失血性休克的治療課件

失血性休克通遼市醫(yī)院西院手麻科李木失血性休克通遼市醫(yī)院西院手麻科李木

概念早期診斷分級(jí)發(fā)病過(guò)程分期治療液體復(fù)蘇概念失血性休克是指因較大的血管破裂丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致的休克。其特點(diǎn)為靜脈壓降低、外周血管阻力增高和心動(dòng)過(guò)速。系最具有代表性的低血容量性休克失血性休克的概念conceptofshock

失血性休克的概念傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg)或脈壓差減少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心靜脈壓(CVP)＜5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)＜8mmHg等指標(biāo)。失血性休克的早期診斷傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚Ⅰ級(jí)：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；Ⅱ級(jí)：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%；Ⅲ級(jí)：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；Ⅳ級(jí)：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。大量失血定義為24h內(nèi)失血超過(guò)病人的估計(jì)血容量或3h內(nèi)失血量超過(guò)估計(jì)血容量的一半失血性休克的分級(jí)Ⅰ級(jí)：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；失血性休克的休克代償期Ⅰ期（休克早期）休克剛開(kāi)始時(shí)，由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，皮膚、內(nèi)臟血管收縮明顯，對(duì)整體有一定代償作用，可減輕血壓下降（但嚴(yán)重大出血可引起血壓明顯下降），心、腦血流量能維持正常。患者開(kāi)始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時(shí)診斷、治療，休克很快就會(huì)好轉(zhuǎn)，但如果不能及時(shí)有效治療，休克會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入休克期。失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期休克代償期Ⅰ期（休克早期）失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期休克進(jìn)展期Ⅱ期（休克中期）休克沒(méi)有得到及時(shí)治療，微循環(huán)淤血，回心血量減少，就會(huì)進(jìn)入可逆性失代償期。這時(shí)病人的主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，少尿甚至無(wú)尿，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證，冠狀動(dòng)脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙，心搏無(wú)力，患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷；2、腎血流量長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重不足，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿；3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花瓣。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)則進(jìn)入休克難治期。失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期休克進(jìn)展期Ⅱ期（休克中期）失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期休克難治期Ⅲ期（休克晚期）休克發(fā)展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，給升壓藥仍難以恢復(fù)。脈搏細(xì)速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；2、毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流；3、由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期休克難治期Ⅲ期（休克晚期）失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補(bǔ)充血容量）兩個(gè)方面。原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎(chǔ)。失血性休克的治療包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補(bǔ)充血容量）兩個(gè)方面。失血采用何種止血方法，應(yīng)根據(jù)出血來(lái)源而定四肢、頭顱或身體表淺部位的較大出血，可先采用填塞、加壓包扎暫時(shí)止血，待休克基本糾正后，再作手術(shù)處理。內(nèi)臟臟器如肝、脾破裂、宮外孕破裂等出血，則應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。各種原因的上消化道出血、咯血，一般宜行內(nèi)科保守治療，必要時(shí)可考慮手術(shù)。止血治療采用何種止血方法，應(yīng)根據(jù)出血來(lái)源而定止血治療液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗維持正常止血功能補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）液體復(fù)蘇的目的補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）減輕SIRS和減少M(fèi)ODS維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體液體復(fù)蘇的目的

減輕SIRS和減少M(fèi)ODS液體復(fù)蘇的目的低血壓時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇的難度就越大，并發(fā)癥就越多。維持血壓的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)重程度，還要考慮完全復(fù)蘇被延遲可能的時(shí)間。但目前還沒(méi)有就血壓水平與機(jī)體可耐受時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行過(guò)深入的研究。

低血壓可允許維持的時(shí)間是多久？

低血壓時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇的難度就越大，并發(fā)癥就越多。低血壓可允失血性休克的治療課件失血性休克的治療課件失血性休克的治療課件失血性休克的治療課件失血性休克的治療課件失血性休克的治療課件然而，沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于失血性休克。但對(duì)存在顱腦損傷的病人，由于可以很快升高M(jìn)AP而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景。

休克患者應(yīng)不給含糖液體，尤其是伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者應(yīng)禁止補(bǔ)充含糖液體，因輸注含糖液體后可引起和加重再灌注損傷。

然而，沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)失血性休克的治療課件適用人工膠體的情況適用白蛋白的情況低血容量手術(shù)、創(chuàng)傷-膿毒血癥、燒傷心臟手術(shù)(冠脈搭橋術(shù))-器官/系統(tǒng)衰竭ARDS毛細(xì)血管滲漏兒童急性肝臟衰竭-肝硬化-腎病/透析血漿交換血漿置換低白蛋白血癥高膽紅素血癥新生兒適用人工膠體的情況適用白蛋白的情況低血容量急性肝臟衰竭失血性休克的治療課件失血性休克的治療課件失血性休克的治療課件中分子羥乙基淀粉200／0.5﹙賀斯﹚

本品較低分子羥乙基淀粉有較高的分子量、獨(dú)特的取代程度﹙克分子取代級(jí)MS＝0.5﹚和取代方式﹙以C2位置為主，C2／C6＝5：1﹚，故有較強(qiáng)的容量擴(kuò)充效應(yīng)和較長(zhǎng)的維持時(shí)間。用于預(yù)防和治療各種原因引起的血容量不足和休克中分子羥乙基淀粉200／0.5﹙賀斯﹚本品較低分子羥乙基淀中分子羥乙基淀粉200／0.5﹙賀斯﹚有兩種制劑6％中分子羥乙基淀粉200／0.5最大日劑量為33ml／kg，每小時(shí)最大滴速為20ml／kg10％中分子羥乙基淀粉200／0.5最大日劑量為20ml／kg，每小時(shí)最大滴速為20ml／kg中分子羥乙基淀粉200／0.5﹙賀斯﹚有兩種制劑中分子羥乙基淀粉130／0.4﹙萬(wàn)汶﹚

作用與中分子羥乙基淀粉200／0.5相似，但本品在此基礎(chǔ)上作了進(jìn)一步改良處理：適當(dāng)減少分子量；降低取代級(jí)，下降約20％﹙MS＝0.4﹚；改變了取代方式﹙C2／C6＝9：1﹚；分子量分布更加集中﹙減少了對(duì)血液流變學(xué)和凝血有不利影響的大分子比例，也減少了分子量低于腎閾值而快速排出小分子的比例﹚。這些改進(jìn)使其安全性、耐受性、提高膠體滲透壓的作用均有所增加。中分子羥乙基淀粉130／0.4﹙萬(wàn)汶﹚作用與中分子羥乙基中分子羥乙基淀粉130／0.4﹙萬(wàn)汶﹚最大日劑量可用至33～50ml／kg。據(jù)患者需要可持續(xù)使用數(shù)日。中分子羥乙基淀粉130／0.4﹙萬(wàn)汶﹚是人血白蛋白最好的替代物，也是目前所有人工膠體溶液中最安全的藥物。中分子羥乙基淀粉130／0.4﹙萬(wàn)汶﹚最大日劑量可用至33～結(jié)論晶體:不適合,擴(kuò)容時(shí)間短暫有器官衰竭的危險(xiǎn)

白蛋白:有效，價(jià)格貴,use<25g/dL右旋糖苷:有效，過(guò)敏反應(yīng),出血傾向,腎損傷

明膠:擴(kuò)容效果短暫羥乙基淀粉：有效、擴(kuò)容時(shí)間長(zhǎng)、穩(wěn)定,也過(guò)敏提高

BV,CI,DO2,VO2，改善結(jié)局,降低成本推薦：早期抗休克治療應(yīng)首選膠體結(jié)論●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬(wàn)汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇種類(lèi)●生理鹽水●賀斯萬(wàn)汶晶體●全血血及血制品膠體天然膠體人工膠體●

急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%●

單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 ——“衛(wèi)生部輸血指南”●全血的血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想(Ahnefeld等)●全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注●病原體傳播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制

血制品

1擴(kuò)容效果不理想，不可單純用于擴(kuò)容并發(fā)危險(xiǎn)性大●急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%●全血的減少血液傳播性疾病防止輸血反應(yīng)和免疫功能受損降低費(fèi)用試驗(yàn)：Hebert等對(duì)838例患者采用限制性輸血

(Hb70g／L)和開(kāi)放性輸血(Hb100g／L)

兩種方案進(jìn)行對(duì)比結(jié)果：限制輸血組死亡率(8.7％)顯著低于開(kāi)放組(16.1％)，P=0.03。血制品2限制性輸血減少血液傳播性疾病試驗(yàn)：Hebert等對(duì)838例患者采3對(duì)Hb<70的創(chuàng)傷病人在補(bǔ)足容量的前提下輸用紅細(xì)胞懸液。血漿的生成快，紅細(xì)胞的生成慢，輸紅細(xì)胞可以提高病人的攜氧能力，不增加病人循環(huán)負(fù)荷輸用紅細(xì)胞的不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全血（見(jiàn)表）0.450.17*877419,12642,678

全血紅細(xì)胞

反應(yīng)率

反應(yīng)人數(shù)

總?cè)藬?shù)（*P﹤0.01）

血制品輸紅細(xì)胞懸液3對(duì)Hb<70的創(chuàng)傷病人在補(bǔ)足容量的前提下輸用紅細(xì)胞懸液。血輸液種類(lèi)1復(fù)蘇液體選擇復(fù)蘇的液體選擇方式是：晶體液為開(kāi)始復(fù)蘇的首選及主要選擇；

膠體液可在對(duì)晶體液復(fù)蘇反應(yīng)滿(mǎn)意時(shí)加用；

經(jīng)濟(jì)方面考慮，優(yōu)先使用非蛋白類(lèi)膠體液。

輸液種類(lèi)1復(fù)蘇液體選擇復(fù)蘇的液體選擇方式是：2

創(chuàng)傷失血性休克是由于大量失血所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少，多為全血容量的丟失，可根據(jù)傷員的傷情選擇晶體、膠體。

有嚴(yán)重腦外傷、肺挫傷時(shí)，晶體液適當(dāng)控制，適當(dāng)?shù)妮斎肽z體。

常規(guī)液體復(fù)蘇：晶體與膠體比例為3：1

輸液種類(lèi)2創(chuàng)傷失血性休克是由于大量失血所導(dǎo)致的有效循環(huán)血輸液種類(lèi)輸液種類(lèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇液體選擇-1近年推薦的是：質(zhì)量分?jǐn)?shù)為7.5%的高滲鹽水（HS）質(zhì)量分?jǐn)?shù)為7.5%的高滲鹽水和6%的右旋糖酐混合液體（HSD）對(duì)合并TBI的傷員更適用

用量少、擴(kuò)容指數(shù)高、組織水腫輕、血流動(dòng)力學(xué)改善好，很有臨床推廣使用價(jià)值。

輸液種類(lèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇液體選擇-1近年推薦的是：輸液方法先快后慢，第一個(gè)半小時(shí)輸入平衡液1500ml，萬(wàn)汶500~1000ml，休克糾正減慢輸液速度，血壓不回升可再快速輸注平衡液1000ml，仍無(wú)反應(yīng)，可輸全血600～800ml，或用7.5％鹽水250ml，其余液體在6～8h內(nèi)輸入。輸液速度和量必須依臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)輸液體選擇-21輸液方法先快后慢，第一個(gè)半小時(shí)輸入平衡液1500ml，萬(wàn)（六）血管活性物質(zhì)使用

血管收縮劑可使小動(dòng)脈收縮，提高外周阻力，暫時(shí)升高血壓，但加重組織缺氧，使病情惡化，故不宜應(yīng)用。血管擴(kuò)張劑，能介除小動(dòng)脈和小靜脈痙攣，疏通微循環(huán)，增加組織灌注量和回心血量。對(duì)輸液量充足，但動(dòng)脈壓仍低，而無(wú)明顯心力衰竭表現(xiàn)的嚴(yán)重休克，可選用；〆—受體興奮劑：（六）血管活性物質(zhì)使用

血管收縮劑可使小動(dòng)脈收縮，提高多巴胺可興奮β受體，加強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)皮膚、肌肉、血管有收縮作用，但選擇性擴(kuò)張內(nèi)臟血管，20—40mg加入500ml液體中靜滴，可與阿拉明同時(shí)應(yīng)用。

當(dāng)血容量已補(bǔ)足，血壓恢復(fù)正常，但每小時(shí)尿量仍<17ml，在無(wú)明顯心衰情況，應(yīng)適時(shí)給予20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)滴入，以改善腎皮質(zhì)的血流量。產(chǎn)生利尿作用，預(yù)防腎衰，也可靜注速尿或利尿酸納40mg（如有明顯心衰時(shí)不能用甘露醇時(shí)用）。多巴胺可興奮β受體，加強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)皮膚、肌肉、血管有收縮急性失血性休克由于大量的快速失血,急性失血性休克快速進(jìn)入機(jī)體失代償狀態(tài),死亡發(fā)生率高。各類(lèi)災(zāi)害事故統(tǒng)計(jì)顯示，創(chuàng)傷傷員第一死亡高峰是創(chuàng)傷后１小時(shí)內(nèi)，死亡率占50%。而對(duì)急性失血性休克的搶救時(shí)間:急救黃金１小時(shí)是世界公認(rèn)的救治時(shí)間。急性失血性休克由于急救黃金1小時(shí)早期的容量復(fù)蘇是降低急性失血性休克一小時(shí)內(nèi)死亡率的關(guān)鍵措施。需要一個(gè)快速、有效的容量復(fù)蘇的方法。急救黃金1小時(shí)早期的容量復(fù)蘇是降低急性失血性休克病人液體治療的主要目的恢復(fù)和維持休克機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積；改善器官和組織毛細(xì)血管灌注;恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；預(yù)防炎性介質(zhì)的激活;預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。失血性休克病人液體治療的主要目的恢復(fù)和維持休克機(jī)體血目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案使用晶體液：生理鹽水或乳酸林格液?jiǎn)栴}：需要較大的劑量短時(shí)間輸注困難可以使血漿蛋白的稀釋及膠體滲透壓的下降組織水腫含氯高,大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒大量輸注乳酸林格液可能影響乳酸水平目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案使用晶體液：生理鹽水或乳目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案使用等滲膠體液：?jiǎn)栴}：需要較大的劑量短時(shí)間輸注困難對(duì)未控制出血的失血性休克病人進(jìn)行復(fù)蘇，可能導(dǎo)致凝血障礙和再出血目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案使用等滲膠體液：對(duì)復(fù)雜問(wèn)題的簡(jiǎn)單解決方法如果血壓下降，則進(jìn)行輸液如果輸液治療無(wú)效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問(wèn)題，“保證患者干燥”保持肺動(dòng)脈楔壓低于10或12mmHg如果發(fā)生酸中毒，應(yīng)用NaHCO3進(jìn)行糾正如果存在外周水腫，給予速尿?qū)?fù)雜問(wèn)題的簡(jiǎn)單解決方法如果

謝謝大家！李木2012.02.14謝謝大家！李木失血性休克通遼市醫(yī)院西院手麻科李木失血性休克通遼市醫(yī)院西院手麻科李木

概念早期診斷分級(jí)發(fā)病過(guò)程分期治療液體復(fù)蘇概念失血性休克是指因較大的血管破裂丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致的休克。其特點(diǎn)為靜脈壓降低、外周血管阻力增高和心動(dòng)過(guò)速。系最具有代表性的低血容量性休克失血性休克的概念conceptofshock

失血性休克的概念傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg)或脈壓差減少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心靜脈壓(CVP)＜5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)＜8mmHg等指標(biāo)。失血性休克的早期診斷傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚Ⅰ級(jí)：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；Ⅱ級(jí)：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%；Ⅲ級(jí)：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；Ⅳ級(jí)：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。大量失血定義為24h內(nèi)失血超過(guò)病人的估計(jì)血容量或3h內(nèi)失血量超過(guò)估計(jì)血容量的一半失血性休克的分級(jí)Ⅰ級(jí)：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；失血性休克的休克代償期Ⅰ期（休克早期）休克剛開(kāi)始時(shí)，由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，皮膚、內(nèi)臟血管收縮明顯，對(duì)整體有一定代償作用，可減輕血壓下降（但嚴(yán)重大出血可引起血壓明顯下降），心、腦血流量能維持正常?；颊唛_(kāi)始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時(shí)診斷、治療，休克很快就會(huì)好轉(zhuǎn)，但如果不能及時(shí)有效治療，休克會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入休克期。失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期休克代償期Ⅰ期（休克早期）失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期休克進(jìn)展期Ⅱ期（休克中期）休克沒(méi)有得到及時(shí)治療，微循環(huán)淤血，回心血量減少，就會(huì)進(jìn)入可逆性失代償期。這時(shí)病人的主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，少尿甚至無(wú)尿，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證，冠狀動(dòng)脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙，心搏無(wú)力，患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷；2、腎血流量長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重不足，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿；3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花瓣。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)則進(jìn)入休克難治期。失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期休克進(jìn)展期Ⅱ期（休克中期）失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期休克難治期Ⅲ期（休克晚期）休克發(fā)展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，給升壓藥仍難以恢復(fù)。脈搏細(xì)速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；2、毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流；3、由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期休克難治期Ⅲ期（休克晚期）失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補(bǔ)充血容量）兩個(gè)方面。原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎(chǔ)。失血性休克的治療包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補(bǔ)充血容量）兩個(gè)方面。失血采用何種止血方法，應(yīng)根據(jù)出血來(lái)源而定四肢、頭顱或身體表淺部位的較大出血，可先采用填塞、加壓包扎暫時(shí)止血，待休克基本糾正后，再作手術(shù)處理。內(nèi)臟臟器如肝、脾破裂、宮外孕破裂等出血，則應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。各種原因的上消化道出血、咯血，一般宜行內(nèi)科保守治療，必要時(shí)可考慮手術(shù)。止血治療采用何種止血方法，應(yīng)根據(jù)出血來(lái)源而定止血治療液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗維持正常止血功能補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）液體復(fù)蘇的目的補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）減輕SIRS和減少M(fèi)ODS維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體液體復(fù)蘇的目的

減輕SIRS和減少M(fèi)ODS液體復(fù)蘇的目的低血壓時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇的難度就越大，并發(fā)癥就越多。維持血壓的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)重程度，還要考慮完全復(fù)蘇被延遲可能的時(shí)間。但目前還沒(méi)有就血壓水平與機(jī)體可耐受時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行過(guò)深入的研究。

低血壓可允許維持的時(shí)間是多久？

低血壓時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇的難度就越大，并發(fā)癥就越多。低血壓可允失血性休克的治療課件失血性休克的治療課件失血性休克的治療課件失血性休克的治療課件失血性休克的治療課件失血性休克的治療課件然而，沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于失血性休克。但對(duì)存在顱腦損傷的病人，由于可以很快升高M(jìn)AP而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景。

休克患者應(yīng)不給含糖液體，尤其是伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者應(yīng)禁止補(bǔ)充含糖液體，因輸注含糖液體后可引起和加重再灌注損傷。

然而，沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)失血性休克的治療課件適用人工膠體的情況適用白蛋白的情況低血容量手術(shù)、創(chuàng)傷-膿毒血癥、燒傷心臟手術(shù)(冠脈搭橋術(shù))-器官/系統(tǒng)衰竭ARDS毛細(xì)血管滲漏兒童急性肝臟衰竭-肝硬化-腎病/透析血漿交換血漿置換低白蛋白血癥高膽紅素血癥新生兒適用人工膠體的情況適用白蛋白的情況低血容量急性肝臟衰竭失血性休克的治療課件失血性休克的治療課件失血性休克的治療課件中分子羥乙基淀粉200／0.5﹙賀斯﹚

本品較低分子羥乙基淀粉有較高的分子量、獨(dú)特的取代程度﹙克分子取代級(jí)MS＝0.5﹚和取代方式﹙以C2位置為主，C2／C6＝5：1﹚，故有較強(qiáng)的容量擴(kuò)充效應(yīng)和較長(zhǎng)的維持時(shí)間。用于預(yù)防和治療各種原因引起的血容量不足和休克中分子羥乙基淀粉200／0.5﹙賀斯﹚本品較低分子羥乙基淀中分子羥乙基淀粉200／0.5﹙賀斯﹚有兩種制劑6％中分子羥乙基淀粉200／0.5最大日劑量為33ml／kg，每小時(shí)最大滴速為20ml／kg10％中分子羥乙基淀粉200／0.5最大日劑量為20ml／kg，每小時(shí)最大滴速為20ml／kg中分子羥乙基淀粉200／0.5﹙賀斯﹚有兩種制劑中分子羥乙基淀粉130／0.4﹙萬(wàn)汶﹚

作用與中分子羥乙基淀粉200／0.5相似，但本品在此基礎(chǔ)上作了進(jìn)一步改良處理：適當(dāng)減少分子量；降低取代級(jí)，下降約20％﹙MS＝0.4﹚；改變了取代方式﹙C2／C6＝9：1﹚；分子量分布更加集中﹙減少了對(duì)血液流變學(xué)和凝血有不利影響的大分子比例，也減少了分子量低于腎閾值而快速排出小分子的比例﹚。這些改進(jìn)使其安全性、耐受性、提高膠體滲透壓的作用均有所增加。中分子羥乙基淀粉130／0.4﹙萬(wàn)汶﹚作用與中分子羥乙基中分子羥乙基淀粉130／0.4﹙萬(wàn)汶﹚最大日劑量可用至33～50ml／kg。據(jù)患者需要可持續(xù)使用數(shù)日。中分子羥乙基淀粉130／0.4﹙萬(wàn)汶﹚是人血白蛋白最好的替代物，也是目前所有人工膠體溶液中最安全的藥物。中分子羥乙基淀粉130／0.4﹙萬(wàn)汶﹚最大日劑量可用至33～結(jié)論晶體:不適合,擴(kuò)容時(shí)間短暫有器官衰竭的危險(xiǎn)

白蛋白:有效，價(jià)格貴,use<25g/dL右旋糖苷:有效，過(guò)敏反應(yīng),出血傾向,腎損傷

明膠:擴(kuò)容效果短暫羥乙基淀粉：有效、擴(kuò)容時(shí)間長(zhǎng)、穩(wěn)定,也過(guò)敏提高

BV,CI,DO2,VO2，改善結(jié)局,降低成本推薦：早期抗休克治療應(yīng)首選膠體結(jié)論●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬(wàn)汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇種類(lèi)●生理鹽水●賀斯萬(wàn)汶晶體●全血血及血制品膠體天然膠體人工膠體●

急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%●

單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 ——“衛(wèi)生部輸血指南”●全血的血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想(Ahnefeld等)●全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注●病原體傳播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制

血制品

1擴(kuò)容效果不理想，不可單純用于擴(kuò)容并發(fā)危險(xiǎn)性大●急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%●全血的減少血液傳播性疾病防止輸血反應(yīng)和免疫功能受損降低費(fèi)用試驗(yàn)：Hebert等對(duì)838例患者采用限制性輸血

(Hb70g／L)和開(kāi)放性輸血(Hb100g／L)

兩種方案進(jìn)行對(duì)比結(jié)果：限制輸血組死亡率(8.7％)顯著低于開(kāi)放組(16.1％)，P=0.03。血制品2限制性輸血減少血液傳播性疾病試驗(yàn)：Hebert等對(duì)838例患者采3對(duì)Hb<70的創(chuàng)傷病人在補(bǔ)足容量的前提下輸用紅細(xì)胞懸液。血漿的生成快，紅細(xì)胞的生成慢，輸紅細(xì)胞可以提高病人的攜氧能力，不增加病人循環(huán)負(fù)荷輸用紅細(xì)胞的不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全血（見(jiàn)表）0.450.17*877419,12642,678

全血紅細(xì)胞

反應(yīng)率

反應(yīng)人數(shù)

總?cè)藬?shù)（*P﹤0.01）

血制品輸紅細(xì)胞懸液3對(duì)Hb<70的創(chuàng)傷病人在補(bǔ)足容量的前提下輸用紅細(xì)胞懸液。血輸液種類(lèi)1復(fù)蘇液體選擇復(fù)蘇的液體選擇方式是：晶體液為開(kāi)始復(fù)蘇的首選及主要選擇；

膠體液可在對(duì)晶體液復(fù)蘇反應(yīng)滿(mǎn)意時(shí)加用；

經(jīng)濟(jì)方面考慮，優(yōu)先使用非蛋白類(lèi)膠體液。

輸液種類(lèi)1復(fù)蘇液體選擇復(fù)蘇的液體選擇方式是：2

創(chuàng)傷失血性休克是由于大量失血所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少，多為全血容量的丟失，可根據(jù)傷員的傷情選擇晶體、膠體。

有嚴(yán)重腦外傷、肺挫傷時(shí)，晶體液適當(dāng)控制，適當(dāng)?shù)妮斎肽z體。

常規(guī)液體復(fù)蘇：晶體與膠體比例為3：1

輸液種類(lèi)2創(chuàng)傷失血性休克是由于大量失血所導(dǎo)致的有效循環(huán)血輸液種類(lèi)輸液種類(lèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇液體選擇-1近年推薦的是：質(zhì)量分?jǐn)?shù)為7.5%的高滲鹽水（HS）質(zhì)量分?jǐn)?shù)為7.5%的高滲鹽水和6%的右旋糖酐混合液體（HSD）對(duì)合并TBI的傷員更適用

用量少、擴(kuò)容指數(shù)高、組織水腫輕、血流動(dòng)力學(xué)改善好，很有臨床推廣使用價(jià)值。

輸液種類(lèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇液體選擇-1近年推薦的是：輸液方法先快后慢，第一個(gè)半小時(shí)輸入平衡液1500ml，萬(wàn)汶500~1000ml，休克糾正減慢輸液速度，血壓不回升可再快速輸注平衡液1000ml，仍無(wú)反應(yīng)，可輸全血600～800ml，或用7.5％鹽水250ml，其余液體在6～8h內(nèi)輸入。輸液速度和量必須依臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)輸液體選擇-21輸液方法先快后慢，第一個(gè)半小時(shí)輸入平衡液1500ml，萬(wàn)（六）血管活性物質(zhì)使用

血管收縮劑可使小動(dòng)脈收縮，提高外周阻力，暫時(shí)升高血壓，但加重組