房性心動過速課件

房性心動過速首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院楊新春房性心動過速首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所2023/1/3一、概況發(fā)病率低：

SVT的5%（成人），15%（兒科）。藥物治療差。引起“單純心動過速性心肌病”，屬可逆性。臨床特點和電生理機制，差異大。 各文獻報道的病例少。2022/12/28一、概況發(fā)病率低：2023/1/3一、概況起源于左、右心房肌任一部分(除竇房結外)無需房室結和房室旁路的參與節(jié)律較心房撲動慢(110-250bpm)占陣發(fā)性室上速中5％-l0％左右發(fā)生機理包括折返、異常自律性增高和觸發(fā)活動2022/12/28一、概況起源于左、右心房肌任一部分(除竇2023/1/3房性心動過速的定義廣義（過速性房性心律失常）：頻率：>100次/分起源:心房(包括上、下腔靜脈，肺靜脈等）狹義（房性心動過速）心電圖上可見分離的P波，存在等電位線，頻率在100—240（或250）次/分2022/12/28房性心動過速的定義廣義（過速性房性心律失2023/1/3二、分類（1）方法多種，多基于心電圖，存在片面性。

發(fā)作方式：陣發(fā)性、持續(xù)性（慢性）。

發(fā)病機制：自律性、折返性、觸發(fā)活動

起源部位：右房AT、左房AT。 其他：異位房速（EAT）。1996年Lesh等分類方法（J.C.E.1996;7:460-6） 從RFCA角度和結果，將快速房性心律失常分成四類， “房速”統(tǒng)稱為：局灶性房性心動過速。2022/12/28二、分類（1）方法多種，多基于心電圖，存2023/1/3二、分類（2）Lesh等分類方法的依據：

局部點狀消融均能成功， 成功率和復發(fā)率與發(fā)作方式、發(fā)病機制無關。Lesh等分類方法的特點：

明確消融方法 點狀消融。 按解剖部位分類，指導術中標測和消融。 “竇房結折返性心動過速”屬于終未嵴部位房速。2022/12/28二、分類（2）Lesh等分類方法的依據：2023/1/3過速性房性心律失常的分類1.局灶性房性心動過速 3.大折返性房性心動過速

A.終未嵴部位房速 A.典型房撲

B.肺靜脈口部位房速 (1)逆時針典型房撲

C.間隔部位房速 (2)順時針典型房撲

D.其他部位房速B.真正不典型房撲

C.手術切口折返性房性心動過速2.不適當竇性心動過速4.心房顫動 綜合征局灶性房顫 右房房顫 左房房顫 其他2022/12/28過速性房性心律失常的分類1.局灶性房性2023/1/3房性心動過速診斷參考標準一1.竇房結折返性心動過速(SART)

房性、室性期前刺激，心房和心室起搏可誘發(fā)和終止室上速，但不依賴于房室結傳導延緩P波形態(tài)，激動順序與竇性P波相同PR間期的長短與SVT的心率有關出現AVB時，不影響SVT的存在興奮迷走神經可減慢后突然終止SVT2022/12/28房性心動過速診斷參考標準一1.竇房結折2023/1/32.房內折返性心動過速(IART)

在心房相對不應期期間給以心房期前刺激可引起房內傳導阻滯而誘發(fā)IART心房激動順序與竇性心律時不同PR間期的長短與SVT時的心率有關出現AVB時，SVT依然存在應用心房內膜標測術及心房起搏術，可以判定折返環(huán)的部位、激動方向與順序興奮迷走神經可能或不能終止SVT(可產生AVB)房性心動過速診斷參考標準二2022/12/282.房內折返性心動過速(IART)2023/1/33.自律性房性心動過速(AAT)能被房性期前刺激所誘發(fā)與終止，其發(fā)作與終止不依賴房內傳導或房室結傳導延緩SVT發(fā)作和終止時可出現溫醒(Warm-up)與冷卻(Cool-down)現象P波與竇性P波不同PR間期的長短與SVT的心率有關出現AVB不影響SVT的存在興奮迷走神經不能終止SVT(可產生AVB)通常(但不總是)可被超速起搏所抑制。房性心動過速診斷參考標準三2022/12/283.自律性房性心動過速(AAT)2023/1/34.觸發(fā)活動引起的房速房性期前刺激和心房起搏可誘發(fā)之，且不依賴于房內傳導延緩和A—V結傳導延緩心房起搏周長、房性期前刺激的配對間期直接與房速開始的問期和心動過速開始的周長有關PR間期與SVT的心率有關AV結阻滯的存在不影響SVT自發(fā)性終止前，通常先有心率減慢單相動作電位(MAP)記錄到延遲后除極興奮迷走神經可能或不可能終止SVT房性心動過速診斷參考標準四2022/12/284.觸發(fā)活動引起的房速房性期前刺激和2023/1/3小結人們對房性心動過速的認識不斷有新的進展，最初的陣發(fā)性房性心動過速（PAT）一詞實際上包括了所有突發(fā)突止的室上性心動過速，之后人們把心電圖上可見分離的P波，且P波形態(tài)呈“房性”，頻率>100次/分的心動過速稱之為房性心動過速,隨著有創(chuàng)電生理檢查及射頻消融的開展,對房性心動過速發(fā)生機制和解剖學基礎的認識也不斷進展,發(fā)現以往基于心電圖的分類存在一些錯誤和不足,Lesh的分類在一定程度上反應了電生理學的進展,在一定程度上體現了房速發(fā)生的電生理機制和解剖學基礎,有其先進性,ESC/NASPE心律失常工作組總結了近幾年的研究成果,于2001年提出了基于電生理機制和解剖學基礎的房性心動過速的新的分類,令人耳目一新。當然，在房性心動過速的認識方面還有一些盲區(qū)甚至誤區(qū)，隨著對房性心動過速的電生理機制和解剖學基礎的充分認識，此分類尚有待于進一步完善。2022/12/28小結人們對房性心動過速的認識不斷有2023/1/3ESC/NASPE2001年房速的分類分類的基礎：電生理機制和解剖學基礎以往分類的基礎是心電圖優(yōu)點:可以指導臨床治療診斷方法:激動標測:單極、雙極、單向動作電位、CARTO、EnSite等拖帶2022/12/28ESC/NASPE2001年房速的分類2023/1/3ESC/NASPE2001年房速的分類1局灶性房速（Focalatrialtachycardia）機制：異常自律性、觸發(fā)活動、微折返2大折返房速（Macroreentrantatrialtachycardia）典型房撲（Typicalatrialflutter）逆向性典型房撲（Reversetypicalatrialflutter）病損性大折返心動過速（Lesionmacroreentranttachycardia）低環(huán)撲動（Lowerloopflutter）雙波折返（Doublewavereentry）非術后右房游離壁大折返（Rightatrialfree-wallmacroreentrywithoutatriotomy）左房大折返心動過速（Leftatrialmacroreentrytachycardia）2022/12/28ESC/NASPE2001年房速的分類2023/1/3ESC/NASPE2001年房速的分類3其他認識尚不充分的房速非典型房撲(Atypicalatrialflutter)II型房撲(TypeIIatrialflutter)不適當竇速(Inappropriatesinustachycardia)折返性竇速(Reentrantsinustachycardia)顫動性傳導(Fibrillatoryconduction)2022/12/28ESC/NASPE2001年房速的分類2023/1/3ESC/NASPE2001年房速的分類一些概念和說明：房性心動過速指起源于竇房結以外部位的頻率>100次/分的節(jié)律規(guī)整的房性心律失常。撲動（Flutter）僅指心電圖上代表心房激動的頻率>240bpm(周長<250msec)、至少在一個導聯上無等電位線的節(jié)律規(guī)整的經典的F形鋸齒波，對于頻率和形態(tài)的限定并不提示心動過速的機制。2022/12/28ESC/NASPE2001年房速的分類2023/1/3ESC/NASPE2001年房速的分類一些概念和說明：局灶性房速以起源于特定區(qū)域的激動離心性擴布至雙房為特征，其機制可為異常自律性、觸發(fā)活動或微折返。不適當竇速是房速的一種類型，起源于界嵴上方附近，頻率超出生理范圍，但與代謝和生理需求無關。大折返房速是由于病理性或功能性大折返環(huán)引起的房性心動過速，心房起搏可被拖帶。2022/12/28ESC/NASPE2001年房速的分類2023/1/3ESC/NASPE2001年房速的分類一些概念和說明：非典型房撲是一個描述性概念，描述了心房激動呈連續(xù)波動的心電圖形態(tài)的房性心動過速，以區(qū)別于典型房撲和逆向性典型房撲，頻率>240次/分。如果能用經典的標測方法或現代標測技術確定其機制，應同時描述其機制，否則，描述為機制未明的房速。2022/12/28ESC/NASPE2001年房速的分類2023/1/3房性心動過速的診斷方法激動標測：雙極標測：電極間距0.5-1cm單極標測：單向動作電位：晚后除極（觸發(fā)活動）電解剖圖系統(tǒng)(CARTO)：非接觸多電極組標測系統(tǒng)（EnSite）左房標測：穿房間隔冠狀竇食管電極肺動脈2022/12/28房性心動過速的診斷方法激動標測：2023/1/3房性心動過速的診斷方法拖帶2022/12/28房性心動過速的診斷方法拖帶2023/1/3房性心動過速的診斷方法拖帶2022/12/28房性心動過速的診斷方法拖帶2023/1/3房性心動過速的診斷方法藥物影響：在有些情況下，藥物對房性心動過速的診斷有價值，但不能完全確定房性心動過速的機制。2022/12/28房性心動過速的診斷方法藥物影響：在有些情2023/1/3房性心動過速的發(fā)生機制異常自律性觸發(fā)活動折返（大折返、微折返）2022/12/28房性心動過速的發(fā)生機制異常自律性2023/1/3局灶性房速機制：異常自律性發(fā)作時心率漸增終止時心率漸緩觸發(fā)活動單向動作電位可見晚后除極微折返有些病例房速可以拖帶，提示折返機制2022/12/28局灶性房速機制：2023/1/3局灶性房速的機制和特點特點：局灶起源離心性擴布好發(fā)部位：界嵴，肺靜脈房速周長大于>250msec，但也可以<200msec2022/12/28局灶性房速的機制和特點特點：2023/1/3局灶房速的電生理特點單極標測：在局灶起源部位可標測到起始部尖銳的負向波心動周期中有等電位時相，反應在心電圖上即心房電位間的等電位區(qū)，在左房、右房和/或冠狀竇均可記錄到2022/12/28局灶房速的電生理特點單極標測：2023/1/3局灶房速的電生理特點2022/12/28局灶房速的電生理特點2023/1/3局灶性房速的心電圖特點分離的P波，在所有導聯P波間均可見等電位線頻率130~240bpm，有時可低于100bpm或高于300bpmP波形態(tài)（AT發(fā)作時）有定位價值體表標測對AT起源有定位價值應用腺苷后（如心動過速不終止），通過產生AV傳導阻滯，可以更清楚的顯示P波心房率較快或房內傳導阻滯時，P波時限可以很寬，并可能見不到等電位線2022/12/28局灶性房速的心電圖特點分離的P波，在所有2023/1/3局灶性房速的心電圖特點起源于左房側壁，在側壁和II導聯P波負向，III和V1導聯P波正向，周長480ms2022/12/28局灶性房速的心電圖特點起源于左房側壁，在2023/1/3局灶性房速的心電圖特點起源于左房，周長240ms，可能因存在房內傳導阻滯，心電圖類似房撲。2022/12/28局灶性房速的心電圖特點起源于左房，周長22023/1/3局灶性房速的分布（1）AT起源非隨意性。 成功消融靶點的X線和ICE證實：與心房解剖結構有關。主要集中：

終未嵴 肺V口部其他： 房間隔

CSo TA或MA301例AT的靶點分布2022/12/28局灶性房速的分布（1）AT起源非隨意性。2023/1/3局灶性房速的分布

－終未嵴的結構（2）CT系右房內膜面的縱行隆起，右房分成前、后兩部分。前部右房： 真正胚胎右房發(fā)育， 含梳狀肌，凹凸不平。后部右房： 源于胚胎期靜脈竇， 心內膜面光滑。2022/12/28局灶性房速的分布

2023/1/3局灶性房速的分布

－終未嵴的結構CT好發(fā)AT的原因之一： 細胞間橫向耦聯差， 各向異性明顯， 易發(fā)生微折返。2022/12/28局灶性房速的分布

2023/1/3局灶性房速的分布

－終未嵴的結構（4）CT好發(fā)AT的原因之二： 竇房結自律性細胞沿CT長軸排列。外周細胞耦聯差，形成保護，自律性病灶不受竇性激動的抑制。Kalman等ICE指導， 消融23例右房AT，

18例位于CT， 上段CT 10例， 中段CT 6例， 下段CT 2例。80%的右房AT沿CT

長軸分布。2022/12/28局灶性房速的分布

2023/1/3局灶性房速的分布

－肺靜脈的結構（5）胚胎期，左房后壁分化出原始肺靜脈。 肺靜脈心房肌應退化消失。尸檢發(fā)現，肺靜脈殘留左房延伸的心房肌。肺靜脈心房肌產生異常電活動（自律性或觸發(fā)活動）。2022/12/28局灶性房速的分布

2023/1/3局灶性房速的ECG定位（1）P’波形態(tài) 判定AT起源部位，有一定幫助。局限性：

P’波振幅小，與T波重疊，不易識別。僅兩篇文獻，病例數少。2022/12/28局灶性房速的ECG定位（1）P’波形態(tài) 2023/1/3局灶性房速的ECG定位

Tang等（31例AT，右房17，左房14）。

目的：P’波形態(tài)辯別左房或右房AT。

結果：aVL和V1導聯P’波形態(tài)最有價值。 P’V1直立 左房AT， 敏感性92.9%，特異性88.2%。P’aVL直立或雙向 右房AT，敏感性88.2%，特異性78.6%。2022/12/28局灶性房速的ECG定位

2023/1/3RA-ATLA-AT2022/12/28RA-ATLA-AT2023/1/3局灶性房速的ECG定位

作者特別指出： 右上肺靜脈位于心臟右側， 并與CT相鄰。RSPV-AT的P’aVL可以直立。需對比NSR和AT的PV1。NSRAT2022/12/28局灶性房速的ECG定位

作者特別指出：N2023/1/3局灶性房速的ECG定位

2022/12/28局灶性房速的ECG定位

2023/1/3局灶性房速的ECG定位

Tada等 32例右房AT，CT-AT：17例，TA-AT：12例，SEP-AT：3例，目的：右房不同部位AT的P’波形態(tài)。2022/12/28局灶性房速的ECG定位

Tada等2023/1/3結果： P’aVR負向

CT-AT,

敏感性100%，特異性93%。

否則，TA-AT或SEP-AT， CT-AT者，

P’Ⅱ、Ⅲ、aVF皆直立 1區(qū)。 否則，位于2區(qū)CT-AT。1區(qū)CT-AT2區(qū)CT-AT2022/12/28結果：1區(qū)CT-AT2區(qū)CT-AT2023/1/3TA或SEP-AT者，

P’V5和V6負向 3區(qū)， 否則，位于1或2區(qū)TA-AT。3區(qū)TA-AT2區(qū)TA-AT2022/12/28TA或SEP-AT者，3區(qū)TA-AT22023/1/3 3區(qū)AT者，

P’AT／PNSR<0.85, Koch頂部AT。2022/12/28 3區(qū)AT者，2023/1/32022/12/282023/1/3局灶性房速的ECGP’波可位于R-R間期的任何部位。取決于：

AT的頻率；

AVN的傳導功能。2022/12/28局灶性房速的ECGP’波可位于R-R間期2023/1/3局灶性房速的ECG定位起源于Marshall腱，CL=320ms，下壁和胸前導聯P波正向，IaVLP波等電位線Marshallpotential*2022/12/28局灶性房速的ECG定位起源于Marsha2023/1/3局灶性房速的ECG定位2022/12/28局灶性房速的ECG定位2023/1/3局灶性房速的ECG定位起源于房室結附近的局灶性房速的ECG特點2022/12/28局灶性房速的ECG定位起源于房室結附近的2023/1/3局灶性房速的ECG定位起源于房間隔右側起源于房間隔左側2022/12/28局灶性房速的ECG定位起源于房間隔右側起2023/1/3大折返房速的機制和特點機制：折返環(huán)較大，通常有幾厘米。中央傳導障礙區(qū)，病理性傳導障礙或功能性傳導障礙，或二者兼有，無單一的激動起源點。關鍵峽部阻斷可預防發(fā)作房速周長在190~250msec，周長變異≤2%。2022/12/28大折返房速的機制和特點機制：2023/1/3大折返房速的機制大折返房速是圍繞中央傳導障礙區(qū)周圍形成折返所致，一般中央障礙區(qū)有幾厘米，這種障礙可以是病理性的或功能性的、或二者兼有之。沒有單個的激動起源點，對大折返房速應描述中央障礙區(qū)或其邊界及關鍵峽部，CL在190~250msec，周長變異≤2%2022/12/28大折返房速的機制大折返房速是圍繞中央傳導2023/1/3大折返房速的機制起源于右房的大折返房速，周長420msec2022/12/28大折返房速的機制起源于右房的大折返房速2023/1/3

大折返房速的電生理特點折返環(huán)涉及心房的大部分如果對心房全面標測，電激動貫穿于整個房速周期包括在心電圖上顯示為等電位線的時期沒有所謂激動起源點，沒有最早激動點線形中央傳導障礙區(qū)可以是功能性的（界嵴），也可以是病理性的（手術切口），其兩側可以記錄到雙電位。局部II度阻滯是一個傳導的盲端，而非房速的機制雙極記錄局部低電位或無電位，提示為瘢痕區(qū)或為手術補片2022/12/28大折返房速的電生理特點折返環(huán)涉及心房的2023/1/3

大折返房速的電生理特點2022/12/28大折返房速的電生理特點2023/1/3

大折返房速的電生理特點2022/12/28大折返房速的電生理特點2023/1/3

大折返房速的電生理特點拖帶標測2022/12/28大折返房速的電生理特點拖帶標測2023/1/3

大折返房速的電生理特點拖帶標測2022/12/28大折返房速的電生理特點拖帶標測2023/1/3典型房撲逆鐘向激動（左前斜位）占10%，下腔靜脈-三尖瓣環(huán)為關鍵峽部此處線性消融可防止心律失常復發(fā)心電圖：IIIIIaVF呈下斜型鋸齒波，V1導聯呈正向波，I、aVL低電壓2022/12/28典型房撲逆鐘向激動（左前斜位）占10%2023/1/3典型房撲2022/12/28典型房撲2023/1/3逆向性典型房撲激動順序：順鐘向（左前斜位），也稱為順向型房撲，是典型房撲的一種類型，折返環(huán)相同，只是激動方向相異，峽部消融亦可防止復發(fā)心電圖：形態(tài)與典型房撲相似，但在IIIIIaVF導聯向上，V1導聯向下，表現亦可不典型2022/12/28逆向性典型房撲激動順序：順鐘向（左前斜位2023/1/3逆向性典型房撲2022/12/28逆向性典型房撲2023/1/3逆向性典型房撲不常見的逆向性典型房撲心電圖表現，在鋸齒波上可見大的切跡，但總的來講，V1仍呈負向2022/12/28逆向性典型房撲不常見的逆向性典型房撲心電2023/1/3病損性大折返房速中央傳導障礙區(qū)：手術瘢痕，房缺補片，消融線及一些解剖結構如上下腔靜脈，界脊，竇律和房速時，雙極記錄可是線電位區(qū)，線形瘢痕區(qū)兩側可記錄到雙電位，在迷宮手術，Fontan手術及房內補電后房顫線性消融后折返環(huán)可以復雜的，可以是多個折返環(huán)關鍵峽部的確定：拖帶2022/12/28病損性大折返房速中央傳導障礙區(qū)：手術瘢痕2023/1/3術后右房大折返房速2022/12/28術后右房大折返房速2023/1/3術后右房大折返房速2022/12/28術后右房大折返房速2023/1/3術后右房大折返房速2022/12/28術后右房大折返房速2023/1/3術后右房大折返房速2022/12/28術后右房大折返房速2023/1/3術后右房大折返房速2022/12/28術后右房大折返房速2023/1/3術后右房游離壁房速

的電生理特點前壁自上而下激動前壁起搏后CL=基礎CL，從間隔和房撲峽部返回的CL<基礎CL右房側壁自上而下的線性區(qū)域可記錄到雙電位，與典型房撲相比，雙電位分離更寬，電位更低2022/12/28術后右房游離壁房速

的電生理特點前壁自上2023/1/3關鍵峽部位于上腔靜脈和斑痕的上端之間、下腔靜脈和斑痕的下端之間、斑痕與三尖瓣環(huán)間、間隔補片與下腔靜脈或三尖瓣環(huán)間，甚至在斑痕內部關鍵峽部起搏困難導管在關鍵峽部機械壓迫可終止房速術后右房游離壁房速

的電生理特點2022/12/28關鍵峽部位于上腔靜脈和斑痕的上端之間、下2023/1/3導管機械壓迫關鍵峽部，房速終止術后右房游離壁房速的電生理特點2022/12/28導管機械壓迫關鍵峽部，房速終止術后右房游2023/1/3ECG特點可類似于典型房撲或經典房速2022/12/28ECG特點可類似于典型房撲或經典房速2023/1/3低環(huán)折返：圍繞下腔靜脈形成折返，其前部為下腔靜脈-三尖瓣環(huán)峽部后部為右房下后壁，也有一些病例折返環(huán)繞右房游離壁線電位區(qū)，下腔靜脈-三尖瓣峽部不參與ECG特點：下壁導聯P波負向雙波折返其他右房大折返房速2022/12/28低環(huán)折返：其他右房大折返房速2023/1/3左房大折返房速標測和診斷可通過右房、CS、食道及右肺動脈標測記錄仔細標測需要穿間隔CS激動從遠端向近端或從中間向兩端ECG特點：可類似于經典房速、典型房撲、非典型房撲2022/12/28左房大折返房速標測和診斷可通過右房、CS2023/1/3左房大折返房速2022/12/28左房大折返房速2023/1/3左房大折返房速2022/12/28左房大折返房速2023/1/3左房大折返房速2022/12/28左房大折返房速2023/1/3左房大折返房速2022/12/28左房大折返房速2023/1/3左房大折返房速2022/12/28左房大折返房速2023/1/3左房大折返房速2022/12/28左房大折返房速2023/1/3雙環(huán)折返性房速2022/12/28雙環(huán)折返性房速2023/1/3雙環(huán)折返性房速2022/12/28雙環(huán)折返性房速2023/1/3雙環(huán)折返性房速2022/12/28雙環(huán)折返性房速2023/1/3其他認識尚不充分的房速

非典型房撲(Atypicalatrialflutter)II型房撲(TypeIIatrialflutter)顫動性傳導(Fibrillatoryconduction)不適當竇速(Inappropriatesinustachycardia)折返性竇速(Reentrantsinustachycardia)2022/12/28其他認識尚不充分的房速非典型房2023/1/3其他認識不充分的房速非典型房撲：這仍是一個基于心電圖的概念，指ECG不同于典型房撲，逆向性典型房撲的，如折返環(huán)穩(wěn)定，應確定其機制，EnSite有助于確定其機制2022/12/28其他認識不充分的房速非典型房撲：這仍是一2023/1/3其他認識不充分的房速非典型房撲2022/12/28其他認識不充分的房速非典型房撲2023/1/3II型房撲：頻率>350bpm，機制尚不明確其他認識不充分的房速2022/12/28II型房撲：頻率>350bpm，機制尚不2023/1/3其他認識不充分的房速顫動性傳導：ECG示不規(guī)律的心房電活動，類似于房顫心內電圖示規(guī)律的心房內電活動，傳導速度不同，與以前所謂局灶性房顫有相同及重疊之處2022/12/28其他認識不充分的房速顫動性傳導：2023/1/3其他認識不充分的房速顫動性傳導2022/12/28其他認識不充分的房速顫動性傳導2023/1/3謝謝2022/12/28謝謝房性心動過速首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院楊新春房性心動過速首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所2023/1/3一、概況發(fā)病率低：

SVT的5%（成人），15%（兒科）。藥物治療差。引起“單純心動過速性心肌病”，屬可逆性。臨床特點和電生理機制，差異大。 各文獻報道的病例少。2022/12/28一、概況發(fā)病率低：2023/1/3一、概況起源于左、右心房肌任一部分(除竇房結外)無需房室結和房室旁路的參與節(jié)律較心房撲動慢(110-250bpm)占陣發(fā)性室上速中5％-l0％左右發(fā)生機理包括折返、異常自律性增高和觸發(fā)活動2022/12/28一、概況起源于左、右心房肌任一部分(除竇2023/1/3房性心動過速的定義廣義（過速性房性心律失常）：頻率：>100次/分起源:心房(包括上、下腔靜脈，肺靜脈等）狹義（房性心動過速）心電圖上可見分離的P波，存在等電位線，頻率在100—240（或250）次/分2022/12/28房性心動過速的定義廣義（過速性房性心律失2023/1/3二、分類（1）方法多種，多基于心電圖，存在片面性。

發(fā)作方式：陣發(fā)性、持續(xù)性（慢性）。

發(fā)病機制：自律性、折返性、觸發(fā)活動

起源部位：右房AT、左房AT。 其他：異位房速（EAT）。1996年Lesh等分類方法（J.C.E.1996;7:460-6） 從RFCA角度和結果，將快速房性心律失常分成四類， “房速”統(tǒng)稱為：局灶性房性心動過速。2022/12/28二、分類（1）方法多種，多基于心電圖，存2023/1/3二、分類（2）Lesh等分類方法的依據：

局部點狀消融均能成功， 成功率和復發(fā)率與發(fā)作方式、發(fā)病機制無關。Lesh等分類方法的特點：

明確消融方法 點狀消融。 按解剖部位分類，指導術中標測和消融。 “竇房結折返性心動過速”屬于終未嵴部位房速。2022/12/28二、分類（2）Lesh等分類方法的依據：2023/1/3過速性房性心律失常的分類1.局灶性房性心動過速 3.大折返性房性心動過速

A.終未嵴部位房速 A.典型房撲

B.肺靜脈口部位房速 (1)逆時針典型房撲

C.間隔部位房速 (2)順時針典型房撲

D.其他部位房速B.真正不典型房撲

C.手術切口折返性房性心動過速2.不適當竇性心動過速4.心房顫動 綜合征局灶性房顫 右房房顫 左房房顫 其他2022/12/28過速性房性心律失常的分類1.局灶性房性2023/1/3房性心動過速診斷參考標準一1.竇房結折返性心動過速(SART)

房性、室性期前刺激，心房和心室起搏可誘發(fā)和終止室上速，但不依賴于房室結傳導延緩P波形態(tài)，激動順序與竇性P波相同PR間期的長短與SVT的心率有關出現AVB時，不影響SVT的存在興奮迷走神經可減慢后突然終止SVT2022/12/28房性心動過速診斷參考標準一1.竇房結折2023/1/32.房內折返性心動過速(IART)

在心房相對不應期期間給以心房期前刺激可引起房內傳導阻滯而誘發(fā)IART心房激動順序與竇性心律時不同PR間期的長短與SVT時的心率有關出現AVB時，SVT依然存在應用心房內膜標測術及心房起搏術，可以判定折返環(huán)的部位、激動方向與順序興奮迷走神經可能或不能終止SVT(可產生AVB)房性心動過速診斷參考標準二2022/12/282.房內折返性心動過速(IART)2023/1/33.自律性房性心動過速(AAT)能被房性期前刺激所誘發(fā)與終止，其發(fā)作與終止不依賴房內傳導或房室結傳導延緩SVT發(fā)作和終止時可出現溫醒(Warm-up)與冷卻(Cool-down)現象P波與竇性P波不同PR間期的長短與SVT的心率有關出現AVB不影響SVT的存在興奮迷走神經不能終止SVT(可產生AVB)通常(但不總是)可被超速起搏所抑制。房性心動過速診斷參考標準三2022/12/283.自律性房性心動過速(AAT)2023/1/34.觸發(fā)活動引起的房速房性期前刺激和心房起搏可誘發(fā)之，且不依賴于房內傳導延緩和A—V結傳導延緩心房起搏周長、房性期前刺激的配對間期直接與房速開始的問期和心動過速開始的周長有關PR間期與SVT的心率有關AV結阻滯的存在不影響SVT自發(fā)性終止前，通常先有心率減慢單相動作電位(MAP)記錄到延遲后除極興奮迷走神經可能或不可能終止SVT房性心動過速診斷參考標準四2022/12/284.觸發(fā)活動引起的房速房性期前刺激和2023/1/3小結人們對房性心動過速的認識不斷有新的進展，最初的陣發(fā)性房性心動過速（PAT）一詞實際上包括了所有突發(fā)突止的室上性心動過速，之后人們把心電圖上可見分離的P波，且P波形態(tài)呈“房性”，頻率>100次/分的心動過速稱之為房性心動過速,隨著有創(chuàng)電生理檢查及射頻消融的開展,對房性心動過速發(fā)生機制和解剖學基礎的認識也不斷進展,發(fā)現以往基于心電圖的分類存在一些錯誤和不足,Lesh的分類在一定程度上反應了電生理學的進展,在一定程度上體現了房速發(fā)生的電生理機制和解剖學基礎,有其先進性,ESC/NASPE心律失常工作組總結了近幾年的研究成果,于2001年提出了基于電生理機制和解剖學基礎的房性心動過速的新的分類,令人耳目一新。當然，在房性心動過速的認識方面還有一些盲區(qū)甚至誤區(qū)，隨著對房性心動過速的電生理機制和解剖學基礎的充分認識，此分類尚有待于進一步完善。2022/12/28小結人們對房性心動過速的認識不斷有2023/1/3ESC/NASPE2001年房速的分類分類的基礎：電生理機制和解剖學基礎以往分類的基礎是心電圖優(yōu)點:可以指導臨床治療診斷方法:激動標測:單極、雙極、單向動作電位、CARTO、EnSite等拖帶2022/12/28ESC/NASPE2001年房速的分類2023/1/3ESC/NASPE2001年房速的分類1局灶性房速（Focalatrialtachycardia）機制：異常自律性、觸發(fā)活動、微折返2大折返房速（Macroreentrantatrialtachycardia）典型房撲（Typicalatrialflutter）逆向性典型房撲（Reversetypicalatrialflutter）病損性大折返心動過速（Lesionmacroreentranttachycardia）低環(huán)撲動（Lowerloopflutter）雙波折返（Doublewavereentry）非術后右房游離壁大折返（Rightatrialfree-wallmacroreentrywithoutatriotomy）左房大折返心動過速（Leftatrialmacroreentrytachycardia）2022/12/28ESC/NASPE2001年房速的分類2023/1/3ESC/NASPE2001年房速的分類3其他認識尚不充分的房速非典型房撲(Atypicalatrialflutter)II型房撲(TypeIIatrialflutter)不適當竇速(Inappropriatesinustachycardia)折返性竇速(Reentrantsinustachycardia)顫動性傳導(Fibrillatoryconduction)2022/12/28ESC/NASPE2001年房速的分類2023/1/3ESC/NASPE2001年房速的分類一些概念和說明：房性心動過速指起源于竇房結以外部位的頻率>100次/分的節(jié)律規(guī)整的房性心律失常。撲動（Flutter）僅指心電圖上代表心房激動的頻率>240bpm(周長<250msec)、至少在一個導聯上無等電位線的節(jié)律規(guī)整的經典的F形鋸齒波，對于頻率和形態(tài)的限定并不提示心動過速的機制。2022/12/28ESC/NASPE2001年房速的分類2023/1/3ESC/NASPE2001年房速的分類一些概念和說明：局灶性房速以起源于特定區(qū)域的激動離心性擴布至雙房為特征，其機制可為異常自律性、觸發(fā)活動或微折返。不適當竇速是房速的一種類型，起源于界嵴上方附近，頻率超出生理范圍，但與代謝和生理需求無關。大折返房速是由于病理性或功能性大折返環(huán)引起的房性心動過速，心房起搏可被拖帶。2022/12/28ESC/NASPE2001年房速的分類2023/1/3ESC/NASPE2001年房速的分類一些概念和說明：非典型房撲是一個描述性概念，描述了心房激動呈連續(xù)波動的心電圖形態(tài)的房性心動過速，以區(qū)別于典型房撲和逆向性典型房撲，頻率>240次/分。如果能用經典的標測方法或現代標測技術確定其機制，應同時描述其機制，否則，描述為機制未明的房速。2022/12/28ESC/NASPE2001年房速的分類2023/1/3房性心動過速的診斷方法激動標測：雙極標測：電極間距0.5-1cm單極標測：單向動作電位：晚后除極（觸發(fā)活動）電解剖圖系統(tǒng)(CARTO)：非接觸多電極組標測系統(tǒng)（EnSite）左房標測：穿房間隔冠狀竇食管電極肺動脈2022/12/28房性心動過速的診斷方法激動標測：2023/1/3房性心動過速的診斷方法拖帶2022/12/28房性心動過速的診斷方法拖帶2023/1/3房性心動過速的診斷方法拖帶2022/12/28房性心動過速的診斷方法拖帶2023/1/3房性心動過速的診斷方法藥物影響：在有些情況下，藥物對房性心動過速的診斷有價值，但不能完全確定房性心動過速的機制。2022/12/28房性心動過速的診斷方法藥物影響：在有些情2023/1/3房性心動過速的發(fā)生機制異常自律性觸發(fā)活動折返（大折返、微折返）2022/12/28房性心動過速的發(fā)生機制異常自律性2023/1/3局灶性房速機制：異常自律性發(fā)作時心率漸增終止時心率漸緩觸發(fā)活動單向動作電位可見晚后除極微折返有些病例房速可以拖帶，提示折返機制2022/12/28局灶性房速機制：2023/1/3局灶性房速的機制和特點特點：局灶起源離心性擴布好發(fā)部位：界嵴，肺靜脈房速周長大于>250msec，但也可以<200msec2022/12/28局灶性房速的機制和特點特點：2023/1/3局灶房速的電生理特點單極標測：在局灶起源部位可標測到起始部尖銳的負向波心動周期中有等電位時相，反應在心電圖上即心房電位間的等電位區(qū)，在左房、右房和/或冠狀竇均可記錄到2022/12/28局灶房速的電生理特點單極標測：2023/1/3局灶房速的電生理特點2022/12/28局灶房速的電生理特點2023/1/3局灶性房速的心電圖特點分離的P波，在所有導聯P波間均可見等電位線頻率130~240bpm，有時可低于100bpm或高于300bpmP波形態(tài)（AT發(fā)作時）有定位價值體表標測對AT起源有定位價值應用腺苷后（如心動過速不終止），通過產生AV傳導阻滯，可以更清楚的顯示P波心房率較快或房內傳導阻滯時，P波時限可以很寬，并可能見不到等電位線2022/12/28局灶性房速的心電圖特點分離的P波，在所有2023/1/3局灶性房速的心電圖特點起源于左房側壁，在側壁和II導聯P波負向，III和V1導聯P波正向，周長480ms2022/12/28局灶性房速的心電圖特點起源于左房側壁，在2023/1/3局灶性房速的心電圖特點起源于左房，周長240ms，可能因存在房內傳導阻滯，心電圖類似房撲。2022/12/28局灶性房速的心電圖特點起源于左房，周長22023/1/3局灶性房速的分布（1）AT起源非隨意性。 成功消融靶點的X線和ICE證實：與心房解剖結構有關。主要集中：

終未嵴 肺V口部其他： 房間隔

CSo TA或MA301例AT的靶點分布2022/12/28局灶性房速的分布（1）AT起源非隨意性。2023/1/3局灶性房速的分布

－終未嵴的結構（2）CT系右房內膜面的縱行隆起，右房分成前、后兩部分。前部右房： 真正胚胎右房發(fā)育， 含梳狀肌，凹凸不平。后部右房： 源于胚胎期靜脈竇， 心內膜面光滑。2022/12/28局灶性房速的分布

2023/1/3局灶性房速的分布

－終未嵴的結構CT好發(fā)AT的原因之一： 細胞間橫向耦聯差， 各向異性明顯， 易發(fā)生微折返。2022/12/28局灶性房速的分布

2023/1/3局灶性房速的分布

－終未嵴的結構（4）CT好發(fā)AT的原因之二： 竇房結自律性細胞沿CT長軸排列。外周細胞耦聯差，形成保護，自律性病灶不受竇性激動的抑制。Kalman等ICE指導， 消融23例右房AT，

18例位于CT， 上段CT 10例， 中段CT 6例， 下段CT 2例。80%的右房AT沿CT

長軸分布。2022/12/28局灶性房速的分布

2023/1/3局灶性房速的分布

－肺靜脈的結構（5）胚胎期，左房后壁分化出原始肺靜脈。 肺靜脈心房肌應退化消失。尸檢發(fā)現，肺靜脈殘留左房延伸的心房肌。肺靜脈心房肌產生異常電活動（自律性或觸發(fā)活動）。2022/12/28局灶性房速的分布

2023/1/3局灶性房速的ECG定位（1）P’波形態(tài) 判定AT起源部位，有一定幫助。局限性：

P’波振幅小，與T波重疊，不易識別。僅兩篇文獻，病例數少。2022/12/28局灶性房速的ECG定位（1）P’波形態(tài) 2023/1/3局灶性房速的ECG定位

Tang等（31例AT，右房17，左房14）。

目的：P’波形態(tài)辯別左房或右房AT。

結果：aVL和V1導聯P’波形態(tài)最有價值。 P’V1直立 左房AT， 敏感性92.9%，特異性88.2%。P’aVL直立或雙向 右房AT，敏感性88.2%，特異性78.6%。2022/12/28局灶性房速的ECG定位

2023/1/3RA-ATLA-AT2022/12/28RA-ATLA-AT2023/1/3局灶性房速的ECG定位

作者特別指出： 右上肺靜脈位于心臟右側， 并與CT相鄰。RSPV-AT的P’aVL可以直立。需對比NSR和AT的PV1。NSRAT2022/12/28局灶性房速的ECG定位

作者特別指出：N2023/1/3局灶性房速的ECG定位

2022/12/28局灶性房速的ECG定位

2023/1/3局灶性房速的ECG定位

Tada等 32例右房AT，CT-AT：17例，TA-AT：12例，SEP-AT：3例，目的：右房不同部位AT的P’波形態(tài)。2022/12/28局灶性房速的ECG定位

Tada等2023/1/3結果： P’aVR負向

CT-AT,

敏感性100%，特異性93%。

否則，TA-AT或SEP-AT， CT-AT者，

P’Ⅱ、Ⅲ、aVF皆直立 1區(qū)。 否則，位于2區(qū)CT-AT。1區(qū)CT-AT2區(qū)CT-AT2022/12/28結果：1區(qū)CT-AT2區(qū)CT-AT2023/1/3TA或SEP-AT者，

P’V5和V6負向 3區(qū)， 否則，位于1或2區(qū)TA-AT。3區(qū)TA-AT2區(qū)TA-AT2022/12/28TA或SEP-AT者，3區(qū)TA-AT22023/1/3 3區(qū)AT者，

P’AT／PNSR<0.85, Koch頂部AT。2022/12/28 3區(qū)AT者，2023/1/32022/12/282023/1/3局灶性房速的ECGP’波可位于R-R間期的任何部位。取決于：

AT的頻率；

AVN的傳導功能。2022/12/28局灶性房速的ECGP’波可位于R-R間期2023/1/3局灶性房速的ECG定位起源于Marshall腱，CL=320ms，下壁和胸前導聯P波正向，IaVLP波等電位線Marshallpotential*2022/12/28局灶性房速的ECG定位起源于Marsha2023/1/3局灶性房速的ECG定位2022/12/28局灶性房速的ECG定位2023/1/3局灶性房速的ECG定位起源于房室結附近的局灶性房速的ECG特點2022/12/28局灶性房速的ECG定位起源于房室結附近的2023/1/3局灶性房速的ECG定位起源于房間隔右側起源于房間隔左側2022/12/28局灶性房速的ECG定位起源于房間隔右側起2023/1/3大折返房速的機制和特點機制：折返環(huán)較大，通常有幾厘米。中央傳導障礙區(qū)，病理性傳導障礙或功能性傳導障礙，或二者兼有，無單一的激動起源點。關鍵峽部阻斷可預防發(fā)作房速周長在190~250msec，周長變異≤2%。2022/12/28大折返房速的機制和特點機制：2023/1/3大折返房速的機制大折返房速是圍繞中央傳導障礙區(qū)周圍形成折返所致，一般中央障礙區(qū)有幾厘米，這種障礙可以是病理性的或功能性的、或二者兼有之。沒有單個的激動起源點，對大折返房速應描述中央障礙區(qū)或其邊界及關鍵峽部，CL在190~250msec，周長變異≤2%2022/12/28大折返房速的機制大折返房速是圍繞中央傳導2023/1/3大折返房速的機制起源于右房的大折返房速，周長420msec2022/12/28大折返房速的機制起源于右房的大折返房速2023/1/3

大折返房速的電生理特點折返環(huán)涉及心房的大部分如果對心房全面標測，電激動貫穿于整個房速周期包括在心電圖上顯示為等電位線的時期沒有所謂激動起源點，沒有最早激動點線形中央傳導障礙區(qū)可以是功能性的（界嵴），也可以是病理性的（手術切口），其兩側可以記錄到雙電位。局部II度阻滯是一個傳導的盲端，而非房速的機制雙極記錄局部低電位或無電位，提示為瘢痕區(qū)或為手術補片2022/12/28大折返房速的電生理特點折返環(huán)涉及心房的2023/1/3

大折返房速的電生理特點2022/12/28大折返房速的電生理特點2023/1/3

大折返房速的電生理特點2022/12/28大折返房速的電生理特點2023/1/3

大折返房速的電生理特點拖帶標測2022/12/28大折返房速的電生理特點拖帶標測2023/1/3

大折返房速的電生理特點拖帶標測2022/12/28大折返房速的電生理特點拖帶標測2023/1/3典型房撲逆鐘向激動（左前斜位）占10%，下腔靜脈-三尖瓣環(huán)為關鍵峽部此處線性消融可防止心律失常復發(fā)心電圖：IIIIIaVF呈下斜型鋸齒波，V1導聯呈正向波，I、aVL低電壓2022/12/28典型房撲逆鐘向激動（左前斜位）占10%2023/1/3典型房撲2022/12/28典型房撲2023/1/3逆向性典型房撲激動順序：順鐘向（左前斜位），也稱為順向型房撲，是典型房撲的一種類型，折返環(huán)相同，只是激動方向相異，峽部消融亦可防止復發(fā)心電圖：形態(tài)與典型房撲相似，但在IIIII