腦出血醫(yī)學(xué)課件

腦出血腦出血1一、定義

多種原因所引起非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占部腦卒中的20%-30%一、定義占部腦卒中的20%-30%2二、病因和發(fā)病機(jī)制

高血壓:高血壓是腦出血最常見病因。

非高血壓性:

先天性腦血管畸形動(dòng)脈瘤血液病抗凝或溶栓治療淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)(moyamoya病)腦動(dòng)脈炎等惡性腫瘤也可破壞血管二、病因和發(fā)病機(jī)制3

高血壓性腦出血好發(fā)部位為基底節(jié)區(qū)。占腦出血的70%，腦干、小腦和腦葉各為10%。高血壓性腦出血好發(fā)動(dòng)脈為豆紋動(dòng)脈三、病理高血壓性腦出血好發(fā)部位為基底節(jié)區(qū)。三、病理4腦出血病例尸檢腦外觀多可見到出血側(cè)半球膨隆腫脹，腦回寬，腦溝窄，血管呈現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化改變。腦出血灶常為多發(fā)，大小不等，可孤立存在，也可融合成片。早期為正常的新鮮凝血。血腫大時(shí)常擠壓周圍的腦組織，伴發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓升高，可導(dǎo)致腦疝，壓迫腦干，使腦干繼發(fā)出血、壞死，常成為腦出血的一個(gè)重要致死原因。恢復(fù)期小出血灶形成膠質(zhì)斑痕，大者形成中風(fēng)囊。腦出血病例尸檢5病理圖示

左殼核出血病理圖示

左殼核出血6腦出血醫(yī)學(xué)課件7腦出血醫(yī)學(xué)課件8

50-60歲的高血壓患者最多見，尤其多發(fā)生在沒有系統(tǒng)治療或血壓控制不好的高血壓病人。男性多于女性。

誘因：情緒緊張、興奮、用力排便時(shí)發(fā)病，天氣驟變及寒冷季節(jié)多發(fā)。起病常突然而無預(yù)感，表現(xiàn)：高顱壓---------------頭痛、惡心、嘔吐全腦癥狀------------意識(shí)障礙、

局灶性定位體征---偏癱、偏身感覺障礙及偏盲四、臨床表現(xiàn)50-60歲的高血壓患者最多見，尤其多發(fā)生在91、基底節(jié)區(qū)出血

殼核和丘腦為高血壓性腦出血最好發(fā)的部位，約占腦出血的60%。

1、基底節(jié)區(qū)出血10（1）殼核出血系豆紋動(dòng)脈破裂所致，（1）殼核出血系豆紋動(dòng)脈破裂所致，11根據(jù)癥狀，分為輕重兩型:殼核出血輕型:多屬于殼核小量出血，出血量一般不超過30ml，癥狀較輕。高顱壓表現(xiàn)----頭痛、惡心、嘔吐

全腦癥狀-------意識(shí)清楚或輕度障礙局灶體征-------出對側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱或偏身感覺障礙及偏盲，即所謂的三偏征。兩眼可向病灶側(cè)凝視。出血在優(yōu)勢半球時(shí)，可出現(xiàn)失語、體像障礙或定向障礙等根據(jù)癥狀，分為輕重兩型:12CT圖示

左基底節(jié)出血CT圖示

左基底節(jié)出血13殼核出血重型殼核大量出血，出血量可達(dá)30-160ml，有時(shí)波及丘腦，癥狀較重。高顱壓表現(xiàn)----頭痛、惡心、嘔吐。嘔吐頻繁，可吐咖啡樣胃內(nèi)容物。全腦癥狀-------意識(shí)障礙重，兩眼可向病側(cè)凝視，常有雙側(cè)瞳孔不等大局灶體征-------病灶對側(cè)偏癱，肌張力低，可引出病理反射。并發(fā)癥：中樞性高熱、血糖升高、應(yīng)激性潰瘍和植物經(jīng)功能紊亂等，

殼核出血重型14（2）丘腦出血：主要為丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈破裂出血丘腦性感覺障礙---出現(xiàn)對側(cè)半身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛。丘腦性癡呆---記憶力和計(jì)算力下降、情感和人格障礙等。眼球活動(dòng)障礙----如雙眼垂直性活動(dòng)不能，兩眼常向內(nèi)或內(nèi)下方凝視。若出血量大時(shí)，出現(xiàn)殼核出血重型的臨床表現(xiàn)。（2）丘腦出血：主要為丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈破裂出血15CT圖示

右丘腦出血并破入腦室

CT圖示

右丘腦出血并破入腦室

162、腦葉出血老年人腦葉出血仍以高血壓動(dòng)脈硬化致病者為多，其次為淀粉樣血管病等。年輕人多見于血管畸形，moyamoya病。臨床癥狀除腦出血的癥狀外，有局灶或全身性癲癇。額葉出血-----可出現(xiàn)精神障礙、運(yùn)動(dòng)性失語和對側(cè)偏癱。頂葉出血------偏身感覺障礙較重，而偏癱較輕，也可出現(xiàn)體像障礙。顳葉出血------有對側(cè)面舌及上肢為主的癱瘓和對側(cè)上象限盲，優(yōu)勢側(cè)出血可出現(xiàn)感覺性失語。枕葉出血------對側(cè)偏盲。2、腦葉出血17CT圖示

右腦葉出血CT圖示

右腦葉出血18(3)橋腦出血多有基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致。小量出血--頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼震、交叉性癱瘓和感覺障礙、偏癱或四肢癱等，大量出血---意識(shí)障礙、高熱、針尖樣瞳孔、去腦強(qiáng)直和呼吸困難等。很快死亡。

(3)橋腦出血19CT圖示

橋腦出血CT圖示

橋腦出血20

(4)小腦出血小腦齒狀核動(dòng)脈。發(fā)病較急，多有眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等。重者逐漸發(fā)生顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙，甚至并發(fā)枕大孔疝而死亡。(4)小腦出血21CT圖示

右小腦出血CT圖示

右小腦出血22(5)原發(fā)性腦室出血脈絡(luò)叢血管破裂引起。輕型-----表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、‘重型-----意識(shí)障礙、去腦強(qiáng)直、高熱、瞳孔縮小。并發(fā)癥：中樞性高熱、血糖升高、應(yīng)激性潰瘍和植物經(jīng)功能紊亂等，(5)原發(fā)性腦室出血23CT掃描是腦出血有效而迅速的確診方法。MRI可發(fā)現(xiàn)不能確定的腦干或小腦小量出血。對臨床需要尋找出血原因如懷疑有腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤和腦底異常血管網(wǎng)癥等，可行腦血管造影輔助檢查

CT掃描是腦出血有效而迅速的確診方法。輔助檢查24五、診斷和鑒別診斷中老年人既往有高血壓病史，情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然起病，發(fā)展迅速，有不同程度的意識(shí)障礙及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的癥狀，有偏癱、失語等神經(jīng)局灶體征，應(yīng)考慮腦出血的可能性，CT可確定診斷。

內(nèi)科疾病和全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒癥，急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒和一氧化碳中毒進(jìn)行鑒別。五、診斷和鑒別診斷25六、治療

急性期的治療原則:安靜臥床，調(diào)整血壓，減低腦水腫，防止繼續(xù)出血，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防或減少并發(fā)癥，維持生命基本需要等。

1.一般情況的處理穩(wěn)定臥床治療2-4周，保持安靜，保持大便通暢。發(fā)病后3日，如神志仍不清楚，仍不能進(jìn)食者，需鼻飼保持營養(yǎng)。應(yīng)密切觀察病情，包括血壓、呼吸及瞳孔，直至病情穩(wěn)定為止。缺氧者應(yīng)給予吸氧，尿儲(chǔ)留時(shí)應(yīng)予導(dǎo)尿。意識(shí)不清者應(yīng)定時(shí)改變體位，防止褥瘡的發(fā)生。2、保持呼吸道通暢嚴(yán)重腦出血病人多數(shù)伴有意識(shí)障礙和球麻痹，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身叩背，協(xié)助排痰，痰液粘稠時(shí)可霧化吸人，咳痰有困難看人工吸痰。呼吸道嚴(yán)重不暢時(shí)可作氣管切開，甚至插管搶救。六、治療263、減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓20%甘露醇250m1，靜脈快速滴完，每6-8小時(shí)一次，可連用5-15天。白蛋白+速尿，甘油鹽水，作用較上述兩種藥物弱，適用于腦水腫不嚴(yán)重或需長朝應(yīng)用者。糖皮質(zhì)激素:不建議使用。

腦出血醫(yī)學(xué)課件274、控制血壓腦出血時(shí)血壓增高是一種代償反應(yīng)，一般不應(yīng)用降壓藥。如血壓超過或等于200/110mmHg時(shí)才考慮使用，當(dāng)血壓<180/105mmHg，可暫不用降壓。腦出血恢復(fù)期血壓仍居高不下者可系統(tǒng)應(yīng)用降壓藥。4、控制血壓28急性腦內(nèi)出血的靜脈降壓藥物

急性腦內(nèi)出血的靜脈降壓藥物

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5、止血藥腦出血病人是否應(yīng)用止血藥至今尚有爭議，不少學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用止血藥沒有意義。但如果腦出血是由于凝血機(jī)制障礙引起或伴有消化道出血者，可應(yīng)用止血藥如6-氨基乙酸、止血芳酸、安絡(luò)血、止血敏、立止血等。5、止血藥306、對癥治療包括抗癲癇，抗感染，防止肺部并發(fā)癥，治療應(yīng)激性潰瘍，保持水電解質(zhì)平衡等。6、對癥治療317、手術(shù)治療當(dāng)腦出血嚴(yán)重致顱內(nèi)壓過高，內(nèi)科脫水治療效果不佳，可能危及生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)癥為:1、腦葉和底節(jié)區(qū)外側(cè)型大量出血?dú)ず舜笥诘扔?0ml，丘腦15ml，2、小腦中等量以上出血大于等于10ml或直徑>3cm。3、有腦汕先兆表現(xiàn)。4、年齡在70歲以下。5、生命體征穩(wěn)定，血壓(200/120mmHg）6、血腫表淺適合手術(shù)或血腫較大威脅生命時(shí)。手術(shù)治療方法:顱骨鉆孔吸血塊術(shù)。顱骨鉆孔腦室穿刺引流術(shù)，開顱清除血腫術(shù)，并顳下減壓。7、手術(shù)治療32七、預(yù)后及預(yù)防病情轉(zhuǎn)歸主要取決于:出血量和部位、全身狀態(tài)、各臟器功能、治療與護(hù)理。單從出血部位來說，腦干出血死亡率為70%，小腦出血為50%，大腦半球出血為20%-30%。存活著中有70%遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。預(yù)防主要是：對高血壓進(jìn)行控制，同時(shí)避免過勞，情緒激動(dòng)，暴飲暴食。非高血壓性腦出血者應(yīng)尋找原因，針對原因進(jìn)行治療。腦出血醫(yī)學(xué)課件33腦出血腦出血34一、定義

多種原因所引起非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占部腦卒中的20%-30%一、定義占部腦卒中的20%-30%35二、病因和發(fā)病機(jī)制

高血壓:高血壓是腦出血最常見病因。

非高血壓性:

先天性腦血管畸形動(dòng)脈瘤血液病抗凝或溶栓治療淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)(moyamoya病)腦動(dòng)脈炎等惡性腫瘤也可破壞血管二、病因和發(fā)病機(jī)制36

高血壓性腦出血好發(fā)部位為基底節(jié)區(qū)。占腦出血的70%，腦干、小腦和腦葉各為10%。高血壓性腦出血好發(fā)動(dòng)脈為豆紋動(dòng)脈三、病理高血壓性腦出血好發(fā)部位為基底節(jié)區(qū)。三、病理37腦出血病例尸檢腦外觀多可見到出血側(cè)半球膨隆腫脹，腦回寬，腦溝窄，血管呈現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化改變。腦出血灶常為多發(fā)，大小不等，可孤立存在，也可融合成片。早期為正常的新鮮凝血。血腫大時(shí)常擠壓周圍的腦組織，伴發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓升高，可導(dǎo)致腦疝，壓迫腦干，使腦干繼發(fā)出血、壞死，常成為腦出血的一個(gè)重要致死原因?；謴?fù)期小出血灶形成膠質(zhì)斑痕，大者形成中風(fēng)囊。腦出血病例尸檢38病理圖示

左殼核出血病理圖示

左殼核出血39腦出血醫(yī)學(xué)課件40腦出血醫(yī)學(xué)課件41

50-60歲的高血壓患者最多見，尤其多發(fā)生在沒有系統(tǒng)治療或血壓控制不好的高血壓病人。男性多于女性。

誘因：情緒緊張、興奮、用力排便時(shí)發(fā)病，天氣驟變及寒冷季節(jié)多發(fā)。起病常突然而無預(yù)感，表現(xiàn)：高顱壓---------------頭痛、惡心、嘔吐全腦癥狀------------意識(shí)障礙、

局灶性定位體征---偏癱、偏身感覺障礙及偏盲四、臨床表現(xiàn)50-60歲的高血壓患者最多見，尤其多發(fā)生在421、基底節(jié)區(qū)出血

殼核和丘腦為高血壓性腦出血最好發(fā)的部位，約占腦出血的60%。

1、基底節(jié)區(qū)出血43（1）殼核出血系豆紋動(dòng)脈破裂所致，（1）殼核出血系豆紋動(dòng)脈破裂所致，44根據(jù)癥狀，分為輕重兩型:殼核出血輕型:多屬于殼核小量出血，出血量一般不超過30ml，癥狀較輕。高顱壓表現(xiàn)----頭痛、惡心、嘔吐

全腦癥狀-------意識(shí)清楚或輕度障礙局灶體征-------出對側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱或偏身感覺障礙及偏盲，即所謂的三偏征。兩眼可向病灶側(cè)凝視。出血在優(yōu)勢半球時(shí)，可出現(xiàn)失語、體像障礙或定向障礙等根據(jù)癥狀，分為輕重兩型:45CT圖示

左基底節(jié)出血CT圖示

左基底節(jié)出血46殼核出血重型殼核大量出血，出血量可達(dá)30-160ml，有時(shí)波及丘腦，癥狀較重。高顱壓表現(xiàn)----頭痛、惡心、嘔吐。嘔吐頻繁，可吐咖啡樣胃內(nèi)容物。全腦癥狀-------意識(shí)障礙重，兩眼可向病側(cè)凝視，常有雙側(cè)瞳孔不等大局灶體征-------病灶對側(cè)偏癱，肌張力低，可引出病理反射。并發(fā)癥：中樞性高熱、血糖升高、應(yīng)激性潰瘍和植物經(jīng)功能紊亂等，

殼核出血重型47（2）丘腦出血：主要為丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈破裂出血丘腦性感覺障礙---出現(xiàn)對側(cè)半身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛。丘腦性癡呆---記憶力和計(jì)算力下降、情感和人格障礙等。眼球活動(dòng)障礙----如雙眼垂直性活動(dòng)不能，兩眼常向內(nèi)或內(nèi)下方凝視。若出血量大時(shí)，出現(xiàn)殼核出血重型的臨床表現(xiàn)。（2）丘腦出血：主要為丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈破裂出血48CT圖示

右丘腦出血并破入腦室

CT圖示

右丘腦出血并破入腦室

492、腦葉出血老年人腦葉出血仍以高血壓動(dòng)脈硬化致病者為多，其次為淀粉樣血管病等。年輕人多見于血管畸形，moyamoya病。臨床癥狀除腦出血的癥狀外，有局灶或全身性癲癇。額葉出血-----可出現(xiàn)精神障礙、運(yùn)動(dòng)性失語和對側(cè)偏癱。頂葉出血------偏身感覺障礙較重，而偏癱較輕，也可出現(xiàn)體像障礙。顳葉出血------有對側(cè)面舌及上肢為主的癱瘓和對側(cè)上象限盲，優(yōu)勢側(cè)出血可出現(xiàn)感覺性失語。枕葉出血------對側(cè)偏盲。2、腦葉出血50CT圖示

右腦葉出血CT圖示

右腦葉出血51(3)橋腦出血多有基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致。小量出血--頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼震、交叉性癱瘓和感覺障礙、偏癱或四肢癱等，大量出血---意識(shí)障礙、高熱、針尖樣瞳孔、去腦強(qiáng)直和呼吸困難等。很快死亡。

(3)橋腦出血52CT圖示

橋腦出血CT圖示

橋腦出血53

(4)小腦出血小腦齒狀核動(dòng)脈。發(fā)病較急，多有眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等。重者逐漸發(fā)生顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙，甚至并發(fā)枕大孔疝而死亡。(4)小腦出血54CT圖示

右小腦出血CT圖示

右小腦出血55(5)原發(fā)性腦室出血脈絡(luò)叢血管破裂引起。輕型-----表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、‘重型-----意識(shí)障礙、去腦強(qiáng)直、高熱、瞳孔縮小。并發(fā)癥：中樞性高熱、血糖升高、應(yīng)激性潰瘍和植物經(jīng)功能紊亂等，(5)原發(fā)性腦室出血56CT掃描是腦出血有效而迅速的確診方法。MRI可發(fā)現(xiàn)不能確定的腦干或小腦小量出血。對臨床需要尋找出血原因如懷疑有腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤和腦底異常血管網(wǎng)癥等，可行腦血管造影輔助檢查

CT掃描是腦出血有效而迅速的確診方法。輔助檢查57五、診斷和鑒別診斷中老年人既往有高血壓病史，情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然起病，發(fā)展迅速，有不同程度的意識(shí)障礙及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的癥狀，有偏癱、失語等神經(jīng)局灶體征，應(yīng)考慮腦出血的可能性，CT可確定診斷。

內(nèi)科疾病和全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒癥，急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒和一氧化碳中毒進(jìn)行鑒別。五、診斷和鑒別診斷58六、治療

急性期的治療原則:安靜臥床，調(diào)整血壓，減低腦水腫，防止繼續(xù)出血，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防或減少并發(fā)癥，維持生命基本需要等。

1.一般情況的處理穩(wěn)定臥床治療2-4周，保持安靜，保持大便通暢。發(fā)病后3日，如神志仍不清楚，仍不能進(jìn)食者，需鼻飼保持營養(yǎng)。應(yīng)密切觀察病情，包括血壓、呼吸及瞳孔，直至病情穩(wěn)定為止。缺氧者應(yīng)給予吸氧，尿儲(chǔ)留時(shí)應(yīng)予導(dǎo)尿。意識(shí)不清者應(yīng)定時(shí)改變體位，防止褥瘡的發(fā)生。2、保持呼吸道通暢嚴(yán)重腦出血病人多數(shù)伴有意識(shí)障礙和球麻痹，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身叩背，協(xié)助排痰，痰液粘稠時(shí)可霧化吸人，咳痰有困難看人工吸痰。呼吸道嚴(yán)重不暢時(shí)可作氣管切開，甚至插管搶救。六、治療593、減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓20%甘露醇250m1，靜脈快速滴完，每6-8小時(shí)一次，可連用5-15天。白蛋白+速尿，甘油鹽水，作用較上述兩種藥物弱，適用于腦水腫