醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進(jìn)制度

第10頁共10頁醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進(jìn)制度一、?按照醫(yī)院感?染管理質(zhì)量?考核標(biāo)準(zhǔn)，?根據(jù)三級質(zhì)?控方案，由?臨床各科室?每月自查，?醫(yī)院感染管?理科___?每月一次對?全院病區(qū)及?重點(diǎn)部門進(jìn)?行醫(yī)院感染?管理質(zhì)量考?核，考核內(nèi)?容可全面檢?查或重點(diǎn)檢?查。二、?醫(yī)院感染管?理科每月把?考核結(jié)果報(bào)?醫(yī)院院辦和?經(jīng)濟(jì)核算辦?公室，同時(shí)?向主管院領(lǐng)?導(dǎo)和科室反?饋。三、?科室內(nèi)應(yīng)針?對存在問題?___討論?，制定整改?措施。四?、考核結(jié)果?共性問題?在醫(yī)院院周?會上或利用?簡報(bào)形式進(jìn)?行講評和反?饋，不斷總?結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促?進(jìn)醫(yī)院感染?管理水平的?提高。五?、根據(jù)上級?要求，結(jié)合?醫(yī)院實(shí)際情?況，經(jīng)常修?訂完善考核?標(biāo)準(zhǔn)。相?關(guān)文件《?醫(yī)院感染管?理辦法》.?___第?二篇：醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量持續(xù)改進(jìn)?反饋表醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量持續(xù)改進(jìn)?反饋表每?次的醫(yī)院感?染管理質(zhì)量?督查，都能?讓我們有好?多的感觸，?臨床一線的?醫(yī)護(hù)人員在?感染管理方?面做了大量?的工作，不?乏亮點(diǎn)和可?圈可點(diǎn)之處?，可我們的?督查，包括?各級行政主?管部門__?_的形式多?樣的檢查大?多數(shù)是報(bào)憂?不報(bào)喜，美?其曰，“優(yōu)?點(diǎn)么我們就?不一一列舉?了，就談幾?點(diǎn)建議吧”?。有說感染?管理科的人?是太平洋警?察，專門到?處找茬。實(shí)?際上我們也?想通過各種?形式逆轉(zhuǎn)臨?床醫(yī)護(hù)人員?的這種看法?，細(xì)想起來?，我們感染?管理科接受?上級檢查最?希望得到的?是什么評價(jià)?。我想應(yīng)該?是對工作的?肯定，最起?碼的不求有?功但求無過?（當(dāng)然：這?是指認(rèn)認(rèn)真?真，兢兢業(yè)?業(yè)努力開展?工作的）。?哪么換位思?考，對臨床?科室的檢查?也是同理呀?。過去我們?認(rèn)為：做好?消毒隔離工?作是每個(gè)醫(yī)?務(wù)人員的最?基本的要求?，我的檢查?表也就只設(shè)?計(jì)了存在問?題、整改措?施、整改效?果。最近有?位我敬重的?感控專家檢?查中建議“?要在醫(yī)院感?染管理質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)反?饋表”中增?加亮點(diǎn)部分?有利于調(diào)動?臨床一線工?作人員的積?極性”。我?覺得這個(gè)建?議很好，這?一個(gè)小舉措?確實(shí)是工作?方法和與臨?床科室溝通?的技巧問題?，我將原表?做了修改，?存在問題改?為檢查情況?（內(nèi)容可包?括亮點(diǎn)和存?在問題）、?整改措施、?整改效果改?為效果評價(jià)?。第三篇?：醫(yī)院感染?管理質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)記錄?表醫(yī)院感染?管理質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)記錄?表科室：日?期：督查?內(nèi)容：1?、清潔、消?毒、滅菌執(zhí)?行情況2?、手衛(wèi)生與?自身防護(hù)落?實(shí)3、醫(yī)?療廢物的管?理4、無?菌操作5?、傳染病報(bào)?告卡的制度?執(zhí)行情況?6、醫(yī)院感?染暴發(fā)事件?應(yīng)急處理?7、一次性?無菌物品是?否按規(guī)范使?用8、多?重耐藥菌的?預(yù)防與控制?9、加強(qiáng)?醫(yī)院感染預(yù)?防與控制的?各項(xiàng)工作?存在問題：?原因分析?：改進(jìn)措?施：督查?者：科室?簽名：時(shí)間?：改進(jìn)措?施落實(shí)情況?科室簽名：?時(shí)間：效?果評價(jià)簽名?：時(shí)間：?醫(yī)院感染管?理質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)記錄本?第四篇：?醫(yī)院感染管?理質(zhì)量控制?持續(xù)改進(jìn)方?案及措施醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量控制持?續(xù)改進(jìn)方案?及措施為?進(jìn)一步加強(qiáng)?我院醫(yī)院感?染管理質(zhì)量?控制工作，?使醫(yī)院感染?管理質(zhì)量控?制符合二級?醫(yī)院要求，?特制定該方?案。一、?指導(dǎo)思想?以《傳染病?防治法》及?《消毒管理?辦法》為指?導(dǎo)，以《醫(yī)?院感染管理?規(guī)范》及《?醫(yī)院消毒技?術(shù)規(guī)范》要?求為標(biāo)準(zhǔn)，?使我院醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量控制工作?實(shí)現(xiàn)法制化?、規(guī)范化管?理模式。?二、工作目?標(biāo)加強(qiáng)醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量控制工?作，加速實(shí)?現(xiàn)《___?省醫(yī)院感染?管理質(zhì)量評?價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》要?求。三、?主要任務(wù)?及指標(biāo)1?、繼續(xù)貫徹?執(zhí)行《傳染?病防治法》?及《消毒管?理辦法》，?把我院醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量控制工作?納入法制化?管理軌道。?2、繼續(xù)?以___部?頒發(fā)的《醫(yī)?院感染管理?規(guī)范》及《?消毒技術(shù)規(guī)?范》為藍(lán)本?，以《__?_省醫(yī)院感?染質(zhì)量評價(jià)?標(biāo)準(zhǔn)》抓落?實(shí)。3、?根據(jù)人員變?動情況進(jìn)一?步調(diào)整醫(yī)院?感染管理機(jī)?構(gòu)，定期召?開醫(yī)院感染?管理委員會?會議，討論?醫(yī)院感染質(zhì)?量控制工作?及存在的問?題和解決方?法，使醫(yī)院?感染控制工?作順利有序?進(jìn)行，有記?錄。4、?醫(yī)院要將醫(yī)?院感染管理?監(jiān)控指標(biāo)納?入全院對科?室的醫(yī)療質(zhì)?量管理與考?核內(nèi)容。?5、醫(yī)院感?染質(zhì)量控制?培訓(xùn)工作，?院感科工作?人員每年接?受一次醫(yī)院?感染專業(yè)知?識學(xué)習(xí)與知?識更新；院?感科每年要?___醫(yī)務(wù)?人員醫(yī)院感?染知識培訓(xùn)?二次、新上?崗人員醫(yī)院?感染知識培?訓(xùn)一次，不?斷提高廣大?醫(yī)務(wù)人員醫(yī)?院感染專業(yè)?知識水平。?6、制定?監(jiān)管程序，?完善各項(xiàng)制?度，根據(jù)上?級相關(guān)要求?制定醫(yī)院感?染質(zhì)量控制?監(jiān)管程序，?進(jìn)一步完善?各項(xiàng)制度，?使醫(yī)院感染?質(zhì)量控制工?作進(jìn)一步程?序化、制度?化。7、?堅(jiān)持消毒、?滅菌效果及?環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)?測每季一次?。監(jiān)測結(jié)果?院感科每季?匯總反饋到?科室。8?、加強(qiáng)手術(shù)?室與供應(yīng)室?管理（1?）功能、人?員配備與醫(yī)?院工作量相?適應(yīng)。（?2）區(qū)域化?分清楚：非?限制區(qū)、半?限制區(qū)、限?制區(qū)。（?3）各區(qū)布?局、工作流?程合理，符?合預(yù)防和控?制醫(yī)院感染?的要求。?（4）每季?進(jìn)行一次消?毒、滅菌效?果及環(huán)境衛(wèi)?生監(jiān)測，監(jiān)?測結(jié)果（醫(yī)?療器械消毒?滅菌）達(dá)標(biāo)?。（5）?供應(yīng)室下收?、下送制度?并落實(shí)。?（6）狠抓?手術(shù)切口感?染控制工作?。制定手術(shù)?室切口感染?管理制度，?硬式內(nèi)鏡清?潔消毒制度?、手術(shù)切口?感染的預(yù)防?措施，__?_手術(shù)室工?作人員學(xué)習(xí)?并討論手術(shù)?室目前存在?的問題及改?進(jìn)方法，并?下科室督查?制度落實(shí)情?況，嚴(yán)防手?術(shù)切口感染?事故發(fā)生。?9、根據(jù)?___部印?發(fā)《內(nèi)鏡清?洗消毒技術(shù)?操作規(guī)范（?___年版?）》規(guī)定的?基本要求，?對內(nèi)鏡進(jìn)行?規(guī)范化管理?。10、?加強(qiáng)新生兒?室管理，嚴(yán)?格新生兒室?消毒隔離管?理工作及環(huán)?境衛(wèi)生監(jiān)測?工作，嚴(yán)防?新生兒發(fā)生?醫(yī)院感染。?11、加?強(qiáng)消毒產(chǎn)品?管理工作。?藥劑部門必?須從正規(guī)渠?道采購消毒?產(chǎn)品，按要?求索證、驗(yàn)?收、保管、?記錄，科室?必須按《消?毒技術(shù)規(guī)范?》要求配制?、使用。?12、加強(qiáng)?醫(yī)務(wù)人員職?業(yè)暴露管理?工作，加強(qiáng)?醫(yī)務(wù)人員、?新上崗人員?、進(jìn)修生、?___職業(yè)?暴露培訓(xùn)、?教育工作，?不斷提高廣?大醫(yī)務(wù)人員?防范意識及?技能、自覺?試行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)?防，嚴(yán)禁醫(yī)?務(wù)人員職業(yè)?暴露事例發(fā)?生。13?、進(jìn)一步加?強(qiáng)醫(yī)療廢物?管理工作，?按照《醫(yī)院?廢物管理?xiàng)l?例》及《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)醫(yī)療?廢物管理辦?法》要求，?進(jìn)一步規(guī)范?醫(yī)療廢物管?理及醫(yī)療廢?物安全宣傳?工作。1?4、加大檢?查力度，實(shí)?行定期督查?，每月按照?《醫(yī)院感染?規(guī)范》、《?消毒技術(shù)規(guī)?范》、《_?__省醫(yī)院?感染管理質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)》對?科室醫(yī)院感?染管理質(zhì)量?控制工作進(jìn)?行檢查，對?醫(yī)院感染管?理質(zhì)量控制?各項(xiàng)制度落?實(shí)情況進(jìn)行?督查，每月?將檢查情況?進(jìn)行匯總反?饋到相關(guān)科?室15、?加強(qiáng)無菌觀?念，遵守操?作規(guī)程，加?強(qiáng)培訓(xùn)，不?斷提高廣大?醫(yī)務(wù)人員的?無菌觀念及?操作技能。?醫(yī)務(wù)人員在?無菌操作過?程中，必須?遵守?zé)o菌操?作規(guī)程、無?菌原則及消?毒隔離制度?，在診療活?動中嚴(yán)格執(zhí)?行消毒隔離?制度和洗手?指征及手消?毒指征。?16、加強(qiáng)?一次性無菌?醫(yī)療用品和?醫(yī)療用品管?理工作，器?械必須從正?規(guī)渠道采購?一次性無菌?醫(yī)療用品，?嚴(yán)格堅(jiān)持索?證制度及產(chǎn)?品驗(yàn)收、監(jiān)?測制度，所?購產(chǎn)品必須?按要求保管?、使用、處?理及記錄，?資料存檔備?查。有關(guān)?指標(biāo)：1?、無菌物品?合格率1?00%2?、滅菌效果?合格率1?00%3?、醫(yī)院內(nèi)感?染率≤8?%4、消?毒產(chǎn)品索證?率100%?5、一次?性無菌醫(yī)療?用品索證率?100%?6、消毒產(chǎn)?品合格率1?00%7?、一次性無?菌醫(yī)療用品?合格率10?0%8、?消毒隔離合?格率100?%9、一?人一針一管?一巾一帶執(zhí)?行率100?%10、?無菌物品一?人一用滅菌?執(zhí)行率10?0%11?、治療一人?一用一消毒?執(zhí)行率10?0%12?、消毒液配?制合格率1?00%1?3、一人一?針一管一塊?采血執(zhí)行率?100%?14、哺乳?用品一人一?用一消毒執(zhí)?行率100?%院感科?___.1?.1第五?篇：醫(yī)院感?染管理持續(xù)?改進(jìn)方案醫(yī)?院感染控制?質(zhì)量管理持?續(xù)改進(jìn)方案?在___?年的醫(yī)院感?染控制質(zhì)量?管理工作中?，我院將認(rèn)?真執(zhí)行國家?相關(guān)法律、?法規(guī)、部門?規(guī)章，不斷?完善預(yù)防與?控制醫(yī)院感?染管理三級?網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，?狠抓制度落?實(shí)與措施執(zhí)?行，有效預(yù)?防及時(shí)控制?醫(yī)院感染的?發(fā)生，達(dá)到?提高醫(yī)療質(zhì)?量，保障患?者和醫(yī)務(wù)人?員安全的目?的。一、?健全制度完?善三級網(wǎng)絡(luò)?管理實(shí)行?醫(yī)院感染管?理委員會、?醫(yī)院感染管?理科和臨床?醫(yī)院感染管?理小組三級?網(wǎng)絡(luò)管理，?明確職責(zé)，?簽署各級責(zé)?任狀。醫(yī)?院感染管理?委員會將結(jié)?合我院工作?實(shí)際及管理?薄弱環(huán)節(jié)重?新修訂《醫(yī)?院感染管理?工作規(guī)范》?，完善《醫(yī)?院感染質(zhì)量?管理考核方?案》，交由?醫(yī)院感染管?理委員會專?題會會議通?過。成立?醫(yī)院感染質(zhì)?量管理考核?小組，并按?《醫(yī)院感染?質(zhì)量管理考?核方案》的?相關(guān)要求，?對全院各科?的醫(yī)院感染?控制管理進(jìn)?行監(jiān)督、檢?查和指導(dǎo)，?實(shí)·1·?行月科室自?查與醫(yī)院考?核反饋制度?。各臨床?科室醫(yī)院感?染質(zhì)控小組?則應(yīng)充分發(fā)?揮管理職責(zé)?，發(fā)現(xiàn)問題?及時(shí)報(bào)告，?把我院醫(yī)院?感染的發(fā)生?控制在最低?水平。二?、大力開展?醫(yī)院感染相?關(guān)知識的宣?傳、教育與?培訓(xùn)院感?辦制定出全?年院感培訓(xùn)?的書面計(jì)劃?，針對性地?對全院醫(yī)務(wù)?人員開展醫(yī)?院感染管理?知識教育與?培訓(xùn)，與科?教科協(xié)同_?__安排并?及時(shí)對培訓(xùn)?內(nèi)容給予考?核和評價(jià)。?在局域網(wǎng)?上建立院感?控制宣傳園?地，上傳醫(yī)?院感染管理?規(guī)章制度、?管理方案、?工作要求、?質(zhì)量檢查結(jié)?果及反饋意?見、學(xué)習(xí)培?訓(xùn)材料、院?感控制新進(jìn)?展新信息等?等。三、?有效開展醫(yī)?院感染監(jiān)測?（1）院感?染病例監(jiān)測?：院感辦?將對住院病?人中的高危?易感人群進(jìn)?行前瞻性調(diào)?查，做好院?內(nèi)感染預(yù)防?與控制工作?，有效控制?醫(yī)院感染病?例的發(fā)生、?流行或暴發(fā)?，減少感染?病例的漏報(bào)?，每月匯總?相關(guān)數(shù)據(jù)通?報(bào)全院。各?科室應(yīng)根據(jù)?本科院感病?例發(fā)生情況?，進(jìn)行原因?分析，并有?持續(xù)質(zhì)量改?進(jìn)措施及記?錄。（2?）圍術(shù)期用?藥的目標(biāo)性?監(jiān)測：院?感辦對手術(shù)?病人開展“?圍術(shù)期用藥?及相關(guān)情況?的調(diào)查”，?每月形成手?術(shù)病人《圍?術(shù)期用藥執(zhí)?行情況調(diào)查?與分析》通?報(bào)全院，并?按要求向省?監(jiān)控中心匯?報(bào)。（3?）醫(yī)院環(huán)境?衛(wèi)生學(xué)及消?毒滅菌效果?的監(jiān)測：?加強(qiáng)重點(diǎn)科?室的醫(yī)院感?染管理，每?月對全院各?重點(diǎn)科室的?空氣、物表?、手指進(jìn)行?監(jiān)測；使用?中的滅菌劑?、無菌物品?每月抽樣監(jiān)?測，每季對?使用中消毒?劑、消毒物?品抽樣監(jiān)測?。監(jiān)測結(jié)果?與當(dāng)月的醫(yī)?院感染管理?質(zhì)量考核結(jié)?果匯同反饋?。四、加?強(qiáng)重點(diǎn)科室?、特殊部門?ni的控制?與預(yù)防進(jìn)?一步規(guī)范供?應(yīng)室、手術(shù)?室、內(nèi)鏡室?、血透室、?口腔科、檢?驗(yàn)科、產(chǎn)房?等重點(diǎn)科室?、重點(diǎn)部門?的醫(yī)院感染?管理?！?2·1、?嚴(yán)格執(zhí)行清?潔、消毒滅?菌制度落實(shí)?各項(xiàng)措施（?1）反復(fù)使?用的醫(yī)療器?具，執(zhí)行洗?——消的原?則；（2?）合理保存?滅菌及消毒?物品；·?3·1、?對傳染病人?、耐藥菌株?和特殊感染?病人應(yīng)采取?適宜的隔離?措施，預(yù)防?疾病的傳播?等。2、?嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)?準(zhǔn)預(yù)防做好?職業(yè)防護(hù)?按隔離要求?配備必備的?防護(hù)用品，?包括手套、?外科口罩（?或n95口?罩）、帽子?、隔離衣、?防水圍裙，?必要時(shí)配備?眼罩、防護(hù)?面罩等；操?作人員能正?確使用各種?防護(hù)用品，?使用后按要?求丟棄和處?理。3、?健全銳器刺?傷處理及報(bào)?告程序：?（1）銳器?刺傷后立即?擠出傷口部?位的血，用?流動水沖洗?后，再用碘?伏、酒精或?碘酒消毒傷?口。（2?）報(bào)告院感?辦：填寫《?職業(yè)暴露個(gè)?案登記表》?（3）院感?辦：給予指?導(dǎo)意見進(jìn)行?防刺傷教育?按診療鑒?定小組給予?的意見給予?檢測及預(yù)防?性治療五?、監(jiān)督抗生?素的合理使?用，積極開?展病原學(xué)監(jiān)?測認(rèn)真執(zhí)?行___年?___部頒?發(fā)的《抗菌?藥物臨床應(yīng)?用指導(dǎo)原則?》，推動抗?菌藥物的合?理使用、規(guī)?范用藥行為?，保障患者?用藥安全，?減緩細(xì)菌耐?藥性的發(fā)展?，降低醫(yī)藥?費(fèi)用。1?、藥劑科應(yīng)?向臨床提供?本院抗菌藥?物供貨品種?信息，定期?對醫(yī)院抗菌?藥物應(yīng)用情?況進(jìn)行調(diào)查?、分析，并?定期向醫(yī)院?管理部門和?臨床醫(yī)師公?布數(shù)據(jù)。?2、藥劑科?、院感辦、?醫(yī)務(wù)科，要?定期抽查、?分析抗菌藥?物圍術(shù)期預(yù)?防性應(yīng)用和?臨床各科治?療性應(yīng)用，?了解相關(guān)制?度的執(zhí)行情?況，對存在?問題要及時(shí)?反饋給臨床?醫(yī)師，并提?出整改意見?。3、積?極開展感染?性疾病的病?原學(xué)檢測，?治療性應(yīng)用?“限制使用?”與“特殊?使用”類抗?菌藥物前，?應(yīng)先采集微?生物標(biāo)本進(jìn)?行細(xì)菌或真?菌培養(yǎng)和藥?敏試驗(yàn)，待?檢驗(yàn)結(jié)果再?調(diào)整抗菌治?療方案。?·4·4?、檢驗(yàn)科細(xì)?菌培養(yǎng)室對?常見感染部?位病原譜與?耐藥性監(jiān)測?資料，定期?總結(jié)、分析?，及時(shí)與院?感辦溝通，?每季向醫(yī)護(hù)?人員公布數(shù)?據(jù)。5、?以藥事管理?委員會為主?體，根據(jù)本?院的用藥和?細(xì)菌耐藥情?況，定期調(diào)?整抗菌藥物?用藥目錄。?六、