耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形干濕耳手術(shù)療效分析

耳內(nèi)鏡下I型鼓室成形干濕耳手術(shù)療效分析柴永川;楊潔;朱偉棟;汪照炎;吳皓【摘要】目的探究耳內(nèi)鏡下I型鼓室成形術(shù)在于濕耳狀態(tài)下手術(shù)的療效差異.方法前瞻性納入2017年7月~2017年9月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的慢性化膿性中耳炎靜止期患者,術(shù)前由2名耳內(nèi)鏡醫(yī)師和1名臨床醫(yī)師獨(dú)立判斷鼓膜及鼓室黏膜情況，將45例患者分為干耳組和濕耳組.其中干耳患者29例，濕耳患者16例.I型鼓室成形術(shù)后3個(gè)月時(shí)的鼓膜愈合率和聽力改善率.結(jié)果術(shù)后3個(gè)月時(shí)干耳患者中26例(89.6%)的患者鼓膜完全愈合，濕耳患者中14例(87.5%)鼓膜完全愈合，兩組氣骨導(dǎo)差均明顯下降，干耳組氣骨導(dǎo)差由術(shù)前(23.5±7.3)dBHL下降至(8.6±6.2)dBHL,濕耳組氣骨導(dǎo)差由術(shù)前(25.1±7.6)dBHL下降至(10.5±8.0)dBHL.兩組在鼓膜愈合率和聽力改善率上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).結(jié)論對于不伴有聽骨鏈病變的靜止期慢性化膿性中耳炎，術(shù)前濕耳狀態(tài)并非手術(shù)禁忌證，其術(shù)后鼓膜愈合率以及聽力改善率與干耳手術(shù)一致,且可以降低患者術(shù)前等待時(shí)間，減少抗生素使用和并發(fā)癥發(fā)生,但這一結(jié)論仍需多中心、前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí).％ObjectiveToevaluatetheeffectofendoscopictypeItympanoplastyindryandwetears.MethodsAtotalof45patientsunderwentendoscopictypeItympanoplastyfromJuly2017toSept2017inourinstitutionwereprospectivelyenrolled.Accordingtotheindependentpre-operativeevaluationofeardrumandmucosaoftympaniccavitybytwoendoscopedoctorsandonesurgeon,allthepatientsweredividedintotwogroups:thegroupwithwetear(n=16)andthatwithdryear(n=29).Allthepatientswerefolloweduppostoperatively.Thegraftuptakeandaverageair-bonegapofpuretoneaudiometryatthe3rdmonthaftersurgerybetweenthetwogroupswerecompared.ResultsAtthepostoperative3rdmonth,thegrafttakeratesofthedryeargroupandweteargroupwere89.6%and87.5%respectively.Theaverageairbonegapinthedryeargroupdecreasedfrom(23.5±7.3)dBHLto(8.6±6.2)dBHL,andfrom(25.1±7.6)dBHLto(10.5±8.0)dBHLintheweteargroup.Thedifferencesofgrafttakerateandhearingimprovementbetweenthetwogroupswerebothstatisticallyinsignificant(bothP>0.05).ConclusionForthechronicsuppurativeotitismediaatstaticstageandwithoutlesionofossicularchain,wetearisnotsurgicalcontraindication.Withadvantagesofreductionofpreoperativewaitingtime,decreaseduseofantibioticsandavoidanceofcomplications,thesuccessofendoscopictypeItympanoplastyisnotadverselyaffectedbythepresenceofmucoiddischargeatthetimeofsurgery,andoutcomesarecomparabletothosewithdryear.Thisconclusionneedstobefurtherclarifiedbymulticenterprospectivecohortstudy.【期刊名稱】《中國耳鼻咽喉顱底外科雜志》【年(卷)，期】2018(024)001【總頁數(shù)】5頁(P24-28)【關(guān)鍵詞】中耳炎;濕耳;鼓室成形術(shù);鼓膜穿孔;耳內(nèi)鏡【作者】柴永川;楊潔;朱偉棟;汪照炎;吳皓【作者單位】上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所上海耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200092;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所上海耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200092;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所上海耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200092;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所上海耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200092;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所上海耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200092【正文語種】中文【中圖分類】R764.21慢性化膿性中耳炎是一種耳鼻咽喉頭頸外科常見疾病，其臨床癥狀主要有耳內(nèi)長期流膿、聽力下降及鼓膜穿孔，長期不愈可引起永久性聽力下降。既往認(rèn)為，慢性化膿性中耳炎患者一般待其干耳后行手術(shù)治療，手術(shù)較為簡單，術(shù)式多樣［1］。但在臨床實(shí)踐中，相當(dāng)一部分患者始終不能依靠保守治療獲得干耳，其治療方案成為一大難點(diǎn)。近年來國際上開展了有關(guān)干濕耳手術(shù)療效分析的研究，發(fā)現(xiàn)濕耳手術(shù)的療效并不差于干耳手術(shù)［2-9］。針對這一臨床問題，我中心開展前瞻性隊(duì)列研究，探究耳內(nèi)鏡下I型鼓室成形術(shù)在干濕耳狀態(tài)下手術(shù)的療效差異。1資料與方法1.1—般資料前瞻性納入2017年7月~2017年9月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的慢性化膿性中耳炎靜止期患者，所有患者均記錄基線資料、病史、?？茩z查、術(shù)中影像資料及術(shù)后隨訪情況（圖1）。本研究共納入患者45例，其中男25例，女20例，平均年齡（41.4±20.5）歲（表1）。其中干耳患者29例，濕耳患者16例，術(shù)前平均病程(38.9±23.7)個(gè)月。干耳組與濕耳組年齡、性別、氣骨導(dǎo)差均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。圖1研究技術(shù)路線納入標(biāo)準(zhǔn)為：①慢性中耳炎鼓膜穿孔患者，雙側(cè)中耳炎只計(jì)入一側(cè)；②年齡18~60歲；③既往無中耳炎手術(shù)史；④門診檢查證實(shí)鼓膜緊張部中央型穿孔，穿孔直徑大于4mm。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①懷疑聽骨鏈病變，即術(shù)前氣骨導(dǎo)差大于30dB;②鼓膜緊張部邊緣性穿孔或松弛部穿孔；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)聽骨鏈病變；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行聽骨鏈?zhǔn)中g(shù)；⑤糖尿病控制不佳；⑥妊娠或哺乳期者，或準(zhǔn)備妊娠者；⑦不能按要求返回協(xié)作機(jī)構(gòu)評估者；⑧不同意簽署知情同意書。表1患者一般情況(例，項(xiàng)目干耳濕耳t(x2)P例數(shù)2916年齡(歲)41,0±23,142.4±19.70.270.79性別男15100.480.54女146側(cè)別左1190.240.35右187病程(月)38.2±21.940.3±24.8(0.48)0.63氣骨導(dǎo)差(dBHL)23.5±7.325.1±7.6(0.16)0.881.2?？茩z查1.2.1鼓膜穿孔及愈合情況由2名有經(jīng)驗(yàn)的耳內(nèi)鏡醫(yī)師和1名臨床醫(yī)師獨(dú)立評估，濕耳的標(biāo)準(zhǔn)為鼓膜腫脹，有液體滲出，但無膿性液體分泌。根據(jù)鼓膜愈合情況分為穿孔、愈合和需繼續(xù)隨訪3種結(jié)果。1.2.2平均聽閾以純音測聽500、1000、2000及4000Hz的平均閾值計(jì)算。L3治療所有患者均由同一術(shù)者完成。全部采用全身麻醉，患者仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2.7mm0°耳內(nèi)鏡下去除鼓膜殘邊，夕卜耳道弧形切口將后壁皮膚及鼓膜翻起，探查聽骨鏈活動(dòng)良好。取耳屏軟骨，剝離一側(cè)軟骨膜，使軟骨膜比軟骨寬約2~4mm,軟骨膜面與殘余鼓膜相貼行I型鼓室成形，外耳道予納西棉及抗生素紗條填塞。術(shù)前1天開始應(yīng)用抗生素，術(shù)后第2天出院，出院后繼續(xù)口服抗生素1周，術(shù)后不予抗生素滴耳液滴耳。術(shù)后2周、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)門診隨訪。1.4結(jié)果判定術(shù)后3個(gè)月時(shí)的門診復(fù)診情況作為研究終點(diǎn)。主要終點(diǎn)指標(biāo)為鼓膜愈合情況。次要終點(diǎn)指標(biāo)為氣骨導(dǎo)差水平。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)顯著性取a=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果術(shù)后3個(gè)月時(shí)干耳患者中26例(89.6%)的患者鼓膜完全愈合，2例(6.9%)的患者鼓膜仍然穿孔，1例(3.5%)的患者鼓膜仍有腫脹，表面潮濕，但無膿性分泌物，需繼續(xù)觀察。濕耳患者中14例(87.5%)鼓膜完全愈合，1例(6.3%)的患者鼓膜仍然處于穿孔狀態(tài)，1例(6.3%)的患者鼓膜需繼續(xù)觀察(表2)。干濕耳兩組間的鼓膜愈合情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.89)。典型病例內(nèi)鏡下鼓膜表現(xiàn)見圖2。表2術(shù)后3個(gè)月鼓膜檢查情況［例(%)］項(xiàng)目干耳濕耳總體愈合26(89.6)14(87.5)40(88.9)穿孔2(6.9)1(6.3)3(4.4)需繼續(xù)隨訪1(3.5)1(6.3)3(6.7)術(shù)后3個(gè)月時(shí)比較兩組患者氣骨導(dǎo)差，氣骨導(dǎo)差均明顯下降(P<0.05)。干耳組氣骨導(dǎo)差由術(shù)前(23.5±7.3)dBHL下降至(8.6±6.2)dBHL,濕耳組氣骨導(dǎo)差由術(shù)前(25.1±7.6)dBHL下降至(10.5±8.0)dBHL(圖3)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組間氣骨導(dǎo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.74)。隨訪過程中，無患者出現(xiàn)聽力下降、耳道持續(xù)流膿、面癱、眩暈等其他并發(fā)癥。3討論慢性化膿性中耳炎長期不愈可導(dǎo)致永久性的聽力下降。其治療目標(biāo)是緩解癥狀、減少流膿、恢復(fù)聽力以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。既往認(rèn)為，慢性化膿性中耳炎需干耳1個(gè)月以上方能進(jìn)行手術(shù)治療［1］,而在實(shí)際的臨床工作中，部分患者始終無法達(dá)到干耳狀態(tài)，或在門診就診時(shí)是干耳而術(shù)前又出現(xiàn)耳道滲液、鼓室黏膜腫脹等情況，這些患者治療方案的確定始終是臨床一大爭議性難題。圖2內(nèi)鏡下鼓膜表現(xiàn)A:干耳術(shù)前;B:干耳術(shù)中;C:干耳術(shù)后3個(gè)月;D:濕耳術(shù)前;E:濕耳術(shù)中;F:濕耳術(shù)后3個(gè)月圖3手術(shù)前后氣骨導(dǎo)差變化情況為了探索慢性化膿性中耳炎的合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，國內(nèi)外開展了一系列臨床研究。Park等［10］回顧性分析了影響鼓膜修補(bǔ)術(shù)后鼓膜愈合率的因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)前的鼓膜狀態(tài)與術(shù)后鼓膜愈合率無明顯相關(guān)性。Mills等［2］前瞻性納入了268例慢性中耳炎患者，以I型鼓室成形術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)的鼓膜情況作為終點(diǎn)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)濕耳患者鼓膜愈合率更高，但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.89)。Shankar等［3］前瞻性納入了35例干耳和35例濕耳患者，I型鼓室成形術(shù)后隨訪觀察1年以上，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)成功率上兩組患者沒有明顯差別。Santosh等［4］前瞻性納入干濕耳患者各15例，Tasleem等［5］前瞻性納入干濕耳患者各40例，Naderpour等［6］前瞻性納入干濕耳患者各30例，Sharma等［7］前瞻性納入干耳患者36例，濕耳患者67例，術(shù)后3個(gè)月時(shí)在鼓膜愈合率和聽力提高率兩方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。陳陽等［8］回顧性分析了121例慢性化膿性中耳炎患者的病例資料，其中干耳患者78例，濕耳患者43例，干耳組術(shù)后聽力改善率及術(shù)后穿孔率均高于濕耳組，但兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Uyar等［9］發(fā)現(xiàn)兒童患者鼓室成形術(shù)后3個(gè)月，干耳組的鼓膜愈合率明顯高于濕耳組，但其研究具有一定的缺陷，該研究納入了包括聽骨鏈?zhǔn)中g(shù)在內(nèi)的多種鼓室成形術(shù)式，且研究對象均為兒童，夕卜推性較差。對于不涉及聽骨鏈病變的靜止期慢性化膿性中耳炎的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，雖然已有部分研究，但這些研究均為單中心研究，樣本量較少，或多或少均存在納排標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、結(jié)果判定不規(guī)范等諸多問題，證據(jù)等級較低，仍需要多中心、前瞻性隊(duì)列研究以提供更為可靠和有力的臨床指導(dǎo)。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)論基本一致。術(shù)后3個(gè)月，干濕耳兩組患者的鼓膜愈合率無明顯差異，氣骨導(dǎo)差均出現(xiàn)明顯下降，且手術(shù)前后兩組患者的氣骨導(dǎo)差差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。濕耳狀態(tài)下手術(shù)鼓膜愈合率和聽力改善率與干耳類似，同時(shí)可減少患者等待時(shí)間，減少其在等待過程中因反復(fù)感染所造成的并發(fā)癥，同時(shí)抗生素的使用也相應(yīng)減少。但在研究過程中也發(fā)現(xiàn)，濕耳患者術(shù)后出現(xiàn)耳道滲液的比例較干耳組高，但通過在門診隨訪過程中及時(shí)的清理和對癥處理，術(shù)后3個(gè)月兩組患者間耳道滲液及鼓膜腫脹情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。慢性化膿性中耳炎如持續(xù)流膿則為活動(dòng)期［11］，否則為靜止期。相關(guān)研究表面［12-13］，靜止期濕耳狀態(tài)中鼓室無菌性滲出一般不會(huì)積聚大量的液體，而是營造了濕潤的黏膜表面環(huán)境，有利于各種細(xì)胞因子的積聚，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。而活動(dòng)期鼓膜急性炎癥反應(yīng)所造成的大量膿性滲液則會(huì)抑制鼓膜愈合。因此，我們所研究的干濕耳狀態(tài)是指在慢性化膿性中耳炎靜止期患者中鼓膜及鼓室黏膜的濕潤、腫脹及無菌性滲液，而并非是指活動(dòng)期的流膿狀態(tài)。Vijeyandra等［14］比較了干耳和濕耳鼓膜的組織學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)濕耳的鼓膜上有更多的炎癥細(xì)胞和血管，鼓膜纖維層可見，因而濕耳術(shù)后鼓膜更易愈合。本研究中，我們采用耳內(nèi)鏡下應(yīng)用耳屏軟骨行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。從20個(gè)世紀(jì)60年代開始，內(nèi)鏡開始應(yīng)用于耳科診療。1992年，El-Guindy報(bào)道了第1例耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)［15］。我中心很早就已開展內(nèi)鏡在耳科及顱底外科中的應(yīng)用［16-18］。耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道鼓膜修補(bǔ)，無需耳后切口翻起外耳道皮瓣、鼓環(huán)及殘余鼓膜，有利于保持鼓膜形狀、解剖位置及生理功能，且耳內(nèi)鏡下視野更佳，可精準(zhǔn)定位，保護(hù)鼓索神經(jīng)，避免對聽骨鏈的騷擾［19-20］。常用的鼓膜修補(bǔ)材料包括顳肌筋膜、脂肪、軟骨膜和軟骨等［21］。由于自體軟骨取材方便，創(chuàng)傷小，且較顳肌筋膜、脂肪等組織較厚，易于安置，不易變形回縮，減少術(shù)后膽脂瘤等并發(fā)癥的發(fā)生率，特別適合于本研究中所納入的較大的鼓膜穿孔[22-24]。總而言之，對于不伴有聽骨鏈病變的靜止期慢性化膿性中耳炎，術(shù)前鼓膜水腫、鼓室潮濕伴有無菌性滲液的濕耳狀態(tài)并非手術(shù)禁忌證，其術(shù)后鼓膜愈合率以及聽力改善率與干耳手術(shù)一致，且可以降低患者術(shù)前等待時(shí)間，減少抗生素使用和并發(fā)癥發(fā)生，但這一結(jié)論仍需多中心、前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)。參考文獻(xiàn)：黃選兆，汪吉寶,孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.HuangXZ,WangJB,KongWJ.PracticalOtolaryngology-HeadandNeckSurgery[M].2ndEdition,Beijing:People'sMedicalPublishingHouse,2008.MillsR,ThielG,MillsN.Resultsofmyringoplastyoperationsinactiveandinactiveearsinadults[J].Laryngoscope,2013,123(9):2245-2249.ShankarR,VirkRS,GuptaK,etal.EvaluationandcomparisonoftypeItympanoplastyefficacyandhistopathologicalchangestothetympanicmembraneindryandwetear:aprospectivestudy[J].JLaryngolOtol,2015,129(10):945-949.SantoshUP,PrashanthKB,RaoMS.Studyofmyringoplastyinwetanddryearsinmucosaltypeofchronicotitismedia[J].JClinDiagnRes,2016,10(9):MC01-MC03.TasleemM,RahmanA,AslamM.Comparativestudyofoutcomeofendoscopicmyringoplastyinactiveandinactivemucosalchronicotitismediapatients.[J].IndianJOtolaryngolHeadNeckSurg,2017,69(3):319-322.NaderpourMasoud,ShahidiNikzad,HemmatjooTaghi.ComparisonofTympanoplastyResultsinDryandWetEars[J].IranJOtorhinolaryngol,2016,28(86):209-214.SharmaY,MishraG,PatelJV.ComparativestudyofoutcomeoftypeItympanoplastyinchronicotitismediaactivemucosaldisease(wetear)versuschronicotitismediainactivemucosaldisease(dryear)[J].IndianJOtolaryngolHeadNeckSurg,2017,69(10):500-503.陳陽,王曦,趙大慶，等.鼓膜成形術(shù)患者術(shù)后聽力改善及穿孔率的回顧性分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(10):854-857.ChenY,WangX,ZhaoDQ,etal.Retrospectivestudyonthehearingimprovementandpostoperativeperforationratesin121myringoplastycases[J].ChineseJournalofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,2014,49(10):854-857.UyarY,KelesB,KocS.Tympanoplastyinpediatricpatients[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol,2006,70(10):1805-1809.ParkSN,KimHM,JinS,etal.Predictorsforoutcomeofpaperpatchmyringoplastyinpatientswithchronictympanicmembraneperforations[J].EuropeanAr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