第23章抗心律失常藥課件

第二十三章

抗心律失常藥

.

第二十三章

抗心律失常藥

.1正常心律竇房結(jié)→心房肌→房室結(jié)

→浦氏纖維→心室肌.正常心律.2..3心律失常arrhythmias

臨床常見病定義：心動節(jié)律和頻率的異常

緩慢型~:ISO/阿托品/起搏器等

竇性心動過緩（60次/分以下）、傳導(dǎo)阻滯(心房、房室、心室）等

廣譜抗～藥：室上、實性過速均有效窄譜抗～藥：其中一種（利多卡因：實性過速；維拉帕米：室上過速）

竇性、異位過速兩類：如竇性心動過速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性心動過速（室上性、室性）、心室纖維顫動等。分類及對應(yīng)治療

快速型~:作用于離子通道藥物.心律失常arrhythmias臨床常見病分類及快4治療方法：藥物治療

主要通過阻滯心肌胞膜的離子流，改變心電生理特性而實現(xiàn)治療作用。

非藥物治療

電復(fù)律，起搏器、手術(shù)、介入治療(如射頻導(dǎo)管消融）等結(jié)果：藥物治療只能改善～，亦可致心律失常；

現(xiàn)代應(yīng)用射頻消融等技術(shù)對某些類型心律失常可達(dá)到根治作用。.治療方法：藥物治療.5一、正常心肌電生理1.

心肌細(xì)胞膜電位

靜息膜電位，內(nèi)負(fù)外正極化狀態(tài)

動作電位形成（actionpotential,AP)

見后～

.一、正常心肌電生理.6

心肌細(xì)胞興奮去極化和復(fù)極化→AP：

AP可分為5個時相：0相、1相、2相、3相、4相。0～3相的時程：動作電位時程（actionpotentialduration,APD)0相：除極NA快速內(nèi)流（快反應(yīng)C）CA慢速內(nèi)流（慢反應(yīng)C）

1～3：復(fù)極

1相：快復(fù)初期

K短暫外流，CL內(nèi)流

2相：緩慢復(fù)極（平臺期)

NA、CA（CA為主）內(nèi)流，K外流減弱,CL內(nèi)流

3相：快速復(fù)極K快速外流

4相：靜息期

非自律細(xì)胞的膜電位維持在靜息水平（NA泵作用）

自律性細(xì)胞則為自動舒張期緩慢除極（達(dá)MDP后）.心肌細(xì)胞興奮去極化和復(fù)極化→AP：.72.快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動快反應(yīng)電活動由鈉內(nèi)流所促成，此時膜內(nèi)外電位差（負(fù)值較大），除極速率、傳導(dǎo)速度快?？旆磻?yīng)細(xì)胞：心房、心室肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)（希－普細(xì)胞）

除極:快Na+內(nèi)流慢反應(yīng)電活動由鈣內(nèi)流所促成，膜電位?。ㄘ?fù)值較?。龢O慢、傳導(dǎo)也慢。慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)、心肌缺血的細(xì)胞

除極:慢Ca2+內(nèi)流

.2.快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動.83.膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)膜反應(yīng)性指膜電位水平與其所激發(fā)的APD0相除級上升最大速率(Vmax)之間的關(guān)系

為決定傳導(dǎo)速度的重要因素：

～高→傳導(dǎo)快，～低→傳導(dǎo)慢，易受到藥物影響另傳導(dǎo)還受：靜息電位/最大舒張電位MDP和閾電位影響

.3.膜反應(yīng)性和傳導(dǎo).94.有效不應(yīng)期（effectiverefractoryperiod,ERP）

從除極到引起細(xì)胞

對刺激發(fā)生可擴布APD的時間間隔

復(fù)極過程中膜電位恢復(fù)到-60~-50mv時，細(xì)胞才對刺激產(chǎn)生可擴布的動作電位。從除極開始到這以前的一段時間即為有效不應(yīng)期ERP。

它反映鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時間，

其時間長短一般與APD的長度變化相應(yīng)，但程度有所不同。

一般：ERP長則興奮性低，不易發(fā)生快速心律失常。

ADP長則ERP也延長。

.4.有效不應(yīng)期（effectiverefractoryp10..11二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制“沖動形成異常+沖動傳導(dǎo)異常”

（一）沖動形成異常分為自律性（自律C自發(fā)節(jié)律性興奮）異常和觸發(fā)活動二類1．自律性異常

沖動形成增多而引起異常自律細(xì)胞4相自動除極加快

K+外流減少

最大舒張電位MDP減?。ㄉ儇?fù)）失K+閾電位增大（下移）.二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制“沖動形122．后除極與觸發(fā)活動

后除極A.早后除極

(earlyafterdepolarization,EAD)

2或3相

Ca2+內(nèi)流增多B.遲后除極

(delayedafterdepolarization,DAD)

4相

Ca2+過多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流

觸發(fā)活動（triggeredactivity）

一個AP中繼0相除極后所發(fā)生的除極其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，引起觸發(fā)活動。后除極引起的異常沖動發(fā)放.2．后除極與觸發(fā)活動一個AP中繼0相除極后所發(fā)生的除極后13（二）沖動傳導(dǎo)異常1、單純性傳導(dǎo)障礙：

包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯2．折返激動（reentry）

沖動經(jīng)曲折的環(huán)行通路折回原處并再次激動而反復(fù)運行的現(xiàn)象

是引起心律失常的重要機制。

單次可表現(xiàn)早搏；多次可表現(xiàn)心動過速（陣發(fā)性室上性、室性等）.（二）沖動傳導(dǎo)異常.141．正常沖動傳導(dǎo)

２．單向阻滯和折返CBACBA.1．正常沖動傳導(dǎo)

２．單向阻滯和折返C15..16折返激動形成條件

A.解剖學(xué)及生理學(xué)上具有環(huán)行通路B.單向傳導(dǎo)阻滯C.折回的沖動落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外.折返激動形成條件.17類型：單次折返早博多次折返陣發(fā)性室上性或室性心動過速單個微折返同時發(fā)生心房或心室撲動、顫動.類型：.18折返可分為解剖性和功能性兩種通路：

解剖性環(huán)形通路：①在竇房結(jié)附近的心房肌，圍繞腔靜脈構(gòu)成環(huán)形通路，可形成房顫、房撲。②在房室結(jié)附近若有異常側(cè)支返回心房，可形成正向或逆向沖動環(huán)行通路，稱為預(yù)激綜合征（preexcitaionsyndrome）可發(fā)生頑固性陣發(fā)性心動過速，稱為WPW綜合征（Wolf-ParkinsonWhite-Syndrome）。③在心室壁浦氏纖維終末，由心內(nèi)膜穿入，再伸向心外膜發(fā)出二支與心肌形成三角形的環(huán)行通路。

功能性環(huán)形通路：當(dāng)沖動向前擴布途中若遇到心肌缺血區(qū)可使傳導(dǎo)受阻，使改道通過另一支，以較緩慢的速度擴布，又回到起始部位。相鄰細(xì)胞ERP長短不一也可引起折返。.折返可分為解剖性和功能性兩種通路：.19三、抗心律失常藥基本藥理作用（一）降低自律性

（自律C自發(fā)節(jié)律性興奮）

（二）減少后除極與觸發(fā)活動（三）改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性（四）改變ERP及APD，終止及防止折返.三、抗心律失常藥基本藥理作用（一）降低自律性（自律C自發(fā)節(jié)20（一）降低自律性①增加最大舒張電位：促進(jìn)K+外流②減慢4相自動除極速率：抑制快反應(yīng)Cell4相Na+內(nèi)流抑制慢反應(yīng)Cell4相Ca2+內(nèi)流

③上移閾電位；④延長APD。.（一）降低自律性.21（二）減少后除極與觸發(fā)活動①減少早后除極：鈣拮抗藥

促進(jìn)或加速復(fù)極可；減少正內(nèi)向電流或增加外向電流以加大最大舒張電位。②減少遲后除極：減少胞內(nèi)鈣含量即發(fā)揮作用。

減少細(xì)胞內(nèi)鈣的蓄積鈣拮抗藥抑制一過性鈉內(nèi)流鈉通道阻滯藥.（二）減少后除極與觸發(fā)活動.22（三）改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性1.增強膜反應(yīng)性加快傳導(dǎo)，以取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動。促K+外流藥：苯妥英鈉2.減弱膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯成雙向阻滯，終止折返激動。抑Na+內(nèi)流藥：奎尼丁..23（四）改變ERP及APD，終止及防止折返①絕對延長ERP：延長APD、ERP，但ERP延長更顯著。奎尼丁

ERP/APD:同時延長②相對延長ERP：縮短APD、ERP，但APD縮短更顯著。利多卡因類

ERP/APD:同時縮短

③相鄰細(xì)胞不均一的ERP趨向均一性。

.（四）改變ERP及APD，終止及防止折返.24（四）鈣通道阻滯★四、作用機制

及分類二、Ⅱ類—β受體阻斷藥代表藥：普萘洛爾

三、Ⅲ類—鉀通道阻滯藥代表藥：胺碘酮四、Ⅳ類—鈣拮抗藥代表藥：維拉帕米、地爾硫卓一、Ⅰ類—鈉通道阻滯藥

NA通道開始阻滯到阻滯解除時間分1.ⅠA類適度阻滯：奎尼丁、普魯卡因胺等2.ⅠB類輕度阻滯：利多卡因、苯妥英鈉、美西律3.ⅠC類明顯阻滯：普羅帕酮等（一）鈉通道阻滯（二）心臟β受體阻斷（三）延長APD及ERP.（四）鈣通道阻滯★四、二、Ⅱ類—β受體阻斷藥三、Ⅲ類—鉀通道25五、常用抗心律失常藥一、ⅠA類藥—適度阻滯鈉通道適度減少除極時Na+內(nèi)流降低0相Vmax延長復(fù)極過程，以延長ERP更顯著.五、常用抗心律失常藥一、ⅠA類藥—適度阻滯鈉通道.26奎尼?。╭uinidine）一種生物堿藥理作用

浦肯野纖維/工作肌1．降低自律性減少Na+內(nèi)流

2．減慢傳導(dǎo)速度降低0相Vmax抗膽堿作用3．延長不應(yīng)期減少K+外流

延長ERP和APD4．對植物神經(jīng)的影響抗M膽堿受體和抗α受體對心電圖

適度阻滯Na+通道，降低0相上升速率、動作電位振幅；減慢傳導(dǎo)速度；絕對延長ERP；降低浦氏纖維自律性。并對心肌有抑制作用。兼有α-、β-阻滯作用。.奎尼?。╭uinidine）一種生物堿.27

臨床應(yīng)用可口服、注射應(yīng)用，心肌藥濃高。為廣譜抗心律失常藥，房撲、房顫，轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性和室性心動過速。廣譜最重要的轉(zhuǎn)律藥轉(zhuǎn)律前:+強心苷減慢心室頻率轉(zhuǎn)律后:維持竇性節(jié)律.臨床應(yīng)用.28

不良反應(yīng)較多見1.金雞納反應(yīng)胃腸道：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及食欲不振中樞神經(jīng)系統(tǒng)：耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥及譫妄2.過敏反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫、血小板減少等3.心血管毒性：低血壓、心力衰竭、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯4.奎尼丁暈厥：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：

iv異丙腎上腺素、乳酸鈉血K+時.不良反應(yīng)較多見.29

普魯卡因胺（procainamide）藥理作用特點：

對心肌的直接作用<奎尼丁無明顯抗擔(dān)堿和阻斷α受體作用抗室性心律失常>奎尼丁

如室性早搏、室性心動過速等。但用藥時間不宜過長和劑量過大。口服吸收迅速，在肝臟乙酰化代謝滅活，存在快慢兩種類型，慢者可引起狼瘡綜合征。.普魯卡因胺（procainamide）.30ⅠB類藥—輕度阻滯鈉通道藥輕度阻滯鈉通道輕度降低0相Vmax抑制4相Na+內(nèi)流促K+外流，縮短復(fù)極過程，以縮短APD更顯著降低自律性.ⅠB類藥—輕度阻滯鈉通道藥輕度阻滯鈉通道降低自律性.31利多卡因（lidocaine）藥理作用選擇作用于希-浦系統(tǒng)抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流

1.降低自律性浦肯野纖維2.傳導(dǎo)速度細(xì)胞外高K+時減慢傳導(dǎo)3.縮短不應(yīng)期相對延長ERP是目前防治急性心肌梗死及各種心臟病并發(fā)室性心動過速的重要藥物，降低自律性，提高致顫閾；調(diào)節(jié)傳導(dǎo)速度低血K+時，因促K+外流加速傳導(dǎo)，大劑量抑制傳導(dǎo)；相對延長ERP。.利多卡因（lidocaine）.32

臨床應(yīng)用窄譜：室性心律失常首選藥：急性心梗致室性心律失常強心苷、外科手術(shù)引起的室性心律失常特別適用于危急病例劑量過大可引起傳導(dǎo)阻滯、低血壓，眼震顫是中毒的早期信號。.臨床應(yīng)用.33苯妥英鈉（phenytoinsodium）僅作用于希-浦系統(tǒng)對抗強心苷中毒所致房室傳導(dǎo)阻滯加快強心苷中毒后0期去極化首選藥：強心苷中毒所致心律失常是最早用于心律失常的治療藥物。其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系統(tǒng)，降低自律性；能與強心苷競爭Na+-K+泵，抑制強心苷的晚后除極及觸發(fā)活動。主要用于室性心律失常及強心苷類藥物中毒的搶救。由于其不抑制傳導(dǎo)，故對強心苷引起的伴有房室傳導(dǎo)阻滯的室上性心動過速效果更佳。.苯妥英鈉（phenytoinsodium）.34美西律（mexiletine慢心律）與利多卡因相似口服維持利多卡因療效

.美西律（mexiletine慢心律）.35（三）ⅠC類藥物—重度阻滯鈉通道明顯阻滯鈉通道顯著降低0相Vmax減慢傳導(dǎo)速度明顯對復(fù)極過程影響很少.（三）ⅠC類藥物—重度阻滯鈉通道.36普羅帕酮（propafenone,心律平）明顯降低自律性，減慢傳導(dǎo)>奎尼丁延長APD、ERP<奎尼丁阻斷β受體、CA－作用不良反應(yīng)胃腸道癥狀，引起折返:減慢傳導(dǎo)>延長ERP臨床應(yīng)用限用于危及生命的心律失常臨床上口服、注射作用較快，維持時間較長；肝中代謝與CYP2D6有關(guān)。適用于室上性、室性早搏、室性心動過速的患者治療。.普羅帕酮（propafenone,心律平）.37二、Ⅱ類藥—β腎上腺素受體阻斷藥阻斷β受體阻Na+內(nèi)流縮短復(fù)極過程.二、Ⅱ類藥—β腎上腺素受體阻斷藥.38普萘洛爾藥理作用1．降低自律性明顯降低兒茶酚胺所致的遲后除極幅度2．傳導(dǎo)速度血藥濃度＞100ng/kg，明顯減慢房室結(jié)及浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度3.不應(yīng)期對房室結(jié)ERP有明顯的延長作用

作用基礎(chǔ)：1.阻滯心肌β-的受體，能抑制竇房結(jié)、心房、浦氏纖維自律性，此作用在運動及情緒激動時尤為明顯，也能降低兒茶酚胺所致的晚后除極而防止觸發(fā)活動。治療濃度時不影響傳導(dǎo)速度，血藥濃度過大時可降低0相上升速率而明顯減慢傳導(dǎo)。.普萘洛爾.39臨床應(yīng)用與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種心律失常室上性心律失常：房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動過速與強心苷合用以控制心室率由焦慮或甲亢等引發(fā)的室性心律失常對由運動和情緒激動、甲狀腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤等所誘發(fā)的室性心律失常亦有效。不良反應(yīng)致竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭影響脂代謝和糖代謝反跳

.臨床應(yīng)用.40三、III類藥—延長APD的藥物

選擇性地延長APD，主要延長心房肌、心室肌和浦肯野纖維細(xì)胞的APD和ERP，較少影響傳導(dǎo)速度.三、III類藥—延長APD的藥物.41胺碘酮（amiodarone）化構(gòu)相似甲狀腺素，可影響甲狀腺功能。藥理作用1．自律性阻滯Na+、K+、Ca2+通道及拮抗β受體2．傳導(dǎo)速度減慢房室結(jié)和浦肯野纖維3.不應(yīng)期明顯阻滯Na+、K+、Ca2+通道可阻滯K+、Na+、Ca2+通道、非競爭性阻斷α、β受體。

明顯抑制心肌復(fù)極過程，絕對延長APD、ERP；降低竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；減慢房室結(jié)和浦氏纖維傳導(dǎo)速度。.胺碘酮（amiodarone）化構(gòu)相似甲狀腺素，可影響甲狀腺42

臨床應(yīng)用各種室上性和室性心律失常預(yù)激綜合征為廣譜抗心律失常藥，用于室上性、室性心律失常治療。口服給藥作用慢而持久，服藥一周后才出現(xiàn)作用；有明顯個體差異。

不良反應(yīng)竇性心動過緩甲亢或低下引起肝炎震顫及皮膚對光敏感，局部灰藍(lán)色引起間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化不良反應(yīng)與用藥劑量大小及用藥時間長短有關(guān)。常見竇性心動過緩，對竇房結(jié)功能低下者慎用。.臨床應(yīng)用.43索他洛爾（sotalol）選擇性阻斷Ikr，強效β受體阻斷藥降低自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)：阻斷β受體明顯延長APD及ERP：阻斷Ikr.索他洛爾（sotalol）.44四、Ⅳ類藥—鈣拮抗藥阻滯鈣通道抑制依賴于Ca2+的動作電位減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度.四、Ⅳ類藥—鈣拮抗藥.45維拉帕米1．自律性2．傳導(dǎo)速度竇房結(jié)和房室結(jié)3.不應(yīng)期延長慢反應(yīng)動作電位的ERP，延長其恢復(fù)開放所需時間4.抗α受體及擴張動脈.維拉帕米.46臨床應(yīng)用首選藥物：靜注治療房室結(jié)折返所致的陣發(fā)性室上性心動過速尤其是伴高血壓、冠心病者藥物相互作用不與β受體阻斷藥合用與地高辛合用增加其血藥濃度.臨床應(yīng)用.47

附：快速型心律失常的藥物選用

1．竇性心動過速：β受體阻斷藥或維拉帕米2．房顫或房撲：轉(zhuǎn)律用奎尼丁，

預(yù)防復(fù)發(fā)可加用或單用胺碘酮，控制心室頻率用強心苷或加用維拉帕米或普萘洛爾。3．房早：普萘洛爾4．陣發(fā)性室上性心動過速：維拉帕米5．室早：普魯卡因胺、丙吡胺、急性心梗宜用利多卡因，強心苷中毒用苯妥英鈉6．陣發(fā)室性心動過速：利多卡因7．室纖顫：利多卡因、普魯卡因胺.附：快速型心律失常的藥物選用.48

第二十三章

抗心律失常藥

.

第二十三章

抗心律失常藥

.49正常心律竇房結(jié)→心房肌→房室結(jié)

→浦氏纖維→心室肌.正常心律.50..51心律失常arrhythmias

臨床常見病定義：心動節(jié)律和頻率的異常

緩慢型~:ISO/阿托品/起搏器等

竇性心動過緩（60次/分以下）、傳導(dǎo)阻滯(心房、房室、心室）等

廣譜抗～藥：室上、實性過速均有效窄譜抗～藥：其中一種（利多卡因：實性過速；維拉帕米：室上過速）

竇性、異位過速兩類：如竇性心動過速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性心動過速（室上性、室性）、心室纖維顫動等。分類及對應(yīng)治療

快速型~:作用于離子通道藥物.心律失常arrhythmias臨床常見病分類及快52治療方法：藥物治療

主要通過阻滯心肌胞膜的離子流，改變心電生理特性而實現(xiàn)治療作用。

非藥物治療

電復(fù)律，起搏器、手術(shù)、介入治療(如射頻導(dǎo)管消融）等結(jié)果：藥物治療只能改善～，亦可致心律失常；

現(xiàn)代應(yīng)用射頻消融等技術(shù)對某些類型心律失?？蛇_(dá)到根治作用。.治療方法：藥物治療.53一、正常心肌電生理1.

心肌細(xì)胞膜電位

靜息膜電位，內(nèi)負(fù)外正極化狀態(tài)

動作電位形成（actionpotential,AP)

見后～

.一、正常心肌電生理.54

心肌細(xì)胞興奮去極化和復(fù)極化→AP：

AP可分為5個時相：0相、1相、2相、3相、4相。0～3相的時程：動作電位時程（actionpotentialduration,APD)0相：除極NA快速內(nèi)流（快反應(yīng)C）CA慢速內(nèi)流（慢反應(yīng)C）

1～3：復(fù)極

1相：快復(fù)初期

K短暫外流，CL內(nèi)流

2相：緩慢復(fù)極（平臺期)

NA、CA（CA為主）內(nèi)流，K外流減弱,CL內(nèi)流

3相：快速復(fù)極K快速外流

4相：靜息期

非自律細(xì)胞的膜電位維持在靜息水平（NA泵作用）

自律性細(xì)胞則為自動舒張期緩慢除極（達(dá)MDP后）.心肌細(xì)胞興奮去極化和復(fù)極化→AP：.552.快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動快反應(yīng)電活動由鈉內(nèi)流所促成，此時膜內(nèi)外電位差（負(fù)值較大），除極速率、傳導(dǎo)速度快?？旆磻?yīng)細(xì)胞：心房、心室肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)（希－普細(xì)胞）

除極:快Na+內(nèi)流慢反應(yīng)電活動由鈣內(nèi)流所促成，膜電位?。ㄘ?fù)值較?。?，除極慢、傳導(dǎo)也慢。慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)、心肌缺血的細(xì)胞

除極:慢Ca2+內(nèi)流

.2.快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動.563.膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)膜反應(yīng)性指膜電位水平與其所激發(fā)的APD0相除級上升最大速率(Vmax)之間的關(guān)系

為決定傳導(dǎo)速度的重要因素：

～高→傳導(dǎo)快，～低→傳導(dǎo)慢，易受到藥物影響另傳導(dǎo)還受：靜息電位/最大舒張電位MDP和閾電位影響

.3.膜反應(yīng)性和傳導(dǎo).574.有效不應(yīng)期（effectiverefractoryperiod,ERP）

從除極到引起細(xì)胞

對刺激發(fā)生可擴布APD的時間間隔

復(fù)極過程中膜電位恢復(fù)到-60~-50mv時，細(xì)胞才對刺激產(chǎn)生可擴布的動作電位。從除極開始到這以前的一段時間即為有效不應(yīng)期ERP。

它反映鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時間，

其時間長短一般與APD的長度變化相應(yīng)，但程度有所不同。

一般：ERP長則興奮性低，不易發(fā)生快速心律失常。

ADP長則ERP也延長。

.4.有效不應(yīng)期（effectiverefractoryp58..59二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制“沖動形成異常+沖動傳導(dǎo)異?！?/p>

（一）沖動形成異常分為自律性（自律C自發(fā)節(jié)律性興奮）異常和觸發(fā)活動二類1．自律性異常

沖動形成增多而引起異常自律細(xì)胞4相自動除極加快

K+外流減少

最大舒張電位MDP減小（少負(fù)）失K+閾電位增大（下移）.二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制“沖動形602．后除極與觸發(fā)活動

后除極A.早后除極

(earlyafterdepolarization,EAD)

2或3相

Ca2+內(nèi)流增多B.遲后除極

(delayedafterdepolarization,DAD)

4相

Ca2+過多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流

觸發(fā)活動（triggeredactivity）

一個AP中繼0相除極后所發(fā)生的除極其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，引起觸發(fā)活動。后除極引起的異常沖動發(fā)放.2．后除極與觸發(fā)活動一個AP中繼0相除極后所發(fā)生的除極后61（二）沖動傳導(dǎo)異常1、單純性傳導(dǎo)障礙：

包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯2．折返激動（reentry）

沖動經(jīng)曲折的環(huán)行通路折回原處并再次激動而反復(fù)運行的現(xiàn)象

是引起心律失常的重要機制。

單次可表現(xiàn)早搏；多次可表現(xiàn)心動過速（陣發(fā)性室上性、室性等）.（二）沖動傳導(dǎo)異常.621．正常沖動傳導(dǎo)

２．單向阻滯和折返CBACBA.1．正常沖動傳導(dǎo)

２．單向阻滯和折返C63..64折返激動形成條件

A.解剖學(xué)及生理學(xué)上具有環(huán)行通路B.單向傳導(dǎo)阻滯C.折回的沖動落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外.折返激動形成條件.65類型：單次折返早博多次折返陣發(fā)性室上性或室性心動過速單個微折返同時發(fā)生心房或心室撲動、顫動.類型：.66折返可分為解剖性和功能性兩種通路：

解剖性環(huán)形通路：①在竇房結(jié)附近的心房肌，圍繞腔靜脈構(gòu)成環(huán)形通路，可形成房顫、房撲。②在房室結(jié)附近若有異常側(cè)支返回心房，可形成正向或逆向沖動環(huán)行通路，稱為預(yù)激綜合征（preexcitaionsyndrome）可發(fā)生頑固性陣發(fā)性心動過速，稱為WPW綜合征（Wolf-ParkinsonWhite-Syndrome）。③在心室壁浦氏纖維終末，由心內(nèi)膜穿入，再伸向心外膜發(fā)出二支與心肌形成三角形的環(huán)行通路。

功能性環(huán)形通路：當(dāng)沖動向前擴布途中若遇到心肌缺血區(qū)可使傳導(dǎo)受阻，使改道通過另一支，以較緩慢的速度擴布，又回到起始部位。相鄰細(xì)胞ERP長短不一也可引起折返。.折返可分為解剖性和功能性兩種通路：.67三、抗心律失常藥基本藥理作用（一）降低自律性

（自律C自發(fā)節(jié)律性興奮）

（二）減少后除極與觸發(fā)活動（三）改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性（四）改變ERP及APD，終止及防止折返.三、抗心律失常藥基本藥理作用（一）降低自律性（自律C自發(fā)節(jié)68（一）降低自律性①增加最大舒張電位：促進(jìn)K+外流②減慢4相自動除極速率：抑制快反應(yīng)Cell4相Na+內(nèi)流抑制慢反應(yīng)Cell4相Ca2+內(nèi)流

③上移閾電位；④延長APD。.（一）降低自律性.69（二）減少后除極與觸發(fā)活動①減少早后除極：鈣拮抗藥

促進(jìn)或加速復(fù)極可；減少正內(nèi)向電流或增加外向電流以加大最大舒張電位。②減少遲后除極：減少胞內(nèi)鈣含量即發(fā)揮作用。

減少細(xì)胞內(nèi)鈣的蓄積鈣拮抗藥抑制一過性鈉內(nèi)流鈉通道阻滯藥.（二）減少后除極與觸發(fā)活動.70（三）改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性1.增強膜反應(yīng)性加快傳導(dǎo)，以取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動。促K+外流藥：苯妥英鈉2.減弱膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯成雙向阻滯，終止折返激動。抑Na+內(nèi)流藥：奎尼丁..71（四）改變ERP及APD，終止及防止折返①絕對延長ERP：延長APD、ERP，但ERP延長更顯著。奎尼丁

ERP/APD:同時延長②相對延長ERP：縮短APD、ERP，但APD縮短更顯著。利多卡因類

ERP/APD:同時縮短

③相鄰細(xì)胞不均一的ERP趨向均一性。

.（四）改變ERP及APD，終止及防止折返.72（四）鈣通道阻滯★四、作用機制

及分類二、Ⅱ類—β受體阻斷藥代表藥：普萘洛爾

三、Ⅲ類—鉀通道阻滯藥代表藥：胺碘酮四、Ⅳ類—鈣拮抗藥代表藥：維拉帕米、地爾硫卓一、Ⅰ類—鈉通道阻滯藥

NA通道開始阻滯到阻滯解除時間分1.ⅠA類適度阻滯：奎尼丁、普魯卡因胺等2.ⅠB類輕度阻滯：利多卡因、苯妥英鈉、美西律3.ⅠC類明顯阻滯：普羅帕酮等（一）鈉通道阻滯（二）心臟β受體阻斷（三）延長APD及ERP.（四）鈣通道阻滯★四、二、Ⅱ類—β受體阻斷藥三、Ⅲ類—鉀通道73五、常用抗心律失常藥一、ⅠA類藥—適度阻滯鈉通道適度減少除極時Na+內(nèi)流降低0相Vmax延長復(fù)極過程，以延長ERP更顯著.五、常用抗心律失常藥一、ⅠA類藥—適度阻滯鈉通道.74奎尼?。╭uinidine）一種生物堿藥理作用

浦肯野纖維/工作肌1．降低自律性減少Na+內(nèi)流

2．減慢傳導(dǎo)速度降低0相Vmax抗膽堿作用3．延長不應(yīng)期減少K+外流

延長ERP和APD4．對植物神經(jīng)的影響抗M膽堿受體和抗α受體對心電圖

適度阻滯Na+通道，降低0相上升速率、動作電位振幅；減慢傳導(dǎo)速度；絕對延長ERP；降低浦氏纖維自律性。并對心肌有抑制作用。兼有α-、β-阻滯作用。.奎尼?。╭uinidine）一種生物堿.75

臨床應(yīng)用可口服、注射應(yīng)用，心肌藥濃高。為廣譜抗心律失常藥，房撲、房顫，轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性和室性心動過速。廣譜最重要的轉(zhuǎn)律藥轉(zhuǎn)律前:+強心苷減慢心室頻率轉(zhuǎn)律后:維持竇性節(jié)律.臨床應(yīng)用.76

不良反應(yīng)較多見1.金雞納反應(yīng)胃腸道：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及食欲不振中樞神經(jīng)系統(tǒng)：耳鳴、聽力喪失、視覺障礙、暈厥及譫妄2.過敏反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫、血小板減少等3.心血管毒性：低血壓、心力衰竭、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯4.奎尼丁暈厥：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：

iv異丙腎上腺素、乳酸鈉血K+時.不良反應(yīng)較多見.77

普魯卡因胺（procainamide）藥理作用特點：

對心肌的直接作用<奎尼丁無明顯抗擔(dān)堿和阻斷α受體作用抗室性心律失常>奎尼丁

如室性早搏、室性心動過速等。但用藥時間不宜過長和劑量過大?？诜昭杆?，在肝臟乙?；x滅活，存在快慢兩種類型，慢者可引起狼瘡綜合征。.普魯卡因胺（procainamide）.78ⅠB類藥—輕度阻滯鈉通道藥輕度阻滯鈉通道輕度降低0相Vmax抑制4相Na+內(nèi)流促K+外流，縮短復(fù)極過程，以縮短APD更顯著降低自律性.ⅠB類藥—輕度阻滯鈉通道藥輕度阻滯鈉通道降低自律性.79利多卡因（lidocaine）藥理作用選擇作用于希-浦系統(tǒng)抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流

1.降低自律性浦肯野纖維2.傳導(dǎo)速度細(xì)胞外高K+時減慢傳導(dǎo)3.縮短不應(yīng)期相對延長ERP是目前防治急性心肌梗死及各種心臟病并發(fā)室性心動過速的重要藥物，降低自律性，提高致顫閾；調(diào)節(jié)傳導(dǎo)速度低血K+時，因促K+外流加速傳導(dǎo)，大劑量抑制傳導(dǎo)；相對延長ERP。.利多卡因（lidocaine）.80

臨床應(yīng)用窄譜：室性心律失常首選藥：急性心梗致室性心律失常強心苷、外科手術(shù)引起的室性心律失常特別適用于危急病例劑量過大可引起傳導(dǎo)阻滯、低血壓，眼震顫是中毒的早期信號。.臨床應(yīng)用.81苯妥英鈉（phenytoinsodium）僅作用于希-浦系統(tǒng)對抗強心苷中毒所致房室傳導(dǎo)阻滯加快強心苷中毒后0期去極化首選藥：強心苷中毒所致心律失常是最早用于心律失常的治療藥物。其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系統(tǒng)，降低自律性；能與強心苷競爭Na+-K+泵，抑制強心苷的晚后除極及觸發(fā)活動。主要用于室性心律失常及強心苷類藥物中毒的搶救。由于其不抑制傳導(dǎo)，故對強心苷引起的伴有房室傳導(dǎo)阻滯的室上性心動過速效果更佳。.苯妥英鈉（phenytoinsodium）.82美西律（mexiletine慢心律）與利多卡因相似口服維持利多卡因療效

.美西律（mexiletine慢心律）.83（三）ⅠC類藥物—重度阻滯鈉通道明顯阻滯鈉通道顯著降低0相Vmax減慢傳導(dǎo)速度明顯對復(fù)極過程影響很少.（三）ⅠC類藥物—重度阻滯鈉通道.84普羅帕酮（propafenone,心律平）明顯降低自律性，減慢傳導(dǎo)>奎尼丁延長APD、ERP<奎尼丁阻斷β受體、CA－作用不良反應(yīng)胃腸道癥狀，引起折返:減慢傳導(dǎo)>延長ERP臨床應(yīng)用限用于危及生命的心律失常臨床上口服、注射作用較快，維持時間較長；肝中代謝與CYP2D6有關(guān)。適用于室上性、室性早搏、室性心動過速的患者治