惡性室性心律失常的心電圖特征與處置

關(guān)于惡性室性心律失常的心電圖特征與處置第一頁，共六十九頁，2022年，8月28日綱要概述分類診斷與危險(xiǎn)分層治療第二頁，共六十九頁，2022年，8月28日AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.

88％心律失常12％其他心臟病心源性猝死的原因心律失常的現(xiàn)狀83%惡性室性心律失常17%緩慢性心律失常心律失常性猝死在我國每年大約150萬人死于心源性猝死（SCD)，心律失常性猝死更是嚴(yán)重威脅人類健康的第一號殺手。第三頁，共六十九頁，2022年，8月28日概念（conception)在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常——惡性心律失常

-----2007年國際長城心血管會(huì)議第四頁，共六十九頁，2022年，8月28日心臟驟停危及生命的心律失常惡性心律失常致命性心律失常心臟性猝死概念（conception)第五頁，共六十九頁，2022年，8月28日第六頁，共六十九頁，2022年，8月28日第七頁，共六十九頁，2022年，8月28日綱要概述心律失常分類診斷與評估治療第八頁，共六十九頁，2022年，8月28日心律失常的分類方法第九頁，共六十九頁，2022年，8月28日室性心律失常分類

---心室自身頻率過緩性室性心律失常

過緩性室性逸搏心律過緩性室性自主心律心室停搏

··············快速性室性心律失常室性早搏室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)第十頁，共六十九頁，2022年，8月28日室性心動(dòng)過速分類

-----心電圖的形態(tài)單形性多形性尖端扭轉(zhuǎn)性雙向性紊亂性并行性加速性室性心動(dòng)過速第十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日特發(fā)性室速（2）起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動(dòng)過速第十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變、RR間期相對不整第十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.多見長短周期現(xiàn)象3.多有QT間期延長第十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日雙向型室速第十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日紊亂性室速第十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日室性心律失常分類

-----危險(xiǎn)程度第十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日綱要概述分類診斷與評估治療第十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日室性心律失常的診斷心律失常診斷的主要依據(jù)室性心律失常良惡性的評估依據(jù)心電圖

+癥狀

+相關(guān)病史第十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日第二十頁，共六十九頁，2022年，8月28日房室阻滯第二十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日21床：雙分支阻滯第二十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷第二十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日流程、圖形Brugada四步法Vereckei流程圖II第二十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日鑒別要點(diǎn)的敏感性及特異性?第二十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日體表圖第二十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日室上速：食道圖第二十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日體表圖第二十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日室速：食道圖第二十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日室性心律失常良/惡性初步判讀緩慢性室性心律失常(心率低于30-40次/分的心室節(jié)律）

竇房結(jié)水平房室結(jié)水平束支水平快速性室性心律失常(血流動(dòng)力學(xué)）早搏

室性心動(dòng)過速

心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)？第三十頁，共六十九頁，2022年，8月28日（一）單憑心電圖---惡性紊亂性室性心動(dòng)過速多形性室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澸厔莸氖倚孕膭?dòng)過速心率過快（大于230次/分）的持續(xù)性單型性室速第三十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日紊亂性室速第三十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變、RR間期相對不整第三十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.多見長短周期現(xiàn)象3.多有QT間期延長第三十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日（二）單憑心電圖---良性特發(fā)性室速1.經(jīng)認(rèn)真檢查，確無心臟結(jié)構(gòu)或心功能異常改變的特發(fā)性室性心動(dòng)過速，鮮有惡性后果者。2.多數(shù)特發(fā)性室性心動(dòng)過速起源于右室流出道和左室后間隔，并有典型的心電圖特征。因此，符合特發(fā)性室性心動(dòng)過速心電圖特征者，可以判別為良性室性心律失常。第三十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日特發(fā)性室速起源于左室后間隔的特發(fā)性室速第三十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日特發(fā)性室速起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動(dòng)過速第三十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日（三）心電圖+其它臨床證據(jù)第三十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日加速性室性自主心律第三十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日頻發(fā)室早、短陣室速第四十頁，共六十九頁，2022年，8月28日（四）有助于評估的心電圖信息

合并一些標(biāo)志心電基質(zhì)不穩(wěn)定的心電信息的室性心動(dòng)過速，可以認(rèn)為屬惡性范疇，急性缺血性ＳＴ-T變化ＱＴ間期延長或縮短異常J波（Brugada波，缺血性Ｊ波，巨大J波）異常T波（T波電交替，持續(xù)性幼年性T波，巨大倒置T波，Niagara瀑布樣T波），Episilon波等位性Q波等第四十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日繼發(fā)于ACS第四十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日短QT間期第四十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日長QT間期第四十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日異常J波第四十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日Brugada波(綜合征)第四十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日過早復(fù)極綜合征第四十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日T波電交替變異性心絞痛過程中的T波電交替第四十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日Niagara瀑布樣T波第四十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日Episilon波第五十頁，共六十九頁，2022年，8月28日等位性Q波第五十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日室性心律失常

良惡性的進(jìn)一步評估第五十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日關(guān)鍵兩點(diǎn)基礎(chǔ)心臟病的相關(guān)情況有或無，若有，輕重程度如何可否治療、逆轉(zhuǎn)心功能狀況(EF值、心胸比)心律失常的相關(guān)情況血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與否蛻變?yōu)槭翌澋母怕蚀笮λ幬锏姆磻?yīng)如何頻率、形態(tài)第五十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日評估的結(jié)果：危險(xiǎn)分層良性室性心律失常無器質(zhì)性心臟病的室早短陣室速特發(fā)性室速。有預(yù)后意義的室性心律失常器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的室早、短陣室速。惡性或致命性室性心律失常無心肌梗塞證據(jù)的猝死，多由室顫造成特發(fā)性室顫第五十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日Lown分級1971年，Lown和Wolf對220位心肌梗死后1-24個(gè)月的患者進(jìn)行連續(xù)12小時(shí)的心電監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合其在冠心病監(jiān)護(hù)病房中處理急性心肌梗死心律失常的經(jīng)驗(yàn)，按危險(xiǎn)性將這些患者的室性早搏形式分為六級（0-Ⅴ級）。認(rèn)為室性早搏形式分級越高，患者的預(yù)后越差，猝死的機(jī)會(huì)就越多第五十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日室性早搏的Lown氏分級0級:無期前收縮。Ⅰ級：偶發(fā)，每小時(shí)少于30次或每分鐘少于1次。Ⅱ級：頻發(fā)，每小時(shí)多于30次，或每分鐘多于6次。Ⅲ級：多源性室性期前收縮。ⅣA級：成對的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)。ⅣB級：成串的室性期前收縮，（三個(gè)或三個(gè)以上的室性期前收縮）肥反復(fù)出現(xiàn)。Ⅴ級：期前收縮的R波落在前一個(gè)竇性激動(dòng)的T波上。第五十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日

目前認(rèn)為Lown氏分級對急性冠脈綜合征、AMI伴發(fā)室早時(shí)的危險(xiǎn)分層有實(shí)用價(jià)值對擴(kuò)張性心臟病、心衰患者室早的危險(xiǎn)分層缺乏共識對正常人的室早沒有預(yù)測價(jià)值不管患者的臨床情況統(tǒng)統(tǒng)用Lown分級對室早進(jìn)行危險(xiǎn)分層顯然是錯(cuò)誤的。Lown氏分級的局限性第五十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日綱要概述分類診斷與評估治療第五十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日第五十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日室性快速心律失常治療：基本原則復(fù)律藥物電復(fù)律病因治療誘因祛除先后順序、孰重孰輕：個(gè)體化第六十頁，共六十九頁，2022年，8月28日

復(fù)律抗心律失常藥物胺碘酮異丙腎上腺素美托洛爾利多卡因經(jīng)胸電復(fù)律埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）第六十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日胺碘酮胺碘酮是臨床應(yīng)用最多的抗心律失常藥物，但并非包打天下、戰(zhàn)無不勝、攻無不克。

臨床價(jià)值已為指南確立、為醫(yī)生接受

（畏懼—接受—偷懶—合理應(yīng)用）應(yīng)用劑量和方法在指南中也有明確建議如何最大獲益、減少風(fēng)險(xiǎn)仍是關(guān)注熱點(diǎn)第六十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日異丙腎上腺素增快心率,縮短心室復(fù)極時(shí)間適用于獲得性ＱＴ延長綜合征、心動(dòng)過緩所致尖端扭轉(zhuǎn)型室速而沒有條件行心臟起搏者但可能使部分室速惡化為室顫用法：1-4μg/min，靜滴，隨時(shí)調(diào)整劑量，使心室率維持在較高水平

雙刃劍：正確使用—一劍封喉錯(cuò)誤使用—火上澆油第六十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日美托洛爾廣譜抗心律失常藥

三“負(fù)”作用：負(fù)性變時(shí)、負(fù)性變導(dǎo)、負(fù)性肌力抗心肌缺血作用抑制交感激活，治療交感風(fēng)暴提高室顫閾值50％～90％，降低猝死率

關(guān)鍵時(shí)不可或缺第六十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日利多卡因適應(yīng)證：室性快速性心律失常用法及特點(diǎn)：（1）每次用劑量50mg～100mg

（2）快速推注：反復(fù)給3～5次維持劑量1mg～4mg/min

（3）起效時(shí)間20s，維持20min，每5min可給一次。

老樹開新花第六十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日復(fù)律：經(jīng)胸電復(fù)律室顫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性多形性室速應(yīng)迅速非同步