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護理行業(yè)標準解讀

—《護理分級》外二科陳芳芳護士長

2015年3月24日護理行業(yè)標準解讀

—《護理分級》外二1護理分級解讀護理分級標準制定背景護理分級標準問題與對策護理分級標準條款解讀護理分級解讀護理分級標準制定背景護理分級標準問題與對策護理分2背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《醫(yī)院工作制度》，其中護理工作制度中做出了患者入院后，應根據病情決定護理分級，特級、一級、二級、三級護理四個級別，并對每個級別的護理內容作了明確規(guī)定。背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《醫(yī)院工作3背景

問題☆劃分依據不夠充分：護理級別所涵蓋的內容，不僅僅是病情程度的輕重，比如患者的自理程度，需要護士照顧的程度，以及患者的資源等等內容，“以患者為中心”的整體護理模式下，僅以病情為依據確定護理級別顯得很不全面?！钍召M問題：事實上很多得到護理照顧的患者，收費并沒有相一致，護理服務勞動價值體現不足?！畈荒芎芎弥笇R床合理配置護理人員。背景問題4背景2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》在4個護理級別的確定標準中提出了依據疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，將患者的自理能力作為分級護理依據更加完善。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）108號《醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行）》細化分級護理標準、服務內涵和服務項目。背景2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行5按照協(xié)商一致規(guī)定起草團隊組成--5家以上醫(yī)院一致性：起草組成員意見的一致性反復征求意見，最后形成一致性標委會委員審核通過的一致性（3/4舉手通過）衛(wèi)生行政主管部門同意最后由衛(wèi)生部發(fā)布--行業(yè)推薦性標準按照協(xié)商一致規(guī)定起草團隊組成--5家以上醫(yī)院6如何理解標準的內容一條主線：以患者為中心二個立足點：現有政策規(guī)定，行業(yè)可執(zhí)行能力三點注意：醫(yī)護合作結合實際不等于降低標準高于標準，應遵循循征和科學的原則如何理解標準的內容一條主線：以患者為中心7完善患者自理能力的量化評估重點補充了自理能力分級的技術依據工具：用測量日常生活能力（ADL）的Barthel的指數得分，確定自理能力等級，將病情和自理能力共同作為判斷患者護理級別的依據。評估內容：共10項，進食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯評估時間：入院、病情變化時、手術、出院所需時間：5min左右評估方法：直視觀察或訪談完善患者自理能力的量化評估重點補充了自理能力分級的技術依據8日常生活活動能力（ADL）Barthel指數評定表日常生活活動能力（ADL）Barthel指數評定表9生活自理能力評估生活自理能力評估10護理級別由誰來制定？依據2009年《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護士。曾經對上海市二級以上醫(yī)院調查結果目前你院護理級別有誰來確定？

--醫(yī)生確定占76%--護士確定4%--醫(yī)生和護士共同確定占20%護理級別由誰來制定？依據2009年《綜合醫(yī)院分級護理指導原則11護理級別由誰來制定？A）由醫(yī)生決定醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮，缺乏對患者自理能力的評估，部分為顧及病歷書寫的頻率或護理費用問題而出現了與患者實際不符的過高或過低的護理級別醫(yī)囑，致使護理級別與患者實際情況難以吻合。B)由護士決定由于護理專業(yè)的相對局限性，存在護理人員對患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對患者的安全也存在一定隱患護理級別由誰來制定？A）由醫(yī)生決定12護理級別由誰來制定？☆建議：

參照國家醫(yī)院管理工作制度等相關文件規(guī)定：在醫(yī)護合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評定制定級別（如：由護士提供患者的自理能力評估結果后，再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護理級別）。護理級別由誰來制定？☆建議：13護理級別是否可以使用“Ⅰ級A、B”1、按新標準中的規(guī)定明確有四個護理級別，不包含其他級別的描述2、臨床部分單位原使用的“Ⅰ級A、B”實際是在落實分級護理措施的一種工作方法（如急性上消化道出血的一級護理患者與老年癡呆重度依賴的一級患者，根據兩者疾病輕、重、緩、急在監(jiān)測頻度、力度、處置、護理上存在一定差異，可能出現了前者為A，后者為B），也可能因此作為護理人力安排與調配。護理級別是否可以使用“Ⅰ級A、B”1、按新標準中的規(guī)定明確有14護理級別是否可以使用“Ⅰ級A、B”所以實際的過程與新標準的內涵要求無原則分歧，新標準強調了在實施中應通過對患者病情與自理能力的客觀評估，提供有針對性的護理服務，并根據不同的工作風險、強度合理地做好護理人員配置。護理級別是否可以使用“Ⅰ級A、B”所以實際的過程與新標準的內15如何使用Barthel指數量表評定細則1、結合臨床實際學習理解細則項目2、避免機械的使用評估表a）當患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)定，隨時可發(fā)生變化時，包括中大手術后1-3日內的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時。處于此疾病程度階段的患者自理能力評估的過程客觀上可以忽略?？梢灾苯语@示自理能力等級。事實上在特級護理、一級護理分級的標準中（除一級護理d條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未涉及患者的自理能力描述。如何使用Barthel指數量表評定細則1、結合臨床實際學習理16如何使用Barthel指數量表評定細則b）對部分年輕力壯、思維正常、行動自如等擇期手術或手術無明顯活動功能影響的即將出院患者，基本也可以忽略自理能力評估的過程，并可直接顯示自理能力等級。c）當患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時級別調整需要謹慎，并需要避免患者主觀活動意愿及自我感受與疾病本身對活動限制之間存在差異，應客觀評估患者的自理能力。如何使用Barthel指數量表評定細則b）對部分年輕力壯、思17如何使用Barthel指數量表評定細則d)病情穩(wěn)定的特殊群體患者其自理能力是患者護理分級的重要依據（如：一級標準“d”條款—自理能力重度依賴的患者；二級標準“c”條款—病情穩(wěn)定或康復期自理能力中重度依賴的患者）。如何使用Barthel指數量表評定細則d)病情穩(wěn)定的特殊群體18如何具體實施醫(yī)護共同制定護理等級1、醫(yī)生也必須重視并了解“護理分級”標準的具體情況。2、過渡期間做好醫(yī)護間的溝通協(xié)調，即醫(yī)生在制定或調整患者護理級別醫(yī)囑前不僅重點考慮患者病情，同時應參考護士對患者自理能力評估的等級。3、護理人員應及時做好對患者的自理能力評估及患者病情變化時的動態(tài)評估，并主動與醫(yī)生做好溝通建議：過渡期可借鑒患者護理分級評估表單。如何具體實施醫(yī)護共同制定護理等級1、醫(yī)生也必須重視并了解“護19護理分級1、范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據和實施要求。本標準適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構可參照執(zhí)行。護理分級1、范圍20護理分級解釋：1）各級綜合醫(yī)院—包括了一、二、三級醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機構—包括?？漆t(yī)院（在無?？漆t(yī)院護理分級標準前參照執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）：“老年護理院”因部分其機構收治的老人屬性不是“患者”，則可視護理院的性質或老人實際狀況參照執(zhí)行。護理分級解釋：21護理分級2、術語和定義（下列術語和定義適用于本文件）2.1護理分級nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。護理分級2、術語和定義（下列術語和定義適用于本文件）22護理分級解釋：1）“和”即二者均考慮：病情+自理能力2）“或”即在特定情況下考慮其中之一的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項可確定為特級護理；如：患者老年癡呆各項生命指征平穩(wěn)，但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理。護理分級解釋：23護理分級2.2自理能力abilityofself-care在日常生活中個體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動activitiesofdailyliving，ADL人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動。護理分級2.2自理能力abilityofself-c24護理分級解釋：1）強調的是自我照護。2）“生存環(huán)境”：疾病對患者日常生理活動能力的限制：如大手術72小時內的患者在進食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護則難以維持生存?！搬t(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動，現因環(huán)境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人協(xié)助下適應生存環(huán)境有一定困難。護理分級解釋：25護理分級2.4Barthel指數BarthelIndex，BI對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0-100。護理分級2.4Barthel指數BarthelInd26護理分級3、護理分級3.1護理級別依據患者病情和自理能力分：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。解釋：此級別與原護理級別相同共四個等級，確定級別可以理解必須符合病情和/或自理能力。護理分級3、護理分級27護理分級3.2分級方法3.2.1患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。解釋：1）以特定的時間界定了“住院患者”不包括門診、急診急救及留觀、門診血透等患者。2）“應”—應該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現。3）“住院患者”即因病而入院，故護理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級；無“病危、或病重”等級描述的患者可根據患者實際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復者”。護理分級3.2分級方法28護理分級3.2.2根據患者Barthel指數總分，確定自理能力等級3.2.3根據病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級，臨床醫(yī)護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者護理分級。護理分級3.2.2根據患者Barthel指數總分，確定自理29護理分級解釋：“動態(tài)調整”1）前提是必須結合患者病情和/或自理能力綜合考慮。2）因“變化”而調整，體現動態(tài)。無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項變化均需要重新評估后,及時調整至符合患者病情和（或）自理能力相對應的護理級別護理分級解釋：30護理分級3.3分級依據3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級護理1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者。2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者。3）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋：該條款均以患者疾病的嚴重程度（危重、搶救、監(jiān)護）來確定對護理級別的需求。護理分級3.3分級依據31護理分級案例1：患者，劉×，男，69歲，入院日期：2014-5-911:30【主訴】胸痛4小時【現病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心、嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦，自服消心痛無效。9:30至院急診。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯輕度抬高，在V5-V6輕度壓低）10:00心肌酶譜結果示cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml，經急癥緊急對癥處理疼痛無明顯好轉，為進一步診治而收治心臟監(jiān)護病房。護理分級案例1：32護理分級【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”。醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴管、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨時可能因病情加劇而導致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強護理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。護理分級【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”。33護理分級根據患者病情1）“病?！?）隨時突變3）急救治療及監(jiān)護給予特級護理自理能力“重度依賴”以病情等級和（或）自理等級確定患者護理分級護理分級根據患者病情34護理分級3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理：a）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。b）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者。c）手術后或者治療期間需要嚴格臥床休息的患者。d）自理能力重度依賴的患者。護理分級3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理：35護理分級解釋：1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后（特級—維持生命、搶救；危重—變化并監(jiān)護搶救；大或復雜、嚴重），此條款關鍵界定于“急救”之后的危重患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉歸，其嚴重程度及變化還存在一定的風險及不可測性。故a）、b）、c）還是以病情危重度來確定對護理級別的需求。3）d）在無病情影響情況下的自理能力等級重度依賴為確定護理級別依據。護理分級解釋：36護理分級案例1--續(xù)2014-5-9當日下午16:30，在完成各項術前準備后給患者實施了急癥“介入治療術”。2小時后安全返回監(jiān)護室。繼續(xù)監(jiān)護及擴血管、抗血小板等治療。2014-5-11入院第三天（術后第二天），該患者在嚴密的監(jiān)測、積極的治療與護理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmHg、心率69次/min、偶發(fā)房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯S-T段較前下降，但未回復至基線，血清酶檢測cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑停病危。護理分級案例1--續(xù)37護理分級綜合患者情況：1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者。2）相關診斷指標尚未正常，存在病情變化的可能。自理能力45分“中度依賴”級別調整“Ⅰ級護理”符合一級“標準”a）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者b）隨時可能發(fā)生變化的患者護理分級綜合患者情況：38護理分級3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護理：a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。C）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。護理分級3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護理：39護理分級解釋：1）條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)定隨時變化）。2）此處“未明診斷”應與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復的腹瀉等）。護理分級解釋：40護理分級3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉歸的程度需求。4）“且”指“同時”，所以條款a)、b)、c)明確了在患者病情好轉前提下，須同時參考患者自理能力等級作為定級依據。5）在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級基礎。護理分級3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉歸的程度需41護理分級案例1—再續(xù)2014-5-14入院第六天，患者無胸悶、胸痛及其他不適主訴，即刻心電監(jiān)護示BP116/76mmHg、心率69次/min、偶發(fā)房早。相應的血清酶檢查：CK110U/L(34-170)、CK-MB15U/L（<10）。醫(yī)囑：患者轉出監(jiān)護室至普通病房繼續(xù)治療，病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶譜動態(tài)變化，同時醫(yī)生也向患者家屬交待病情：“近期內患者仍需加強觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風險”。護理分級案例1—再續(xù)42護理分級綜合患者情況1）趨于穩(wěn)定，但部分疾病指標尚未完全正常，需繼續(xù)觀察。2）因疾病性質不易過渡活動及勞累，需繼續(xù)休息。3）自理能力總分75分，“輕度依賴”。變更為“二級護理”。符合二級標準中a)、b)，病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴。護理分級綜合患者情況43護理分級3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理解釋：1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復”。2）“且”—同時或包括在明確病情穩(wěn)定或康復基礎上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術患者—盲人患者，可能存在部分日常活動的依賴）。護理分級3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依44護理分級4自理能力分級4.1分級依據采用Barthel指數評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級。4.2分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。護理分級4自理能力分級45護理分級表1自理能力分級解釋：“自理能力等級”依據了Barthel指數評分細則，用分值表示了對十項日常生活活動過程綜合測評的結果，并按不同分值患者對生活照護依賴的不同程度，確定了四個自理能力等級。護理分級表1自理能力分級解釋：46護理分級新標準理解與實施的關鍵就在于如何依托醫(yī)生對患者疾病的診治過程、憑借護理人員的專業(yè)知識、利用有效的評估工具，通過評估對不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復的一系列有針對性的護理服務。護理分級新標準理解與實施的關鍵就在于如何依托醫(yī)生對患者疾病的47護理分級5.2應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士1、該行業(yè)標準是對患者病情及自理能力客觀評判的依據標準的應用，與護理人員的現狀、患者的多少、不同性質的科室等不存在直接關聯（如：護士少、重病人多、老年等），因為患者的病情與自理能力是客觀存在、改變不了的事實，所以對患者這一客觀現象的界定不應受外界條件的影響（如同醫(yī)療資源匱乏時，不能降低疾病診斷標準），應逐步改變現狀，合理利用現有資源。護理分級5.2應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士48護理分級2、護理分級間接的反映了患者所需照護的難度及強度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調配護理人力，包括護士的數量、專業(yè)技能、應急能力及身體素質等，這也是管理者進行護理人力配置、合理結構調配、完善績效考核等重要依據。護理分級2、護理分級間接的反映了患者所需照護的難度及強度，所49附錄ABarthel指數（BD）評定量表此表中大、小便的控制建議參考“Barthel指數評分細則”描述。附錄ABarthel指數（BD）評定量表此表中大、小便的控制50護理分級Barthel指數評分細則進食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進食（在合理時間內，獨立進食準備好的食物）。5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）。0分：需極大幫助或完全依賴他人。護理分級Barthel指數評分細則51護理分級解讀1）“合適”正常人進食時的餐具與過程，不包括管喂、吸食。2）“獨立”進食過程無需他人幫助（持、取、進、嚼、吞）。3）“合理時間”根據正常人，在合理定量，無外來干擾的時間概念，不包括酒宴。護理分級解讀52護理分級Barthel指數評分細則洗澡：5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成。0分：在洗澡過程中需他人幫助。修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨立完成。0分：需他人幫助。護理分級Barthel指數評分細則53護理分級解讀1）指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）。2）能在特定環(huán)境下獨立完成（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過程）。護理分級解讀54護理分級Barthel指數評分細則穿衣：包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成。5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需要他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶）。0分：需極大幫助或完全依賴他人。解讀部分幫助：指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經、精神系統(tǒng)疾病后對患者精細動作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）護理分級Barthel指數評分細則55護理分級大便控制：10分：可控制大便5分：偶爾失控0分：完全失控小便控制：10分：可控制小便5分：偶爾失控0分：完全失控解讀偶爾失控多見年齡、性別對生理功能的影響，如：老年女性因壓力改變時排尿失控。護理分級大便控制：56護理分級如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人護理分級如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程。57護理分級床椅轉移：15分：可獨立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分：完全依賴他人護理分級床椅轉移：58護理分級平地行走：15分：可獨立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用器）5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地移動）0分：完全依賴他人解讀：“長度45m”：（相當于40張床位的病區(qū)走廊長度）從患者活動耐受度，描述可以反映出患者的疾病程度護理分級平地行走：59護理分級上下樓梯：10分：可以獨立上下樓梯5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶、或使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人護理分級上下樓梯：60下一步需要完善的內容每一級別所需的護理實數；?？漆t(yī)院等的適用度其他：如精神、心理等方面的評估下一步需要完善的內容每一級別所需的護理實數；61結束語相信通過新標準的學習和理解，正確認識護理分級標準在臨床的實際意義。結合實際狀況逐步建立、完善操作流程。規(guī)范護理行為，在正確認識患者疾病的基礎上，客觀、綜合、動態(tài)評估患者整體情況，為不同疾病護理需求的患者提供及時、正確、安全、有效的護理措施，從而真正提高護理內涵，體現護理學科的專業(yè)性、科學性。結束語相信通過新標準的學習和理解，正確認識護理分級標準在臨床62護理行業(yè)標準解讀

—《護理分級》外二科陳芳芳護士長

2015年3月24日護理行業(yè)標準解讀

—《護理分級》外二63護理分級解讀護理分級標準制定背景護理分級標準問題與對策護理分級標準條款解讀護理分級解讀護理分級標準制定背景護理分級標準問題與對策護理分64背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《醫(yī)院工作制度》，其中護理工作制度中做出了患者入院后，應根據病情決定護理分級，特級、一級、二級、三級護理四個級別，并對每個級別的護理內容作了明確規(guī)定。背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《醫(yī)院工作65背景

問題☆劃分依據不夠充分：護理級別所涵蓋的內容，不僅僅是病情程度的輕重，比如患者的自理程度，需要護士照顧的程度，以及患者的資源等等內容，“以患者為中心”的整體護理模式下，僅以病情為依據確定護理級別顯得很不全面?！钍召M問題：事實上很多得到護理照顧的患者，收費并沒有相一致，護理服務勞動價值體現不足?！畈荒芎芎弥笇R床合理配置護理人員。背景問題66背景2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》在4個護理級別的確定標準中提出了依據疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，將患者的自理能力作為分級護理依據更加完善。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）108號《醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行）》細化分級護理標準、服務內涵和服務項目。背景2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行67按照協(xié)商一致規(guī)定起草團隊組成--5家以上醫(yī)院一致性：起草組成員意見的一致性反復征求意見，最后形成一致性標委會委員審核通過的一致性（3/4舉手通過）衛(wèi)生行政主管部門同意最后由衛(wèi)生部發(fā)布--行業(yè)推薦性標準按照協(xié)商一致規(guī)定起草團隊組成--5家以上醫(yī)院68如何理解標準的內容一條主線：以患者為中心二個立足點：現有政策規(guī)定，行業(yè)可執(zhí)行能力三點注意：醫(yī)護合作結合實際不等于降低標準高于標準，應遵循循征和科學的原則如何理解標準的內容一條主線：以患者為中心69完善患者自理能力的量化評估重點補充了自理能力分級的技術依據工具：用測量日常生活能力（ADL）的Barthel的指數得分，確定自理能力等級，將病情和自理能力共同作為判斷患者護理級別的依據。評估內容：共10項，進食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯評估時間：入院、病情變化時、手術、出院所需時間：5min左右評估方法：直視觀察或訪談完善患者自理能力的量化評估重點補充了自理能力分級的技術依據70日常生活活動能力（ADL）Barthel指數評定表日常生活活動能力（ADL）Barthel指數評定表71生活自理能力評估生活自理能力評估72護理級別由誰來制定？依據2009年《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護士。曾經對上海市二級以上醫(yī)院調查結果目前你院護理級別有誰來確定？

--醫(yī)生確定占76%--護士確定4%--醫(yī)生和護士共同確定占20%護理級別由誰來制定？依據2009年《綜合醫(yī)院分級護理指導原則73護理級別由誰來制定？A）由醫(yī)生決定醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮，缺乏對患者自理能力的評估，部分為顧及病歷書寫的頻率或護理費用問題而出現了與患者實際不符的過高或過低的護理級別醫(yī)囑，致使護理級別與患者實際情況難以吻合。B)由護士決定由于護理專業(yè)的相對局限性，存在護理人員對患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對患者的安全也存在一定隱患護理級別由誰來制定？A）由醫(yī)生決定74護理級別由誰來制定？☆建議：

參照國家醫(yī)院管理工作制度等相關文件規(guī)定：在醫(yī)護合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評定制定級別（如：由護士提供患者的自理能力評估結果后，再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護理級別）。護理級別由誰來制定？☆建議：75護理級別是否可以使用“Ⅰ級A、B”1、按新標準中的規(guī)定明確有四個護理級別，不包含其他級別的描述2、臨床部分單位原使用的“Ⅰ級A、B”實際是在落實分級護理措施的一種工作方法（如急性上消化道出血的一級護理患者與老年癡呆重度依賴的一級患者，根據兩者疾病輕、重、緩、急在監(jiān)測頻度、力度、處置、護理上存在一定差異，可能出現了前者為A，后者為B），也可能因此作為護理人力安排與調配。護理級別是否可以使用“Ⅰ級A、B”1、按新標準中的規(guī)定明確有76護理級別是否可以使用“Ⅰ級A、B”所以實際的過程與新標準的內涵要求無原則分歧，新標準強調了在實施中應通過對患者病情與自理能力的客觀評估，提供有針對性的護理服務，并根據不同的工作風險、強度合理地做好護理人員配置。護理級別是否可以使用“Ⅰ級A、B”所以實際的過程與新標準的內77如何使用Barthel指數量表評定細則1、結合臨床實際學習理解細則項目2、避免機械的使用評估表a）當患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)定，隨時可發(fā)生變化時，包括中大手術后1-3日內的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時。處于此疾病程度階段的患者自理能力評估的過程客觀上可以忽略?？梢灾苯语@示自理能力等級。事實上在特級護理、一級護理分級的標準中（除一級護理d條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未涉及患者的自理能力描述。如何使用Barthel指數量表評定細則1、結合臨床實際學習理78如何使用Barthel指數量表評定細則b）對部分年輕力壯、思維正常、行動自如等擇期手術或手術無明顯活動功能影響的即將出院患者，基本也可以忽略自理能力評估的過程，并可直接顯示自理能力等級。c）當患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時級別調整需要謹慎，并需要避免患者主觀活動意愿及自我感受與疾病本身對活動限制之間存在差異，應客觀評估患者的自理能力。如何使用Barthel指數量表評定細則b）對部分年輕力壯、思79如何使用Barthel指數量表評定細則d)病情穩(wěn)定的特殊群體患者其自理能力是患者護理分級的重要依據（如：一級標準“d”條款—自理能力重度依賴的患者；二級標準“c”條款—病情穩(wěn)定或康復期自理能力中重度依賴的患者）。如何使用Barthel指數量表評定細則d)病情穩(wěn)定的特殊群體80如何具體實施醫(yī)護共同制定護理等級1、醫(yī)生也必須重視并了解“護理分級”標準的具體情況。2、過渡期間做好醫(yī)護間的溝通協(xié)調，即醫(yī)生在制定或調整患者護理級別醫(yī)囑前不僅重點考慮患者病情，同時應參考護士對患者自理能力評估的等級。3、護理人員應及時做好對患者的自理能力評估及患者病情變化時的動態(tài)評估，并主動與醫(yī)生做好溝通建議：過渡期可借鑒患者護理分級評估表單。如何具體實施醫(yī)護共同制定護理等級1、醫(yī)生也必須重視并了解“護81護理分級1、范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據和實施要求。本標準適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構可參照執(zhí)行。護理分級1、范圍82護理分級解釋：1）各級綜合醫(yī)院—包括了一、二、三級醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機構—包括專科醫(yī)院（在無?？漆t(yī)院護理分級標準前參照執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）：“老年護理院”因部分其機構收治的老人屬性不是“患者”，則可視護理院的性質或老人實際狀況參照執(zhí)行。護理分級解釋：83護理分級2、術語和定義（下列術語和定義適用于本文件）2.1護理分級nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。護理分級2、術語和定義（下列術語和定義適用于本文件）84護理分級解釋：1）“和”即二者均考慮：病情+自理能力2）“或”即在特定情況下考慮其中之一的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項可確定為特級護理；如：患者老年癡呆各項生命指征平穩(wěn)，但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理。護理分級解釋：85護理分級2.2自理能力abilityofself-care在日常生活中個體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動activitiesofdailyliving，ADL人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動。護理分級2.2自理能力abilityofself-c86護理分級解釋：1）強調的是自我照護。2）“生存環(huán)境”：疾病對患者日常生理活動能力的限制：如大手術72小時內的患者在進食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護則難以維持生存。“醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動，現因環(huán)境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人協(xié)助下適應生存環(huán)境有一定困難。護理分級解釋：87護理分級2.4Barthel指數BarthelIndex，BI對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0-100。護理分級2.4Barthel指數BarthelInd88護理分級3、護理分級3.1護理級別依據患者病情和自理能力分：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。解釋：此級別與原護理級別相同共四個等級，確定級別可以理解必須符合病情和/或自理能力。護理分級3、護理分級89護理分級3.2分級方法3.2.1患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。解釋：1）以特定的時間界定了“住院患者”不包括門診、急診急救及留觀、門診血透等患者。2）“應”—應該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現。3）“住院患者”即因病而入院，故護理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級；無“病危、或病重”等級描述的患者可根據患者實際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復者”。護理分級3.2分級方法90護理分級3.2.2根據患者Barthel指數總分，確定自理能力等級3.2.3根據病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級，臨床醫(yī)護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者護理分級。護理分級3.2.2根據患者Barthel指數總分，確定自理91護理分級解釋：“動態(tài)調整”1）前提是必須結合患者病情和/或自理能力綜合考慮。2）因“變化”而調整，體現動態(tài)。無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項變化均需要重新評估后,及時調整至符合患者病情和（或）自理能力相對應的護理級別護理分級解釋：92護理分級3.3分級依據3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級護理1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者。2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者。3）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋：該條款均以患者疾病的嚴重程度（危重、搶救、監(jiān)護）來確定對護理級別的需求。護理分級3.3分級依據93護理分級案例1：患者，劉×，男，69歲，入院日期：2014-5-911:30【主訴】胸痛4小時【現病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心、嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦，自服消心痛無效。9:30至院急診。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯輕度抬高，在V5-V6輕度壓低）10:00心肌酶譜結果示cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml，經急癥緊急對癥處理疼痛無明顯好轉，為進一步診治而收治心臟監(jiān)護病房。護理分級案例1：94護理分級【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”。醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴管、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨時可能因病情加劇而導致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強護理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。護理分級【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”。95護理分級根據患者病情1）“病危”2）隨時突變3）急救治療及監(jiān)護給予特級護理自理能力“重度依賴”以病情等級和（或）自理等級確定患者護理分級護理分級根據患者病情96護理分級3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理：a）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。b）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者。c）手術后或者治療期間需要嚴格臥床休息的患者。d）自理能力重度依賴的患者。護理分級3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理：97護理分級解釋：1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后（特級—維持生命、搶救；危重—變化并監(jiān)護搶救；大或復雜、嚴重），此條款關鍵界定于“急救”之后的危重患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉歸，其嚴重程度及變化還存在一定的風險及不可測性。故a）、b）、c）還是以病情危重度來確定對護理級別的需求。3）d）在無病情影響情況下的自理能力等級重度依賴為確定護理級別依據。護理分級解釋：98護理分級案例1--續(xù)2014-5-9當日下午16:30，在完成各項術前準備后給患者實施了急癥“介入治療術”。2小時后安全返回監(jiān)護室。繼續(xù)監(jiān)護及擴血管、抗血小板等治療。2014-5-11入院第三天（術后第二天），該患者在嚴密的監(jiān)測、積極的治療與護理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmHg、心率69次/min、偶發(fā)房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯S-T段較前下降，但未回復至基線，血清酶檢測cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑停病危。護理分級案例1--續(xù)99護理分級綜合患者情況：1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者。2）相關診斷指標尚未正常，存在病情變化的可能。自理能力45分“中度依賴”級別調整“Ⅰ級護理”符合一級“標準”a）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者b）隨時可能發(fā)生變化的患者護理分級綜合患者情況：100護理分級3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護理：a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。C）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。護理分級3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護理：101護理分級解釋：1）條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)定隨時變化）。2）此處“未明診斷”應與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復的腹瀉等）。護理分級解釋：102護理分級3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉歸的程度需求。4）“且”指“同時”，所以條款a)、b)、c)明確了在患者病情好轉前提下，須同時參考患者自理能力等級作為定級依據。5）在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級基礎。護理分級3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉歸的程度需103護理分級案例1—再續(xù)2014-5-14入院第六天，患者無胸悶、胸痛及其他不適主訴，即刻心電監(jiān)護示BP116/76mmHg、心率69次/min、偶發(fā)房早。相應的血清酶檢查：CK110U/L(34-170)、CK-MB15U/L（<10）。醫(yī)囑：患者轉出監(jiān)護室至普通病房繼續(xù)治療，病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶譜動態(tài)變化，同時醫(yī)生也向患者家屬交待病情：“近期內患者仍需加強觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風險”。護理分級案例1—再續(xù)104護理分級綜合患者情況1）趨于穩(wěn)定，但部分疾病指標尚未完全正常，需繼續(xù)觀察。2）因疾病性質不易過渡活動及勞累，需繼續(xù)休息。3）自理能力總分75分，“輕度依賴”。變更為“二級護理”。符合二級標準中a)、b)，病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴。護理分級綜合患者情況105護理分級3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理解釋：1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復”。2）“且”—同時或包括在明確病情穩(wěn)定或康復基礎上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術患者—盲人患者，可能存在部分日?；顒拥囊蕾嚕Ｗo理分級3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依106護理分級4自理能力分級4.1分級依據采用Barthel指數評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級。4.2分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。護理分級4自理能力分級107護理分級表1自理能力分級解釋：“自理能力等級”依據了Barthel指數評分細則，用分值表示了對十項日常生活活動過程綜合測評的結果，并按不同分值患者對生活照護依賴的不同程度，確定了四個自理能力等級。護理分級表1自理能力分級解釋：108護理分級新標準理解與實施的關鍵就在于如何依托醫(yī)生對患者疾病的診治過程、憑借護理人員的專業(yè)知識、利用有效的評估工具，通過評估對不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復的一系列有針對性的護理服務。護理分級新標準理解與實施的關鍵就在于如何依托醫(yī)生對患者疾病的109護理分級5.2應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士1、該行業(yè)標準是對患者病情及自理能力客觀評判的依據標準的應用，與護理人員的現狀、患者的多少、不同性質的科室等不存在直接關聯（如：護