產(chǎn)后出血1課件

產(chǎn)房內(nèi)…產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗。查體：T37.2℃,Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂傷。產(chǎn)房內(nèi)…產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、1問題：產(chǎn)婦出血的原因是什么？出血是否可以避免？將如何避免？問題：產(chǎn)婦出血的原因是什么？2產(chǎn)后出血PostpartumHemorrhage(PPH)產(chǎn)后出血PostpartumHemor3產(chǎn)后出血PPH是分娩期的嚴重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國家大約有28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說，每年有12.5萬名產(chǎn)婦因此而死亡據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組報道，產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/10萬，占我國目前孕產(chǎn)婦死亡的首位保障“母親安全”目前已經(jīng)成為全世界的共識。因而，如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血的死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵所在。產(chǎn)后出血PPH是分娩期的嚴重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)4產(chǎn)后出血定義(definition)原因(etiology)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)預(yù)測（prognosticate）處理（management)預(yù)防(prevention)產(chǎn)后出血定義(definition)5

產(chǎn)后出血（PPH）定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)測預(yù)防處理產(chǎn)后出血（PPH）定義6

一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量＞500ml晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時到產(chǎn)后

6周內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血

一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后24小時7

二、發(fā)生率(morbidity）占分娩總數(shù)的2%～3%晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：0.3%-0.7%，產(chǎn)后2周左右二、發(fā)生率(morbidity）占分娩總數(shù)的2%～38三、病因（etiology）子宮收縮乏力：約占80%胎盤因素：占產(chǎn)后出血致死病例的1/3~1/2，包括胎盤滯留、粘連、植入、殘留軟產(chǎn)道損傷：如宮頸3、9點處；陰道5、7點處常見凝血機制障礙：見于DIC、血液病等三、病因（etiology）子宮收縮乏力：約9剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血

宮縮乏力前置胎盤胎盤植入胎盤早剝切口撕裂DIC剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血宮縮乏力10晚期產(chǎn)后出血的原因

胎盤胎膜殘留胎盤附著部位復(fù)舊不全剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開其他晚期產(chǎn)后出血的原因胎盤胎膜殘留11四、臨床表現(xiàn)及診斷

(ClinicalmanifestationandDiagnosis)準確評估產(chǎn)后出血診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷四、臨床表現(xiàn)及診斷

(Clinicalmanifestat12（一）產(chǎn)后出血量的測量方法目測法容積法面積法稱重法比色法羊水紅細胞壓積測定法（一）產(chǎn)后出血量的測量方法目測法13測量方法

目測法：實際出血量≈目測量×2面積法：10cm2≈10ml出血量稱重法：（應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）÷1.05=出血的毫升數(shù)羊水紅細胞壓積測定法：羊水中血量=總羊水和血混合液量×羊水中HCT×100%產(chǎn)前血HCT測量方法目測法：實際出血量≈目測量14

（二）診斷步驟胎盤娩出前出血胎盤娩出后出血（二）診斷步驟胎盤娩出前出血151.胎盤娩出前出血胎兒娩出后立即出血血鮮紅—軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后稍遲出血血暗紅、間歇排出—胎盤部分剝離應(yīng)采用宮縮劑，促進胎盤剝離排出；如出血200ml應(yīng)手法剝離胎盤1.胎盤娩出前出血胎兒娩出后立即出血162.胎盤娩出后出血

檢查有無胎盤殘留或副胎盤檢查子宮收縮情況注意有無軟產(chǎn)道損傷了解有無凝血功能障礙2.胎盤娩出后出血檢查有無胎盤殘留或副胎盤17副胎盤手取胎盤副胎盤手取胎盤18（三）臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力

癥狀：間歇性陰道流血

體征：面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降，宮底高，輪廓不清

診斷：癥狀，體征，收集陰道出血（三）臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力19

胎盤因素：

癥狀：胎盤娩出前陰道多量流血，多伴有宮縮乏力。

診斷：檢查娩出的胎盤胎膜。（三）臨床表現(xiàn)及診斷胎盤因素：（三）臨床表現(xiàn)及診斷20軟產(chǎn)道裂傷

癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝

診斷：檢查軟產(chǎn)道，會陰裂傷分四度：Ⅰ度：指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂Ⅱ度：裂傷已達會陰肌層，累及陰道后壁黏膜Ⅲ度：肛門外括約肌已斷裂。Ⅳ度：陰道直腸隔及部分直腸前壁、粘膜有裂傷。軟產(chǎn)道裂傷癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝21（三）臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙

癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。血不凝不易止血。

診斷：病史，實驗室檢查（三）臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙22五、預(yù)測（prognosticate）病史：多次流產(chǎn)、前置胎盤、血液病、妊高征等查體：子宮底過高、子宮張力過大輔助檢查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高產(chǎn)程情況：產(chǎn)程延長、手術(shù)助產(chǎn)五、預(yù)測（prognosticate）病史：23

六、預(yù)防（prevention）產(chǎn)前預(yù)防：

做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早終止妊娠積極治療妊娠合并癥產(chǎn)時預(yù)防：

第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手術(shù)時機，避免軟產(chǎn)道裂傷正確處理第三產(chǎn)程，準確測量產(chǎn)后出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭產(chǎn)后預(yù)防：檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2小時六、預(yù)防（prevention）產(chǎn)前預(yù)防：做24常用的預(yù)防方法不同途徑給縮宮素（Oxytocin)麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用早吸吮和乳頭刺激補充鈣劑一氧化氮合酶（NOS）抑制劑常用的預(yù)防方法不同途徑給縮宮素（Oxytocin)251.不同途徑給縮宮素（Oxytocin)肌注Oxytocin：當胎兒前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦臀部肌注Oxytocin10U~20U。靜脈推注Oxytocin：用Oxytocin10U在胎兒娩出后靜推。靜滴Oxytocin：在胎兒前肩娩出后將10UOxytocin加入10%葡萄糖溶液500ml中靜滴。臍靜脈注射Oxytocin：當胎兒娩出斷臍后，用Oxytocin10U加入生理鹽水10~20ml中，向臍靜脈推注。宮體注射Oxytocin：在胎兒娩出后，立即經(jīng)腹壁向子宮體部注射Oxytocin10U。1.不同途徑給縮宮素（Oxytocin)肌注Oxytocin262.麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用

因為縮宮素和麥角新堿對子宮的作用時間和部位不同，縮宮素作用于子宮體部、起效快、作用時間短；麥角新堿作用于全子宮特別是子宮下段及宮頸、起效慢、作用持續(xù)時間長。因此臨床上常聯(lián)合應(yīng)用二種藥物。Ergometrine靜脈注射后0.5~1分鐘即可生效，肌肉注射后2~4分鐘亦可出現(xiàn)作用。Ergometrine常用劑量為0.1~0.2mg，由于可使血壓升高，有妊高征和合并心臟病者禁用。2.麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用273.前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用

PG系子宮興奮劑，能選擇性地直接興奮子宮平滑肌，增強子宮收縮力及收縮頻率，迅速引起子宮強直性收縮，壓迫子宮肌層血管而止血。PGE：可以使子宮平滑肌收縮，卻能使心血管平滑肌舒張。

PGF：除使子宮平滑肌收縮外，還可使呼吸道、心血管等平滑肌收縮。3.前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用PG系子28

（1）PGE的應(yīng)用米索前列醇（Misoprostol）：是PGE1的類似物，用400~600μg在胎兒娩出后立即口服。前列腺磺酮（Sulprostone）：是人工合成的PGE2，用500μg在胎兒娩出后肌注。PGE2陰道栓劑（1）PGE的應(yīng)用米索前列醇（Misopros29

（2）PGF的應(yīng)用Carboprost：是人工合成的PGF2α的類似物。在胎兒娩出后，用250μg肌肉注射，必要時還可在90分鐘后重復(fù)注射。15-甲基PGF2α：125μg在胎兒娩出后肌肉注射，能夠減少產(chǎn)后出血，并能治療嚴重的產(chǎn)后大出血?？ㄇ傲邢偌柞ニǎㄔ兴āG05）：是前列腺素F2α衍生物，它的生物活性比天然PG強20倍左右，克服了許多天然PG的副作用；對子宮平滑肌有較強的收縮作用。用1mgPG05在第三產(chǎn)程陰道或直腸給藥?？ㄇ傲邢偌柞ズ寒斕好涑龊?，產(chǎn)婦舌下含服。（2）PGF的應(yīng)用Carboprost：是30七、處理（

management

）治療原則：1.補充血容量及糾正休克2.制止出血3.預(yù)防感染治療方法：七、處理（management）治療原則：31（一）補充血容量及糾正休克保持靜脈通路補充新鮮血補充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐根據(jù)中心靜脈壓進行補液應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺糾正酸中毒（一）補充血容量及糾正休克保持靜脈通路32（二）制止出血方法

針對出血原因：1.子宮收縮乏力：

2.胎盤因素：3.軟產(chǎn)道損傷：4.凝血機制障礙：剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血：晚期產(chǎn)后出血：（二）制止出血方法針對出血原因：1.子宮收縮乏力：331.子宮收縮乏力

手法按摩子宮

應(yīng)用宮縮劑

宮腔填塞紗布血管結(jié)扎術(shù)

B-Lynch加壓縫扎

纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）介入栓塞

子宮切除1.子宮收縮乏力34（1）手法按摩子宮（1）手法按摩子宮35（2）宮縮劑不同途徑給縮宮素（Oxytocin)：iv、ivdrop、宮體im麥角新堿和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用：宮體im前列腺素的應(yīng)用：PG05（肛塞、陰道、口含米索前列醇（2）宮縮劑不同途徑給縮宮素（Oxyt36

宮腔紗布填塞術(shù)（3）宮腔紗布填塞術(shù)（3）37（4）血管結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)（4）血管結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)38

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

盆腔血管結(jié)扎術(shù)39

子宮動脈上行支縫扎術(shù)

子宮動脈上行支縫扎術(shù)40

髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)41（5）B-Lynch

加壓縫扎用長圓針,2號腸線,穿透子宮前后壁肌層和內(nèi)膜縫合子宮,達到加壓止血目的。此技術(shù)較盆腔動脈縫扎術(shù)簡單易行,并可避免切除子宮,保留生育能力。（5）B-Lynch

加壓縫扎用長圓針,42（6）纖維蛋白封閉劑（FG、醫(yī)用生物蛋白膠）機理：模擬人體自身凝血反應(yīng)的最后階段而起作用的一種現(xiàn)代生物產(chǎn)品，當各成分混合后，凝血酶將纖維蛋白原水解成纖維蛋白單體，并在ⅩⅢ因子、Ca2+的作用下聚集形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體作用：生物止血、封閉組織創(chuàng)面方法：快速噴注入宮腔，并將噴有FG的濕紗布迅速填塞宮腔（6）纖維蛋白封閉劑（FG、醫(yī)用生物蛋白膠）機理：模擬43（7）選擇性血管造影栓塞術(shù)

選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)，代替了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)（髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)），可以避免開腹手術(shù)創(chuàng)傷保留再生育能力的喪失，保留了生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能，還能減少孕產(chǎn)婦由于輸血所造成的經(jīng)濟負擔(dān)，同時還具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點是近年來治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。（7）選擇性血管造影栓塞術(shù)選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療44

適應(yīng)證各種原因致子宮出血經(jīng)保守治療無效者各種原因引起的難治性產(chǎn)后出血婦科惡性腫瘤所致出血及放療后并發(fā)出血宮頸妊娠所致妊娠病灶出血婦科手術(shù)后出血、外傷出血適應(yīng)證各種原因致子宮出血經(jīng)保守治療無效者45禁忌證

穿刺部位感染嚴重凝血機制異常婦科急、慢性炎癥未能控制心、肝、腎等重要器官嚴重功能障礙惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移等禁忌證46術(shù)式經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈動脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)經(jīng)皮雙卵巢動脈動脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)術(shù)式經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈動脈栓塞/47經(jīng)皮子宮動脈造影經(jīng)皮子宮動脈造影48經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞49經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞50第十二章產(chǎn)后出血1課件51（7）子宮切除

子宮次全切除子宮全切除子宮次切子宮全切（7）子宮切除子宮次切子宮全切522.胎盤因素

若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。胎盤剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤胎盤胎膜殘留，清宮胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤胎盤植入，切除子宮2.胎盤因素若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩533.軟產(chǎn)道損傷及時、準確地修補、縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會陰裂傷3.軟產(chǎn)道損傷及時、準確地修補、縫合裂傷544.凝血機制障礙妊娠早期：人工流產(chǎn)妊娠中、晚期：積極治療祛除病因分娩期：1.針對病因治療：成分輸血2.補充凝血因子：輸新鮮血凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原3.積極止血：宮縮劑介入子宮切除

4.凝血機制障礙妊娠早期：人工流產(chǎn)555.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理按摩子宮宮縮劑子宮局部縫扎止血纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）宮腔填塞紗布血管結(jié)扎B-Lynch加壓縫扎子宮切除5.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理按摩子宮56（1）子宮局部縫扎止血子宮漿肌層縫合術(shù)子宮粘肌層縫合術(shù)剖宮產(chǎn)切口撕裂縫合術(shù)（1）子宮局部縫扎止血子宮漿肌層縫合術(shù)57子宮粘肌層縫合適應(yīng)證：適合子宮遲緩出血適用于前置胎盤剝離面出血方法：

2號鉻制腸線或1號可吸收線于出血處黏膜層進針，全粘肌層8字縫合子宮粘肌層縫合適應(yīng)證：適合子宮遲緩出血適用于前置58子宮粘肌層縫合適應(yīng)證：適合于胎盤附著于子宮體部的胎盤早剝、植入性胎盤剝離面出血。方法：

2號鉻制腸線或1號可吸收線于出血處黏膜層進針，全粘肌層8字縫合。子宮粘肌層縫合適應(yīng)證：適合于胎盤附著于子宮體部的59胎盤植入者:全部性植入者，切除子宮備血；部分性植入者剝離或切除植入部分，止血，不能剝離者可保守治療，約在產(chǎn)后50-60天排出輔以超聲監(jiān)測切口撕裂者：鉗夾切口緣，辨清部位，恢復(fù)解剖部位，確實縫扎止血。子宮漿肌層縫合胎盤植入者:全部性植入者，切除子宮備血；部分性植入者剝離或切606.晚期產(chǎn)后出血的處理胎盤胎膜殘留：大量出血時馬上刮宮；術(shù)中術(shù)后抗炎縮宮；血量不大時可先抗炎再清宮。胎盤附著部位復(fù)舊不全：縮宮抗炎輔以中藥剖宮產(chǎn)切口裂開：先保守（宮縮劑、抗素）血量大應(yīng)及時介入治療或子宮切除。6.晚期產(chǎn)后出血的處理胎盤胎膜殘留：大量出血時馬上刮宮61

（三）預(yù)防感染原因：產(chǎn)后出血患者機體抗力低下，易合并感染方法：應(yīng)用廣譜抗生素（三）預(yù)防感染原因：產(chǎn)后出血患者機體抗力低下，62定義(definition)病因(etiology)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)預(yù)測（prognosticate）處理（management)預(yù)防(prevention)小結(jié)定義(definition)小結(jié)63重點掌握產(chǎn)后出血的病因、診斷、預(yù)防熟悉預(yù)測和處理重點掌握產(chǎn)后出血的病因64再見！Thankyou!再見！Thankyou!65產(chǎn)房內(nèi)…產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗。查體：T37.2℃,Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂傷。產(chǎn)房內(nèi)…產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、66問題：產(chǎn)婦出血的原因是什么？出血是否可以避免？將如何避免？問題：產(chǎn)婦出血的原因是什么？67產(chǎn)后出血PostpartumHemorrhage(PPH)產(chǎn)后出血PostpartumHemor68產(chǎn)后出血PPH是分娩期的嚴重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國家大約有28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說，每年有12.5萬名產(chǎn)婦因此而死亡據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組報道，產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/10萬，占我國目前孕產(chǎn)婦死亡的首位保障“母親安全”目前已經(jīng)成為全世界的共識。因而，如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血的死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵所在。產(chǎn)后出血PPH是分娩期的嚴重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)69產(chǎn)后出血定義(definition)原因(etiology)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)預(yù)測（prognosticate）處理（management)預(yù)防(prevention)產(chǎn)后出血定義(definition)70

產(chǎn)后出血（PPH）定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)測預(yù)防處理產(chǎn)后出血（PPH）定義71

一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量＞500ml晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時到產(chǎn)后

6周內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血

一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后24小時72

二、發(fā)生率(morbidity）占分娩總數(shù)的2%～3%晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：0.3%-0.7%，產(chǎn)后2周左右二、發(fā)生率(morbidity）占分娩總數(shù)的2%～373三、病因（etiology）子宮收縮乏力：約占80%胎盤因素：占產(chǎn)后出血致死病例的1/3~1/2，包括胎盤滯留、粘連、植入、殘留軟產(chǎn)道損傷：如宮頸3、9點處；陰道5、7點處常見凝血機制障礙：見于DIC、血液病等三、病因（etiology）子宮收縮乏力：約74剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血

宮縮乏力前置胎盤胎盤植入胎盤早剝切口撕裂DIC剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血宮縮乏力75晚期產(chǎn)后出血的原因

胎盤胎膜殘留胎盤附著部位復(fù)舊不全剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開其他晚期產(chǎn)后出血的原因胎盤胎膜殘留76四、臨床表現(xiàn)及診斷

(ClinicalmanifestationandDiagnosis)準確評估產(chǎn)后出血診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷四、臨床表現(xiàn)及診斷

(Clinicalmanifestat77（一）產(chǎn)后出血量的測量方法目測法容積法面積法稱重法比色法羊水紅細胞壓積測定法（一）產(chǎn)后出血量的測量方法目測法78測量方法

目測法：實際出血量≈目測量×2面積法：10cm2≈10ml出血量稱重法：（應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）÷1.05=出血的毫升數(shù)羊水紅細胞壓積測定法：羊水中血量=總羊水和血混合液量×羊水中HCT×100%產(chǎn)前血HCT測量方法目測法：實際出血量≈目測量79

（二）診斷步驟胎盤娩出前出血胎盤娩出后出血（二）診斷步驟胎盤娩出前出血801.胎盤娩出前出血胎兒娩出后立即出血血鮮紅—軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后稍遲出血血暗紅、間歇排出—胎盤部分剝離應(yīng)采用宮縮劑，促進胎盤剝離排出；如出血200ml應(yīng)手法剝離胎盤1.胎盤娩出前出血胎兒娩出后立即出血812.胎盤娩出后出血

檢查有無胎盤殘留或副胎盤檢查子宮收縮情況注意有無軟產(chǎn)道損傷了解有無凝血功能障礙2.胎盤娩出后出血檢查有無胎盤殘留或副胎盤82副胎盤手取胎盤副胎盤手取胎盤83（三）臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力

癥狀：間歇性陰道流血

體征：面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降，宮底高，輪廓不清

診斷：癥狀，體征，收集陰道出血（三）臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力84

胎盤因素：

癥狀：胎盤娩出前陰道多量流血，多伴有宮縮乏力。

診斷：檢查娩出的胎盤胎膜。（三）臨床表現(xiàn)及診斷胎盤因素：（三）臨床表現(xiàn)及診斷85軟產(chǎn)道裂傷

癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝

診斷：檢查軟產(chǎn)道，會陰裂傷分四度：Ⅰ度：指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂Ⅱ度：裂傷已達會陰肌層，累及陰道后壁黏膜Ⅲ度：肛門外括約肌已斷裂。Ⅳ度：陰道直腸隔及部分直腸前壁、粘膜有裂傷。軟產(chǎn)道裂傷癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝86（三）臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙

癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。血不凝不易止血。

診斷：病史，實驗室檢查（三）臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙87五、預(yù)測（prognosticate）病史：多次流產(chǎn)、前置胎盤、血液病、妊高征等查體：子宮底過高、子宮張力過大輔助檢查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高產(chǎn)程情況：產(chǎn)程延長、手術(shù)助產(chǎn)五、預(yù)測（prognosticate）病史：88

六、預(yù)防（prevention）產(chǎn)前預(yù)防：

做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早終止妊娠積極治療妊娠合并癥產(chǎn)時預(yù)防：

第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手術(shù)時機，避免軟產(chǎn)道裂傷正確處理第三產(chǎn)程，準確測量產(chǎn)后出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭產(chǎn)后預(yù)防：檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2小時六、預(yù)防（prevention）產(chǎn)前預(yù)防：做89常用的預(yù)防方法不同途徑給縮宮素（Oxytocin)麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用早吸吮和乳頭刺激補充鈣劑一氧化氮合酶（NOS）抑制劑常用的預(yù)防方法不同途徑給縮宮素（Oxytocin)901.不同途徑給縮宮素（Oxytocin)肌注Oxytocin：當胎兒前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦臀部肌注Oxytocin10U~20U。靜脈推注Oxytocin：用Oxytocin10U在胎兒娩出后靜推。靜滴Oxytocin：在胎兒前肩娩出后將10UOxytocin加入10%葡萄糖溶液500ml中靜滴。臍靜脈注射Oxytocin：當胎兒娩出斷臍后，用Oxytocin10U加入生理鹽水10~20ml中，向臍靜脈推注。宮體注射Oxytocin：在胎兒娩出后，立即經(jīng)腹壁向子宮體部注射Oxytocin10U。1.不同途徑給縮宮素（Oxytocin)肌注Oxytocin912.麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用

因為縮宮素和麥角新堿對子宮的作用時間和部位不同，縮宮素作用于子宮體部、起效快、作用時間短；麥角新堿作用于全子宮特別是子宮下段及宮頸、起效慢、作用持續(xù)時間長。因此臨床上常聯(lián)合應(yīng)用二種藥物。Ergometrine靜脈注射后0.5~1分鐘即可生效，肌肉注射后2~4分鐘亦可出現(xiàn)作用。Ergometrine常用劑量為0.1~0.2mg，由于可使血壓升高，有妊高征和合并心臟病者禁用。2.麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用923.前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用

PG系子宮興奮劑，能選擇性地直接興奮子宮平滑肌，增強子宮收縮力及收縮頻率，迅速引起子宮強直性收縮，壓迫子宮肌層血管而止血。PGE：可以使子宮平滑肌收縮，卻能使心血管平滑肌舒張。

PGF：除使子宮平滑肌收縮外，還可使呼吸道、心血管等平滑肌收縮。3.前列腺素（Prostaglandin)的應(yīng)用PG系子93

（1）PGE的應(yīng)用米索前列醇（Misoprostol）：是PGE1的類似物，用400~600μg在胎兒娩出后立即口服。前列腺磺酮（Sulprostone）：是人工合成的PGE2，用500μg在胎兒娩出后肌注。PGE2陰道栓劑（1）PGE的應(yīng)用米索前列醇（Misopros94

（2）PGF的應(yīng)用Carboprost：是人工合成的PGF2α的類似物。在胎兒娩出后，用250μg肌肉注射，必要時還可在90分鐘后重復(fù)注射。15-甲基PGF2α：125μg在胎兒娩出后肌肉注射，能夠減少產(chǎn)后出血，并能治療嚴重的產(chǎn)后大出血?？ㄇ傲邢偌柞ニǎㄔ兴āG05）：是前列腺素F2α衍生物，它的生物活性比天然PG強20倍左右，克服了許多天然PG的副作用；對子宮平滑肌有較強的收縮作用。用1mgPG05在第三產(chǎn)程陰道或直腸給藥?？ㄇ傲邢偌柞ズ寒斕好涑龊?，產(chǎn)婦舌下含服。（2）PGF的應(yīng)用Carboprost：是95七、處理（

management

）治療原則：1.補充血容量及糾正休克2.制止出血3.預(yù)防感染治療方法：七、處理（management）治療原則：96（一）補充血容量及糾正休克保持靜脈通路補充新鮮血補充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐根據(jù)中心靜脈壓進行補液應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺糾正酸中毒（一）補充血容量及糾正休克保持靜脈通路97（二）制止出血方法

針對出血原因：1.子宮收縮乏力：

2.胎盤因素：3.軟產(chǎn)道損傷：4.凝血機制障礙：剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血：晚期產(chǎn)后出血：（二）制止出血方法針對出血原因：1.子宮收縮乏力：981.子宮收縮乏力

手法按摩子宮

應(yīng)用宮縮劑

宮腔填塞紗布血管結(jié)扎術(shù)

B-Lynch加壓縫扎

纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）介入栓塞

子宮切除1.子宮收縮乏力99（1）手法按摩子宮（1）手法按摩子宮100（2）宮縮劑不同途徑給縮宮素（Oxytocin)：iv、ivdrop、宮體im麥角新堿和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用：宮體im前列腺素的應(yīng)用：PG05（肛塞、陰道、口含米索前列醇（2）宮縮劑不同途徑給縮宮素（Oxyt101

宮腔紗布填塞術(shù)（3）宮腔紗布填塞術(shù)（3）102（4）血管結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)（4）血管結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù)103

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

盆腔血管結(jié)扎術(shù)104

子宮動脈上行支縫扎術(shù)

子宮動脈上行支縫扎術(shù)105

髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)106（5）B-Lynch

加壓縫扎用長圓針,2號腸線,穿透子宮前后壁肌層和內(nèi)膜縫合子宮,達到加壓止血目的。此技術(shù)較盆腔動脈縫扎術(shù)簡單易行,并可避免切除子宮,保留生育能力。（5）B-Lynch

加壓縫扎用長圓針,107（6）纖維蛋白封閉劑（FG、醫(yī)用生物蛋白膠）機理：模擬人體自身凝血反應(yīng)的最后階段而起作用的一種現(xiàn)代生物產(chǎn)品，當各成分混合后，凝血酶將纖維蛋白原水解成纖維蛋白單體，并在ⅩⅢ因子、Ca2+的作用下聚集形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體作用：生物止血、封閉組織創(chuàng)面方法：快速噴注入宮腔，并將噴有FG的濕紗布迅速填塞宮腔（6）纖維蛋白封閉劑（FG、醫(yī)用生物蛋白膠）機理：模擬108（7）選擇性血管造影栓塞術(shù)

選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)，代替了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)（髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)），可以避免開腹手術(shù)創(chuàng)傷保留再生育能力的喪失，保留了生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能，還能減少孕產(chǎn)婦由于輸血所造成的經(jīng)濟負擔(dān)，同時還具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點是近年來治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。（7）選擇性血管造影栓塞術(shù)選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療109

適應(yīng)證各種原因致子宮出血經(jīng)保守治療無效者各種原因引起的難治性產(chǎn)后出血婦科惡性腫瘤所致出血及放療后并發(fā)出血宮頸妊娠所致妊娠病灶出血婦科手術(shù)后出血、外傷出血適應(yīng)證各種原因致子宮出血經(jīng)保守治療無效者110禁忌證

穿刺部位感染嚴重凝血機制異常婦科急、慢性炎癥未能控制心、肝、腎等重要器官嚴重功能障礙惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移等禁忌證111術(shù)式經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈動脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)經(jīng)皮雙卵巢動脈動脈栓塞/灌注化療栓塞術(shù)術(shù)式經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈動脈栓塞/112經(jīng)皮子宮動脈造影經(jīng)皮子宮動脈造影113經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞114經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞115第十二章產(chǎn)后出血1課件116（7）子宮切除

子宮次全切除子宮全切除子宮次切子宮全切（7）子宮切除子宮次切子宮全切1172.胎盤因素

若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉