醫(yī)療重點環(huán)節(jié)質量管理制度

第41頁共41頁醫(yī)療重點環(huán)節(jié)質量管理制度1、?確定各科質?控員，歸屬?相關職能科?和臨床科雙?重管理。?2、制定環(huán)?節(jié)醫(yī)療質量?考核項目，?質控辦每月?對臨床科室?和醫(yī)技科室?的醫(yī)療重點?環(huán)節(jié)質量進?行工作質量?檢查考核，?檢查結果及?時反饋給科?室立即進行?整改或提出?整改措施，?使醫(yī)療管理?納入日常工?作，檢查結?果與科負責?人管理獎、?績效工資掛?鉤。3、?醫(yī)務科定期?___臨床?科室與醫(yī)技?科室質控員?座談，使環(huán)?節(jié)醫(yī)療質量?不斷提高和?完善，不斷?提高整體醫(yī)?療質量。?4、每周院?長行政查房?對環(huán)節(jié)醫(yī)療?質量考核項?目進行督導?。5、環(huán)?節(jié)醫(yī)療質量?考核項目?（1）三級?查房率10?0%。（?2）病歷書?寫及時率1?00%。首?次病程錄須?在8小時內(nèi)?完成，入院?記錄須在2?4小時內(nèi)完?成，搶救記?錄須在結束?后6小時內(nèi)?據(jù)實補記，?手術記錄須?在術后24?小時內(nèi)完成?，術后病程?錄須即時完?成。（3?）疑難病例?討論率10?0。住院一?周，診斷不?明確；住院?期間實驗室?有重大發(fā)現(xiàn)?，導致診斷?治療改變；?治療效果不?好等情況均?要開展討論?。同時核查?疑難討論記?錄本。（?4）死亡病?例討論率1?00%。死?亡記錄須在?24小時內(nèi)?完成。死亡?討論在一周?內(nèi)完成。同?時核查死亡?討論記錄本?。（5）?術前小結、?討論率10?0。（6?）輸血告知?病人并簽署?同意書簽字?率100%?，查對率1?00%。?（7）特殊?檢查、特殊?治療、手術?前告知﹑病?情變化告知?簽字率10?0%。疑難?病例、重大?手術病例必?須及時上報?醫(yī)務處，必?要時___?院內(nèi)、外會?診。（8?）入、出院?診斷符合率?>95%。?（9）臨?床與病理診?斷符合率9?0%。（?10）手術?前后麻醉（?范本）訪視?率100%?。（11?）無菌手術?切口甲級愈?合率>97?%。（1?2）院內(nèi)急?會診10分?鐘內(nèi)到達。?第二篇：?醫(yī)療質量關?鍵環(huán)節(jié)、重?點部門崗位?關鍵環(huán)節(jié)、?重點部門和?重要崗位?一、急危重?病員質量安?全管理標準?及措施㈠?、標準：?（1）急危?重病員診斷?搶救治療措?施和方案符?合診斷搶救?治療原則，?快速、高效?。（2）?病歷書寫及?時、準確、?規(guī)范，按照?《病歷書寫?規(guī)范》及《?___省住?院、門診、?急診病歷質?量評分標準?》執(zhí)行。?（3）會診?討論按照相?關制度執(zhí)行?，急診急危?重病人會診?應在≤10?分鐘到達現(xiàn)?場。（4?）門診、急?診留觀不得?超過72小?時，住院病?人___日?未明確診斷?或病情惡化?者必須__?_相關專業(yè)?會診討論，?盡快明確診?斷，制定相?應診治計劃?和方案。疑?難危重死亡?病例要__?_相關部門?和人員進行?討論分析。?（5）緊?急手術應在?5分鐘內(nèi)開?出術前醫(yī)囑?，20分鐘?內(nèi)做好必要?的術前檢查?及相關準備?，麻醉（范?本）科在接?到通知后應?立即前往病?人所在地點?（病房、急?診科、放射?科、b超室?等地）檢查?病人并隨病?人進入手術?室，麻醉（?范本）手術?科必須在3?0分鐘內(nèi)完?成各項準備?。急癥搶救?手術由有關??？瓢瘁t(yī)院?手術分類與?審批權限規(guī)?定指派相應?職稱的外科?醫(yī)師主刀。?（6）?急危重病員?搶救成功率?≥80%。?（7）急?救藥品物品?齊全，設備?處于正常狀?態(tài)。（8?）消毒隔離?按照相關法?律法規(guī)和醫(yī)?院感染相關?規(guī)定執(zhí)行。?㈡、措施：?（1）認?真執(zhí)行崗位?責任制、首?診負責制，?嚴格交接班?。（2）?為急危重病?員的檢查、?入院、手術?等開辟“綠?色通道”，?簡化手續(xù)和?流程，保證?各種措施和?方案的有效?落實。（?3）急危重?病員的檢查?、轉科、轉?院各部門要?通力配合，?提前做好準?備，必須有?醫(yī)護人員陪?同和護送，?并準備必要?的搶救藥品?和設備。?（4）參加?醫(yī)務人員的?培訓，人人?熟練掌握急?危重病員的?搶救治療程?序和技術操?作標準。?（5）在搶?救的同時，?逐級報告，?必要時__?_科間和全?院會診及搶?救。（6?）嚴密觀察?病情，記錄?要及時詳細?，用藥處置?要準確，對?危急病人應?就地搶救，?待病情穩(wěn)定?后方可移動?。（7）?嚴格執(zhí)行交?接班制度和?查對制度，?口頭醫(yī)囑執(zhí)?行時，應加?以復核。?（8）及時?與病人家屬?及單位聯(lián)系?，隨時將病?情進行通報?，重要診治?措施、監(jiān)護?計劃、有創(chuàng)?檢查應征得?本人、家屬?或委托人同?意，并簽署?醫(yī)療同意書?。（9）?及時完成病?歷書寫和記?錄。（1?0）加強質?量控制、檢?查和考核，?納入每月綜?合質量考核?，并與績效?工資掛鉤。?出現(xiàn)醫(yī)療糾?紛，經(jīng)調(diào)查?確有過錯按?照醫(yī)院相關?規(guī)定執(zhí)行，?構成犯罪的?移交司法部?門。二、?手術、圍手?術期安全管?理標準和措?施（一）?標準：（?1）術前檢?查齊全，準?備完善。?（2）術前?小結，大型?手術、復雜?手術、危重?病員、新開?展手術有術?前討論，制?定有較詳細?的手術方案?。（3）?擇期手術應?予手術前一?日，急診手?術提前30?分鐘通知麻?醉（范本）?手術科，參?加手術的醫(yī)?護人員必須?按時做好準?備和參加手?術，急診手?術隨叫隨到?。（4）?麻醉（范本?）師術前必?須查看病員?，制定麻醉?（范本）方?案。（5?）病歷書寫?按照《病歷?書寫規(guī)范》?標準執(zhí)行。?（6）術?前履行告知?義務，并簽?署手術同意?書及相關醫(yī)?療文書。?（7）手術?人員安排按?照《手術分?級管理》標?準執(zhí)行。?（8）消毒?滅菌消毒隔?離按照相關?法律法規(guī)和?醫(yī)院感染相?關規(guī)定執(zhí)行?。（9）?手術室布局?合理、流程?規(guī)范，手術?室器械、藥?品和設備必?須滿足手術?麻醉（范本?）需要。?（10）醫(yī)?療廢物按《?醫(yī)療廢物管?理條例》實?施。（二?）措施：?（1）嚴?格執(zhí)行手術?和圍手術期?管理制度。?（2）擇?期手術前，?必須完成必?要的輔助檢?查，盡可能?明確診斷，?按規(guī)定進行?術前討論。?（3）做?好各項術前?準備工作，?糾正手術禁?忌癥、相對?禁忌癥。?（4）術前?履行告知義?務，并簽署?好規(guī)定的手?術同意書及?相關醫(yī)療文?書。（5?）嚴格執(zhí)行?手術分級管?理制度。?（6）提前?通知手術相?關部門做好?手術準備。?（7）?嚴格執(zhí)行手?術操作規(guī)范?，仔細解剖?，準確操作?，愛護__?_。（8?）麻醉（范?本）師必須?進行麻醉（?范本）探視?、術前討論?案。做好麻?醉（范本）?準備、術中?管理、術后?管理和隨訪?。嚴格掌握?拔管指征，?不得隨意帶?管回病房。?（9）嚴?格遵守手術?室工作制度?，遵守無菌?原則。（?11）嚴格?查對制度。?（12）?嚴格請示匯?報制定手術?安排的變動?、術中發(fā)現(xiàn)?異常、“意?外”等均應?及時請示上?級醫(yī)師、科?主任，必要?時應立即向?醫(yī)務處、業(yè)?務副院長或?院長匯報。?（13）?及時書寫認?真填寫各種?錄單，粘貼?各種標簽存?放病歷中。?（14）?標本必須病?檢，必要時?展示給病員?及家屬。?（15）麻?師、術者、?護士共同護?送病員到病?房，并做好?交接工作。?麻醉（范本?）醫(yī)師在2?4小時內(nèi)作?好隨訪記錄?，特殊情況?時及時、多?次隨訪。?（16）主?管（刀）醫(yī)?生及時下達?術后醫(yī)囑，?及時完成手?術相關記錄?，向值班醫(yī)?生做好床旁?交班。（?17）病區(qū)?護理根據(jù)醫(yī)?囑和病情認?真做好護理?、治療和健?康教育、康?復指導工作?。（18?）急診科、?門診換藥室?、科室治療?室除開展簡?單的清創(chuàng)縫?合、緊急止?血和外科換?藥手術外，?不允許開展?其他手術?（19）加?強質量控制?、檢查和考?核，、納入?每月綜合質?量考核，并?與績效工資?掛鉤。出現(xiàn)?醫(yī)療糾紛，?經(jīng)調(diào)查確有?過錯按照醫(yī)?院相關規(guī)定?執(zhí)行，構成?犯罪的移交?司法部門。?三、有創(chuàng)?診療操作安?全管理標準?和措施（?一）標準：?（1）操?作人員必須?具有相應資?格。（2?）有創(chuàng)診療?操作項目必?須是必要的?、可行的。?（3）病?員及家屬同?意。（4?）配備必要?的搶救藥品?和設備。?（5）消毒?滅菌消毒隔?離按照相關?法律法規(guī)和?醫(yī)院感染相?關規(guī)定執(zhí)行?。（6）?醫(yī)療廢物按?《醫(yī)療廢物?管理條例》?實施。（?二）措施：?（1）嚴?禁無資質人?員操作。?（2）充分?尊重患者知?情同意權，?履行告知義?務，簽署同?意書和其他?相關醫(yī)療文?書。（3?）嚴格執(zhí)行?相關法律法?規(guī)、規(guī)章制?度，嚴格執(zhí)?行診療操作?規(guī)范和常規(guī)?。（4）?認真做好操?作前的各項?準備工作，?如：病員心?理準備、物?質器械、藥?品、人員等?等。（5?）及時完成?相關操作記?錄。（6?）操作完成?后及時告知?操作結果交?代注意事項?并認真做好?護理、觀察?和隨訪工作?。四、急?救急診安全?管理標準?（一）標準?：⑴、急?診急救人員?相對固定（?75％），?具有必須具?有較高的政?治素質和具?有一定臨床?經(jīng)驗及技術?水平的醫(yī)師?、護士，必?須具有較高?的急救意識?和急救綜合?能力。⑵?、院前急救?人員24小?時待命，接?到指令后5?分內(nèi)出車，?迅速到達現(xiàn)?場開展急救?，待病情允?許及時轉送?到指定或病?員要求的醫(yī)?院治療，做?好與轉診醫(yī)?院交接工作?。⑶、急?診搶救藥品?準備器材齊?全，設備（?包括車輛）?保證正常狀?態(tài)，能滿足?院內(nèi)院前急?救需要。?⑷、病歷質?量按照《病?歷書寫規(guī)范?》及《__?_省住院、?門診、急診?病歷質量評?分標準》執(zhí)?行。⑸、?各種___?發(fā)生后立即?啟動醫(yī)院相?應___應?急處理預案?。（二）?措施：⑴?、加強愛崗?教育和醫(yī)德?醫(yī)風教育，?培養(yǎng)愛崗敬?業(yè)、勇于奉?獻、“救死?扶傷”高尚?的職業(yè)情操?。加強首診?負責制、崗?位責任制、?交接班重點?等醫(yī)療核心?制度的學習?和落實。?⑵、醫(yī)護人?員包括救護?車駕駛員定?期舉行急救?演練和培訓?。⑶、嚴?密觀察急診?病人的病情?變化，做好?各項記錄。?認真執(zhí)行急?診技術操作?規(guī)程。⑷?、遇重大搶?救，應立即?上報，主管?領導應親臨?現(xiàn)場指揮搶?救。⑸、?加強與病員?及家屬的溝?通，知曉急?救的各種風?險，及時簽?署轉送、轉?診同意書和?其他相關醫(yī)?療文書。?⑹、進入我?院的急救病?員按照醫(yī)院?急救病員“?綠色通道”?___急救?⑺、加強質?量控制、檢?查和考核，?、納入每月?綜合質量考?核，并與績?效工資掛鉤?。出現(xiàn)醫(yī)療?糾紛，經(jīng)調(diào)?查確有過錯?按照醫(yī)院相?關規(guī)定執(zhí)行?，構成犯罪?的移交司法?部門。五?、新生兒室?安全管理標?準（一）?標準：⑴?、新生兒室?應保持清潔?整齊和適宜?的溫度、濕?度，通風良?好。⑵、新?生兒室應備?有必要的搶?救藥品和器?械，隨時保?持效期和完?好。⑶、工?作人員無傳?染病者。非?新生兒室工?作人員不得?入內(nèi)。新生?兒室謝絕參?觀、探視。?⑷、病歷?質量按照《?病歷書寫規(guī)?范》及《_?__省住院?、門診、急?診病歷質量?評分標準》?執(zhí)行。⑸?、醫(yī)療廢物?按《醫(yī)療廢?物管理條例?》實施。?（二）措施?：⑴、室?內(nèi)每日通風?換氣、進行?空氣消毒。?⑵、新生兒?室有醫(yī)護人?員24小時?守護。嚴格?交接班制度?，必須床旁?交接。嚴密?觀察，及時?發(fā)現(xiàn)處理異?常情況。保?暖熱水袋溫?度不超過攝?氏４９度。?熱水袋應加?布套，勿貼?近新生兒身?體。新生兒?每天沐浴，?沐浴盆每日?消毒一次。?在面盆專用?。⑶、工?作人員進入?新生兒室應?戴帽子、口?罩，穿好隔?離衣，更換?專用鞋。接?觸新生兒前?后，應洗凈?手。⑷、?新生兒室內(nèi)?的器械、物?品均應固定?專用。⑸、?新生兒室的?面巾，產(chǎn)婦?清洗乳頭的?棉棒，奶瓶?、___、?奶罩，新生?兒的衣服、?尿布必須經(jīng)?過消毒才可?應用。新生?兒出院后床?位要進行消?毒。新生兒?患傳染病或?有感染可疑?時，應當予?以隔離。?⑹、新生兒?的手圈、床?及包被外面?，均需標明?母親姓名、?新生兒性別?以便識別。?⑺、新生?兒應逐日稱?量體重，按?要求接種預?防疫苗。⑻?、及時與家?長交流溝通?，通報新生?兒現(xiàn)狀和觀?察治療方案?，并簽署知?情同意書和?相關醫(yī)療文?書。⑼、?加強質量控?制、檢查和?考核，、納?入每月綜合?質量考核，?并與績效工?資掛鉤。出?現(xiàn)醫(yī)療糾紛?，經(jīng)調(diào)查確?有過錯按照?醫(yī)院相關規(guī)?定執(zhí)行，構?成犯罪的移?交司法部門?。六、嬰?兒（小兒）?病房安全管?理標準（?一）、標準?：⑴、嬰?兒（小兒）?病房應保持?清潔、整齊?、溫馨、安?全和適宜的?溫度、濕度?環(huán)境，通風?良好。⑵?、嬰兒（小?兒）病房工?作人員無傳?染病和流行?病。⑶、嬰?兒（小兒）?住院應有親?人陪伴，囑?咐家長守護?好孩子。⑷?、病歷質量?按照《病歷?書寫規(guī)范》?及《___?省住院、門?診、急診病?歷質量評分?標準》執(zhí)行?。⑸、醫(yī)?療廢物按《?醫(yī)療廢物管?理條例》實?施。（二?）、措施：?⑴、室內(nèi)?每日通風換?氣或空氣消?毒。⑵、醫(yī)?務人員接觸?嬰兒（小兒?）前后洗凈?手。⑶、患?兒用品由家?長自帶專用?，加強健康?宣傳和喂養(yǎng)?指導。⑷、?患兒為傳染?病或疑似傳?染病，應當?予以隔離。?⑸、嚴格執(zhí)?行查房制度?、交接班制?度、查對制?度、病房巡?視制度和病?案書寫制度?。⑹、無?陪病房或無?陪伴患兒，?必須有醫(yī)護?人員專人守?護，登記家?長的可靠快?速的___?，對陌生人?要提高警惕?，加以詢問?和登記。?⑺、加強質?量控制、檢?查和考核，?、納入每月?綜合質量考?核，并與績?效工資掛鉤?。出現(xiàn)醫(yī)療?糾紛，經(jīng)調(diào)?查確有過錯?按照醫(yī)院相?關規(guī)定執(zhí)行?，構成犯罪?的移交司法?部門。七?、內(nèi)窺鏡安?全管理標準?（一）、?標準：⑴?、診療操作?按照相關內(nèi)?窺鏡技術操?作規(guī)范和流?程執(zhí)行。⑵?、檢查室必?須配備必要?的搶救藥品?和設備。⑶?、消毒滅菌?按照《內(nèi)鏡?清洗消毒技?術操作規(guī)范?》和《傳染?病防治法》?等執(zhí)行。?⑷、檢查報?告及時、描?述準確、結?論科學，有?活體___?病理檢查者?以病理報告?為準。⑸、?醫(yī)療廢物按?《醫(yī)療廢物?管理條例》?實施。（?二）、措施?。⑴、操作?醫(yī)師必須了?解相關病史?，把握檢查?的適應癥、?（相對）禁?忌癥，檢查?前必須進行?必要的準備?（如心理、?胃腸道等等?），應爭取?先做肝功能?、hbv、?hcv標記?物檢查，異?常者，應嚴?格消毒隔離?。特殊情況?下未作以上?檢查的，應?視作異常者?處理。⑵?、hbsa?g、hcv?陽性病人和?其他特殊感?染病人用過?內(nèi)窺鏡應先?消毒—再清?洗—滅菌。?每天工作結?束后，必須?對吸引瓶、?吸引管、清?洗、酶洗、?沖洗槽、臺?面及地面等?應進行擦洗?消毒。彎盤?、咬口等器?具一人一用?一消毒。每?周監(jiān)測使用?消毒劑的有?效濃度，每?月進行衛(wèi)生?學監(jiān)測，并?記錄。⑶?、對發(fā)現(xiàn)異?常___必?須進行活體?___病理?學檢查。⑷?、對個別高?危病員必須?進行此檢查?，應在臨床?科室做好充?分的現(xiàn)場搶?救準備，征?得病員及家?屬同意并報?有關部門和?領導后進行?。⑸、檢?查前必須履?行告知義務?，簽署檢查?知情同意書?和相關醫(yī)療?文書。⑹、?加強質量控?制、檢查和?考核，、納?入每月綜合?質量考核，?并與績效工?資掛鉤。出?現(xiàn)醫(yī)療糾紛?，經(jīng)調(diào)查確?有過錯按照?醫(yī)院相關規(guī)?定執(zhí)行，構?成犯罪的移?交司法部門?。八、產(chǎn)?房安全管理?標準（一?）、標準：?⑴、產(chǎn)房?應保持清潔?整齊和適宜?的溫度、濕?度，通風良?好。⑵、產(chǎn)?房應備有必?要的搶救藥?品和器械，?隨時保持效?期和完好。?⑶、產(chǎn)房嚴?格執(zhí)行24?小時值班制?。⑷、工作?人員無傳染?病者。非新?生兒室工作?人員不得入?內(nèi)。謝絕參?觀、探視。?⑸、產(chǎn)婦?在產(chǎn)后一般?留觀1-2?小時，無特?殊情況才可?送回病房。?⑹、出生后?的新生兒須?作全身檢查?，測體重，?驗留腳印、?系手圈、滴?眼藥等，然?后送母嬰室?。⑺、病?歷質量按照?《病歷書寫?規(guī)范》及《?___省住?院、門診、?急診病歷質?量評分標準?》執(zhí)行。?⑻、工作人?員進入產(chǎn)房?時，必須穿?專用衣、褲?、鞋，戴好?工作帽、口?罩，接生和?手術時，應?嚴格執(zhí)行無?菌技術操作?規(guī)程⑼、?醫(yī)療廢物按?《醫(yī)療廢物?管理條例》?實施。（?二）、措施?：⑴、值?班人員不得?擅自離開工?作崗位，嚴?格執(zhí)行交接?班制度。⑵?、產(chǎn)房應備?齊產(chǎn)程中所?需要物，藥?品和急救設?備，固定位?置，專人保?管，定期檢?查、維修，?及時補充和?更換。⑶?、應熱情接?待產(chǎn)婦，嚴?密測血壓、?聽胎心、觀?察產(chǎn)程。產(chǎn)?婦在待產(chǎn)和?分娩過程中?應及發(fā)現(xiàn)和?處理異常情?況。⑷、?產(chǎn)房應保持?清潔，定期?做好清潔工?作、消毒工?作和細菌培?養(yǎng)?？梢苫?有傳染病的?產(chǎn)婦，分娩?時應采取隔?離措施，產(chǎn)?后及時消毒?處理，分娩?結束后，及?時整理用物?、產(chǎn)床、被?服，行常規(guī)?清潔消毒，?各種物品歸?還原位。每?周大清掃一?次，每月空?氣培養(yǎng)一次?，各種消毒?物品每周定?期滅菌一次?，各種消毒?液按規(guī)定更?換。⑸、?接生后，接?生人員應及?時、準確地?填寫產(chǎn)程、?臨產(chǎn)、新生?兒和出生證?等記錄。?⑹、新生兒?出生后要及?時讓產(chǎn)婦和?親人知曉相?關情況，指?標新生兒標?識卡。⑺、?產(chǎn)房應有浸?泡手消毒液?，保持濃度?，定期更換?。⑻、加強?質量控制、?檢查和考核?，、納入每?月綜合質量?考核，并與?績效工資掛?鉤。出現(xiàn)醫(yī)?療糾紛，經(jīng)?調(diào)查確有過?錯按照醫(yī)院?相關規(guī)定執(zhí)?行，構成犯?罪的移交司?法部門。?九、icu?安全管理標?準（一）?、標準：?⑴、icu?應配備較齊?全的搶救藥?品、器械和?設備，隨時?保持完好狀?態(tài)。⑵、i?cu床位1?0張、人員?配備：醫(yī)生?：20人，?護理25人?。⑶、執(zhí)行?icu按照?《icu轉?入病人制度?》、《ic?u轉出病人?制度》。⑷?、執(zhí)行《i?cu交接班?制度》、《?icu醫(yī)生?值班制度》?，24小時?專人值班監(jiān)?護。⑸、?執(zhí)行《醫(yī)務?人員進入i?cu的管理?制度》、《?icu探視?制度》。⑹?、病歷書寫?按照《病歷?書寫基本規(guī)?范》執(zhí)行。?⑺、消毒滅?菌消毒隔離?按照相關法?律法規(guī)和醫(yī)?院感染相關?規(guī)定執(zhí)行。?⑻、醫(yī)療廢?物按《醫(yī)療?廢物管理條?例》實施。?（二）、?措施：⑴?、嚴格執(zhí)行?《icu工?作常規(guī)》。?⑵、ic?u醫(yī)生全權?負責醫(yī)療工?作，?？漆t(yī)?生參與，i?cu醫(yī)生分?管病人，分?工不分家，?認真履行職?責，隨時掌?握病情及變?化，及時會?診和討論，?及時處理病?情變化。?⑶、及時與?病員及家屬?加強溝通，?通報病情及?治療計劃等?。⑷、嚴格?交接班，班?班交接、床?頭交接。?⑸、非本科?及相關人員?，未經(jīng)許可?不得入內(nèi)，?進入工作人?員要穿工作?服，戴工作?帽，換拖鞋?，必要時戴?口罩。⑹?、患者的家?屬需留下_?__號碼，?以便必要時?及時取得聯(lián)?系，患者家?屬探視時間?：下午：3?：30—4?：00晚上?：8：00?—8：30?。⑺、保?持儀器、設?備完好，建?立貴重儀器?使用登記卡?和交接制度?，熟練掌握?儀器、設備?操作、使用?、維護、保?養(yǎng)，用后要?整理完畢放?回原處，關?掉電源。⑻?、加強質量?控制、檢查?和考核，、?納入每月綜?合質量考核?，并與績效?工資掛鉤。?出現(xiàn)醫(yī)療糾?紛，經(jīng)調(diào)查?確有過錯按?照醫(yī)院相關?規(guī)定執(zhí)行，?構成犯罪的?移交司法部?門。第三?篇：醫(yī)療質?量關鍵環(huán)節(jié)?、重點部門?管理標準與?措施醫(yī)療質?量關鍵環(huán)節(jié)?、重點部門?安全管理標?準與措施?管好診療過?程關鍵環(huán)節(jié)?、重點部門?的醫(yī)療質量?與安全，是?醫(yī)療質量與?安全管理工?作的重中之?重，院、科?兩級負責人?務必引起高?度注意，要?強化監(jiān)管，?有效管控醫(yī)?療風險，減?少醫(yī)療糾紛?與事故的發(fā)?生，制定此?標準與措施?系列，希認?真貫徹執(zhí)行?。一、急?危重病員質?量安全管理?標準及措施?（一）標?準：1、?急危重病員?診斷搶救治?療措施和方?案符合診斷?搶救治療原?則：快速、?協(xié)調(diào)、高效?。2、病?歷書寫及時?、準確、規(guī)?范，按照《?病歷書寫基?本規(guī)范》、?《中醫(yī)病歷?書寫基本規(guī)?范》及本院?制定的《病?歷評分標準?與獎懲規(guī)定?》嚴格執(zhí)行?。3、會?診討論按照?相關制度執(zhí)?行，急危重?病人會診應?在≤10分?鐘到達現(xiàn)場?。4、門?診、急診留?觀不得超過?48小時，?住院病人_?__日未明?確診斷或病?情惡化者必?須___相?關專業(yè)會診?討論，盡快?明確診斷，?制定相應診?治計劃和方?案。涉及3?個專業(yè)以上?會診的執(zhí)行?《多學科聯(lián)?合診療制度?》，疑難、?死亡病例要?___全科?人員進行專?題討論。?5、緊急手?術應在5分?鐘內(nèi)開出術?前醫(yī)囑，2?0分鐘內(nèi)做?好必要的術?前檢查及相?關準備。麻?醉（范本）?科在接到通?知后必須在?30分鐘內(nèi)?完成各項準?備。急癥搶?救手術由醫(yī)?務科或業(yè)務?副院長__?_院內(nèi)醫(yī)師?按手術分類?與授權權限?規(guī)定指派相?應職稱的骨?科醫(yī)師主刀?，超出本院?綜合搶救能?力或執(zhí)業(yè)科?目的，應一?邊做好成人?生命指征支?持，一邊告?知患者親屬?需轉院診治?（同時撥打?“120”?急救電話）?，并盡可能?為患者轉診?轉院提供支?持與幫助。?6、急危?重病員搶救?成功率≥8?0%。7?、急救藥品?物品常備齊?全，設備始?終處于正常?使用狀態(tài)。?8、消毒?隔離按照相?關法律法規(guī)?和醫(yī)院感染?控制相關規(guī)?定執(zhí)行。?（二）措施?：1、認?真執(zhí)行首診?負責制度、?醫(yī)生值班交?接班制度。?2、為急?危重病員的?檢查、入院?、手術等開?通“綠色通?道”，簡化?手續(xù)和流程?，保證各種?措施和方案?的快速有效?落實。3?、急危重病?員的檢查、?轉科、轉院?各部門要共?享信息，通?力配合，提?前做好準備?，必須有醫(yī)?護人員陪同?和護送，并?準備必要的?搶救藥品和?設備。4?、___醫(yī)?務人員的培?訓，全體醫(yī)?護人員熟練?掌握急危重?病員的搶救?治療流程和?技術操作標?準。5、?在搶救的同?時，逐級報?告，必要時?___科間?和全院會診?及搶救。?6、嚴密觀?察病情，記?錄要及時（?具體到分鐘?）詳細，用?藥處置要準?確，對危急?病人應就地?搶救，待病?情穩(wěn)定后方?可移動。?7、嚴格執(zhí)?行交接班制?度和查對制?度，口頭醫(yī)?囑執(zhí)行時，?應加以復述?。8、及?時與病人家?屬進行溝通?，履行知情?同意告知義?務，并簽署?知情同意書?。9、按?時完成病歷?書寫和記錄?。10、?加強質量檢?查和考核，?納入每月全?面質量管理?考核，并與?績效工資掛?鉤。出現(xiàn)醫(yī)?療糾紛，經(jīng)?調(diào)查確有過?錯的，按照?醫(yī)院相關規(guī)?定執(zhí)行，構?成犯罪的移?交司法部門?。二、圍?手術期質量?安全管理標?準及措施?（一）標準?：1、手?術室布局合?理、流程規(guī)?范，手術室?器械、藥品?和設備必須?滿足手術麻?醉（范本）?需要。2?、手術對象?選擇準確，?術前檢查齊?全，準備完?善。3、?有術前小結?，非急診手?術、疑難復?雜手術、重?大手術和新?開張的手術?，必須進行?術前討論，?制定詳細的?手術方案。?4、擇期?手術應于手?術前一日，?急診手術提?前30分鐘?通知手術室?，參加手術?的醫(yī)護人員?必須按時做?好準備和參?加手術，急?診手術隨叫?隨到。5?、麻醉（范?本）醫(yī)師必?須進行術前?術后訪視，?簽署麻醉（?范本）知情?同意書，填?寫麻醉（范?本）訪視單?，制定麻醉?（范本）方?案。6、?手術部位必?須進行標識?，并嚴格查?對。7、?預防性抗菌?藥物使用必?須符合《抗?菌藥物臨床?應用指導原?則》。8?、手術全程?必須嚴格執(zhí)?行《手術安?全核查制度?》。9、?術前履行告?知義務，并?簽署手術同?意書及相關?醫(yī)療文書。?10、手?術人員安排?按照《手術?分級管理制?度》及授權?文件執(zhí)行。?11、術?后三天必須?仔細觀察病?情，并做好?病程記錄。?12、消?毒滅菌隔離?按照相關法?律法規(guī)和醫(yī)?院感染相關?規(guī)定執(zhí)行。?13、醫(yī)?療廢物按《?醫(yī)療廢物管?理條例》實?施。（二?）措施：?1、嚴格執(zhí)?行圍手術期?管理制度。?2、擇期?手術前，必?須完成必要?的輔助檢查?，盡可能明?確診斷，按?規(guī)定進行術?前討論。?3、做好各?項術前準備?工作，注意?手術禁忌癥?及相對禁忌?癥以及患者?體質情況的?風險性、安?全性評估。?4、術前?履行告知義?務，并簽署?《手術同意?書》及相關?知情同意書?等醫(yī)療文書?。5、嚴?格執(zhí)行手術?分級管理制?度。6、?提前通知手?術相關部門?做好手術準?備。7、?嚴格執(zhí)行手?術操作規(guī)范?，仔細解剖?，準確操作?，保護__?_。8、?麻醉（范本?）師必須進?行麻醉（范?本）探視、?術前討論方?案。做好麻?醉（范本）?準備、術中?管理、術后?管理和隨訪?。9、嚴?格掌握拔管?指征，盡可?能不帶管回?病房。1?0、嚴格遵?守手術室工?作制度，遵?守無菌原則?。11、?嚴格查對制?定和手術安?全核查制度?。嚴格手術?器械管理，?術前術后清?點無誤。?12、做好?麻醉（范本?）復蘇和術?后管理。?13、做好?手術離體標?本的病理送?檢工，并展?示給病員及?家屬。1?4、嚴格請?示匯報，手?術安排變動?、術中發(fā)現(xiàn)?異常、意外?等均應及時?請示上級醫(yī)?師、科主任?，或直接向?醫(yī)務科、業(yè)?務副院長或?院長匯報，?必要時啟動?應急預案緊?急應對處置?。15、?及時書寫各?種記錄單，?粘貼各種標?簽存放病歷?中。16?、麻醉（范?本）師護送?病員到病房?，并做好交?接工作。麻?醉（范本）?醫(yī)師在24?小時內(nèi)作好?隨訪記錄，?特殊情況隨?時隨訪。?17、主管?（刀）醫(yī)生?及時下達術?后醫(yī)囑，及?時完成手術?相關記錄，?向值班醫(yī)生?做好床旁交?班。18?、病區(qū)護理?根據(jù)醫(yī)囑和?病情認真做?好護理、治?療和健康教?育、康復指?導工作。?19、加強?質量控制、?檢查和考核?，納入每月?全面質量管?理考核，并?與績效工資?掛鉤。三?、有創(chuàng)診療?操作質量安?全管理標準?及措施（?一）標準：?1、操作?人員必須具?有相應授權?。2、有?創(chuàng)診療操作?項目必須是?必要的、可?行的。3?、病員及家?屬、授權委?托人知情同?意。4、?配備必要的?搶救藥品和?設備。5?、消毒滅菌?、消毒隔離?按照相關法?律法規(guī)和醫(yī)?院感染控制?相關規(guī)定執(zhí)?行。（二?）措施：?1、嚴禁無?資質人員操?作。2、?充分尊重患?者知情同意?權，履行告?知義務，簽?署同意書和?其他相關醫(yī)?3療文書?。3、嚴?格執(zhí)行相關?法律法規(guī)、?規(guī)章制度，?嚴格執(zhí)行診?療操作規(guī)范?。（范本）?4、認真?做好操作前?的各項準備?工作，如。?病員心理準?備、物質器?械、藥品、?人員等等。?5、及時?完成相關操?作記錄。?6、操作完?成后告知患?者操作結果?，交代注意?事項并認真?做好護理、?觀察和隨訪?工作。四?、急診質量?安全管理標?準及措施?（一）標準?：1、急?診急救人員?相對固定，?必須具有專?業(yè)工作經(jīng)歷?或經(jīng)過重癥?醫(yī)學科培訓?。人員由高?年資臨床經(jīng)?驗豐富及技?術水平較好?的醫(yī)師、護?士擔任，必?須具有嫻熟?的急救理論?知識和急救?技能。2?、院前急救?人員24小?時待命，接?到指令后5?分內(nèi)出車，?迅速到達現(xiàn)?場開展急救?，待病情允?許及時轉送?到指定或病?員要求的醫(yī)?院治療，做?好與轉診醫(yī)?院的交接工?作。院內(nèi)急?救在急診科?或病區(qū)搶救?室（重癥監(jiān)?護病房、i?cu）內(nèi)進?行，人員資?質、搶救設?備、技術資?料應準備到?位，隨時處?于待命狀態(tài)?。3、急?診搶救藥品?準備器材齊?全，設備（?包括車輛）?保證正常狀?態(tài)，能滿足?院內(nèi)院前急?救需要。?4、各種_?__應急處?置，當?shù)玫?醫(yī)療救援報?告時，要立?即啟動醫(yī)院?相應___?應急處理預?案，快速趕?赴現(xiàn)場，實?施急救。?（二）措施?：1、加?強愛崗教育?和醫(yī)德醫(yī)風?教育，培養(yǎng)?愛崗敬業(yè)、?勇于奉獻、?“救死扶傷?”高尚的職?業(yè)情操。加?強首診負責?制、交接班?等醫(yī)療核心?制度的學習?和落實。?2、醫(yī)護人?員包括救護?車駕駛員定?期舉行急救?技能培訓和?演練。3?、嚴密觀察?急診病人的?病情變化，?做好各項記?錄。認真執(zhí)?行急診技術?操作規(guī)程。?4、遇重?大災害事故?、傳染病疫?情爆發(fā)和/?或群體性_?__，應在?接到信息后?10分鐘內(nèi)?立即上報轄?區(qū)應急辦，?主管領導應?親臨現(xiàn)場指?揮搶救。?5、加強與?傷病員及家?屬的溝通，?知曉急救的?各種風險，?及時簽署轉?送、轉診同?意書和其他?相關醫(yī)療文?書。6、?進入我院的?急救病員按?照醫(yī)院急救?病員“綠色?通道”__?_急救。?7、加強質?量控制、檢?查和考核，?納入每月全?面質量管理?考核，并與?績效工資掛?鉤。出現(xiàn)醫(yī)?療糾紛，經(jīng)?調(diào)查確有過?錯按照醫(yī)院?相關規(guī)定執(zhí)?行，構成犯?罪的移交司?法部門。?四、輸血質?量安全管理?標準及措施?（一）標?準：1、?輸血科（血?庫）功能、?任務、科室?設備、房屋?設施與衛(wèi)生?學要求、人?員配備、儀?器設備、業(yè)?務管理、業(yè)?務技術范圍?、質量管理?和質量考核?指標等符合?要求。2?、應嚴格貫?徹執(zhí)行《醫(yī)?療機構臨床?用血管理辦?法》。3?、輸血科（?血庫）應選?擇靠近病區(qū)?和手術室，?具備暢通的?交通和通訊?設施。4?、具備為臨?床提供24?小時供血服?務的能力，?滿足臨床需?要。5、?具備血液儲?存，確保血?液質量。?6、輸血用?器材必須符?合國家標準?。7、消?毒滅菌消毒?隔離按照相?關法律法規(guī)?和醫(yī)院感染?相關規(guī)定執(zhí)?行。8、?醫(yī)療廢物按?《醫(yī)療廢物?管理條例》?實施。（?二）措施：?1、落實?《臨床用血?管理辦法》?、《臨床輸?血技術規(guī)范?》等有關規(guī)?定。嚴禁私?自非法采供?血。2、?制定臨床輸?血管理規(guī)范?。（范本）?定期召開輸?血管理委員?會會議，對?臨床醫(yī)務人?員進行科學?合理輸血知?識培訓。提?高成份輸血?率，節(jié)約血?資源，減少?輸血不良反?應。3、?建立質量監(jiān)?測、考核和?信息反饋制?度。4、?制定、實施?控制輸血感?染的方案，?嚴格執(zhí)行輸?血技術操作?規(guī)范。（范?本）5、?落實臨床用?血申請、登?記制度，履?行用血審批?手續(xù)，執(zhí)行?輸血前安全?核查。6?、嚴格、準?確掌握輸血?適應癥，科?學、合理用?血。完善輸?血反應及輸?血感染疾病?的登記、報?告和調(diào)查處?理制度和工?作。7、?定期檢查血?液檢測試劑?原始憑據(jù)及?使用記錄。?定期進行儲?血冰箱消毒?、細菌培養(yǎng)?。做好日常?溫濕度記錄?和設備維護?工作。8?、定期檢查?血液出入庫?專用登記簿?記錄、核對?、檢查雙簽?名是否符合?要求。9?、嚴格執(zhí)行?輸血會診制?度（一次用?血、備血1?600毫升?以上需按規(guī)?定會診）及?輸血前告知?制度。1?0、根據(jù)臨?床用血量，?上報臨床用?血計劃，并?做好臨床用?血統(tǒng)計及上?報工作。保?證最佳庫存?量，積極開?展術中自血?回輸技術。?11、做?好血袋回收?和輸血不良?反應報告統(tǒng)?計分析工作?。12、?臨床醫(yī)師應?做好輸血后?的效果評價?工作。1?3、輸血科?要牽頭輸血?委員會做好?季度內(nèi)、半?年和年度全?院輸血工作?的評5價?分析，醫(yī)務?科協(xié)助。?14、醫(yī)務?科要把輸血?病歷列入重?點質控，進?行分析評價?，發(fā)現(xiàn)問題?，責令整改?。五、藥?物治療質量?安全管理標?準及措施?（一）標準?：1、建?立健全藥事?管理與藥物?治療學指導?管理___?，完善職能?。2、藥?品供應滿足?臨床需要。?建立___?藥品供應與?藥事管理應?急機制。?3、藥學部?門布局合理?，管理規(guī)范?，能為患者?提供安全、?及時、人性?化的服務。?4、制定?抗菌藥物、?激素類、腫?瘤化療藥物?、腸外營養(yǎng)?等藥物臨床?應用指南，?用于指導合?理用藥，確?保全院用藥?安全。5?、落實抗菌?藥物臨床應?用的相關管?理制度，合?理應用抗菌?藥物。6?、創(chuàng)造條件?，逐步建立?臨床藥師制?，開展臨床?藥學工作。?7、健全?臨床用藥的?管理和安全?性評價制度?。（二）?措施：1?、貫徹落實?《藥品管理?法》、《醫(yī)?療機構藥事?管理暫行規(guī)?定》、《抗?菌藥物臨床?應用指導原?則》和《處?方管理辦法?（試行）》?等有關規(guī)定?。2、有?完善的規(guī)章?制度和各崗?位標準操作?規(guī)程。制定?、落實藥事?質量管理規(guī)?范、考核辦?法并持續(xù)改?進。3、?藥學部門要?建立“以病?人為中心”?的藥學管理?工作模式，?開展以合理?用藥為核心?的臨床藥學?工作，建立?臨床藥師制?。臨床藥師?數(shù)量合理，?負責臨床藥?物遴選、處?方審核等。?4、藥學?專業(yè)技術人?員負責合理?用藥的監(jiān)督?、指導、評?價，開展藥?物安全性監(jiān)?測，特別是?對用藥失誤?、濫用藥物?的監(jiān)測。指?導醫(yī)師開展?藥物不良反?應監(jiān)測和報?告，開展抗?菌藥物臨床?應用耐藥菌?株特別是多?從耐藥菌株?的監(jiān)測，協(xié)?助臨床做好?細菌耐藥監(jiān)?測與預警，?為患者提供?合理用藥的?咨詢服務。?積極推廣個?體化給藥方?案。禁止非?藥學專業(yè)技?術人員從事?藥學技術工?作。5、?加強對特殊?管理藥品的?管理，包括?毒___品?、___品?、精神藥品?、放射藥品?購置、使用?與安全保管?。劇、毒、?麻藥做到五?專（專人、?專柜、專（?雙）鎖、專?處方、專冊?登記）。?6、嚴格_?__供應商?資質，堅持?正規(guī)渠道購?藥，從藥品?招標中標企?業(yè)按招標結?果購進，保?證藥品質量?。有驗收記?錄制度。進?藥廠家必須?提供五證（?生產(chǎn)（經(jīng)營?）許可證、?產(chǎn)品合格證?、營業(yè)執(zhí)照?、企業(yè)法定?代表人授權?委托書和銷?售人員__?_復印件并?蓋鮮章）；?藥品必須有?批準文號、?注冊商標、?生存日期、?有效期。?7、藥事委?員會每季度?召開一次會?議，并有會?議記錄和具?體的___?。8、定?期印發(fā)《藥?事質量簡報?》，指導全?院合理、安?全用藥，對?全院藥事質?量管理進行?評估分析，?針對問題提?出改進措施?，實施持續(xù)?改進。_?__年__?_月___?日修訂第?四篇：重點?護理環(huán)節(jié)管?理制度重點?護理環(huán)節(jié)管?理制度1?.護理薄弱?、重點環(huán)節(jié)?相應管理制?度1.1?薄弱環(huán)節(jié)。?科室與科室?之間病人轉?運環(huán)節(jié)、危?重病人外出?檢查環(huán)節(jié)、?介入（導管?）病人交接?等。1.?2重點人員?。年輕護理?人員及__?_。1.?3重點時段?。中___?間、雙休日?、節(jié)假日時?段。1.?4重點病人?。危重病人?、壓瘡高危?患者、跌倒?高?；颊?、?醫(yī)療隱患患?者等。2?.重點護理?環(huán)節(jié)管理措?施。2.?1薄弱環(huán)節(jié)?：2.1?.1制定患?者轉科交接?制度，建立?轉科交接記?錄單，所有?患者轉科必?須按要求填?寫記錄單，?轉入和轉出?科室雙簽名?，確保轉科?病人安全。?2.1.?2制定危重?病人外出檢?查流程。（?見日常護理?工作流程）?2.2重點?人員2.?2.1嚴格?執(zhí)行護理人?員上崗培訓?制度，護理?部和科室定?期對年輕護?理人員考核?強化。2?.2.2規(guī)?范臨床__?_的帶教規(guī)?范，規(guī)范臨?床___的?帶教工作，?完善帶教質?量。3.?2重點時段?3.2.?1護士長不?在崗位時由?高年資主管?護師協(xié)助負?責病房管理?工作。3?.2.2強?化護士長夜?班督導檢查?工作，根據(jù)?護理部安排?的不同時段?進行督查，?并重點檢查?科室的夜間?護理質量。?4.3重?點病人：?4.3.1?每月護理質?量檢查專科?護理、基礎?護理重點檢?查危重病人?的護理質量?；4.3?.2建立危?重病人檢查?標準，不定?期抽查危重?病人的護理?質量；每月?對危重病人?進行檢查。?4.3.?3強化危重?病人的三級?護理查房制?度，要求對?危重病人進?行床邊查房?，及時發(fā)現(xiàn)?問題，及時?整改。4?.3.4嚴?格執(zhí)行壓瘡?、跌倒高危?病人的管理?制度。4?.3.5注?意與醫(yī)療隱?患患者溝通?，妥善處理?事件造成的?不良后果。?第五篇：?___人民?醫(yī)療質量關?鍵環(huán)節(jié)、重?點部門管理?辦法（精）?___人民?醫(yī)院醫(yī)療?質量關鍵環(huán)?節(jié)、重點部?門管理辦法?為一進步?提高院我院?醫(yī)療質量管?理，保障醫(yī)?安全療，切?實保護人民?群眾生命健?康，持續(xù)改?進醫(yī)療質量?，制定本管?理法辦。?一、醫(yī)療質?量關鍵環(huán)節(jié)?、重點部門?范圍（一醫(yī)?療質量關鍵?環(huán)節(jié)1.急?危重患者管?理2.圍手?術期管理3?.有創(chuàng)診療?操作管理4?.輸血與藥?物管理管理?（二醫(yī)療質?量重點部門?1.急診科?2.新生兒?科3.胃腸?鏡室4.產(chǎn)?房5.重癥?醫(yī)學科6.?手術室7.?血液透析室?二、管理?方法（一?醫(yī)療質量關?鍵環(huán)節(jié)、重?點部門所屬?科室的質控?小組加強重?點管理。?（二職能部?門進行跟蹤?督查。每季?度對重點部?門、關鍵環(huán)?節(jié)進行一次?檢查與評估?。對檢查存?在問題及時?反饋相關科?室，限期科?室整改。具?體檢查方式?如下：1?.重點部門?每季度檢查?一次，結合?質控考核評?價表考核，?總分90分?合格。2?.關鍵環(huán)節(jié)?每季度檢查?一次，具體?如下：（?1急危重患?者管理：每?季度抽查，?按《急危重?癥患者及“?綠色通道”?管理考核評?價表》進行?追蹤管理評?價。（2?圍手術期管?理。手術科?室每季度抽?查一次，按?《圍手術期?質量管理考?核評價表》?追蹤考核，?合格率≥8?5%，其中?知情告知項?目合格率達?100%。?（3有創(chuàng)?診療操作管?理。每季度?抽查，按《?有創(chuàng)診療操?作安全管理?考核評價表?》進行管理?評價，總分?90分合格?。（4輸?血與藥物管?理。由每季?度抽查，按?照《___?人民醫(yī)院臨?床輸血評價?考核細則》?、相關藥物?管理細則進?行追蹤管理?評價，從而?規(guī)范管理。?三、醫(yī)療?質量關鍵環(huán)?節(jié)、重點部?門管理標準?及措施（一?急危重患者?安全管理標?準及措施1?.標準：?（1急危重?病員診斷搶?救治療措施?和方案符合?診斷搶救治?療原則，快?速、高效。?（2病歷?書寫及時、?準確、規(guī)范?，按照《_?__醫(yī)療機?構病歷書寫?規(guī)范與管理?規(guī)定（__?_年版》執(zhí)?行。（3?會診討論按?照相關制度?執(zhí)行，急診?急危重病人?會診應在≤?10分鐘到?達現(xiàn)場。?（4門診、?急診留觀不?得超過72?小時，住院?病人___?日未明確診?斷或病情惡?化者必須_?__相關專?業(yè)會診討論?，盡快明確?診斷，制定?相應診治計?劃和方案。?疑難危重死?亡病例要_?__相關部?門和人員進?行討論分析?。（5緊?急手術上班?時間由科室?主任（或副?主任決定，?非上班時間?的急診手術?由當天值班?最高級別醫(yī)?師決定，主?管醫(yī)師或接?診醫(yī)師應在?病程記錄中?體現(xiàn)該授權?，必要時應?請示科主任?或?？漆t(yī)師?會診。決定?手術后，立?即電話通知?麻醉（范本?）科。盡快?完成必要的?術前檢查、?配血、術?前準備。決?定急診手術?后，主刀或?第一助手應?詳細向患者?和/或家屬?說明病情、?手術必要性?、手術風險?、替代治療?等情況，征?得患者和家?屬簽字同意?。如患者因?特殊原因（?如昏迷或未?成年等又無?家屬在身邊?，由科主任?（或副主任?在手術同意?書中簽署意?見后報醫(yī)務?科或總值班?備案，由醫(yī)?療機構負責?人獲推授權?負責人批準?簽字后實施?。一般急診?手術由手術?室安排人員?到臨床科室?接患者，特?急手術由臨?床科室的醫(yī)?師、護士與?麻醉（范本?）醫(yī)師共同?護送到手術?室。一般急?診手術由手?術室根據(jù)情?況安排接臺?，原則上由?本科室接臺?，患者等待?手術時間不?得超過2小?時;對于特?急手術，手?術室應立即?以最短的時?間安排接臺?，由手術室?護士長全權?負責調(diào)配安?排。（6?急危重病員?搶救成功率?≥80%。?（7急救?藥品物品齊?全，設備處?于正常狀態(tài)?。（8消?毒隔離按照?相關法律法?規(guī)和醫(yī)院感?染相關規(guī)定?執(zhí)行。2?.措施：?1.認真執(zhí)?行崗位責任?制、首診負?責制，嚴格?交接班。?2.為急危?重病員的檢?查、入院、?手術等開辟?“綠色通道?”，簡化手?續(xù)和流程，?保證各種措?施和方案的?有效落實。?3.急危?重病員的檢?查、轉科、?轉院各部門?要通力配合?，提前做好?準備，必須?有醫(yī)護人員?陪同和護送?，并準備必?要的搶救藥?品和設備。?4.參加?醫(yī)務人員的?培訓，人人?熟練掌握急?危重病員的?搶救治療程?序和技術操?作標準。?5.在搶救?的同時，逐?級報告，必?要時___?科間和全院?會診及搶救?。6.嚴?密觀察病情?，記錄要及?時詳細，用?藥處置要準?確，對危急?病人應就地?搶救，待病?情穩(wěn)定后方?可移動。?7.嚴格執(zhí)?行交接班制?度和查對制?度，口頭醫(yī)?囑執(zhí)行時，?應加以復核?。8.及?時與病人家?屬聯(lián)系，隨?時將病情進?行通報，重?要診治措施?、監(jiān)護計劃?、有創(chuàng)檢查?應征得本人?、家屬或委?托人同意，?并簽署醫(yī)療?同意書。?9.及時?完成病歷書?寫和記錄。?10.加?強質量控制?、檢查和考?核，納入綜?合質量考核?，并與績效?工資掛鉤。?出現(xiàn)醫(yī)療糾?紛，經(jīng)調(diào)查?確有過錯按?照醫(yī)院相關?規(guī)定執(zhí)行，?構成犯罪的?移交司法部?門。（二?圍手術期安?全管理標準?和措施1.?標準。（?1術前檢查?齊全，準備?完善。（?2術前小結?，大型手術?、復雜手術?、危重病員?、新開展手?術有術前討?論，制定有?較詳細的手?術方案。?（3擇期手?術應予手術?前一日通知?麻醉（范本?）科，急診?手術應立即?通知麻醉（?范本）科，?參加手術的?醫(yī)護人員必?須按時做好?準備和參加?手術，急診?手術隨叫隨?到。（4?麻醉（范本?）師術前必?須查看病員?，制定麻醉?（范本）計?劃。（5?病歷書寫按?照《___?醫(yī)療機構病?歷書寫規(guī)范?與管理規(guī)定?（___年?版》標準執(zhí)?行。（6?術前履行告?知義務，并?簽署手術同?意書及相關?醫(yī)療文書。?（7手術?人員安排按?照《___?人民醫(yī)院手?術分級管理?》標準執(zhí)行?。（8消?毒滅菌消毒?隔離按照相?關法律法規(guī)?和醫(yī)院感染?相關規(guī)定執(zhí)?行。（9?手術室布局?合理、流程?規(guī)范，手術?室器械、藥?品和設備必?須滿足手術?麻醉（范本?）需要。?（10醫(yī)療?廢物按《醫(yī)?療廢物管理?條例》實施?。2.措?施。（1?嚴格執(zhí)行醫(yī)?院手術和圍?手術期管理?制度。（?2擇期手術?前，必須完?成必要的輔?助檢查，盡?可能明確診?斷，按規(guī)定?進行術前討?論。（3?做好各項術?前準備工作?，糾正手術?禁忌癥相對?禁忌癥。?（4術前履?行告知義務?，并簽署好?規(guī)定的手術?同意書及相?關醫(yī)療文書?。（5嚴?格執(zhí)行手術?分級管理制?度。（6?提前通知手?術相關部門?做好手術準?備。（7?嚴格執(zhí)行手?術操作規(guī)范?，仔細解剖?，準確操作?，愛護__?_。（8?麻醉（范本?）師必須進?行麻醉（范?本）探視、?術前討論案?。做好麻醉?（范本）準?備、術中管?理、術后管?理和隨訪。?嚴格掌握拔?管指征，不?得隨意帶管?回病房。?（9嚴格遵?守手術室工?作制度，遵?守無菌原則?。（10?嚴格手術器?械管理，術?前術后清點?無誤。（?11嚴格查?對制定。?（12嚴格?請示匯報制?度，手術安?排的變動、?術中發(fā)現(xiàn)異?常、“意外?”等均應及?時請示上級?醫(yī)師、科主?任，必要時?應立即向醫(yī)?務科。（?13及時書?寫認真填寫?各種錄單，?粘貼各種標?簽存放病歷?中。（1?4標本必須?病檢，必要?時展示給病?員及家屬。?（15麻?師、術者、?護士共同護?送病員到病?房，并做好?交接工作。?麻醉（范本?）醫(yī)師在7?2小時內(nèi)作?好隨訪記錄?。（16?主管（刀醫(yī)?生及時下達?術后醫(yī)囑，?及時完成手?術相關記錄?，向值班醫(yī)?生做好交班?。（17?病區(qū)護士根?據(jù)醫(yī)囑和病?情認真做好?護理、治療?和健康教育?、康復指導?工作。（?18急診科?、門診換藥?室、科室治?療室除開展?簡單的清創(chuàng)?縫合、緊急?止血和外科?換藥手術外?，不允許開?展其他手術?（19加?強質量控制?、檢查和考?核，納入綜?合質量考核?，并與績效?工資掛鉤。?出現(xiàn)醫(yī)療糾?紛，經(jīng)調(diào)查?確有過錯按?照醫(yī)院相關?規(guī)定執(zhí)行，?構成犯罪的?移交司法部?門。（三?有創(chuàng)診療操?作安全管理?標準和措施?1.標準。?（1操作?人員必須具?有相應資格?。（2有?創(chuàng)診療操作?項目必須是?必要的、可?行的。（?3病員及家?屬同意。?（4配備必?要的搶救藥?品和設備。?（5消毒?滅菌消毒隔?離按照相關?法律法規(guī)和?醫(yī)院感染相?關規(guī)定執(zhí)行?。（6醫(yī)?療廢物按《?醫(yī)療廢物管?理條例》實?施。2.?措施。（?1嚴禁無資?質人員操作?。（2充?分尊重患者?知情同意權?，履行告知?義務，簽署?同意書和其?他相關醫(yī)療?文書。（?3嚴格執(zhí)行?相關法律法?規(guī)、規(guī)章制?度，嚴格執(zhí)?行診療操作?規(guī)范和常規(guī)?。（4認?真做好操作?前的各項準?備工作，如?。病員心理?準備、物質?器械、藥品?、人員等等?。（5及?時完成相關?操作記錄。?（6操作?完成后及時?告知操作結?果交代注意?事項并認真?做好護理、?觀察和隨訪?工作。（?四輸血與藥?物管理安全?管理標準和?措施1.標?準。（1?醫(yī)務人員必?須具有相應?資格。（?2輸血與用?藥必須嚴格?掌握適應癥?。（3患?者與其家屬?同意，并簽?字。（4?藥品要嚴格?掌握等級權?限。（5?在病程中詳?細記錄輸血?及特殊用藥?過程，必要?時進行病例?討論。（?6完善輸血?前各項檢查?。（7消?毒滅菌消毒?隔離按照相?關法律法規(guī)?和醫(yī)院感染?相關規(guī)定執(zhí)?（8醫(yī)療廢?物按《醫(yī)療?廢物管理條?例》實施。?2.措施?。（1嚴?禁無資質人?員操作。?（2充分尊?重患者知情?同意權，履?行告知義務?，簽署同意?書和其他相?關醫(yī)療文書?。（3嚴?格執(zhí)行相關?法律法規(guī)、?規(guī)章制度，?嚴格執(zhí)行診?療規(guī)范和常?規(guī)。（4?嚴密觀察病?情，記錄要?及時詳細，?用藥處置要?準確。（?5嚴格執(zhí)行?交接班制度?和查對制度?，口頭醫(yī)囑?執(zhí)行時，應?加以復核。?（6及時?完成病歷書?寫和記錄。?（7加強?質量控制、?檢查和考核?，納入綜合?質量考核，?并與績效工?資掛鉤。出?現(xiàn)醫(yī)療糾紛?，經(jīng)調(diào)查確?定有過錯按?照醫(yī)院相關?規(guī)定執(zhí)行，?構成犯罪的?移交司法部?門。（五?急救急診安?全管理標準?與措施1.?標準。（?1急診急救?人員相對固?定（50%?，具有較高?的政治素質?和具有一定?臨床經(jīng)驗及?技術水平的?醫(yī)師、護士?，必須具有?較高的急救?意識和急救?綜合能力。?（2院前?急救人員2?4小時待命?，接到指令?后5分鐘內(nèi)?出車，迅速?到達現(xiàn)場開?展急救，待?病情允許及?時轉送到指?定或病員要?求的醫(yī)院治?療，做好與?轉診醫(yī)院交?接工作。?（3急診搶?救藥品準備?器材齊全，?設備（包括?車輛保證正?常狀態(tài)，能?滿足院內(nèi)院?前急救需要?。（4病?歷質量按照?《___區(qū)?醫(yī)療機構病?歷書寫規(guī)范?與管理規(guī)定?（___年?版》執(zhí)行。?（5各種?___發(fā)生?后立即啟動?醫(yī)院相應_?__應急處?理預2.措?施：（1?加強愛崗教?育和醫(yī)德醫(yī)?風教育，培?養(yǎng)愛崗敬業(yè)?、勇于奉獻?、“救死扶?傷”高尚的?職業(yè)情操。?加強首診負?責制、崗位?責任制、交?接班重點等?醫(yī)療核心制?度的學習和?落實。（?2醫(yī)護人員?包括救護車?駕駛員定期?舉行急救演?練和培訓。?（3嚴密?觀察急診病?人的病情變?化，做好各?項記錄。認?真執(zhí)行急診?技術操作規(guī)?程。（4?遇重大搶救?，應立即上?報，主管領?導應親臨現(xiàn)?場指揮搶救?。（5加?強與病員及?家屬的溝通?，知曉急救?的各種風險?，及時簽署?轉送、轉診?同意書和其?他相關醫(yī)療?文書。（?6進入我院?的急救病員?按照醫(yī)院急?救病員“綠?色通道”_?__急救。?（7加強?質量控制、?檢查和考核?，納入綜合?質量考核，?并與績效工?資掛鉤。出?現(xiàn)醫(yī)療糾紛?，經(jīng)調(diào)查確?有過錯按照?醫(yī)院相關規(guī)?定執(zhí)行，構?成犯罪的移?交司法部門?。（六新?生兒室安全?管理標準與?措施1.標?準。（1?新生兒室應?保持清潔整?齊和適宜的?溫度、濕度?，通風良好?。（2新?生兒室應備?有必要的搶?救藥品和器?械，隨時保?持效期和完?好。（3?工作人員無?傳染病者。?非新生兒室?工作人員不?得入內(nèi)。新?生兒室謝絕?參觀、探視?。（4病?歷質量按照?《___醫(yī)?療機構病歷?書寫規(guī)范與?管理規(guī)定（?___年版?》執(zhí)行。?（5醫(yī)療廢?物按《醫(yī)療?廢物管理條?例》實施。?2.措施?。（1室?內(nèi)每日通風?換氣、進行?空氣消毒。?（2新生?兒室有醫(yī)護?人員24小?時守護。嚴?格交接班制?度，必須床?旁交接。嚴?密觀察，及?時發(fā)現(xiàn)處理?異常情況。?新生兒每天?沐浴，沐浴?盆每日消毒?一次。（?3工作人員?進入新生兒?室應戴帽子?、口罩，更?換專用鞋。?接觸新生兒?前后，應進?行手衛(wèi)生。?（4新生?兒室內(nèi)的器?械、物品均?應固定專用?。（5新?生兒的面巾?，奶瓶、_?__，新生?兒的衣服、?包被必須經(jīng)?過消毒才可?應用。新生?兒出院后床?位要進行終?末消毒。新?生兒患傳染?病或有感染?可疑時，應?當予以隔離?。（6新?生兒的手圈?、床，均需?標明母親姓?名、新生兒?性別以便識?別。（7?新生兒應逐?日稱量體重?，按要求接?種預防疫苗?。（8及?時與家長交?流溝通，通?報新生兒現(xiàn)?狀和觀察治?療方案，并?簽署知情同?意書和相關?醫(yī)療文書。?（9加強?質量控制、?檢查和考核?，納入綜合?質量考核，?并與績效工?資掛鉤。出?現(xiàn)醫(yī)療糾紛?，經(jīng)調(diào)查確?有過錯按照?醫(yī)院相關規(guī)?定執(zhí)行，構?成犯罪的移?交司法部門?。（七胃?腸鏡室安全?管理標準與?措施1.標?準。（1?診療操作按?照相關內(nèi)窺?鏡技術操作?規(guī)范和流程?執(zhí)行。（?2檢查室必?須配備必要?的搶救藥品?和設備。?（3消毒滅?菌按照《內(nèi)?鏡清洗消毒?技術操作規(guī)?范》和《傳?染病防治法?》等執(zhí)行。?（4檢查?報告及時、?描述準確、?結論科學，?有活體__?_病理檢查?者以病理報?告為準。?（5醫(yī)療廢?物按《醫(yī)療?廢物管理條?例》實施。?2.措施?。禁忌癥，?檢查前必須?進行必要的?準備（如心?理、胃腸道?等等，應爭?取先做肝功?能、hbv?、hcv標?記物檢查，?異常者，應?嚴格消毒隔?離。（2?hbsag?、hcv陽?性病人和其?他特殊感染?病人用過內(nèi)?窺鏡應先消?毒—再清洗?—滅菌。每?天工作結束?后，必須對?吸引瓶、吸?引管、清洗?、酶洗、沖?洗槽、臺面?及地面等應?進行擦洗消?毒。每天監(jiān)?測使用消毒?劑的有效濃?度，每季度?進行衛(wèi)生學?監(jiān)測，并記?錄。（3?對發(fā)現(xiàn)異常?___必須?進行活體_?__病理學?檢查。（?4對個別高?危病員必須?進行此檢查?，應在臨床?科室做好充?分的現(xiàn)場搶?救準備，征?得病員及家?屬同意后進?行。（5?檢查前必須?履行告知義?務，簽署檢?查知情同意?書和相關醫(yī)?療文書。?（6加強質?量控制、檢?查和考核，?納入綜合質?量考核，并?與績效工資?掛鉤。出現(xiàn)?醫(yī)療糾紛，?經(jīng)調(diào)查確有?過錯按照醫(yī)?院相關規(guī)定?執(zhí)行，構成?犯罪的移交?司法部門。?（八產(chǎn)房?安全管理標?準與措施1?.標準。?（1產(chǎn)房應?保持清潔整?齊和適宜的?溫度、濕度?，通風良好?。（2產(chǎn)?房應備有必?要的搶救藥?品和器械，?隨時保持效?期和完好。?（3產(chǎn)房?嚴格執(zhí)行2?4小時值班?制。（4?工作人員無?傳染病者。?非新生兒室?工作人員不?得入內(nèi)。謝?絕參觀、探?視。（5?產(chǎn)婦在產(chǎn)后?一般留觀1?-2小時，?無特殊情況?才可送回病?房。（6?出生后的新?生兒須作全?身檢查，測?體重，驗留?腳印、系手?圈等，然后?送母嬰室。?（7病歷?質量按照《?___醫(yī)療?機構病歷書?寫規(guī)范與管?理規(guī)定（_?__年版》?執(zhí)行。（?8工作人員?進入產(chǎn)房時?，必須穿專?用衣、褲、?鞋，戴好工?作帽、（9?醫(yī)療廢物按?《醫(yī)療廢物?管理條例》?實施。2?.措施。?（1值班人?員不得擅自?離開工作崗?位，嚴格執(zhí)?行交接班制?度。（2?產(chǎn)房應備齊?產(chǎn)程中所需?要物，藥品?和急救設備?，固定位置?，專人保管?，定期檢查?、維修，及?時補充和更?換。（3?應熱情接待?產(chǎn)婦，嚴密?測血壓、聽?胎心、觀察?產(chǎn)程。產(chǎn)婦?在待產(chǎn)和分?娩過程中應?及發(fā)現(xiàn)和處?理異常情況?。（4產(chǎn)?房應保持清?潔，定期做?好清潔工作?、消毒工作?和細菌培養(yǎng)??？梢苫加?傳染病的產(chǎn)?婦，分娩時?應采取隔離?措施，產(chǎn)后?及時消毒處?理，分娩結?束后，及時?整理用物、?產(chǎn)床、被服?，行常規(guī)清?潔消毒，各?種物品歸還?原位。每季?度空氣培養(yǎng)?一次，各種?消毒物品每?周定期滅菌?一次，各種?消毒液按規(guī)?定更換。?（5接生后?，接生人員?應及時、準?確地填寫產(chǎn)?程、臨產(chǎn)、?新生兒和出?生證等記錄?。（6新?生兒出生后?要及時讓產(chǎn)?婦和親人知?曉相關情況?，指標新生?兒標識卡。?（7產(chǎn)房?應有速干手?消毒液在規(guī)?定有效期內(nèi)?使用。（?8加強質量?控制、檢查?和考核，納?入每月綜合?質量考核，?并與績效工?資掛鉤。出?現(xiàn)醫(yī)療糾紛?，經(jīng)調(diào)查確?有過錯按照?醫(yī)院相關規(guī)?定執(zhí)行，構?成犯罪的移?交司法部門?。（九重?癥病房安全?管理標準與?措施1.標?準。（1?重癥醫(yī)學科?應配備較齊?全的搶救藥?品、器械和?設備，隨時?保持完好狀?態(tài)。（2?按照《重癥?醫(yī)學科收治?患者規(guī)定》?收治病人。?（3執(zhí)行?本院《醫(yī)師?交接班制度?》，24小?時專人值班?監(jiān)護。（?4執(zhí)行本院?《重癥醫(yī)學?科醫(yī)院感染?預防與控制?制度》。?（5病歷書?寫按照《_?__醫(yī)療機?構病歷書寫?規(guī)范