新農(nóng)合支付制度改革講義

新農(nóng)合支付制度改革中央醫(yī)改文件提出:

強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與獎懲并重的有效約束機制《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)衛(wèi)生部、發(fā)改委、財政部

衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2012]28號

關于推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療

支付方式改革工作的指導意見背景貫徹落實中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神新農(nóng)合醫(yī)藥費用過快上漲，不合理醫(yī)藥費用普遍存在。不合理醫(yī)藥費用過快增長直接影響到參合人受益和基金安全。一、充分認識支付方式改革的重要意義核心是由后付制轉向預付制，充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎性作用，實現(xiàn)醫(yī)療機構補償機制和激勵機制的轉換。有利于鞏固完善新農(nóng)合制度，增進新農(nóng)合基金使用效益，提高參合人員的受益水平。有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機構服務行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲。對于新農(nóng)合制度持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展，保障參合農(nóng)民權益具有重要意義。二、指導思想和基本原則指導思想以科學發(fā)展觀為指導。將新農(nóng)合支付方式改革作為當前新農(nóng)合制度建設的重要抓手，充分調動多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費用、提高參合人員受益水平、確?；鸢踩咝н\行的新農(nóng)合費用支付制度。將支付方式改革作為推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革和縣級公立醫(yī)院改革、破除以藥補醫(yī)機制的重要手段，實現(xiàn)管理創(chuàng)新和激勵機制轉換。二、指導思想和基本原則1、統(tǒng)籌區(qū)域內機構、病種全覆蓋。逐步對統(tǒng)籌區(qū)域內所有定點醫(yī)療機構及其所有病種全面實行支付方式改革，防范醫(yī)療機構規(guī)避新的支付方式的行為，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。二、指導思想和基本原則2、結合實際、動態(tài)調整支付標準。

要根據(jù)基線調查數(shù)據(jù)、臨床路徑或標準化診療方案，充分考慮前三年病種費用平均水平和醫(yī)療服務收費標準等，科學測算、確定支付標準。

對不同級別醫(yī)療機構確定的支付標準應當有利于引導參合人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進醫(yī)療機構實行分級醫(yī)療。

要根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、補償方案調整、醫(yī)療服務成本變化、高新醫(yī)療技術應用以及居民衛(wèi)生服務需求增長等因素對支付標準進行動態(tài)調整。二、指導思想和基本原則3、兼顧多方利益、確保持續(xù)發(fā)展。要以收定支，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平。科學確定參合人員的費用分擔比例，不增加參合人員個人負擔。要堅持激勵與約束并重，通過建立新農(nóng)合經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制確定合理的費用支付標準。充分調動醫(yī)務人員的積極性，使醫(yī)療機構獲得合理的補償，保證醫(yī)療機構正常運轉和持續(xù)發(fā)展。同時，控制醫(yī)藥費用不合理增長。二、指導思想和基本原則4、強化質量監(jiān)管、保證服務水平。要發(fā)揮衛(wèi)生等多部門對醫(yī)療服務的協(xié)同監(jiān)管作用，運用行政、經(jīng)濟、管理等多手段，建立健全監(jiān)管體系，實行組織、行業(yè)監(jiān)管和社會監(jiān)督并舉，強化服務質量監(jiān)管。確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現(xiàn)保證服務質量和控制費用不合理上漲的雙重目標，切實維護參合人員利益。三、支付付方式改改革的主主要內容容（一）門門診費用用支付改改革在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)）、村村兩級醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生機構要要積極推推行。門診總額額預付是是新農(nóng)合合經(jīng)辦機機構與定定點醫(yī)療療機構在在科學測測算的基基礎上協(xié)協(xié)商確定定年度門門診費用用預算總總額的一一種付費費方式。。預算總額額用于購購買鄉(xiāng)（（鎮(zhèn)）、、村級醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生機構提提供的一一般性疾疾病門診診服務。。三、支付付方式改改革的主主要內容（一）門門診費用用支付改改革門診預算算總額的的確定，，要根據(jù)據(jù)每一個個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)）、村村級醫(yī)療療衛(wèi)生機機構近2至3年區(qū)域服服務人口口、就診診率、次次均門診診費用、、服務能能力等分分別測算算確定，，同時考考慮經(jīng)濟濟增長、、物價變變動、地地理環(huán)境境、人口口增長、、流動等等因素，，對預算算總額原原則上每每年協(xié)商商調整一一次。三、支付付方式改改革的主主要內容容（一）門門診費用用支付改改革門診預算算總額的的支付必必須結合合新農(nóng)合合經(jīng)辦機機構對服服務機構構年度約約定服務務數(shù)量和和質量的的考核情情況、避避免鄉(xiāng)（（鎮(zhèn)）、、村級醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生機構實實行門診診總額預預付后病病人不合合理轉診診分流。。三、支付付方式改改革的主主要內容容（二）住住院費用用支付改改革1、按病種種付費是指根據(jù)據(jù)住院病病人所換換病種確確定相應應付費標標準的費費用支付付方式。。應包括患患者從診診斷入院院到按出出院標準準出院期期間所發(fā)發(fā)生的各各項費用用支出，，原則上上不得另另行收費費。原則上費費用超出出部分由由醫(yī)療機機構承擔擔，結余余部分歸歸醫(yī)療機機構所有有。三、支付付方式改改革的主主要內容容（二）住住院費用用支付改改革1、按病種種付費病種的選選擇，應應當本著著診療規(guī)規(guī)范、費費用測算算相對簡簡單的原原則，可可優(yōu)先在在衛(wèi)生部部已經(jīng)確確定實施施臨床路路徑的病病種中選選擇。病種的選選擇，也也可按照照在不同同級別醫(yī)醫(yī)療機構構住院參參合人員員的疾病病譜排序序，對擬擬納入按按病種付付費的病病種進行行篩選和和調整，，逐步擴擴大按病病種付費費的病種種數(shù)量和和住院患患者按病病種付費費的覆蓋蓋面。三、支付付方式改改革的主主要內容容（二）住住院費用用支付改改革2、按床日日付費是將所有有住院疾疾病分為為若干類類，合理理確定平平均住院院日，經(jīng)經(jīng)測算確確定各類類住院疾疾病不同同床日段段的床日日付費標標準，體體現(xiàn)疾病病診療每每日臨床床活動及及資源消消耗情況況，并按按住院床床日累計計計算每每例住院院病人的的付費額額。要制定嚴嚴格的質質量控制制和評價價指標，，避免違違規(guī)縮短短或延長長住院時時間，推推諉病人人的行為為。四、建立立并完善善支付方方式評價價和監(jiān)管管措施在實施門門診總額額預付中中新農(nóng)合經(jīng)經(jīng)辦機構構要對定定點醫(yī)療療機構門門診服務務數(shù)量、、質量、、轉診率率以及患患者滿意意度定期期進行考考核，完完善公示示制度，，注意防防范醫(yī)療療機構分分解處方方、推諉諉病人、、不合理理減少醫(yī)醫(yī)療服務務、降低低服務質質量的行行為。四、建立立并完善善支付方方式評價價和監(jiān)管管措施對住院費費用的支支付新農(nóng)合經(jīng)經(jīng)辦機構構要加強強對定點點醫(yī)療機機構診療療過程的的監(jiān)管，，促進合合理診療療，提高高服務質質量和效效率。定點醫(yī)療療機構應應嚴格執(zhí)執(zhí)行相應應的入出出院標準準，由新新農(nóng)合經(jīng)經(jīng)辦機構構對患者者出院狀狀態(tài)進行行監(jiān)測和和抽查回回訪，避避免發(fā)生生向門診診轉嫁費費用、診診斷升級級、分解解住院、、無故縮縮短患者者住院時時間、降降低服務務質量等等現(xiàn)象。。五、認真真做好支支付方式式改革組組織實施施工作各?。▍^(qū)區(qū)、市））衛(wèi)生部部門要加加強同發(fā)發(fā)展改革革、財政政等相關關部門的的配合協(xié)協(xié)調。各地要按按照要求求從2012年開始積積極推進進統(tǒng)籌區(qū)區(qū)域內定定點醫(yī)療療機構和和病種全全覆蓋的的支付方方式改革革試點工工作，并并逐步擴擴大實施施范圍，，爭取到到2015年實現(xiàn)在在所有的的統(tǒng)籌地地區(qū)全面面實施的的目標。。五、認真真做好支支付方式式改革組組織實施施工作要加快新新農(nóng)合信信息化建建設；要做好支支付方式式改革與與公立醫(yī)醫(yī)院改革革的銜接接；要做好與與基本藥藥物制度度實施工工作的銜銜接；要做好與與促進基基本公共共衛(wèi)生服服務均等等化工作作的銜接接；要加強宣宣傳，提提高相關關部門對對推進支支付方式式改革重重要性的的認識。。一、支付付制度的的基本理理論支付制度度的概念念：是規(guī)規(guī)范醫(yī)療療服務購購買方（（醫(yī)療保保險和病病人）與與醫(yī)療服服務提供供方（醫(yī)醫(yī)療機構構和醫(yī)生生）確定定合理的的服務內內涵邊界界及其價價格的一一系列管管理辦法法和標準準的總稱稱支付制度度的目的的：消除除醫(yī)療供供需雙方方的不對對稱性，，使醫(yī)療療服務的的價格趨趨于公平平合理建立支付付制度的的前提：：相對完完善的醫(yī)醫(yī)療保障障制度支付制度度的基本本要素：：醫(yī)療服務務單元的的劃分辦辦法（服服務項目目、病種種、診斷斷相關分分組、人人頭、天天數(shù)）醫(yī)療服務務單元的的內容標標準及質質量控制制辦法醫(yī)療服務務單元價價格的確確定費用支付付方向服服務提供供方結算算費用的的辦法爭議處理理辦法1、服務單單元的界界定服務單元元的界定定是建立立支付制制度的前前提服務單元元界定的的目的是是將醫(yī)療療服務合合理劃分分為邊界界相對清清楚的單單元，使使之能夠夠成為一一個獨立立的產(chǎn)品品，以確確定價格格對醫(yī)療服服務提供供者來講講，是盡盡量找到到一個能能夠相對對清楚反反映成本本的相對對獨立的的服務單單元，以以利于成成本核算算最原始、、簡單、、易操作作的方法法是細分分為單一一的項目目，如一一種藥品品、一項項檢查等等。醫(yī)療療服務的的不確定定性和醫(yī)醫(yī)藥產(chǎn)品品的多樣樣性，使使醫(yī)療服服務和醫(yī)醫(yī)藥產(chǎn)品品成千上上萬，價價格體系系龐雜。。醫(yī)療服服務的需需方（保保險和病病人）難難以對醫(yī)醫(yī)療服務務的提供供進行監(jiān)監(jiān)督和控控制，支支付制度度復雜化化。1、服務單單元的界界定為此，人人們不斷斷以不同同的角度度對成本本進行歸歸總，尋尋找相對對宏觀的的成本中中心，以以寬泛地地界定服服務單元元，并減減少對臨臨床醫(yī)療療行為的的干預以服務時時間，假假定每個個醫(yī)生對對每個病病人服務務一天的的價值是是等值的的——按住院床床日付費費以服務人人數(shù)，假假定每個個社區(qū)醫(yī)醫(yī)生對每每個社區(qū)區(qū)人員服服務的價價值是等等值的——按人頭付付費以病種，，假定一一個醫(yī)生生對病種種相同的的每個病病人的服服務價值值是等值值的——按病種付付費以規(guī)范流流程，假假定基于于診斷確確定的標標準流程程，按標標準流程程所發(fā)生生的成本本基本一一致的診診斷歸為為一組，，這一組組疾病的的服務價價值是等等值的——按診斷分分組付費費2、醫(yī)療服務務單元的內內容標準及及質量控制制辦法醫(yī)療服務單單元的內容容標準及質質量控制辦辦法，是對對每一醫(yī)療療服務單元元所包含的的基本服務務構件及其其質量的界界定，即一一個產(chǎn)品的的內涵與質質量按不同方法法劃分的醫(yī)醫(yī)療服務單單元，其服服務內涵和和質量要求求不同，界界定服務內內涵的方法法和質量控控制的方法法也不一樣樣3、醫(yī)療服務務單元價格格的確定以市場供需需為基礎的的協(xié)商（談談判）定價價需方利益團團體與供方方利益團體體之間的團團購價格遵循平等協(xié)協(xié)商、供需需雙方共贏贏原則合理的價格格必須是醫(yī)醫(yī)療保險基基金和病人人能夠承受受，醫(yī)藥行行業(yè)和醫(yī)療療服務行業(yè)業(yè)整體能夠夠盈利且促促進企業(yè)、、醫(yī)療機構構之間良性性競爭4、費用支付付方向服務務提供方結結算費用的的辦法是指醫(yī)療保保險和病人人向醫(yī)療機機構撥付資資金的具體體辦法包括：預付或后付付一人一結或或一期一結結分期結帳或或一次算清清結算周期或或長或短5、爭議處理理辦法違約約定違規(guī)處理爭議仲裁支付制度的的基本原則則符合醫(yī)學基基本規(guī)律符合市場基基本規(guī)律平等協(xié)商、、公開透明明規(guī)范與靈活活支付制度的的幾種形式式按項目付費費按床日付費費按病種付費費按診斷相關關分組付費費按人頭付費費按預算總額額付費與支付制度度相關的制制度醫(yī)療保障制制度的模式式：直接提提供還是購購買服務醫(yī)師管理制制度：是否否有競爭性性醫(yī)生分配制制度：是否否體現(xiàn)醫(yī)生生價值醫(yī)院財務制制度：是否否準確反映映收入和成成本二、新農(nóng)合合費用支付付方式簡介介新農(nóng)合常見見的支付方方式按項目支付付按病種支付付按人頭支付付按服務人次次支付按住院床日日付費總額預付1、按服務務項目支付付(FFS)含義:醫(yī)療保險機機構根據(jù)醫(yī)醫(yī)療服務供供方提供的的醫(yī)療服務務的項目和和數(shù)量，按按照每個項項目的價格格向醫(yī)療機機構提供補補償?shù)姆绞绞?。主要?yōu)點病人對醫(yī)療療服務的選選擇范圍大大,各種需需求易于得得到滿足利于調動供供方積極性性,開展新新項目,提提高服務能能力主要缺點刺激供方過過度提供服服務,導致致費用不合合理增長誘導高,精精,尖醫(yī)療療技術過度度利用,忽忽視基本醫(yī)醫(yī)療和預防防保健費用管理難難度大，基基金透支將將在所難免免2、按病種種付費含義:按疾病的分分類方法,將住院病病人的按診診斷分為若若干組,每每組又根據(jù)據(jù)疾病輕重重及有無合合并癥分成成不同的級級別,然后后對每一組組不同疾病病制定相應應的價格.優(yōu)點:激勵供方重重視疾病診診療的成本本,提高工工作效率促進醫(yī)院提提高醫(yī)療質質量:準確確無誤的診診斷和治療療引導醫(yī)院提提高管理水水平缺點病種分類和和付費標準準的確定非非常復雜，，技術強度度大、成本本高易于攀升高高支付費用用病種出現(xiàn)推委高高費用病人人對醫(yī)療質量量產(chǎn)生不良良影響管理成本高高3、按人頭付費費優(yōu)點激勵供方尋尋找內在的的費用控制制機制,以以減少費用用開支有效控制供供方誘導需需求促使供方開開展預防保保健服務缺點供方可能存存在“風險險選擇”的的問題供方會通過過減少醫(yī)療療服務項目目來節(jié)約費費用,對醫(yī)醫(yī)療質量帶帶來不利、、影響分解門診、、分解住院院4、按服務務人次付費費含義:按門診人次次和住院人人次的平均均定額進行行付費。優(yōu)點控制次均費費用和減少少不必要的的費用醫(yī)療費用的的支付和結結算相對便便捷缺點次均費用的的確定存在在難度不利于選擇擇最合適的的治療方法法和開展新新技術誘導供方分分解門診和和住院人次次5、按住院院床日付費費含義:按事先確定定的住院床床日的支付付標準進行行支付。適適用于住院院床日相對對穩(wěn)定的病病種和醫(yī)療療機構。優(yōu)點支付和結算算簡便,管管理成本低低激勵供方提提高效率,降低成本本缺點刺激供方延延長住院日日有選擇性收收治病人:偏向病情情輕的病人人總額預付制制也稱為總額額預算支付付方式（globlebudget）含義：按醫(yī)療保險險機構與醫(yī)醫(yī)院預先制制定的年度度總額進行行支付?？伎紤]：醫(yī)院院等級、規(guī)規(guī)模、醫(yī)療療設施的水水平、服務務能力、服服務人口以以及上年度度的費用總總額、醫(yī)療療價格變化化等等。將一攬子服服務捆綁起起來提供，，加成一個個支付額形形成總額預預算，允許許醫(yī)院在總總額內靈活活使用支付付資金，同同時規(guī)定醫(yī)醫(yī)院要達到到的目標。。6、總額預預付制優(yōu)點促使供方自自覺降低成成本,控制制費用,同同時注重提提高服務質質量醫(yī)療保險機機構可以很很好地控制制總支出缺點不合理減少少醫(yī)療服務務的提供。?？赡茉黾踊蓟颊咄对V，，加大監(jiān)控控力度。對效率沒有有直接激勵勵機制，醫(yī)醫(yī)療服務者者缺乏積極極性?？赡軙绊戫戓t(yī)療機構構的技術進進步和創(chuàng)新新。6、總額預預付制的優(yōu)優(yōu)缺點三、為什么么要進行新新農(nóng)合付費費制度改革革（目的和和意義）支付制度改改革目的五個有利于于：有利于轉變變醫(yī)院管理理模式有利于規(guī)范范醫(yī)療服務務行為有利于控制制醫(yī)療費用用的不合理理增長有利于減輕輕群眾就醫(yī)醫(yī)負擔有利于防范范新農(nóng)合基基金風險，，對確保新農(nóng)農(nóng)合制度健健康運行，，助推公立立醫(yī)院改革革，促進衛(wèi)衛(wèi)生事業(yè)科科學發(fā)展具具有十分重重要的意義義?！髣菟?、、形勢所迫迫、群眾所所盼。支付制度改改革的意義義有效控制醫(yī)醫(yī)療費用的的不合理增增長，是當當前農(nóng)村衛(wèi)衛(wèi)生工作亟亟待解決的的問題，既既是新農(nóng)合合的重要工工作，也是是醫(yī)療機構構的改革重重點。開展新農(nóng)合合支付制度度改革，是是深化醫(yī)藥藥衛(wèi)生體制制改革的重重要內容，，對規(guī)范醫(yī)醫(yī)療服務行行為，控制制醫(yī)藥費用用不合理上上漲，推動動分級就診診和合理診診治，減輕輕參合農(nóng)民民疾病經(jīng)濟濟負擔，促促進新農(nóng)合合制度健康康發(fā)展具有有重要意義義。付費方式改改革的任務務目標45按項目付費費為主整體付費（（定額付費費、預付制制、打包付付費）為主總額控制住院和門診診按病種付付費門診按人頭頭付費“結合基金金收支預算算管理加強強總額控制制，探索總總額預付。。在此基礎礎上，結合合門診統(tǒng)籌籌的開展探探索按人頭頭付費，結結合住院和和門診大病病的保障探探索按病種種付費?！薄备顿M方式的的實施程序序現(xiàn)狀評估，，決定付費費方式基金收入預預算基金支出預預算測算付費標標準確定付費標標準確定風險分分擔方式建立監(jiān)督考考核機制把監(jiān)督考核核結果與實實際支付結結合起來建立監(jiān)督考考核機制歷史數(shù)據(jù)談判機制以總額預付付為主要內內容的新農(nóng)農(nóng)合支付制制度改革為什么會實實行總額預預付？合理使用醫(yī)醫(yī)療費用的的關鍵機制制在于醫(yī)療療供方由于醫(yī)療服服務領域基基本上是一一個由醫(yī)療療服務提供供方主導的的賣方市場場，市場規(guī)規(guī)律在這一一領域中常常常是失靈靈的，不僅僅消費者個個人對這個個市場的調調節(jié)和監(jiān)控控是基本無無效的，就就是專業(yè)的的監(jiān)管隊伍伍和所謂的的“高級監(jiān)監(jiān)控手段””在對醫(yī)療療供方的監(jiān)監(jiān)管上也往往往是軟弱弱無力的。。因而，控控制醫(yī)療服服務質量和和數(shù)量（含含費用）的的關鍵環(huán)節(jié)節(jié)就在于醫(yī)醫(yī)療供方，，合理使用用醫(yī)療費用用的關鍵機機制就是要要使醫(yī)療供供方承擔起起既提供醫(yī)醫(yī)療服務，，又控制醫(yī)醫(yī)療費用的的雙重職責責（即所謂謂水龍頭理理論）。因此，醫(yī)療療保險的費費用管理原原則就是要要求盡可能能的采用定定額預付方方式，而盡盡量減少使使用按服務務項目付費費方式，其其目的就是是在于通過過定額引導導醫(yī)療供方方主動控制制醫(yī)療費用用。為什么會實實行總額預預付？但是，由于于醫(yī)療供方方對醫(yī)療服服務的主控控性太強，，即使使用用各種定額額預付制度度（除總額額預付制外外），醫(yī)療療供方對每每一種支付付制度最終終都會拿出出應對的策策略，不論論是按醫(yī)療療人數(shù)、按按醫(yī)療天數(shù)數(shù)，還是按按病種、按按疾病分類類（DRGs）等等等，只要留有可可向外擴展展的空間，，他們總會會使服務的的數(shù)量和費費用越做越越大。為什么會實實行總額預預付？總額預付制制也稱為總額額預算支付付方式（globlebudget）的特點點：醫(yī)療保險方方與醫(yī)療供供方通過協(xié)協(xié)商，確定定一個總的的醫(yī)療費用用預算額度度，在一定定的時期內內（通常為為一年），，醫(yī)療服務務供方在完完成規(guī)定的的醫(yī)療服務務范圍、數(shù)數(shù)量和質量量（服務包包）的情況況下，不論論醫(yī)療供方方的實際費費用是多少少，保險方方都按預算算總額支付付費用，（（通俗的說說就是大包包干了）。。從概念可以以看出總額額預付制的的特點在于于基本上沒沒有給醫(yī)療療供方留下下無論是服服務金額還還是數(shù)量的的擴展空間間，因而是是一種最能能發(fā)揮醫(yī)療療供方參與與管理醫(yī)療療費用作用用的、費用用控制性最最強的醫(yī)療療費用支付付制度。為什么會實實行總額預預付？52不同付費方方式下醫(yī)保保機構與醫(yī)醫(yī)療機構承承擔的風險險變化總額預算醫(yī)療服務提提供方付費方式費用風險DRG按項目付費費按服務單元元付費按人頭付費費患者醫(yī)療保險管管理方博弈合作總額預付制制度是醫(yī)療療保險發(fā)展展到較為成成熟階段后后的主要費費用支付形形式。英國國加拿拿大大澳大大利利亞亞采用用國國家家舉舉例例德國國總額額預預算算制制采用用國國家家舉舉例例采用用國國家家實實例例運用用總總額額預預付付制制的的國國際際典典型型————德德國國1993年年德德國國制制訂訂的的““衛(wèi)衛(wèi)生生保保健健法法案案””規(guī)規(guī)定定，，門門診診服服務務實實行行總總額額預預算算下下的的按按項項目目付付費費，，超超過過總總額額預預算算部部分分，，醫(yī)醫(yī)療療保保險險基基金金不不予予支支付付；；住住院院服服務務實實行行總總額額預預算算下下的的按按平平均均床床日日付付費費，，超超過過總總額額預預算算部部分分，，醫(yī)醫(yī)療療保保險險基基金金承承擔擔75%，，醫(yī)醫(yī)院院承承擔擔25%。。這這樣樣的的支支付付方方式式通通過過控控制制醫(yī)醫(yī)生生的的總總體體補補償償水水平平，，促促進進了了醫(yī)醫(yī)生生的的內內部部競競爭爭，，有有效效控控制制了了醫(yī)醫(yī)療療費費用用上上升升。?？傤~額預預算算制制為了了在在有有效效控控制制醫(yī)醫(yī)療療費費用用的的同同時時還還能能保保證證醫(yī)醫(yī)療療服服務務的的質質量量，，德德國國政政府府在在全全國國750家家醫(yī)醫(yī)院院進進行行試試點點，，實實行行總總額額預預算算下下的的按按病病種種付付費費的的支支付付方方式式。。試試點點結結果果表表明明，，750家家醫(yī)醫(yī)院院的的平平均均醫(yī)醫(yī)療療費費降降低低35%，，平平均均住住院院時時間間降降低低30%。。在此此基基礎礎上上，，自自2004年年起起，，德德國國政政府府在在全全國國范范圍圍內內強強制制實實施施統(tǒng)統(tǒng)一一的的按按病病種種分分類類收收費費(DRG)制制度度，，務務求求使使醫(yī)醫(yī)療療資資源源的的利利用用更更高高效效。。發(fā)發(fā)展展到到現(xiàn)現(xiàn)在在，，““總總額額預預算算、、超超支支分分擔擔、、結結余余獎獎勵勵””的的政政策策正正在在德德國國推推行行。?？傤~額預預算算制制（一一））指指導導思思想想以科科學學發(fā)發(fā)展展觀觀為為指指導導，，堅堅持持以以人人為為本本，，著著力力保保障障和和改改善善民民生生，，從從實實際際出出發(fā)發(fā)，，充充分分發(fā)發(fā)揮揮衛(wèi)衛(wèi)生生部部門門統(tǒng)統(tǒng)籌籌管管理理新新農(nóng)農(nóng)合合和和醫(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生服服務務的的優(yōu)優(yōu)勢勢，，積積極極探探索索以以總總額額預預付付為為主主要要內內容容的的新新農(nóng)農(nóng)合合支支付付制制度度改改革革，，建建立立醫(yī)醫(yī)療療機機構構費費用用的的自自我我約約束束機機制制和和風風險險分分擔擔機機制制，，轉轉變變醫(yī)醫(yī)療療機機構構內內部部管管理理機機制制、、運運行行機機制制、、激激勵勵機機制制，，助助推推公公立立醫(yī)醫(yī)院院改改革革，，不不斷斷提提高高新新農(nóng)農(nóng)合合保保障障水水平平，，減減輕輕參參合合人人員員就就醫(yī)醫(yī)負負擔擔，，切切實實維維護護群群眾眾健健康康權權益益。。（二二））目目標標原原則則總額額預預付付是是新新農(nóng)農(nóng)合合支支付付制制度度改改革革的的有有效效方方式式通過過實實施施新新農(nóng)農(nóng)合合住住院院費費用用總總額額預預付付，，從從制制度度上上引引導導醫(yī)醫(yī)療療機機構構加加強強自自我我管管理理，，規(guī)規(guī)范范醫(yī)醫(yī)療療行行為為，，提提高高服服務務質質量量，，促促進進適適宜宜技技術術、、適適宜宜設設備備和和基基本本藥藥物物的的運運用用，，有有效效控控制制醫(yī)醫(yī)療療費費用用不不合合理理增增長長，，提提高高新新農(nóng)農(nóng)合合基基金金使使用用效效益益，，提提升升參參合合人人員員受受益益水水平平，，保保障障新新農(nóng)農(nóng)合合基基金金安安全全，，促促進進我我省省新新農(nóng)農(nóng)合合制制度度持持續(xù)續(xù)健健康康發(fā)發(fā)展展。。（二二））目目標標原原則則實施施新新農(nóng)農(nóng)合合住住院院費費用用總總額額預預付付堅堅持持以以下下基基本本原原則則：：（一一））總總額額控控制制、、收收支支平平衡衡。。根根據(jù)據(jù)當當年年新新農(nóng)農(nóng)合合統(tǒng)統(tǒng)籌籌基基金金總總量量，，科科學學測測算算年年度度統(tǒng)統(tǒng)籌籌基基金金預預付付總總額額，，以以收收定定支支，，合合理理控控制制，，確確保?；鸾鸢舶踩?。。（二）多方參參與、公開透透明。建立衛(wèi)衛(wèi)生、財政、、審計、新農(nóng)農(nóng)合經(jīng)辦機構構、醫(yī)療機構構等部門共同同參與的談判判機制，公平平公正，公開開透明，協(xié)商商確定預付總總額。（二）目標原原則（三）合理支支付、風險分分擔。建立激激勵約束與風風險分擔機制制，鼓勵醫(yī)療療機構有效控控制醫(yī)療費用用，提高資金金使用效益，，切實維護參參合人員利益益。（四）綜合考考核、動態(tài)調調整。加強監(jiān)監(jiān)管，定期考考核，及時通通報，嚴格獎獎懲，適時調調整預付總額額，確保醫(yī)療療機構服務內內容不減少，，服務質量不不降低。（三）主要內內容1、總額預算根據(jù)往年統(tǒng)籌基金金結余和當年年籌資情況，按規(guī)定定預留統(tǒng)籌基基金總額10-20%后，測算當年年統(tǒng)籌基金預預付總額。根據(jù)統(tǒng)籌基金金支出情況，，可適當調節(jié)節(jié)基金分配比比例。原則上上，2012年統(tǒng)籌基金預預付總額增長長幅度控制在在10-20%。（三）主要內內容人均大病統(tǒng)籌籌基金根據(jù)各各地情況決定定，從門診統(tǒng)統(tǒng)籌基金中按按人均不低于于10元的標準納入入大病統(tǒng)籌基基金。根據(jù)可使用統(tǒng)統(tǒng)籌基金總額額，結合前1-3年醫(yī)療費用和和當年統(tǒng)籌基基金增長幅度度，合理確定定當年各醫(yī)療療機構統(tǒng)籌基基金預付總額額。市級醫(yī)療機構構預付總額增增長幅度控制制在5-10%，縣級醫(yī)療機機構控制在15-20%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機機構控制在10-15%。預算總額計算算方法1、計算可使用用統(tǒng)籌基金總總額：根據(jù)統(tǒng)統(tǒng)籌基金結余余和當年籌資資情況，在按按規(guī)定預留統(tǒng)統(tǒng)籌基金結余余和縣外醫(yī)療機構構補償費用后，測算統(tǒng)籌籌區(qū)域內當年年可使用統(tǒng)籌籌基金總額。。2、計算可使用用統(tǒng)籌基金總總額增長系數(shù)數(shù)：可使用統(tǒng)統(tǒng)籌基金總額額增長系數(shù)=（本年度可使使用統(tǒng)籌基金金總額-上年度可使用用統(tǒng)籌基金總總額）/上年度可使用用統(tǒng)籌基金總總額。預算總額計算算方法3、計算各醫(yī)療療機構當年住住院費用預付付總額：醫(yī)療療機構當年住住院費用預付付總額=上年度統(tǒng)籌基基金實際補償償費用×（1+可使用統(tǒng)籌基基金總額增長長系數(shù)）。（三）主要內內容2、合理支付在綜合考核的的基礎上，根根據(jù)統(tǒng)籌基金金支付情況，，對醫(yī)療機構構年度統(tǒng)籌基基金發(fā)生費用用超出或低于于預算總額的的，實行風險險分擔，合理理撥付。（三）主要內內容經(jīng)綜合合考核核，主主要控控制指指標正正常的的醫(yī)療療機構構，年年度實實際補補償資資金低低于預預付總總額的的，結結余部部分按按一定定比例例撥付付給醫(yī)醫(yī)療機機構；；年度度實際際補償償資金金超出出預付付總額額的，，統(tǒng)籌籌基金金適當當追加加預算算總額額，超超支部部分由由統(tǒng)籌籌基金金按不不高于于30%的比例例承擔擔。經(jīng)綜合合考核核，主主要控控制指指標達達不到到規(guī)定定要求求的醫(yī)醫(yī)療機機構，，各地地根據(jù)據(jù)具體體情況況適當當調低低統(tǒng)籌籌基金金撥付付比例例。具具體辦辦法由由各統(tǒng)統(tǒng)籌地地區(qū)根根據(jù)實實際情情況研研究確確定。。（三））主要要內容容3、支付付方式式年度預預付總總額基基金實實行“按月預預撥、、年終終結算算”的方式式支付付，預預付總總額分分解到到月，，每月月初按按當月月預付付額的的90%預撥醫(yī)醫(yī)療機機構。。根據(jù)據(jù)綜合合考核核結果果，年年終結結算。。（三））主要要內容容4、控制制指標標根據(jù)統(tǒng)統(tǒng)籌基基金預預算總總額、、醫(yī)療療服務務需求求等情情況，，嚴格格控制制各醫(yī)醫(yī)療機機構參參合患患者次次均住住院費費用、、平均均床日日費用用、目目錄外外藥品品和診診療項項目費費用所所占比比例等等指標標。1、嚴格格控制制次均均住院院費用用增長長幅度度。市市級醫(yī)醫(yī)療機機構不不得超超過5%，縣級級醫(yī)療療機構構不得得超過過8%，鄉(xiāng)級級醫(yī)療療機構構不得得超過過10%。（三））主要要內容容2、嚴格格控制制平均均床日日費用用增長長幅度度。市市級醫(yī)醫(yī)療機機構不不得超超過5%，縣級級醫(yī)療療機構構不得得超過過8%，鄉(xiāng)級級醫(yī)療療機構構不得得超過過10%。3、嚴格格控制制目錄錄外藥藥品和和診療療項目目費用用所占占比例例。市市級醫(yī)醫(yī)療機機構不不得超超過10%，縣級級醫(yī)療療機構構不得得超過過5%，鄉(xiāng)級級醫(yī)療療機構構不得得使用用目錄錄外藥藥品和和目錄錄外診診療項項目。。其它控控制指指標1、重癥癥患者者所占占比例例（3-5%））。主主要用用于防防止醫(yī)醫(yī)療機機構推推諉重重癥患患者。。2、年出出院人人次數(shù)數(shù)。主主要用用于防防止醫(yī)醫(yī)療機機構推推諉病病人，，降低低服務務量。。3、縣外外轉診診率。。主要要用于于防止止向縣縣外不不合理理轉診診。（（將改改革前前后的的轉診診轉院院率進進行對對比））其它控控制指指標4、住院院病人人出入入院標標準。。按一一定比比例隨隨機抽抽取部部分住住院費費用較較高和和較低低參合合患者者的病病例進進行出出入院院標準準考核核。5、治療療效果果。治治療效效果包包括治治愈、、好轉轉或有有效、、無效效、惡惡化或或死亡亡，主主要用用于對對醫(yī)療療機構構醫(yī)療療質量量的考考核。。6、參合合患者者滿意意度（（投訴訴率））。主主要用用于考考核參參合患患者對對醫(yī)療療機構構的總總體評評價。?？傤~預預付改革對對醫(yī)療療機構構的影影響和和要求求總額預預付改改革對對醫(yī)療療機構構的影影響對醫(yī)療療衛(wèi)生生費用用的認認識和和觀念念將產(chǎn)產(chǎn)生一一種顛顛覆式式的轉轉變。。近二、、三十十年來來，醫(yī)醫(yī)療機機構(主要要是中中大型型醫(yī)院院)作作為賣賣方市市場的的主導導者，，從來來不會會感到到醫(yī)療療服務務需求求還會會受到到限制制。近近幾年年來，，各鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院院因新新農(nóng)合合的全全覆蓋蓋和政政府投投入力力度不不斷加加大，，也得得到了了高速速發(fā)展展?？偪偪貙⑹顾麄兦迩逦牡目吹降剑t(yī)醫(yī)療經(jīng)經(jīng)費原原來還還是會會受到到限制制的。。醫(yī)療療衛(wèi)生生事業(yè)業(yè)的發(fā)發(fā)展，，不可可能是是脫離離時代代的無無止境境的發(fā)發(fā)展，，一定定是在在一個個有限限資金金范圍圍內的的發(fā)展展，大大到一一個國國家，，小到到一個個醫(yī)院院，直直至一一個醫(yī)醫(yī)生都都是如如此。?？傤~預預付改改革對對醫(yī)療療機構構的影影響將會帶帶來整整個醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生系系統(tǒng)發(fā)發(fā)展模模式、、制度度設計計、機機制安安排和和行為為方式式的根根本改改變。。從一個個地方方來看看，那那種不不考慮慮資金金總量量的醫(yī)醫(yī)療事事業(yè)的的盲目目發(fā)展展，無無序競競爭，，重復復建設設的狀狀況一一定受受到限限制；；而科科學規(guī)規(guī)劃，，合理理配置置和有有效利利用衛(wèi)衛(wèi)生資資源一一定會會引起起高度度重視視。從一個個醫(yī)院院來看看，那那種簡簡單的的向外外擴張張，開開發(fā)市市場，，不計計成本本，不不講效效益的的經(jīng)營營方式式，無無疑是是一種種自殺殺行為為；而而講求求效益益，提提高質質量，，控制制成本本，將將成為為醫(yī)院院發(fā)展展自身身的要要求。。從一個個醫(yī)生生來看看，那那種過過度服服務，，高價價多收收的醫(yī)醫(yī)療行行為，，將會會受到到醫(yī)院院的監(jiān)監(jiān)管，，受到到同事事的指指責；；而因因病施施治，，合理理服務務，減減少支支出將將成為為廣大大醫(yī)務務人員員的自自覺行行為。?？傤~預預付改改革對對醫(yī)療療機構構的要要求（（一））轉變經(jīng)經(jīng)營理理念，，加強強成本本意識識在新型型付費費方式式下，，醫(yī)療療機構構將承承擔醫(yī)醫(yī)療費費用波波動的的風險險，因因此必必須重重視內內部成成本管管理，，加強強醫(yī)院院領導導和醫(yī)醫(yī)務人人員的的成本本意識識。加快信信息化化建設設，增增強管管理能能力信息系系統(tǒng)是是建立立有效效支付付方式式改革革的重重要技技術支支撐，，醫(yī)保保信息息系統(tǒng)統(tǒng)與醫(yī)醫(yī)院信信息系系統(tǒng)建建設必必須互互動發(fā)發(fā)展，，二者者必須須統(tǒng)一一信息息編碼碼，統(tǒng)統(tǒng)一信信息交交換格格式，，統(tǒng)一一接口口，實實現(xiàn)二二者充充分融融合，，保證證醫(yī)療療服務務信息息透明明、公公開、、準確確和及及時，，為醫(yī)醫(yī)保支支付方方式的的改革革提供供技術術支撐撐?？傤~預預付改改革對對醫(yī)療療機構構的要要求（（二））規(guī)范診診療過過程，，開發(fā)發(fā)臨床床路徑徑在總成成本控控制之之下，，醫(yī)療療機構構的診診療不不僅要要符合合醫(yī)學學科學學原則則，而而且要要具有有較好好的““成本本-效果””特征征，開開發(fā)出出具有有科學學性和和經(jīng)濟濟性的的臨床床路徑徑?？傤~預預付改改革對對醫(yī)療療機構構的要要求（（三））加強與與醫(yī)保保機構構合作作，形形成合合理的的費用用標準準和風風險分分擔機機制醫(yī)保機機構與與醫(yī)療療機構構的談談判協(xié)協(xié)商機機制，，將促促進預預算指指標分分配的的公開開透明明，促促進醫(yī)醫(yī)院與與醫(yī)保保的關關系從從對抗抗走向向合作作；醫(yī)醫(yī)院與與醫(yī)保保應求求同存存異，，逐步步形成成合理理的費費用標標準和和風險險分擔擔機制制?？傤~預預付改改革對對醫(yī)療療機構構的要要求（（四））增強服服務意意識和和競爭爭意識識新型付付費方方式下下，醫(yī)醫(yī)療服服務包包相對對標準準化，，在醫(yī)醫(yī)保機機構公公布的的考核核信息息引導導之下下，患患者能能夠更更好地地對醫(yī)醫(yī)療機機構的的服務務進行行比較較。為為了吸吸引患患者，，醫(yī)療療機構構必須須提高高為患患者服服務的的意識識和同同行競競爭的的意識識。