高職護(hù)理類課件-健康評(píng)估課件第三章第十三節(jié) 意識(shí)障礙

第三章常見(jiàn)癥狀評(píng)估

第十三節(jié)意識(shí)障礙李群芳學(xué)時(shí)數(shù)：0.5學(xué)時(shí)定義病因

發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理診斷

主要內(nèi)容

案例評(píng)析定義意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）是指人體對(duì)外界環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。病因（一）感染性因素

1．顱內(nèi)感染

2．全身嚴(yán)重感染（二）非感染性因素

1．顱腦疾病

2．內(nèi)分泌與代謝障礙

3．心血管疾病

4．中毒及物理?yè)p傷發(fā)病機(jī)制意識(shí)意識(shí)內(nèi)容“開(kāi)關(guān)系統(tǒng)”覺(jué)醒狀態(tài)激活維持外界刺激記憶、思維、理解、定向、情感語(yǔ)言、感官、復(fù)雜運(yùn)動(dòng)臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（二）意識(shí)模糊（三）昏睡（四）昏迷

1．輕度昏迷

2．中度昏迷

3．深度昏迷（五）譫妄護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）病史（二）正確判斷意識(shí)障礙程度交談

Glasgow昏迷評(píng)分表（Glasgowcomascale，GCS）（三）伴隨癥狀（四）身體反應(yīng)相關(guān)護(hù)理診斷

1．急性意識(shí)障礙與顱內(nèi)感染、顱腦損傷、腦出血、肝性腦病等有關(guān)。

2．清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。

3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙致不能正常進(jìn)食有關(guān)。

4．軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙致自主運(yùn)動(dòng)喪失有關(guān)。

5．完全性尿失禁與意識(shí)障礙致排尿失控有關(guān)。

6．排便失禁與意識(shí)障礙致排便失控有關(guān)。

7．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、排尿排便失禁有關(guān)。

8．有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、咳嗽、吞咽反射減弱或消失或侵入性裝置等有關(guān)。

9．有廢用綜合征的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

10．有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙致咳嗽反射減弱或消失有關(guān)。案例評(píng)析案例3-14：某病人患肝硬化10年，近日來(lái)因受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳黃綠色膿性痰，今日突然出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)。查體，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；壓眶時(shí)病人皺眉，角膜反射存在。案例評(píng)析

問(wèn)題評(píng)析：患者為肝硬化病人，近日來(lái)因受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳黃綠色膿性痰，提示呼吸道感染（誘因），繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙，考慮為肝性腦病。根據(jù)其不能喚醒，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)（皺眉），瞳孔對(duì)光反射及角膜反射存在，為淺昏迷狀態(tài)。點(diǎn)金棒顱內(nèi)感染主要有腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等。全身嚴(yán)重感染主要有傷寒、斑疹傷寒、敗血癥、中毒性細(xì)菌性痢疾、肺炎等。顱腦疾病見(jiàn)于①腦血管疾?。喝缒X出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等；②顱內(nèi)占位性病變：如原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱骨骨折等；④癲癇。內(nèi)分泌與代謝障礙見(jiàn)于肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖等。心血管疾病見(jiàn)于嚴(yán)重休克、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯等所致阿-斯綜合征等。中毒及物理?yè)p傷見(jiàn)于安眠藥、一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、氰化物、嗎啡等中毒及高溫中暑、觸電、溺水等物理性損害。嗜睡最輕的意識(shí)障礙。表現(xiàn)為病理性倦睡，病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又入睡。意識(shí)模糊意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙?；杷且环N接近于不省人事的意識(shí)狀態(tài)。病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。在強(qiáng)烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)病人身體等）可被喚醒，但很快又入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。輕度昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)和吞咽反射等可存在。中度昏迷對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可有防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。深度昏迷全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，深、淺反射均消失。譫妄一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。譫妄多見(jiàn)于急性感染的高熱期、急性酒精中毒、代謝障礙（如肝性腦?。⒀h(huán)障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等。評(píng)分項(xiàng)目反應(yīng)得分睜眼反應(yīng)正常睜眼4

對(duì)聲音刺激有睜眼反應(yīng)3

對(duì)疼痛刺激有睜眼反應(yīng)2

對(duì)任何刺激無(wú)睜眼反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可按指令動(dòng)作6

對(duì)疼痛刺激能定位5

對(duì)疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4

疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度屈曲3

疼痛刺激時(shí)肢體過(guò)度伸展2

疼痛刺激無(wú)反應(yīng)1語(yǔ)言反應(yīng)能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題5

能說(shuō)話，但不能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題4

言語(yǔ)不當(dāng)，但語(yǔ)意可辨3

言語(yǔ)模糊不清，語(yǔ)意難辨2

任何刺激無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)1注：將睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)三項(xiàng)所得分值相加，即可得到意識(shí)障礙的客觀評(píng)分，GCS總分為3~15，14~15分為正常，8~13分示意識(shí)障礙，≤7分為淺昏迷，＜3分為深昏迷。Glasgow昏迷評(píng)分表身體反應(yīng)主要是意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響，如觀察