病歷歷內(nèi)涵質(zhì)量量檢查及評(píng)評(píng)價(jià)20、合理用藥藥及抗生素素使用管控控21、Ⅰ類切口口抗菌藥物物使用管控控22、輸血質(zhì)量量管理23、護(hù)理管理理24、醫(yī)院感染染管理二、質(zhì)控活活動(dòng)存在的的問題《質(zhì)量與安全全活動(dòng)記錄錄》本非質(zhì)質(zhì)控員本人人管理，安安排他人管管理書寫科室年度質(zhì)質(zhì)控方案照照抄印在《《質(zhì)量與安安全活動(dòng)記記錄》中的的醫(yī)院質(zhì)控控方案年度質(zhì)控計(jì)計(jì)劃照抄質(zhì)質(zhì)控活動(dòng)24項(xiàng)內(nèi)容容，無具體體落實(shí)的計(jì)計(jì)劃《質(zhì)量與安安全記錄本本》缺質(zhì)控控小組活動(dòng)動(dòng)時(shí)間、地地點(diǎn)、參加加人員、主主持人、簽簽名等或周周質(zhì)控活動(dòng)動(dòng)參加人員員未親自簽簽名月質(zhì)控活動(dòng)動(dòng)內(nèi)容、項(xiàng)項(xiàng)目不全質(zhì)控指標(biāo)能能夠量化的的未具體量量化填寫月度對(duì)存在在的問題分分析、評(píng)估估、制定的的整改措施施不具體;比如:未責(zé)任到到人、未限限定時(shí)間整整等整改措施未未體現(xiàn)運(yùn)用用管理技能能，未能體體現(xiàn)持續(xù)改改進(jìn)建議整改措措施質(zhì)控活動(dòng)：開會(huì)活動(dòng)（（每周一次次），責(zé)任任人：科主主任或質(zhì)控控員參會(huì)人員親親自簽名填寫《質(zhì)量量與安全管管理記錄本本》，責(zé)任任人：質(zhì)控控員年度質(zhì)控方方案、計(jì)劃劃，內(nèi)容詳詳細(xì)，針對(duì)對(duì)本?？浦浦贫ㄔ露扔?jì)劃杜杜絕連續(xù)2-3個(gè)月月內(nèi)容重復(fù)復(fù)病歷管理：：機(jī)構(gòu)組織建建立三級(jí)級(jí)病歷質(zhì)量量管理體系系。第一級(jí)：科室各診診療小組負(fù)負(fù)責(zé)本小組組病歷質(zhì)質(zhì)量全全面管理第二級(jí)：各科室成成立病歷質(zhì)質(zhì)量管理組組（質(zhì)控小小組），科科主任任組組長第三級(jí)：醫(yī)務(wù)部負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)病歷歷質(zhì)量管理理各環(huán)節(jié)的的監(jiān)督執(zhí)行行及公示獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲?？剖腋髟\療療組小組對(duì)對(duì)本小組所所有病歷進(jìn)進(jìn)行檢查；；由診療組組長負(fù)責(zé)、、科主任監(jiān)監(jiān)督。科室病歷質(zhì)質(zhì)量管理組組（質(zhì)控小小組）指定定高年資醫(yī)醫(yī)師為質(zhì)檢檢醫(yī)師，負(fù)負(fù)責(zé)所有出出科病歷的的質(zhì)量審查查簽字；由由科主任負(fù)負(fù)責(zé)。病歷質(zhì)量管管理是醫(yī)院質(zhì)量量管理的一一個(gè)重要內(nèi)內(nèi)容，病歷歷質(zhì)量的優(yōu)優(yōu)劣，直接接或間接的的反映著醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療、、教學(xué)水平平的高低；；如何加強(qiáng)強(qiáng)病歷質(zhì)量量的管理，，促進(jìn)醫(yī)院院管理、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量水水平提升；；因此加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)質(zhì)量管理