健康產(chǎn)業(yè)深度報(bào)告

健康產(chǎn)業(yè)深度報(bào)告1.

健康產(chǎn)業(yè)：國內(nèi)險(xiǎn)企已開啟多層次布局，但距成為中國版“聯(lián)合健康”仍有較遠(yuǎn)距離1.1

中國險(xiǎn)企健康產(chǎn)業(yè)布局：多層次初步聯(lián)動(dòng)為提高服務(wù)質(zhì)量，助力健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模的持續(xù)增長，近年來中國保險(xiǎn)公司逐步介入健康產(chǎn)業(yè)供給端，布局健康管理等相關(guān)行業(yè)。2016年“健康中國2030”規(guī)劃綱要提出后，中國大型壽險(xiǎn)公司加快了布局步伐，構(gòu)建了各具特色的業(yè)務(wù)體系，我們認(rèn)為以醫(yī)療服務(wù)、藥品及其他健康產(chǎn)品銷售、健康產(chǎn)業(yè)支付模式、養(yǎng)老康復(fù)和健康管理為主要代表。1.1.1

醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作具備優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。保險(xiǎn)公司對(duì)投保健康保險(xiǎn)的客戶采取定點(diǎn)就醫(yī)的措施，將這些保戶鎖定在合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，這樣為合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了穩(wěn)定的客源。而合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保險(xiǎn)公司的保戶提供合理的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)提高診斷率與治愈率，杜絕冒名就醫(yī)，人情處方，甚至為病人提供虛假病情證明等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)既為保險(xiǎn)公司的客戶提供了更多樣化的理賠、服務(wù)方式，又減少了過程中的道德風(fēng)險(xiǎn)，有效控制保險(xiǎn)公司成本。目前，險(xiǎn)企與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作主要為三種模式：一是投資新設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種模式可以保證保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制，避免可能產(chǎn)生的各種風(fēng)險(xiǎn)和成本，但同時(shí)建設(shè)周期長，對(duì)公司跨界運(yùn)營帶來挑戰(zhàn)。二是探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。試圖通過“海量獲客，高頻使用”，將醫(yī)療服務(wù)客戶和保險(xiǎn)客戶融合。三是尋求外部平臺(tái)資源，與醫(yī)療健康科技平臺(tái)達(dá)成合作，借助其發(fā)達(dá)的線上線下醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)開發(fā)涵蓋互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的新型健康險(xiǎn)種。1.1.2

藥品及其他健康產(chǎn)品銷售險(xiǎn)企會(huì)通過線上對(duì)接用戶需求和線下覆蓋醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商，為客戶提供必要藥物以及健康體檢、醫(yī)美、口腔及基因檢測(cè)等標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)組合。目前的健康產(chǎn)業(yè)市場中有兩種典型模式：一是險(xiǎn)企核心模式，以平安好醫(yī)生為代表的，以險(xiǎn)企牽頭，一家保險(xiǎn)公司對(duì)應(yīng)多家各類供應(yīng)商，從而服務(wù)與保險(xiǎn)客戶。二是供應(yīng)商核心模式，以鎂信健康為代表的的以供應(yīng)商為核心，整合多家險(xiǎn)企的各類健康險(xiǎn)產(chǎn)品和醫(yī)藥公司對(duì)應(yīng)的藥品和服務(wù)，將兩者進(jìn)行匹配。1.1.3

支付模式各險(xiǎn)企在支付模式上的革新和改進(jìn)主要分為兩個(gè)方面：一是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的優(yōu)化。協(xié)助推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、按服務(wù)績效付費(fèi)，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。二是對(duì)高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提出了直付模式。簡化理賠流程，提升客戶體驗(yàn)從而提升客戶粘性。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司出現(xiàn)了高端醫(yī)療的直付模式。這種一站式結(jié)算大大簡化了理賠流程，徹底顛覆了傳統(tǒng)理賠“由客戶先買單、保險(xiǎn)公司后理賠”的模式，真正實(shí)現(xiàn)了“程序免申請(qǐng)、理賠零等待”的即時(shí)賠付。1.1.4

養(yǎng)老康復(fù)目前，各大險(xiǎn)企均推出了養(yǎng)老康復(fù)服務(wù)，主要包含康復(fù)醫(yī)院、養(yǎng)老社區(qū)等形式。養(yǎng)老社區(qū)方面，我們認(rèn)為，險(xiǎn)資布局養(yǎng)老社區(qū)，可以發(fā)揮保險(xiǎn)資金長期投資優(yōu)勢(shì)，有效挖掘和滿足不同客戶的需求，以康養(yǎng)業(yè)務(wù)所積累的用戶數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)產(chǎn)品與康養(yǎng)服務(wù)的充分融合，有效匹配客戶全生命周期的投資與保障需求。從目前的各家險(xiǎn)企養(yǎng)老社區(qū)的建設(shè)路徑上看，主要有三種布局模式：一是重資產(chǎn)模式，即通過自建養(yǎng)老社區(qū)方式獲得項(xiàng)目產(chǎn)權(quán)，典型企業(yè)泰康、國壽、太保、新華等。二是輕資產(chǎn)模式，如合眾人壽通過股權(quán)投資收購實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老社區(qū)的聯(lián)合運(yùn)營。三是重資產(chǎn)+輕資產(chǎn)混合模式，即自建部分養(yǎng)老社區(qū)，同時(shí)通過股權(quán)收購等方式取得項(xiàng)目產(chǎn)權(quán)，或者與第三方合作經(jīng)營的模式，典型企業(yè)為中國太平。1.1.5

健康管理“保險(xiǎn)+健康管理”模式正成為保險(xiǎn)行業(yè)新標(biāo)配，越來越多的保險(xiǎn)公司進(jìn)行探索，推出了不同的產(chǎn)品和服務(wù)，主要有以下三種形式：一是對(duì)客戶進(jìn)行區(qū)分，根據(jù)客戶的健康狀況提供不同的產(chǎn)品或服務(wù)，從而激發(fā)客戶的健康意識(shí)。二是通過可穿戴設(shè)備來對(duì)客戶的健康狀況進(jìn)行檢測(cè)，并給客戶提供一定的保額優(yōu)惠，從而激發(fā)客戶的參與意識(shí)及自我健康管理意識(shí)。三是與健康管理平臺(tái)合作，給客戶提供健康咨詢服務(wù)及就醫(yī)安排服務(wù)。綜合來看，表現(xiàn)出一些共同的發(fā)展趨勢(shì)：通過健康管理引導(dǎo)健康險(xiǎn)從事后理賠轉(zhuǎn)向事前預(yù)防、通過技術(shù)進(jìn)步推動(dòng)精準(zhǔn)服務(wù)和拓展服務(wù)廣度和深度。1.2

海外險(xiǎn)企健康產(chǎn)業(yè)布局：兩種典型模式1.2.1

聯(lián)合健康模式：“保險(xiǎn)+服務(wù)”協(xié)同的開放式平臺(tái)我們通過對(duì)美國前兩大健康險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)模式分析來探索中國健康產(chǎn)業(yè)的布局方向。聯(lián)合健康成立于1977年，并于1984年上市，截至2021年8月20日，市值超過4034.6億美元，作為美國最大的醫(yī)療保健公司，主要服務(wù)于個(gè)人和雇主，醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療補(bǔ)助受益人。1、業(yè)績穩(wěn)定高增速，股價(jià)大幅跑贏指數(shù)聯(lián)合健康2010年以來股價(jià)漲幅是標(biāo)普500的3.8倍。2010年-2021年7月14日，公司股價(jià)漲幅高達(dá)1273%，同期標(biāo)普500為292%。估值水平顯著提升。2010年-2021年7月13日，聯(lián)合健康PB由1.5倍已提升至5.9倍、PE由9.7倍提升至23.4倍。營收、利潤、ROE等核心財(cái)務(wù)指標(biāo)五年內(nèi)持續(xù)穩(wěn)步提高。2016-2020年間，營業(yè)收入由1848億美元增至2571億美元，年復(fù)合增速達(dá)8.61%，

ROE持續(xù)上升，由2016年的19.4%增至2020年的24.9%。收入結(jié)構(gòu)合理，投資收益和其他占比低。2016年-2020年聯(lián)合健康總收入主要為保費(fèi)收入，分別為1441億美元、1585億美元、1781億美元、1897億美元、2015億美元，占比分別為78%、79%、79%、78%、78%。2016年-2020年投資收益分別為8億美元、10億美元、14億美元、19億美元、15億美元，占比分別為0.45%、0.51%、0.61%、0.78%、0.58%，占比較低，收入受投資收益波動(dòng)影響小。2020年，服務(wù)收入占比7.8%、產(chǎn)品銷售收入占比13.3%。2、“保險(xiǎn)+服務(wù)”兩大平臺(tái)實(shí)現(xiàn)協(xié)同和互補(bǔ)，內(nèi)部價(jià)值轉(zhuǎn)移效果顯著聯(lián)合健康集團(tuán)主要業(yè)務(wù)由兩個(gè)平臺(tái)組成：健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)（UnitedHealthcare）為用戶提供保險(xiǎn)服務(wù)；健康服務(wù)業(yè)務(wù)（Optum），提供健康管理服務(wù)。健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)吸引用戶流，服務(wù)于企業(yè)員工、個(gè)人、政府計(jì)劃中的老年人、低收入群體。健康服務(wù)業(yè)務(wù)聚焦于后端健康管理，同時(shí)也幫助保險(xiǎn)業(yè)務(wù)降低成本，提供更好的醫(yī)療資源，既能滿足保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的服務(wù)需求，也能單獨(dú)獲客，服務(wù)保險(xiǎn)體系外用戶。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)利用服務(wù)業(yè)務(wù)的功能來幫助協(xié)調(diào)患者護(hù)理、提高醫(yī)療服務(wù)的負(fù)擔(dān)能力、分析成本趨勢(shì)、管理藥房福利、更有效地與護(hù)理提供商合作并創(chuàng)建更簡單的消費(fèi)者體驗(yàn)。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與服務(wù)業(yè)務(wù)互相獨(dú)立又緊密協(xié)同，業(yè)務(wù)收入中1/4為內(nèi)部價(jià)值轉(zhuǎn)移。公司2018年保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和服務(wù)業(yè)務(wù)收入中，重疊部分有585億美元，占總收入的26%。健康服務(wù)業(yè)務(wù)營收、利潤占比快速提升；健康服務(wù)業(yè)務(wù)利潤率達(dá)8.1%，且近年來持續(xù)走高。2020年，公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、健康服務(wù)業(yè)務(wù)營收分別為2009、1363億美元，占比分別60%、40%；營業(yè)利潤占比分別55%、45%。而2013年公司健康服務(wù)業(yè)務(wù)營收、利潤占比僅分別為25%、26%，7年間營收、利潤占比分別提升15ppt、19ppt。健康服務(wù)利潤占比提升速度快于其營收增速，主要是由于利潤率較高且利潤率增速很快。2016年健康服務(wù)業(yè)務(wù)利潤率為6.7%，2020年已提升至7.4%。而健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)利潤率則由4.9%上升至6.2%。1）健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)（UnitedHealthcare）細(xì)分用戶群體精準(zhǔn)供保會(huì)員穩(wěn)定增長是業(yè)績?cè)鏊倭裂鄣闹匾颍菏觊g會(huì)員復(fù)合增速約4%，增速主要由MedicareAdvantage會(huì)員貢獻(xiàn)。健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為全球近6千萬人提供服務(wù)，與6500家醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，合作網(wǎng)絡(luò)涵蓋140萬名醫(yī)生。2010-2020年，公司保險(xiǎn)業(yè)務(wù)注冊(cè)會(huì)員復(fù)合增速3.9%；其中MedicareAdvantage復(fù)合增速高達(dá)10.7%，而占比最高的商業(yè)保險(xiǎn)客戶復(fù)合增速僅為0.55%，主要是由于部分公司型客戶將他們的退休人員的商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃從轉(zhuǎn)向了MedicareAdvantage計(jì)劃。通過將用戶群體分成四大業(yè)務(wù)板塊，為每個(gè)細(xì)分市場量身制定保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。雇主和個(gè)人業(yè)務(wù)服務(wù)于獨(dú)資企業(yè)、大型國企雇主、公共部門雇主和個(gè)人消費(fèi)者。Medicare和退休業(yè)務(wù)為Medicare（醫(yī)療保險(xiǎn)）受益人和退休人員提供健康福利。社區(qū)和州業(yè)務(wù)為州Medicaid（醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃）、社區(qū)計(jì)劃及其參與者提供醫(yī)療保健服務(wù)。全球業(yè)務(wù)為居住、工作或旅行在本國以外的人提供健康解決方案，包含牙科福利、臨床服務(wù)等。2020年雇主和個(gè)人業(yè)務(wù)、Medicare和退休業(yè)務(wù)、社區(qū)和州業(yè)務(wù)和全球業(yè)務(wù)，營業(yè)收入分別為559、908、465、78億美元，占健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)比重分別為28%、45%、23%、4%。①雇主和個(gè)人業(yè)務(wù)（UnitedHealthcareEmployer&

Individual）雇主和個(gè)人業(yè)務(wù)面向大型企業(yè)雇主、公共部門、中小企業(yè)主和個(gè)人提供健康保險(xiǎn)計(jì)劃，覆蓋近2620萬美國人。針對(duì)大型雇主集團(tuán)，該業(yè)務(wù)板塊通過提供行政服務(wù)和其他管理服務(wù)，協(xié)助雇主自建健康保險(xiǎn)計(jì)劃，按月收取服務(wù)費(fèi)。針對(duì)其他雇主和個(gè)人，該業(yè)務(wù)板塊通過承擔(dān)客戶的醫(yī)療成本和管理支出風(fēng)險(xiǎn)，按月收取相應(yīng)保費(fèi)。該業(yè)務(wù)板塊的主要產(chǎn)品有：1）傳統(tǒng)產(chǎn)品，包括全方位的醫(yī)療福利和一系列覆蓋服務(wù)，如預(yù)防保健、災(zāi)難防護(hù)、于指定機(jī)構(gòu)的專業(yè)醫(yī)生綠色通道和醫(yī)療費(fèi)用折扣。2）參與型產(chǎn)品，如健康報(bào)銷賬戶（HealthReimbursementAccounts）、健康儲(chǔ)蓄賬戶（HealthSavingsAccounts）和消費(fèi)者參與服務(wù)，這類產(chǎn)品將用戶健康與金融賬戶關(guān)聯(lián)起來，以增強(qiáng)個(gè)人對(duì)健康和保險(xiǎn)的責(zé)任；3）臨床醫(yī)藥產(chǎn)品，提供全面的臨床和藥房服務(wù)，幫助消費(fèi)者做出更好的醫(yī)療保健決策，讓消費(fèi)者更加健康，并降低醫(yī)療費(fèi)用。②Medicare和退休業(yè)務(wù)（UnitedHealthcareMedicare&

Retirement）Medicare和退休業(yè)務(wù)面向50歲以上人群，滿足他們?nèi)找嬖鲩L的預(yù)防服務(wù)、急性病診療、慢性病診療和老年人常見病護(hù)理。Medicare和退休業(yè)務(wù)具有獨(dú)特的定價(jià)、承銷、臨床計(jì)劃管理和市場營銷渠道，主要客戶來自政府機(jī)構(gòu)和AARP會(huì)員。該板塊主要產(chǎn)品包括：1）

MedicareAdvantage。老年人保險(xiǎn)優(yōu)惠計(jì)劃（MedicareAdvantagePlan）由美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）主導(dǎo)，公司向參與的會(huì)員收取保費(fèi)并提供醫(yī)療保險(xiǎn)和可負(fù)擔(dān)的護(hù)理服務(wù)。2020年，CMS保費(fèi)收入占聯(lián)合健康總收入的36%，其中大部分收入來自Medicare和退休業(yè)務(wù)條線。2）老年人處方藥保險(xiǎn)（MedicareD）和老年人醫(yī)藥補(bǔ)充保險(xiǎn)（MedicareSupplement）兩類業(yè)務(wù)讓老年人能低價(jià)購買處方藥，并覆蓋了傳統(tǒng)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)的免賠額和共保額。3）此外，Medicare和退休業(yè)務(wù)還推出了護(hù)理管理和臨床管理、護(hù)士保健熱線、24小時(shí)保健信息咨詢、保健服務(wù)折扣查詢等服務(wù)。Medicare和退休業(yè)務(wù)是公司保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的中流砥柱，2020年保費(fèi)貢獻(xiàn)為908億美元，五年復(fù)合增速13%。2020年公司營收增速為4%，而保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中雇主和個(gè)人業(yè)務(wù)、Medicare和退休業(yè)務(wù)、社區(qū)和州業(yè)務(wù)、全球業(yè)務(wù)營收增速分別為-2%、9%、6%、-21%。營收占比45%的Medicare和退休業(yè)務(wù)保持高增速是公司保險(xiǎn)業(yè)務(wù)穩(wěn)定增長的保障，而該業(yè)務(wù)的增長很大程度上得益于我們前文提到的MedicareAdvantage會(huì)員數(shù)的高增速。③社區(qū)和州立業(yè)務(wù)（UnitedHealthcareCommunity&

State）社區(qū)和州立業(yè)務(wù)服務(wù)于經(jīng)濟(jì)困難、醫(yī)療服務(wù)不足和沒有雇主資助醫(yī)療保健服務(wù)的群體。該業(yè)務(wù)與31個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)開展合作，為660萬人提供相關(guān)服務(wù)，這包括貧困家庭臨時(shí)援助（TANF）、兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃（CHIP）以及其他社區(qū)醫(yī)療計(jì)劃。社區(qū)和州立業(yè)務(wù)的發(fā)展機(jī)會(huì)在于從服務(wù)付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾硎结t(yī)療，包括通過數(shù)據(jù)分析和社區(qū)協(xié)作，對(duì)長期護(hù)理和社會(huì)服務(wù)進(jìn)行綜合管理。④全球業(yè)務(wù)（UnitedHealthcareGlobal）全球業(yè)務(wù)運(yùn)用150多個(gè)國家的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商網(wǎng)絡(luò)，為在國外居住、工作或旅行的人提供健康解決方案，目前已為全球760萬人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，為220萬人提供牙科保險(xiǎn)，并在超過50家醫(yī)院、大約200家診所和門診中心提供醫(yī)療服務(wù)。全球業(yè)務(wù)提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)，并通過改進(jìn)醫(yī)療付費(fèi)和醫(yī)療供應(yīng)體制，支持各國衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展。2）健康服務(wù)業(yè)務(wù)（Optum）全面覆蓋健康管理、健康數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)和藥品福利管理Optum通過健康管理（OptumHealth）、健康數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)（OptumInsight）和藥品福利管理（OptumRx）三條業(yè)務(wù)線為醫(yī)療保健市場服務(wù)，包括付款人、醫(yī)療服務(wù)提供商、雇主、政府、生命科學(xué)公司和消費(fèi)者。通過優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量、降低成本、改善消費(fèi)者體驗(yàn)和醫(yī)療服務(wù)提供商績效，利用數(shù)據(jù)和分析、藥房護(hù)理服務(wù)、人口健康、醫(yī)療服務(wù)提供和運(yùn)營方面獨(dú)特的能力，幫助整體醫(yī)療系統(tǒng)績效的提升。領(lǐng)先的數(shù)據(jù)分析能力和數(shù)十年的臨床專業(yè)知識(shí)與大數(shù)據(jù)的獨(dú)特結(jié)合為Optum的醫(yī)療智能提供了動(dòng)力，提高所服務(wù)超過1.25億人(截至2021年8月20日，官網(wǎng)數(shù)據(jù))的醫(yī)療保健質(zhì)量和用戶體驗(yàn)。OptumRx藥物福利管理占比最高、且營收復(fù)合增速高達(dá)10%。2020年，OptumRx、OptumHealth、OptumInsight營業(yè)收入分別為874.98、398.08、108.02億美元，分別占比64%、29%、8%；2016年-2020年?duì)I收復(fù)合增長率分別為10%、24%、10%，而公司五年來營收整體復(fù)合增速13%，可見占比較高的OptumRx、OptumHealth的高增速對(duì)公司營收增速有一定拉動(dòng)作用。Optum板塊下各業(yè)務(wù)條線利潤率均呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，其中OptumInsight占比和增速最低，但利潤率最高。2020年OptumInsight利潤率25%，遠(yuǎn)高于Optum整體利潤率7%。公司在2019年完成了對(duì)醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)服務(wù)商DaVitaMedicalGroup的收購，我們預(yù)計(jì)對(duì)Optum的客戶服務(wù)能力提升和成本改善均有正向作用。①OptumHealth專注醫(yī)療保健體系預(yù)防和治療全過程OptumHealth專注于醫(yī)療保健服務(wù)、護(hù)理管理以及醫(yī)療金融服務(wù)，滿足消費(fèi)者在整個(gè)醫(yī)療保健體系中的預(yù)防保健和健康需求，包括身體健康、心理健康、疾病管理、住院治療和急性病后護(hù)理。OptumHealth目前已覆蓋3.5萬名醫(yī)生，提供非臥床護(hù)理服務(wù)，由醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)、以患者為中心，使醫(yī)療服務(wù)提供商能夠從傳統(tǒng)的按服務(wù)收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)提供模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥冃榛A(chǔ)的支付模式，從而提高對(duì)患者健康結(jié)果的關(guān)注。MedExpress的社區(qū)護(hù)理中心提供緊急步入式護(hù)理服務(wù)，外科護(hù)理分公司的獨(dú)立門診和外科醫(yī)院可以以傳統(tǒng)住院醫(yī)院更低的成本、提供高價(jià)值的外科服務(wù)。②OptumInsight輸出數(shù)據(jù)分析和專業(yè)知識(shí)，提高組織績效，提供外部服務(wù)OptumInsight能夠很好地滿足四個(gè)主要市場領(lǐng)域的需求：醫(yī)療服務(wù)提供商（如醫(yī)生和醫(yī)院系統(tǒng)）、醫(yī)療計(jì)劃、政府和生命科學(xué)公司。1）醫(yī)療服務(wù)提供商。4/5的美國醫(yī)院依靠Optum360進(jìn)行收入管理，每年管理的賬單金額達(dá)650億美元。2）醫(yī)療計(jì)劃。為3/4的美國健康計(jì)劃提供服務(wù)，有助于提高效率、管理風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)臨床績效和合規(guī)目標(biāo)，以及建立和管理強(qiáng)大的護(hù)理網(wǎng)絡(luò)。3）政府。為政府支付方提供量身定制的服務(wù)，包括數(shù)據(jù)和分析技術(shù)、索賠管理和支付準(zhǔn)確性服務(wù)以及戰(zhàn)略咨詢，有助于降低管理成本以提高績效。4）生命科學(xué)。為全球生命科學(xué)公司提供服務(wù)健康經(jīng)濟(jì)學(xué)、市場準(zhǔn)入咨詢、醫(yī)療保健索賠數(shù)據(jù)、流行病學(xué)和藥物安全以及患者報(bào)告結(jié)果等核心領(lǐng)域的數(shù)據(jù)分析和專業(yè)知識(shí)。③OptumRx通過PBM和規(guī)模經(jīng)濟(jì)控制藥物成本OptumRx主要為PBM（PharmacyBenefitManager）業(yè)務(wù)。PBM是相對(duì)于藥廠、藥店、保險(xiǎn)公司的第三方機(jī)構(gòu)，通常情況下PBM可以從藥廠和藥店拿到更多折扣，從而將價(jià)格相對(duì)較低的藥品納入保險(xiǎn)公司的賠付體系中。聯(lián)合健康2015年收購PBM服務(wù)商Catamaran，并將其納入OptumRx業(yè)務(wù)板塊下，就是為了實(shí)現(xiàn)藥物成本的降低。近年來公司醫(yī)療賠付率（MedicalLossRatio）基本穩(wěn)定在81%-82%左右，美國整體賠付率大約在83%左右，公司整體成本控制較好。3、聯(lián)合健康對(duì)中國險(xiǎn)企的啟示：精準(zhǔn)挖掘需求，重視保險(xiǎn)服務(wù)的協(xié)同效應(yīng)我們認(rèn)為國內(nèi)保險(xiǎn)公司可以借鑒聯(lián)合健康的主要方面包括：1）細(xì)分客戶群體，精準(zhǔn)挖掘需求，產(chǎn)品設(shè)計(jì)有足夠針對(duì)性聯(lián)合健康將客戶群體分為四大類，并在每類別中進(jìn)一步細(xì)分(如將雇主和個(gè)人業(yè)務(wù)分為大型雇主、其他雇主及個(gè)人)，有針對(duì)性地為不同群體提供差別化的保險(xiǎn)方案（如允許大型雇主自建保險(xiǎn)方案，允許老年人能低價(jià)購買處方藥等）精準(zhǔn)挖掘客戶需求以實(shí)現(xiàn)與客戶的雙贏。相比之下，國內(nèi)醫(yī)療險(xiǎn)品種較為單一，百萬醫(yī)療險(xiǎn)和中高端醫(yī)療險(xiǎn)等并未對(duì)客戶群體進(jìn)行細(xì)致區(qū)分，因而無法做到定價(jià)精準(zhǔn)、控費(fèi)有效，無法滿足個(gè)性化的醫(yī)療險(xiǎn)需求。2）通過并購等方式，加速滲透醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升定價(jià)話語權(quán)和控費(fèi)能力聯(lián)合健康通過收購整合，成功躋身PBM（PharmacyBenefitManager）業(yè)務(wù)全美前三，有效實(shí)現(xiàn)藥物成本的降低，穩(wěn)定醫(yī)療賠付率，在為客戶提供便利化的購藥服務(wù)的同時(shí)，為管理式醫(yī)療服務(wù)提供了藥品購買的渠道支持。此外，公司將碎片化的健康險(xiǎn)、健康管理、藥品折扣購買、養(yǎng)老、特殊服務(wù)如眼科牙科等需求打包成相應(yīng)產(chǎn)品并擁有自身的高壁壘通道，使得公司在產(chǎn)品定價(jià)時(shí)更加具備話語權(quán)。與醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，有利于減少市場失靈帶來的損失。市場失靈是導(dǎo)致醫(yī)療險(xiǎn)虧損的原因之一。20世紀(jì)70年代，美國健康險(xiǎn)采用的是“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的看病模式，病人可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此產(chǎn)生的市場失靈問題，引發(fā)了“大處方”、過度醫(yī)療等醫(yī)療費(fèi)用增加的現(xiàn)象，醫(yī)療費(fèi)用的增加導(dǎo)致保險(xiǎn)公司面臨業(yè)績壓力。而聯(lián)合健康的這種深入滲透醫(yī)療機(jī)構(gòu)的模式則是最好的控費(fèi)手段。通過聯(lián)合健康公司的處方審核，聯(lián)合健康可以識(shí)別不合理用藥、為客戶尋找更高折扣的替代藥品，也可以控制保險(xiǎn)公司醫(yī)療支出，提高業(yè)務(wù)利潤，實(shí)現(xiàn)患者和保險(xiǎn)公司的“雙贏”。中國醫(yī)療體系“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀衍生出大處方、過度醫(yī)療等問題。目前政府推行的“醫(yī)藥分開”、“帶量采購”、嚴(yán)控醫(yī)保藥品和材料目錄等方式控制費(fèi)用的政策一定程度上緩解了過度醫(yī)療問題，但是缺乏對(duì)不合理用藥的精細(xì)化管理。中國保險(xiǎn)公司由于不具有信息系統(tǒng)和渠道的能力，對(duì)客戶的藥品選擇沒有支配權(quán)，導(dǎo)致國內(nèi)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨虧損的現(xiàn)狀。中國保險(xiǎn)公司可以通過收購醫(yī)療IT服務(wù)商和藥品渠道公司等方式延伸產(chǎn)業(yè)線，為客戶提供管理式醫(yī)療服務(wù)。3）重視醫(yī)療險(xiǎn)，一定程度上減少對(duì)重疾險(xiǎn)的過度依賴聯(lián)合健康以醫(yī)療險(xiǎn)為主，醫(yī)療險(xiǎn)的保費(fèi)收入用于投資的周期僅為1年，公司對(duì)投資收益的依賴度極低。而中國健康險(xiǎn)仍以重疾險(xiǎn)為主。重疾險(xiǎn)一般為長期險(xiǎn)，利差占比通常在20%以上，相較醫(yī)療險(xiǎn)的短期特性仍有較為明顯的利差損風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，重疾險(xiǎn)費(fèi)率固定、單筆賠付額較高，若單一病種發(fā)病率快速上升，保險(xiǎn)公司盈利空間則有可能大幅縮窄，而相比之下，多數(shù)醫(yī)療險(xiǎn)在一定條件下可以于不同年份重新定價(jià)、且受到單一病種發(fā)病率提升的影響較重疾險(xiǎn)偏小。4）充分發(fā)揮健康管理與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的協(xié)同效應(yīng)目前國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康管理處于前期的數(shù)據(jù)收集階段，數(shù)據(jù)收集手段主要是線上調(diào)查問卷及手環(huán)等可穿戴設(shè)備。而聯(lián)合健康等成熟健康險(xiǎn)公司已通過OptumHealth和OptumInsight，對(duì)用戶的健康數(shù)據(jù)采集、健康習(xí)慣管理、健康狀態(tài)跟蹤、健康方案制定以及全社會(huì)整體健康情況的預(yù)估進(jìn)行了很好的把控。當(dāng)保險(xiǎn)公司從單純的理賠角色轉(zhuǎn)變成一個(gè)給用戶通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行健康管理、尋醫(yī)問藥、以及日常健康維護(hù)和急病救助的門戶時(shí)，其保險(xiǎn)業(yè)務(wù)勢(shì)必在獲客便捷性、成本有效管控等方面大大受益。我們看到，公司近年來不僅賠付率穩(wěn)定且優(yōu)于行業(yè)，運(yùn)營費(fèi)用率也存在一定程度的改善。5）拓展醫(yī)療信息服務(wù)業(yè)務(wù)，創(chuàng)造新的利潤增長點(diǎn)2020年，聯(lián)合健康OptumInsight利潤率高達(dá)25%，公司利用自身數(shù)據(jù)和服務(wù)優(yōu)勢(shì)，打造醫(yī)療信息服務(wù)系統(tǒng)并適時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供商、政府、生命科學(xué)公司等機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)和數(shù)據(jù)輸出，這種輕資產(chǎn)模式而創(chuàng)造的利潤全新增長點(diǎn)對(duì)險(xiǎn)企競爭優(yōu)勢(shì)的提升大有裨益。6）加強(qiáng)與企業(yè)、政府合作，提升業(yè)務(wù)品質(zhì)在美國，政府業(yè)務(wù)為保險(xiǎn)公司來帶來的利潤率相對(duì)穩(wěn)定，而個(gè)人市場是保險(xiǎn)公司需要謹(jǐn)慎承保的市場，這主要是因?yàn)橛泄ぷ鞯娜耸窍鄬?duì)健康的，他們往往通過企業(yè)投保團(tuán)險(xiǎn)，老人和窮人的健康費(fèi)用支出是由政府負(fù)責(zé)，所以投保個(gè)人健康險(xiǎn)的群體往往工作不太穩(wěn)定，賠付率也可能比較高。加之個(gè)人險(xiǎn)市場剛剛開放，各公司經(jīng)驗(yàn)不足，制定的費(fèi)率水平相對(duì)較低，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在商業(yè)業(yè)務(wù)中產(chǎn)生巨大虧損。在政府市場中，保險(xiǎn)公司仍然獲得穩(wěn)定的收益，這對(duì)于保險(xiǎn)公司來說是一個(gè)穩(wěn)定的長期的現(xiàn)金流。聯(lián)合健康Medicare和退休業(yè)務(wù)是公司保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的中流砥柱，而其中政府主導(dǎo)的MedicareAdvantage占比最高，社區(qū)和州立業(yè)務(wù)也持續(xù)高增速。近十年商業(yè)保險(xiǎn)客戶復(fù)合增速僅為0.55%，主要是由于部分公司型客戶將他們的退休人員的商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃從轉(zhuǎn)向了MedicareAdvantage計(jì)劃。大型企業(yè)和政府業(yè)務(wù)有利于客戶基數(shù)的穩(wěn)定、企業(yè)形象的塑造、規(guī)模效應(yīng)的擴(kuò)大和費(fèi)用管控的加強(qiáng)。1.2.2

凱撒模式：“保險(xiǎn)-醫(yī)院-醫(yī)生”閉環(huán)管理模式1、商業(yè)模式已較為成熟，業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定擴(kuò)張。凱撒醫(yī)療（KaiserPermanente）集團(tuán)誕生于1945年，是美國最大的整合醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)之一，是美國健康維護(hù)組織HMO（HealthMaintenanceOrganization）的鼻祖。截止2020年，凱撒醫(yī)療集團(tuán)在美國擁有1240萬會(huì)員，21.7萬名員工，2.3萬名醫(yī)生，醫(yī)療業(yè)務(wù)覆蓋8個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)。凱撒營業(yè)收入從2016年的646億美元上升至2020年的887億美元，四年復(fù)合增速8.25%。凈利潤波動(dòng)較大，凈利潤從2016年的31億美元上升至2019年的74億美元，又在2020年下降至64億美元，四年復(fù)合增速約為20%。凱撒主要遵循著“保險(xiǎn)-醫(yī)院-醫(yī)生”集團(tuán)的閉環(huán)醫(yī)療管理模式。在保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)三位一體的封閉體系內(nèi)，凱撒實(shí)現(xiàn)了自負(fù)盈虧的高效運(yùn)營，并通過預(yù)付費(fèi)制度為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了成本控制的動(dòng)力。凱撒銷售健康險(xiǎn)產(chǎn)品籌集資金，并通過自建或合作的方式建立自有的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為會(huì)員提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。目前凱撒在該商業(yè)模式下已經(jīng)發(fā)展較為成熟，基本業(yè)務(wù)在穩(wěn)定發(fā)展和擴(kuò)張。2020年醫(yī)院數(shù)目達(dá)到了39家，社區(qū)診所數(shù)目由2015年的622家增長到了2020年的723家，凱撒會(huì)員數(shù)目也從2015年的1020萬增長到了2020年的1240萬人，員工數(shù)目和醫(yī)生數(shù)目也在穩(wěn)步提升。2、保險(xiǎn)-醫(yī)院-醫(yī)生閉環(huán)式管理模式促進(jìn)成本控制和效率提升凱撒體系最初是醫(yī)生的創(chuàng)業(yè)行為。Garfield醫(yī)生與當(dāng)時(shí)修建水利工程的凱撒公司的老板達(dá)成協(xié)議，凱撒公司的員工向醫(yī)生每年繳納一定的費(fèi)用，醫(yī)生就會(huì)提供當(dāng)年的醫(yī)療服務(wù)。二戰(zhàn)以后，凱撒的模型已經(jīng)能夠運(yùn)轉(zhuǎn)，所以他們希望將這一模式推廣到社區(qū)。當(dāng)凱撒的醫(yī)生走出工廠進(jìn)入社區(qū)的時(shí)候，沒有醫(yī)院愿意接收他們。因?yàn)楫?dāng)時(shí)所有的醫(yī)生都是按項(xiàng)目收費(fèi)的，即看一個(gè)病、收一份錢，而凱撒的醫(yī)生是預(yù)付的，即收取固定費(fèi)用，未來不會(huì)額外收取費(fèi)用。其他醫(yī)生認(rèn)為這種模式會(huì)影響他們的收入，于是形成聯(lián)盟拒絕凱撒的醫(yī)生進(jìn)入他們執(zhí)業(yè)的醫(yī)院。在這樣的情況下，凱撒的醫(yī)生決定自己去建立醫(yī)院，因而形成了今天的三大實(shí)體：凱撒基金健康計(jì)劃（KFHP）：主要負(fù)責(zé)通過保險(xiǎn)業(yè)務(wù)籌集資金并實(shí)行預(yù)付費(fèi)制度以保證資金流穩(wěn)定供給。為非營利性的公益性組織，通過制定健康計(jì)劃并與個(gè)人或團(tuán)體簽訂預(yù)付合同來提供全面的衛(wèi)生保健服務(wù)。該計(jì)劃還包括美國政府針對(duì)老年人和殘疾人士的醫(yī)保項(xiàng)目，針對(duì)兒童和低收入人群的福利項(xiàng)目。凱撒基金醫(yī)院（KFH）：非營利性的公益性組織，為凱撒計(jì)劃所擁有并運(yùn)營，主要負(fù)責(zé)制定預(yù)算并為會(huì)員解決健康管理和醫(yī)療服務(wù)需求，結(jié)余的資金可以在集團(tuán)內(nèi)部再分配?；疳t(yī)院利用凱撒基金健康計(jì)劃的資金，在美國部分地區(qū)建立社區(qū)醫(yī)院、門診設(shè)施或者與社區(qū)醫(yī)院合作為會(huì)員提供醫(yī)療服務(wù)。截至2021年，凱撒醫(yī)療集團(tuán)共設(shè)有39個(gè)集醫(yī)、教、研于一體的國家級(jí)醫(yī)療中心，主要從事疑難重病的診治。醫(yī)療中心周圍設(shè)有診所，負(fù)責(zé)提供一般疾病的診治。邊遠(yuǎn)地區(qū)則采用派出護(hù)士的形式，向會(huì)員提供預(yù)防保健、醫(yī)療和健康管理等綜合性服務(wù)凱撒醫(yī)生集團(tuán)（PMG）：由醫(yī)生合伙組成的專業(yè)組織構(gòu)成，為會(huì)員們提供醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用由健康基金支付。凱撒醫(yī)生集團(tuán)相對(duì)獨(dú)立，通過與凱撒醫(yī)院談判獲取人頭費(fèi)。但醫(yī)生集團(tuán)也遵循風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，如果醫(yī)生集團(tuán)能夠有效控制成本，就會(huì)有更多的結(jié)余資金用于再分配；若成本控制不佳，醫(yī)生的收入也會(huì)相應(yīng)減少。這一模式的核心在于它將風(fēng)險(xiǎn)在系統(tǒng)中重新分配，即從個(gè)人、企業(yè)上收來的風(fēng)險(xiǎn)重新分配給了醫(yī)生和醫(yī)院，激勵(lì)醫(yī)生減少無效的醫(yī)療資源浪費(fèi)，進(jìn)而達(dá)到降低整個(gè)醫(yī)療體系的成本、控制費(fèi)用的目的。凱撒模式具備三個(gè)特點(diǎn)：閉環(huán)管理。這種管理模式主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)方一般不會(huì)為健康計(jì)劃以外的成員提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)凱撒健康計(jì)劃也不會(huì)和其他醫(yī)療服務(wù)方直接聯(lián)系。這種模式保護(hù)了三個(gè)實(shí)體之間的聯(lián)盟關(guān)系，繼而將市場博弈成本降到最低。在這一模式下，保險(xiǎn)公司的營收包括保費(fèi)收入、老年人醫(yī)保等來自政府的資金、共付和免賠等，公司的支出包括分給醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥、其他保險(xiǎn)利益、保險(xiǎn)公司管理等各項(xiàng)成本，最后結(jié)余是營業(yè)利潤。封閉系統(tǒng)下可以非常清楚地掌握資金的來源、分配和結(jié)余，因?yàn)橄到y(tǒng)中沒有資金流出。預(yù)付費(fèi)制度。凱撒目前采用的是預(yù)付費(fèi)的會(huì)員制，即在繳納年費(fèi)的基礎(chǔ)上，會(huì)員可以自行選擇保險(xiǎn)等級(jí)并實(shí)現(xiàn)總額預(yù)付，按照所購保險(xiǎn)的不同等級(jí)享受不同的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。預(yù)付款項(xiàng)后會(huì)為會(huì)員分配醫(yī)護(hù)人員，確定診所和醫(yī)院位置等。按人頭付費(fèi)的醫(yī)療模式，分散險(xiǎn)企風(fēng)險(xiǎn)、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。按人頭付費(fèi)的醫(yī)療模式意味著凱撒會(huì)員無論是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用都會(huì)每年支付給凱撒一筆固定的費(fèi)用。報(bào)酬的數(shù)量根據(jù)每位病人的平均預(yù)期醫(yī)療服務(wù)需求量決定。在這種制度下集團(tuán)獲得的資金固定化，因此醫(yī)生出診次數(shù)對(duì)利潤沒有影響但會(huì)員的健康狀況則會(huì)影響醫(yī)院支出進(jìn)而影響利潤，這種按人頭付費(fèi)的方式下，醫(yī)生就沒有動(dòng)機(jī)去執(zhí)行更多缺乏效率的醫(yī)療服務(wù)，因?yàn)榉峙涞腻X是固定的，在醫(yī)療服務(wù)中消耗得多，醫(yī)生得到的就少，較通常的按項(xiàng)目付費(fèi)的方式可以更為有效地避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。3、凱撒模式對(duì)中國險(xiǎn)企的啟示：整合醫(yī)療系統(tǒng)、建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。1）建立高度整合的醫(yī)療系統(tǒng)一是醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的整合。凱撒將醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)設(shè)臵為統(tǒng)一的利益共同體，結(jié)余資金在集團(tuán)內(nèi)實(shí)現(xiàn)再分配以避免按項(xiàng)目付費(fèi)方式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏資金節(jié)約動(dòng)力的問題。從其會(huì)員的角度來看，凱撒高度整合的醫(yī)療系統(tǒng)體現(xiàn)在該系統(tǒng)下一個(gè)組織業(yè)務(wù)可以觸及到幾個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（例如，醫(yī)院，多專科診所，家庭護(hù)理，長期護(hù)理,藥房等）。但同時(shí)三個(gè)獨(dú)立的實(shí)體負(fù)責(zé)健康管理和醫(yī)療護(hù)理，即凱撒基金會(huì)健康計(jì)劃，凱撒基金會(huì)醫(yī)院和永久醫(yī)療集團(tuán)。在這種業(yè)務(wù)布局下，健康計(jì)劃和醫(yī)院為聯(lián)邦非稅收狀態(tài)，而醫(yī)療團(tuán)體則以盈利公司為基礎(chǔ)運(yùn)營。二是供方和需方利益的整合。凱撒通過健康管理降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方共同目標(biāo)。凱撒的經(jīng)營理念是為客戶提供高質(zhì)量、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)并提高客戶的健康水平，提高社區(qū)整體健康水平。由于凱撒按人頭付費(fèi)的醫(yī)療模式，集團(tuán)的資金來源相對(duì)固定，提高利潤的重要途徑則為降低醫(yī)療支出，因此凱撒注重健康管理并且通過健康管理節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。例如凱撒的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與健康促進(jìn)計(jì)劃。該計(jì)劃可以識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)的哮喘病人，并對(duì)篩選出來的病人進(jìn)行有效的健康管理。例如確保其使用正確的藥物，幫助他們改變行為與生活習(xí)慣，促使他們減少抽煙，增加運(yùn)動(dòng)。這樣的健康干預(yù)可以有效的降低哮喘病人發(fā)病率，減少住院機(jī)會(huì)，節(jié)省住院費(fèi)用。在健康管理下，醫(yī)生可增加其收益分配，病人也可減少其就醫(yī)的共付費(fèi)用。三是服務(wù)提供模式的縱向和橫向整合。凱撒采用同行評(píng)議的方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，促使全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間、不同層級(jí)的醫(yī)務(wù)人員之間、不同?？漆t(yī)生之間的對(duì)接聯(lián)系非常融洽，達(dá)成了縱向整合。同時(shí)凱撒實(shí)現(xiàn)了預(yù)防保健、門診、住院、家庭康復(fù)之間的橫向整合，使患者在不同階段所接受的服務(wù)實(shí)現(xiàn)無縫銜接。2）風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)醫(yī)療環(huán)境的改善凱撒閉環(huán)模式使得保險(xiǎn)端、醫(yī)院端、醫(yī)生端三方產(chǎn)生了經(jīng)濟(jì)一致性，保險(xiǎn)端與醫(yī)生端互相為對(duì)方的費(fèi)用負(fù)責(zé)。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)整合的長期愿景，凱撒采用了醫(yī)生端領(lǐng)導(dǎo)和管理的模式，使預(yù)算和績效成為共擔(dān)責(zé)任。凱撒給予醫(yī)生設(shè)計(jì)和實(shí)施他們所提供服務(wù)的權(quán)利，這樣的方案最大限度地降低成本和吸引人才，并能有效地對(duì)醫(yī)生進(jìn)行管理。此外，醫(yī)生端每年與保險(xiǎn)端協(xié)商確定一項(xiàng)年度預(yù)算。在年度預(yù)算的前提下，在保險(xiǎn)端、醫(yī)院端與醫(yī)生端之間會(huì)有一項(xiàng)“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議”，各方共同承擔(dān)互相可能發(fā)生的預(yù)算盈余或支出。由于高度整合的醫(yī)療系統(tǒng)依賴于一級(jí)，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供者共同負(fù)責(zé)臨床環(huán)境管理，因此組織難題可以通過醫(yī)師團(tuán)體的合作來解決。我們認(rèn)為如果醫(yī)生可以進(jìn)一步成為醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的股東，而不是其接受服務(wù)付款的個(gè)體，那么凱撒的醫(yī)療系統(tǒng)將邁出真正整合的又一步，因此，進(jìn)一步完善激勵(lì)機(jī)制將成為醫(yī)生積極參與醫(yī)療保健決策的關(guān)鍵要求。3）借助對(duì)信息技術(shù)的定向投資積極管理患者體驗(yàn)凱撒將電子信息和患者管理技術(shù)臵于其商業(yè)模式的核心，通過大量投資實(shí)現(xiàn)其綜合健康計(jì)劃，并在醫(yī)療過程中發(fā)揮重要的作用。其基本作用體現(xiàn)在（1）醫(yī)生支持工具，醫(yī)生能夠與患者在平臺(tái)交流，與患者溝通做檢查、治療以及用藥等各種事宜。（2）醫(yī)生決策支持工具，建立診療指南引導(dǎo)醫(yī)療決策，過度醫(yī)療時(shí)提醒醫(yī)生診療行為。（3）成為病人在線預(yù)約就診、付費(fèi)、健康咨詢與診療的平臺(tái)。除此之外，凱撒對(duì)信息系統(tǒng)的利用還體現(xiàn)在電子病歷和以電子病歷為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程醫(yī)療和臨床實(shí)踐等應(yīng)用。電子病歷被認(rèn)為是改善健康安全、加強(qiáng)記錄保存的工具，也是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的臨床指南。據(jù)加拿大醫(yī)療保健改善基金會(huì)估計(jì)，2004年至2010年，凱撒醫(yī)療投資超過40億美元建立了美國電子醫(yī)療病歷系統(tǒng)KPHealthConnect，將860萬凱撒會(huì)員的醫(yī)療記錄全部電子化，為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提供了為會(huì)員提供醫(yī)療服務(wù)和健康管理的工具。其中大型患者數(shù)據(jù)庫包含多種信息產(chǎn)品，包括客戶端門戶、智能設(shè)備和醫(yī)療家庭監(jiān)控系統(tǒng)。在數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上形成交互式系統(tǒng)，以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效率和患者體驗(yàn)的提升，例如，過去初級(jí)保健醫(yī)生親自拜訪患者從而提出保健意見，交互式系統(tǒng)的出現(xiàn)代替了這一傳統(tǒng)方式，使得醫(yī)生可以通過電話或電子訪問患者。這樣極大地減少了醫(yī)生或護(hù)理人員的時(shí)間以及患者的負(fù)擔(dān)。憑借強(qiáng)大的信息系統(tǒng)，凱撒橫向整合資源，保證患者就診的連續(xù)性，并在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療。例如，住院醫(yī)師與住院患者一起為常見病癥提供護(hù)理途徑，出院計(jì)劃人員尋找最合適的護(hù)理環(huán)境，凱撒提供專業(yè)熟練的護(hù)理設(shè)施以幫助患者康復(fù)。凱撒也一直致力于以患者為中心的醫(yī)療之家解決方案，在醫(yī)生配合和電子支持的熟悉家庭環(huán)境中鼓勵(lì)個(gè)性化護(hù)理。例如，家庭康復(fù)過程中提供團(tuán)隊(duì)化護(hù)理，即由初級(jí)保健醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)，并由一組醫(yī)療保健專業(yè)人員提供支持（包括護(hù)士，營養(yǎng)師，社會(huì)工作者和藥劑師）。家庭個(gè)性化護(hù)理模式可以改善臨床結(jié)果，提高患者的滿意度，同時(shí)降低醫(yī)療成本。凱撒的創(chuàng)新方法一直致力于加強(qiáng)臨床實(shí)踐的整合，許多計(jì)劃利用先進(jìn)技術(shù)和健康分析來改善患者護(hù)理體驗(yàn)。加菲爾德創(chuàng)新中心（GarfieldInnovationCenter）是這一前瞻性計(jì)劃的核心。該中心是加州北部的一個(gè)大型實(shí)驗(yàn)室。作為電子病歷的早期采用者，加菲爾德中心的任務(wù)是利用其可觀的分析數(shù)據(jù)來改善結(jié)果和應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的能力。通過集成的醫(yī)療保健平臺(tái)，凱撒可以為其研究人員提供跨醫(yī)院，實(shí)驗(yàn)室，醫(yī)生和藥房環(huán)境的數(shù)據(jù)和分析，研究人員可以在受控的醫(yī)療環(huán)境中進(jìn)行創(chuàng)意測(cè)試，其中包括模擬病房，醫(yī)院病房和手術(shù)環(huán)境。該中心包含不同背景的工作人員，除醫(yī)療保健提供者（如醫(yī)生和護(hù)士）外，工程師、建筑師和技術(shù)人員也參與其中，以推進(jìn)臨床護(hù)理的發(fā)展創(chuàng)新。4）較強(qiáng)控費(fèi)能力實(shí)現(xiàn)有效成本控制凱撒醫(yī)療從多種途徑降低醫(yī)療費(fèi)用，其中包括：一是通過降低住院費(fèi)用降低醫(yī)療費(fèi)用。凱撒通過多種方案降低急診率、縮短住院日等以減少會(huì)員在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。凱撒在2001年開發(fā)的電話轉(zhuǎn)診中心項(xiàng)目（KPoncall），該項(xiàng)目為會(huì)員提供24小時(shí)電話轉(zhuǎn)診服務(wù)并對(duì)需要就診的會(huì)員提供就診建議。這一項(xiàng)目通過電話咨詢減少了需要轉(zhuǎn)入急診的患者人數(shù)，進(jìn)而有效降低了急診費(fèi)用。同時(shí)在醫(yī)院端，凱撒醫(yī)療通過采取單人病房、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化治療方案、增加日間手術(shù)等多種方式降低醫(yī)療費(fèi)用。二是通過疾病預(yù)防途徑降低醫(yī)療費(fèi)用。凱撒通過多種方式對(duì)會(huì)員進(jìn)行預(yù)防性健康管理，并通過對(duì)已病群體的隨訪和密集照護(hù)降低醫(yī)療費(fèi)用。SCPMG的HeartFailureTransitionalCareProgram為心血管疾病患者提供術(shù)后醫(yī)療照護(hù)，降低重返率進(jìn)而有效降低了死亡率和急診率。三是通過制定保單規(guī)則、監(jiān)控醫(yī)生行為、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行價(jià)格談判等方式控制醫(yī)療費(fèi)用。5）保險(xiǎn)公司也應(yīng)重視醫(yī)療技術(shù)的提升凱撒在閉環(huán)體系內(nèi)成立了基金，基金所投入的領(lǐng)域以醫(yī)療器械等新技術(shù)和新藥為主。我們認(rèn)為健康管理公司較傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司更有動(dòng)力去投資新的醫(yī)療技術(shù)，這一方面可促進(jìn)閉環(huán)體系內(nèi)運(yùn)營效率的提升，另一方面也可推動(dòng)全社會(huì)醫(yī)療體系的帕累托改進(jìn)。2.

展望：健康險(xiǎn)與健康產(chǎn)業(yè)何去何從？2.1

目前健康險(xiǎn)在健康產(chǎn)業(yè)中的參與度還有待提升醫(yī)保結(jié)余呈逐年下降趨勢(shì)，健康產(chǎn)業(yè)支付端仍需健康險(xiǎn)破局。2020年，居民醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)存949億元，累計(jì)結(jié)存6077億元，結(jié)余率數(shù)年以來呈現(xiàn)不斷下降的趨勢(shì)，醫(yī)保支出壓力逐年增大。醫(yī)保支出的壓力反映出中國健康險(xiǎn)在健康產(chǎn)業(yè)的支付端中所扮演角色仍然不足。商業(yè)健康保險(xiǎn)因?yàn)槠湓诒ｋU(xiǎn)標(biāo)的及可保風(fēng)險(xiǎn)方面與醫(yī)保的相似性，應(yīng)當(dāng)起到作為醫(yī)保的重要補(bǔ)充作用甚至在一定范圍內(nèi)替代醫(yī)保。商業(yè)健康險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療總賠付中占比仍處于極低水平,未發(fā)揮出明顯替代效應(yīng)。除去醫(yī)保支出外，居民個(gè)人醫(yī)療支出在總醫(yī)療支出中仍占絕大部分，商保支出相比之下顯得微乎其微。在居民個(gè)人醫(yī)療支付結(jié)構(gòu)中，醫(yī)保統(tǒng)籌范圍用藥（械）占了絕大部分，而我們認(rèn)為，居民醫(yī)?；鹨呀?jīng)即將觸及瓶頸，未來破局之道更多的可能是由市場化的商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人支付壓力進(jìn)行分擔(dān)。大健康、大養(yǎng)老成為行業(yè)未來已是共識(shí)，但險(xiǎn)企投資健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)力度有限、且存在短視現(xiàn)象。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口老齡化，居民生活水平與健康需求不斷提升，健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速，商業(yè)健康險(xiǎn)迎來了大發(fā)展期。2011年—2020年，健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入從692億元快速增至8173億元，年均復(fù)合增長率高達(dá)31.6%，商業(yè)健康險(xiǎn)已成為中國構(gòu)建多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。但從醫(yī)療醫(yī)藥、健康險(xiǎn)、健康管理的閉環(huán)來看，中國保險(xiǎn)資金投資于醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)還處于探索階段。與醫(yī)療醫(yī)藥、醫(yī)保相比，健康險(xiǎn)、健康管理在健康產(chǎn)業(yè)中所占的比例相對(duì)較小，所以大健康經(jīng)營戰(zhàn)略逐漸成為了行業(yè)發(fā)展共識(shí)。但很多公司目前并未真正解決健康險(xiǎn)與健康產(chǎn)業(yè)的協(xié)同經(jīng)營問題，在投資健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的時(shí)候，更多的是從投資收益的角度出發(fā)，而非著眼于整個(gè)行業(yè)、或公司發(fā)展的戰(zhàn)略高度去考慮問題。例如大多數(shù)險(xiǎn)企都是推出自家公司健康險(xiǎn)醫(yī)院、藥品黑白名單，并未想到參與籌建一個(gè)全行業(yè)統(tǒng)一、規(guī)范的商保目錄。我們認(rèn)為，賠付方式、產(chǎn)品受眾、費(fèi)用控制的問題使得目前健康險(xiǎn)在健康產(chǎn)業(yè)中扮演的角色有限。從長遠(yuǎn)來看，健康險(xiǎn)未來的新機(jī)遇將一直存在。經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口老齡化、降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出占比、政策鼓勵(lì)等多重因素將助推健康險(xiǎn)大發(fā)展。但是，健康險(xiǎn)如何與健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生良性互動(dòng)，使其在健康產(chǎn)業(yè)中起到關(guān)鍵作用，促進(jìn)整個(gè)健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展當(dāng)前仍存在一些問題，主要分為以下三個(gè)方面。首先，當(dāng)前健康險(xiǎn)主要面向健康人群，對(duì)于非健康人群缺少必要的覆蓋，無法滿足大健康時(shí)代健康產(chǎn)業(yè)對(duì)全民健康保障的要求。長期以來，保險(xiǎn)企業(yè)基于自身風(fēng)險(xiǎn)管控考慮，僅僅面向健康人群提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，但隨著人口老齡化以及慢性病的年輕化，需要逐漸將帶病人群納入商業(yè)健康保險(xiǎn)的范圍內(nèi)，構(gòu)建覆蓋全人群的醫(yī)療保障體系，提高全民健康保障水平。但帶病人群的逐漸納入，也將對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管控能力與精算技術(shù)提出了更高要求。其次，單純的事后費(fèi)用補(bǔ)償功能已經(jīng)不能滿足多層次、多樣化的健康與保險(xiǎn)需求，無法適應(yīng)大健康時(shí)代的健康產(chǎn)業(yè)對(duì)保險(xiǎn)的發(fā)展要求。從目前國內(nèi)市場推出的商業(yè)健康險(xiǎn)來看，大多是費(fèi)用補(bǔ)償型與定額給付型的，僅僅充當(dāng)了醫(yī)療和健康服務(wù)買單的“出納”，缺乏疾病監(jiān)測(cè)、健康管理服務(wù)等衍生功能，無法對(duì)消費(fèi)者的疾病風(fēng)險(xiǎn)與健康進(jìn)行干預(yù)與管理。隨著居民生活水平的不斷提升，健康與保險(xiǎn)需求變得更加多層次、多樣化，這種單純的“事后”理賠補(bǔ)償功能顯然已經(jīng)無法適應(yīng)“大健康”時(shí)代保險(xiǎn)需求向投保前后兩段廣闊延伸的現(xiàn)實(shí)需求。最后，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效合作機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用無法得到有效控制，行業(yè)盈利能力有待提升，無法適應(yīng)大健康時(shí)代健康產(chǎn)業(yè)整體融合發(fā)展的趨勢(shì)要求。中國健康險(xiǎn)主要以事后支付的重疾險(xiǎn)為主。事后支付模式并不直接參與醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷和結(jié)算，無法對(duì)醫(yī)療供方行為產(chǎn)生直接影響。事后定額賠付的方式中，醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)和險(xiǎn)企無關(guān)，其價(jià)格和質(zhì)量不會(huì)影響到險(xiǎn)企的對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售。所以險(xiǎn)企沒有足夠的動(dòng)力去培育醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)制藥行業(yè)也不會(huì)產(chǎn)生任何影響。不僅導(dǎo)致產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，產(chǎn)品線寬度無法得到拓展，同質(zhì)化嚴(yán)重，而且使得醫(yī)療費(fèi)用無法得到有效控制，保險(xiǎn)公司運(yùn)營成本過高。再加上企業(yè)專業(yè)化水平不高，市場價(jià)格戰(zhàn)競爭激烈，企業(yè)盈利能力嚴(yán)重不足，致使商業(yè)健康險(xiǎn)雖然擁有萬億級(jí)的藍(lán)海市場，卻面臨長期不盈利的尷尬局面。如果長此以往下去，將有可能導(dǎo)致，醫(yī)療費(fèi)用飆升、賠付增加、隨著健康險(xiǎn)保費(fèi)增長，健康人群退出，保費(fèi)繼續(xù)增長的死亡螺旋。2.2

未來健康險(xiǎn)如何與健康產(chǎn)業(yè)形成良性互動(dòng)銀保監(jiān)會(huì)帶頭研究制定意見推動(dòng)健康保險(xiǎn)和健康管理融合發(fā)展。2019年12月30日經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過的，由銀保監(jiān)會(huì)牽頭商相關(guān)部門研究制定的關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見從五個(gè)方面提出了促進(jìn)社會(huì)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的多項(xiàng)政策舉措，其中第一個(gè)方面就是“擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)供給”，明確指出要支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)?？刭M(fèi)，完善大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制以及推動(dòng)健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展。以下將分險(xiǎn)種討論，展望未來中國未來不同種類健康險(xiǎn)與健康產(chǎn)業(yè)如何形成良好聯(lián)動(dòng)。2.2.1

醫(yī)療險(xiǎn)我們認(rèn)為，以消費(fèi)者的多元需求為中心、整合醫(yī)藥險(xiǎn)以及監(jiān)管部門的各方資源，只有這樣的全流程、閉環(huán)式的發(fā)展模式，醫(yī)療險(xiǎn)才能突破以往靠流量和價(jià)格拼搶市場、導(dǎo)致險(xiǎn)企都處于水深火熱之中的困境，才能與健康市場形成良性互動(dòng)。通過醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)，整合醫(yī)療險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)多方主體深度合作。借鑒聯(lián)合健康以及凱撒等國外成熟健康產(chǎn)業(yè)模式，醫(yī)療險(xiǎn)可以通過細(xì)分客戶群體，精準(zhǔn)挖掘需求以及并購醫(yī)院等方式，加速滲透醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升定價(jià)話語權(quán)和控費(fèi)能力，充分發(fā)揮健康管理與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的協(xié)同效應(yīng)，拓展醫(yī)療信息服務(wù)業(yè)務(wù)，創(chuàng)造新的利潤增長點(diǎn)。借助藥品及其他健康產(chǎn)品銷售產(chǎn)業(yè)，建立“醫(yī)”+“藥”+“險(xiǎn)”的生態(tài)模式。1）醫(yī)療險(xiǎn)可以借助鎂信健康與諾華腫瘤、神州細(xì)胞等國內(nèi)外制藥公司之間的戰(zhàn)略合作關(guān)系，穩(wěn)定、低價(jià)地獲得藥品，同時(shí)反哺藥企幫助它們開拓客源。2）國家醫(yī)保局可以攜各家保險(xiǎn)公司同藥企談判并制定商業(yè)醫(yī)保目錄，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)多方共贏的局面。保險(xiǎn)公司可以通過閉環(huán)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制，藥廠可以通過保險(xiǎn)公司穩(wěn)定銷售渠道。3）險(xiǎn)企還能與藥企合作，針對(duì)藥品推出和完善特定疾病的醫(yī)療險(xiǎn)。優(yōu)化醫(yī)保支付模式，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，為醫(yī)療險(xiǎn)客戶提供醫(yī)療直付服務(wù)，提升醫(yī)療險(xiǎn)競爭力。如泰康人壽與青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院合作，推出“健保通”直付式理賠服務(wù)；友邦保險(xiǎn)與上海市第一人民醫(yī)院國際醫(yī)療保健中心一起，開創(chuàng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療直付落地公立醫(yī)院的新模式；平安健康與上海國信春田門診合作，為高端醫(yī)療保險(xiǎn)客戶提供直付服務(wù)。直付模式能給醫(yī)療險(xiǎn)客戶帶來更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體驗(yàn)，能間接加強(qiáng)醫(yī)療險(xiǎn)競爭力。加強(qiáng)健康管理產(chǎn)業(yè)布局，合理控費(fèi)，細(xì)分客戶群體，精準(zhǔn)挖掘需求，使醫(yī)療險(xiǎn)能適應(yīng)多方面需求。借鑒聯(lián)合健康將客戶群體分為四大類的方法，對(duì)低端、中端、高端醫(yī)療險(xiǎn)的客戶群體進(jìn)行細(xì)致區(qū)分，增加醫(yī)療險(xiǎn)種類，對(duì)并在每類別中進(jìn)一步細(xì)分，有針對(duì)性地為不同群體提供差別化的保險(xiǎn)方案，做到定價(jià)精準(zhǔn)、控費(fèi)有效，滿足個(gè)性化的醫(yī)療險(xiǎn)需求。保險(xiǎn)公司可以轉(zhuǎn)對(duì)“已病”賠付至對(duì)“未病”預(yù)防，通過提前對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)客戶進(jìn)行健康管理，降低以后被保險(xiǎn)人發(fā)病時(shí)的嚴(yán)重程度。明確、規(guī)范、實(shí)踐長期醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)率和免賠額調(diào)整的有關(guān)事項(xiàng)，支持醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)向長期化發(fā)展。目前市場中長期醫(yī)療險(xiǎn)的最長保證續(xù)保期為20年，更長期限的保障缺口還明顯存在，長期醫(yī)療險(xiǎn)的巨大發(fā)展?jié)摿ω酱尫?。通過可調(diào)但可控的費(fèi)率和免賠額設(shè)計(jì)，保險(xiǎn)公司可以有效改善未來醫(yī)療費(fèi)用過高的賠付風(fēng)險(xiǎn)問題，由此設(shè)計(jì)開發(fā)和銷售更長期限的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，解決短期醫(yī)療險(xiǎn)穩(wěn)定性較差的問題，更好地滿足市場對(duì)于長期保障的需求。2.2.2

疾病險(xiǎn)規(guī)范疾病險(xiǎn)承保程序