安全事故原因調(diào)查實踐分享

事故調(diào)查實踐分享培訓(xùn)講師：培訓(xùn)時間：01/事故調(diào)查的一般流程目錄CONTENTS02/事故調(diào)查中的先進理念03/WHY-TREE分析方法04/通過事故調(diào)查改進管理體系05/常見問題事故調(diào)查的一般流程01一、事故調(diào)查的一般流程事故調(diào)查流程的最佳實踐一、事故調(diào)查的一般流程全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組收集證據(jù)，確定事實分析信息，識別關(guān)鍵因素確定需要加強的系統(tǒng)提出糾正和預(yù)防措施完成報告交流調(diào)查結(jié)果追蹤落實改進建議初始反應(yīng)初始報告現(xiàn)場處置一、事故調(diào)查的一般流程初始響應(yīng)立即報告直線主管考慮啟動應(yīng)急預(yù)案（涉及死亡、嚴(yán)重人員損傷或重大環(huán)境或場外影響）保護人員（包括自身安全）立即采取措施盡最大可能保護人員不受傷害或盡最大可能減少對人員的傷害保護現(xiàn)場隔離，包括采取措施使現(xiàn)場不受天氣影響收集、識別并適當(dāng)保存實物和數(shù)據(jù)記錄根據(jù)需要，對事故現(xiàn)場和設(shè)備進行拍照記錄對關(guān)鍵人員的訪問保護社區(qū)保護社區(qū)和環(huán)境不受傷害或盡最大可能減少對社區(qū)和環(huán)境的傷害發(fā)現(xiàn)事故判斷一、事故調(diào)查的一般流程初始報告報告給上一級管理層初步分類分級接到現(xiàn)場報告判斷啟動全面事故調(diào)查在屬地層面管理和跟蹤判斷屬地管理層一、事故調(diào)查的一般流程杜邦事故分類與分級事故分類事故分級是否需要全面調(diào)查1.人員傷害/疾病損工事故是限工事故是醫(yī)療診治事故是簡單診治事故否2.工藝安全事故A類是B類是C類否3.環(huán)境事故A類是B類是C類否4.火災(zāi)事故A類是B類是C類否5.運輸事故A類是B類是C類否6.交通事故同1.人員傷害與疾病一、事故調(diào)查的一般流程全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組收集證據(jù)，確定事實分析信息，識別關(guān)鍵因素確定需要加強的系統(tǒng)提出糾正和預(yù)防措施完成報告交流調(diào)查結(jié)果追蹤落實改進建議初始反應(yīng)初始報告現(xiàn)場處置確認(rèn)事實一、事故調(diào)查的一般流程成立調(diào)查組3.成立調(diào)查組管理層+各個相關(guān)領(lǐng)域的專家組長是關(guān)鍵遵循“自查”的原則屬地主管、經(jīng)理，如班組長、車間主任、生產(chǎn)經(jīng)理等高級別經(jīng)理人員，如廠長、總經(jīng)理等一些重大事故，會邀請上一級的SHE人員等參加，屬地領(lǐng)導(dǎo)仍擔(dān)任組長至少一個小組成員應(yīng)當(dāng)是事故調(diào)查專家一、事故調(diào)查的一般流程事故發(fā)生區(qū)域的操作經(jīng)理或高級成員（典型地由他作為組長）工程或維修人員（如機械或電氣或儀表）相關(guān)的SHE辦公室人員（如安全、健康或環(huán)境）、工廠PSM委員會成員和/或工廠消防或人體工效學(xué)人員緊急事件主管和/或事故指揮員受影響區(qū)域的一線主管操作或維修人員（如一個操作人員、技術(shù)人員或機修人員）對事故有第一手資料的員工研究或技術(shù)人員來自不涉及事故的區(qū)域的另一主管級成員視情況而定，在事故涉及承包工作時、承包商管理層和員工經(jīng)過根本原因分析技術(shù)培訓(xùn)的人員其他專家或顧問（如地區(qū)/SBUSHE組、工程工藝安全和消防組、工程環(huán)境組、優(yōu)秀SHE中心、采購、法律、公關(guān)、醫(yī)務(wù)、工廠裝備高手、或電氣安全資源）典型的調(diào)查組構(gòu)成一、事故調(diào)查的一般流程徹底檢查并保護實物，并圖示化訪談事故親歷者、目睹者、知情者排列出系列事件發(fā)生的前中后順序辨識那些偏離正常的條件或情況，無論它們看起來多么不顯眼4.確定事實討論一下：哪些事實？確定事實一、事故調(diào)查的一般流程與發(fā)生事故有關(guān)的工藝或設(shè)施的技術(shù)背景信息事故現(xiàn)場的圖紙/地點標(biāo)準(zhǔn)操作程序事故相關(guān)的工藝或設(shè)施的危害分析安全管理程序和保障措施事故發(fā)生過程描述

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按時間順序關(guān)于人員傷害、化學(xué)品暴露、財產(chǎn)損失的描述了解事故發(fā)生的環(huán)境確定主要的人員、實物和文件證據(jù)仔細(xì)確認(rèn)事故現(xiàn)場的實際狀況(例如：容器被吹到北面20米,“受傷人員離設(shè)備四尺遠(yuǎn)，面朝下趴著")確定由于事故搶救活動給事故現(xiàn)場帶來的改變事故發(fā)生前的相關(guān)事件確定并歸納事實一、事故調(diào)查的一般流程確定證據(jù)的來源證人（名單）拍照帶解說的事故現(xiàn)場錄像事故最初位置圖針對易被損壞的證據(jù)繪制草圖，比如設(shè)備碎片輪胎印地面上的液體等等一、事故調(diào)查的一般流程證據(jù)類型管理系統(tǒng)方面培訓(xùn)記錄規(guī)則/程序預(yù)防性維護變更管理危害分析審計/審核溝通

文化實物方面的天氣工具個人保護用品(PPE)機器設(shè)備化學(xué)品易損耗，不穩(wěn)定的相對穩(wěn)定的人員方面一般員工管理人員承包商供貨商訪客收存并保護，以確保證據(jù)的完整性證據(jù)可能是固體、液體和氣體應(yīng)當(dāng)按合理的順序進行對實物證據(jù)進行測試和分析任何直接觀察到事故或受事故影響的人或受事故相關(guān)工藝、設(shè)備和系統(tǒng)影響的人一、事故調(diào)查的一般流程回應(yīng)“你理解到的信息”回應(yīng)“你的感受”重新描述和總結(jié)，以保證詢問效果，和信息的準(zhǔn)確性集中你的注意力.確保正確地理解你聽到的信息。加強你對自己理解能力的信心問訊時，對事故相關(guān)人員表達(dá)真誠的關(guān)心昨天，Kelly在下樓梯的時候摔倒并扭傷了腳踝。你聽說Kelly昨天一直急著想把工作做完，因為她想準(zhǔn)時下班去幼兒園接她4歲的女兒。有人看到她摔倒時沒有扶樓梯扶手。在問詢開始的時候，你將如何表達(dá)你對她的關(guān)心？小組討論積極回應(yīng)一、事故調(diào)查的一般流程良好地傾聽觀察肢體語言同情--設(shè)身處地先詢問一般的問題，再問具體的問題肯定的態(tài)度、積極的心態(tài)鼓勵（表達(dá)你的興趣和關(guān)心）給足時間先入為主指責(zé)審問以具體問題開始詢問打斷講話缺乏耐心訪談詢問中的注意事項“要”“不要”一、事故調(diào)查的一般流程歸納事實將意見和事實區(qū)分開來根據(jù)詢問得到的信息，而不是假設(shè)從實物證據(jù)獲得的信息文件記錄方面的信息

一、事故調(diào)查的一般流程組成調(diào)查組收集證據(jù)，確定事實分析信息，識別關(guān)鍵因素確定需要加強的系統(tǒng)提出糾正和預(yù)防措施完成報告交流調(diào)查結(jié)果追蹤落實改進建議初始反應(yīng)初始報告現(xiàn)場處置關(guān)鍵因素確認(rèn)事實全面調(diào)查的流程一、事故調(diào)查的一般流程全面調(diào)查——確定關(guān)鍵因素實物故障人員行為系統(tǒng)缺陷培訓(xùn)、溝通、程序、責(zé)任制或?qū)徍说仍O(shè)備或裝備故障等人為錯誤、疏忽或違章等終點通常是22項要素之一；或者是包括外部組織在內(nèi)的另一終點（質(zhì)量缺陷）確定關(guān)鍵因素一、事故調(diào)查的一般流程OperatingSystemsManykeyfactorsarefoundinouroperatingsystemsandarenoteasilyvisible.DeterminingKeyFactors一、事故調(diào)查的一般流程舉例：誤操作或違章只是系統(tǒng)缺陷的征兆

誤操作或違章有沒有接受過培訓(xùn)？規(guī)章有沒有不合理？。。。最近有沒有重大情緒變化？有沒有過度勞累？。。。一、事故調(diào)查的一般流程組成調(diào)查組收集證據(jù)，確定事實分析信息，識別關(guān)鍵因素確定需要加強的系統(tǒng)提出糾正和預(yù)防措施完成報告交流調(diào)查結(jié)果追蹤落實改進建議初始反應(yīng)初始報告現(xiàn)場處置強化安全管理體系關(guān)鍵因素確認(rèn)事實全面調(diào)查的流程一、事故調(diào)查的一般流程確定需要加強的系統(tǒng)工藝安全管理要素操作紀(jì)律領(lǐng)導(dǎo)以身作則足夠而有能力的資源員工參與積極的各級溝通強有力的團隊精神共同分享價值最新的文件實踐與程序一致不走短路捷徑極好的環(huán)境衛(wèi)生員工在組織內(nèi)備感自豪確定需要加強的系統(tǒng)屬地管理一、事故調(diào)查的一般流程提出糾正和預(yù)防措施對每一個關(guān)鍵因素給出至少一項改進建議清楚表述建議，不能采用籠統(tǒng)的套話列出負(fù)責(zé)實施人員的姓名、職位完成日期提出糾正與預(yù)防措施關(guān)鍵點一、事故調(diào)查的一般流程記錄調(diào)查結(jié)果一般不用現(xiàn)場或?qū)俚氐膶Ｓ迷~匯建議該事故調(diào)查報告的交流范圍有事故調(diào)查組成員名單和簽名“為什么樹”分析的結(jié)果作為附件記錄調(diào)查結(jié)果一、事故調(diào)查的一般流程交流調(diào)查結(jié)果工廠內(nèi)交流工廠外交流交流調(diào)查結(jié)果記錄溝通的日期、方式和參加人員記錄與其他相似場景（比如具有相似的裝置）溝通時的發(fā)現(xiàn)注意事項一、事故調(diào)查的一般流程全面調(diào)查的流程組成調(diào)查組收集證據(jù)，確定事實分析信息，識別關(guān)鍵因素確定需要加強的系統(tǒng)提出糾正和預(yù)防措施完成報告交流調(diào)查結(jié)果追蹤落實改進建議初始反應(yīng)初始報告現(xiàn)場處置致力于改進強化安全管理體系關(guān)鍵因素確認(rèn)事實一、事故調(diào)查的一般流程追蹤落實效果追蹤落實效果建立相應(yīng)的程序來落實報告中提出的每一項建議針對每一項建議已經(jīng)采取的措施必須形成文件屬地定期向公司管理者提供進展報告，直到所有建議得到有效落實屬地主管要確認(rèn)所完成的任務(wù)滿足了建議的意圖對糾正措施實施情況和效果進行核查。該建議所依據(jù)的分析存在重大事實偏差屬地并不需要該建議來保護公司員工、承包商員工和社區(qū)的健康安全采用其他措施也可以達(dá)到同樣的管理效果該建議不可行；（這種情況下，應(yīng)該提出其他建議）屬地主管也可以拒絕實施一、事故調(diào)查的一般流程匯總分析以便改進管理系統(tǒng)匯總分析錄入事故追蹤系統(tǒng)趨勢分析，形成圖表或報告向管理層提供數(shù)據(jù)作為決策依據(jù)進一步改進管理系統(tǒng)一、事故調(diào)查的一般流程事故調(diào)查流程的最佳實踐回顧事故調(diào)查中的先進理念02二、事故調(diào)查中的先進理念討論以下案例，體會事故調(diào)查的管理目的某工作場所禁止打手機，因為手機信號在這個工作場所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行檢查中聽到了手機鈴聲，然后看到某位員工急急匆匆地跑出去了…”（摘自CNPC某單位的車間生產(chǎn)記錄）二、事故調(diào)查中的先進理念某工作場所禁止打手機，因為手機信號在這個工作場所可能引起爆炸等事故。然而，某主管“在一次例行檢查中聽到了手機鈴聲，然后看到某位員工急急匆匆地跑出去了…”（摘自CNPC某單位的車間生產(chǎn)記錄）這是一次典型的違章。雖然沒有導(dǎo)致事故發(fā)生，但是，它提醒我們在管理系統(tǒng)中存在漏洞和不足之處。如果抓住這次“未遂事故”，認(rèn)真分析，將管理系統(tǒng)中的漏洞彌補好，將不足之處找出來并加以改進。我們用最小的代價，（在真正的事故發(fā)生前就整改）換得了安全管理上的改進。這是事故管理的真正價值所在。點評：二、事故調(diào)查中的先進理念尋找關(guān)鍵因素，并主動采取措施，來預(yù)防類似的關(guān)鍵因素引起更多的、或更大的事故1.避免再次發(fā)生-確定并執(zhí)行相關(guān)整改行動-溝通學(xué)習(xí)到的教訓(xùn)2.查找安全管理系統(tǒng)的缺陷-發(fā)現(xiàn)可能引起其他事故的條件-促進SHE政策、程序、指引和標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展和改進3.展示你對安全的承諾-提高員工對安全工作的信心4.創(chuàng)造一個公開的氛圍

-鼓勵員工參與分析和決策的過程

-促進對事故的溝通和了解二、事故調(diào)查中的先進理念一件事情發(fā)生了，可能造成了不良后果也可能沒有造成實際的不良后果，但依據(jù)我們的常識和經(jīng)驗判斷極有可能造成不希望后果這樣的事情在本文中統(tǒng)稱為事故。杜邦的事故定義事故二、事故調(diào)查中的先進理念討論：事故與傷害的關(guān)系？不能從后果來評價事故，對嗎？事故的分類如何影響事故調(diào)查的管理效果？二、事故調(diào)查中的先進理念發(fā)現(xiàn)事故不是第一步，而是啟動事故管理的起點對于事故的定義和解釋說明詳細(xì)具體開展培訓(xùn)促進理解瞞報：另一種事故——“違反核心價值”員工報告管理層巡視巡檢審核觀察發(fā)現(xiàn)事故二、事故調(diào)查中的先進理念討論如何提高事故報告率？或者實現(xiàn)100%的事故報告？二、事故調(diào)查中的先進理念員工認(rèn)知能力：員工不清楚，“什么事情發(fā)生了就應(yīng)該當(dāng)作事故來管理”。員工風(fēng)險接受水平較高：一般的小事件，沒有造成重大惡果，員工習(xí)以為常了。整個工作環(huán)境如此，如果某個員工把小事情當(dāng)作事故來管理，還會被認(rèn)為是小題大做。一方面，要對什么是應(yīng)該被認(rèn)為的事故有明確的界定。這涉及到事故的定義以及分類分級管理。另一方面，要持續(xù)地通過日常工作環(huán)節(jié)開展培訓(xùn)，使員工能夠清楚理解，并對異?；蚴鹿时３置翡J。政策制定得不夠細(xì)，可操作性差，給基層（現(xiàn)場）員工和經(jīng)理的培訓(xùn)也不夠充分?；鶎釉趫?zhí)行時，心中沒有清晰的標(biāo)尺，不容易做出判斷。沿襲師傅的經(jīng)驗做法，遵照習(xí)慣處理方式，對很多本來應(yīng)該引起重視并報告的事故習(xí)以為常。這是“小事故”報告中存在著漏報的原因。漏報“小事故”的常見原因二、事故調(diào)查中的先進理念這樣歸因于安全文化：對于事故的態(tài)度。事故是被批評的理由、是管理不善的表現(xiàn)，因此基層寧愿報喜不愿報憂。所以即便發(fā)現(xiàn)了異常信號，也寧愿大事化小、小事化了。造成了發(fā)現(xiàn)事故但故意不報告的管理現(xiàn)狀。瞞報“小事故”的常見原因二、事故調(diào)查中的先進理念點評每起事故就是一個現(xiàn)場安全計劃的某種故障的標(biāo)志。問題必須得到糾正。當(dāng)一起事故沒有被發(fā)現(xiàn)或者發(fā)現(xiàn)后沒有及時上報，可能會產(chǎn)生兩種后果。一是，由于缺乏正確的應(yīng)對措施，事故的后果可能會變得更加嚴(yán)重。二是，由于未采取措施消除首起事故中的因素，另一名員工可能會發(fā)現(xiàn)他處在同樣的情況下并受到傷害。事故信息能夠全面地報告上來，管理層才能夠管理事故，才能夠基于事故調(diào)查的結(jié)果對管理系統(tǒng)給予改進。因此確保事故報告上來是事故管理的基礎(chǔ)。我們已經(jīng)知道，金字塔原理強調(diào)的是通過對于金字塔下層的“小事故”的有效管理來找出管理中的缺陷，并由此預(yù)防“大事故”的發(fā)生。因為小事故和大事故有著相似的促成因素。從這個角度去思考，就會理解，不能夠有效地發(fā)現(xiàn)和報告“小事故”不是一個小事情，是足以能夠引起高級管理層重視的一個危險信號。二、事故調(diào)查中的先進理念誰應(yīng)該負(fù)責(zé)調(diào)查事故?我們認(rèn)為，直線管理者應(yīng)負(fù)責(zé)所有事故的調(diào)查。管理層的職責(zé)確保所有的事故都得到報告。建立鼓勵公開的信任和尊重的氛圍。建立體系和程序。溝通進行事故調(diào)查的意義。提供資源和優(yōu)先權(quán)。執(zhí)行跟蹤，避免重復(fù)事件發(fā)生。確認(rèn)溝通體系的有效性。二、事故調(diào)查中的先進理念直線管理者應(yīng)該通過領(lǐng)導(dǎo)和承諾建立起有效的落實事故管理程序的基礎(chǔ)。這樣的工作包括：1）創(chuàng)造相互信任、相互尊重的氛圍，讓事故報告和調(diào)查工作能夠開誠布公地進行；2）保障事故管理所需要的資源；3）建立體系和程序；4）開展審核和監(jiān)督，確保事故管理流程有效運轉(zhuǎn)；5）親身參與一些事故調(diào)查；6）對調(diào)查的結(jié)果進行交流；7）檢查調(diào)查團隊給出的建議是否得到有效落實。涉及到事故管理整個流程的崗位或部門包括：員工個人、基層單位SHE專員、基層單位直線經(jīng)理、人力資源部門、區(qū)域或事業(yè)部、SHE卓越中心等。在事故管理中，杜邦堅持直線負(fù)責(zé)的原則各個事業(yè)部、區(qū)域和職能部門的直線管理者負(fù)責(zé)落實和執(zhí)行公司的管理標(biāo)準(zhǔn)二、事故調(diào)查中的先進理念討論落實事故調(diào)查中直線負(fù)責(zé)制的關(guān)鍵要點是什么？二、事故調(diào)查中的先進理念職能職責(zé)所有員工立即向SHE專員或直線經(jīng)理報告可能與工作有關(guān)的癥狀、傷害或疾病。主動對上述狀況尋求醫(yī)學(xué)評估和醫(yī)療救治。自行檢查個人身體狀況是否能夠從事相關(guān)工作，并確保安全。向SHE部門咨詢，并向直線經(jīng)理報告可能導(dǎo)致工作限制的個人狀況。協(xié)助對相關(guān)事故進行調(diào)查，并協(xié)助執(zhí)行整改措施。基層單位直線經(jīng)理在生產(chǎn)作業(yè)活動中，執(zhí)行公司標(biāo)準(zhǔn)，堅持執(zhí)行業(yè)務(wù)規(guī)范中的最高標(biāo)準(zhǔn)。通過前瞻性預(yù)防方案，確保工作場所是安全的。創(chuàng)造一個公開和信任的氛圍，并提供相應(yīng)的程序，以促使員工積極報告可能與工作有關(guān)的傷害、疾病、疼痛和不適。進行事故評分、事故分類和事故報告，包括向杜邦、政府和其他第三方報告完整和準(zhǔn)確的受傷和患病事故統(tǒng)計數(shù)字。在ITS中報告事故。幫助確保受影響的人員獲得醫(yī)學(xué)評估和有效的初始及后續(xù)治療。對事故進行管理監(jiān)督，并對工作進行合理的調(diào)換，以幫助確保工作活動均在每個員工的能力范圍之類。為本標(biāo)準(zhǔn)的實施提供各種資源，包括合格的受傷和患病事故調(diào)查、分類和記錄人員；綜合健康服務(wù)資源；健康方案；和有效的人員變動管理程序。辨識明顯或可能與工作有關(guān)的受傷和患病事故，向基層單位綜合健康服務(wù)專員和基層單位安全、健康與環(huán)境專員通報相關(guān)信息，并幫助確保實現(xiàn)醫(yī)療保密?；鶎訂挝籗HE與綜SHE部門和直線經(jīng)理溝通，根據(jù)可能與工作有關(guān)的受傷或患病事故，對某位員工進行工作調(diào)換。將受傷和患病事故錄入事故追蹤系統(tǒng)中，并幫助確?；鶎訂挝皇軅突疾∈鹿视涗浥c事故追蹤系統(tǒng)中的記錄和監(jiān)管記錄內(nèi)容一致。領(lǐng)導(dǎo)進行針對記錄的第一者合規(guī)性稽核，并主持進行針對工傷和職業(yè)病事故管理的第二方績效、制度和合規(guī)性稽核。維護和發(fā)布基層單位受傷和患病事故的度量指標(biāo)。維護與SHE有關(guān)的受傷和患病事故的程序、文件和記錄。參與事故調(diào)查，并確定工作相關(guān)性、類別和整改措施。通過審核、檢查、調(diào)查或醫(yī)學(xué)監(jiān)測等方法辨識事故，并將其通報給SHE部門和直線經(jīng)理。直接或通過直線機構(gòu)報告給上一級SHE部門、SHE卓越中心、公司管理層和監(jiān)管當(dāng)局。為基層單位人員提供事故管理方面的培訓(xùn)。下表列舉了這些崗位或部門的一些職責(zé)

二、事故調(diào)查中的先進理念職能職責(zé)基層單位HR協(xié)助直線經(jīng)理創(chuàng)造公開和信任的氛圍，促使員工積極報告受傷和患病事故。協(xié)助直線經(jīng)理提供人力資源、專業(yè)知識，包括有效的人員變動管理程序。就工作限制和紀(jì)律的實施，與SHE部門和直線經(jīng)理保持有效地溝通。記錄相關(guān)的基層單位人力資源程序。確保所采取的行動符合現(xiàn)行有效的勞動法。為事故調(diào)查提供適當(dāng)?shù)娜肆Y源信息。向監(jiān)管當(dāng)局報告?zhèn)麣埵鹿什⑻幚硐嚓P(guān)的索賠。區(qū)域或事業(yè)部協(xié)助對平臺或區(qū)域人員進行事故管理方面的培訓(xùn)。開展第二方績效、制度和合規(guī)性稽核。維護、報告并發(fā)布平臺或區(qū)域的度量指標(biāo)向基層單位健康、安全與環(huán)境專員提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)向所管轄的各個機構(gòu)提供適當(dāng)?shù)馁Y源區(qū)域SHE開展SHE人員的培訓(xùn)。幫助基層單位獲得所需的醫(yī)療信息，以便妥善進行分類。向事業(yè)部、區(qū)域、職能部門和基層單位層面上的SHE人員提供咨詢服務(wù)。提供第二方績效、制度和合規(guī)性稽核方面的培訓(xùn)和程序。全球SHE卓越中心為內(nèi)部和外部報告目的而對重大SHE事故進行分類。在公司內(nèi)部發(fā)布SHE信息。發(fā)布全球工藝安全事故半年期分析報告。在全球SHE主頁上保持持續(xù)的、公司范圍的總結(jié)報告，報告本年度重大SHE事故和B類工藝安全、防火、環(huán)境和運輸事故。制定和維護公司層面的管理標(biāo)準(zhǔn)。維護事故追蹤系統(tǒng)（不包括數(shù)據(jù)輸入），并向管理層報告SHE績效。提供第二方績效、制度和合規(guī)性審核方面的培訓(xùn)和程序。提供管理和分類方面的咨詢服務(wù)。為公司SHE專業(yè)人員進行事故管理方面的培訓(xùn)。事故分委員會向直線經(jīng)理提供事故管理的幫助和指導(dǎo)。幫助調(diào)查團隊查找系統(tǒng)原因和提供改進建議。交流和分享事故經(jīng)驗。事故管理的組織與職責(zé)中貫徹直線負(fù)責(zé)制二、事故調(diào)查中的先進理念討論請列舉出你知道的事故致因模型？并簡述該模型帶給你的管理啟示。二、事故調(diào)查中的先進理念關(guān)鍵因素指那些導(dǎo)致、或可能導(dǎo)致了事故發(fā)生的因素。有時盡管沒有發(fā)現(xiàn)明顯的因果關(guān)系，但根據(jù)邏輯和常識，判斷為可能導(dǎo)致了事故發(fā)生的因素。二、事故調(diào)查中的先進理念關(guān)鍵因素（之一）——物理因素指與事故相關(guān)的設(shè)備失效或設(shè)施失效物理因素消防水泵軸承損壞，發(fā)生火災(zāi)的時候消防水泵無法使用二、事故調(diào)查中的先進理念指可能與事故直接相關(guān)的人員的失誤、疏忽或不能明確判定為錯誤的決策人員行為因素富有經(jīng)驗且受過培訓(xùn)的操作員沒有正確遵守操作程序從事危險作業(yè)時，個人防護用品使用不當(dāng)進行高危作業(yè)任務(wù)之前，沒有對任務(wù)的危害進行評估關(guān)鍵因素（之二）——人員行為因素二、事故調(diào)查中的先進理念關(guān)鍵因素（之三）——系統(tǒng)因素指導(dǎo)致事故發(fā)生的管理系統(tǒng)缺陷（如培訓(xùn)、交流、程序、責(zé)任或?qū)徍说认到y(tǒng)因素水泵軸承沒有列入現(xiàn)場預(yù)防性或預(yù)先保養(yǎng)計劃現(xiàn)有操作員培訓(xùn)計劃中沒有包括非常規(guī)工作的操作程序評價個人崗位適宜性的過程不當(dāng)管理層給予了過大的壓力二、事故調(diào)查中的先進理念關(guān)鍵因素不等于導(dǎo)致事故發(fā)生的準(zhǔn)確的因果關(guān)系1）在任何事故發(fā)生后的調(diào)查中，要準(zhǔn)確識別真正的因果關(guān)系，這件事本身就存在困難。2）在民事法庭上，對確切因果關(guān)系的評價和責(zé)任追究是人們關(guān)心的重點，從而容易將事故調(diào)查的重點從查明原因轉(zhuǎn)移到追究責(zé)任上來。在杜邦的實踐中，并不主張將關(guān)鍵因素標(biāo)注為原因或根本原因二、事故調(diào)查中的先進理念A(yù)只是導(dǎo)致B發(fā)生的眾多因素中的一個因素A只是當(dāng)前人們能夠認(rèn)識的、并理解的一個因素A發(fā)生，并一定必然導(dǎo)致B發(fā)生B發(fā)生了，并不代表A也一定發(fā)生了A和B之間既不是充分條件、也不是必要條件。只是一種概率關(guān)系因為A。。。所以B。。。二、事故調(diào)查中的先進理念杜邦將事故調(diào)查和責(zé)任追究截然分開事故管理的公司標(biāo)準(zhǔn)中，沒有責(zé)任追究的內(nèi)容責(zé)任追究獨立于事故調(diào)查程序紀(jì)律處分（責(zé)任追究）和事故調(diào)查是完全不同的兩個管理程序，其歸屬部門也不一樣杜邦非常慎重地對待事故中的責(zé)任追究，比如涉及到主觀故意違反公司保命條款的情形,公司會謹(jǐn)慎地評估二、事故調(diào)查中的先進理念討論區(qū)分人為差錯與違章對于事故管理的意義何在？二、事故調(diào)查中的先進理念區(qū)分人為差錯和違章按照現(xiàn)代事故致因理論，發(fā)生事故需要多種促成因素碰撞在一起，每一項因素都是必不可少的，任何一個單一因素都不足以破壞系統(tǒng)的防護機制。直接產(chǎn)生不利影響的差錯與違章可被視為不安全行為，這些通常與一線人員相關(guān)。差錯與違章截然不同。二者都有可能導(dǎo)致系統(tǒng)失效和危險情況，并進而導(dǎo)致事故，其不同在于意圖。違章是一種主觀故意行為，而差錯則是無意識的。差錯和違章都不必然導(dǎo)致事故。不能夠區(qū)別或不愿意區(qū)別差錯與違章是管理實踐中常見的誤區(qū)。實踐中多以結(jié)果導(dǎo)向來對待差錯與違章，只要造成了嚴(yán)重后果，必然被懲罰，后果越嚴(yán)重懲罰越嚴(yán)厲，而不去區(qū)分其性質(zhì)。反之，即便是主觀故意行為，如果沒有造成后果或嚴(yán)重后果，就不會被懲罰甚至可能都不會被發(fā)現(xiàn)。二、事故調(diào)查中的先進理念區(qū)分人為差錯和違章按照現(xiàn)代事故致因理論，發(fā)生事故需要多種促成因素碰撞在一起，每一項因素都是必不可少的，任何一個單一因素都不足以破壞系統(tǒng)的防護機制。直接產(chǎn)生不利影響的差錯與違章可被視為不安全行為，這些通常與一線人員相關(guān)。差錯與違章截然不同。二者都有可能導(dǎo)致系統(tǒng)失效和危險情況，并進而導(dǎo)致事故，其不同在于意圖。違章是一種主觀故意行為，而差錯則是無意識的。差錯和違章都不必然導(dǎo)致事故。不能夠區(qū)別或不愿意區(qū)別差錯與違章是管理實踐中常見的誤區(qū)。實踐中多以結(jié)果導(dǎo)向來對待差錯與違章，只要造成了嚴(yán)重后果，必然被懲罰，后果越嚴(yán)重懲罰越嚴(yán)厲，而不去區(qū)分其性質(zhì)。反之，即便是主觀故意行為，如果沒有造成后果或嚴(yán)重后果，就不會被懲罰甚至可能都不會被發(fā)現(xiàn)。二、事故調(diào)查中的先進理念“SHEL”模型能夠幫助我們理解人在作業(yè)環(huán)境中和環(huán)境互動的關(guān)系人件—硬件(L-H)，比如人與機器的相互作用。它決定著人如何與實際工作環(huán)境相互作用，例如設(shè)計適合人體坐姿特點的座位、適合于用戶感官和信息處理特點的顯示器、適合操作者位置的控制裝置（比如，4?22事故中的機器操作手柄的位置）。人件—軟件(L-S)，比如人與規(guī)章、手冊、檢查單、出版物、標(biāo)準(zhǔn)操作程序和計算機軟件之間的關(guān)系。比如規(guī)章的準(zhǔn)確性、格式、表達(dá)方式、詞匯、清晰度和符號表示法等是否方便員工使用。（比如在某公司推行的重新編寫操作程序，比如目視化等）。人件—人件(L-L)，指作業(yè)過程中人與人的關(guān)系。員工和屬地主管、員工和員工之間的合作、協(xié)作，矛盾沖突如何解決等，員工之間的信任關(guān)系，管理層對員工的信任等。一個良好的安全文化有助于形成人與人之間的信任和合作。（事故調(diào)查中對待相關(guān)員工的態(tài)度，處理方式等）充分理解人為差錯發(fā)生的運行環(huán)境(作業(yè)場所內(nèi)影響人的行為的因素和條件)對于確看待認(rèn)為差錯是有益處的，其中包括：二、事故調(diào)查中的先進理念人件—環(huán)境(L-E)，比如人與作業(yè)場所內(nèi)的溫度、光線、噪聲、振動和空氣質(zhì)量等環(huán)境因素的關(guān)系。糟糕的工作環(huán)境或者時間壓力可能促使員工走捷徑。（單位記錄的一起事故中，員工報告因為要急于結(jié)束工作然后去完成安全考試…）以上任何一個方面都可以在管理實踐中找到正面的或負(fù)面的例證。因此不能簡單對待人的過失。一個誤操作的背后可能有人與機器、人與規(guī)章、人與人、人與環(huán)境之間的矛盾與沖突，采取積極的辦法解決背后的沖突和缺陷，才能夠從根本上改進管理體系。這樣的管理模式體現(xiàn)出人本管理的核心價值。充分理解人為差錯發(fā)生的運行環(huán)境(作業(yè)場所內(nèi)影響人的行為的因素和條件)對于確看待認(rèn)為差錯是有益處的，其中包括：“SHEL”模型能夠幫助我們理解人在作業(yè)環(huán)境中和環(huán)境互動的關(guān)系二、事故調(diào)查中的先進理念討論什么樣的安全文化特點能夠最大化事故管理的效果？二、事故調(diào)查中的先進理念以人為本，在管理中充分體現(xiàn)對人的尊重，能夠培養(yǎng)出積極的安全文化——杜邦安全文化模型中的第三階段和第四階段的文化。這樣的文化能夠促使員工樂于報告事故，并愿意與管理層交流討論改進機會，而不必?fù)?dān)心受到懲罰，這就是通常所說的報告文化。每當(dāng)意識到危險或安全問題時，員工都能夠如實上報，而不必?fù)?dān)心會受到制裁或遭遇麻煩。不被懲罰能夠鼓勵這樣的報告文化。另一個有效的鼓勵措施是，認(rèn)真對待每一份來自于員工的報告，認(rèn)真分析其中的關(guān)鍵因素，不管是否需要采取行動都要適時地給報告者反饋信息。在保護報告人前提下，對于有益的報告予以公開的表揚和獎勵。以人為本管理思想的一個體現(xiàn)就是正確對待事故背后的人因。承認(rèn)所有人都會犯錯誤，區(qū)別疏忽、過失和故意違章的差異，并采取不同的對待方式，由此建立非懲罰性的安全文化，是一種科學(xué)的安全管理思想，是科學(xué)發(fā)展觀的一部分。企業(yè)文化承認(rèn)人人都有可能出現(xiàn)差錯，可以通過其他的管理手段減少差錯，并設(shè)計能夠包容差錯的系統(tǒng)方法來減少和消除差錯帶來的事故傾向。但是企業(yè)確實不能容忍故意違章。操作者清楚哪些行為是可接受的，哪些行為是不可接受的，并且與企業(yè)達(dá)成一致，操作者完全有權(quán)、有勇氣、有意識拒絕進行任何不安全的生產(chǎn)與作業(yè)活動。下表列舉了積極的安全文化的一些特征。點評：人本管理與安全文化WHY-TREE分析方法03三、WHY-TREE分析方法傳統(tǒng)的解決問題的流程你可以怪罪他人么？是的是的還有其他人知道么？你干擾它了么？那就不要干擾它了你保持沉默！你犯錯了你將受到責(zé)罰么？隱藏它沒有問題?。?！設(shè)備是否運行良好？不！是的是的不不是的不不隱藏它三、WHY-TREE分析方法相比靠魯莽的猜測行事，關(guān)鍵因素能改進你的目標(biāo)并使你更靠近問題的解決方法。問題關(guān)鍵因素解決的方法RCFA傳統(tǒng)的問題解決法RCFA是一種系統(tǒng)的方法，用于鑒別并消除會妨害商業(yè)組織達(dá)到既定目標(biāo)的失敗性因素。（這些目標(biāo)可以是，100%正常運行，零傷害，達(dá)到成本控制的目標(biāo)，等）RCFA能在實物、人員和系統(tǒng)的層次鑒別出造成失敗的原因（關(guān)鍵因素），并分析出可以消除這些原因的適當(dāng)?shù)募m正和預(yù)防措施，以達(dá)到改進績效和持續(xù)發(fā)展的目的。傳統(tǒng)的問題解決法與根源分析法(RCFA)三、WHY-TREE分析方法根源分析法（RCFA）的原理失敗性因素通常會涉及實物，人員和系統(tǒng)的方面。失敗性因素，就像雜草，可以通過消除其根源來避免。失敗性因素的根源，就像雜草的根，總是系統(tǒng)的一部分。如果只解決由實物引起的失敗性因素，那可能只是找到了直接的關(guān)鍵性因素。如果處理人員錯誤，那么作用就會表現(xiàn)在“責(zé)備”人員的行為上，當(dāng)然也可能發(fā)現(xiàn)更直接的關(guān)鍵性因素。如果能解決造成事故發(fā)生的操作系統(tǒng)方面的失敗性因素，那么就極有可能發(fā)現(xiàn)最根本的關(guān)鍵性因素。三、WHY-TREE分析方法實物影響一個人人員影響整個組織——改變企業(yè)的狀態(tài)操作系統(tǒng)

關(guān)鍵性因素影響一個事故關(guān)鍵性因素關(guān)鍵性因素關(guān)鍵性因素的杠桿效用三、WHY-TREE分析方法三、WHY-TREE分析方法事件的因果序列三、WHY-TREE分析方法Why-tree三、WHY-TREE分析方法樹和分支法三、WHY-TREE分析方法決定頂上事件.例如:某某加熱爐油管刺漏著火.列出所見到的相關(guān)事證(觀察陸訣).問”為什么?“找出上一事件之可能因素.用頭腦風(fēng)暴廣泛思考各種可能,因素有可能不只一項.若可能因素不只一項,可用邏輯符號表示其相互關(guān)系.以事實證明該項可能因素為不相關(guān)后終止.重復(fù)三/四/五/六步驟.

直到找出直接/人為/管理因素相關(guān)管理因素可以不只一項.

九.若有須要,可以依據(jù)危害等級安排執(zhí)行順序.三、WHY-TREE分析方法摔斷腿地上有油踩在油漬上不會鎖螺栓不對沒檢查新員工沒培訓(xùn)沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行振動超壓腐蝕沒鎖緊墊片問題工具不當(dāng)沒有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行法蘭漏油有人潑灑或溢出三、WHY-TREE分析方法踩在油漬上沒看到?jīng)]有警示故意的沒警示邊走邊聊天沒有規(guī)定有規(guī)定沒執(zhí)行三、WHY-TREE分析方法通過一個案例，來展示一個典型的WHYTree的建立步驟三、WHY-TREE分析方法第一步：詳細(xì)說明要調(diào)查的重要事項重要事項310號紡紗機停機三、WHY-TREE分析方法第二步：羅列出所有的觀察項（看到的或聽到的事實）觀察項這一項并沒有不正常或意外之處僅是作為可能有用的參考四個驅(qū)動器效率降低機器無法重新啟動所有的劃線平臺線卷停轉(zhuǎn)當(dāng)時，正在安裝新的動力控制器310號紡紗機停機三、WHY-TREE分析方法第三步：選擇一個觀察項作為首先分析的對象從這項開始。（基于觀察項對事故的影響性或者其發(fā)生的頻率）四個驅(qū)動器效率降低機器無法重新啟動所有的劃線平臺線卷停轉(zhuǎn)當(dāng)時，正在安裝新的動力控制器310號紡紗機停機三、WHY-TREE分析方法第四步：假設(shè)觀察項的成因四個驅(qū)動器效率降低機器無法重新啟動所有的劃線平臺線卷停轉(zhuǎn)當(dāng)時，正在安裝新的動力控制器310號紡紗機停機或者重新設(shè)置，以超負(fù)荷運轉(zhuǎn)保險絲燒斷重新設(shè)置，以超負(fù)荷運轉(zhuǎn)保險絲燒斷假設(shè)的原因MECE三、WHY-TREE分析方法第五步：尋找證據(jù)，證明或證否四個驅(qū)動器效率降低機器無法重新啟動所有的劃線平臺線卷停轉(zhuǎn)當(dāng)時，正在安裝新的動力控制器310號紡紗機停機或者重新設(shè)置，以超負(fù)荷運轉(zhuǎn)保險絲燒斷重新設(shè)置，以超負(fù)荷運轉(zhuǎn)保險絲燒斷假設(shè)的原因沒有超負(fù)荷運轉(zhuǎn)三、WHY-TREE分析方法查證是非常重要的應(yīng)該通過以下方法來查證每一個假設(shè)：測試

–油品分析，發(fā)動機動力測試測量

–震動測試，超聲波測試，紅外測試觀察

–高速拍照，攝像機記錄試驗

–統(tǒng)計學(xué)分析福爾摩斯：“當(dāng)你排除了一切的不可能，剩下的無論如何的不可思議，都必定是真的?！比?、WHY-TREE分析方法使用表格來記錄追蹤對各個假設(shè)的查證可能的原因查證方法查證人查證時間結(jié)果

將表格存檔，作為將來WHYTree的參考三、WHY-TREE分析方法重復(fù)上面的第四步和第五步…保險絲太小電路電流過大1*2*重新設(shè)置，以超負(fù)荷運轉(zhuǎn)保險絲燒斷機器無法重啟*1)

動力控制器被從線上移走，在車間維修時發(fā)現(xiàn)了開花的保險絲。.*2)

車間里的電路電流處于合理大小。開花的保險絲是35amp的，而設(shè)計要求是50amp的。三、WHY-TREE分析方法35和50amp的保險絲外觀和尺寸一致商店里，35和50amp的保險絲放在一個貨柜里電工沒有閱讀標(biāo)簽并且電工以為35amp的保險絲是符合要求的保險絲太小三、WHY-TREE分析方法…直到找到系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素由于沒有足夠證據(jù)，無法求證人員方面的關(guān)鍵因素系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素實物方面的關(guān)鍵因素相對應(yīng)用要求，保險絲太小商店里，35和50amp的保險絲放在同一貨柜里并且并且35和50amp的保險絲外觀和尺寸一致事關(guān)如何制造保險絲電工沒有閱讀標(biāo)簽電工以為35amp的保險絲符合要求沒有有經(jīng)驗的人員監(jiān)督或者檢查電工的工作電工是一個沒有得到充分培訓(xùn)的新員工系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素沒有足夠證據(jù)，無法求證人員方面關(guān)鍵因素系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素實物方面的關(guān)鍵因素相對應(yīng)用要求，保險絲太小商店里，35和50amp的保險絲放在同一貨柜里并且并且35和50amp的保險絲外觀和尺寸一致事關(guān)如何制造保險絲電工沒有閱讀標(biāo)簽電工以為35amp保險絲符合要求沒有有經(jīng)驗的人員監(jiān)督或者檢查電工的工作電工是沒有得到充分培訓(xùn)的新員工電路電流過大保險絲燒斷四個驅(qū)動器效率降低機器無法重新啟動劃線平臺所有線卷停轉(zhuǎn)當(dāng)時正在安裝新的動力控制器310號紡紗機停機沒有其他可能的原因重新設(shè)置以超負(fù)荷三、WHY-TREE分析方法確定一個觀察項的成因后，重復(fù)流程來處理其他觀察項，一直到可以解釋所有的觀察項，以確保沒有遺漏任何關(guān)鍵因素。在這個保險絲的案例中，發(fā)現(xiàn)一個觀察項的關(guān)鍵因素能解釋其他三個觀察項。失效的保險絲是在正在被開啟的動力控制器中。當(dāng)保險絲燒斷時，也燒壞了其他幾根保險絲，中斷了四個驅(qū)動器的電力。驅(qū)動器失去電力，其所控制的發(fā)動機停機，導(dǎo)致依賴發(fā)動機轉(zhuǎn)動的花盤卷停轉(zhuǎn)。確定所有觀察項的成因三、WHY-TREE分析方法三、WHY-TREE分析方法建立好的“為什么”樹（WHYTree）的要點好過泵輪磨損泵輪故障應(yīng)該用軸承脫落，并且密封泄漏軸承脫落且密封泄漏應(yīng)該用如果軸承脫落，那么密封就泄漏軸承脫落密封泄漏三、WHY-TREE分析方法影響（續(xù)）使用語法

不用

使用傷害 → 手臂無法工作泄漏 → 死掉7,000條魚停車 → 產(chǎn)品損失50,000元延遲交貨 → 合同賠償100,000元考量層面影響安全：危害?傷害?環(huán)境：環(huán)境污染?違規(guī)?生產(chǎn)：產(chǎn)量?金額?生產(chǎn)停頓?維修：材料?人工?工時?金額?頻率：發(fā)生次數(shù)?周期?三、WHY-TREE分析方法在建立WHYTree時，避免這些常見錯誤人們傾向于：盲目推斷：“這事和那事有很多類似點，應(yīng)該也用同樣的方法處理。”全憑感覺：“我無法證明這一點，但我知道就是那么回事。”隨意假設(shè)：“這事我以前就遇到過，一定是同樣的原因造成的?！辈灰褂脛e人的主觀意見作為客觀事實！源自慣例的想法總是會帶來誤導(dǎo)！三、WHY-TREE分析方法或許天氣和泵故障之間存在聯(lián)系，但是肯定不同于原因和結(jié)果的聯(lián)結(jié)。正確軸承脫落油從泵中滴漏出來不正確軸承脫落空氣潮濕原因和結(jié)果是正確的么？這個原因真得可以導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生么？建立好的“為什么”樹（WHYTrees）的要點三、WHY-TREE分析方法建立好的“為什么”樹（WHYTrees）的要點“箭頭”是不是太“長”了？培訓(xùn)不夠泵故障原因或結(jié)果是切實的嗎？切實的東西都是可測量或者真實觀察到的。切實的原因切實的結(jié)果不切實的原因切實的結(jié)果不給植物澆水植物死亡我的領(lǐng)導(dǎo)見到我不開心我的績效評估不好三、WHY-TREE分析方法建立好的“為什么”樹（WHYTrees）的要點原因充分嗎？這個原因本質(zhì)上總是會帶來這個結(jié)果嗎？可燃物火“如果有可燃物，有火源，有氧氣，那么就會起火?！斑@個橢圓形的標(biāo)示表示需要所有的原因才能產(chǎn)生這個結(jié)果可燃物火火源氧氣三、WHY-TREE分析方法為什么為什么為什么為什么為什么關(guān)鍵因素實物方面因素人員方面因素系統(tǒng)方面因素事故經(jīng)驗表明：至少需要深入5個層析（也就是5個為什么），才能得到操作系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素需要問多少次為什么？三、WHY-TREE分析方法什么時候停止問為什么？當(dāng)找到在操作系統(tǒng)方面的根源性關(guān)鍵因素時或者到達(dá)一個你不能通過解決方案控制或影響的層次時影響工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，還有一部分你可以通過間接控制而施加影響?？刂圃诳煽刂苹蛘呖捎绊懛秶酝獾牟糠挚傆幸恍┦虑?，是無法控制或者影響的。忘記它們，或者讓合適的人去處理。例如，之前WHYTree案例中，35amp和50amp的保險絲被造得外觀基本一樣。三、WHY-TREE分析方法要花多少時間完成一份WHYTree?取決于事故的復(fù)雜性和待分析的觀察項數(shù)量，或者分析涉及的范圍（樹枝的多寡）?？梢钥紤]將“WHYTree”的各部分割成不同的子項分別分析，以利于發(fā)揮不同成員長處，提高效率。建議一個子項耗時2小時左右。報告完成時，要對各子項之間的聯(lián)系進行求證。不要盲目的追趕進程，那樣會犧牲調(diào)查和最終發(fā)現(xiàn)項或改進項的質(zhì)量。三、WHY-TREE分析方法影響WHYTree法效果的因素沒有充分的求證所有的假設(shè)沒有正確的識別根源沒有集中分析管理系統(tǒng)對每一個中間原因，沒有足夠的集思廣益（頭腦風(fēng)暴）在發(fā)現(xiàn)所有的關(guān)鍵性因素前，過早的中止了調(diào)查簡單的歸結(jié)于“沒有遵守程序”或者“操作失誤”WHYTree分析的領(lǐng)導(dǎo)者獨斷專行WHYTREE的領(lǐng)導(dǎo)者與分析結(jié)果有私人糾葛分析小組沒有選擇正確的人員三、WHY-TREE分析方法WHYTree練習(xí)練習(xí)–燈不亮基于所給出的信息使用WHYTree分析法，建立一個WhyTree任務(wù)是找到造成燈故障的關(guān)鍵因素：如何描述這個故障？簡述相關(guān)的發(fā)現(xiàn)項選擇一個發(fā)現(xiàn)項，分析出有關(guān)假設(shè)。建立一個方案，來求證所分析出的假設(shè)。繼續(xù)相關(guān)步驟，直到找到人員，事物和系統(tǒng)三方面的關(guān)鍵因素。三、WHY-TREE分析方法現(xiàn)在假設(shè)你是家具廠的一名技術(shù)員，今天一個客人打電話來說他新買的燈不亮了。這位客人，Pat，問你是否可以去上門修一下。你帶上了你的電表出發(fā)去他家。你到的時候，Pat告訴了你一些情況：新燈是買來替代一盞舊燈的。舊燈之前使用正常，直到Pat聞到一些“怪味”。當(dāng)這盞新燈擺在商店里的時候，Pat就十分喜歡它了。商店第二天就把新燈送貨上門了。房子的布線是一個朋友幫Pat做的。你檢查了一些周圍，發(fā)現(xiàn)：燈是電源插在一個接線板上的。接線板是插在一個墻面插座上的。臥室門里有很多個開關(guān)。.墻面插座是三相，220V的.房間里，插在另一個插座上的收音機正常工作。燈不亮三、WHY-TREE分析方法燈不亮臥室里的多個墻面開關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過接線板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過三、WHY-TREE分析方法臥室里有多個墻面開關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過接線板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過燈不亮電線冒出氣味燈冒出氣味其他地方冒出氣味臥室里的多個墻面開關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過接線板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過燈不亮電線冒出氣味燈冒出氣味氣味從門附近的燒焦處冒出三、WHY-TREE分析方法臥室的多個墻面開關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過接線板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過燈不亮燈有問題線路故障沒電源三、WHY-TREE分析方法臥室的多個墻面開關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過接線板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過燈不亮燈有問題線路故障沒電源三、WHY-TREE分析方法臥室的多個墻面開關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過接線板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過燈不亮燈有問題線路故障沒電源燈球線路開關(guān)三、WHY-TREE分析方法臥室的多個墻面開關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過接線板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過燈不亮燈有問題線路故障沒電源燈球線路開關(guān)燈不亮燈有問題線路故障沒電源燈有問題線路故障沒電源燈球線路開關(guān)燈球線路開關(guān)故障缺失臥室的多個墻面開關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過接線板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過三、WHY-TREE分析方法臥室的多個墻面開關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過接線板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過燈不亮燈有問題線路故障沒電源燈球線路開關(guān)故障缺失三、WHY-TREE分析方法燈球故障未裝燈球就發(fā)貨缺失貨主沒有檢查商店的制度系統(tǒng)方面原因人員方面原因?qū)嵨锓矫嬖虿⑶胰?、WHY-TREE分析方法未裝燈球就發(fā)貨沒有檢查商店制度系統(tǒng)方面原因人員方面原因

實物方面原因并且臥室的多個墻面開關(guān)在冒出怪味以后，舊燈壞了燈是通過接線板連上電源的貨送到以后，燈就不曾亮過燈不亮燈有問題線路故障沒電源燈球線路開關(guān)故障缺失三、WHY-TREE分析方法通過事故改進管理體系04四、通過事故改進管理體系找對解決方案？某運輸公司事故頻傳，開除了犯錯的員工，但事故仍一再發(fā)生“開除犯錯員工”是最好的解決方法嗎?事故發(fā)生的真正原因找到了嗎?用什么方法，才可以讓事故不再發(fā)生？找到了問題的真因，未必能找出最佳的解決方案找出“解決方案”必須要有方法四、通過事故改進管理體系懲罰帶來的問題必須既嚴(yán)厲又有高度的可行性經(jīng)常帶給員工錯誤的教訓(xùn)—編謊言破壞人際關(guān)系和員工參與度與我們改變質(zhì)量工作的管理哲學(xué)相悖很難持續(xù)下去—是“藥”，易上癮當(dāng)處罰的政策被很好地理解并持續(xù)應(yīng)用時，員工將會懂得：處罰是安全規(guī)則中一種必要的強制措施。例如：酗酒上班、沒有上鎖掛牌修設(shè)備。四、通過事故改進管理體系決定“解決方案”的三個準(zhǔn)則可避免事故再發(fā)生-工程、管理、培訓(xùn)在你能控制的范圍內(nèi)你能控制的可能是你，或你的部門，或你的公司，或你的供應(yīng)商，或你的客戶大自然并不在你的控制內(nèi)事故單位主管才是真正解決問題的負(fù)責(zé)人符合公司的目標(biāo)四、通過事故改進管理體系找出“最佳解決方案”的三步驟第一步：檢討發(fā)生問題的每一個原因自因果圖的右邊開始檢討自問改進方案可以改變、控制或防止事故發(fā)生第二步：對每個原因提供可能的解決方案一次只針對一個原因討論，不要擔(dān)心解決整體的問題具有創(chuàng)造性，不要判斷它在此階段是”對”或”錯”對原因提出具體的解決方案第三步：用解決方案的三個準(zhǔn)則評價可能的解決方案四、通過事故改進管理體系討論時避免使用下列字眼在這里行不通的我們太忙了，沒時間做沒人要做的我們之前就做過了這不是我們的政策這不在預(yù)算內(nèi)好想法，但不實際大老板不會同意的沒人會這樣做的錯!好主意，我會再考慮……“解決方案“的終結(jié)者四、通過事故改進管理體系問題：廁所倒塌，人員重傷重傷原因廁所倒塌擊中CB廁所被車撞倒CBCB轉(zhuǎn)彎時方向盤失控CB路面有油未發(fā)現(xiàn)，車速快（28km/h)CB轉(zhuǎn)彎處上方管道漏油CB無維修計劃怎么找出“最佳的解決方案”四、通過事故改進管理體系重傷主要問題廁所倒塌擊中CB廁所被車撞倒CBCB轉(zhuǎn)彎時方向盤失控CB路面有油未發(fā)現(xiàn)，廠內(nèi)超速（28km/h)CB轉(zhuǎn)彎處上方管道漏油CB無維修計劃廁所從路邊移走轉(zhuǎn)彎前10米安裝減速帶維修檢查所有管線安排維修計劃解決方案原因怎么找出“最佳的解決方案”（續(xù)）四、通過事故改進管理體系練習(xí)請用連續(xù)的