顱內(nèi)壓監(jiān)測課件

孫向東蚌埠市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科顱內(nèi)壓監(jiān)測孫向東顱內(nèi)壓監(jiān)測1顱內(nèi)壓得定義顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，又稱腦壓。由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，并于腦室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內(nèi)壓，通常以側(cè)臥位時顱腦脊液壓力為代表。穿刺小腦延髓池或側(cè)腦室，以測壓管或壓力表測出的讀數(shù)，即為臨床的顱內(nèi)壓力。這一壓力與側(cè)臥位腰椎穿刺所測得的腦脊液壓力接近，故臨床上都用后一壓力為代表。顱內(nèi)壓得定義顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，又稱2顱內(nèi)壓的壓力值正常顱內(nèi)壓，在側(cè)臥位時，成人為0.7~2.0kPa（5~15mmHg），兒童為0.5~1.0kPa（3.5~7.5mmHg）。顱內(nèi)壓持續(xù)的超過2.0KPa時稱顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓的壓力值正常顱內(nèi)壓，在側(cè)臥位時，成人為0.7~2.0k3顱內(nèi)壓增高的原因1.顱腦損傷：如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、手術(shù)創(chuàng)傷、

廣泛性顱骨骨折、顱腦火器傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等。2.顱內(nèi)占位性病變：包括各種癌瘤、膿腫、血腫、肉芽腫、

囊腫、腦寄生蟲等。這是顱內(nèi)壓增高最常見的病因。3.腦血管疾?。撼Ｒ娂膊槟X梗死、高血壓性腦出血、

蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等。

4.顱內(nèi)炎癥：如各種腦炎、腦膜炎、敗血癥等。顱內(nèi)壓增高的原因1.顱腦損傷：如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、手術(shù)創(chuàng)傷4顱內(nèi)壓增高的原因5.腦缺氧：如多種疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏驟停、

一氧化碳中毒及缺氧性腦病等。6.中毒及代謝失調(diào)：如肝性腦病、酸中毒、鉛中毒、

急性水中毒和低血糖等。7.假腦瘤綜合征又名良性顱內(nèi)壓增高。8.先天性異常：如導(dǎo)水管的發(fā)育畸形、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形等，可以造成腦脊液回流受阻，從而繼發(fā)腦積水和顱內(nèi)壓增高;狹顱癥，由于顱腔狹小，限制了腦的正常發(fā)育，也常發(fā)生顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高的原因5.腦缺氧：如多種疾病造成的呼吸道梗阻、窒息5引起顱內(nèi)壓增高的機制(1)腦組織的體積增加，這是由于腦水腫的原因。(2)顱內(nèi)血容量增加，

各種原因引起血液中的二氧化碳蓄積或碳酸血癥，可使腦血管擴張，

腦血流量急劇增加;丘腦下部、鞍區(qū)或腦干損傷時，可導(dǎo)致腦血管

調(diào)節(jié)中樞的功能紊亂，腦血管反應(yīng)性擴張，使腦血流量急劇增加。(3)腦脊液過多，見于各種腦積水。(4)顱內(nèi)占位性病變，為顱腔內(nèi)額外增加之內(nèi)容物，除病變本身占有

一定的顱腔容積外，還可引起病變周圍的腦水腫或腦脊液循環(huán)通路

的梗阻，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

引起顱內(nèi)壓增高的機制(1)腦組織的體積增加，這是由于腦水腫的6顱內(nèi)高壓綜合征病理生理

(1)全身性血管加壓反應(yīng)：當腦血管的自動調(diào)節(jié)功能喪失后，為了保持需要的腦血流量，機體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，使全身周圍血管收縮，血壓升高，心搏出量增加，以提高腦灌注壓，同時伴有呼吸節(jié)律減慢，呼吸深度增加。

這種以升高動脈壓，并伴有心率減慢、心搏出量增加和呼吸節(jié)律減慢加深的三聯(lián)反應(yīng)，即稱為全身性血管加壓反應(yīng)或庫欣(Cushing)三主征。多見于急性顱腦損傷或急性顱內(nèi)壓增高患者。顱內(nèi)高壓綜合征病理生理(1)全身性血管加壓反應(yīng)：當腦血管7顱內(nèi)高壓綜合征病理生理（2）顱內(nèi)壓力和容積的關(guān)系：由于顱內(nèi)容物的代償作用，外界病理因素的存在并不一定引起顱內(nèi)壓變化，顱內(nèi)容物體積與顱內(nèi)壓力的數(shù)量增加并不呈直線關(guān)系，而是呈指數(shù)關(guān)系。這種關(guān)系也可以用顱內(nèi)的可塑性(plasticity)與順應(yīng)性(compliance)來表示?？伤苄詠碜燥B腔內(nèi)的軟組織的可塑性與彈性，是單位容積變化所產(chǎn)生的壓力變化，用△P/△V表示。順應(yīng)性代表顱腔內(nèi)的容積代償功能，是單位顱內(nèi)壓的變化所產(chǎn)生的容積變化，用△V/△P表示。顱內(nèi)高壓綜合征病理生理（2）顱內(nèi)壓力和容積的關(guān)系：由于顱內(nèi)容8顱內(nèi)壓力與容積的關(guān)系可塑性順應(yīng)性顱內(nèi)壓力與容積的關(guān)系可塑性順應(yīng)性9顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致病情惡化，預(yù)后不良的常見原因之一。ICP監(jiān)測是診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準確的方法，也是觀察病人病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時間、指導(dǎo)臨床藥物治療，判斷和改善預(yù)后的重要手段。ICP監(jiān)測已經(jīng)被臨床廣泛接受，其方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性兩種。顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致病情惡化，預(yù)后不良的常見原因10顱內(nèi)壓監(jiān)測方法⑴創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法①腦室內(nèi)插管法

：目前臨床上最常用的方法，是ICP監(jiān)測的金標準。②硬膜外傳感法：一般采用非液壓傳感器直接置于硬腦膜進行ICP監(jiān)測。③光纖探頭法：是目前性能較為理想的ICP監(jiān)測裝置。

由光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護儀、光纖纖維傳感器和記錄儀組成。④蛛網(wǎng)膜下腔螺栓法：此法感染率低，但誤差大，臨床上較少用。⑵無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法①經(jīng)顱多普勒（TCD）：TCD通過觀察顱內(nèi)壓增高時腦血流量改變來估計ICP。

②閃光視覺誘發(fā)電位（f~VEP）：

通過建立f~VEP與ICP之間的直線回歸方程，推算出ICP。③鼓膜移位（TMD)

：通過ICP改變時的TMD值和正常值的差別估算ICP。④視網(wǎng)膜靜脈壓（RVP）⑤生物電阻抗法（BI）⑥前囟測壓法（AFP）

⑦其他：近紅外光譜技術(shù)（NIRS）等顱內(nèi)壓監(jiān)測方法⑴創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法⑵無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方11顱內(nèi)壓監(jiān)測中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會、中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會（2011版）神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013版）

中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組本共識建議顱內(nèi)壓監(jiān)測指征：(1)顱腦損傷：①GCS評分3~8分且頭顱CT掃描異常（有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓）;②評分3~8分但CT無明顯異常者，如果患者年齡>40歲，收縮壓<90mmHg且高度懷疑有顱內(nèi)病情進展性變化時，根據(jù)具體情況也可以考慮進行顱內(nèi)壓監(jiān)測;③GCS9~12分,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜合評估，如患者有顱內(nèi)壓增高之可能，必要時也行顱內(nèi)壓監(jiān)測。(2)有明顯意識障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，根據(jù)患者具體情況決定實施顱內(nèi)壓監(jiān)測。(3)腦腫瘤患者的圍手術(shù)期可根據(jù)患者的具體情況(4)隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎，合并頑固性顱內(nèi)高壓可以進行頻內(nèi)壓監(jiān)測并腦室外引流附注控制顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓監(jiān)測中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識本共識建議顱內(nèi)壓監(jiān)測12創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法(一）

腰椎穿刺腰椎穿刺測定ICP始于1897年。該方法簡便易行，操作方便。但是可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。當病情嚴重或懷疑ICP極高有形成腦疝的危險時，被視為禁忌。當顱內(nèi)炎癥使蛛網(wǎng)膜黏連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻時，腰椎穿刺所測得的壓力不一定能夠真實地反映ICP的變化。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法(一）腰椎穿刺腰椎穿刺測定IC13創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法(二）

腦室內(nèi)監(jiān)測目前臨床上最常用的方法，是ICP監(jiān)測的金標準。

將含有光導(dǎo)纖維探頭的導(dǎo)管放置在側(cè)腦室，另一端連接壓力傳感器測量。該方法簡便、直接客觀、測壓準確，便于檢測零點漂移。同時可以引流腦脊液。缺點：當ICP增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時，腦室穿刺及置管較困難；且置管超過5d感染概率大大增加。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法(二）腦室內(nèi)監(jiān)測目前臨床上最常用14非液壓式光導(dǎo)纖維導(dǎo)管壓力換能器位于探頭頂端，置于腦室后，直接通過光纖技術(shù)監(jiān)測。該方法準確性高，不用調(diào)整外置傳感器的高度。但不能引流腦脊液，病人躁動可能會折斷光纜，連續(xù)監(jiān)測4~5d后準確性會下降。腦室內(nèi)監(jiān)測創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法(二）非液壓式光導(dǎo)纖維導(dǎo)管壓力換能器位于探頭頂端，置于腦室后，15創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（三）腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學換能器，放置在腦實質(zhì)內(nèi)。隨壓力變化而移動的鏡片光纜使光束折射發(fā)生變化，由纖維光纜傳出信號測量。腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測是一種較好的替代腦室內(nèi)置管的方法，感染率較低。缺點：零點基線的微小漂移；光纜扭曲或者傳感器脫落移位等；且只能反映局部ICP，因為顱內(nèi)ICP并不是均一分布，例如幕上監(jiān)測可能不能準確反映幕下ICP。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（三）腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測導(dǎo)管頭部安裝極微16創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（四）蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測：顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力可以通過螺栓傳遞到壓力換能器進行測壓。此方法操作簡便，對腦組織無明顯影響。缺點：感染概率較大，螺栓容易松動、堵塞而影響測量結(jié)果。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（四）蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測：顱骨鉆孔后透17創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（五）硬膜下或硬膜外監(jiān)測硬膜下監(jiān)測系統(tǒng)在開顱手術(shù)時置入，但是監(jiān)測結(jié)果不太可靠。因為當ICP增高時，監(jiān)測的ICP值往往低于實際值。硬膜外監(jiān)測采用微型扣式換能器，將探頭放在硬膜外。該方法不用穿透硬膜，但監(jiān)測結(jié)果可能更不可靠。因為ICP和硬膜外空間壓力的關(guān)系還不明確。監(jiān)測中換能器能重復(fù)使用，而且可以調(diào)節(jié)零點參考位置。與腦室內(nèi)監(jiān)測比較，硬膜下或硬膜外監(jiān)測具有感染率和出血發(fā)生率低，放置時間長等優(yōu)點。但假陽性值較多，且設(shè)備重復(fù)使用后監(jiān)測質(zhì)量會下降。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（五）硬膜下或硬膜外監(jiān)測硬膜下監(jiān)測18創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（六）神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測

神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測ICP的方法，主要用于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。在內(nèi)鏡工作通道中放置微型傳感器，術(shù)中能夠連續(xù)準確的監(jiān)測ICP變化，術(shù)后也可以連續(xù)監(jiān)測。當ICP變化明顯時其應(yīng)用有所限制，監(jiān)測效果主要受沖洗、吸引和腦脊液流失等因素影響。尚需進行大樣本研究。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（六）神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測IC19創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（七）有創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（CEI）

CEI是近20年發(fā)展起來的一種新技術(shù)。其原理是利用腦組織不同成分受電信號刺激后所產(chǎn)生的CEI不同。監(jiān)測方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性。CEI能較客觀的反映腦水腫變化，但只能定性反映水分總量及遷移變化，不能定量測量ICP值。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（七）有創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（CEI）C20BlockDiagram無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測的方式經(jīng)顱多普勒

(TCD)

鼓膜移位法

(TMD)

閃光視覺誘發(fā)電位

(f-VEP)

前囟測壓法(AFP)

磁感應(yīng)斷層成像(MIT)

視網(wǎng)膜測壓法(ODP)

生物電阻抗法(EIT)

精準度穩(wěn)定性近紅外光譜技術(shù)(NIRS)

BlockDiagram無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測的方式經(jīng)顱多普勒鼓膜21無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（一）視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）通過超聲檢查腦水腫病人眼睛后3mm處ONSD來確定ICP。正常兒童的ONSD平均為3mm，ICP增高時兒童ONSD達4.5mm甚至更大，ONSD超聲檢測能快速診斷和監(jiān)測ICP。在條件不允許情況下，可用超聲檢查ONSD代替CT掃描判斷ICP。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（一）視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）通過22無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（二）視網(wǎng)膜靜脈壓或動脈壓（retinalvenousorarterypressure，RVPorRAP）正常情況下，RVP大于ICP，ICP影響RVP的部位為視神經(jīng)基地鞘部。ICP增高將導(dǎo)致視乳頭水腫和視網(wǎng)膜靜脈搏動消失。ICP和RVP有明顯的線性關(guān)系，r值分別為0.983、0.986?？赏ㄟ^超聲和血流動力學數(shù)據(jù)來推測ICP。但該法只能瞬間測定，不能連續(xù)、重復(fù)監(jiān)測。當視乳頭水腫明顯或眼內(nèi)壓高于靜脈壓時不適時用。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（二）視網(wǎng)膜靜脈壓或動脈壓（retin23無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（三）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

TCD是應(yīng)用最廣的一種技術(shù)。當ICP增高時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能減退，腦循環(huán)變慢，腦血流減少，收縮期、舒張期及平均血流速度均降低，而反映脈壓差的搏動指數(shù)和阻力指數(shù)明顯增大，同時頻譜形態(tài)也有相應(yīng)的變化。TCD參數(shù)分析比頻譜分析更為重要。因為頻譜僅起到定性作用，缺乏定量概念，而TCD能反映腦血流動態(tài)變化，觀察腦血流自身調(diào)節(jié)機制。但腦血管活性受多種因素影響，ICP和腦血流速度的關(guān)系會發(fā)生變化，腦血管痙攣時出現(xiàn)的流速增加需與腦充血相鑒別，否則會影響判斷。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（三）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）TC24無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（四）

閃光視覺誘發(fā)電位（flashvisualevokedpotentials，fVEP）fVEP可以反映整個視覺通路的完整性。當ICP升高時，電信號在腦內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢，fVEP波峰潛伏期延長，延長時間與ICP值成正比。與有創(chuàng)法比較，發(fā)現(xiàn)兩者一致性良好，尤以中、高ICP顯著。fVEP同時還可以監(jiān)測和隨訪危重病人腦功能，對判斷ICP增高的預(yù)后有一定幫助。該方法的局限性如下：易受年齡，與腦代謝有關(guān)因素，全身疾病代謝紊亂等影響；顱內(nèi)占位性病變壓迫或破壞視覺通路時，fVEP對ICP的反映將受影響；嚴重視力障礙和眼底出血等眼部疾病也會影響fVEP。部分深昏迷病人或腦死亡者fVEP不出現(xiàn)波形。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（四）

閃光視覺誘發(fā)電位（flash25無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（四）閃光視覺誘發(fā)電位（flashvisualevokedpotentials，fVEP）視覺通路位于腦底部，視神經(jīng)纖維由前向后貫穿全腦，自額葉底部穿過頂葉及顳葉到達枕葉.無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（四）閃光視覺誘發(fā)電位（flashv26無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（四）閃光視覺誘發(fā)電位檢測顱內(nèi)壓原理誘發(fā)腦電波無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（四）閃光視覺誘發(fā)電位檢測顱內(nèi)壓原理誘27無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（四）閃光視覺誘發(fā)電位檢測顱內(nèi)壓原理標準閃光視覺誘發(fā)電位波形圖IIVVⅢVIIIIVⅢVIIIIIⅢVIVI

VII誘發(fā)電位后方大成分無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（四）閃光視覺誘發(fā)電位檢測顱內(nèi)壓原理標28無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（四）閃光視覺誘發(fā)電位檢測顱內(nèi)壓原理III波為早期成分，IV~VII波為晚期成分，VII波以后為后放大。I波的神經(jīng)發(fā)生源為外側(cè)膝狀體，反映電活動由視網(wǎng)膜經(jīng)視神經(jīng)、視交叉、視束傳遞至外側(cè)膝狀體所需時間；III波的發(fā)生源為枕葉皮質(zhì)，反映了電活動經(jīng)上述結(jié)構(gòu)以及視放射傳遞至枕葉皮質(zhì)所需的時間。正是基于ICP與視覺誘發(fā)電位III波潛伏期長短的函數(shù)關(guān)系來確定ICP的大小。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（四）閃光視覺誘發(fā)電位檢測顱內(nèi)壓原理29無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（五）6鼓膜移位（tympanicmembranedisplacement，TMD)ICP變化引起外淋巴液壓力變化可使鐙骨肌和卵圓窗的位置改變，繼而影響聽骨鏈和鼓膜的運動，導(dǎo)致鼓膜移位。TMD值的變化能反映ICP的相應(yīng)變化，診斷準確率80%，特異性為100%。TMD能在一定范圍內(nèi)較精確反映顱低壓，能準確區(qū)分顱高壓和顱低壓引起的頭痛。但該方法也有缺陷：過度暴露于聲音刺激中能引起暫時性音閾改變而影響測量；有腦干和中耳病變的病人，因鐙骨肌反射缺陷不能監(jiān)測；不能連續(xù)監(jiān)測；不安靜、不合作及老年人均不宜監(jiān)測。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（五）6鼓膜移位（tympanic30無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（noninvasivecerebralelectricalimpedancemeasurement，nCEI）與有創(chuàng)ICP監(jiān)測進行對比，nCEI能準確反映顱內(nèi)病情變化，能夠反映低氧缺血后腦水腫的變化過程；nCEI是腦水腫的靈敏監(jiān)測指標。但該方法有以下缺點：對中線附近、體積過小的病灶，雙側(cè)多發(fā)腔隙性梗死不敏感；操作上影響因素較多。尚需進一步改善。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（六）無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（noninvasivecerebral31無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（七）近紅外光譜技術(shù)（nearinfraredspectrum，NIRS）650~1100mm范圍的近紅外線能穿透頭皮、顱骨及腦皮質(zhì)達2~2.5cm，然后返回到頭皮。在頭皮上放置光源感受器可以測量相關(guān)信息的變化。自1977年Jobsis首次將NIRS用于無創(chuàng)監(jiān)測腦組織血液成分變化以來，NIRS在ICP監(jiān)測方面進展較快，以此方法獲得的監(jiān)測值來計算ICP。敏感性較高，具有良好的應(yīng)用前景，但尚處于研究階段。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（七）近紅外光譜技術(shù)（nearinf32腦灌注壓腦灌注壓33顱內(nèi)壓監(jiān)測課件34顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床價值1.早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)傷情變化，早期予以處理。2.判斷腦灌注壓與腦血流量：3.指導(dǎo)臨床治療：4.有助于提高療效，降低病死率，5.及時判斷患者預(yù)后：顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床價值1.早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)傷情變化，早期予以處理。35Thankyou!Thankyou!36孫向東蚌埠市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科顱內(nèi)壓監(jiān)測孫向東顱內(nèi)壓監(jiān)測37顱內(nèi)壓得定義顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，又稱腦壓。由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，并于腦室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內(nèi)壓，通常以側(cè)臥位時顱腦脊液壓力為代表。穿刺小腦延髓池或側(cè)腦室，以測壓管或壓力表測出的讀數(shù)，即為臨床的顱內(nèi)壓力。這一壓力與側(cè)臥位腰椎穿刺所測得的腦脊液壓力接近，故臨床上都用后一壓力為代表。顱內(nèi)壓得定義顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，又稱38顱內(nèi)壓的壓力值正常顱內(nèi)壓，在側(cè)臥位時，成人為0.7~2.0kPa（5~15mmHg），兒童為0.5~1.0kPa（3.5~7.5mmHg）。顱內(nèi)壓持續(xù)的超過2.0KPa時稱顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓的壓力值正常顱內(nèi)壓，在側(cè)臥位時，成人為0.7~2.0k39顱內(nèi)壓增高的原因1.顱腦損傷：如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、手術(shù)創(chuàng)傷、

廣泛性顱骨骨折、顱腦火器傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等。2.顱內(nèi)占位性病變：包括各種癌瘤、膿腫、血腫、肉芽腫、

囊腫、腦寄生蟲等。這是顱內(nèi)壓增高最常見的病因。3.腦血管疾?。撼Ｒ娂膊槟X梗死、高血壓性腦出血、

蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等。

4.顱內(nèi)炎癥：如各種腦炎、腦膜炎、敗血癥等。顱內(nèi)壓增高的原因1.顱腦損傷：如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、手術(shù)創(chuàng)傷40顱內(nèi)壓增高的原因5.腦缺氧：如多種疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏驟停、

一氧化碳中毒及缺氧性腦病等。6.中毒及代謝失調(diào)：如肝性腦病、酸中毒、鉛中毒、

急性水中毒和低血糖等。7.假腦瘤綜合征又名良性顱內(nèi)壓增高。8.先天性異常：如導(dǎo)水管的發(fā)育畸形、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形等，可以造成腦脊液回流受阻，從而繼發(fā)腦積水和顱內(nèi)壓增高;狹顱癥，由于顱腔狹小，限制了腦的正常發(fā)育，也常發(fā)生顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高的原因5.腦缺氧：如多種疾病造成的呼吸道梗阻、窒息41引起顱內(nèi)壓增高的機制(1)腦組織的體積增加，這是由于腦水腫的原因。(2)顱內(nèi)血容量增加，

各種原因引起血液中的二氧化碳蓄積或碳酸血癥，可使腦血管擴張，

腦血流量急劇增加;丘腦下部、鞍區(qū)或腦干損傷時，可導(dǎo)致腦血管

調(diào)節(jié)中樞的功能紊亂，腦血管反應(yīng)性擴張，使腦血流量急劇增加。(3)腦脊液過多，見于各種腦積水。(4)顱內(nèi)占位性病變，為顱腔內(nèi)額外增加之內(nèi)容物，除病變本身占有

一定的顱腔容積外，還可引起病變周圍的腦水腫或腦脊液循環(huán)通路

的梗阻，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

引起顱內(nèi)壓增高的機制(1)腦組織的體積增加，這是由于腦水腫的42顱內(nèi)高壓綜合征病理生理

(1)全身性血管加壓反應(yīng)：當腦血管的自動調(diào)節(jié)功能喪失后，為了保持需要的腦血流量，機體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，使全身周圍血管收縮，血壓升高，心搏出量增加，以提高腦灌注壓，同時伴有呼吸節(jié)律減慢，呼吸深度增加。

這種以升高動脈壓，并伴有心率減慢、心搏出量增加和呼吸節(jié)律減慢加深的三聯(lián)反應(yīng)，即稱為全身性血管加壓反應(yīng)或庫欣(Cushing)三主征。多見于急性顱腦損傷或急性顱內(nèi)壓增高患者。顱內(nèi)高壓綜合征病理生理(1)全身性血管加壓反應(yīng)：當腦血管43顱內(nèi)高壓綜合征病理生理（2）顱內(nèi)壓力和容積的關(guān)系：由于顱內(nèi)容物的代償作用，外界病理因素的存在并不一定引起顱內(nèi)壓變化，顱內(nèi)容物體積與顱內(nèi)壓力的數(shù)量增加并不呈直線關(guān)系，而是呈指數(shù)關(guān)系。這種關(guān)系也可以用顱內(nèi)的可塑性(plasticity)與順應(yīng)性(compliance)來表示?？伤苄詠碜燥B腔內(nèi)的軟組織的可塑性與彈性，是單位容積變化所產(chǎn)生的壓力變化，用△P/△V表示。順應(yīng)性代表顱腔內(nèi)的容積代償功能，是單位顱內(nèi)壓的變化所產(chǎn)生的容積變化，用△V/△P表示。顱內(nèi)高壓綜合征病理生理（2）顱內(nèi)壓力和容積的關(guān)系：由于顱內(nèi)容44顱內(nèi)壓力與容積的關(guān)系可塑性順應(yīng)性顱內(nèi)壓力與容積的關(guān)系可塑性順應(yīng)性45顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致病情惡化，預(yù)后不良的常見原因之一。ICP監(jiān)測是診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準確的方法，也是觀察病人病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時間、指導(dǎo)臨床藥物治療，判斷和改善預(yù)后的重要手段。ICP監(jiān)測已經(jīng)被臨床廣泛接受，其方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性兩種。顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致病情惡化，預(yù)后不良的常見原因46顱內(nèi)壓監(jiān)測方法⑴創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法①腦室內(nèi)插管法

：目前臨床上最常用的方法，是ICP監(jiān)測的金標準。②硬膜外傳感法：一般采用非液壓傳感器直接置于硬腦膜進行ICP監(jiān)測。③光纖探頭法：是目前性能較為理想的ICP監(jiān)測裝置。

由光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護儀、光纖纖維傳感器和記錄儀組成。④蛛網(wǎng)膜下腔螺栓法：此法感染率低，但誤差大，臨床上較少用。⑵無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法①經(jīng)顱多普勒（TCD）：TCD通過觀察顱內(nèi)壓增高時腦血流量改變來估計ICP。

②閃光視覺誘發(fā)電位（f~VEP）：

通過建立f~VEP與ICP之間的直線回歸方程，推算出ICP。③鼓膜移位（TMD)

：通過ICP改變時的TMD值和正常值的差別估算ICP。④視網(wǎng)膜靜脈壓（RVP）⑤生物電阻抗法（BI）⑥前囟測壓法（AFP）

⑦其他：近紅外光譜技術(shù)（NIRS）等顱內(nèi)壓監(jiān)測方法⑴創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法⑵無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方47顱內(nèi)壓監(jiān)測中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會、中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會（2011版）神經(jīng)外科重癥管理專家共識（2013版）

中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組本共識建議顱內(nèi)壓監(jiān)測指征：(1)顱腦損傷：①GCS評分3~8分且頭顱CT掃描異常（有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓）;②評分3~8分但CT無明顯異常者，如果患者年齡>40歲，收縮壓<90mmHg且高度懷疑有顱內(nèi)病情進展性變化時，根據(jù)具體情況也可以考慮進行顱內(nèi)壓監(jiān)測;③GCS9~12分,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜合評估，如患者有顱內(nèi)壓增高之可能，必要時也行顱內(nèi)壓監(jiān)測。(2)有明顯意識障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，根據(jù)患者具體情況決定實施顱內(nèi)壓監(jiān)測。(3)腦腫瘤患者的圍手術(shù)期可根據(jù)患者的具體情況(4)隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎，合并頑固性顱內(nèi)高壓可以進行頻內(nèi)壓監(jiān)測并腦室外引流附注控制顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓監(jiān)測中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識本共識建議顱內(nèi)壓監(jiān)測48創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法(一）

腰椎穿刺腰椎穿刺測定ICP始于1897年。該方法簡便易行，操作方便。但是可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。當病情嚴重或懷疑ICP極高有形成腦疝的危險時，被視為禁忌。當顱內(nèi)炎癥使蛛網(wǎng)膜黏連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻時，腰椎穿刺所測得的壓力不一定能夠真實地反映ICP的變化。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法(一）腰椎穿刺腰椎穿刺測定IC49創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法(二）

腦室內(nèi)監(jiān)測目前臨床上最常用的方法，是ICP監(jiān)測的金標準。

將含有光導(dǎo)纖維探頭的導(dǎo)管放置在側(cè)腦室，另一端連接壓力傳感器測量。該方法簡便、直接客觀、測壓準確，便于檢測零點漂移。同時可以引流腦脊液。缺點：當ICP增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時，腦室穿刺及置管較困難；且置管超過5d感染概率大大增加。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法(二）腦室內(nèi)監(jiān)測目前臨床上最常用50非液壓式光導(dǎo)纖維導(dǎo)管壓力換能器位于探頭頂端，置于腦室后，直接通過光纖技術(shù)監(jiān)測。該方法準確性高，不用調(diào)整外置傳感器的高度。但不能引流腦脊液，病人躁動可能會折斷光纜，連續(xù)監(jiān)測4~5d后準確性會下降。腦室內(nèi)監(jiān)測創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法(二）非液壓式光導(dǎo)纖維導(dǎo)管壓力換能器位于探頭頂端，置于腦室后，51創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（三）腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學換能器，放置在腦實質(zhì)內(nèi)。隨壓力變化而移動的鏡片光纜使光束折射發(fā)生變化，由纖維光纜傳出信號測量。腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測是一種較好的替代腦室內(nèi)置管的方法，感染率較低。缺點：零點基線的微小漂移；光纜扭曲或者傳感器脫落移位等；且只能反映局部ICP，因為顱內(nèi)ICP并不是均一分布，例如幕上監(jiān)測可能不能準確反映幕下ICP。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（三）腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測導(dǎo)管頭部安裝極微52創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（四）蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測：顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力可以通過螺栓傳遞到壓力換能器進行測壓。此方法操作簡便，對腦組織無明顯影響。缺點：感染概率較大，螺栓容易松動、堵塞而影響測量結(jié)果。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（四）蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測：顱骨鉆孔后透53創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（五）硬膜下或硬膜外監(jiān)測硬膜下監(jiān)測系統(tǒng)在開顱手術(shù)時置入，但是監(jiān)測結(jié)果不太可靠。因為當ICP增高時，監(jiān)測的ICP值往往低于實際值。硬膜外監(jiān)測采用微型扣式換能器，將探頭放在硬膜外。該方法不用穿透硬膜，但監(jiān)測結(jié)果可能更不可靠。因為ICP和硬膜外空間壓力的關(guān)系還不明確。監(jiān)測中換能器能重復(fù)使用，而且可以調(diào)節(jié)零點參考位置。與腦室內(nèi)監(jiān)測比較，硬膜下或硬膜外監(jiān)測具有感染率和出血發(fā)生率低，放置時間長等優(yōu)點。但假陽性值較多，且設(shè)備重復(fù)使用后監(jiān)測質(zhì)量會下降。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（五）硬膜下或硬膜外監(jiān)測硬膜下監(jiān)測54創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（六）神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測

神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測ICP的方法，主要用于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。在內(nèi)鏡工作通道中放置微型傳感器，術(shù)中能夠連續(xù)準確的監(jiān)測ICP變化，術(shù)后也可以連續(xù)監(jiān)測。當ICP變化明顯時其應(yīng)用有所限制，監(jiān)測效果主要受沖洗、吸引和腦脊液流失等因素影響。尚需進行大樣本研究。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（六）神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測IC55創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（七）有創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（CEI）

CEI是近20年發(fā)展起來的一種新技術(shù)。其原理是利用腦組織不同成分受電信號刺激后所產(chǎn)生的CEI不同。監(jiān)測方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性。CEI能較客觀的反映腦水腫變化，但只能定性反映水分總量及遷移變化，不能定量測量ICP值。創(chuàng)傷性ICP監(jiān)測方法（七）有創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（CEI）C56BlockDiagram無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測的方式經(jīng)顱多普勒

(TCD)

鼓膜移位法

(TMD)

閃光視覺誘發(fā)電位

(f-VEP)

前囟測壓法(AFP)

磁感應(yīng)斷層成像(MIT)

視網(wǎng)膜測壓法(ODP)

生物電阻抗法(EIT)

精準度穩(wěn)定性近紅外光譜技術(shù)(NIRS)

BlockDiagram無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測的方式經(jīng)顱多普勒鼓膜57無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（一）視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）通過超聲檢查腦水腫病人眼睛后3mm處ONSD來確定ICP。正常兒童的ONSD平均為3mm，ICP增高時兒童ONSD達4.5mm甚至更大，ONSD超聲檢測能快速診斷和監(jiān)測ICP。在條件不允許情況下，可用超聲檢查ONSD代替CT掃描判斷ICP。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（一）視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）通過58無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（二）視網(wǎng)膜靜脈壓或動脈壓（retinalvenousorarterypressure，RVPorRAP）正常情況下，RVP大于ICP，ICP影響RVP的部位為視神經(jīng)基地鞘部。ICP增高將導(dǎo)致視乳頭水腫和視網(wǎng)膜靜脈搏動消失。ICP和RVP有明顯的線性關(guān)系，r值分別為0.983、0.986。可通過超聲和血流動力學數(shù)據(jù)來推測ICP。但該法只能瞬間測定，不能連續(xù)、重復(fù)監(jiān)測。當視乳頭水腫明顯或眼內(nèi)壓高于靜脈壓時不適時用。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（二）視網(wǎng)膜靜脈壓或動脈壓（retin59無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（三）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

TCD是應(yīng)用最廣的一種技術(shù)。當ICP增高時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能減退，腦循環(huán)變慢，腦血流減少，收縮期、舒張期及平均血流速度均降低，而反映脈壓差的搏動指數(shù)和阻力指數(shù)明顯增大，同時頻譜形態(tài)也有相應(yīng)的變化。TCD參數(shù)分析比頻譜分析更為重要。因為頻譜僅起到定性作用，缺乏定量概念，而TCD能反映腦血流動態(tài)變化，觀察腦血流自身調(diào)節(jié)機制。但腦血管活性受多種因素影響，ICP和腦血流速度的關(guān)系會發(fā)生變化，腦血管痙攣時出現(xiàn)的流速增加需與腦充血相鑒別，否則會影響判斷。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（三）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）TC60無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（四）

閃光視覺誘發(fā)電位（flashvisualevokedpotentials，fVEP）fVEP可以反映整個視覺通路的完整性。當ICP升高時，電信號在腦內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢，fVEP波峰潛伏期延長，延長時間與ICP值成正比。與有創(chuàng)法比較，發(fā)現(xiàn)兩者一致性良好，尤以中、高ICP顯著。fVEP同時還可以監(jiān)測和隨訪危重病人腦功能，對判斷ICP增高的預(yù)后有一定幫助。該方法的局限性如下：易受年齡，與腦代謝有關(guān)因素，全身疾病代謝紊亂等影響；顱內(nèi)占位性病變壓迫或破壞視覺通路時，fVEP對ICP的反映將受影響；嚴重視力障礙和眼底出血等眼部疾病也會影響fVEP。部分深昏迷病人或腦死亡者fVEP不出現(xiàn)波形。無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（四）

閃光視覺誘發(fā)電位（flash61無創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法（四）閃光視覺誘發(fā)電位（flashvisualevokedpotentials，fVEP）視覺通路位于腦底部，視神經(jīng)纖維由前向后貫穿全腦，自額葉底部穿過頂葉及