Picco在感染性休克治療中的應(yīng)用課件

2012嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南

邵逸夫醫(yī)院ICU

腹腔感染和重癥胰腺炎亞?？茍F(tuán)隊(duì)郭豐膿毒癥救治2012嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南邵逸夫醫(yī)院ICU2014-7月的腹腔感染病例2014-7月的腹腔感染病例重癥胰腺炎病例重癥胰腺炎病例肺部感染病例6-20肺部感染病例6-20Picco在感染性休克治療中的應(yīng)用課件對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)“sepsis”來(lái)源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”十七世紀(jì)八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動(dòng)物)”描述細(xì)菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識(shí)到細(xì)菌與感染之間的關(guān)系1914年,Schottmueller報(bào)道病原菌進(jìn)入血流是機(jī)體產(chǎn)生癥狀和體征的原因,從而改變了對(duì)“sepsis”的現(xiàn)代理解對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)“sepsis”來(lái)源于古希臘詞,意為“腐爛膿毒癥定義膿毒癥是指由感染引起的全身有害反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥（繼發(fā)于證實(shí)的或可疑感染的急性器官功能障礙）和膿毒性休克（伴有經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇都難以逆轉(zhuǎn)低血壓的嚴(yán)重膿毒癥）。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克已成為影響人類健康的主要問(wèn)題，全球每年均有成千上萬(wàn)的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且發(fā)病率仍然在不斷增加。與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞以及卒中一樣，在嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)及時(shí)采取有效的治療措施，很有可能改善預(yù)后。美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000是ICU的首要致死原因膿毒癥定義膿毒癥是指由感染引起的全身有害反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重膿DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:BT>38Cor<36CPR>90/minRR>20/minWBC>10000or<4000/orBand>10DefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection

DefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedassepsiswith1signoforganfailureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisDefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock

Definedassepsiswithrefractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusionDefinitionSIRS(systemicinflashockshockSSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)。制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后。將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估,以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%。SSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2PhaseSurvivingSepsisCampaign2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。2008年更新根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會(huì)在葡萄牙首都里斯本召開，會(huì)議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露。歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)，國(guó)際膿毒血癥基金會(huì)（ISF）聯(lián)合美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）在休斯敦2012年美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上對(duì)2004及2008版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進(jìn)行修訂SurvivingSepsisCampaign2004年國(guó)內(nèi)指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)：成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南(2006)國(guó)內(nèi)指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)：成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流新GRADE分級(jí)系統(tǒng)推薦等級(jí)1（強(qiáng)力推薦：做或不做）2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)A（高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）或薈萃分析研究）B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究）C（完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究）D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)，低質(zhì)量研究）。新GRADE分級(jí)系統(tǒng)推薦等級(jí)腸梗阻

高膽紅素血癥

毛細(xì)血管再充盈量減少或斑點(diǎn)腸梗阻高膽紅素血癥毛細(xì)血管再充盈量減少或斑點(diǎn)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

一般指標(biāo)1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心體溫<36）2.HR>90次/分或超過(guò)年齡對(duì)應(yīng)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3.呼吸急促4.意識(shí)變化5.明顯水腫或液體過(guò)負(fù)荷(24h超過(guò)20ml/kg)6.無(wú)糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L）炎癥指標(biāo)1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒細(xì)胞>10%2.CRP超過(guò)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3.PCT超過(guò)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血液動(dòng)力學(xué)低血壓（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP減少>40mmHg,或小于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差值）器官功能1.低氧血癥（Pac2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）5.腸梗阻(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT<10W）7.高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）組織低灌注1.高乳酸血癥（>1mmol/L）2.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或出現(xiàn)瘀斑膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心嚴(yán)重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項(xiàng)均由感染引起的）

：1.膿毒癥誘發(fā)低血壓2.乳酸水平超過(guò)測(cè)量上限3.充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h4.無(wú)肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2<250）5.有肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2<200）6.肌酐>176.8umol/L7.膽紅素>34.2umol/L8.PLT<10W9.凝血功能障礙（INR>1.5）膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。嚴(yán)重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任內(nèi)容早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營(yíng)養(yǎng)第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療第三部分小兒嚴(yán)重膿毒癥治療內(nèi)容早期復(fù)蘇血制品的使用第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療第第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療A.初始復(fù)蘇1.對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）采取規(guī)范化的定量復(fù)蘇。應(yīng)當(dāng)在識(shí)別低灌注后的第一時(shí)間進(jìn)行而不是延遲到患者入住ICU后才實(shí)施。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6小時(shí)內(nèi)，膿毒癥誘發(fā)低灌注的復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括以下所有作為治療方案的一部分（等級(jí)：1C）：

a）中心靜脈壓（CVP）8–12mmHgb）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL·kg·小時(shí)

d）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）70%或65%。2.對(duì)于乳酸水平上升標(biāo)志著組織低灌注的患者，采用定向化復(fù)蘇使患者乳酸恢復(fù)正常（等級(jí)：2C）。A.初始復(fù)蘇1.對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（經(jīng)過(guò)最初的液Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentof

severesepsisandsepticshock

EnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.RiversEEarlygoal-directedtherapyinEGDT流程中心靜脈插管動(dòng)脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達(dá)到65～90mmHg如果ScvO2<70%，輸注濃縮紅細(xì)胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力藥直至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo)，重復(fù)第二步；如能達(dá)到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。EGDT流程中心靜脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，EGDTFrank-Starling定律EGDTFrank-Starling定律EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對(duì)不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。

在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè)。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。

EGDT要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極B.ScreeningforSepsisandPerformanceImprovement

C.

Diagnosis篩查及改進(jìn)1.潛在感染的危重患者進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥的篩查有利于早治療(1C)2.嚴(yán)重膿毒癥的治療需以醫(yī)院為基礎(chǔ)的改進(jìn)(UG)診斷1.如無(wú)明顯延誤使用抗生素(>45min)，需在抗生素使用前進(jìn)行培養(yǎng)（1C）。至少?gòu)膶?dǎo)管血（留置時(shí)間>48h）和外周血獲得兩套血培養(yǎng)結(jié)果（需氧和厭氧）（1C）除非該導(dǎo)管最近才植入（<48小時(shí)）

2.可進(jìn)行G試驗(yàn)（2B）和甘露聚糖試驗(yàn)（2C）；需在感染源中進(jìn)行侵襲性念珠菌的鑒別診斷。3.需立即獲得影像學(xué)證據(jù)確認(rèn)可能感染源（UG）B.ScreeningforSepsisandPeD.AntimicrobialTherapy1.膿毒癥休克（1B）和嚴(yán)重膿毒癥沒(méi)有出現(xiàn)休克（1C）確診1h內(nèi)立即靜脈給予有效抗生素作為治療目標(biāo)。2a.早期經(jīng)驗(yàn)抗感染治療(應(yīng)包括一種或多種藥物），需殺死所有可能病原菌（細(xì)菌和/或真菌或病毒），而且對(duì)可疑感染源有足夠的組織濃度（1B）2b.需每日重新評(píng)估抗生素藥物以便降階（1B）3.膿毒癥感染證據(jù)消失后，臨床醫(yī)師可使用PCT水平低或類似生化指標(biāo)輔助決策停用抗生素（2C）4a.對(duì)于中性白細(xì)胞減少的嚴(yán)重膿毒癥（2B）和難治性多重耐藥菌（如鮑曼不動(dòng)和綠膿）（2B）可使用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合抗生素治療。嚴(yán)重感染出現(xiàn)呼吸衰竭和膿毒癥休克患者，可疑為綠膿感染時(shí)可使用廣譜碳青霉烯+氨基糖苷類/喹諾酮類（2B）。鏈球菌肺炎合并膿毒癥休克患者可使用碳青霉烯+大環(huán)內(nèi)酯類抗感染(2B)。D.AntimicrobialTherapy1.膿毒癥D.AntimicrobialTherapy4b.經(jīng)驗(yàn)性抗生素聯(lián)合治療不應(yīng)超過(guò)3~5天。一旦獲得藥敏結(jié)果立即降階為最合適的單種抗生素（2B）5.一般抗生素療程為7-10天。臨床反應(yīng)差、感染源引流不暢、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素療程可適當(dāng)延長(zhǎng)（2C）6.嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克為病毒源性盡早進(jìn)行抗病毒治療（2C）7.非感染源性嚴(yán)重炎癥狀態(tài)不應(yīng)予以抗生素（UG）D.AntimicrobialTherapy4b.經(jīng)驗(yàn)性E.SourceControl；F.InfectionPrevention控制感染源1.需盡早尋找和診斷或排除可能的感染源，一旦確診12h內(nèi)必須進(jìn)行干預(yù)（1C）2.感染性胰周壞死需壞死組織分界后再行明確干預(yù)（2B）3.嚴(yán)重膿毒癥需行感染源控制時(shí)，應(yīng)采取創(chuàng)傷最小的有效干預(yù)（UG）4.嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克可疑導(dǎo)管源性感染，在建立其他血管通路后應(yīng)立即拔出(UG)感染預(yù)防1a.可選擇SOD和SDD減少VAP的發(fā)生率（2B）1b.可選擇洗必泰作為口咽去污方法，減少ICU嚴(yán)重膿毒癥患者VAP的風(fēng)險(xiǎn)（2B）SOD(選擇性口咽去污)：SelectiveOropharyngealDecontamination.僅口咽部應(yīng)用相同抗菌素。SDD（選擇性消化道去污）:SelectiveDigestiveDecontamination.頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。E.SourceControl；F.InfectiSSC推薦的膿毒癥集束化治療意見(jiàn)

黃金3h測(cè)量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇白金6h低血壓對(duì)目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測(cè)量CVP和Scvo2初始乳酸高于正常患者需重復(fù)測(cè)量乳酸水平SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見(jiàn)黃金3h測(cè)量乳酸濃度抗生素G.FluidTherapyofSevereSepsis嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復(fù)蘇一線液體選擇（1B）2.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克不能使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）3.需要大量晶體液復(fù)蘇的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者可使用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）4.膿毒癥引起的組織低灌注，可疑有低血容量時(shí)可行容量負(fù)荷試驗(yàn)達(dá)到最少30ml/kg晶體液復(fù)蘇量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液體容量（1C）5.采用液體沖擊療法時(shí)，應(yīng)持續(xù)補(bǔ)液直至動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如脈壓、每博輸出量變化）或靜態(tài)指標(biāo)（如動(dòng)脈壓、心率）評(píng)估提示血流動(dòng)力學(xué)改善（UG）1.Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).2.Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).3.Albumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids(grade2C).4.Initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(aportionofthismaybealbuminequivalent).Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients(grade1C).5.Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondynamic(eg,changeinpulsepressure,strokevolumevariation)orstatic(eg,arterialpressure,heartrate)variables(UG).G.FluidTherapyofSevereSepH.Vasopressors1.升壓藥治療初始目標(biāo)位MAP達(dá)到65mmHg(1C)2.去甲腎上腺素是一線升壓藥（1B）3.需要持續(xù)維持血壓時(shí)，可選擇腎上腺素聯(lián)合使用（2B）4.可聯(lián)合加壓素（0.03U/min）來(lái)增加MAP或減少去甲劑量（UG）5.治療膿毒癥引起的低血壓時(shí)，不推薦單一使用小劑量的加壓素，搶救治療（使用其他藥物不能達(dá)到MAP目標(biāo)）時(shí)可使用0.03~0.04U/min的加壓素（UG）6.僅在某些高度選擇性病人如心動(dòng)過(guò)速和絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的低風(fēng)險(xiǎn)患者才可使用多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。7.膿毒癥休克患者不推薦使用去氧腎上腺素，除非：去甲可引起嚴(yán)重心律失常；CO高，BP持續(xù)低；聯(lián)合正性肌力藥/升壓藥后使用小劑量加壓素仍不能達(dá)到目標(biāo)MAP值的搶救治療時(shí)（1C）。8.小劑量多巴胺無(wú)腎保護(hù)功能（1A）9.所有需要升壓藥的患者需盡早留置動(dòng)脈導(dǎo)管。H.Vasopressors1.升壓藥治療初始目標(biāo)位MAP對(duì)比去甲腎上腺素和多巴胺治療嚴(yán)重膿毒癥的證據(jù)總結(jié)

風(fēng)險(xiǎn)比較說(shuō)明sa（95%CI）預(yù)后假定風(fēng)險(xiǎn)對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)效應(yīng)（95%CI）證據(jù)質(zhì)量（GRADE）參加人數(shù)研究注釋多巴胺去甲腎上腺素短期死亡率530/1000研究人群482/1000（440-524）RR0.91（0.83to0.99）2043（6項(xiàng)研究）??中等b，c嚴(yán)重不良事件?室上型心律失常229/1000研究人群82/1000（34-195）RR0.47（0.38to0.58）1931（2項(xiàng)研究）???中等b，c嚴(yán)重不良事件?室性心律失常39/1000研究人群15/1000（8-27）RR0.35（0.19to0.66）1931（2項(xiàng)研究）??中等b，ca

假定風(fēng)險(xiǎn)是各項(xiàng)研究中對(duì)照組的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（及其95%CI）建立在對(duì)照組假定風(fēng)險(xiǎn)和干預(yù)的相對(duì)效應(yīng)（及其95%CI）的基礎(chǔ)之上。CI=置信區(qū)間

對(duì)比去甲腎上腺素和多巴胺治療嚴(yán)重膿毒癥的證據(jù)總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)比較說(shuō)I.InotropicTherapyJ.Corticosteroids正性肌力藥1.可試用多巴酚丁胺>20mg/kg/min或聯(lián)合升壓藥試用，可提高心肌功能障礙者的心充盈壓和CO；對(duì)進(jìn)行性低灌注者達(dá)到目標(biāo)容量和MAP值（1C）2.不推薦增加CI至超常水平（1B）激素1.若充分液體復(fù)蘇和升壓藥可恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不推薦膿毒癥休克成人患者試用靜脈氫化可的松。如果不能恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議單用氫化可的松200mg/d（2C）2.不推薦使用ACTH刺激試驗(yàn)區(qū)分膿毒癥休克患者需要接受氫化可的松治療（2D）3.如果不需要使用升壓藥，氫化可的松應(yīng)減量（2D）4.膿毒癥無(wú)休克表現(xiàn)不應(yīng)予以激素（1D）5.若需予以激素，應(yīng)使用持續(xù)劑量（2D）5.Whenhydrocortisoneisgiven,usecontinuousflow(grade2D).I.InotropicTherapyJ.Co5.Whenlow-dosehydrocortisoneisgiven,wesuggestusingcontinuousinfusionratherthanrepetitivebolusinjections(grade2D).

給予氫化可的松時(shí)，我們建議連續(xù)輸注，而不采用重復(fù)靜推注射（等級(jí)：2D）。原理闡述。幾項(xiàng)有關(guān)在膿毒性休克患者中使用低劑量氫化可的松的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，其具有顯著增加高血糖癥和高鈉血癥的副作用。一項(xiàng)小規(guī)模前瞻性研究表明，重復(fù)靜推氫化可的松將顯著增加血糖，而連續(xù)輸注期間檢測(cè)不到此峰值效應(yīng)。此外，在應(yīng)用彈丸式氫化可的松后的血糖峰值中可以看到個(gè)體間存在明顯的變異性。雖然患者預(yù)后測(cè)量中沒(méi)有顯示與高血糖癥和高鈉血癥的聯(lián)系，但是良好的做法是采用避免和/或察覺(jué)副作用的方法。5.Whenlow-dosehydrocortison第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療

SUPPORTIVETHERAPYOFSEVERESEPSIS第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療

SUPPORTIVETK.BloodProductAdministration輸血1.一旦糾正組織低灌注，沒(méi)有出現(xiàn)以下情況如心肌缺血、嚴(yán)重貧血、急性出血或缺血性心臟病，推薦僅Hb<7g/dL時(shí)輸注紅細(xì)胞，成人輸血目標(biāo)為Hb7~9g/dL(1B)2.嚴(yán)重膿毒癥貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（1B）3.無(wú)出血或有創(chuàng)操作時(shí)不推薦輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能障礙（2D）4.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者不推薦使用抗凝血酶（1B）5.嚴(yán)重膿毒癥患者無(wú)明顯出血PLT<1W時(shí),可預(yù)防性輸注PLT。建議病人有高危出血風(fēng)險(xiǎn)PLT<2W建議預(yù)防性輸注PLT?；顒?dòng)性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)PLT需>5W（2D）Inpatientswithseveresepsis,administerplateletsprophylacticallywhencountsare<10,000/mm3(10x109/L)intheabsenceofapparentbleeding.K.BloodProductAdministratioL.Immunoglobulins

M.Selenium

N.rhAPC免疫球蛋白嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克患者不推薦靜脈使用免疫球蛋白（2B）硒嚴(yán)重膿毒癥患者不推薦靜脈使用硒（2C）rhAPC提供SSC對(duì)rhAPC的推薦意見(jiàn)發(fā)展。AhistoryoftheevolutionofSSCrecommendationsastorhAPC(nolongeravailable)isprovided.

2011年發(fā)布的PROWESSSHOCK試驗(yàn)（1，696例患者）結(jié)果顯示，rhAPC對(duì)膿毒性休克患者沒(méi)有任何好處

大多數(shù)IVIG研究均是小規(guī)模研究，有些有方法上的缺陷，唯一的大規(guī)模研究（n=624）顯示免疫球蛋白沒(méi)有作用（210）。硒補(bǔ)充不會(huì)顯著影響新感染的發(fā)生（OR，0.81；95%CI，0.57?1.15），也不會(huì)影響6個(gè)月死亡率（OR，0.89；95%CI，0.62?1.29）。另外，硒也不會(huì)顯著影響住院時(shí)長(zhǎng)、抗生素使用天數(shù)以及改良的“序貫器官衰竭估計(jì)”分值（227）。本推薦意見(jiàn)不排除使用低劑量硒作為標(biāo)準(zhǔn)礦物質(zhì)的一部分L.Immunoglobulins

M.SeleniumO.MechanicalVentilationofSepsis-InducedAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)1.膿毒癥引起的ARDS的目標(biāo)潮氣量為6ml/kg（1Avs12ml/kg）2.ARDS患者需監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，被動(dòng)復(fù)張肺的早期平臺(tái)壓目標(biāo)上限≤30cmH2O(1B)3．建立一定的呼吸末正壓通氣PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B）4.膿毒癥引起的中度或重度ARDS可給予較高的PEEP（2C）5.膿毒癥嚴(yán)重頑固性低血氧需行肺復(fù)張（2C）6.膿毒癥引起的ARDS且Pao2/Fio2≤100mmHg可采取俯臥位通氣(2B)O.MechanicalVentilationofS7.膿毒癥機(jī)械通氣患者需維持頭高位30~45°，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，防止VAP（1B）8.僅少數(shù)膿毒癥引起的ARDS患者可使用NIV（無(wú)創(chuàng)面罩），需慎重評(píng)估利弊（2B）9.嚴(yán)重膿毒癥機(jī)械通氣患者需定期行自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估是否脫機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：可喚醒；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無(wú)新發(fā)潛在嚴(yán)重疾?。坏秃粑鼨C(jī)條件，低呼吸末壓支持；面罩或鼻導(dǎo)管低流量給氧氧合可維持。自主呼吸試驗(yàn)成功后可考慮拔管（1A）10.膿毒癥引起的ARDS不推薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（1A）11.確診膿毒癥引起的ARDS無(wú)明顯組織低灌注表現(xiàn)，建議行限液策略（1C）12.膿毒癥引起的ARDS無(wú)特殊適應(yīng)癥，如支氣管痙攣等，不推薦使用β-2激動(dòng)劑（1B）7.膿毒癥機(jī)械通氣患者需維持頭高位30~45°，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)P.Sedation,Analgesia,andNeuromuscularBlockadeinSepsis鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥1.機(jī)械通氣的膿毒癥患者，達(dá)到具體滴定終點(diǎn)，盡可能少用持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜（1B）2.膿毒癥無(wú)ARDS應(yīng)盡可能避免使用肌松藥。需使用肌松藥時(shí)可考慮必要時(shí)間斷給予或持續(xù)泵入4小時(shí)監(jiān)測(cè)阻斷深度（1C）3.膿毒癥ARDS早期Pao2/Fio2<150mmHg，可短期使用肌松藥（<48h）P.Sedation,Analgesia,andNeQ.GlucoseControl血糖控制1.嚴(yán)重膿毒癥患者出現(xiàn)2次連續(xù)血糖>180mg/dL，需進(jìn)行原則指導(dǎo)下的血糖控制，目標(biāo)血糖上限值為≤180mg/Dl10mmol/l，而不是≤110mg/dL（1A）6.1mmol/l2.每1~2h需監(jiān)測(cè)血糖，直到血糖和胰島素輸注劑量穩(wěn)定后可改為每4h監(jiān)測(cè)一次（1C）3.毛細(xì)血管血糖值可能不能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈血糖值（UG）Q.GlucoseControl血糖控制1.嚴(yán)重膿毒癥患R.RenalReplacementTherapy

S.BicarbonateTherapy腎替代1.嚴(yán)重膿毒癥急性腎衰患者CRRT和間斷血透作用等同（2B）2.血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者可使用CRRT管理容量平衡（2D）碳酸氫鈉1.低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒PH≥7.15，不推薦使用碳酸氫鈉改善血液動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥劑量（2B）R.RenalReplacementTherapy

ST.DeepVeinThrombosisProphylaxisDVT預(yù)防1.嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)接受每日藥物預(yù)防VTE的發(fā)生（1B）。可通過(guò)每日皮下注射低分子肝素（1B，vs每日2次UFH；2C，vs每日3次UFH）。若肌酐清除率<30ml/min，可使用達(dá)替肝素（1A）或其他對(duì)腎代謝影響小的低分子肝素（2C）或UFH(1A)2.嚴(yán)重膿毒癥患者可使用藥物預(yù)防或間斷氣壓裝置預(yù)防（2C）3.膿毒癥患者有肝素使用禁忌癥（如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、新近顱內(nèi)出血等）不應(yīng)接受藥物預(yù)防（1B），可以接受機(jī)械預(yù)防，如彈力加壓襪或間斷加壓裝置（2C）。風(fēng)險(xiǎn)減少后開始藥物預(yù)防（2C）。Patientswithseveresepsisreceivedailypharmacoprophylaxisagainstvenousthromboembolism(VTE)(grade1B).Thisshouldbeaccomplishedwithdailysubcutaneouslow-molecularweightheparin(LMWH)(grade1BversustwicedailyUFH,grade2CversusthreetimesdailyUFH).T.DeepVeinThrombosisProphyU.StressUlcerProphylaxis應(yīng)激性潰瘍預(yù)防1.嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者有出血風(fēng)險(xiǎn)可使用H2阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（1B）2.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2阻斷劑（2D）3.沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)患者不推薦接受預(yù)防用藥（2B）U.StressUlcerProphylaxis應(yīng)激性V.Nutrition營(yíng)養(yǎng)1.確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克48h內(nèi)如能耐受應(yīng)予以口服或腸道喂養(yǎng)，而不是完全空腹或僅予以靜脈糖制劑（2C）2.第一周應(yīng)避免全量喂養(yǎng)，建議少量喂養(yǎng)如500Kcal/d，耐受后逐漸加量（2B）3.確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克7天內(nèi)建議使用靜脈糖制劑和EN，不建議完全TPN或PN+EN。4.嚴(yán)重膿毒癥推薦予以無(wú)特殊免疫調(diào)理添加劑的營(yíng)養(yǎng)制劑，不建議給特殊免疫添加劑的營(yíng)養(yǎng)制劑（2C）V.Nutrition營(yíng)養(yǎng)1.確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克4W.SettingGoalsofCare監(jiān)護(hù)目標(biāo)制定1．和病人及家屬討論監(jiān)護(hù)目標(biāo)和預(yù)后（1B）2.將監(jiān)護(hù)目標(biāo)貫徹入治療和終末期監(jiān)護(hù)計(jì)劃中，適當(dāng)時(shí)可行姑息治療（1B）3.盡早突出監(jiān)護(hù)目標(biāo)，最遲不能晚于入ICU72h（2C）1.Discussgoalsofcareandprognosiswithpatientsandfamilies(grade1B).2.Incorporategoalsofcareintotreatmentandend-of-lifecareplanning,utilizingpalliativecareprincipleswhereappropriate(grade1B).3.Addressgoalsofcareasearlyasfeasible,butnolaterthanwithin72hoursofICUadmission(grade2C).W.SettingGoalsofCare監(jiān)護(hù)目標(biāo)制定SUMMARYANDFUTUREDIRECTIONS總結(jié)和未來(lái)方向嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的最佳治療卻是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、不斷變化的過(guò)程。自2008年出版指南以來(lái)出現(xiàn)的額外證據(jù)讓我們更加確定地對(duì)嚴(yán)重膿毒癥進(jìn)行檢驗(yàn)；然而，還需要對(duì)膿毒癥進(jìn)一步進(jìn)行綱領(lǐng)性的臨床試驗(yàn)，這對(duì)優(yōu)化這些循證醫(yī)學(xué)推薦意見(jiàn)來(lái)講至關(guān)重要。新的干預(yù)措施將被證實(shí)，而且已制定的干預(yù)措施可能需要修改。此次出版代表了一個(gè)持續(xù)過(guò)程。隨著新干預(yù)措施的測(cè)試及其結(jié)果公布，拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)和共識(shí)委員會(huì)成員致力于定期更新指南。SUMMARYANDFUTUREDIRECTIONS總患者，女，47歲因“上腹痛伴呼吸困難2天”急診入院血淀粉酶1583IU/L脂肪酶857U/L甘油三脂8.89mmol/L患者，女，47歲Picco在感染性休克治療中的應(yīng)用課件血鈣1.14mmol/L血BUN10.50mmol/L、肌酐215umol/LABG：I型呼衰，代謝性酸中毒APACHⅡ評(píng)分27血鈣1.14mmol/LICU抑制胰液分泌呼吸機(jī)支持腎臟替代血液濾過(guò)經(jīng)皮穿刺引流抗生素ICU抑制胰液分泌特治星左右兩側(cè)腹膜后引流管（超聲）：黃褐色停CRRT，呼吸機(jī)鍛煉泰閣+舒普深腹內(nèi)壓15

14

8泰能右下腹穿刺引流舒普深特治星左右兩側(cè)腹膜后引流管（超聲）：黃褐色停CRRT，呼吸機(jī)特治星左右兩側(cè)腹膜后引流管（超聲）：黃褐色停CRRT，呼吸機(jī)鍛煉泰閣聯(lián)合舒普深腹內(nèi)壓15

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8泰能右下腹穿刺引流舒普深特治星左右兩側(cè)腹膜后引流管（超聲）：黃褐色停CRRT，呼吸機(jī)患者突感腰背部疼痛明顯高熱，體溫>39度CRP288mg/L腹腔引流液培養(yǎng)：泛耐肺克患者突感腰背部疼痛明顯問(wèn)題該患者病情發(fā)生了什么變化？如何選擇治療方案？問(wèn)題該患者病情發(fā)生了什么變化？腹腔鏡胰周壞死清創(chuàng)引流+雙側(cè)后腹膜清創(chuàng)引流腹腔鏡胰周壞死清創(chuàng)引流+雙側(cè)后腹膜清創(chuàng)引流內(nèi)鏡下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管膽囊穿刺引流腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膽汁回輸內(nèi)鏡下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小切口剖腹止血腹腔鏡下腹腔積血清除小切口剖腹止血體溫升高呼吸困難，再次氣管插管（4.19）CRP177mg/LPCT1.3ng/ml床邊清創(chuàng)雙套管沖洗引流體溫恢復(fù)正常拔除氣管插管（4.24）CRP29mg/LPCT0.2ng/ml體溫升高床邊清創(chuàng)體溫恢復(fù)正常繼續(xù)充分引流：普通引流管營(yíng)養(yǎng)支持：全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸停用抗生素

繼續(xù)充分引流：普通引流管Tobecontinued···Tobecontinued···介入下雙套管內(nèi)鏡下清創(chuàng)引流泰閣+泰能安滅菌+馬斯平+磷霉素腹腔出血介入下引流呼吸機(jī)脫機(jī)泰閣+泰能介入下雙套管內(nèi)鏡下清創(chuàng)引流泰閣+泰能安滅菌+馬斯平+磷霉素腹多學(xué)科無(wú)縫對(duì)接，病情變化處理及時(shí)結(jié)合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)資源——微創(chuàng)應(yīng)激最小化：FastTrackSurgery，DamageControlSurgery最大化臟器保護(hù)提高病人存活率、縮短住院時(shí)間、減少費(fèi)用多學(xué)科無(wú)縫對(duì)接，病情變化處理及時(shí)Thanksforlistening!Thanksforlistening!一百多年前，WilliamOsler認(rèn)識(shí)到，“除了極少數(shù)情況，大部分患者都死于機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)而非感染本身?！?985年，Goris等首先提出，“多器官功能衰竭的主要原因不一定是膿毒癥或感染，可能與炎癥介質(zhì)的大量激發(fā)導(dǎo)致的全身性損害有關(guān)?！币话俣嗄昵?，WilliamOsler認(rèn)識(shí)到，“除了極少數(shù)情膿毒癥基礎(chǔ)研究進(jìn)展遺傳背景(基因多態(tài)性研究)重要誘發(fā)因素(微生物及其產(chǎn)物、內(nèi)/外毒素作用)晚期炎性介質(zhì)與效應(yīng)分子(高遷移率族蛋白-1)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制(MAPK通路,JAK/STAT通路)網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)與器官間相互作用(神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫凝血-纖溶-炎癥)調(diào)節(jié)方法與干預(yù)途徑(活化蛋白C)膿毒癥基礎(chǔ)研究進(jìn)展遺傳背景(基因多態(tài)性研究)器官之間通過(guò)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生對(duì)話

促進(jìn)多器官功能障礙趨化：膠質(zhì)細(xì)胞和G-CSF膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞血管通透性血管通透性細(xì)胞因子/趨化因子中性粒細(xì)胞遷移基因轉(zhuǎn)錄改變鉀通道調(diào)節(jié)誘導(dǎo)因子鉀離子分泌白細(xì)胞內(nèi)流氧化應(yīng)激產(chǎn)物抗氧化物質(zhì)肝酶變化TNF-a,IL-1中性粒細(xì)胞遷移細(xì)胞凋亡LauraE.White,etal.JSurgRes.2011May15;167(2):306–315器官之間通過(guò)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生對(duì)話

促進(jìn)多器官功能障礙趨化：膠質(zhì)2012嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南

邵逸夫醫(yī)院ICU

腹腔感染和重癥胰腺炎亞?？茍F(tuán)隊(duì)郭豐膿毒癥救治2012嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南邵逸夫醫(yī)院ICU2014-7月的腹腔感染病例2014-7月的腹腔感染病例重癥胰腺炎病例重癥胰腺炎病例肺部感染病例6-20肺部感染病例6-20Picco在感染性休克治療中的應(yīng)用課件對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)“sepsis”來(lái)源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”十七世紀(jì)八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動(dòng)物)”描述細(xì)菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識(shí)到細(xì)菌與感染之間的關(guān)系1914年,Schottmueller報(bào)道病原菌進(jìn)入血流是機(jī)體產(chǎn)生癥狀和體征的原因,從而改變了對(duì)“sepsis”的現(xiàn)代理解對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)“sepsis”來(lái)源于古希臘詞,意為“腐爛膿毒癥定義膿毒癥是指由感染引起的全身有害反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥（繼發(fā)于證實(shí)的或可疑感染的急性器官功能障礙）和膿毒性休克（伴有經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇都難以逆轉(zhuǎn)低血壓的嚴(yán)重膿毒癥）。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克已成為影響人類健康的主要問(wèn)題，全球每年均有成千上萬(wàn)的人罹患膿毒癥，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且發(fā)病率仍然在不斷增加。與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞以及卒中一樣，在嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)及時(shí)采取有效的治療措施，很有可能改善預(yù)后。美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000是ICU的首要致死原因膿毒癥定義膿毒癥是指由感染引起的全身有害反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重膿DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:BT>38Cor<36CPR>90/minRR>20/minWBC>10000or<4000/orBand>10DefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection

DefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedassepsiswith1signoforganfailureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisDefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock

Definedassepsiswithrefractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusionDefinitionSIRS(systemicinflashockshockSSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)。制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后。將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估,以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%。SSC：巴塞羅那宣言Phase1Phase2PhaseSurvivingSepsisCampaign2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。2008年更新根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會(huì)在葡萄牙首都里斯本召開，會(huì)議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露。歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)，國(guó)際膿毒血癥基金會(huì)（ISF）聯(lián)合美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）在休斯敦2012年美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上對(duì)2004及2008版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進(jìn)行修訂SurvivingSepsisCampaign2004年國(guó)內(nèi)指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)：成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南(2006)國(guó)內(nèi)指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)：成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流新GRADE分級(jí)系統(tǒng)推薦等級(jí)1（強(qiáng)力推薦：做或不做）2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)A（高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）或薈萃分析研究）B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究）C（完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究）D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)，低質(zhì)量研究）。新GRADE分級(jí)系統(tǒng)推薦等級(jí)腸梗阻

高膽紅素血癥

毛細(xì)血管再充盈量減少或斑點(diǎn)腸梗阻高膽紅素血癥毛細(xì)血管再充盈量減少或斑點(diǎn)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

一般指標(biāo)1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心體溫<36）2.HR>90次/分或超過(guò)年齡對(duì)應(yīng)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3.呼吸急促4.意識(shí)變化5.明顯水腫或液體過(guò)負(fù)荷(24h超過(guò)20ml/kg)6.無(wú)糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L）炎癥指標(biāo)1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒細(xì)胞>10%2.CRP超過(guò)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差3.PCT超過(guò)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血液動(dòng)力學(xué)低血壓（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP減少>40mmHg,或小于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差值）器官功能1.低氧血癥（Pac2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）5.腸梗阻(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT<10W）7.高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）組織低灌注1.高乳酸血癥（>1mmol/L）2.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或出現(xiàn)瘀斑膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心嚴(yán)重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項(xiàng)均由感染引起的）

：1.膿毒癥誘發(fā)低血壓2.乳酸水平超過(guò)測(cè)量上限3.充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h4.無(wú)肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2<250）5.有肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2<200）6.肌酐>176.8umol/L7.膽紅素>34.2umol/L8.PLT<10W9.凝血功能障礙（INR>1.5）膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。嚴(yán)重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任內(nèi)容早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營(yíng)養(yǎng)第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療第三部分小兒嚴(yán)重膿毒癥治療內(nèi)容早期復(fù)蘇血制品的使用第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療第第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療A.初始復(fù)蘇1.對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）采取規(guī)范化的定量復(fù)蘇。應(yīng)當(dāng)在識(shí)別低灌注后的第一時(shí)間進(jìn)行而不是延遲到患者入住ICU后才實(shí)施。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6小時(shí)內(nèi)，膿毒癥誘發(fā)低灌注的復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括以下所有作為治療方案的一部分（等級(jí)：1C）：

a）中心靜脈壓（CVP）8–12mmHgb）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL·kg·小時(shí)

d）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）70%或65%。2.對(duì)于乳酸水平上升標(biāo)志著組織低灌注的患者，采用定向化復(fù)蘇使患者乳酸恢復(fù)正常（等級(jí)：2C）。A.初始復(fù)蘇1.對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（經(jīng)過(guò)最初的液Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentof

severesepsisandsepticshock

EnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.RiversEEarlygoal-directedtherapyinEGDT流程中心靜脈插管動(dòng)脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達(dá)到65～90mmHg如果ScvO2<70%，輸注濃縮紅細(xì)胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力藥直至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo)，重復(fù)第二步；如能達(dá)到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。EGDT流程中心靜脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，EGDTFrank-Starling定律EGDTFrank-Starling定律EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對(duì)不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。

在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè)。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。

EGDT要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極B.ScreeningforSepsisandPerformanceImprovement

C.

Diagnosis篩查及改進(jìn)1.潛在感染的危重患者進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥的篩查有利于早治療(1C)2.嚴(yán)重膿毒癥的治療需以醫(yī)院為基礎(chǔ)的改進(jìn)(UG)診斷1.如無(wú)明顯延誤使用抗生素(>45min)，需在抗生素使用前進(jìn)行培養(yǎng)（1C）。至少?gòu)膶?dǎo)管血（留置時(shí)間>48h）和外周血獲得兩套血培養(yǎng)結(jié)果（需氧和厭氧）（1C）除非該導(dǎo)管最近才植入（<48小時(shí)）

2.可進(jìn)行G試驗(yàn)（2B）和甘露聚糖試驗(yàn)（2C）；需在感染源中進(jìn)行侵襲性念珠菌的鑒別診斷。3.需立即獲得影像學(xué)證據(jù)確認(rèn)可能感染源（UG）B.ScreeningforSepsisandPeD.AntimicrobialTherapy1.膿毒癥休克（1B）和嚴(yán)重膿毒癥沒(méi)有出現(xiàn)休克（1C）確診1h內(nèi)立即靜脈給予有效抗生素作為治療目標(biāo)。2a.早期經(jīng)驗(yàn)抗感染治療(應(yīng)包括一種或多種藥物），需殺死所有可能病原菌（細(xì)菌和/或真菌或病毒），而且對(duì)可疑感染源有足夠的組織濃度（1B）2b.需每日重新評(píng)估抗生素藥物以便降階（1B）3.膿毒癥感染證據(jù)消失后，臨床醫(yī)師可使用PCT水平低或類似生化指標(biāo)輔助決策停用抗生素（2C）4a.對(duì)于中性白細(xì)胞減少的嚴(yán)重膿毒癥（2B）和難治性多重耐藥菌（如鮑曼不動(dòng)和綠膿）（2B）可使用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合抗生素治療。嚴(yán)重感染出現(xiàn)呼吸衰竭和膿毒癥休克患者，可疑為綠膿感染時(shí)可使用廣譜碳青霉烯+氨基糖苷類/喹諾酮類（2B）。鏈球菌肺炎合并膿毒癥休克患者可使用碳青霉烯+大環(huán)內(nèi)酯類抗感染(2B)。D.AntimicrobialTherapy1.膿毒癥D.AntimicrobialTherapy4b.經(jīng)驗(yàn)性抗生素聯(lián)合治療不應(yīng)超過(guò)3~5天。一旦獲得藥敏結(jié)果立即降階為最合適的單種抗生素（2B）5.一般抗生素療程為7-10天。臨床反應(yīng)差、感染源引流不暢、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素療程可適當(dāng)延長(zhǎng)（2C）6.嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克為病毒源性盡早進(jìn)行抗病毒治療（2C）7.非感染源性嚴(yán)重炎癥狀態(tài)不應(yīng)予以抗生素（UG）D.AntimicrobialTherapy4b.經(jīng)驗(yàn)性E.SourceControl；F.InfectionPrevention控制感染源1.需盡早尋找和診斷或排除可能的感染源，一旦確診12h內(nèi)必須進(jìn)行干預(yù)（1C）2.感染性胰周壞死需壞死組織分界后再行明確干預(yù)（2B）3.嚴(yán)重膿毒癥需行感染源控制時(shí)，應(yīng)采取創(chuàng)傷最小的有效干預(yù)（UG）4.嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克可疑導(dǎo)管源性感染，在建立其他血管通路后應(yīng)立即拔出(UG)感染預(yù)防1a.可選擇SOD和SDD減少VAP的發(fā)生率（2B）1b.可選擇洗必泰作為口咽去污方法，減少ICU嚴(yán)重膿毒癥患者VAP的風(fēng)險(xiǎn)（2B）SOD(選擇性口咽去污)：SelectiveOropharyngealDecontamination.僅口咽部應(yīng)用相同抗菌素。SDD（選擇性消化道去污）:SelectiveDigestiveDecontamination.頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。E.SourceControl；F.InfectiSSC推薦的膿毒癥集束化治療意見(jiàn)

黃金3h測(cè)量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇白金6h低血壓對(duì)目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測(cè)量CVP和Scvo2初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測(cè)量乳酸水平SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見(jiàn)黃金3h測(cè)量乳酸濃度抗生素G.FluidTherapyofSevereSepsis嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復(fù)蘇一線液體選擇（1B）2.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克不能使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）3.需要大量晶體液復(fù)蘇的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者可使用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）4.膿毒癥引起的組織低灌注，可疑有低血容量時(shí)可行容量負(fù)荷試驗(yàn)達(dá)到最少30ml/kg晶體液復(fù)蘇量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液體容量（1C）5.采用液體沖擊療法時(shí)，應(yīng)持續(xù)補(bǔ)液直至動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如脈壓、每博輸出量變化）或靜態(tài)指標(biāo)（如動(dòng)脈壓、心率）評(píng)估提示血流動(dòng)力學(xué)改善（UG）1.Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).2.Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).3.Albumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids(grade2C).4.Initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(aportionofthismaybealbuminequivalent).Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients(grade1C).5.Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondynamic(eg,changeinpulsepressure,strokevolumevariation)orstatic(eg,arterialpressure,heartrate)variables(UG).G.FluidTherapyofSevereSepH.Vasopressors1.升壓藥治療初始目標(biāo)位MAP達(dá)到65mmHg(1C)2.去甲腎上腺素是一線升壓藥（1B）3.需要持續(xù)維持血壓時(shí)，可選擇腎上腺素聯(lián)合使用（2B）4.可聯(lián)合加壓素（0.03U/min）來(lái)增加MAP或減少去甲劑量（UG）5.治療膿毒癥引起的低血壓時(shí)，不推薦單一使用小劑量的加壓素，搶救治療（使用其他藥物不能達(dá)到MAP目標(biāo)）時(shí)可使用0.03~0.04U/min的加壓素（UG）6.僅在某些高度選擇性病人如心動(dòng)過(guò)速和絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的低風(fēng)險(xiǎn)患者才可使用多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。7.膿毒癥休克患者不推薦使用去氧腎上腺素，除非：去甲可引起嚴(yán)重心律失常；CO高，BP持續(xù)低；聯(lián)合正性肌力藥/升壓藥后使用小劑量加壓素仍不能達(dá)到目標(biāo)MAP值的搶救治療時(shí)（1C）。8.小劑量多巴胺無(wú)腎保護(hù)功能（1A）9.所有需要升壓藥的患者需盡早留置動(dòng)脈導(dǎo)管。H.Vasopressors1.升壓藥治療初始目標(biāo)位MAP對(duì)比去甲腎上腺素和多巴胺治療嚴(yán)重膿毒癥的證據(jù)總結(jié)

風(fēng)險(xiǎn)比較說(shuō)明sa（95%CI）預(yù)后假定風(fēng)險(xiǎn)對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)效應(yīng)（95%CI）證據(jù)質(zhì)量（GRADE）參加人數(shù)研究注釋多巴胺去甲腎上腺素短期死亡率530/1000研究人群482/1000（440-524）RR0.91（0.83to0.99）2043（6項(xiàng)研究）??中等b，c嚴(yán)重不良事件?室上型心律失常229/1000研究人群82/1000（34-195）RR0.47（0.38to0.58）1931（2項(xiàng)研究）???中等b，c嚴(yán)重不良事件?室性心律失常39/1000研究人群15/1000（8-27）RR0.35（0.19to0.66）1931（2項(xiàng)研究）??中等b，ca

假定風(fēng)險(xiǎn)是各項(xiàng)研究中對(duì)照組的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（及其95%CI）建立在對(duì)照組假定風(fēng)險(xiǎn)和干預(yù)的相對(duì)效應(yīng)（及其95%CI）的基礎(chǔ)之上。CI=置信區(qū)間

對(duì)比去甲腎上腺素和多巴胺治療嚴(yán)重膿毒癥的證據(jù)總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)比較說(shuō)I.InotropicTherapyJ.Corticosteroids正性肌力藥1.可試用多巴酚丁胺>20mg/kg/min或聯(lián)合升壓藥試用，可提高心肌功能障礙者的心充盈壓和CO；對(duì)進(jìn)行性低灌注者達(dá)到目標(biāo)容量和MAP值（1C）2.不推薦增加CI至超常水平（1B）激素1.若充分液體復(fù)蘇和升壓藥可恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不推薦膿毒癥休克成人患者試用靜脈氫化可的松。如果不能恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議單用氫化可的松200mg/d（2C）2.不推薦使用ACTH刺激試驗(yàn)區(qū)分膿毒癥休克患者需要接受氫化可的松治療（2D）3.如果不需要使用升壓藥，氫化可的松應(yīng)減量（2D）4.膿毒癥無(wú)休克表現(xiàn)不應(yīng)予以激素（1D）5.若需予以激素，應(yīng)使用持續(xù)劑量（2D）5.Whenh