慢性咳嗽的中醫(yī)治療

關(guān)于慢性咳嗽的中醫(yī)治療第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日

咳嗽是內(nèi)科患者最常見的癥狀之一。其病因復(fù)雜，極易被誤診誤治。特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽患者，更令臨床醫(yī)師倍感困惑。隨著人們對咳嗽的關(guān)注，我國近年來開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結(jié)果。第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日一、咳嗽的定義和分類第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日（一）、咳嗽的定義咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響。中醫(yī)認為咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）、咳嗽的分類1、<3周→急性咳嗽2、3~8周→亞急性咳嗽3、>8周→慢性咳嗽第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日二、病史與輔助檢查第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日1、詢問病史與體格檢查；2、相關(guān)輔助檢查：（1）誘導(dǎo)痰檢查。（2）影像學(xué)檢查。（3）肺功能檢查。（4）纖維支氣管鏡檢查。（5）24h食管pH值監(jiān)測：不能檢測非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔內(nèi)阻抗或膽紅素監(jiān)測。（6）胃鏡檢查。（7）咳嗽敏感性檢查。第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日三、常見慢性咳嗽的分類與中醫(yī)治療第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日（一）、咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）、上氣道咳嗽綜合征（UACS），又稱鼻后滴流綜合征（PNDs）（三）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）（四）、胃食管反流性咳嗽（GERC）（五）、其他慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、變應(yīng)性咳嗽、氣管-支氣管結(jié)核、ACEI誘發(fā)的咳嗽、支氣管肺癌、心理性咳嗽。第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日慢性咳嗽的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《咳嗽的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會，2009年）屬于慢性咳嗽的患者。（1）病程：咳嗽時間>8周。（2）病因：①咳嗽變異性哮喘（CVA）；②上氣道咳嗽綜合征（UACS,又稱PNDS）；③嗜酸細胞性支氣管炎（EB）；④胃食管反流性咳嗽（GERC）。（3）癥狀：咳嗽，有痰或無痰。有時呈刺激性干咳，可伴有咽癢，對異味、冷空氣、油煙等敏感；或胸骨后燒灼感或反酸、噯氣；或鼻塞、鼻后滴流感。（4）輔助檢查或體征：胸部X線檢查無明顯病變，肺通氣功能大致正常。第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日慢性咳嗽的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·咳嗽ZYYXH/T4-2008》（中華中醫(yī)藥學(xué)會，2008年）及《咳嗽中醫(yī)診療專家共識》（中華中醫(yī)藥學(xué)會，2011年）。（1）咳嗽，咯痰或無痰。（2）病程>8周。（3）由外感反復(fù)發(fā)作或臟腑功能失調(diào)引起，可伴有其他臟腑功能失調(diào)的癥狀。第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。主要臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)8周以上，不伴喘鳴和呼吸困難；既往沒有喘鳴、呼吸困難等癥狀；在8周內(nèi)無上呼吸道感染史；氣道高反應(yīng)性；咳嗽敏感性不增高；胸部X線檢查無異常；只有經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)氣道高應(yīng)性陽性不一定就是CVA；氣道高反應(yīng)性陰性基本上可以排除哮喘；慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率≥20%；支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效；排除其它原因引起的慢性咳嗽。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日咳嗽變異性哮喘的治療（一）CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β2-受體激動劑（支氣管擴張劑）即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6~8周。第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日咳嗽變異性哮喘的治療（二）、中醫(yī)藥治療–咳嗽變異性哮喘屬中醫(yī)咳嗽范疇?！逗娱g六書·咳嗽論》謂：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”，而風(fēng)為六淫之首，百邪之先，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)。本病因感受風(fēng)寒之邪，侵襲于肺，肺氣壅塞不得宣通，清肅之令不行，肺氣上逆而咳。張景岳曾倡“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”之說，即是此意。本病病位在肺，病理性質(zhì)屬寒、屬實，故治宜疏風(fēng)散寒、宣肺止咳。方以宣肺止嗽湯治療。第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日咳嗽變異性哮喘的治療

其方藥組成為：麻黃5g，杏仁20g，荊芥15g，防風(fēng)15g，紫菀15g，白芨20g，百合20g，桔梗20g，白前15g，浙貝母20g，甘草10g。方中麻黃、杏仁、荊芥、防風(fēng)宣肺解表、疏風(fēng)散寒；紫菀、白芨、百合潤肺止咳；桔梗、白前宣肺、降氣、祛痰；浙貝母化痰止咳，甘草調(diào)和諸藥。咳甚者加五味子15g；痰多者加半夏20g，陳皮15g，茯苓20g；鼻塞、流涕、咽癢者加辛夷花15g，蒼耳子15g，白芷20g。第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日典型病例

王××，男，47歲?；伎人宰儺愋韵?年。2008年2月7日就診。自述4個月前因感冒后出現(xiàn)咳嗽，夜間尤甚，痰少，咽癢，鼻塞等癥狀，曾到多家醫(yī)院就診，胸片及血常規(guī)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，服用多種消炎藥及止咳藥無明顯效果。查體無明顯異常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緊。診斷為咳嗽變異性哮喘，中醫(yī)辨證為風(fēng)寒外束、肺失宣降。治以疏風(fēng)散寒、宣肺止咳，處方：麻黃5g，杏仁20g，荊芥15g，防風(fēng)15g，紫菀15g，白芨20g，百合20g，桔梗20g，白前15g，浙貝母20g，五味子15g，辛夷花15g，蒼耳子15g，白芷20g，甘草10g。5劑，每日1劑，水煎服。5天后復(fù)診，咳嗽偶作，其余諸癥消失，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細，又服5劑咳嗽消除。隨訪1年未復(fù)發(fā)。第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日上氣道咳嗽綜合癥▲上氣道咳嗽綜合征是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征?！捎谀壳盁o法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽的常見病因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日上氣道咳嗽綜合癥臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：咳嗽、咳痰，鼻塞、鼻腔分泌物增加，頻繁清嗓，咽后粘液附著，鼻后滴流感。過敏變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)：鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)：粘液膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應(yīng)性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征。非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日上氣道咳嗽綜合癥臨床表現(xiàn)：（2）體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部粘膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜蒼白或水腫，非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜充血或/和淋巴濾泡增生。這些臨床表現(xiàn)較為常見，但無特異性。第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日上氣道咳嗽綜合癥的診斷（1）以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史；（3）針對鼻部、咽喉疾病治療后咳嗽緩解。第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日上氣道咳嗽綜合癥的治療（一）依據(jù)導(dǎo)致鼻后滴流的基礎(chǔ)疾病而定。全年性鼻炎：首選第一代抗組胺藥+減充血劑；變應(yīng)性鼻炎：鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，口服或吸入第二代抗組胺藥為首選。第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日上氣道咳嗽綜合癥的治療（二）中醫(yī)藥治療：

上氣道咳嗽綜合征屬中醫(yī)咳嗽范疇。本病因病程日久，加之長期反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肺氣耗散，肺氣虧虛。鼻為肺之竅，肺氣虧虛，外邪乘機犯鼻，內(nèi)傷于肺，肺失清肅；肺氣虧虛，氣不攝津，津水外溢，上結(jié)鼻竅，內(nèi)犯于肺，使肺氣更虛，造成因果惡性循環(huán)，故病情纏綿難愈。本病病位在肺與鼻竅；病理性質(zhì)表現(xiàn)為正虛邪實，虛實夾雜；肺氣虧虛，宣降失司為本病主要病機。故治宜溫補肺氣，宣肺止咳。方以溫肺止流丹加味治療。第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日上氣道咳嗽綜合癥的治療

方藥組成：人參10g，荊芥15g，細辛5g，訶子15g，桔梗20g，辛夷花15g（包煎），蒼耳子15g，白芷20g，黃芪40g，紫菀15g，浙貝母20g，白前15g，甘草10g。

溫肺止流丹出自《瘍醫(yī)大全》，原方主治肺氣虧虛所致鼻淵諸癥。方中人參、甘草、訶子補肺斂氣，細辛、荊芥疏風(fēng)散寒，桔梗散寒除涕。在此方基礎(chǔ)上加入辛夷花、蒼耳子、白芷以芳香通竅，加入黃芪以補益肺氣，加入紫菀、白前、浙貝母以止咳化痰。諸藥合用，以求標(biāo)本兼顧、邪去正復(fù)之目的。兼寒者加桂枝15g；兼熱者加黃芩15g；咳甚者加五味子15g；痰多者加半夏20g，陳皮15g，茯苓20g。第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日上氣道咳嗽綜合癥的治療▲典型病例

張某，女，43歲。患慢性鼻炎25年。2008年11月3日就診。訴反復(fù)咳嗽、咯痰14年，再發(fā)加重3月，遇寒尤甚，痰粘稠，色白，量少，伴噴嚏，咽癢，鼻塞，流清涕，頭痛，嗅覺減退，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩弱。肺部X線胸片檢查正常。診斷為上氣道咳嗽綜合征，中醫(yī)辨證為肺氣虧虛，宣降失司。治療予以溫補肺氣，宣肺止咳。處方：人參10g，荊芥15g，細辛5g，訶子15g，桔梗20g，辛夷花15g（包煎），蒼耳子15g，白芷20g，黃芪40g，紫菀15g，浙貝母20g，白前15g，桂枝15g，甘草10g。5劑，每日1劑，水煎服。5天后復(fù)診，咳嗽癥狀明顯減輕，伴鼻塞、咽癢，其余諸癥消失，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弱，上方去桂枝，再服5劑，咳嗽等癥消失，疾病痊愈。追蹤至今無復(fù)發(fā)。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）▲一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。▲嗜酸粒細胞性支氣管炎的臨床表現(xiàn)：▲主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日嗜酸粒細胞性支氣管炎的診斷（1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X線胸片正常；（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；（4）痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%；（5）排除其它嗜酸粒細胞增多性疾??；（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日嗜酸粒細胞性支氣管炎的治療（一）通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250～500mg）或等效劑量的其它糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10～20mg，持續(xù)3～5d。第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日嗜酸粒細胞性支氣管炎的治療（二）中醫(yī)藥治療

嗜酸粒細胞性支氣管炎屬中醫(yī)咳嗽范疇。因肺為嬌臟，外應(yīng)皮毛，位處最高，而司其表。一切外感六淫，最易侵犯。從皮毛而內(nèi)應(yīng)于肺，致肺氣壅遏不宣，清肅之令下行，氣逆及咳嗽。而風(fēng)為六淫之長，百病之先?？人噪m有寒、熱、燥、濕之不同，而兼風(fēng)則一也。故《素問·風(fēng)論》云：“風(fēng)者，百病之長也”。本病病位在肺，病機為風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，故治宜疏風(fēng)、宣肺、止咳。方以三拗湯加味治療。第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日嗜酸粒細胞性支氣管炎的治療

方藥組成為：麻黃5g，杏仁20g，款冬花15g，僵蠶15g，蟬蛻15g，防風(fēng)15g，浙貝母20g，甘草10g。

三拗湯出自《太平惠民和劑局方》，原方主治感冒風(fēng)邪所致諸證。方中麻黃疏風(fēng)散寒，開宣肺氣，杏仁降氣止咳，兩藥合用，麻黃去其致咳之原，杏仁則制其致咳之具，一君一臣，其功已明；益以甘草和之，則無不調(diào)之疾。在此方基礎(chǔ)上加入款冬花、浙貝母以止咳化痰；加入蟬蛻、僵蠶、防風(fēng)以疏風(fēng)、宣肺。據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實：防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶具有抗過敏作用。兼寒者加桂枝15g；兼熱者加黃芩15g；兼濕者加薏苡仁20g；兼燥者加玉竹20g、天花粉20g。第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日嗜酸粒細胞性支氣管炎的治療典型病例李某，男，38歲。2007年10月5日就診，訴反復(fù)咳嗽，無痰五年，遇寒尤甚，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。肺部X線胸片檢查正常；肺功能檢查正常；痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例為3%。診斷為嗜酸粒細胞性支氣管炎，中醫(yī)辨證為風(fēng)寒束肺，肺失宣肅。治療予以疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。處方：麻黃5g，杏仁20g，款冬花15g，僵蠶15g，蟬蛻15g，防風(fēng)15g，浙貝母20g，桂枝15g，甘草10g。5劑，每日1劑，水煎服。5天后復(fù)診，咳嗽癥狀消失，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦，上方去桂枝，再服5劑以鞏固療效。隨訪2年未復(fù)發(fā)。第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日胃食管反流性咳嗽（GERC）▲胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，GERC是慢性咳嗽的常見原因?！鳪ERC發(fā)病機制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等。目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起著主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日胃食管反流性咳嗽（GERC）▲臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERC患者沒有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日胃食管反流性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽時間8周以上；胃鏡提示有胃食管反流；通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、UACS等疾?。豢狗戳髦委熡行?，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日胃食管反流性咳嗽的

臨床診斷線索

患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等?；颊甙橛蠫ER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。GERC診斷性治療：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日胃食管反流性咳嗽的治療（一）調(diào)整生活方式。（二）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。（三）促胃動力藥：如多潘立酮等。（四）內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。胃食管反流性咳嗽手術(shù)指征：到目前為止沒有特定的標(biāo)準(zhǔn)。第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日胃食管反流性咳嗽的治療（五）中醫(yī)藥治療–本病屬中醫(yī)咳嗽范疇。因先有胃腸疾患，后生咳嗽，既無表證，當(dāng)求內(nèi)因，所謂諸臟先傷，后傳于肺，標(biāo)見于肺，而其本在臟腑之間。故《素問·咳論篇》說：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，強調(diào)外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，病及于肺，均能導(dǎo)致咳嗽。然胃病與咳嗽糾纏在一起，單治咳，咳不止；專治胃，咳難寧，殊覺棘手。本病除有胃本身腑氣不得通降外，最明顯的當(dāng)涉及肝氣作用。推及肝氣犯肺病機，又不同于木火刑金，上逆侮肺之證，只是肝胃氣機失調(diào)，升降失司，肺失宣肅為本病主要病機。因此，治療應(yīng)以肺為標(biāo)，肝胃為本；止咳為標(biāo)，和胃降逆為本。故治宜和胃降逆，宣肺止咳。方以和胃止嗽湯治療。第三十八頁，共四十一頁，2022