胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)課件

第九章胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)第九章胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)1學習目標：掌握胸內(nèi)淋巴結(jié)各區(qū)的影像學分布特點并能判別CT和MRI上增大淋巴結(jié)的分區(qū)。重點內(nèi)容：胸壁淋巴結(jié)；臟器淋巴結(jié)；胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)。學習目標：掌握胸內(nèi)淋巴結(jié)各區(qū)的影像學分布特點并能判別CT和M2第一節(jié)解剖學概述一、淋巴系統(tǒng)

淋巴系統(tǒng)是靜脈的輔助結(jié)構(gòu)，由各級淋巴管、淋巴器官和散在的淋巴組織構(gòu)成。 血液經(jīng)動脈運行到毛細血管時，部分液體物質(zhì)會透過毛細血管壁到組織間隙，形成組織液。組織液與細胞完成物質(zhì)交換后，大部分通過毛細血管的靜脈端回收入血，小部分含水和大分子物質(zhì)的組織液進入毛細淋巴管成為淋巴（液）。第一節(jié)解剖學概述3淋巴沿各級淋巴管，經(jīng)過多個淋巴結(jié)的濾過后，匯入靜脈。淋巴器官除胸腺、脾和扁桃腺外，還有數(shù)目較多的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)多沿血管排列，成群分布。引流某一器官或部位淋巴的第1級淋巴結(jié)稱為局部淋巴結(jié)。淋巴沿各級淋巴管，經(jīng)過多個淋巴結(jié)的濾過后，匯入靜脈。4二、胸內(nèi)淋巴結(jié)的位置 胸部淋巴結(jié)位于胸壁內(nèi)和胸腔器官周圍，可以分為胸壁淋巴結(jié)和胸腔臟器淋巴結(jié)。臟器淋巴結(jié)位于縱隔、肺門和肺內(nèi)，主要分為縱隔前淋巴結(jié)、縱隔后淋巴結(jié)、氣管、支氣管和肺的淋巴結(jié)。（一）胸壁淋巴結(jié) 胸壁淋巴結(jié)位于臟、壁兩層胸膜之間，分為胸骨旁淋巴結(jié)、肋間淋巴結(jié)、膈上淋巴結(jié)。二、胸內(nèi)淋巴結(jié)的位置51．胸骨旁淋巴結(jié)沿胸廓內(nèi)血管排列。2．肋間淋巴結(jié)多位于肋骨小頭附近，沿肋間血管排列。包括偏內(nèi)的椎旁組和偏外的肋間組。3．膈上淋巴結(jié)位于膈的胸腔面，可分為前組、中組和后組。前組在胸骨劍突和第7肋軟骨后方，中組在膈神經(jīng)進入膈面的附近和心包內(nèi)，后組位于膈腳后方。1．胸骨旁淋巴結(jié)沿胸廓內(nèi)血管排列。6（二）臟器淋巴結(jié)根據(jù)淋巴結(jié)與胸內(nèi)器官的關(guān)系和位置，可分為縱隔前淋巴結(jié)、氣管、支氣管和肺的淋巴結(jié)以及縱隔后淋巴結(jié)3組。1．縱隔前淋巴結(jié)

位于上縱隔和前縱隔內(nèi)，在大血管和心包的前方。2．氣管、支氣管和肺的淋巴結(jié)：按它和氣管、支氣管或血管的關(guān)系可分為4組。（二）臟器淋巴結(jié)7（1）氣管旁淋巴結(jié)沿氣管排列。氣管旁淋巴結(jié)、縱隔前淋巴結(jié)和胸骨旁淋巴結(jié)的輸出淋巴管匯合，稱為支氣管縱隔干，左、右支氣管縱隔干分別匯入胸導管和右淋巴導管。（2）氣管支氣管淋巴結(jié)位于氣管分叉的上、下方，其輸出注入氣管旁淋巴結(jié)。（1）氣管旁淋巴結(jié)沿氣管排列。氣管旁淋巴結(jié)、縱隔前淋巴結(jié)8（3）支氣管肺淋巴結(jié)位于肺門區(qū)，又稱為肺門淋巴結(jié)，匯入氣管支氣管淋巴結(jié)。（4）肺淋巴結(jié)位于肺葉和肺段支氣管分支夾角處，其輸出淋巴管匯入支氣管肺淋巴結(jié)。3．縱隔后淋巴結(jié)

位于上縱隔后部和后縱隔內(nèi)，沿胸主動脈和食管排列。（3）支氣管肺淋巴結(jié)位于肺門區(qū)，又稱為肺門淋巴結(jié)，匯入氣9三、胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)方法 胸內(nèi)淋巴結(jié)的分區(qū)對胸部惡性腫瘤的分期及預后具有重要意義。由日本學者Naruke于1978年提出并發(fā)表的淋巴結(jié)分區(qū)方案，被美國抗癌協(xié)會（AJCC）接受，并得到普遍認同。此方案對常見淋巴結(jié)出現(xiàn)部位的局部區(qū)域作了數(shù)字命名，但缺乏精確的解剖定位，因此造成了對此淋巴結(jié)分區(qū)方案理解上的差異。三、胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)方法10鑒于此，美國胸科協(xié)會（ATS）成立了肺癌委員會，并于1983年提出新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)方案，此方案在定義各區(qū)淋巴結(jié)時棄用了指示不清的“肺門”，“縱隔”等用語，代之以固定的解剖結(jié)構(gòu)。以上兩種淋巴結(jié)分區(qū)方案均被胸部腫瘤研究學者采用，因此又出現(xiàn)了許多研究結(jié)果之間解釋的困惑。鑒于此，美國胸科協(xié)會（ATS）成立了肺癌委員會，并于198311為了結(jié)束AJCC及ATS兩種淋巴結(jié)分區(qū)系統(tǒng)造成的臨床研究參考標準的不統(tǒng)一，1997年美國學者MountainCF參考以上兩種方案后提出新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)方案，并被AJCC及國際抗癌聯(lián)盟（UICC）采納至今。新方案參考了CT掃描能鑒別的固定解剖結(jié)構(gòu)，從而在更高程度上保證了術(shù)前淋巴結(jié)分區(qū)的準確性和可重復性，以及相關(guān)研究之間的可比性。目前，歐美國家以及中國絕大多數(shù)腫瘤研究協(xié)作組采用的胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)方法，均為此方案（圖3－3－1－1）。為了結(jié)束AJCC及ATS兩種淋巴結(jié)分區(qū)系統(tǒng)造成的臨床研究參考12圖3－3－1－1MountainCF提出的新的淋巴結(jié)分區(qū)圖圖3－3－1－1MountainCF提出的新的淋巴結(jié)分區(qū)13各區(qū)淋巴結(jié)解剖定位如下：1．最上縱隔淋巴結(jié)位于頭臂靜脈（左無名靜脈）上緣水平線以上。2．上氣管旁淋巴結(jié)位于沿主動脈弓上緣切線的水平線以上區(qū)域，并低于1區(qū)淋巴結(jié)下界。3．血管前和氣管后淋巴結(jié)血管前和氣管后淋巴結(jié)分別定為3A和3P，中線上的淋巴結(jié)被認為是同側(cè)。各區(qū)淋巴結(jié)解剖定位如下：144．下氣管旁淋巴結(jié)右下氣管旁淋巴結(jié)群位于氣管中線右邊，在沿主動脈弓上緣切線的水平線和從右上葉支氣管上界延伸穿過右主支氣管的水平線之間，并在縱隔胸膜包繞之內(nèi)；左下氣管旁淋巴結(jié)群位于氣管中線左邊，在沿主動脈弓上緣切線的水平線和從左上葉支氣管上界延伸穿過左主支氣管的水平線之間，并在縱隔胸膜包繞之內(nèi)。4．下氣管旁淋巴結(jié)右下氣管旁淋巴結(jié)群位于氣管中線右邊，在沿155．主動脈下（主肺動脈窗）淋巴結(jié)位于動脈韌帶，主動脈或左肺動脈外側(cè)，接近于左肺動脈第1分支，并位于縱隔胸膜包圍內(nèi)。6．主動脈旁淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于升主動脈，主動脈弓或無名動脈的前側(cè)和外側(cè)，上界為經(jīng)主動脈上緣的切線。7．隆突下淋巴結(jié)淋巴結(jié)尾側(cè)為氣管隆突，但與葉支氣管以下部位和肺內(nèi)動脈沒有關(guān)系。5．主動脈下（主肺動脈窗）淋巴結(jié)位于動脈韌帶，主動脈或左肺168．食管旁淋巴結(jié)（位于隆突以下）淋巴結(jié)鄰近食管壁，并在中線左側(cè)或右側(cè)，不包括隆突下淋巴結(jié)。9．肺韌帶淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于下肺韌帶內(nèi)，包括位于下肺靜脈后壁和以下部位的淋巴結(jié)。10．肺門淋巴結(jié)近端為葉支氣管淋巴結(jié)，遠側(cè)為縱隔胸膜返折處，淋巴結(jié)鄰近右側(cè)中間支氣管。8．食管旁淋巴結(jié)（位于隆突以下）淋巴結(jié)鄰近食管壁，并在中線1711．葉支氣管間淋巴結(jié)位于葉支氣管之間。12．葉支氣管淋巴結(jié)淋巴結(jié)鄰近遠端葉支氣管。13．段支氣管淋巴結(jié)淋巴結(jié)與段支氣管相鄰。14．亞段支氣管淋巴結(jié)淋巴結(jié)圍繞段以下支氣管。11．葉支氣管間淋巴結(jié)位于葉支氣管之間。18第二節(jié)X線、CT和MRI在胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)的應用優(yōu)勢一、X線檢查 由于胸內(nèi)淋巴結(jié)多沿血管排列，位于體腔的隱蔽處和肺門附近，與周圍組織、器官無良好的天然對比，如無增大一般在X線檢查中不易分辨。雖然普通X線片可以顯示肺門區(qū)淋巴結(jié)的增大，但對其大小的判定缺乏準確性，更不能進行分區(qū)，因此為臨床提供的信息量有限。第二節(jié)X線、CT和MRI在胸內(nèi)19二、CT檢查CT具有很好的密度分辨率，且克服了常規(guī)X線檢查影像結(jié)構(gòu)重疊的缺點，并在適當?shù)拇皩?、窗位下能清楚顯示隱蔽處增大的淋巴結(jié)，同時，還可對其進行分區(qū)和測量。CT的增強掃描有助于淋巴結(jié)與血管的分辨，以及對增大淋巴結(jié)性質(zhì)的判定。因此，CT是觀察和顯示胸部淋巴結(jié)的重要檢查手段。二、CT檢查20三、MRI檢查MRI在胸部淋巴結(jié)的顯示上具有下列優(yōu)勢：①MRI的橫斷面、冠狀面、矢狀面等多方位成像，能多角度了解胸內(nèi)淋巴結(jié)的情況；②MRI無需注射對比劑，依血液的流空效應（大血管呈低信號或無信號區(qū)），即可判斷病變、增大淋巴結(jié)與血管三者間的關(guān)系；三、MRI檢查21③能獲得T1WI、T2WI、質(zhì)子密度及血流等方面的信息，有利于對病變性質(zhì)的判斷。在顯示胸內(nèi)淋巴結(jié)的準確性上CT和MRI并無顯著差異，但在CT圖像上表現(xiàn)為多個小的鄰近淋巴結(jié)，在MRI上可呈一個大的腫塊，易造成淋巴結(jié)增大的假象。此外，MRI難以顯示鈣化，使增大且有鈣化的良性淋巴結(jié)被誤為惡性增大的淋巴結(jié)。③能獲得T1WI、T2WI、質(zhì)子密度及血流等方面的信息，有22第三節(jié)X線解剖肺部由于具有良好的天然對比，肺內(nèi)淋巴結(jié)雖正常情況下在X線上無法顯示，但增大時仍可分辨是肺門淋巴結(jié)還是肺內(nèi)淋巴結(jié)。因縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)缺乏對比，在普通X線片上無法顯示正常淋巴結(jié)，但增大的淋巴結(jié)可在過度曝光或體層攝影片上顯示（圖3－3－3－1）。第三節(jié)X線解剖23圖3－3－3－1增大的肺門淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)圖3－3－3－1增大的肺門淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)24第四節(jié)斷面解剖一、橫斷面（一）胸內(nèi)淋巴結(jié)大小的影像學判定

正常人胸內(nèi)淋巴結(jié)的大小存在個體差異且與其所處的部位有關(guān)，如在頭臂靜脈周圍、橫膈上方等部位的淋巴結(jié)直徑很少超過6mm，而在右氣管旁、支氣管周圍等部位的直徑最大?？蛇_11mm。目前，影像學常以直徑10mm或15mm的閾值，作為判定淋巴結(jié)增大的標準。第四節(jié)斷面解剖25在橫斷面上對于縱隔淋巴結(jié)的測量，多主張測量右側(cè)淋巴結(jié)的短徑，此測量法對判定淋巴結(jié)增大更具預見性和準確性。 值得一提的是，影像學僅可判斷淋巴結(jié)的大小而不能肯定增大淋巴結(jié)的性質(zhì)，因為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，大小有時可在正常范圍之內(nèi)，易造成假陰性。在橫斷面上對于縱隔淋巴結(jié)的測量，多主張測量右側(cè)淋巴結(jié)的短徑，26（二）胸壁淋巴結(jié)橫斷面分布1．胸骨旁淋巴結(jié)胸骨旁淋巴結(jié)表現(xiàn)為位于胸骨后、中線兩側(cè)旁5cm內(nèi)，緊貼前胸壁的小結(jié)節(jié)（圖3－3－4－1）。（二）胸壁淋巴結(jié)橫斷面分布27圖3－3－4－1胸骨旁淋巴結(jié)示意圖圖3－3－4－1胸骨旁淋巴結(jié)示意圖282．肋間淋巴結(jié)肋間淋巴結(jié)所包括的椎旁淋巴結(jié)和肋間淋巴結(jié)在胸部各層面均可顯示，可見于胸椎各水平的一側(cè)和兩側(cè)（圖3－3－4－2，3）。2．肋間淋巴結(jié)29圖3－3－4－2肋間淋巴結(jié)示意圖圖3－3－4－2肋間淋巴結(jié)示意圖30圖3－3－4－3椎旁淋巴結(jié)示意圖圖3－3－4－3椎旁淋巴結(jié)示意圖313．膈上淋巴結(jié)前組在胸骨劍突和第7肋軟骨后方，中組在膈神經(jīng)進入膈面的附近和心包內(nèi)，后組位于膈腳后方（圖3－3－4－4）。3．膈上淋巴結(jié)前組在胸骨劍突和第7肋軟骨后方，中組在膈神經(jīng)32圖3－3－4－4膈上淋巴結(jié)示意圖圖3－3－4－4膈上淋巴結(jié)示意圖33（三）臟器淋巴結(jié)橫斷面分布臟器淋巴結(jié)主要分布于血管前或前縱隔，氣管、支氣管、隆突下和主動脈弓，以及食管周圍和后縱隔的各間隙內(nèi)。1．前縱隔淋巴結(jié)

位于上縱隔和前縱隔內(nèi)，在大血管和心包的前方。（三）臟器淋巴結(jié)橫斷面分布342．氣管、支氣管和肺的淋巴結(jié)

（1）氣管旁淋巴結(jié)沿氣管排列。（2）氣管支氣管淋巴結(jié)位于氣管分叉的上、下方（圖3－3－4－5）。

（3）支氣管肺淋巴結(jié)即肺門淋巴結(jié)，位于肺門區(qū)。2．氣管、支氣管和肺的淋巴結(jié)35（4）肺淋巴結(jié)位于肺葉和肺段支氣管分支夾角處。3．后縱隔淋巴結(jié)

位于上縱隔后部和后縱隔內(nèi)，沿胸主動脈和食管排列（圖3－3－4－6）。（4）肺淋巴結(jié)位于肺葉和肺段支氣管分支夾角處。36氣管支氣管淋巴結(jié)圖3－3－4－5氣管支氣管淋巴結(jié)示意圖氣管支氣管淋巴結(jié)圖3－3－4－5氣管支氣管淋巴結(jié)示意圖37圖3－3－4－6后縱隔淋巴結(jié)示意圖胸主動脈食管淋巴結(jié)淋巴結(jié)圖3－3－4－6后縱隔淋巴結(jié)示意圖胸主動脈食管淋巴結(jié)淋巴結(jié)38（四）胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)的橫斷面分布被AJCC及UICC采納并得到統(tǒng)一的分區(qū)法，將胸內(nèi)淋巴結(jié)劃分為14個區(qū)。其中1～9區(qū)為縱隔淋巴結(jié)，10區(qū)為肺門淋巴結(jié)，11～14區(qū)為肺內(nèi)淋巴結(jié)。CT和MRI有助于胸內(nèi)淋巴結(jié)的檢出，可為臨床提供有價值的淋巴結(jié)分區(qū)依據(jù)。下面根據(jù)影像學特點，介紹胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)的橫斷面分布。（四）胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)的橫斷面分布391．1～9區(qū)淋巴結(jié)即縱隔淋巴結(jié)在CT或MRI圖像上首先確定5條，并分別與相關(guān)結(jié)構(gòu)相切的水平線，第1線在頭臂靜脈（左）上緣；第2線在主動脈弓上緣；第3線在右上葉支氣管上緣；第4線在左上葉支氣管上緣；第5線在隆突。1．1～9區(qū)淋巴結(jié)即縱隔淋巴結(jié)40可根據(jù)上述5條線劃分1～9區(qū)淋巴結(jié)即縱隔淋巴結(jié)，由于淋巴結(jié)多為左右分布，按照位置的不同，分別標記為L、R。1區(qū)為最上縱隔淋巴結(jié)，在第1線以上。在第6頸椎上緣至肺尖區(qū)域的連續(xù)層面可顯示。2區(qū)為上氣管旁淋巴結(jié)（左側(cè)為2L，右側(cè)為2R），位于第1、2線之間氣管兩旁。在肺尖至主動脈弓上緣區(qū)域的連續(xù)層面上，氣管中線的兩側(cè)，2R/L區(qū)淋巴結(jié)沿氣管和食管排列，包括上氣管旁淋巴結(jié)和氣管上段后方的食管旁淋巴結(jié)?？筛鶕?jù)上述5條線劃分1～9區(qū)淋巴結(jié)即縱隔淋巴結(jié)，由于淋巴結(jié)多413區(qū)為血管前和氣管后淋巴結(jié)，中線處的淋巴結(jié)屬同側(cè)。3區(qū)分為血管前和氣管后淋巴結(jié)。在氣管后面的淋巴結(jié)稱3P，上腔靜脈與頭臂靜脈前方的淋巴結(jié)稱3A。4區(qū)為下氣管旁淋巴結(jié)，4R區(qū)在第2、3線之間，中線右側(cè)；4L區(qū)在第2、4線之間，中線左側(cè)。4R區(qū)在主動脈弓上緣至右上葉支氣管開口上緣區(qū)域的連續(xù)層面中顯示，4L區(qū)在主動脈弓上緣至左上葉支氣管開口區(qū)域的連續(xù)層面中顯示。此區(qū)還包括鄰近食管旁的淋巴結(jié)。3區(qū)為血管前和氣管后淋巴結(jié)，中線處的淋巴結(jié)屬同側(cè)。3區(qū)分為425區(qū)主－肺動脈窗淋巴結(jié)，位于動脈韌帶、主動脈、左肺動脈外側(cè)，接近于左肺動脈第1分支的近端，又稱動脈韌帶淋巴結(jié)。可在主動脈弓下方1～2個層面中顯示。5區(qū)淋巴結(jié)可根據(jù)升主動脈中心與胸主動脈中心連線，與其內(nèi)側(cè)的4L（左下氣管旁淋巴結(jié)）和10L（左肺門淋巴結(jié)）區(qū)分。6區(qū)主動脈旁淋巴結(jié)又稱前縱隔淋巴結(jié)，在第2線以下，升主動脈、主動脈弓或頭臂動脈外方的淋巴結(jié)。在主動脈弓上緣至心底區(qū)域的連續(xù)層面上均可顯示（圖3－3－4－7）。5區(qū)主－肺動脈窗淋巴結(jié)，位于動脈韌帶、主動脈、左肺動脈外側(cè)43圖3－3－4－7淋巴結(jié)分區(qū)橫斷面（主動脈弓層面）分布示意圖6區(qū)主動脈弓上腔靜脈氣管食管圖3－3－4－7淋巴結(jié)分區(qū)橫斷面（主動脈弓層面）分布示意圖447區(qū)為隆突下淋巴結(jié)，但與下葉支氣管或動脈無關(guān)。在氣管隆突下緣至其稍下方區(qū)域的連續(xù)層面內(nèi)可顯示，居左、右主氣管之間的隆突下間隙內(nèi)（圖3－3－4－8）。7區(qū)為隆突下淋巴結(jié)，但與下葉支氣管或動脈無關(guān)。在氣管隆突下45圖3－3－4－8淋巴結(jié)分區(qū)橫斷面（隆突下間隙層面）分布示意圖7區(qū)胸主動脈左主支氣管肺動脈干食管右肺動脈升主動脈上腔靜脈圖3－3－4－8淋巴結(jié)分區(qū)橫斷面（隆突下間隙層面）分布示意468區(qū)食管旁淋巴結(jié)，食管兩側(cè)的淋巴結(jié)，但需除外7區(qū)淋巴結(jié)，在隆突稍下方30mm至膈區(qū)域的連續(xù)層面中可顯示。在橫斷面上，8區(qū)淋巴結(jié)位于心包后壁與脊柱胸段橫斷面之間，食管胸部下段的兩側(cè)。以食管斷面中線為界，右側(cè)屬8R，左側(cè)為8L。在此掃描區(qū)域還可顯示9區(qū)淋巴結(jié)（肺韌帶淋巴結(jié)）。9區(qū)肺韌帶淋巴結(jié)，包括下肺靜脈后壁及下方的淋巴結(jié)。8區(qū)食管旁淋巴結(jié)，食管兩側(cè)的淋巴結(jié)，但需除外7區(qū)淋巴結(jié)，在472．10區(qū)淋巴結(jié)即肺門淋巴結(jié)10區(qū)肺門淋巴結(jié)，從主支氣管開口至其剛開始分為上、下肺葉支氣管之間的淋巴結(jié)。l0R在奇靜脈弓至右肺上葉支氣管區(qū)域的連續(xù)層面可顯示，居氣管中線右側(cè)，沿氣管和右主支氣管右側(cè)壁排列；10L淋巴結(jié)在隆突角層面至左肺上葉支氣管區(qū)域的連續(xù)層面可顯示，列于左主支氣管周圍。2．10區(qū)淋巴結(jié)即肺門淋巴結(jié)48（3）11～14區(qū)淋巴結(jié)即肺內(nèi)淋巴結(jié)11區(qū)葉間淋巴結(jié)即葉支氣管間淋巴結(jié)，位于肺內(nèi)各肺葉支氣管之間的淋巴結(jié)，右側(cè)的屬1lR，左側(cè)的屬11L。12區(qū)肺葉淋巴結(jié)即葉支氣管淋巴結(jié)，位于遠端葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，掃描區(qū)域同11區(qū)。（3）11～14區(qū)淋巴結(jié)即肺內(nèi)淋巴結(jié)4913區(qū)肺段淋巴結(jié)即段支氣管淋巴結(jié)，位于肺段支氣管周圍的淋巴結(jié)14區(qū)亞段淋巴結(jié)即亞段支氣管淋巴結(jié)，位于亞段支氣管起遠端周圍的淋巴結(jié)。11～14區(qū)淋巴結(jié)在自肺尖至肺底的連續(xù)層面中均可顯示。13區(qū)肺段淋巴結(jié)即段支氣管淋巴結(jié)，位于肺段支氣管周圍的淋巴50二、冠狀面對胸部淋巴結(jié)情況的顯示，一般采用橫斷面。在必要時可行CT多平面重組和MRI冠狀面成像，以顯示病變、淋巴結(jié)、血管及周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系（圖3－3－4－9）。二、冠狀面51圖3－3－4－9淋巴結(jié)分區(qū)MRI（T1WI）冠狀面分布（支氣管分杈層面）5區(qū)7區(qū)4區(qū)1區(qū)圖3－3－4－9淋巴結(jié)分區(qū)MRI（T1WI）冠狀面分布5區(qū)52思考題1．請說出縱隔淋巴結(jié)的主要分區(qū)。2．指出圖3－3－4－10，11中淋巴結(jié)的分區(qū)。思考題53圖3－3－4－10淋巴結(jié)分區(qū)橫斷面分布示意圖圖3－3－4－10淋巴結(jié)分區(qū)橫斷面分布示意圖54第九章胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)第九章胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)55學習目標：掌握胸內(nèi)淋巴結(jié)各區(qū)的影像學分布特點并能判別CT和MRI上增大淋巴結(jié)的分區(qū)。重點內(nèi)容：胸壁淋巴結(jié)；臟器淋巴結(jié)；胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)。學習目標：掌握胸內(nèi)淋巴結(jié)各區(qū)的影像學分布特點并能判別CT和M56第一節(jié)解剖學概述一、淋巴系統(tǒng)

淋巴系統(tǒng)是靜脈的輔助結(jié)構(gòu)，由各級淋巴管、淋巴器官和散在的淋巴組織構(gòu)成。 血液經(jīng)動脈運行到毛細血管時，部分液體物質(zhì)會透過毛細血管壁到組織間隙，形成組織液。組織液與細胞完成物質(zhì)交換后，大部分通過毛細血管的靜脈端回收入血，小部分含水和大分子物質(zhì)的組織液進入毛細淋巴管成為淋巴（液）。第一節(jié)解剖學概述57淋巴沿各級淋巴管，經(jīng)過多個淋巴結(jié)的濾過后，匯入靜脈。淋巴器官除胸腺、脾和扁桃腺外，還有數(shù)目較多的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)多沿血管排列，成群分布。引流某一器官或部位淋巴的第1級淋巴結(jié)稱為局部淋巴結(jié)。淋巴沿各級淋巴管，經(jīng)過多個淋巴結(jié)的濾過后，匯入靜脈。58二、胸內(nèi)淋巴結(jié)的位置 胸部淋巴結(jié)位于胸壁內(nèi)和胸腔器官周圍，可以分為胸壁淋巴結(jié)和胸腔臟器淋巴結(jié)。臟器淋巴結(jié)位于縱隔、肺門和肺內(nèi)，主要分為縱隔前淋巴結(jié)、縱隔后淋巴結(jié)、氣管、支氣管和肺的淋巴結(jié)。（一）胸壁淋巴結(jié) 胸壁淋巴結(jié)位于臟、壁兩層胸膜之間，分為胸骨旁淋巴結(jié)、肋間淋巴結(jié)、膈上淋巴結(jié)。二、胸內(nèi)淋巴結(jié)的位置591．胸骨旁淋巴結(jié)沿胸廓內(nèi)血管排列。2．肋間淋巴結(jié)多位于肋骨小頭附近，沿肋間血管排列。包括偏內(nèi)的椎旁組和偏外的肋間組。3．膈上淋巴結(jié)位于膈的胸腔面，可分為前組、中組和后組。前組在胸骨劍突和第7肋軟骨后方，中組在膈神經(jīng)進入膈面的附近和心包內(nèi)，后組位于膈腳后方。1．胸骨旁淋巴結(jié)沿胸廓內(nèi)血管排列。60（二）臟器淋巴結(jié)根據(jù)淋巴結(jié)與胸內(nèi)器官的關(guān)系和位置，可分為縱隔前淋巴結(jié)、氣管、支氣管和肺的淋巴結(jié)以及縱隔后淋巴結(jié)3組。1．縱隔前淋巴結(jié)

位于上縱隔和前縱隔內(nèi)，在大血管和心包的前方。2．氣管、支氣管和肺的淋巴結(jié)：按它和氣管、支氣管或血管的關(guān)系可分為4組。（二）臟器淋巴結(jié)61（1）氣管旁淋巴結(jié)沿氣管排列。氣管旁淋巴結(jié)、縱隔前淋巴結(jié)和胸骨旁淋巴結(jié)的輸出淋巴管匯合，稱為支氣管縱隔干，左、右支氣管縱隔干分別匯入胸導管和右淋巴導管。（2）氣管支氣管淋巴結(jié)位于氣管分叉的上、下方，其輸出注入氣管旁淋巴結(jié)。（1）氣管旁淋巴結(jié)沿氣管排列。氣管旁淋巴結(jié)、縱隔前淋巴結(jié)62（3）支氣管肺淋巴結(jié)位于肺門區(qū)，又稱為肺門淋巴結(jié)，匯入氣管支氣管淋巴結(jié)。（4）肺淋巴結(jié)位于肺葉和肺段支氣管分支夾角處，其輸出淋巴管匯入支氣管肺淋巴結(jié)。3．縱隔后淋巴結(jié)

位于上縱隔后部和后縱隔內(nèi)，沿胸主動脈和食管排列。（3）支氣管肺淋巴結(jié)位于肺門區(qū)，又稱為肺門淋巴結(jié)，匯入氣63三、胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)方法 胸內(nèi)淋巴結(jié)的分區(qū)對胸部惡性腫瘤的分期及預后具有重要意義。由日本學者Naruke于1978年提出并發(fā)表的淋巴結(jié)分區(qū)方案，被美國抗癌協(xié)會（AJCC）接受，并得到普遍認同。此方案對常見淋巴結(jié)出現(xiàn)部位的局部區(qū)域作了數(shù)字命名，但缺乏精確的解剖定位，因此造成了對此淋巴結(jié)分區(qū)方案理解上的差異。三、胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)方法64鑒于此，美國胸科協(xié)會（ATS）成立了肺癌委員會，并于1983年提出新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)方案，此方案在定義各區(qū)淋巴結(jié)時棄用了指示不清的“肺門”，“縱隔”等用語，代之以固定的解剖結(jié)構(gòu)。以上兩種淋巴結(jié)分區(qū)方案均被胸部腫瘤研究學者采用，因此又出現(xiàn)了許多研究結(jié)果之間解釋的困惑。鑒于此，美國胸科協(xié)會（ATS）成立了肺癌委員會，并于198365為了結(jié)束AJCC及ATS兩種淋巴結(jié)分區(qū)系統(tǒng)造成的臨床研究參考標準的不統(tǒng)一，1997年美國學者MountainCF參考以上兩種方案后提出新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)方案，并被AJCC及國際抗癌聯(lián)盟（UICC）采納至今。新方案參考了CT掃描能鑒別的固定解剖結(jié)構(gòu)，從而在更高程度上保證了術(shù)前淋巴結(jié)分區(qū)的準確性和可重復性，以及相關(guān)研究之間的可比性。目前，歐美國家以及中國絕大多數(shù)腫瘤研究協(xié)作組采用的胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)方法，均為此方案（圖3－3－1－1）。為了結(jié)束AJCC及ATS兩種淋巴結(jié)分區(qū)系統(tǒng)造成的臨床研究參考66圖3－3－1－1MountainCF提出的新的淋巴結(jié)分區(qū)圖圖3－3－1－1MountainCF提出的新的淋巴結(jié)分區(qū)67各區(qū)淋巴結(jié)解剖定位如下：1．最上縱隔淋巴結(jié)位于頭臂靜脈（左無名靜脈）上緣水平線以上。2．上氣管旁淋巴結(jié)位于沿主動脈弓上緣切線的水平線以上區(qū)域，并低于1區(qū)淋巴結(jié)下界。3．血管前和氣管后淋巴結(jié)血管前和氣管后淋巴結(jié)分別定為3A和3P，中線上的淋巴結(jié)被認為是同側(cè)。各區(qū)淋巴結(jié)解剖定位如下：684．下氣管旁淋巴結(jié)右下氣管旁淋巴結(jié)群位于氣管中線右邊，在沿主動脈弓上緣切線的水平線和從右上葉支氣管上界延伸穿過右主支氣管的水平線之間，并在縱隔胸膜包繞之內(nèi)；左下氣管旁淋巴結(jié)群位于氣管中線左邊，在沿主動脈弓上緣切線的水平線和從左上葉支氣管上界延伸穿過左主支氣管的水平線之間，并在縱隔胸膜包繞之內(nèi)。4．下氣管旁淋巴結(jié)右下氣管旁淋巴結(jié)群位于氣管中線右邊，在沿695．主動脈下（主肺動脈窗）淋巴結(jié)位于動脈韌帶，主動脈或左肺動脈外側(cè)，接近于左肺動脈第1分支，并位于縱隔胸膜包圍內(nèi)。6．主動脈旁淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于升主動脈，主動脈弓或無名動脈的前側(cè)和外側(cè)，上界為經(jīng)主動脈上緣的切線。7．隆突下淋巴結(jié)淋巴結(jié)尾側(cè)為氣管隆突，但與葉支氣管以下部位和肺內(nèi)動脈沒有關(guān)系。5．主動脈下（主肺動脈窗）淋巴結(jié)位于動脈韌帶，主動脈或左肺708．食管旁淋巴結(jié)（位于隆突以下）淋巴結(jié)鄰近食管壁，并在中線左側(cè)或右側(cè)，不包括隆突下淋巴結(jié)。9．肺韌帶淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于下肺韌帶內(nèi)，包括位于下肺靜脈后壁和以下部位的淋巴結(jié)。10．肺門淋巴結(jié)近端為葉支氣管淋巴結(jié)，遠側(cè)為縱隔胸膜返折處，淋巴結(jié)鄰近右側(cè)中間支氣管。8．食管旁淋巴結(jié)（位于隆突以下）淋巴結(jié)鄰近食管壁，并在中線7111．葉支氣管間淋巴結(jié)位于葉支氣管之間。12．葉支氣管淋巴結(jié)淋巴結(jié)鄰近遠端葉支氣管。13．段支氣管淋巴結(jié)淋巴結(jié)與段支氣管相鄰。14．亞段支氣管淋巴結(jié)淋巴結(jié)圍繞段以下支氣管。11．葉支氣管間淋巴結(jié)位于葉支氣管之間。72第二節(jié)X線、CT和MRI在胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)的應用優(yōu)勢一、X線檢查 由于胸內(nèi)淋巴結(jié)多沿血管排列，位于體腔的隱蔽處和肺門附近，與周圍組織、器官無良好的天然對比，如無增大一般在X線檢查中不易分辨。雖然普通X線片可以顯示肺門區(qū)淋巴結(jié)的增大，但對其大小的判定缺乏準確性，更不能進行分區(qū)，因此為臨床提供的信息量有限。第二節(jié)X線、CT和MRI在胸內(nèi)73二、CT檢查CT具有很好的密度分辨率，且克服了常規(guī)X線檢查影像結(jié)構(gòu)重疊的缺點，并在適當?shù)拇皩挕⒋拔幌履芮宄@示隱蔽處增大的淋巴結(jié)，同時，還可對其進行分區(qū)和測量。CT的增強掃描有助于淋巴結(jié)與血管的分辨，以及對增大淋巴結(jié)性質(zhì)的判定。因此，CT是觀察和顯示胸部淋巴結(jié)的重要檢查手段。二、CT檢查74三、MRI檢查MRI在胸部淋巴結(jié)的顯示上具有下列優(yōu)勢：①MRI的橫斷面、冠狀面、矢狀面等多方位成像，能多角度了解胸內(nèi)淋巴結(jié)的情況；②MRI無需注射對比劑，依血液的流空效應（大血管呈低信號或無信號區(qū)），即可判斷病變、增大淋巴結(jié)與血管三者間的關(guān)系；三、MRI檢查75③能獲得T1WI、T2WI、質(zhì)子密度及血流等方面的信息，有利于對病變性質(zhì)的判斷。在顯示胸內(nèi)淋巴結(jié)的準確性上CT和MRI并無顯著差異，但在CT圖像上表現(xiàn)為多個小的鄰近淋巴結(jié)，在MRI上可呈一個大的腫塊，易造成淋巴結(jié)增大的假象。此外，MRI難以顯示鈣化，使增大且有鈣化的良性淋巴結(jié)被誤為惡性增大的淋巴結(jié)。③能獲得T1WI、T2WI、質(zhì)子密度及血流等方面的信息，有76第三節(jié)X線解剖肺部由于具有良好的天然對比，肺內(nèi)淋巴結(jié)雖正常情況下在X線上無法顯示，但增大時仍可分辨是肺門淋巴結(jié)還是肺內(nèi)淋巴結(jié)。因縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)缺乏對比，在普通X線片上無法顯示正常淋巴結(jié)，但增大的淋巴結(jié)可在過度曝光或體層攝影片上顯示（圖3－3－3－1）。第三節(jié)X線解剖77圖3－3－3－1增大的肺門淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)圖3－3－3－1增大的肺門淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)78第四節(jié)斷面解剖一、橫斷面（一）胸內(nèi)淋巴結(jié)大小的影像學判定

正常人胸內(nèi)淋巴結(jié)的大小存在個體差異且與其所處的部位有關(guān)，如在頭臂靜脈周圍、橫膈上方等部位的淋巴結(jié)直徑很少超過6mm，而在右氣管旁、支氣管周圍等部位的直徑最大常可達11mm。目前，影像學常以直徑10mm或15mm的閾值，作為判定淋巴結(jié)增大的標準。第四節(jié)斷面解剖79在橫斷面上對于縱隔淋巴結(jié)的測量，多主張測量右側(cè)淋巴結(jié)的短徑，此測量法對判定淋巴結(jié)增大更具預見性和準確性。 值得一提的是，影像學僅可判斷淋巴結(jié)的大小而不能肯定增大淋巴結(jié)的性質(zhì)，因為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，大小有時可在正常范圍之內(nèi)，易造成假陰性。在橫斷面上對于縱隔淋巴結(jié)的測量，多主張測量右側(cè)淋巴結(jié)的短徑，80（二）胸壁淋巴結(jié)橫斷面分布1．胸骨旁淋巴結(jié)胸骨旁淋巴結(jié)表現(xiàn)為位于胸骨后、中線兩側(cè)旁5cm內(nèi)，緊貼前胸壁的小結(jié)節(jié)（圖3－3－4－1）。（二）胸壁淋巴結(jié)橫斷面分布81圖3－3－4－1胸骨旁淋巴結(jié)示意圖圖3－3－4－1胸骨旁淋巴結(jié)示意圖822．肋間淋巴結(jié)肋間淋巴結(jié)所包括的椎旁淋巴結(jié)和肋間淋巴結(jié)在胸部各層面均可顯示，可見于胸椎各水平的一側(cè)和兩側(cè)（圖3－3－4－2，3）。2．肋間淋巴結(jié)83圖3－3－4－2肋間淋巴結(jié)示意圖圖3－3－4－2肋間淋巴結(jié)示意圖84圖3－3－4－3椎旁淋巴結(jié)示意圖圖3－3－4－3椎旁淋巴結(jié)示意圖853．膈上淋巴結(jié)前組在胸骨劍突和第7肋軟骨后方，中組在膈神經(jīng)進入膈面的附近和心包內(nèi)，后組位于膈腳后方（圖3－3－4－4）。3．膈上淋巴結(jié)前組在胸骨劍突和第7肋軟骨后方，中組在膈神經(jīng)86圖3－3－4－4膈上淋巴結(jié)示意圖圖3－3－4－4膈上淋巴結(jié)示意圖87（三）臟器淋巴結(jié)橫斷面分布臟器淋巴結(jié)主要分布于血管前或前縱隔，氣管、支氣管、隆突下和主動脈弓，以及食管周圍和后縱隔的各間隙內(nèi)。1．前縱隔淋巴結(jié)

位于上縱隔和前縱隔內(nèi)，在大血管和心包的前方。（三）臟器淋巴結(jié)橫斷面分布882．氣管、支氣管和肺的淋巴結(jié)

（1）氣管旁淋巴結(jié)沿氣管排列。（2）氣管支氣管淋巴結(jié)位于氣管分叉的上、下方（圖3－3－4－5）。

（3）支氣管肺淋巴結(jié)即肺門淋巴結(jié)，位于肺門區(qū)。2．氣管、支氣管和肺的淋巴結(jié)89（4）肺淋巴結(jié)位于肺葉和肺段支氣管分支夾角處。3．后縱隔淋巴結(jié)

位于上縱隔后部和后縱隔內(nèi)，沿胸主動脈和食管排列（圖3－3－4－6）。（4）肺淋巴結(jié)位于肺葉和肺段支氣管分支夾角處。90氣管支氣管淋巴結(jié)圖3－3－4－5氣管支氣管淋巴結(jié)示意圖氣管支氣管淋巴結(jié)圖3－3－4－5氣管支氣管淋巴結(jié)示意圖91圖3－3－4－6后縱隔淋巴結(jié)示意圖胸主動脈食管淋巴結(jié)淋巴結(jié)圖3－3－4－6后縱隔淋巴結(jié)示意圖胸主動脈食管淋巴結(jié)淋巴結(jié)92（四）胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)的橫斷面分布被AJCC及UICC采納并得到統(tǒng)一的分區(qū)法，將胸內(nèi)淋巴結(jié)劃分為14個區(qū)。其中1～9區(qū)為縱隔淋巴結(jié)，10區(qū)為肺門淋巴結(jié)，11～14區(qū)為肺內(nèi)淋巴結(jié)。CT和MRI有助于胸內(nèi)淋巴結(jié)的檢出，可為臨床提供有價值的淋巴結(jié)分區(qū)依據(jù)。下面根據(jù)影像學特點，介紹胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)的橫斷面分布。（四）胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)的橫斷面分布931．1～9區(qū)淋巴結(jié)即縱隔淋巴結(jié)在CT或MRI圖像上首先確定5條，并分別與相關(guān)結(jié)構(gòu)相切的水平線，第1線在頭臂靜脈（左）上緣；第2線在主動脈弓上緣；第3線在右上葉支氣管上緣；第4線在左上葉支氣管上緣；第5線在隆突。1．1～9區(qū)淋巴結(jié)即縱隔淋巴結(jié)94可根據(jù)上述5條線劃分1～9區(qū)淋巴結(jié)即縱隔淋巴結(jié)，由于淋巴結(jié)多為左右分布，按照位置的不同，分別標記為L、R。1區(qū)為最上縱隔淋巴結(jié)，在第1線以上。在第6頸椎上緣至肺尖區(qū)域的連續(xù)層面可顯示。2區(qū)為上氣管旁淋巴結(jié)（左側(cè)為2L，右側(cè)為2R），位于第1、2線之間氣管兩旁。在肺尖至主動脈弓上緣區(qū)域的連續(xù)層面上，氣管中線的兩側(cè)，2R/L區(qū)淋巴結(jié)沿氣管和食管排列，包括上氣管旁淋巴結(jié)和氣管上段后方的食管旁淋巴結(jié)?？筛鶕?jù)上述5條線劃分1～9區(qū)淋巴結(jié)即縱隔淋巴結(jié)，由于淋巴結(jié)多953區(qū)為血管前和氣管后淋巴結(jié)，中線處的淋巴結(jié)屬同側(cè)。3區(qū)分為血管前和氣管后淋巴結(jié)。在氣管后面的淋巴結(jié)稱3P，上腔靜脈與頭臂靜脈前方的淋巴結(jié)稱3A。4區(qū)為下氣管旁淋巴結(jié)，4R區(qū)在第2、3線之間，中線右側(cè)；4L區(qū)在第2、4線之間，中線左側(cè)。4R區(qū)在主動脈弓上緣至右上葉支氣管開口上緣區(qū)域的連續(xù)層面中顯示，4L區(qū)在主動脈弓上緣至左上葉支氣管開口區(qū)域的連續(xù)層面中顯示。此區(qū)還包括鄰近食管旁的淋巴結(jié)。3區(qū)為血管前和氣管后淋巴結(jié)，中線處的淋巴結(jié)屬同側(cè)。3區(qū)分為965區(qū)主－肺動脈窗淋巴結(jié)，位于動脈韌帶、主動脈、左肺動脈外側(cè)，接近于左肺動脈第1分支的近端，又稱動脈韌帶淋巴結(jié)?？稍谥鲃用}弓下方1～2個層面中顯示。5區(qū)淋巴結(jié)可