醫(yī)院醫(yī)保辦工作制度

第5頁共5頁醫(yī)院醫(yī)保辦工作制度?一、醫(yī)保病?人管理制度?1.住院病?人管理辦法?（l）住?院收費(fèi)處在?辦理入院手?續(xù)時必須讓?病人出示醫(yī)?保卡和就診?卡，核對收?治醫(yī)保病人?情況、__?_及醫(yī)保證?（卡）是否?相符，根據(jù)?住院證上病?人或家屬填?寫的費(fèi)用類?別辦理入院?手續(xù)，對急?診住院，病?人未帶“醫(yī)?保卡”的病?人，先做自?費(fèi)處理，再?通知患者或?家屬第二天?將醫(yī)保證（?卡）到住院?收費(fèi)處更改?醫(yī)保類別。?（2）自?殺、自殘、?打架斗毆、?吸毒、違法?、醫(yī)療事故?、交通事故?、大面積食?物中毒、職?工工傷、不?屬于醫(yī)保支?付范圍，對?明確以上原?因的住院病?人，請醫(yī)生?在住院證右?上角寫明“?自費(fèi)”兩字?。對不明確?或病人不理?解的可以與?醫(yī)院醫(yī)保辦?聯(lián)系。（?3）收費(fèi)項(xiàng)?目必須與醫(yī)?囑相符合，?有費(fèi)用發(fā)生?的檢查項(xiàng)目?，要把檢查?結(jié)果附在住?院病歷中，?保持病案的?完整，以備?醫(yī)保中心的?檢查。（?4）住院期?間需自費(fèi)項(xiàng)?目，在電腦?系統(tǒng)中都有?是否是醫(yī)保?項(xiàng)目，醫(yī)生?在使用前請?向病人或家?屬講明，以?簽字為證，?以免造成麻?煩。自費(fèi)項(xiàng)?目不得用其?它項(xiàng)目名稱?替代收費(fèi)。?（5）病?人費(fèi)用必須?按明細(xì)輸入?，不得按收?費(fèi)大項(xiàng)輸入?（如檢查費(fèi)?、治療費(fèi)、?材料費(fèi)等）?。（6）?不管何種疾?病，出院帶?藥不得超過?15天量（?按藥品說明?書上的常?規(guī)量計(jì)算）?。（7）?出院后需做?的各項(xiàng)檢查?、治療，包?括換藥，都?不得記入病?人住院費(fèi)用?中。（8?）病人住院?期間需轉(zhuǎn)上?級醫(yī)院治療?的，應(yīng)告知?病人事先辦?理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)?手續(xù)。醫(yī)院?應(yīng)事先開具?轉(zhuǎn)院申請表?，由病人到?醫(yī)保中心辦?理核準(zhǔn)手續(xù)?。2、各?有關(guān)科室在?執(zhí)行醫(yī)保管?理制度時對?醫(yī)?；颊甙?以下操作規(guī)?定執(zhí)行各?有關(guān)科室工?作人員發(fā)現(xiàn)?用他人的醫(yī)?保證（卡）?冒名就診的?或參保人員?將本人的醫(yī)?保證（卡）?轉(zhuǎn)借他人使?用等違反醫(yī)?保有關(guān)規(guī)定?的騙保行為?，立即報(bào)告?醫(yī)保辦處理?。3.住?院部人員辦?理醫(yī)?；颊?出院時（1?）按醫(yī)保規(guī)?定結(jié)帳。?（2）醫(yī)保?患者提供住?院醫(yī)療費(fèi)用?匯總清單（?注。加蓋專?用收費(fèi)章）?。（3）?聯(lián)網(wǎng)結(jié)算注?意。取不到?患者信息，?無法結(jié)算，?請與本院信?息中心或與?醫(yī)保辦聯(lián)系?，查詢醫(yī)保?病人信息。?4、病房?護(hù)士（1?）.核對收?治醫(yī)保病人?情況、__?_及醫(yī)保證?（卡）是否?相符。（?2）.檢查?患者費(fèi)用是?否輸入完整?，核對醫(yī)療?費(fèi)用，查看?患者有無?漏費(fèi)情況或?多收、重復(fù)?收費(fèi)情況，?如麻醉（范?本）、手術(shù)?、醫(yī)技等科?室通費(fèi)；?（3）.醫(yī)??；颊咴瓌t?上不允許中?途結(jié)賬，如?有特殊情況?，請與醫(yī)院?醫(yī)保辦聯(lián)系?確認(rèn)后辦理?結(jié)算。（?4）.出院?病人對住院?費(fèi)用有疑問?時，請認(rèn)真?檢查核對，?由科室說明?情況，如有?疑義，及時?和醫(yī)保辦聯(lián)?系。（5?）.病人預(yù)?結(jié)帳時，應(yīng)?核對病人的?費(fèi)用情況，?如床位費(fèi)、?護(hù)理費(fèi)等；?（6）.?住院期間病?人對任何費(fèi)?用提出疑問?時，病房護(hù)?士要耐心、?仔細(xì)解釋。?如有不詳之?處與醫(yī)保辦?聯(lián)系。（?7）.加強(qiáng)?醫(yī)保知識的?學(xué)習(xí)，更好?地掌握醫(yī)保?政策，提高?服務(wù)質(zhì)量。?5、與我?院有協(xié)議的?異地醫(yī)保病?人，已進(jìn)入?醫(yī)保管理程?序，也按此?辦法管理。?二、醫(yī)保?費(fèi)用管理制?度1、我?院應(yīng)實(shí)行多?層協(xié)調(diào)、上?下監(jiān)控、分?級實(shí)施的管?理體制進(jìn)行?合理控制醫(yī)?療費(fèi)用。醫(yī)?院院領(lǐng)導(dǎo)授?權(quán)，醫(yī)保辦?作為牽頭科?室，聯(lián)合醫(yī)?、藥、護(hù)一?線醫(yī)務(wù)人員?以及財(cái)務(wù)部?門和相關(guān)管?理部門，實(shí)?行綜合性控?制措施。?2、醫(yī)務(wù)人?員在診療過?程中應(yīng)嚴(yán)格?遵守各項(xiàng)診?療常規(guī)及嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)保?《三個目錄?》，做到因?病施治，合?理檢查、合?理治療、合?理用藥，禁?止過度服務(wù)?。嚴(yán)禁超量?用藥、超限?用藥、重復(fù)?用藥；嚴(yán)禁?實(shí)施與病情?不符的檢查?、治療、用?藥；嚴(yán)禁分?解處方、分?解檢查、分?解住院。門?診醫(yī)師嚴(yán)格?遵循處方管?理規(guī)定，杜?絕不合理的?退費(fèi)、退藥?。住院醫(yī)師?嚴(yán)格掌握參?保人的入院?標(biāo)準(zhǔn)、出院?標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁?將可在門診?、急診、及?門診特定項(xiàng)?目實(shí)施治療?的病人收入?住院。3?、醫(yī)保辦負(fù)?責(zé)密切監(jiān)控?異常收費(fèi)，?并進(jìn)行定期?檢查。發(fā)現(xiàn)?有普通疾病?高收費(fèi)等“?異動”情況?應(yīng)立即進(jìn)行?嚴(yán)格的審核?，將檢查發(fā)?現(xiàn)的問題直?接反饋給相?關(guān)科室和部?門，并限期?整改，查出?有不根據(jù)病?情診治導(dǎo)致?高費(fèi)用現(xiàn)象?的將酌情處?罰。4、?相關(guān)部門應(yīng)?充分利用醫(yī)?院信息系統(tǒng)?對醫(yī)療費(fèi)用?進(jìn)行合理控?制。醫(yī)務(wù)科?、醫(yī)保辦通?過醫(yī)院信息?系統(tǒng)全程實(shí)?時監(jiān)控醫(yī)保?住院患者的?治療、檢查?等醫(yī)療服務(wù)?情況以及費(fèi)?用情況，各?臨床科室主?任及醫(yī)生利?用系統(tǒng)內(nèi)部?網(wǎng)掌握科室?年度患者人?均費(fèi)用情況?、月度患者?人均費(fèi)用現(xiàn)?狀、人次人?頭比、藥占?比、科室統(tǒng)?籌基金費(fèi)用?是否超標(biāo)等?情況。5?、經(jīng)管辦負(fù)?責(zé)嚴(yán)格貫徹?和執(zhí)行國家?物價政策及?各項(xiàng)物價標(biāo)?準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)?療收費(fèi)行為?，嚴(yán)禁分解?收費(fèi)、重復(fù)?收費(fèi)。各臨?床科室注重?加強(qiáng)費(fèi)用管?理環(huán)節(jié)，核?查住院病人?的費(fèi)用明細(xì)?;采用一日?明細(xì)清單，?明確每日費(fèi)?用項(xiàng)目和金?額。6、?藥劑科負(fù)責(zé)?加強(qiáng)控制不?合理用藥情?況，控制藥?費(fèi)增長。通?過藥品處方?的統(tǒng)計(jì)信息?隨時了解醫(yī)?生開藥情況?，有針對性?地采取措施?，加強(qiáng)對“?大處方”的?查處，并加?強(qiáng)醫(yī)保病人?門診和出院?帶藥的管理?，嚴(yán)格執(zhí)行?衛(wèi)生行政部?門的限量管?理規(guī)定。?7、醫(yī)保辦?負(fù)責(zé)對合理?控制的__?_實(shí)施和管?理工作。負(fù)?責(zé)加強(qiáng)培訓(xùn)?醫(yī)務(wù)人員，?及時普及醫(yī)?療保險政策?和控費(fèi)技巧?。通過各種?醫(yī)保宣傳資?料，定期集?中全院人員?和醫(yī)生進(jìn)行?各類醫(yī)保管?理知識培訓(xùn)?。醫(yī)保辦?必須對重點(diǎn)?指標(biāo)實(shí)行動?態(tài)（范本）?監(jiān)管，嚴(yán)格?控制醫(yī)保中?心給予我院?的醫(yī)保統(tǒng)籌?基金預(yù)算，?控制各項(xiàng)下?一年度統(tǒng)籌?基金預(yù)算指?標(biāo)。對住院?時間比較長?、費(fèi)用比較?高、超定額?3倍以上的?患者進(jìn)行重?點(diǎn)監(jiān)控，跟?進(jìn)病例的治?療情況，對?檢查費(fèi)用高?、藥品費(fèi)用?高的醫(yī)生進(jìn)?行重點(diǎn)監(jiān)控?并進(jìn)行及時?溝通提示；?及時進(jìn)行醫(yī)?保政策講解?和指導(dǎo)，督?促科室加以?改進(jìn)。確保?真正實(shí)現(xiàn)多?層協(xié)調(diào)、上?下監(jiān)控、分?級管理的預(yù)?期目的。醫(yī)?保辦應(yīng)充分?利用醫(yī)院信?息系統(tǒng)“醫(yī)?保費(fèi)用實(shí)時?管理”功能?，實(shí)時監(jiān)測?全院醫(yī)保病?人費(fèi)用、均?次費(fèi)用、藥?占比、人次?人頭比及超?定額費(fèi)用等?指標(biāo)，實(shí)時?查詢在院醫(yī)?保病人的醫(yī)?療費(fèi)用情況?，查閱在院?醫(yī)保病人的?費(fèi)用明細(xì)，?發(fā)現(xiàn)問題及?時與科主任?和主管醫(yī)生?溝通，并給?予正確的指?導(dǎo)。醫(yī)保?辦通過院例?會通報(bào)、書?面反饋等多?種方式，每?月、季、半?年、全年將?全院各科室?總費(fèi)用、均?次費(fèi)用、藥?占比、人次?人頭比、超?定額費(fèi)用等?指標(biāo)及時反?饋到科室負(fù)?責(zé)人