醫(yī)保支付制度改革及其支撐條件課件

醫(yī)療保險支付制度改革

及其技術(shù)支撐條件熊先軍醫(yī)療保險支付制度改革

及其技術(shù)支撐條件熊先軍主要內(nèi)容支付制度的理論基礎(chǔ)支付制度基本概念的誤區(qū)支付制度的框架和概念內(nèi)涵支付制度的技術(shù)支撐條件主要內(nèi)容支付制度的理論基礎(chǔ)支付制度基本概念的誤區(qū)支付制度的框支付制度是調(diào)節(jié)醫(yī)療保險基金收支平衡可控因素的重要手段支付制度是調(diào)節(jié)醫(yī)療保險基金收支平衡可控因素的重要手段基金收入的影響因素全民參保后，擴(kuò)面作為基金增長的因素已經(jīng)不存在影響基金收入的主要因素為：工資（居民收入）以及財政補(bǔ)助工資和財政補(bǔ)助的增長受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響基金收入的影響因素全民參保后，擴(kuò)面作為基金增長的因素已經(jīng)不存基金支出的影響因素不可控因素：人口老齡化、醫(yī)藥科技進(jìn)步、CPI可控因素：服務(wù)行為、保障水平人口老齡化、醫(yī)藥科技進(jìn)步、CPI以及保障水平等因素均是醫(yī)療保險不可調(diào)節(jié)的，呈剛性增長的可調(diào)節(jié)的只有醫(yī)療服務(wù)行為醫(yī)療保險調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為的左右作用的手段是支付制度基金支出的影響因素不可控因素：人口老齡化、醫(yī)藥科技進(jìn)步、CP老齡化醫(yī)藥科技進(jìn)步CPI保障水平支付制度居民收入財政補(bǔ)助基金收入基金支出老齡化醫(yī)藥科CPI保障水平支付制度居民收入基金收入基金支出一、支付制度的基礎(chǔ)理論一、支付制度的基礎(chǔ)理論支付制度就是買賣制度醫(yī)療保險支付制度的實(shí)質(zhì)就是保證醫(yī)藥服務(wù)需方（醫(yī)療保險和病人）與醫(yī)藥服務(wù)供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)）就買賣醫(yī)藥服務(wù)（醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)服務(wù)、醫(yī)藥產(chǎn)品）達(dá)成公平交易的政策規(guī)定和管理辦法支付制度就是買賣制度服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)藥服務(wù)需方醫(yī)療保險參保人醫(yī)藥服務(wù)供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生藥品供應(yīng)企業(yè)藥師醫(yī)療保險買賣的特點(diǎn)：

服務(wù)和支付分離服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)藥服務(wù)需方醫(yī)療保險參保人醫(yī)藥服務(wù)供方醫(yī)療醫(yī)生藥支付制度的發(fā)展計劃經(jīng)濟(jì)的報銷制醫(yī)療保險與醫(yī)療供方不存在買賣關(guān)系職工與醫(yī)療供方直接形成買賣關(guān)系服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)療保障職工醫(yī)藥服務(wù)供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生藥品供應(yīng)企業(yè)藥師報銷支付制度的發(fā)展計劃經(jīng)濟(jì)的報銷制服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)療保障職工醫(yī)藥服支付制度的發(fā)展計劃經(jīng)濟(jì)向市場過度醫(yī)療保險逐步加強(qiáng)對醫(yī)療供方的直接監(jiān)管職工與醫(yī)療供方仍然是直接形成買賣關(guān)系服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)療保障職工醫(yī)藥服務(wù)供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生藥品供應(yīng)企業(yè)藥師報銷定點(diǎn)協(xié)議監(jiān)督檢查支付制度的發(fā)展計劃經(jīng)濟(jì)向市場過度服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)療保障職工醫(yī)藥服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)藥服務(wù)需方醫(yī)療保險參保人醫(yī)藥服務(wù)供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生藥品供應(yīng)企業(yè)藥師支付制度的發(fā)展市場經(jīng)濟(jì)的支付制度保險基金直接結(jié)算，服務(wù)和支付逐步分離醫(yī)療保險和參保人形成需方共同體，與醫(yī)療服務(wù)供方形成復(fù)雜的買賣關(guān)系，成為實(shí)行各項新的支付制度的基礎(chǔ)服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)藥服務(wù)需方醫(yī)療保險參保人醫(yī)藥服務(wù)供方醫(yī)療醫(yī)生藥遵循市場交易的基本原則自愿雙方為實(shí)現(xiàn)各自的目的，有交易的愿望與誰交易和如何交易，不受對方及第三方約束公平雙方具備獨(dú)立法人地位雙方具備相同的博弈能力誠信履約（協(xié)議）是責(zé)任違約受處罰（約定、行業(yè)慣例、法律）遵循市場交易的基本原則自愿雙方為實(shí)現(xiàn)各自的目的，有交易的愿望醫(yī)療服務(wù)交易的五個方面購買什么住院保障、門診大病、門診統(tǒng)籌三個目錄向誰購買定點(diǎn)協(xié)議購買多少基金預(yù)算價格幾何支付方式支付標(biāo)準(zhǔn)如何成交結(jié)算辦法監(jiān)督考核辦法醫(yī)療服務(wù)交易的五個方面購買什么住院保障、門診大病、門診統(tǒng)籌三二、支付制度基本概念的誤區(qū)二、支付制度基本概念的誤區(qū)醫(yī)療保險支付制度的理論和絕大部分詞句來源于西方東西方在文化背景、社會經(jīng)濟(jì)制度和醫(yī)療保障制度等方面的差異，導(dǎo)致許多關(guān)鍵詞語的內(nèi)涵存在大的差異醫(yī)療保險支付制度的理論和絕大部分詞句來源于西方混亂的名稱支付制度方式辦法標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)制度方式辦法標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算制度方式辦法標(biāo)準(zhǔn)混亂的名稱支付制度方式辦法標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)制度方式辦法標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算制度方錯誤的基本理論后付制項目付費(fèi)準(zhǔn)預(yù)付制人頭付費(fèi)病種付費(fèi)床日付費(fèi)單元付費(fèi)預(yù)付制總額預(yù)付錯誤的基本理論后付制項目付費(fèi)準(zhǔn)預(yù)付制人頭付費(fèi)病種付費(fèi)床日付費(fèi)概念的內(nèi)涵英文及原意Global

BudgetPPS

(ProspectivePaymentSystems)FFS

(FeeforService)DRGs(DiagnosisRelatedGroupSystem)CapitationPer-Diem

Payment中文及內(nèi)涵扭曲總額預(yù)付制預(yù)付制按項目付費(fèi)按病種付費(fèi)按人頭付費(fèi)按床日付費(fèi)總額預(yù)算預(yù)期付費(fèi)制為服務(wù)付費(fèi)診斷相關(guān)的分組系統(tǒng)按人頭均分按床日付費(fèi)GlobalPrepaymentSystemPrepaymentSystemPaymentbyProjectPaymentbyCasePayment

byPollPaymentbyDay概念的內(nèi)涵英文及原意GlobalBudgetPPS(Pr預(yù)算Budget對未來可能收支的估計預(yù)測性、非確定性在支付行為發(fā)生、服務(wù)行為完結(jié)之前預(yù)期付費(fèi)ProspectivePayment對未來費(fèi)用額有預(yù)期的付費(fèi)預(yù)期可能性、非確定性在支付行為發(fā)生、服務(wù)行為完結(jié)之前有多種方式：DRGs、按床日等預(yù)付Prepayment預(yù)先支付事前性、確定性支付行為先于服務(wù)行為發(fā)生前病人押金、醫(yī)保給醫(yī)院的周轉(zhuǎn)金預(yù)預(yù)算Budget對未來可能收支的估計預(yù)測性、非確定性在支付行Fee（費(fèi)）:Chargeorpaymentforprofessionaladviceorservices,egprivateteachers,doctors,lawyers,surveyors.（為專業(yè)性咨詢建議或服務(wù)所索取或支付的費(fèi)用，如私人教師、醫(yī)生、律師、測量員等。）付給醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)用，不包括藥品費(fèi)用英國的按人頭付費(fèi)，是指按居民人頭平均計算醫(yī)師服務(wù)費(fèi)的辦法，不是按人頭平均計算門診醫(yī)藥費(fèi)用的辦法Fee（費(fèi)）:各地付費(fèi)方式的分析各地的叫法按項目收費(fèi)上海的總控北京的DRGs牡丹江的單病種各地門診統(tǒng)籌的安人頭付費(fèi)對住院精神病患者的按床日付費(fèi)實(shí)質(zhì)的內(nèi)涵按項目付費(fèi)總額預(yù)算控制下的按診斷分組進(jìn)行費(fèi)用額度控制下的按單個病種進(jìn)行費(fèi)用控制下的按人頭進(jìn)行費(fèi)用預(yù)算控制下的按床日進(jìn)行費(fèi)用控制下的各地付費(fèi)方式的分析各地的叫法按項目收費(fèi)上海的總控北京的DRGDRGs與買車分析按項目付費(fèi)：按各種零件價格購買裝一輛汽車的所有零件，組裝后我們得到一部車DRGs：按不同檔次的整車價格付費(fèi)后，我們得到一部車某地DRGs：確定單純性闌尾炎的病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（整車價格），某病人治療后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（零件價格）計算一個“實(shí)際費(fèi)用”，如果實(shí)際費(fèi)用低于“整車價格”，按“整車價格”支付，如果實(shí)際費(fèi)用高于“整車價格”，超出部分醫(yī)保和醫(yī)院各自分擔(dān)問題我們買整車時，賣車的會不會按這輛車各種零件的價格計算一個加總費(fèi)用，與整車價格比較后再向我們要錢？所謂“實(shí)際費(fèi)用”到底是按什么付費(fèi)方式計算的？DRGs與買車分析按項目付費(fèi)：按各種零件價格購買裝一輛汽車的三、支付制度的框架和概念內(nèi)涵三、支付制度的框架和概念內(nèi)涵（一）基本框架基本框架預(yù)算付費(fèi)方式付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算辦法（一）基本框架基本預(yù)算付費(fèi)方式付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算辦法第一：完整系統(tǒng)的預(yù)算地區(qū)總費(fèi)用或總基金A醫(yī)院總費(fèi)用或基金B(yǎng)醫(yī)院C診所、社區(qū)藥店住院服務(wù)門診服務(wù)地區(qū)住院服務(wù)地區(qū)門診服務(wù)地區(qū)診療服務(wù)地區(qū)藥品服務(wù)門診服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)******藥品服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)第一：完整系統(tǒng)的預(yù)算地區(qū)總費(fèi)用A醫(yī)院總費(fèi)B醫(yī)院C診所、社區(qū)藥要點(diǎn)制定預(yù)算是醫(yī)療保險費(fèi)用支付管理的第一環(huán)節(jié)，建立健全預(yù)算管理辦法，是建立完善的支付制度不可或缺的重要內(nèi)容從國家到地方都要制定醫(yī)療保險的各類預(yù)算要點(diǎn)制定預(yù)算是醫(yī)療保險費(fèi)用支付管理的第一環(huán)節(jié)，建立健全預(yù)算管要點(diǎn)預(yù)算是一個完整的體系，既要有地區(qū)總預(yù)算，也要有各類分預(yù)算對單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總預(yù)算是預(yù)算控制辦法，不是所謂的“總額預(yù)付”付費(fèi)方式，也不是所謂的“費(fèi)用包干”預(yù)算管理是動態(tài)過程，不僅包括年初制定預(yù)算，還包括在執(zhí)行過程中的監(jiān)督和調(diào)整，以及年底的預(yù)算執(zhí)行考核和預(yù)、決算分析處理要點(diǎn)預(yù)算是一個完整的體系，既要有地區(qū)總預(yù)算，也要有各類分預(yù)算第二：復(fù)合的付費(fèi)方式按項目付費(fèi)：適用于所有的醫(yī)藥服務(wù)，對藥品，只能是按項目付費(fèi)按病種付費(fèi)：適用于常見的、治療相對規(guī)范的住院服務(wù)和少數(shù)?？崎T診服務(wù)按床日付費(fèi)：主要適用于精神病、傳染病等?？谱≡悍?wù)按人頭付費(fèi)：適用于對通科醫(yī)生提供的技術(shù)勞務(wù)服務(wù)，不包括藥品住院門診第二：復(fù)合的付費(fèi)方式按項目付費(fèi)：適用于所有的醫(yī)藥服務(wù)，對藥品要點(diǎn)在每個地區(qū)、對每個醫(yī)院都需要采取復(fù)合式的付費(fèi)方式不存在“總額預(yù)付”的付費(fèi)方式不同付費(fèi)方式只是將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同付費(fèi)單元的方法各種付費(fèi)方式不是相互取代關(guān)系，而是并存關(guān)系，要考慮的只是不同的支付制度對哪類醫(yī)療服務(wù)更為適用要點(diǎn)在每個地區(qū)、對每個醫(yī)院都需要采取復(fù)合式的付費(fèi)方式要點(diǎn)按項目付費(fèi)存在很多問題，但永遠(yuǎn)存在，處處存在，是最后的選擇各種付費(fèi)方式的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)質(zhì)是對按不同方式劃分的服務(wù)單元進(jìn)行定價，即采用哪種付費(fèi)方式并確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一種價格制度是政府行政性定價還是醫(yī)療服務(wù)供需雙方協(xié)商定價，這是支付制度改革的根本問題要點(diǎn)按項目付費(fèi)存在很多問題，但永遠(yuǎn)存在，處處存在，是最后的選第三：結(jié)算辦法定義醫(yī)療保險基金和參保病人，在醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)后，依據(jù)預(yù)算辦法、付費(fèi)方式和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)藥服務(wù)提供者撥付資金的辦法內(nèi)容事前或事后撥付周轉(zhuǎn)金？結(jié)算周期及時結(jié)算按月結(jié)算檢查后結(jié)算年度考核后結(jié)算監(jiān)督檢查和爭議處理第三：結(jié)算辦法定義醫(yī)療保險基金和參保病人，在醫(yī)療服務(wù)提供者提要點(diǎn)正常的交易心理：出錢的越晚付錢越好，收錢的越早拿到錢越好店大欺客的做法：所謂預(yù)付制（包括周轉(zhuǎn)金）、總額預(yù)付制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人先收押金再看病的變種，只不過是原來向病人收，現(xiàn)在找保險要復(fù)合結(jié)算辦法：固定的結(jié)算周期，不定期的檢查后結(jié)算，年度考核后的尾款結(jié)算要點(diǎn)正常的交易心理：出錢的越晚付錢越好，收錢的越早拿到錢越好（二）協(xié)商談判協(xié)商談判貫穿于支付的全過程，無論是確定預(yù)算、采用哪種付費(fèi)方式、確定各種付費(fèi)方式的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、以及結(jié)算的具體辦法，都應(yīng)當(dāng)協(xié)商醫(yī)療服務(wù)需方談判的主體不是病人，而是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。醫(yī)藥服務(wù)供方的談判主體是多元的協(xié)商談判的雙方都應(yīng)當(dāng)具有獨(dú)立的法人地位（二）協(xié)商談判協(xié)商談判貫穿于支付的全過程，無論是確定預(yù)算、采四、支付制度與技術(shù)支撐條件四、支付制度與技術(shù)支撐條件（一）基礎(chǔ)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一的醫(yī)藥服務(wù)分類及代碼標(biāo)準(zhǔn)

社會保險藥品分類與代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)社會保險醫(yī)療服務(wù)項目分類及代碼標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷和手術(shù)分類代碼（ICD-10\ICD-9的手術(shù)分類代碼）參用的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范出入院標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑（一）基礎(chǔ)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（二）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫醫(yī)師數(shù)據(jù)庫藥品數(shù)據(jù)庫醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)據(jù)庫醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫特殊病種參保人員數(shù)據(jù)庫-------（二）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫（三）基本分析技術(shù)常規(guī)統(tǒng)計及運(yùn)行分析醫(yī)療服務(wù)利用分析藥品和醫(yī)用材料使用監(jiān)測分析不同付費(fèi)方式的醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)測分析醫(yī)藥技術(shù)利用事前審核分析（三）基本分析技術(shù)常規(guī)統(tǒng)計及運(yùn)行分析（四）總額控制的測算技術(shù)（四）總額控制的測算技術(shù)地區(qū)基金收入總預(yù)算1：地區(qū)基金支出總預(yù)算分區(qū)縣預(yù)算分險種預(yù)算：職工、居民、新農(nóng)合分人群預(yù)算：在職與離退休，年齡分項目預(yù)算：藥品、診療分服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)算：本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、本地藥店、異地機(jī)構(gòu)等分門診、住院預(yù)算分統(tǒng)籌基金、個人賬戶預(yù)算分結(jié)算方式地區(qū)基金收入總預(yù)算1：地區(qū)基金支出總預(yù)算分區(qū)縣預(yù)算分險種預(yù)算2:本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支出總額測算方法一：本地區(qū)下年度基金收入預(yù)算總額-躉繳預(yù)存-預(yù)期結(jié)存-異地就醫(yī)預(yù)留-本地零售藥店預(yù)留方法二：本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年基金支出年平均值*（1+前三年基金支出增長率）方法三：參保人員在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前三年人均年基金支出平均值*（1+基金支出增長率)*下年度預(yù)期參保人數(shù)方法四：本年度本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付總額*（1+參保人數(shù)增長率）*（1+本地CPI）2:本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支出總額測算方法一：本地區(qū)下年度基金收入3:對單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制總額的測算方法一：本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年度基金支出控制總額*某醫(yī)院前三年（或本年）基金支出占本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年（或本年）度基金支出的比重方法二：某醫(yī)院前三年（或本年）度基金支出總額*該醫(yī)院前三年基金支出增長率方法三：本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年度基金支出控制總額*本地區(qū)同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年（或本年）度基金支出占本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年（或本年）度基金支出的比重*該醫(yī)院前三年（或本年）度基金支出占本地區(qū)同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年（或本年）度基金支出的比重3:對單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制總額的測算方法一：本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年度說明各種測算方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，都可以考慮使用，具體根據(jù)數(shù)據(jù)的可獲得性、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判后確定各分項預(yù)算，如門診與住院、統(tǒng)籌基金和個人帳戶、藥品與診療項目等，可根據(jù)歷史數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)測算，同時考慮政策調(diào)整目標(biāo)在總額控制實(shí)施當(dāng)年的測算辦法，與今后年度的測算方法可以不同，并要加上預(yù)算執(zhí)行情況等因素上述方法也可以以醫(yī)療費(fèi)用為口徑，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用總額控制說明各種測算方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，都可以考慮使用，具體根據(jù)數(shù)據(jù)的可（五）不同付費(fèi)方式的技術(shù)要點(diǎn)按項目付費(fèi)醫(yī)療保險支付管理的基礎(chǔ)方式重點(diǎn)是對項目的經(jīng)濟(jì)性評價，促進(jìn)臨床選擇成本效益好的藥品和醫(yī)療技術(shù)的使用，防止濫用改革的方向是用醫(yī)保與醫(yī)藥服務(wù)提供者通過談判確定項目方式和價格，取代目前由價格部門一家定價的方式（五）不同付費(fèi)方式的技術(shù)要點(diǎn)按項目付費(fèi)按病種付費(fèi)適用于技術(shù)成熟的病種一個病種一個價格，與所謂的“實(shí)際費(fèi)用”無關(guān)具體到單個患者，在基準(zhǔn)病種價格的基礎(chǔ)上，考慮年齡、并發(fā)癥等因素，可以加價，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、醫(yī)生級別和使用什么技術(shù)無關(guān)第一次確定病種基準(zhǔn)價，可以按前三年醫(yī)療費(fèi)用的均值測算，基準(zhǔn)價的調(diào)整應(yīng)與當(dāng)?shù)匚飪r指數(shù)掛鉤，而不是與所謂的“實(shí)際費(fèi)用”掛鉤要制定病種臨床路徑監(jiān)控醫(yī)院個項目的成本，而不是項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)控制出入院標(biāo)準(zhǔn)，防止分解住院按病種付費(fèi)按人頭付費(fèi)英國等實(shí)行NHS制度模式的國家，對全科醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)的付費(fèi)方式，不包含藥品費(fèi)用按全科醫(yī)生管理的參保人數(shù)確定，按月支付給醫(yī)生后，參保人看病付一個定額費(fèi)用后，不再付醫(yī)療費(fèi)（不含藥品費(fèi)）我們目前還沒有實(shí)施這種付費(fèi)方式的制度和體制基礎(chǔ)實(shí)行社會醫(yī)療保險制度的國家都沒有搞按人頭付費(fèi)按人頭付費(fèi)按床日付費(fèi)適應(yīng)治療時間長、治療方法變化不大的患者，如部分精神病患者、以護(hù)理為主的患者日均費(fèi)用按這類患者前幾年的醫(yī)療費(fèi)用測算（藥品費(fèi)用可以包含其中），之后按物價指數(shù)調(diào)整主要監(jiān)控出入院標(biāo)準(zhǔn)，防止估計延長住院時間按床日付費(fèi)（六）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的技術(shù)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)會計制度收付實(shí)現(xiàn)制到權(quán)責(zé)發(fā)生制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)記帳辦法按收費(fèi)項目記賬到對應(yīng)付費(fèi)方式記賬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算辦法院、科兩級延伸到單個病人成本核算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)全面、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)和成本信息（六）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的技術(shù)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)會計制度謝謝大家！謝謝大家！演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！醫(yī)療保險支付制度改革

及其技術(shù)支撐條件熊先軍醫(yī)療保險支付制度改革

及其技術(shù)支撐條件熊先軍主要內(nèi)容支付制度的理論基礎(chǔ)支付制度基本概念的誤區(qū)支付制度的框架和概念內(nèi)涵支付制度的技術(shù)支撐條件主要內(nèi)容支付制度的理論基礎(chǔ)支付制度基本概念的誤區(qū)支付制度的框支付制度是調(diào)節(jié)醫(yī)療保險基金收支平衡可控因素的重要手段支付制度是調(diào)節(jié)醫(yī)療保險基金收支平衡可控因素的重要手段基金收入的影響因素全民參保后，擴(kuò)面作為基金增長的因素已經(jīng)不存在影響基金收入的主要因素為：工資（居民收入）以及財政補(bǔ)助工資和財政補(bǔ)助的增長受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響基金收入的影響因素全民參保后，擴(kuò)面作為基金增長的因素已經(jīng)不存基金支出的影響因素不可控因素：人口老齡化、醫(yī)藥科技進(jìn)步、CPI可控因素：服務(wù)行為、保障水平人口老齡化、醫(yī)藥科技進(jìn)步、CPI以及保障水平等因素均是醫(yī)療保險不可調(diào)節(jié)的，呈剛性增長的可調(diào)節(jié)的只有醫(yī)療服務(wù)行為醫(yī)療保險調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為的左右作用的手段是支付制度基金支出的影響因素不可控因素：人口老齡化、醫(yī)藥科技進(jìn)步、CP老齡化醫(yī)藥科技進(jìn)步CPI保障水平支付制度居民收入財政補(bǔ)助基金收入基金支出老齡化醫(yī)藥科CPI保障水平支付制度居民收入基金收入基金支出一、支付制度的基礎(chǔ)理論一、支付制度的基礎(chǔ)理論支付制度就是買賣制度醫(yī)療保險支付制度的實(shí)質(zhì)就是保證醫(yī)藥服務(wù)需方（醫(yī)療保險和病人）與醫(yī)藥服務(wù)供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)）就買賣醫(yī)藥服務(wù)（醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)服務(wù)、醫(yī)藥產(chǎn)品）達(dá)成公平交易的政策規(guī)定和管理辦法支付制度就是買賣制度服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)藥服務(wù)需方醫(yī)療保險參保人醫(yī)藥服務(wù)供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生藥品供應(yīng)企業(yè)藥師醫(yī)療保險買賣的特點(diǎn)：

服務(wù)和支付分離服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)藥服務(wù)需方醫(yī)療保險參保人醫(yī)藥服務(wù)供方醫(yī)療醫(yī)生藥支付制度的發(fā)展計劃經(jīng)濟(jì)的報銷制醫(yī)療保險與醫(yī)療供方不存在買賣關(guān)系職工與醫(yī)療供方直接形成買賣關(guān)系服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)療保障職工醫(yī)藥服務(wù)供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生藥品供應(yīng)企業(yè)藥師報銷支付制度的發(fā)展計劃經(jīng)濟(jì)的報銷制服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)療保障職工醫(yī)藥服支付制度的發(fā)展計劃經(jīng)濟(jì)向市場過度醫(yī)療保險逐步加強(qiáng)對醫(yī)療供方的直接監(jiān)管職工與醫(yī)療供方仍然是直接形成買賣關(guān)系服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)療保障職工醫(yī)藥服務(wù)供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生藥品供應(yīng)企業(yè)藥師報銷定點(diǎn)協(xié)議監(jiān)督檢查支付制度的發(fā)展計劃經(jīng)濟(jì)向市場過度服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)療保障職工醫(yī)藥服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)藥服務(wù)需方醫(yī)療保險參保人醫(yī)藥服務(wù)供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生藥品供應(yīng)企業(yè)藥師支付制度的發(fā)展市場經(jīng)濟(jì)的支付制度保險基金直接結(jié)算，服務(wù)和支付逐步分離醫(yī)療保險和參保人形成需方共同體，與醫(yī)療服務(wù)供方形成復(fù)雜的買賣關(guān)系，成為實(shí)行各項新的支付制度的基礎(chǔ)服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)藥服務(wù)需方醫(yī)療保險參保人醫(yī)藥服務(wù)供方醫(yī)療醫(yī)生藥遵循市場交易的基本原則自愿雙方為實(shí)現(xiàn)各自的目的，有交易的愿望與誰交易和如何交易，不受對方及第三方約束公平雙方具備獨(dú)立法人地位雙方具備相同的博弈能力誠信履約（協(xié)議）是責(zé)任違約受處罰（約定、行業(yè)慣例、法律）遵循市場交易的基本原則自愿雙方為實(shí)現(xiàn)各自的目的，有交易的愿望醫(yī)療服務(wù)交易的五個方面購買什么住院保障、門診大病、門診統(tǒng)籌三個目錄向誰購買定點(diǎn)協(xié)議購買多少基金預(yù)算價格幾何支付方式支付標(biāo)準(zhǔn)如何成交結(jié)算辦法監(jiān)督考核辦法醫(yī)療服務(wù)交易的五個方面購買什么住院保障、門診大病、門診統(tǒng)籌三二、支付制度基本概念的誤區(qū)二、支付制度基本概念的誤區(qū)醫(yī)療保險支付制度的理論和絕大部分詞句來源于西方東西方在文化背景、社會經(jīng)濟(jì)制度和醫(yī)療保障制度等方面的差異，導(dǎo)致許多關(guān)鍵詞語的內(nèi)涵存在大的差異醫(yī)療保險支付制度的理論和絕大部分詞句來源于西方混亂的名稱支付制度方式辦法標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)制度方式辦法標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算制度方式辦法標(biāo)準(zhǔn)混亂的名稱支付制度方式辦法標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)制度方式辦法標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算制度方錯誤的基本理論后付制項目付費(fèi)準(zhǔn)預(yù)付制人頭付費(fèi)病種付費(fèi)床日付費(fèi)單元付費(fèi)預(yù)付制總額預(yù)付錯誤的基本理論后付制項目付費(fèi)準(zhǔn)預(yù)付制人頭付費(fèi)病種付費(fèi)床日付費(fèi)概念的內(nèi)涵英文及原意Global

BudgetPPS

(ProspectivePaymentSystems)FFS

(FeeforService)DRGs(DiagnosisRelatedGroupSystem)CapitationPer-Diem

Payment中文及內(nèi)涵扭曲總額預(yù)付制預(yù)付制按項目付費(fèi)按病種付費(fèi)按人頭付費(fèi)按床日付費(fèi)總額預(yù)算預(yù)期付費(fèi)制為服務(wù)付費(fèi)診斷相關(guān)的分組系統(tǒng)按人頭均分按床日付費(fèi)GlobalPrepaymentSystemPrepaymentSystemPaymentbyProjectPaymentbyCasePayment

byPollPaymentbyDay概念的內(nèi)涵英文及原意GlobalBudgetPPS(Pr預(yù)算Budget對未來可能收支的估計預(yù)測性、非確定性在支付行為發(fā)生、服務(wù)行為完結(jié)之前預(yù)期付費(fèi)ProspectivePayment對未來費(fèi)用額有預(yù)期的付費(fèi)預(yù)期可能性、非確定性在支付行為發(fā)生、服務(wù)行為完結(jié)之前有多種方式：DRGs、按床日等預(yù)付Prepayment預(yù)先支付事前性、確定性支付行為先于服務(wù)行為發(fā)生前病人押金、醫(yī)保給醫(yī)院的周轉(zhuǎn)金預(yù)預(yù)算Budget對未來可能收支的估計預(yù)測性、非確定性在支付行Fee（費(fèi)）:Chargeorpaymentforprofessionaladviceorservices,egprivateteachers,doctors,lawyers,surveyors.（為專業(yè)性咨詢建議或服務(wù)所索取或支付的費(fèi)用，如私人教師、醫(yī)生、律師、測量員等。）付給醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)用，不包括藥品費(fèi)用英國的按人頭付費(fèi)，是指按居民人頭平均計算醫(yī)師服務(wù)費(fèi)的辦法，不是按人頭平均計算門診醫(yī)藥費(fèi)用的辦法Fee（費(fèi)）:各地付費(fèi)方式的分析各地的叫法按項目收費(fèi)上海的總控北京的DRGs牡丹江的單病種各地門診統(tǒng)籌的安人頭付費(fèi)對住院精神病患者的按床日付費(fèi)實(shí)質(zhì)的內(nèi)涵按項目付費(fèi)總額預(yù)算控制下的按診斷分組進(jìn)行費(fèi)用額度控制下的按單個病種進(jìn)行費(fèi)用控制下的按人頭進(jìn)行費(fèi)用預(yù)算控制下的按床日進(jìn)行費(fèi)用控制下的各地付費(fèi)方式的分析各地的叫法按項目收費(fèi)上海的總控北京的DRGDRGs與買車分析按項目付費(fèi)：按各種零件價格購買裝一輛汽車的所有零件，組裝后我們得到一部車DRGs：按不同檔次的整車價格付費(fèi)后，我們得到一部車某地DRGs：確定單純性闌尾炎的病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（整車價格），某病人治療后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（零件價格）計算一個“實(shí)際費(fèi)用”，如果實(shí)際費(fèi)用低于“整車價格”，按“整車價格”支付，如果實(shí)際費(fèi)用高于“整車價格”，超出部分醫(yī)保和醫(yī)院各自分擔(dān)問題我們買整車時，賣車的會不會按這輛車各種零件的價格計算一個加總費(fèi)用，與整車價格比較后再向我們要錢？所謂“實(shí)際費(fèi)用”到底是按什么付費(fèi)方式計算的？DRGs與買車分析按項目付費(fèi)：按各種零件價格購買裝一輛汽車的三、支付制度的框架和概念內(nèi)涵三、支付制度的框架和概念內(nèi)涵（一）基本框架基本框架預(yù)算付費(fèi)方式付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算辦法（一）基本框架基本預(yù)算付費(fèi)方式付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算辦法第一：完整系統(tǒng)的預(yù)算地區(qū)總費(fèi)用或總基金A醫(yī)院總費(fèi)用或基金B(yǎng)醫(yī)院C診所、社區(qū)藥店住院服務(wù)門診服務(wù)地區(qū)住院服務(wù)地區(qū)門診服務(wù)地區(qū)診療服務(wù)地區(qū)藥品服務(wù)門診服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)******藥品服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)第一：完整系統(tǒng)的預(yù)算地區(qū)總費(fèi)用A醫(yī)院總費(fèi)B醫(yī)院C診所、社區(qū)藥要點(diǎn)制定預(yù)算是醫(yī)療保險費(fèi)用支付管理的第一環(huán)節(jié)，建立健全預(yù)算管理辦法，是建立完善的支付制度不可或缺的重要內(nèi)容從國家到地方都要制定醫(yī)療保險的各類預(yù)算要點(diǎn)制定預(yù)算是醫(yī)療保險費(fèi)用支付管理的第一環(huán)節(jié)，建立健全預(yù)算管要點(diǎn)預(yù)算是一個完整的體系，既要有地區(qū)總預(yù)算，也要有各類分預(yù)算對單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總預(yù)算是預(yù)算控制辦法，不是所謂的“總額預(yù)付”付費(fèi)方式，也不是所謂的“費(fèi)用包干”預(yù)算管理是動態(tài)過程，不僅包括年初制定預(yù)算，還包括在執(zhí)行過程中的監(jiān)督和調(diào)整，以及年底的預(yù)算執(zhí)行考核和預(yù)、決算分析處理要點(diǎn)預(yù)算是一個完整的體系，既要有地區(qū)總預(yù)算，也要有各類分預(yù)算第二：復(fù)合的付費(fèi)方式按項目付費(fèi)：適用于所有的醫(yī)藥服務(wù)，對藥品，只能是按項目付費(fèi)按病種付費(fèi)：適用于常見的、治療相對規(guī)范的住院服務(wù)和少數(shù)?？崎T診服務(wù)按床日付費(fèi)：主要適用于精神病、傳染病等?？谱≡悍?wù)按人頭付費(fèi)：適用于對通科醫(yī)生提供的技術(shù)勞務(wù)服務(wù)，不包括藥品住院門診第二：復(fù)合的付費(fèi)方式按項目付費(fèi)：適用于所有的醫(yī)藥服務(wù)，對藥品要點(diǎn)在每個地區(qū)、對每個醫(yī)院都需要采取復(fù)合式的付費(fèi)方式不存在“總額預(yù)付”的付費(fèi)方式不同付費(fèi)方式只是將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同付費(fèi)單元的方法各種付費(fèi)方式不是相互取代關(guān)系，而是并存關(guān)系，要考慮的只是不同的支付制度對哪類醫(yī)療服務(wù)更為適用要點(diǎn)在每個地區(qū)、對每個醫(yī)院都需要采取復(fù)合式的付費(fèi)方式要點(diǎn)按項目付費(fèi)存在很多問題，但永遠(yuǎn)存在，處處存在，是最后的選擇各種付費(fèi)方式的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)質(zhì)是對按不同方式劃分的服務(wù)單元進(jìn)行定價，即采用哪種付費(fèi)方式并確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一種價格制度是政府行政性定價還是醫(yī)療服務(wù)供需雙方協(xié)商定價，這是支付制度改革的根本問題要點(diǎn)按項目付費(fèi)存在很多問題，但永遠(yuǎn)存在，處處存在，是最后的選第三：結(jié)算辦法定義醫(yī)療保險基金和參保病人，在醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)后，依據(jù)預(yù)算辦法、付費(fèi)方式和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)藥服務(wù)提供者撥付資金的辦法內(nèi)容事前或事后撥付周轉(zhuǎn)金？結(jié)算周期及時結(jié)算按月結(jié)算檢查后結(jié)算年度考核后結(jié)算監(jiān)督檢查和爭議處理第三：結(jié)算辦法定義醫(yī)療保險基金和參保病人，在醫(yī)療服務(wù)提供者提要點(diǎn)正常的交易心理：出錢的越晚付錢越好，收錢的越早拿到錢越好店大欺客的做法：所謂預(yù)付制（包括周轉(zhuǎn)金）、總額預(yù)付制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人先收押金再看病的變種，只不過是原來向病人收，現(xiàn)在找保險要復(fù)合結(jié)算辦法：固定的結(jié)算周期，不定期的檢查后結(jié)算，年度考核后的尾款結(jié)算要點(diǎn)正常的交易心理：出錢的越晚付錢越好，收錢的越早拿到錢越好（二）協(xié)商談判協(xié)商談判貫穿于支付的全過程，無論是確定預(yù)算、采用哪種付費(fèi)方式、確定各種付費(fèi)方式的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、以及結(jié)算的具體辦法，都應(yīng)當(dāng)協(xié)商醫(yī)療服務(wù)需方談判的主體不是病人，而是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。醫(yī)藥服務(wù)供方的談判主體是多元的協(xié)商談判的雙方都應(yīng)當(dāng)具有獨(dú)立的法人地位（二）協(xié)商談判協(xié)商談判貫穿于支付的全過程，無論是確定預(yù)算、采四、支付制度與技術(shù)支撐條件四、支付制度與技術(shù)支撐條件（一）基礎(chǔ)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一的醫(yī)藥服務(wù)分類及代碼標(biāo)準(zhǔn)

社會保險藥品分類與代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)社會保險醫(yī)療服務(wù)項目分類及代碼標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷和手術(shù)分類代碼（ICD-10\ICD-9的手術(shù)分類代碼）參用的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范出入院標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑（一）基礎(chǔ)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（二）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫醫(yī)師數(shù)據(jù)庫藥品數(shù)據(jù)庫醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)據(jù)庫醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫特殊病種參保人員數(shù)據(jù)庫-------（二）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫（三）基本分析技術(shù)常規(guī)統(tǒng)計及運(yùn)行分析醫(yī)療服務(wù)利用分析藥品和醫(yī)用材料使用監(jiān)測分析不同付費(fèi)方式的醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)測分析醫(yī)藥技術(shù)利用事前審核分析（三）基本分析技術(shù)常規(guī)統(tǒng)計及運(yùn)行分析（四）總額控制的測算技術(shù)（四）總額控制的測算技術(shù)地區(qū)基金收入總預(yù)算1：地區(qū)基金支出總預(yù)算分區(qū)縣預(yù)算分險種預(yù)算：職工、居民、新農(nóng)合分人群預(yù)算：在職與離退休，年齡分項目預(yù)算：藥品、診療分服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)算：本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、本地藥店、異地機(jī)構(gòu)等分門診、住院預(yù)算分統(tǒng)籌基金、個人賬戶預(yù)算分結(jié)算方式地區(qū)基金收入總預(yù)算1：地區(qū)基金支出總預(yù)算分區(qū)縣預(yù)算分險種預(yù)算2:本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支出總額測算方法一：本地區(qū)下年度基金收入預(yù)算總額-躉繳預(yù)存-預(yù)期結(jié)存-異地就醫(yī)預(yù)留-本地零售藥店預(yù)留方法二：本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年基金支出年平均值*（1+前三年基金支出增長率）方法三：參保人員在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前三年人均年基金支出平均值*（1+基金支出增長率)*下年度預(yù)期參保人數(shù)方法四：本年度本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付總額*（1+參保人