手足口病講稿繁手足口病

手足口病山西省兒童醫(yī)院張鎂硒手足口病

手足口病是由多種病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生在小兒，尤其嬰幼兒。主要癥狀是發(fā)熱伴有手、足、口腔等部位的皰疹，個別患者可引起腦、心、肺的并發(fā)癥。目錄1、流行病學特征2、病原學與發(fā)病機制3、臨床癥狀與體征4、臨床的診斷方法5、預防與治療流行概況1957新西蘭COXA161969美國EV71全球性傳染病今年5月2日定為丙類傳染病流行概況1981年上海1983年天津COXA161986年天津1995年武漢EV711998年深圳EV712000年山東招遠發(fā)病1698例，死亡3例。我國近年的流行趨勢2006年，全國共報告手足口病13637例,死亡6例。除西藏自治區(qū)外，全國31個省、自治區(qū)、直轄市均有病例報告2007年，全國共報告手足口病病例83344例，死亡17例。山東省報告病例39606例。北京、上海等也有手足口病病例報告。2008阜陽手足口病2008年3月，安徽省阜陽市人民醫(yī)院接收5例患病兒童，后陸續(xù)死亡3月31日，上報安徽省衛(wèi)生廳，期間患者數(shù)量持續(xù)增加；4月13日，衛(wèi)生部專家組抵達阜陽；4月23日，經(jīng)流行病學調(diào)查、臨床診斷和實驗室檢測，確定為腸道病毒EV71感染；截至5月2日，已報告了病例數(shù)3736余例，死亡22例，主要是兒童。2008年全國概況共報告488955例,1165例重癥,126例死亡。發(fā)病前5位的是廣東、河北、湖北、山東、江蘇。共有7187例做了病毒檢測，其中EV71占到61.38%,COX16占16.61%。2008、2009年分別在我國安徽、山東流行和河南、河北、山東、山西流行。2008年我院情況：2009年我院情況;流行環(huán)節(jié)和特征1、傳染源患者和隱性感染者流行期主要是患者。發(fā)病1~2周咽部排毒1~8周糞便排毒皰疹中的液體帶有大量的病毒流行環(huán)節(jié)節(jié)和特征征2、傳播播途徑咽分泌物物、唾液液經(jīng)飛沫沫傳播密切接觸觸傳播糞-口傳傳播流行環(huán)節(jié)節(jié)和特征征3、易感感人群人群普遍遍易感，，可獲得得免疫性性。隱性性/顯性性為100:1；成人多通通過隱性性感染獲獲得抗體體兒童為易易感者，，﹤3歲者占占85%~95%。流行環(huán)節(jié)節(jié)和特征征4、流行行方式無地區(qū)性性無季節(jié)性性(有高高發(fā)季節(jié)節(jié))家庭散發(fā)發(fā)和家庭庭暴發(fā)均均有傳播方式式復雜2~3年年流行一一次目錄1、流行行病學特特征2、病原原學與發(fā)發(fā)病機制制3、臨床床癥狀與與體征4、臨床床的診斷斷方法5、預防防與治療療病原學引起手足足口病的的病原很很多。主主要為小小RNA病毒科科腸道病病毒屬的的柯薩奇奇病毒、、埃可病病毒和新新腸道病病毒。最最常見的的是柯薩薩奇A16型、、腸道病病毒71型(EV71)。腸道病毒毒輪狀病毒毒、星狀狀病毒、、脊髓灰灰質(zhì)炎病病毒、肝肝炎病毒毒、柯薩薩奇病毒毒、?？煽刹《?、、新型腸腸道病毒毒、冠狀狀病毒、、諾瓦克克病毒等等。EV71病毒1969年，首首次從加加利福尼尼亞患中中樞系統(tǒng)統(tǒng)疾病的的嬰兒糞糞標本中中分離出出來。屬屬于腸道道病毒小小RNA病毒科科腸道病病毒屬人人類腸道道病毒A組。由由一個無無囊膜的的衣殼包包裹著一一條長度度約7.5kb的單股股正鏈RNA核核心組成成。該衣衣殼呈對對稱的二二十面體體，由60個相相同的單單元組成成（啟動動子）,每個啟啟動子由由4個結(jié)結(jié)構(gòu)蛋白白（VP1-VP4））組成。。EV71

病毒毒形形態(tài)學27nm,icosahedralsymmetry,noenvelopeEV71病毒7408個核苷苷酸的單單股正鏈鏈RNA僅有一一個開放放區(qū)(ORF)，編碼碼了含有有2194個氨氨基酸的的多聚蛋蛋白，并并且在5’和3’端分分別有一一個非編編碼區(qū)(UTRs或NCRs)。在在3’UTR末末端有一一個長度度可變的的多聚腺腺苷酸尾尾巴(poly-A)。多聚蛋白白可進一一步被水水解成P1、P2、P3三個個前體蛋蛋白，P1前體體蛋白可可降解成成VP1、VP2、VP3、、VP4四個病病毒衣殼殼蛋白：：P2和和P3前前體蛋白白編碼7個非結(jié)結(jié)構(gòu)蛋白白，包括括2A(特異性性蛋白水水解酶)、2B、2C、3A、3B、3C(特異異性蛋白白水解酶酶)、3D(RNA多多聚酶組組分)。。EV71病毒1874年實驗驗動物中中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)（（CNS）損傷傷后出現(xiàn)現(xiàn)急性肺肺水腫；；1908年11例癲癲癇持續(xù)續(xù)狀態(tài)的的患者出出現(xiàn)了神神經(jīng)源性性肺水腫腫（NPE）；；世界大大戰(zhàn)和越越戰(zhàn)期間間顱腦外外傷的患患者發(fā)生生NPE。1995年年美國首首先報告告一例腸腸道病毒毒引起中中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)感感染的女女童出現(xiàn)現(xiàn)NPE。近年年經(jīng)過大大量尸檢檢和組織織病理學學研究證證明：EV71病毒引引起的肺肺水腫是是神經(jīng)源源性的。。EV71病毒對75%酒精、、來蘇不不敏感對紫外線線、干燥燥敏感對含氯的的消毒液液敏感煮沸50度（攝攝氏）可可滅活感染機制制假說人與人糞-口途徑EV71感染咽部上皮細胞病毒復制入血，在PMBCs中復制并由其攜帶更高濃度的病毒血癥通過PMBCs感染BBB上的星形細胞(HTB-14)侵犯神經(jīng)元(HTB-11)能耐受發(fā)熱時的高體溫其他感染染機制也有報道道發(fā)現(xiàn)，，小鼠經(jīng)經(jīng)口接觸觸EV71后在在小腸上皮皮細胞中復制，，形成病病毒血癥癥。1有研究認認為，EV71能感染染、激活活并導致血管管內(nèi)皮細細胞凋亡亡。2最近有研研究顯示示，通過過各種途途徑感染染EV71的小小鼠體內(nèi)內(nèi)，EV71主要通通過神經(jīng)經(jīng)軸索逆逆向傳播播。許多臨床床和流行行病學研研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，特有的是是其EV71的的神經(jīng)毒毒性，與與其親緣緣關(guān)系最最相近的的CoxA16則沒有有這種毒毒性。NPE發(fā)發(fā)病機理理假說CNS損損傷腦干視視丘下部部延延髓孤孤束核神經(jīng)興奮奮、兒茶茶酚胺增增高、血血管收縮縮血壓增增高大量血液液進入肺肺循環(huán)、、體液滯滯留在肺肺組織肺水腫NPE發(fā)發(fā)病機理理假說CNS損損傷使α受體ββ受體興興奮性失失調(diào)。導導致（1）鈣內(nèi)內(nèi)流（2）中中性粒細細胞趨化化增強產(chǎn)產(chǎn)生過量量氧自由由基（3）內(nèi)內(nèi)皮素增增加（4）神神經(jīng)肽釋釋放血管內(nèi)皮皮系統(tǒng)損損傷，血血管通透透性增加加，大量量血漿蛋蛋白外滲滲，肺水水腫加重重。EV71EV71感染引引起的NPE是是感染破破壞了腦干干組織特特定的具具有調(diào)調(diào)節(jié)功能的結(jié)結(jié)構(gòu)，引引起植植物神神經(jīng)功能紊亂亂，最最終導致致肺水腫腫。目錄1、流行行病學特特征2、病原原學與發(fā)發(fā)病機制制3、臨床床癥狀與與體征、、輔檢4、臨床床的診斷斷方法5、預防防與治療療臨床表現(xiàn)現(xiàn)1、手足足口病潛伏期2~10天,多多為3-5天。。急性起病病，絕大大多數(shù)發(fā)發(fā)熱，1~2天天內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)手、足足、口、、臀部的的斑疹或或皰疹。。伴有上上感樣癥癥狀。一周左右右緩解、、痊愈。。部分病人人表現(xiàn)不不典型。。皮疹、、腦炎。?！八牟幌裣瘛辈幌裎孟x蟲咬、不像藥物物疹、不像口唇唇牙齦皰皰疹、不像水痘痘“四不””不痛、不不癢、不結(jié)痂、、不留疤疤皮疹的特特征臨床表現(xiàn)現(xiàn)2、皰疹疹性咽峽峽炎潛伏期2~7天天發(fā)熱、咽咽痛、流流涎、咽咽部和懸懸雍垂垂黏膜膜出現(xiàn)皰皰疹。臨床分期期手足口病病/咽峽峽炎（第第一期））病毒侵襲襲腦脊髓炎炎（第二二期）神經(jīng)源性性反應肺、心損損害（第第三A期期、第三三B期））康復或后后遺癥（（恢復期期）死死亡小兒手足足口病的的皰疹較較少出現(xiàn)現(xiàn)在軀干干及面部部，一般般7天左左右就能能消退，，不會造造成瘢痕痕，更不不會留下下印跡。。小兒手足足口病是是一種病病情較輕輕的自愈愈性疾病病，絕大大部分患患兒預后后較好。。極少數(shù)數(shù)患兒可可引起腦腦膜炎、、腦炎、、心肌炎炎、弛緩緩性麻痹痹、肺水水腫等嚴嚴重并發(fā)發(fā)癥。病程與臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)重癥病例例：發(fā)病1-2天出出現(xiàn)腦膜膜炎、腦腦炎、（（以腦干干腦炎最最兇險））、腦脊脊髓炎、、肺水腫腫、循環(huán)環(huán)障礙等等，可致致死亡或或留后遺遺癥。嚴重并發(fā)發(fā)癥中樞受累累是EV71感感染的嚴嚴重并發(fā)發(fā)癥，包包括無菌菌性腦膜膜炎，腦腦干或者者小腦腦腦炎，急急性松弛弛性癱瘓瘓（AFP），，一些神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)感染后后遺癥。。其中AFP不僅僅是類似似脊髓灰灰質(zhì)炎的的脊髓前前角運動動神經(jīng)元元破壞后后造成的的，也包包括了免免疫病理理過程等等多種機機制在內(nèi)內(nèi)。而最嚴重重的則是是腦干腦腦炎，主主要累及及延髓，，網(wǎng)狀系系統(tǒng)，腦腦橋，中中腦結(jié)構(gòu)構(gòu)，患兒兒表現(xiàn)為為肌陣攣攣、震顫顫、共濟濟失調(diào)、、眼球震震顫、顱顱神經(jīng)癱癱瘓。腦干腦炎炎的分級級1998年臺灣灣大流行行中，將將腦干腦腦炎分為為三度：：I度：（（輕度））以廣泛泛肌陣攣攣、共濟濟失調(diào)為為特點，，患病兒兒童100％康康復，只只有5％％有永久久后遺癥癥；II度：：以顱神神經(jīng)癱瘓瘓為特點點，100％康康復，20%后后遺癥；；III度度：以急急性心肺肺衰竭（（神經(jīng)性性肺水腫腫）為特特點，80%的的患兒死死亡，存存活者均均有嚴重重的神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)后后遺癥。。臺灣大流流行中，，入院時時高血糖糖和AFP是神神經(jīng)性肺肺水腫發(fā)發(fā)生的危危險因素素，提示示EV71侵犯犯CNS，造成成自主神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)紊亂，，發(fā)生高高血糖，，繼而發(fā)發(fā)生神經(jīng)經(jīng)源性肺肺水腫和和休克。。NPE神經(jīng)源性肺肺水腫是致致死的主要要原因。一一旦發(fā)生死死亡率達80%~100%早期診斷是是減少死亡亡率的根本本保證神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)實驗室1、末稍血血白細胞2、血生化化檢查ALTASTCK-MB升升高、重癥癥病例肌鈣鈣蛋白增高高、血糖可可升高、CRP-。。3、腦脊液液檢查外外觀清亮亮壓力增增高WBC增高高、蛋白白輕度增高高、糖糖、氯化物物正常。4、病原學學檢查特特異性EV71核核酸陽性或或分離到EV71病毒。。5、血清學學檢查特特異性EV71抗抗體檢測陽陽性。物理學檢查查1、胸片2、磁共振振腦干干脊髓髓灰質(zhì)損害害為主3、腦電圖圖彌漫漫性慢波棘棘（尖））慢波4、心電圖圖無特特異性改變變。有ST-T改變變5、超聲心心動圖左左室射血血分數(shù)下降降，左室收收縮運動減減弱，二、、三尖瓣返返流目錄1、流行病病學特征2、病原學學與發(fā)病機機制3、臨床癥癥狀與體征征4、臨床的的診斷方法法5、預防與與治療診斷臨床診斷實驗室診斷斷（確診））臨床診斷病病例1、普通病病例2、重癥病病例若無皮疹，，臨床不宜宜診斷為手手足口病在流行季節(jié)節(jié)皮疹重癥不典型型臨床診斷標標準1、發(fā)熱、、手、足、、口、臀出出現(xiàn)丘疹、、皰疹為主主要表現(xiàn)，，可伴有上上呼吸道感感染癥狀。。有些不發(fā)發(fā)熱。（2、部分分病人僅有有皮疹或皰皰疹性咽峽峽炎。）2、重癥病病人可出現(xiàn)現(xiàn)神經(jīng)、呼呼吸、循環(huán)環(huán)受累的表表現(xiàn)。末稍稍血WBC增高、血血糖增高及及腦脊液改改變、腦電電圖、核磁磁共振、胸胸部X線、、超聲心動動圖可有異異常。確診病例在臨床診斷斷的基礎上上，EV71、COXA16核酸檢測測陽性；分分離出EV71、COXA16病毒或或其他可引引起該病的的病毒。EV71或或COXA16IgG抗體4倍以上增增高或由陰陰性轉(zhuǎn)為陽陽性。早期發(fā)現(xiàn)NPECNS損傷傷后數(shù)小時時或數(shù)天內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)NPE。當發(fā)現(xiàn)下述述情況時需需注意：1、煩躁、、氣促、心心率增快、、發(fā)紺。2、咳嗽、、肺部啰音音、咯血、、呼吸困難難。3、血氣氧氧分壓下降降，血氧飽飽和度下降降。4、X片：：肺炎、肺肺水腫、肺肺不張。高危因素年齡小于3歲；持續(xù)高熱不不退；精神差、嘔嘔吐、抽搐搐、肢體抖抖動或無力力；呼吸、心率率明顯增快快；出冷汗、末末梢循環(huán)不不良；高血壓或低低血壓。末梢血WBC明顯增增高；高血糖；臨床分類1、普通病病例2、重癥病病例重型危重型鑒別診斷水痘：呈向心性分分布，以頭頭、面、胸胸、背為主主，隨后向向四肢蔓延延。皰疹性咽頰頰炎：雖有發(fā)熱，，咽部起皰皰疹，但水水皰如針眼眼大小，以以咽頰、軟軟腭、扁桃桃體多見，，發(fā)熱常在在38℃以以上，其他他部位不出出現(xiàn)皰疹。。單純皰疹：：多分布在頰頰黏膜、舌舌及牙齦，，繼發(fā)感染染常見于口口唇、眼瞼瞼、鼻周，，為粟粒狀狀水皰，沒沒有其他部部位的皮損損。處置流程認真問病史史普通病例門門診治療，，告之家長長隨診情況況。3歲以下、、持續(xù)發(fā)熱熱、精神差差、嘔吐、、病程在5天以上留留觀。留觀期間發(fā)發(fā)現(xiàn)心、肺肺、腦等變變化時，立立即住院。。48小時時病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)的解除留留觀。處置流程具備以下情情況之一的的住院：1、嗜睡、、易驚、煩煩躁不安、、抽搐。2、肢體肌肌陣攣、無無力或癱瘓瘓。3、呼吸淺淺促、困難難。4、蒼白、、冷汗、心心率增快或或減慢、末末梢循環(huán)不不良。有3、4條條之一收ICU。目錄1、流行病病學特征2、病原學學與發(fā)病機機制3、臨床癥癥狀與體征征4、臨床的的診斷方法法5、預防與與治療治療普通病例1、一般治治療隔隔離免交叉叉、休息息保體力、、飲食要要清淡、護護好口足足手。2、對癥治治療發(fā)發(fā)熱、嘔吐吐、腹瀉給給予相應處處理治療重癥病例（（N）1、降顱壓壓甘甘露醇0.5~1.0G/Kg/次速尿、、限入量2、靜點高高丙球總總量2G/Kg，2~5天給3、酌情用用糖皮質(zhì)激激素治療4、對癥降降溫、鎮(zhèn)靜靜、止驚5、監(jiān)護治療控制顱內(nèi)高高壓：限制入量，，給予甘露露醇0.5-1.0g/kg/次，每每4-8小小時1次，，20-30min靜脈注射射，根據(jù)病病情調(diào)整給給藥間隔時時間及劑量量。必要時時加用速尿尿；靜脈注射免免疫球蛋白白，總量2g/kg，分2-5天給予予；酌情應用糖糖皮質(zhì)激素素治療，參參考劑量：：甲基強地松松龍1-2mg/(kg·d)；氫化化可的3-5mg/(kg··d)；地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，，分1-2次。重癥病例可可給予短期期大劑量沖沖擊療法；；其他對癥治治療：如降降溫、鎮(zhèn)靜靜、止驚（（安定、魯魯米那鈉、、水合氯醛醛等）；嚴密觀察病病情變化，，密切監(jiān)護護，注意嚴嚴重并發(fā)癥癥。治療重癥病例（（心心肺衰竭））1、保持呼呼吸道通常常，吸氧；；2、確保兩兩條靜脈通通道，監(jiān)測測呼吸、血血壓、心率率、血氧飽飽和度；3、呼衰氣氣管管插管，正正壓機械通通氣，建議議小兒呼吸吸機初調(diào)參參數(shù)：氧濃濃度80~100%，潮氣量量6~8毫毫升/公斤斤，PIP20~30cmH2O，PEEP4~8cmH2O，ｆ20~40次次/分。隨隨時調(diào)整治療4、維持血血壓穩(wěn)定的的情況下限限制入量；；5、頭肩抬抬高15~30度，，導尿（嚴嚴禁壓迫膀膀胱排尿））6、藥物治治療（降顱顱壓藥、激激素、高丙丙球、血管管活性藥、、果糖或磷磷酸肌酸、、抑制胃酸酸、退熱、、胰島島素、止驚驚、抗生素素、米力農(nóng)農(nóng)、利尿藥藥等）治療保持呼吸道道通暢，吸吸氧確保兩條靜靜脈通道的的暢通，監(jiān)監(jiān)測呼吸、、心率、血血壓和血氧氧飽和度呼吸功能障障礙時，及及時氣管插插管使用正正壓機械通通氣，建議議小兒患者者呼吸機初初調(diào)參數(shù)：：吸入氧濃濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分分，潮氣量量6-8ml/kg左右，，然后根據(jù)據(jù)血氣隨時時調(diào)整呼吸吸機參數(shù)在維持血壓壓穩(wěn)定的情情況下，限限制液體入入量頭肩抬高15-30度，保持持中立位；；插胃管、、導尿（嚴嚴禁壓迫膀膀胱排尿））治療（（恢復期））1、防止并并發(fā)呼吸道道感染2、促進臟臟器功能恢恢復3、康復治治療或中西西醫(yī)結(jié)合治治療影響愈后的的關(guān)鍵點1.腦炎炎：輕重重、是否累累及腦干以以及病情進進展速度。。2.中樞樞性循環(huán)衰衰竭：心率率明顯加快快、末梢循循環(huán)差等，，極難救治治成功。3.肺水水腫晚期：：皮膚蒼白白、濕冷瀕瀕死感、雙雙肺濕羅音音、粉紅色色泡沫痰、、嚴重低氧氧血癥、胸胸部X線片片見雙肺大大片浸潤影影，病死率率80-100％。。早期治療有有可能阻斷斷或延緩病病情進展，，幫助患者者進入恢復復期。消毒方法環(huán)境接觸物表面面重點消毒毒可利用自然然光的紫外外線消毒消毒糞便——生生石灰1:1攪拌；；食、飲具———250毫克/升升含氯消毒毒液30分分鐘；生活用具———500毫克/升升含氯消毒毒液30分分鐘或0.3%過氧氧乙酸60分鐘；衣、被———陽光下暴暴曬20分分鐘。預防措施手足口病傳傳播途徑多多，嬰幼兒兒和兒童普普遍易感。。做好兒童個個人、家庭庭和托幼機機構(gòu)的衛(wèi)生生是預防本本病染的關(guān)關(guān)鍵。切斷傳播途途徑是主要措施施個人預防措措施飯前便后、、外出后要要用肥皂或或洗手液等等給兒童洗洗手，不要要讓兒童喝喝生水、吃吃生冷食物物，避免接接觸患病兒兒童；看護人接觸觸兒童前、、替幼童更更換尿布、、處理糞便便后均要洗洗手，并妥妥善處理污污物；嬰幼兒使用用的奶瓶、、奶嘴使用用前后應充充分清洗；；本病流行期期間不宜帶帶兒童到人人群聚集、、空氣流通通差的公共共場所，注注意保持家家庭環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生，居室室常通風，，勤曬衣被被；兒童出現(xiàn)相相關(guān)癥狀要要及時到醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)就就診。居家家治療的兒兒童，不要要接觸其他他兒童，父父母要及時時對患兒的的衣物進行行晾曬或消消毒，對患患兒糞便及及時進行消消毒處理；；輕癥患兒兒不必住院院，宜居家家治療、休休息，以減減少交叉感感染。托幼機構(gòu)、、小學預防防措施教室、宿舍舍通風（2-3次/日，>半半小時）每日消毒玩玩具等物品品每餐前后清清洗餐具和和桌面定期對門把把手、樓梯梯扶手等消消毒工作人員出出現(xiàn)疑似病病例，停止止工作疑似兒童感感染者，應應治療凡檢出EV71病例例，可報請請暫停課、、停學1-2周，并并采取消毒毒等措施醫(yī)療機構(gòu)的的預防措施施醫(yī)院應專辟辟診室或診診臺接診，，防止交叉叉感染診療、護理理每一位患患兒后，認認真洗手或或手、消毒毒診療過程中中使用的非非一次性物物品要擦拭拭消毒醫(yī)務人員如如有疑似腸腸道病毒感感染時，應應暫停接觸觸患者專室收治患兒使用過過的物品消消毒勤洗手，多多消毒控制措施早發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)、、早早報報告告、、早早診診斷斷、、早早治治療療是是控控制制本本病病擴擴散散最最有有效效措措施施隔離離治治療療期期7-10天天做好好密密切切接接觸觸者者觀觀察察，，注注意意兒兒童童的的體體溫溫，，口口、、足足、、手手及及皮皮膚膚疹疹子子，，及及時時發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)患患者者與與感感染染者者做好好消消毒毒工工作作，，尤尤其其對對玩玩具具、、便便器器，，鼻鼻咽咽、、糞糞便便分分泌泌物物消消毒毒控制制集集體體活活動動，，減減少少人人與與人人接接觸觸機機會會根據(jù)據(jù)疫疫情情控控制制需需要要，，教教育育