大腦中動脈狹窄的評估與治療課件

動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄或閉塞的評估及二級預防治療南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張志翔整理ppt動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄或閉塞的評估及二級預防治療南京醫(yī)1美國10%缺血性卒中患者是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病所致，在中國這一比例超過30%。關(guān)于中國顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞性疾病的研究（CICAS）顯示中國缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者中顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的發(fā)生率為46.6%（其中19.6%患者合并頸動脈顱外段狹窄）。另有研究顯示對于狹窄≥70%的患者，癥狀性狹窄的動脈供血區(qū)1年卒中復發(fā)率高達23%。關(guān)注動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞整理ppt美國10%缺血性卒中患者是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病所致，在中2中國缺血性卒中亞型（Chineseischemicstrokesubclassification，CISS）動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄/閉塞的缺血性卒中發(fā)病機制假說整理ppt中國缺血性卒中亞型（Chineseischemicstr3整理ppt整理ppt4

病例1整理ppt病整理ppt5整理ppt整理ppt6病例2整理ppt病整理ppt7病例3整理ppt病整理ppt8病例4整理ppt病整理ppt9病例5整理ppt病整理ppt10病例6整理ppt病整理ppt11病例7整理ppt病整理ppt12病例8整理ppt病整理ppt13病例9整理ppt病整理ppt14整理ppt整理ppt15動脈粥樣硬化性大腦中動脈閉塞/狹窄急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作靜息性缺血性腦卒中不伴有腦缺血性事件整理ppt動脈粥樣硬化性大腦中動脈閉塞/狹窄急性缺血性腦卒中或短暫性腦16缺血性腦卒中的評估缺血性卒中危險因素的評估（包括生活方式的評估）腦血管狀況的評估（包括主動脈弓）有無血管狹窄有無造成低灌注以及側(cè)枝代償情況狹窄病因的確定（動脈粥樣硬化抑或其他病因）斑塊穩(wěn)定性心臟狀況的評估全身狀況的評估（包括全身一般情況及其他血管狀況）確定TOAST分型整理ppt缺血性腦卒中的評估缺血性卒中危險因素的評估（包括生活方式的評17大腦中動脈狹窄/閉塞的

評估手段整理ppt大腦中動脈狹窄/閉塞的

評估手段整理ppt18腦多普勒（TCD）整理ppt腦多普勒（TCD）整理ppt193D-TOFHR-MRIMRI平掃核磁共振MRPASL整理ppt3D-TOFHR-MRIMRI平掃核磁共振MRPASL20整理ppt整理ppt21CTA及CTP整理pptCTA及CTP整理ppt22軟腦膜側(cè)支評分（PialCollateralScore）

（基于CTA）1分：閉塞血管的遠端部分有側(cè)支循環(huán)重建（例如：若大腦中動脈M1段閉塞，則M1閉塞遠端的部

分被重建）2分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的近端部分（例如：若大腦中動脈M1段閉塞，血流重建出現(xiàn)在M2

近端）3分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的遠端部分

（例如：如果大腦中動脈M1段閉塞，重建血管與M2段

遠端相連）4分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在閉塞血管兩段遠端

M3段的分支相連）5分：閉塞血管支配區(qū)無或僅有較少的側(cè)支血管重建整理ppt軟腦膜側(cè)支評分（PialCollateralScore）23rLMC評分

（基于CTA）軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級（0分：無；1分：較少；2分：等于或多于對側(cè)相應區(qū)域）；外側(cè)溝的軟腦膜動脈評分為0分、2分或4分；評估的區(qū)域包括：6個Alberta卒中項目早期CT評分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore，SPECTS）區(qū)域（M1-6）及大腦前動脈區(qū)域和底節(jié)區(qū)。整理pptrLMC評分

（基于CTA）軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級（0分24DSA整理pptDSA整理ppt25ASITN/SIR血流分級系統(tǒng)

（基于DSA）0級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域1級：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持

續(xù)的灌注缺陷2級：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持

續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺

血區(qū)域4級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到

整個缺血區(qū)域整理pptASITN/SIR血流分級系統(tǒng)

（基于DSA）0級：沒有側(cè)支26PET與SPECT整理pptPET整理ppt27大腦中動脈的血管評估整理ppt大腦中動脈的血管評估整理ppt28動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄/閉塞病變的二級預防治療整理ppt動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄/閉塞病變的二級預防治療整理pp29如何準確評估風險？如何更好的管理血壓、血脂及血糖等危險因素？如何給予抗栓治療方案？支架治療和藥物治療該如何選擇以及效果如何？整理ppt如何準確評估風險？整理ppt30危險因素的控制方案1、生活方式干預：控制體重（BMI＜20Kg/M2）、鍛煉（每周至少3-4次，每次持續(xù)40min，中-高強度運動）、地中海飲食結(jié)構(gòu)、戒煙、降低飲酒量、情緒調(diào)控等。整理ppt危險因素的控制方案1、生活方式干預：控制體重（BMI＜20K31危險因素的控制方案2、高血壓：收縮壓控制于140mmHg以下，但目前尚缺乏專門針對顱內(nèi)動脈狹窄特點的降壓藥物干預研究，選擇CCB、ARB有一定合理性。3、糖代謝異常：早期控制血糖，糖化血紅蛋白≤6.5%，具體血糖控制目標應結(jié)合患者具體情況。整理ppt危險因素的控制方案2、高血壓：收縮壓控制于140mmHg以下32危險因素的控制方案4、高脂血癥：生活方式干預、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、強化降脂治療，選擇阿托伐他汀40mg/天或瑞舒伐他汀20mg/天，將LDL降低30-50%（來自SPARCL研究，靜待TST研究結(jié)果證實）。整理ppt危險因素的控制方案4、高脂血癥：生活方式干預、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、33危險因素的控制方案5、睡眠呼吸暫停綜合征：給予關(guān)注，積極干預。6、高同型半胱胺酸血癥：合理篩查與治療。7、其他危險因素的控制：如心房顫動、心肌病、心肌梗死、高凝狀態(tài)、高尿酸血癥、血液系統(tǒng)疾病等。整理ppt危險因素的控制方案5、睡眠呼吸暫停綜合征：給予關(guān)注，積極干預34抗栓治療方案整理ppt抗栓治療方案整理ppt35抗栓治療方案

伴有新發(fā)缺血性腦卒中或TIA的患者進行3個月的氯吡格雷75mg/天+阿司匹林100mg/天DAPT方案，其后接受單藥APT方案。不伴有新發(fā)缺血性腦卒中或TIA，如存在靜息性腦梗死，均接受單藥APT方案，傾向于使用氯吡格雷75mg/天。不伴有新發(fā)缺血性腦卒中或TIA，也不存在靜息性腦梗死，建議根據(jù)斑塊性質(zhì)評估覺得是否給予APT方案，以及采取哪種APT方案。如有條件，所有大腦中動脈狹窄患者建議進行HR-MRI、TCD微栓子監(jiān)測等檢查評估斑塊穩(wěn)定性，如系不穩(wěn)定斑塊，建議進行3個月的氯吡格雷75mg/天+阿司匹林100mg/天DAPT方案。需重點評估消化道出血風險。整理ppt抗栓治療方案伴有新發(fā)缺血性腦卒中或TIA的患者進行3個月36血管內(nèi)治療或EC/IC旁路手術(shù)有爭議，慎重評估，謹慎探索！整理ppt血管內(nèi)治療或EC/IC旁路手術(shù)有爭議，慎重評估，謹慎探索！整37謝謝！整理ppt謝謝！整理ppt38動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄或閉塞的評估及二級預防治療南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張志翔整理ppt動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄或閉塞的評估及二級預防治療南京醫(yī)39美國10%缺血性卒中患者是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病所致，在中國這一比例超過30%。關(guān)于中國顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞性疾病的研究（CICAS）顯示中國缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者中顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的發(fā)生率為46.6%（其中19.6%患者合并頸動脈顱外段狹窄）。另有研究顯示對于狹窄≥70%的患者，癥狀性狹窄的動脈供血區(qū)1年卒中復發(fā)率高達23%。關(guān)注動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞整理ppt美國10%缺血性卒中患者是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病所致，在中40中國缺血性卒中亞型（Chineseischemicstrokesubclassification，CISS）動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄/閉塞的缺血性卒中發(fā)病機制假說整理ppt中國缺血性卒中亞型（Chineseischemicstr41整理ppt整理ppt42

病例1整理ppt病整理ppt43整理ppt整理ppt44病例2整理ppt病整理ppt45病例3整理ppt病整理ppt46病例4整理ppt病整理ppt47病例5整理ppt病整理ppt48病例6整理ppt病整理ppt49病例7整理ppt病整理ppt50病例8整理ppt病整理ppt51病例9整理ppt病整理ppt52整理ppt整理ppt53動脈粥樣硬化性大腦中動脈閉塞/狹窄急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作靜息性缺血性腦卒中不伴有腦缺血性事件整理ppt動脈粥樣硬化性大腦中動脈閉塞/狹窄急性缺血性腦卒中或短暫性腦54缺血性腦卒中的評估缺血性卒中危險因素的評估（包括生活方式的評估）腦血管狀況的評估（包括主動脈弓）有無血管狹窄有無造成低灌注以及側(cè)枝代償情況狹窄病因的確定（動脈粥樣硬化抑或其他病因）斑塊穩(wěn)定性心臟狀況的評估全身狀況的評估（包括全身一般情況及其他血管狀況）確定TOAST分型整理ppt缺血性腦卒中的評估缺血性卒中危險因素的評估（包括生活方式的評55大腦中動脈狹窄/閉塞的

評估手段整理ppt大腦中動脈狹窄/閉塞的

評估手段整理ppt56腦多普勒（TCD）整理ppt腦多普勒（TCD）整理ppt573D-TOFHR-MRIMRI平掃核磁共振MRPASL整理ppt3D-TOFHR-MRIMRI平掃核磁共振MRPASL58整理ppt整理ppt59CTA及CTP整理pptCTA及CTP整理ppt60軟腦膜側(cè)支評分（PialCollateralScore）

（基于CTA）1分：閉塞血管的遠端部分有側(cè)支循環(huán)重建（例如：若大腦中動脈M1段閉塞，則M1閉塞遠端的部

分被重建）2分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的近端部分（例如：若大腦中動脈M1段閉塞，血流重建出現(xiàn)在M2

近端）3分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的遠端部分

（例如：如果大腦中動脈M1段閉塞，重建血管與M2段

遠端相連）4分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在閉塞血管兩段遠端

M3段的分支相連）5分：閉塞血管支配區(qū)無或僅有較少的側(cè)支血管重建整理ppt軟腦膜側(cè)支評分（PialCollateralScore）61rLMC評分

（基于CTA）軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級（0分：無；1分：較少；2分：等于或多于對側(cè)相應區(qū)域）；外側(cè)溝的軟腦膜動脈評分為0分、2分或4分；評估的區(qū)域包括：6個Alberta卒中項目早期CT評分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore，SPECTS）區(qū)域（M1-6）及大腦前動脈區(qū)域和底節(jié)區(qū)。整理pptrLMC評分

（基于CTA）軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級（0分62DSA整理pptDSA整理ppt63ASITN/SIR血流分級系統(tǒng)

（基于DSA）0級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域1級：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持

續(xù)的灌注缺陷2級：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持

續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺

血區(qū)域4級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到

整個缺血區(qū)域整理pptASITN/SIR血流分級系統(tǒng)

（基于DSA）0級：沒有側(cè)支64PET與SPECT整理pptPET整理ppt65大腦中動脈的血管評估整理ppt大腦中動脈的血管評估整理ppt66動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄/閉塞病變的二級預防治療整理ppt動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄/閉塞病變的二級預防治療整理pp67如何準確評估風險？如何更好的管理血壓、血脂及血糖等危險因素？如何給予抗栓治療方案？支架治療和藥物治療該如何選擇以及效果如何？整理ppt如何準確評估風險？整理ppt68危險因素的控制方案1、生活方式干預：控制體重（BMI＜20Kg/M2）、鍛煉（每周至少3-4次，每次持續(xù)40min，中-高強度運動）、地中海飲食結(jié)構(gòu)、戒煙、降低飲酒量、情緒調(diào)控等。整理ppt危險因素的控制方案1、生活方式干預：控制體重（BMI＜20K69危險因素的控制方案2、高血壓：收縮壓控制于140mmHg以下，但目前尚缺乏專門針對顱內(nèi)動脈狹窄特點的降壓藥物干預研究，選擇CCB、ARB有一定合理性。3、糖代謝異常：早期控制血糖，糖化血紅蛋白≤6.5%，具體血糖控制目標應結(jié)合患者具體情況。整理ppt危險因素的控制方案2、高血壓：收縮壓控制于140mmHg以下70危險因素的控制方案4、高脂血癥：生活方式干預、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、強化降脂治療，選擇阿托伐他汀40mg/天或瑞舒伐他汀20mg/天，將LDL降低30-50%（來自SPARCL研究，靜待