肝癌外科治療進展-課件

肝癌外科治療的進展

肝癌外科治療的進展

我國是肝癌大國肝癌在我國癌發(fā)生中占第二位每年新發(fā)肝癌30萬例全球每年新發(fā)肝癌的40%在我國我國是肝癌大國肝癌外科治療進展-課件肝癌外科治療進展-課件肝癌外科治療進展-課件肝癌外科治療進展-課件肝癌是我國常見的惡性腫瘤，其發(fā)病人數(shù)占全球的45%，發(fā)病率和死亡率都居于腫瘤譜的第二位。肝癌是我國常見的惡性腫瘤，其發(fā)病人數(shù)占全球的45%，目前，由于病毒性肝炎、黃曲霉素污染、水源污染、飲酒等問題仍沒有得到很好的控制，因此肝癌發(fā)病率仍然在進一步上升，應該引起高度重視。目前，由于病毒性肝炎、黃曲霉素污染、水源污染、飲酒等

（1）診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；

（2）無明顯黃疸、腹水或遠處轉移者；

（3）肝功能代償尚好，凝血酶時間不低于50%者；

（4）心、肝、腎功能耐受者。肝癌的治療首選手術切除，主要是針對早期肝癌（腫瘤在3cm以下）患者，早期切除腫瘤是提高生存率的關鍵。

手術適應證為：

（1）診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；

肝癌的治療首手術治療發(fā)展史

肝癌手術治療歷經(jīng)了以下過程

手術治療發(fā)展史

肝癌手術治療歷經(jīng)了以下過程

肝切除術的基本原則：徹底性：完整切除；切原物腫瘤殘留。安全性：最大限度保留正常肝組織；降低手術死亡率和手術并發(fā)癥。術前對肝功能儲備進行評估，通常采用Child-Pugh分級評價肝實質功能，采用CT和/或MRI計算余肝體積。肝切除術的基本原則：根治性切除：腫瘤數(shù)目不超過2個無門靜脈主干及I級分支、肝總管及I級分支、肝靜脈主干及腔靜脈癌栓無肝內外轉移完整切除肉眼所見腫瘤、切緣無殘癌術后影像學檢查無腫瘤殘余術前增高的AFP于術后2個月內降至正常根治性切除：姑息性性切除：合并有門靜脈、腔靜脈癌栓合并有膽管癌栓合并有肝硬化門靜脈高壓癥難切性肝癌姑息性性切除：姑息性非切除外科治療如術中肝動脈結扎何/或肝動脈、門靜脈插管化療姑息性非切除外科治療肝癌治療發(fā)展過程肝癌治療發(fā)展過程

①大肝癌規(guī)則性切除階段（50～70年代）；②小肝癌規(guī)則性葉段切除階段（70～80年代）；③小肝癌局部切除，大肝癌縮小后切除和不能初期切除肝癌的綜合治療階段；④危險部位肝切除手術的探索和以手術治療為主，非手術治療（介入、無水酒精癌塊內注射、冷凍、射頻、微波、超聲聚焦等）為輔的配套綜合治療階段（90年代）。是否有可能發(fā)展到小肝癌作肝移植和進展期肝癌作肝移植聯(lián)合其他治療的階段（21世紀早期），有待進一步觀察。

①大肝癌規(guī)則性切除階段（50～70年代）；小肝癌的手術切除“早想、早診、早治”三早方案

1、肝癌高發(fā)地區(qū)和高危因素人群要早想到肝癌易發(fā)，早期診斷依靠a-FP定性診斷與影像學（B超、CT等）作定位診斷。2、早期小肝癌（＜5cm）需施行切除手術，據(jù)上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院（1998）報告735例切除后5年存活率為64．9％，1996年國外多篇報道如nakajima為57％、lee50％、inoue49．7％，而上海二軍大東方肝膽外科研究所卻高達76．0％。3、小肝癌術式有兩種類型：局部切除和規(guī)則性肝葉、段切除術。兩組相較，從存活率來說，據(jù)上海中山醫(yī)院（1997）報道，以規(guī)則性切除為佳（1、5、10年存活率分別為90.1％、67.8％、54.8％）而局部切除組為87.9％、59.7％、42.7％，但二者無統(tǒng)計學差異，p＞0.05。日本第12回全國統(tǒng)計，直徑≤2．0cm存活率5年為55．9％，10年為26．6％，直徑2．1～5cm則分別為45．8％和16．1％。小肝癌的手術切除“早想、早診、早治”三早方案大肝癌切除上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院1998年報道，大肝癌切除術后5年存活率1958～1970年為12．0％，1971～1983年為19．0％，而1983～1996年上升為45．3％。國外bismuth為40％、vauthey為41％。究其原因一是技術提高，二是影像學檢查技術的進步，后者使臨床大肝癌臨床檢出時平均直徑有所減小。日本第12回全國肝癌追蹤報道，5年總的存活率為12．2％，10年為18．8％；直徑5．1～10cm者分別為33．4％與17．5％，而直徑≥10cm者分別為27．6％與16．1％。大肝癌切除難點在于右半肝切除，為了減輕阻斷整個第一肝門對肝功能的損害，可以僅阻斷右半肝門靜脈支。（嚴律南的辦法，即在左右肝管匯合上方肝被膜上用尖刀片戮一小孔，插入直角鉗，在肝實質中、glisson鞘外，作鈍性分離，在肝總管后方，游離出門靜脈，阻斷其右支作右半肝切除，大大減少術中出血，提高了手術的安全性。）大肝癌切除上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院1998年報道，大肝癌切除術后肝非規(guī)則性切除（局部切除）

非規(guī)則切除的解剖學基礎

切線位于距肝癌塊邊緣1～2cm，不按肝的局解的葉、段切除，切斷和結扎了血供主干，產(chǎn)生的問題是相應的無血供肝組織能否存活呢？臨床經(jīng)驗證實：單純結扎肝動脈有足夠的側支循環(huán)可安全施行；單純結扎門靜脈分支，相應側肝實質有損害，發(fā)生脂肪變性，細胞萎縮，功能減退，但不會壞死；單純結扎膽管分支，也會發(fā)生相應肝組織萎縮，二級以上分支結扎，如無感染，功能可逐漸代償，但右肝管不能結扎，左肝管不宜結扎。

肝非規(guī)則性切除（局部切除）非規(guī)則切除的解剖學基礎最大的問題是肝靜脈和聯(lián)合性損傷，對肝靜脈的傳統(tǒng)觀點是肝靜脈（肝中、肝右、肝左）間無吻合支，結扎一支后應作相應肝葉段切除。但近年來研究（hermann，區(qū)慶嘉），如果肝靜脈結扎葉的肝動脈，門靜脈完整，有一條肝靜脈保持通暢，此時結扎肝段靜脈，不會引起受累葉壞死，可以保留，是肝靜脈結扎的現(xiàn)代觀點。在上述前提下，區(qū)慶嘉認為肝中靜脈支損傷結扎，無需切除相應肝段，肝靜脈外傷撕裂，難以修補，可作單純結扎。肝門部手術，遇到肝中靜脈擋道，可以結扎。他還認為肝動脈、門靜脈、膽管分支同時結扎，相應肝段有血循代償，暫時仍有功能，逐漸變性壞死、纖維化。肝管三級分支的以遠部分，受累區(qū)不必切除?？傊?，受累區(qū)分支越小，相應肝實質區(qū)受累越小，代償越好。越接近未受累區(qū)的肝實質代償越好。何生在新鮮尸體上研究發(fā)現(xiàn)：①三支肝靜脈間有吻合支（近肝包膜四、五級分支間）；②肝中靜脈與肝短靜脈間有吻合支，可引流Ⅳ、Ⅴ肝段；③肝靜脈與門靜脈之間有吻合支，右肝多。

最大的問題是肝靜脈和聯(lián)合性損傷，對肝靜脈的傳統(tǒng)觀點是肝靜脈（肝癌切除復發(fā)后再切除上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院1999年報道，肝癌切除后5年復發(fā)率為54．1％～61．5％，小肝癌為43．5％，該院（1998）報道肝癌復發(fā)再切除5年存活率自第一次手術算起為50．9％。上海東方肝膽研究所（1996）為53．2％，南京醫(yī)科大學附一院為41．5％，而imoka達79％。值得指出的是，再切除時為小肝癌，再切除后5年生存率為46．5％，如為大肝癌，則5年無生存者。因此，必須在第一次肝切除術后作定期隨診，動態(tài)監(jiān)測a-FP和定期行B超檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)尚無臨床癥狀的復發(fā)性小肝癌。北京郵電醫(yī)院有1例大肝癌作右肝半切除后復發(fā)，共手術達4次，至1996年已存活9年。肝癌切除復發(fā)后再切除上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院1999年報道，肝癌不能切除的肝癌縮小后切除縮小方法主要是介入療法（主要是肝動脈插管栓塞化療），也可聯(lián)合作導向治療、局部冷凍、化療、放療等，一般認為三聯(lián)治療優(yōu)于二聯(lián)，二聯(lián)優(yōu)于單一治療，但仍以肝動脈栓塞或加化療為首選。再切除時機是腫瘤直徑縮小50％以上，肝功能恢復時。上醫(yī)報告二期切除的5年生存率與小肝癌相仿，達71．4％以上。上海長征醫(yī)院報告為61．5％，浙江醫(yī)科大學附一院為60.5％。因此上海中山醫(yī)院認為上述療法已使60年代不能切除肝癌5年生存率由零提高到的水平。二期切除出現(xiàn)10年存活者，提示肝癌已由不治之癥變?yōu)椴糠挚芍沃Y。不能切除的肝癌縮小后切除縮小方法主要是介入療法（主難切性肝癌主要包括：

(1)癌腫巨大尤其與膈肌或鄰近臟器緊密粘連甚至侵犯者；

(2)肝癌累及下腔靜脈、門靜脈主要分支或主干者；

(3)特殊部位的肝癌，如Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅷ段、Ⅸ段等，累及肝臟主要血管同時又伴明顯肝硬化者；

(4)肝癌切除術后復發(fā)再切除或經(jīng)反復介入、放療、局部治療而致廣泛粘連者。精細的肝臟解剖(尤其是肝門部的解剖)，良好的血流控制(如：全肝血液隔離、肝蒂阻斷、選擇性入肝血流阻斷等血流阻斷方法的應用)，手術器械及技術的改良(如超聲刀、使用多功能手術解剖器的刮吸法斷肝術、用繞肝提拉法和止血板的前入路肝切除術、逆行切肝術、血管外科技術等在肝臟外科的應用)有效地提高了難切性肝癌的手術切除率，實踐證明是安全、可靠的。難切性肝癌主要包括：

(1)癌腫巨大尤其與膈肌或困難肝切除

如肝尾葉切除和肝中葉切除。

肝尾葉切除應注意下列各點：①熟悉局解。尾葉深嵌在前方的第一肝門結構與后方的第三肝門間，門靜脈、動脈、膽管均來自肝門、靜脈經(jīng)1～4支肝短靜脈注入下腔靜脈。②采用屋頂狀切口，直視下進行解剖。③若聯(lián)合作左半肝切除術，從左向右翻轉肝臟，得以顯露尾葉。④預先游離肝下和肝上腔靜脈及第一肝門，放好繞線，必要時可控制血流。

肝中葉切除則為同時切除左內葉和右前葉，術中須①在b超引導下，標出肝靜脈走向，精確劃分肝葉；②先顯露第一肝門結構后，分別從左、右葉裂斜行向下切肝到腔靜脈前緣，同時在第二肝門必須保留與左、右肝靜脈共干的肝中靜脈，但結扎全部分支；③切肝前，分別游離肝上與肝下下腔靜脈，繞線備隨時可加阻斷，第一肝門亦同時阻斷，實現(xiàn)無血切肝；④肝創(chuàng)面不強行對合縫合，僅作出血點縫扎，以大網(wǎng)膜覆蓋；⑤膽總管切開置管引流等。困難肝切除如肝尾葉切除和肝中葉切除。肝癌合并門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈局部癌栓的手術不少單位對伴有門靜脈主干癌栓的大肝癌施行肝切除及切開門靜脈取栓，如日本京都大學曾行1例上述手術成功，術后已健在2年多。tanaka（1996）報道62例門靜脈主干或第一分支有癌栓者，施行取栓和肝切除術，中位生存期達305天，而保守治療僅90天。日本還報告可將有癌栓的門靜脈切除，作對端吻合或用自體血管作重建。如癌腫已侵犯肝靜脈，也可以施行肝靜脈切除，然后用自體血管作重建。至于肝癌伴有下腔靜脈癌栓者，可在腔靜脈門靜脈－腋靜脈間應用轉流泵，然后將全肝血流在第一肝門處阻斷下，行腔靜脈切開取栓，也可以切除有癌栓的下腔靜脈段，用人工血管來重建，日本京都大學作10例，有1例存活已超過1年。也有癌栓已侵入右心房切開心房取栓的報告。肝癌合并門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈局部癌栓的手術不少單將主瘤與癌栓一并切除或切除主瘤后取凈癌栓，可以有以下優(yōu)點：

(1)可以防止癌栓繼續(xù)侵入門靜脈，降低門靜脈壓力，減少頑固性腹水及食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率，減輕胃腸道水腫，改善患者的自覺癥狀；(2)門靜脈血流恢復通暢，可促進肝臟功能恢復；(3)腫瘤及癌栓切除后，為以后的進一步綜合治療提供了機會與條件；(4)可以提高這部分患者的生存率。將主瘤與癌栓一并切除或切除主瘤后取凈癌栓，可以有以下優(yōu)點：

上海復旦404例肝癌合并門靜脈肉眼癌栓的臨床資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)以手術為主的多模式綜合治療后1、3、5和10年生存率分別為52.59%、25.97%、20.42%和11.33%，中位生存時間達13.46個月，效果明顯優(yōu)于非手術治療。上海復旦404例肝癌合并門靜脈肉眼癌栓的臨床資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)以手肝移植目前我國每年大約有4000例肝移植手術，其中原發(fā)性肝癌占40%。肝移植僅為補充治療手段，用于無法手術切除的；不能進行射頻、微波和TACE治療的或肝功能不能耐受手術切除的病人。肝移植適應證標準：國際有Milan標準和UCSF標準.國內尚無統(tǒng)一標準，如已有上海復旦標準、杭州標準和成都標準等。肝移植目前我國每年大約有4000例肝移植手術，其中原發(fā)性肝癌1996年Mazzaferro等推薦了Milan標準：單個腫瘤結節(jié)，直徑≤5cm；多結節(jié)者≤3個，最大直徑≤3cm，無大血管浸潤，無淋巴結或肝外轉移。1996年Mazzaferro等推薦了Milan標準：其余還有加州舊金山大學的UCSF標準及匹茲堡移植中心的改良TNM標準。按照上述標準，Marsh等回顧分析了1981-2002年間匹茲堡醫(yī)學中心407例肝癌肝移植病例。研究表明不符合現(xiàn)行移植標準的肝癌患者中有27%～49%可以行肝移植?？梢姡鲜龈黜棙藴示嬖诓煌潭鹊娜毕?，且太過嚴格，至少還應有進一步擴展的空間。目前一致的意見是小肝癌做肝移植比小肝癌根治切除術后的5年生存率高或相近。其余還有加州舊金山大學的UCSF標準及匹茲堡移植中心的改良T上海復旦自2001年4月至2006年2月共完成251例肝癌肝移植，術后1、2、3年的生存率及無瘤生存率分別為：80％、69％、63％及78％、76％、76％。上海復旦自2001年4月至2006年2月共完成251例肝癌肝非手術治療的主要方法

非手術治療的主要方法肝癌的微創(chuàng)（介入）治療進展

肝癌的微創(chuàng)（介入）治療進展

微創(chuàng)技術、亦稱介入治療技術，包括：間質消融療法（去血療法，如射頻微波、激光、冷凍、乙醇消融以及聚位超聲）經(jīng)血管化療栓塞。微創(chuàng)技術、亦稱介入治療技術，包括：間質消融療法（去血療法，如發(fā)展概況

1963年Cooper首先提出冷凍用于治療肝癌。

1983年Bown首次報道用激光療法熱消融腫瘤，隨后Hashimoto和Steger等首先報道了激光治療肝癌。

發(fā)展概況

1963年Cooper首先提出冷凍用于治療肝癌。

1986年日本Tabuse等研制成小管徑同軸微波系統(tǒng)可用于經(jīng)皮消融深層的肝組織，1990年微波消融技術被用于治療肝癌。

1990年McGahan和Rossi等提出射頻消融治療肝癌。

1983年SugtnxaL首次報道用乙醇消融治療肝癌。

1986年日本Tabuse等研制成小管徑同軸微波系統(tǒng)可用于經(jīng)高功能聚焦超聲是一種既能定位，又能瞬間產(chǎn)生高溫治療肝臟。

1975年Goldstain等首次報道經(jīng)導管肝動脈栓塞術治療肝臟惡性腫瘤。1981年Kato提出了經(jīng)肝動脈化療栓塞治療肝癌。

高功能聚焦超聲是一種既能定位，又能瞬間產(chǎn)生高溫治療肝臟。

1微創(chuàng)（介入intervention）治療的目的

使病灶徹底壞死達到根治性治療的目的；減少瘤負荷達到姑息性治療目的:微創(chuàng)（介入intervention）治療的目的

使病灶徹底

適應證及臨床應用結果

射頻治療：RadiofrequencyAblation，RF

射頻消融：利用頻率460～500kHz電磁波在人體組織中產(chǎn)生離子振動，使電能轉化為熱能，產(chǎn)生60～100℃高溫，致腫瘤組織熱凝固壞死。最理想的直徑是＜3cm且不在肝門區(qū)，完全由肝實質包繞，位于肝包膜下1cm或深部離開大的肝靜脈或門靜脈2cm或更遠。禁忌證包括膿毒血癥、嚴重的全身衰竭和不能糾正的凝血障礙?？山?jīng)皮膚、腹腔鏡或開腹手術途徑進行，其中超聲引導經(jīng)皮穿刺途徑創(chuàng)傷小，操作簡便，費用相對較低，患者恢復快，可反復應用治療復發(fā)腫瘤，具有較高的優(yōu)勢，是目前最常應用的方法。適應證及臨床應用結果

射頻治療：Rad目前，射頻消融的臨床研究報道較多，結果較滿意。Rossi等首先在動物實驗的基礎上報道了超聲引導下射頻治療肝癌的驗證，認為它是一種安全、有效、經(jīng)濟的治療方法。1年完全消融52%～67%，1年、3年、5年生存率分別為94%、68%和40%。

目前，射頻消融的臨床研究報道較多，結果較滿意。Rossi等首根據(jù)第二軍醫(yī)大學的經(jīng)驗認為，射頻治療對小肝癌的療效是肯定的。腫瘤縮小，AFP濃度明顯下降。國內外經(jīng)驗，認為射頻治療是一種創(chuàng)傷小、時間短、見效快、安全方便的治療方法，是肝癌綜合治療的一個重要輔助方法。

根據(jù)第二軍醫(yī)大學的經(jīng)驗認為，射頻治療對小肝癌的療效是肯定的。射頻治療儀射頻治療儀肝癌外科治療進展-課件肝癌外科治療進展-課件肝癌外科治療進展-課件腹腔鏡射頻消融腹腔鏡射頻消融射頻消融模擬過程射頻消融模擬過程微波消融MicrowaveLiverTumor

CoagulationTreatment

微波消融：與射頻相似，是利用2450MHz高頻電磁波的熱效應原理，使用針狀電極將微波能量釋放在瘤體內達到60～100℃高溫，以殺滅瘤細胞。優(yōu)點是，操作相對簡單，電極針價格低廉（價差數(shù)千元）。不足之處是，單次消融的有效體積和消融范圍的可控性不如射頻消融。

適應證包括不能手術的肝癌和因嚴重的肝功能異?；蛏傺┒贿m宜化療栓塞和以及化療栓塞和乙醇治療失敗者。理想的微波消融肝癌大小直徑應小于3cm，腫瘤數(shù)目少于4個，通常每周重復3次，直至腫瘤完全消融，肝表面的肝癌經(jīng)皮途徑治療較困難。

微波消融MicrowaveLiverTumorDadd采用微波治療60例69個原發(fā)性肝癌結節(jié)，直徑1.2cm～5cm，平均2.8cm，每個病例進行1～12次微波消融。

1年和2年生存率分別是83.1%和68.7%。并發(fā)癥有效腹水3例，腹膜擴散2例，腹腔膿腫1例，針道種植1例。

Dadd采用微波治療60例69個原發(fā)性肝癌結節(jié)，直徑1.2c肝癌外科治療進展-課件激光消融

適應證和禁忌證與射頻和微波消融相同?？捎糜谥委熢l(fā)性肝癌和發(fā)生于結腸、神經(jīng)內分泌等肝轉移癌。操作可在超聲、CT和MRI導引下進行.

激光消融

適應證和禁忌證與射頻和微波消融相同?？捎糜谥委熢l(fā)冷凍消融Cryosurgery

對不能手術的肝癌，治療的腫瘤數(shù)目一般限制在4個或更少，但其它如突發(fā)性神經(jīng)內分泌腫瘤的轉移，腫瘤數(shù)目可以稍多，仍可作為冷凍治療的適應證。

禁忌證包括肝外轉移和不能進行全身麻醉或剖腹術。外科直視下進行冷凍占腹腔鏡治療10%左右。

冷凍消融Cryosurgery

對不能手術的肝癌，治療的腫瘤Dodd12年冷凍消融肝癌治療的結果，1年生存率為90%，3年為40%，5年為20%，107例平均生存38個月，生存最長為12.5年，Mcphee等報道發(fā)生的死亡病例都是發(fā)生在較大的肝癌患者，死于腎衰、播散和敗血癥。輕度并發(fā)癥是發(fā)熱（20%），白細胞增多和一過性肝功能異常，設有針道轉移，消融部位腫瘤復發(fā)約13%。Dodd12年冷凍消融肝癌治療的結果，1年生存率為90%，肝癌外科治療進展-課件高強度聚焦超聲消融HighIntensityFocusedUltrasoundHIFU

是將高強度超聲波從體外匯聚到體內的瘤體上，形成60～100℃高溫以殺滅腫瘤組織。在理論上能夠達到對肝癌的適形覆蓋消融。HIFU治療肝癌病灶局部效果明確，可造成病灶的完全或部分凝固性壞死，其范圍和程度取決于病灶為完全或部分性覆蓋。HIFU治療后，由于腫瘤滋養(yǎng)血管發(fā)生凝固性壞死，有可能阻斷腫瘤血管再生，防止腫瘤沿血管播散轉移，從而起到抑制腫瘤增生與轉移的作用。高強聚焦超聲治療肝癌存在如下不足：

A、創(chuàng)傷較大：高強度聲波可能對皮膚、肋骨、肺組織、腸壁、脊柱旁的韌帶和神經(jīng)等產(chǎn)生灼傷，表現(xiàn)為皮膚灼傷、咯血、便血、腰疼，甚至感覺或運動異常等癥狀。部分治療還需要在治療前手術移除肋骨，這種創(chuàng)傷甚至比手術創(chuàng)傷威脅更大。

B、腫瘤消融不易完全徹底：由于肝臟隨呼吸不斷上下移動約4cm左右，以及難以避免的體位變動，比不上射頻和微波消融的均勻性和完整性好。

C、使用全麻或硬膜外麻醉，增加了患者的痛苦和風險。

高強度聚焦超聲消融HighIntensityFocus乙醇消融

酒精硬化治療：利用無水乙醇注入并浸潤瘤體，導致瘤細胞的化學性蛋白凝固，最終達到滅活腫瘤的效果。不需要專用設備，因適形性好，還適用于對手術和其他消融治療后殘存的深部瘤體作補充治療。尤其對廣大基層醫(yī)院而言，最容易普及和推廣。一般用于有肝硬化基礎的肝癌，對轉移癌療效欠佳。對腫瘤直徑＜5cm，尤其是≤3cm的肝細胞癌，癌結節(jié)總數(shù)不超過3個的肝癌患者，單純PEI可望獲得臨床治愈。

乙醇消融

酒精硬化治療：利用無水乙醇注入并浸潤瘤體，導致對于原發(fā)性肝癌合并肝腎功能不全，有較重心肺疾病，不能手術治療；白細胞或血小板過低（40×109/L），不能耐受化學藥物治療線放射治療；肝癌切除后復發(fā)，復發(fā)后無法再切除或年邁的患者均可試行PEI治療。

對于原發(fā)性肝癌合并肝腎功能不全，有較重心肺疾病，不能手術治療方法：在B超引導下，用有3個末端側孔的注射針長20cm，在門診施行，則為多次性注射95％乙醇，每次總酒精量為1～8ml，緩慢注入；也可作住院一次性注射，需在全麻下進行，酒精總量達6～165ml（平均75ml），在15～50分鐘內注完（平均30分），平均住院3天。

pEI最低的凝血機制要求為血小板4×109／l，凝血酶原時間40％。

PEI禁用于乙醇過敏或肝源性大量腹水者，對門靜脈癌栓者，PEI亦可能無效。

方法：在B超引導下，用有3個末端側孔的注射針長20cm，小于5cm的肝細胞肝癌患者在門診分次治療，而大的肝癌則需住院治療。在超聲引導下向腫瘤穿刺、針尖抵達腫瘤或腫瘤邊緣區(qū)，拔出針芯，接上無水酒精注射器，緩慢推注無水酒精。

通常腫瘤直徑≤5cm者，按腫瘤直徑1.0cm/注入乙醇1.5～2.0ml計算每周1～2次。腫瘤＞5cm者，按1.0cm/1.0～1.5ml計算。如5.0cm直徑腫瘤連續(xù)注射至少5次以上為一個療程。小于5cm的肝細胞肝癌患者在門診分次治療，而大的肝癌則需住院治療有效的早期特征為治療后1個月出現(xiàn)瘤體邊緣高回聲或瘤體周圍低回聲；病理檢查顯示注射處組織壞死水腫，向纖維化發(fā)展。（加熱乙醇或煮沸的生理鹽水，利用其高溫殺死腫瘤細胞是一種比PEI更安全，又可用于更大腫瘤消融治療的技術。）治療有效的早期特征為治療后1個月出現(xiàn)瘤體邊緣高回聲或瘤體周注射前注射前注射后注射后

聯(lián)合治療：對于＞0.5cm的肝癌，采用PEI+TAE的綜合治療，可明顯提高TAE的療效。主要并發(fā)癥（如門靜脈出血，膽道出血和肝膿腫）和死亡率分別是1.7%和0.7%。5%魚肝油酸鈉乙醇溶液或膠狀液（SMPA）55℃以下呈膠狀，55℃以上呈液態(tài)。SMPA較PAL是一種更為理想的肝癌內局部注射藥物

聯(lián)合治療：對于＞0.5cm的肝癌，采用PEI+TAE的綜合化療栓塞

適應證：1）腫瘤太大，或多發(fā)性肝臟結節(jié)，或肝臟嚴重硬化，不能切除者。2）腫瘤復發(fā)后，不能再次手術者。3）肝動脈結扎術后，又有側支循環(huán)者，可栓塞側支循環(huán)的動脈。PVTT（門靜脈癌栓）不應是TACE的禁忌證，對沒有嚴重硬化及肝功能損害，肝靜脈癌檢栓者亦可行TACE。對于阻塞性黃疸，若是肝癌壓迫引起者，不是TACE的禁忌證。相反，經(jīng)TACE后黃疸可消退。

化療栓塞

適應證：1）腫瘤太大，或多發(fā)性肝臟結節(jié)，或肝臟嚴重禁忌證：

1）肝腫瘤體積超過全肝體積的70%。

2）嚴重的肝硬化，黃疸，重度腹水，食道靜脈曲張。

3）腫瘤＞10cm，肝功能不好，膽紅素＞34.2mmol/L，乳酸脫氨酶＞425u/L，門冬氨酸轉氨酶＞100U/L。（白蛋白≤35g/L）。

禁忌證：

1）肝腫瘤體積超過全肝體積的70%。

2）嚴重的肝對于可切除肝癌是否有必要進行術前HACE化療有不同看法，術前HACE對于防止術后腫瘤復發(fā)具有重要意義。但術前HACE對肝細胞再生的抑制及造成肝門部和肝表周圍粘連是其不利的一面。

對于可切除肝癌是否有必要進行術前HACE化療有不同看法，術前合并肝硬化HCC患者在肝切除或移植前的處理中TACE是有效的措施，但也有人認為術前化療栓塞對可切除的肝癌沒有令人信服的有效證據(jù)（PayeF,ArchSurg1998）。

合并肝硬化HCC患者在肝切除或移植前的處理中TACE是有效的TACE的操作步驟是基于Seldinger方法，經(jīng)股動脈穿刺，行選擇性腹腔動脈或肝總動脈造影，了解全肝情況、腫瘤供血情況（多血管型或少血管型）、腫瘤的數(shù)目（單發(fā)或多發(fā)）、肝動脈解剖變異、門靜脈有無癌栓等。

TACE的操作步驟是基于Seldinger方法，經(jīng)股動脈穿刺在明確肝內癌腫的病灶后，超選擇肝固有動脈，如有可能超選擇置入供應肝癌的血管。當插管位置選定后，先行動脈灌注化療，接著用含藥碘油，最后用明膠海綿栓塞，即所謂三明治療法。碘油混合劑常用量20～30ml。

在明確肝內癌腫的病灶后，超選擇肝固有動脈，如有可能超選擇置入在電視監(jiān)視下，可見碘油開始較快進入腫瘤，使腫瘤逐漸顯像。待碘油已在腫瘤內均勻沉積，基本停滯不前時，即可停止注入碘油混合劑，最后用明前海綿小條（0.1×0.1cm）與76%泛影葡胺混合液注入血管內，栓塞肝固有動脈遠端。

在電視監(jiān)視下，可見碘油開始較快進入腫瘤，使腫瘤逐漸顯像。待碘TACE的療效評價。通常從腫瘤縮小、腫瘤標志物的濃度下降和病人的生成率及中位生存時間這三方面進行。B超、彩超、CT、碘油螺旋CT、MRI和肝動脈血管造影，可測腫瘤體積的變化。腫瘤標志物，主要是監(jiān)測癌胚原（CEA）和甲胎蛋白（AFP）的變化，病人的生存率和中位生存時間，是最有價值的指標。當然還須注意到費用和生活質量。

TACE的療效評價。通常從腫瘤縮小、腫瘤標志物的濃度下降和病國內資料證明：TACE對不能手術切除的肝癌患者應作為首選療法，其有效率為60%～80%；復發(fā)性腫瘤可再次栓塞?；熕ㄈ乃匈Y料分析顯示，1年、3年、5年的生存率分別是70%、40%和10%。

國內資料證明：TACE對不能手術切除的肝癌患者應作為首選療法栓塞方法和藥物劑量，栓塞肝動脈近端的療效不如栓塞遠端的療效好，肝段動脈或亞肝動脈的栓塞效果最好，有近似手術切除的效果。明膠海綿合用碘油的栓塞效果比單用效好。

嚴重的并發(fā)癥有肝膿腫或壞死，發(fā)生率為5%，30天內死亡率為1%～3%。

栓塞方法和藥物劑量，栓塞肝動脈近端的療效不如栓塞遠端的療效好

由于病例數(shù)量，病變的程度和其它因素的不同，各種微創(chuàng)治療肝癌的方法還沒有進行直接的比較，也沒有前瞻性對照研究。

由于病例數(shù)量，病變的程度和其它因素的不同，各種微創(chuàng)治療肝各種微創(chuàng)治療的優(yōu)缺點各種微創(chuàng)治療的優(yōu)缺點肝癌的治療在目前首選仍是外科手術切除，至今還沒有微創(chuàng)技術能與手術相比。因為替代手術治療要求新技術療效近似于手術，而且死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率低。采用何種技術治療肝癌取決于腫瘤的大小、數(shù)量、治療的目的性和技術的有效性。

肝癌的治療在目前首選仍是外科手術切除，至今還沒有微創(chuàng)技術能與肝內廣泛轉移或伴肝外轉移的患者不適合手術及微創(chuàng)治療。局限于肝內的肝癌可分為兩類：手術切除治療和不能手術治療（因為腫瘤位置、數(shù)目及全身情況）。

肝內廣泛轉移或伴肝外轉移的患者不適合手術及微創(chuàng)治療。局限于肝微創(chuàng)治療的局部療效都較好，射頻消融的主要優(yōu)點是能夠較好地控制局部的熱損傷，從而使死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率很低，其主要缺點是腫瘤毗鄰正常肝組織的加熱比較難，因此腫瘤的復發(fā)率比預期的要高.微創(chuàng)治療的局部療效都較好，射頻消融的主要優(yōu)點是能夠較好地控制目前對射頻腫瘤毀損治療的誤區(qū)

①適應證選擇不當，對于手術切除的腫瘤患者亦給予射頻治療不合適；射頻治療應為外科治療的輔助治療手段而不是主要治療方法，其有嚴格的如前所述的適應證，不宜濫用。

目前對射頻腫瘤毀損治療的誤區(qū)

①適應證選擇不當，對于手術切②現(xiàn)宣傳報道中將多極射頻熱凝固治療儀稱為多彈頭自動導航系統(tǒng)，沒有客觀說明該治療的性質和適應范圍。實際多極射頻并非“多彈頭”，更無自動導航一說，容易給患者一個誤導，應客觀地將其稱為超聲引導射頻熱凝固治療，它包括術中和經(jīng)皮肝穿刺兩種治療方式.

②現(xiàn)宣傳報道中將多極射頻熱凝固治療儀稱為多彈頭自動導航系統(tǒng)，微波消融的機制、適應制、優(yōu)點和禁忌證與射頻消融相類似，與射頻消融相比，微波用時短(＜60s)并且壞死的形狀呈橢圓形，因此微波消融損害較小，但大的腫瘤尚多次治療。

微波消融的機制、適應制、優(yōu)點和禁忌證與射頻消融相類似，與射頻激光技術具有MRI的優(yōu)點，其與射頻一樣在能量沉積控制方面都強有力，但激光可在MRI導引下可準確地實時監(jiān)控病變消融的范圍。

激光技術具有MRI的優(yōu)點，其與射頻一樣在能量沉積控制方面都強冷凍消融更多用于治療體積大的肝癌，（＞3cm）長期隨訪效果良好，超聲可實時評估消融結果，85～90%能成功地局部控乙醇消融容易、花費不大且安全并可重復，小及中等大小的原發(fā)性肝癌，其治療的遠期療效可以和手術相媲美。

冷凍消融更多用于治療體積大的肝癌，（＞3cm）長期隨訪效果良乙醇消融容易、花費不大且安全并可重復，小及中等大小的原發(fā)性肝癌，其治療的遠期療效可以和手術相媲美。乙醇可治療直徑達8cm的有包膜的原發(fā)性肝癌，與化療栓塞相比，很少中毒且容易控制，于射頻相比，其治療小肝癌完全消融率低100%，且治療時間長，對肝轉移癌療效差。

乙醇消融容易、花費不大且安全并可重復，小及中等大小的原發(fā)性肝肝動脈灌注或化療栓塞可區(qū)域性治療整個肝臟而不用顧及腫瘤大小和部位，但其不像局部治療好樣可高能有效地殺死腫瘤。當病變太大或單獨消融治療數(shù)目過多時可聯(lián)合使用區(qū)域性及局部性治療。

肝動脈灌注或化療栓塞可區(qū)域性治療整個肝臟而不用顧及腫瘤大小和歸納起來，微創(chuàng)中冷凍消融效果最好，局部腫瘤復發(fā)率為25%，但冷凍也有肝切除的許多缺點；化療栓塞不能提供治愈的機會；乙醇可殺死90%的肝癌，對小肝癌效果很好，在高危復發(fā)的肝癌中，重復進行治療是可選用的方法。

歸納起來，微創(chuàng)中冷凍消融效果最好，局部腫瘤復發(fā)率為25%，但射頻、微波和激光、HFV這些溫度消融技術仍處在不完善階段，每一處對消除較大的肝癌都是一種很好的技術，但腫瘤完全消融率低于90%，其原因是肝癌周圍的正常肝組織匯管區(qū)有豐富的門靜脈血流所引起的冷卻作用，抵消了治療作用.射頻、微波和激光、HFV這些溫度消融技術仍處在不完善階段，這種情況在有肝硬化基礎的肝癌中影響較小，而在肝轉移癌則影響較大。近年射頻和激光消融技術的改進能夠克服這個缺點。

這種情況在有肝硬化基礎的肝癌中影響較小，而在肝轉移癌則影響較射頻、微波、激光、冷凍和乙醇消融以及化療栓塞對治療原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌是充滿前景的微創(chuàng)方法，一種或聯(lián)合使用這些微創(chuàng)技術在不久的將來可取代手術治療，并將明顯地增加介入放射學在肝癌治療方面的作用。

射頻、微波、激光、冷凍和乙醇消融以及化療栓塞對治療原發(fā)性或繼謝謝！謝謝！肝癌外科治療的進展

肝癌外科治療的進展

我國是肝癌大國肝癌在我國癌發(fā)生中占第二位每年新發(fā)肝癌30萬例全球每年新發(fā)肝癌的40%在我國我國是肝癌大國肝癌外科治療進展-課件肝癌外科治療進展-課件肝癌外科治療進展-課件肝癌外科治療進展-課件肝癌是我國常見的惡性腫瘤，其發(fā)病人數(shù)占全球的45%，發(fā)病率和死亡率都居于腫瘤譜的第二位。肝癌是我國常見的惡性腫瘤，其發(fā)病人數(shù)占全球的45%，目前，由于病毒性肝炎、黃曲霉素污染、水源污染、飲酒等問題仍沒有得到很好的控制，因此肝癌發(fā)病率仍然在進一步上升，應該引起高度重視。目前，由于病毒性肝炎、黃曲霉素污染、水源污染、飲酒等

（1）診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；

（2）無明顯黃疸、腹水或遠處轉移者；

（3）肝功能代償尚好，凝血酶時間不低于50%者；

（4）心、肝、腎功能耐受者。肝癌的治療首選手術切除，主要是針對早期肝癌（腫瘤在3cm以下）患者，早期切除腫瘤是提高生存率的關鍵。

手術適應證為：

（1）診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；

肝癌的治療首手術治療發(fā)展史

肝癌手術治療歷經(jīng)了以下過程

手術治療發(fā)展史

肝癌手術治療歷經(jīng)了以下過程

肝切除術的基本原則：徹底性：完整切除；切原物腫瘤殘留。安全性：最大限度保留正常肝組織；降低手術死亡率和手術并發(fā)癥。術前對肝功能儲備進行評估，通常采用Child-Pugh分級評價肝實質功能，采用CT和/或MRI計算余肝體積。肝切除術的基本原則：根治性切除：腫瘤數(shù)目不超過2個無門靜脈主干及I級分支、肝總管及I級分支、肝靜脈主干及腔靜脈癌栓無肝內外轉移完整切除肉眼所見腫瘤、切緣無殘癌術后影像學檢查無腫瘤殘余術前增高的AFP于術后2個月內降至正常根治性切除：姑息性性切除：合并有門靜脈、腔靜脈癌栓合并有膽管癌栓合并有肝硬化門靜脈高壓癥難切性肝癌姑息性性切除：姑息性非切除外科治療如術中肝動脈結扎何/或肝動脈、門靜脈插管化療姑息性非切除外科治療肝癌治療發(fā)展過程肝癌治療發(fā)展過程

①大肝癌規(guī)則性切除階段（50～70年代）；②小肝癌規(guī)則性葉段切除階段（70～80年代）；③小肝癌局部切除，大肝癌縮小后切除和不能初期切除肝癌的綜合治療階段；④危險部位肝切除手術的探索和以手術治療為主，非手術治療（介入、無水酒精癌塊內注射、冷凍、射頻、微波、超聲聚焦等）為輔的配套綜合治療階段（90年代）。是否有可能發(fā)展到小肝癌作肝移植和進展期肝癌作肝移植聯(lián)合其他治療的階段（21世紀早期），有待進一步觀察。

①大肝癌規(guī)則性切除階段（50～70年代）；小肝癌的手術切除“早想、早診、早治”三早方案

1、肝癌高發(fā)地區(qū)和高危因素人群要早想到肝癌易發(fā)，早期診斷依靠a-FP定性診斷與影像學（B超、CT等）作定位診斷。2、早期小肝癌（＜5cm）需施行切除手術，據(jù)上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院（1998）報告735例切除后5年存活率為64．9％，1996年國外多篇報道如nakajima為57％、lee50％、inoue49．7％，而上海二軍大東方肝膽外科研究所卻高達76．0％。3、小肝癌術式有兩種類型：局部切除和規(guī)則性肝葉、段切除術。兩組相較，從存活率來說，據(jù)上海中山醫(yī)院（1997）報道，以規(guī)則性切除為佳（1、5、10年存活率分別為90.1％、67.8％、54.8％）而局部切除組為87.9％、59.7％、42.7％，但二者無統(tǒng)計學差異，p＞0.05。日本第12回全國統(tǒng)計，直徑≤2．0cm存活率5年為55．9％，10年為26．6％，直徑2．1～5cm則分別為45．8％和16．1％。小肝癌的手術切除“早想、早診、早治”三早方案大肝癌切除上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院1998年報道，大肝癌切除術后5年存活率1958～1970年為12．0％，1971～1983年為19．0％，而1983～1996年上升為45．3％。國外bismuth為40％、vauthey為41％。究其原因一是技術提高，二是影像學檢查技術的進步，后者使臨床大肝癌臨床檢出時平均直徑有所減小。日本第12回全國肝癌追蹤報道，5年總的存活率為12．2％，10年為18．8％；直徑5．1～10cm者分別為33．4％與17．5％，而直徑≥10cm者分別為27．6％與16．1％。大肝癌切除難點在于右半肝切除，為了減輕阻斷整個第一肝門對肝功能的損害，可以僅阻斷右半肝門靜脈支。（嚴律南的辦法，即在左右肝管匯合上方肝被膜上用尖刀片戮一小孔，插入直角鉗，在肝實質中、glisson鞘外，作鈍性分離，在肝總管后方，游離出門靜脈，阻斷其右支作右半肝切除，大大減少術中出血，提高了手術的安全性。）大肝癌切除上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院1998年報道，大肝癌切除術后肝非規(guī)則性切除（局部切除）

非規(guī)則切除的解剖學基礎

切線位于距肝癌塊邊緣1～2cm，不按肝的局解的葉、段切除，切斷和結扎了血供主干，產(chǎn)生的問題是相應的無血供肝組織能否存活呢？臨床經(jīng)驗證實：單純結扎肝動脈有足夠的側支循環(huán)可安全施行；單純結扎門靜脈分支，相應側肝實質有損害，發(fā)生脂肪變性，細胞萎縮，功能減退，但不會壞死；單純結扎膽管分支，也會發(fā)生相應肝組織萎縮，二級以上分支結扎，如無感染，功能可逐漸代償，但右肝管不能結扎，左肝管不宜結扎。

肝非規(guī)則性切除（局部切除）非規(guī)則切除的解剖學基礎最大的問題是肝靜脈和聯(lián)合性損傷，對肝靜脈的傳統(tǒng)觀點是肝靜脈（肝中、肝右、肝左）間無吻合支，結扎一支后應作相應肝葉段切除。但近年來研究（hermann，區(qū)慶嘉），如果肝靜脈結扎葉的肝動脈，門靜脈完整，有一條肝靜脈保持通暢，此時結扎肝段靜脈，不會引起受累葉壞死，可以保留，是肝靜脈結扎的現(xiàn)代觀點。在上述前提下，區(qū)慶嘉認為肝中靜脈支損傷結扎，無需切除相應肝段，肝靜脈外傷撕裂，難以修補，可作單純結扎。肝門部手術，遇到肝中靜脈擋道，可以結扎。他還認為肝動脈、門靜脈、膽管分支同時結扎，相應肝段有血循代償，暫時仍有功能，逐漸變性壞死、纖維化。肝管三級分支的以遠部分，受累區(qū)不必切除。總之，受累區(qū)分支越小，相應肝實質區(qū)受累越小，代償越好。越接近未受累區(qū)的肝實質代償越好。何生在新鮮尸體上研究發(fā)現(xiàn)：①三支肝靜脈間有吻合支（近肝包膜四、五級分支間）；②肝中靜脈與肝短靜脈間有吻合支，可引流Ⅳ、Ⅴ肝段；③肝靜脈與門靜脈之間有吻合支，右肝多。

最大的問題是肝靜脈和聯(lián)合性損傷，對肝靜脈的傳統(tǒng)觀點是肝靜脈（肝癌切除復發(fā)后再切除上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院1999年報道，肝癌切除后5年復發(fā)率為54．1％～61．5％，小肝癌為43．5％，該院（1998）報道肝癌復發(fā)再切除5年存活率自第一次手術算起為50．9％。上海東方肝膽研究所（1996）為53．2％，南京醫(yī)科大學附一院為41．5％，而imoka達79％。值得指出的是，再切除時為小肝癌，再切除后5年生存率為46．5％，如為大肝癌，則5年無生存者。因此，必須在第一次肝切除術后作定期隨診，動態(tài)監(jiān)測a-FP和定期行B超檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)尚無臨床癥狀的復發(fā)性小肝癌。北京郵電醫(yī)院有1例大肝癌作右肝半切除后復發(fā)，共手術達4次，至1996年已存活9年。肝癌切除復發(fā)后再切除上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院1999年報道，肝癌不能切除的肝癌縮小后切除縮小方法主要是介入療法（主要是肝動脈插管栓塞化療），也可聯(lián)合作導向治療、局部冷凍、化療、放療等，一般認為三聯(lián)治療優(yōu)于二聯(lián)，二聯(lián)優(yōu)于單一治療，但仍以肝動脈栓塞或加化療為首選。再切除時機是腫瘤直徑縮小50％以上，肝功能恢復時。上醫(yī)報告二期切除的5年生存率與小肝癌相仿，達71．4％以上。上海長征醫(yī)院報告為61．5％，浙江醫(yī)科大學附一院為60.5％。因此上海中山醫(yī)院認為上述療法已使60年代不能切除肝癌5年生存率由零提高到的水平。二期切除出現(xiàn)10年存活者，提示肝癌已由不治之癥變?yōu)椴糠挚芍沃Y。不能切除的肝癌縮小后切除縮小方法主要是介入療法（主難切性肝癌主要包括：

(1)癌腫巨大尤其與膈肌或鄰近臟器緊密粘連甚至侵犯者；

(2)肝癌累及下腔靜脈、門靜脈主要分支或主干者；

(3)特殊部位的肝癌，如Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅷ段、Ⅸ段等，累及肝臟主要血管同時又伴明顯肝硬化者；

(4)肝癌切除術后復發(fā)再切除或經(jīng)反復介入、放療、局部治療而致廣泛粘連者。精細的肝臟解剖(尤其是肝門部的解剖)，良好的血流控制(如：全肝血液隔離、肝蒂阻斷、選擇性入肝血流阻斷等血流阻斷方法的應用)，手術器械及技術的改良(如超聲刀、使用多功能手術解剖器的刮吸法斷肝術、用繞肝提拉法和止血板的前入路肝切除術、逆行切肝術、血管外科技術等在肝臟外科的應用)有效地提高了難切性肝癌的手術切除率，實踐證明是安全、可靠的。難切性肝癌主要包括：

(1)癌腫巨大尤其與膈肌或困難肝切除

如肝尾葉切除和肝中葉切除。

肝尾葉切除應注意下列各點：①熟悉局解。尾葉深嵌在前方的第一肝門結構與后方的第三肝門間，門靜脈、動脈、膽管均來自肝門、靜脈經(jīng)1～4支肝短靜脈注入下腔靜脈。②采用屋頂狀切口，直視下進行解剖。③若聯(lián)合作左半肝切除術，從左向右翻轉肝臟，得以顯露尾葉。④預先游離肝下和肝上腔靜脈及第一肝門，放好繞線，必要時可控制血流。

肝中葉切除則為同時切除左內葉和右前葉，術中須①在b超引導下，標出肝靜脈走向，精確劃分肝葉；②先顯露第一肝門結構后，分別從左、右葉裂斜行向下切肝到腔靜脈前緣，同時在第二肝門必須保留與左、右肝靜脈共干的肝中靜脈，但結扎全部分支；③切肝前，分別游離肝上與肝下下腔靜脈，繞線備隨時可加阻斷，第一肝門亦同時阻斷，實現(xiàn)無血切肝；④肝創(chuàng)面不強行對合縫合，僅作出血點縫扎，以大網(wǎng)膜覆蓋；⑤膽總管切開置管引流等。困難肝切除如肝尾葉切除和肝中葉切除。肝癌合并門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈局部癌栓的手術不少單位對伴有門靜脈主干癌栓的大肝癌施行肝切除及切開門靜脈取栓，如日本京都大學曾行1例上述手術成功，術后已健在2年多。tanaka（1996）報道62例門靜脈主干或第一分支有癌栓者，施行取栓和肝切除術，中位生存期達305天，而保守治療僅90天。日本還報告可將有癌栓的門靜脈切除，作對端吻合或用自體血管作重建。如癌腫已侵犯肝靜脈，也可以施行肝靜脈切除，然后用自體血管作重建。至于肝癌伴有下腔靜脈癌栓者，可在腔靜脈門靜脈－腋靜脈間應用轉流泵，然后將全肝血流在第一肝門處阻斷下，行腔靜脈切開取栓，也可以切除有癌栓的下腔靜脈段，用人工血管來重建，日本京都大學作10例，有1例存活已超過1年。也有癌栓已侵入右心房切開心房取栓的報告。肝癌合并門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈局部癌栓的手術不少單將主瘤與癌栓一并切除或切除主瘤后取凈癌栓，可以有以下優(yōu)點：

(1)可以防止癌栓繼續(xù)侵入門靜脈，降低門靜脈壓力，減少頑固性腹水及食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率，減輕胃腸道水腫，改善患者的自覺癥狀；(2)門靜脈血流恢復通暢，可促進肝臟功能恢復；(3)腫瘤及癌栓切除后，為以后的進一步綜合治療提供了機會與條件；(4)可以提高這部分患者的生存率。將主瘤與癌栓一并切除或切除主瘤后取凈癌栓，可以有以下優(yōu)點：

上海復旦404例肝癌合并門靜脈肉眼癌栓的臨床資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)以手術為主的多模式綜合治療后1、3、5和10年生存率分別為52.59%、25.97%、20.42%和11.33%，中位生存時間達13.46個月，效果明顯優(yōu)于非手術治療。上海復旦404例肝癌合并門靜脈肉眼癌栓的臨床資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)以手肝移植目前我國每年大約有4000例肝移植手術，其中原發(fā)性肝癌占40%。肝移植僅為補充治療手段，用于無法手術切除的；不能進行射頻、微波和TACE治療的或肝功能不能耐受手術切除的病人。肝移植適應證標準：國際有Milan標準和UCSF標準.國內尚無統(tǒng)一標準，如已有上海復旦標準、杭州標準和成都標準等。肝移植目前我國每年大約有4000例肝移植手術，其中原發(fā)性肝癌1996年Mazzaferro等推薦了Milan標準：單個腫瘤結節(jié)，直徑≤5cm；多結節(jié)者≤3個，最大直徑≤3cm，無大血管浸潤，無淋巴結或肝外轉移。1996年Mazzaferro等推薦了Milan標準：其余還有加州舊金山大學的UCSF標準及匹茲堡移植中心的改良TNM標準。按照上述標準，Marsh等回顧分析了1981-2002年間匹茲堡醫(yī)學中心407例肝癌肝移植病例。研究表明不符合現(xiàn)行移植標準的肝癌患者中有27%～49%可以行肝移植。可見，上述各項標準均存在不同程度的缺陷，且太過嚴格，至少還應有進一步擴展的空間。目前一致的意見是小肝癌做肝移植比小肝癌根治切除術后的5年生存率高或相近。其余還有加州舊金山大學的UCSF標準及匹茲堡移植中心的改良T上海復旦自2001年4月至2006年2月共完成251例肝癌肝移植，術后1、2、3年的生存率及無瘤生存率分別為：80％、69％、63％及78％、76％、76％。上海復旦自2001年4月至2006年2月共完成251例肝癌肝非手術治療的主要方法

非手術治療的主要方法肝癌的微創(chuàng)（介入）治療進展

肝癌的微創(chuàng)（介入）治療進展

微創(chuàng)技術、亦稱介入治療技術，包括：間質消融療法（去血療法，如射頻微波、激光、冷凍、乙醇消融以及聚位超聲）經(jīng)血管化療栓塞。微創(chuàng)技術、亦稱介入治療技術，包括：間質消融療法（去血療法，如發(fā)展概況

1963年Cooper首先提出冷凍用于治療肝癌。

1983年Bown首次報道用激光療法熱消融腫瘤，隨后Hashimoto和Steger等首先報道了激光治療肝癌。

發(fā)展概況

1963年Cooper首先提出冷凍用于治療肝癌。

1986年日本Tabuse等研制成小管徑同軸微波系統(tǒng)可用于經(jīng)皮消融深層的肝組織，1990年微波消融技術被用于治療肝癌。

1990年McGahan和Rossi等提出射頻消融治療肝癌。

1983年SugtnxaL首次報道用乙醇消融治療肝癌。

1986年日本Tabuse等研制成小管徑同軸微波系統(tǒng)可用于經(jīng)高功能聚焦超聲是一種既能定位，又能瞬間產(chǎn)生高溫治療肝臟。

1975年Goldstain等首次報道經(jīng)導管肝動脈栓塞術治療肝臟惡性腫瘤。1981年Kato提出了經(jīng)肝動脈化療栓塞治療肝癌。

高功能聚焦超聲是一種既能定位，又能瞬間產(chǎn)生高溫治療肝臟。

1微創(chuàng)（介入intervention）治療的目的

使病灶徹底壞死達到根治性治療的目的；減少瘤負荷達到姑息性治療目的:微創(chuàng)（介入intervention）治療的目的

使病灶徹底

適應證及臨床應用結果

射頻治療：RadiofrequencyAblation，RF

射頻消融：利用頻率460～500kHz電磁波在人體組織中產(chǎn)生離子振動，使電能轉化為熱能，產(chǎn)生60～100℃高溫，致腫瘤組織熱凝固壞死。最理想的直徑是＜3cm且不在肝門區(qū)，完全由肝實質包繞，位于肝包膜下1cm或深部離開大的肝靜脈或門靜脈2cm或更遠。禁忌證包括膿毒血癥、嚴重的全身衰竭和不能糾正的凝血障礙。可經(jīng)皮膚、腹腔鏡或開腹手術途徑進行，其中超聲引導經(jīng)皮穿刺途徑創(chuàng)傷小，操作簡便，費用相對較低，患者恢復快，可反復應用治療復發(fā)腫瘤，具有較高的優(yōu)勢，是目前最常應用的方法。適應證及臨床應用結果

射頻治療：Rad目前，射頻消融的臨床研究報道較多，結果較滿意。Rossi等首先在動物實驗的基礎上報道了超聲引導下射頻治療肝癌的驗證，認為它是一種安全、有效、經(jīng)濟的治療方法。1年完全消融52%～67%，1年、3年、5年生存率分別為94%、68%和40%。

目前，射頻消融的臨床研究報道較多，結果較滿意。Rossi等首根據(jù)第二軍醫(yī)大學的經(jīng)驗認為，射頻治療對小肝癌的療效是肯定的。腫瘤縮小，AFP濃度明顯下降。國內外經(jīng)驗，認為射頻治療是一種創(chuàng)傷小、時間短、見效快、安全方便的治療方法，是肝癌綜合治療的一個重要輔助方法。

根據(jù)第二軍醫(yī)大學的經(jīng)驗認為，射頻治療對小肝癌的療效是肯定的。射頻治療儀射頻治療儀肝癌外科治療進展-課件肝癌外科治療進展-課件肝癌外科治療進展-課件腹腔鏡射頻消融腹腔鏡射頻消融射頻消融模擬過程射頻消融模擬過程微波消融MicrowaveLiverTumor

CoagulationTreatment

微波消融：與射頻相似，是利用2450MHz高頻電磁波的熱效應原理，使用針狀電極將微波能量釋放在瘤體內達到60～100℃高溫，以殺滅瘤細胞。優(yōu)點是，操作相對簡單，電極針價格低廉（價差數(shù)千元）。不足之處是，單次消融的有效體積和消融范圍的可控性不如射頻消融。

適應證包括不能手術的肝癌和因嚴重的肝功能異?；蛏傺┒贿m宜化療栓塞和以及化療栓塞和乙醇治療失敗者。理想的微波消融肝癌大小直徑應小于3cm，腫瘤數(shù)目少于4個，通常每周重復3次，直至腫瘤完全消融，肝表面的肝癌經(jīng)皮途徑治療較困難。

微波消融MicrowaveLiverTumorDadd采用微波治療60例69個原發(fā)性肝癌結節(jié)，直徑1.2cm～5cm，平均2.8cm，每個病例進行1～12次微波消融。

1年和2年生存率分別是83.1%和68.7%。并發(fā)癥有效腹水3例，腹膜擴散2例，腹腔膿腫1例，針道種植1例。

Dadd采用微波治療60例69個原發(fā)性肝癌結節(jié)，直徑1.2c肝癌外科治療進展-課件激光消融

適應證和禁忌證與射頻和微波消融相同?？捎糜谥委熢l(fā)性肝癌和發(fā)生于結腸、神經(jīng)內分泌等肝轉移癌。操作可在超聲、CT和MRI導引下進行.

激光消融

適應證和禁忌證與射頻和微波消融相同。可用于治療原發(fā)冷凍消融Cryosurgery

對不能手術的肝癌，治療的腫瘤數(shù)目一般限制在4個或更少，但其它如突發(fā)性神經(jīng)內分泌腫瘤的轉移，腫瘤數(shù)目可以稍多，仍可作為冷凍治療的適應證。

禁忌證包括肝外轉移和不能進行全身麻醉或剖腹術。外科直視下進行冷凍占腹腔鏡治療10%左右。

冷凍消融Cryosurgery

對不能手術的肝癌，治療的腫瘤Dodd12年冷凍消融肝癌治療的結果，1年生存率為90%，3年為40%，5年為20%，107例平均生存38個月，生存最長為12.5年，Mcphee等報道發(fā)生的死亡病例都是發(fā)生在較大的肝癌患者，死于腎衰、播散和敗血癥。輕度并發(fā)癥是發(fā)熱（20%），白細胞增多和一過性肝功能異常，設有針道轉移，消融部位腫瘤復發(fā)約13%。Dodd12年冷凍消融肝癌治療的結果，1年生存率為90%，肝癌外科治療進展-課件高強度聚焦超聲消融HighIntensityFocusedUltrasoundHIFU

是將高強度超聲波從體外匯聚到體內的瘤體上，形成60～100℃高溫以殺滅腫瘤組織。在理論上能夠達到對肝癌的適形覆蓋消融。HIFU治療肝癌病灶局部效果明確，可造成病灶的完全或部分凝固性壞死，其范圍和程度取決于病灶為完全或部分性覆蓋。HIFU治療后，由于腫瘤滋養(yǎng)血管發(fā)生凝固性壞死，有可能阻斷腫瘤血管再生，防止腫瘤沿血管播散轉移，從而起到抑制腫瘤增生與轉移的作用。高強聚焦超聲治療肝癌存在如下不足：

A、創(chuàng)傷較大：高強度聲波可能對皮膚、肋骨、肺組織、腸壁、脊柱旁的韌帶和神經(jīng)等產(chǎn)生灼傷，表現(xiàn)為皮膚灼傷、咯血、便血、腰疼，甚至感覺或運動異常等癥狀。部分治療還需要在治療前手術移除肋骨，這種創(chuàng)傷甚至比手術創(chuàng)傷威脅更大。

B、腫瘤消融不易完全徹底：由于肝臟隨呼吸不斷上下移動約4cm左右，以及難以避免的體位變動，比不上射頻和微波消融的均勻性和完整性好。

C、使用全麻或硬膜外麻醉，增加了患者的痛苦和風險。

高強度聚焦超聲消融HighIntensityFocus乙醇消融

酒精硬化治療：利用無水乙醇注入并浸潤瘤體，導致瘤細胞的化學性蛋白凝固，最終達到滅活腫瘤的效果。不需要專用設備，因適形性好，還適用于對手術和其他消融治療后殘存的深部瘤體作補充治療。尤其對廣大基層醫(yī)院而言，最容易普及和推廣。一般用于有肝硬化基礎的肝癌，對轉移癌療效欠佳。對腫瘤直徑＜5cm，尤其是≤3cm的肝細胞癌，癌結節(jié)總數(shù)不超過3個的肝癌患者，單純PEI可望獲得臨床治愈。

乙醇消融

酒精硬化治療：利用無水乙醇注入并浸潤瘤體，導致對于原發(fā)性肝癌合并肝腎功能不全，有較重心肺疾病，不能手術治療；白細胞或血小板過低（40×109/L），不能耐受化學藥物治療線放射治療；肝癌切除后復發(fā)，復發(fā)后無法再切除或年邁的患者均可試行PEI治療。

對于原發(fā)性肝癌合并肝腎功能不全，有較重心肺疾病，不能手術治療方法：在B超引導下，用有3個末端側孔的注射針長20cm，在門診施行，則為多次性注射95％乙醇，每次總酒精量為1～8ml，緩慢注入；也可作住院一次性注射，需在全麻下進行，酒精總量達6～165ml（平均75ml），在15～50分鐘內注完（平均30分），平均住院3天。

pEI最低的凝血機制要求為血小板4×109／l，凝血酶原時間40％。

PEI禁用于乙醇過敏或肝源性大量腹水者，對門靜脈癌栓者，PEI亦可能無效。

方法：在B超引導下，用有3個末端側孔的注射針長20cm，小于5cm的肝細胞肝癌患者在門診分次治療，而大的肝癌則需住院治療。在超聲引導下向腫瘤穿刺、針尖抵達腫瘤或腫瘤邊緣區(qū)，拔出針芯，接上無水酒精注射器，緩慢推注無水酒精。

通常腫瘤直徑≤5cm者，按腫瘤直徑1.0cm/注入乙醇1.5～2.0ml計算每周1～2次。腫瘤＞5cm者，按1.0cm/1.0～1.5ml計算。如5.0cm直徑腫瘤連續(xù)注射至少5次以上為一個療程。小于5cm的肝細胞肝癌患者在門診分次治療，而大的肝癌則需住院治療有效的早期特征為治療后1個月出現(xiàn)瘤體邊緣高回聲或瘤體周圍低回聲；病理檢查顯示注射處組織壞死水腫，向纖維化發(fā)展。（加熱乙醇或煮沸的生理鹽水，利用其高溫殺死腫瘤細胞是一種比PEI更安全，又可用于更大腫瘤消融治療的技術。）治療有效的早期特征為治療后1個月出現(xiàn)瘤體邊緣高回聲或瘤體周注射前注射前注射后注射后

聯(lián)合治療：對于＞0.5cm的肝癌，采用PEI+TAE的綜合治療，可明顯提高TAE的療效。主要并發(fā)癥（如門靜脈出血，膽道出血和肝膿腫）和死亡率分別是1.7%和0.7%。5%魚肝油酸鈉乙醇溶液或膠狀液（SMPA）55℃以下呈膠狀，55℃以上呈液態(tài)。SMPA較PAL是一種更為理想的肝癌內局部注射藥物

聯(lián)合治療：對于＞0.5cm的肝癌，采用PEI+TAE的綜合化療栓塞

適應證：1）腫瘤太大，或多發(fā)性肝臟結節(jié)，或肝臟嚴重硬化，不能切除者。2）腫瘤復發(fā)后，不能再次手術者。3）肝動脈結扎術后，又有側支循環(huán)者，可栓塞側支循環(huán)的動脈。PVTT（門靜脈癌栓）不應是TACE的禁忌證，對沒有嚴重硬化及肝功能損害，肝靜脈癌檢栓者亦可行TACE。對于阻塞性黃疸，若是肝癌壓迫引起者，不是TACE的禁忌證。相反，經(jīng)TACE后黃疸可消退。

化療栓塞

適應證：1）腫瘤太大，或多發(fā)性肝臟結節(jié)，或肝臟嚴重禁忌證：

1）肝腫瘤體積超過全肝體積的70%。

2）嚴重的肝硬化，黃疸，重度腹水，食道靜脈曲張。

3）腫瘤＞10cm，肝功能不好，膽紅素＞34.2mmol/L，乳酸脫氨酶＞425u/L，門冬氨酸轉氨酶＞100U/L。（白蛋白≤35g/L）。

禁忌證：

1）肝腫瘤體積超過全肝體積的70%。

2）嚴重的肝對于可切除肝癌是否有必要進行術前HACE化療有不同看法，術前HACE對于防止術后腫瘤復發(fā)具有重要意義。但術前HACE對肝細胞再生的抑制及造成肝門部和肝表周圍粘連是其不利的一面。

對于可切除肝癌是否有必要進行術前HACE化療有不同看法，術前合并肝硬化HCC患者在肝切除或移植前的處理中TACE是有效的措施，但也有人認為術前化療栓塞對可切除的肝癌沒有令人信服的有效證據(jù)（PayeF,ArchSurg1998）。

合并肝硬化HCC患者在肝切除或移植前的處理中TACE是有效的TACE的操作步驟是基于Seldinger方法，經(jīng)股動脈穿刺，行選擇性腹腔動脈或肝總動脈造影，了解全肝情況、腫瘤供血情況（多血管型或少血管型）、腫瘤的數(shù)目（單發(fā)或多發(fā)）、肝動脈解剖變異、門靜脈有無癌栓等