急診危重患者病情評估和預(yù)警管理

關(guān)于急診危重患者病情評估和預(yù)警管理第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日什么是急危重癥患者？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日什么是重癥護理？重癥護理（intensivecare）為有生命危險的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測和連續(xù)性治療及護理第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日什么是重癥監(jiān)護室（ICU）？三“集中”集中——危重癥患者進行救治集中——先進搶救儀器設(shè)備集中——有豐富搶救經(jīng)驗及監(jiān)護救治技術(shù)醫(yī)護人員第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日有效獲取知識的能力

扎實的操作動手能力非語言交流能力敏銳精細的觀察力

突出的應(yīng)變能力

情緒的調(diào)節(jié)與自控能力

重癥監(jiān)護護士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時觀察通過經(jīng)常巡視主動觀察對重點對象重點觀察第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日

重要性

危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。了解病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)的護理觀察。第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日

護士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具

找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。細致的觀察系統(tǒng)的檢查第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日重癥監(jiān)護理念——“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換“全面評估”“動態(tài)評估”第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低快速評估——生命體征第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日快速評估——血糖

更多的并發(fā)癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機械通氣時間第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日快速評估——血糖正常空腹血糖的范圍為3.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日氣道梗阻的體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運動譫妄（低氧）發(fā)紺第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)評估——呼吸評估評估方法

——床旁觀察評估

——儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評估第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測指標1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設(shè)定是否適當機械通氣患者的呼吸評估潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日快速而有效的判讀血壓：橈動脈—SBP﹥80mmHg股動脈—SBP﹥70mmHg頸動脈—SBP﹥60mmHg血壓的測量第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致；2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致；3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標。第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴血管藥物CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP）第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日判斷有無活動性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少末梢循環(huán)出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評估第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日系統(tǒng)評估——神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日神經(jīng)功能評估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側(cè)肢體偏癱—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異?！X疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失—橋腦損傷第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚—動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經(jīng)功能評估——意識

第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日Glasgow昏迷分級法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時肢體伸直2

無反應(yīng)1第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日全身檢查

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日急診預(yù)警系統(tǒng)意義指導(dǎo)醫(yī)護適時獲得信息，發(fā)現(xiàn)病情變化及提供早期協(xié)助及護理根據(jù)預(yù)警的級別合理分配護理人力資源高危及情況惡化病人可給予適時治療提升醫(yī)護溝通的成效有助改善病人服務(wù)第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日使用科學(xué)、客觀、實用的評價系統(tǒng)早期識別普通病區(qū)中潛在危重患者勢在必行??！第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日MEWS預(yù)警評分系統(tǒng)簡單的生理評分系統(tǒng)用五個生命表征來評定病人的情況體溫、意識水平、收縮壓、心率及呼吸率。及早發(fā)現(xiàn){將會惡化}的病人，如MEWS≥4或病人情況惡化等。第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日MEWS應(yīng)用現(xiàn)狀（國外）1999年，英國急救相關(guān)委員會推薦MEWS作為急救的評價工具。

2001年，英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（NHS)將它規(guī)定為醫(yī)療機構(gòu)評估病情的一種方法。

2001年，英國重癥監(jiān)護協(xié)會和倫敦皇家醫(yī)學(xué)院推薦為綜合病房患者病情評估工具。多篇文獻報道：澳大利亞、美國、荷蘭、比利時、中國香港均有使用和報道。第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日

急診患者病情評價及預(yù)后預(yù)測院前急救病情評價急診分流ICU的病情評價

很少報道用于普通病區(qū)MEWS應(yīng)用現(xiàn)狀（國內(nèi)）國內(nèi)多篇研究報道：急診內(nèi)科患者0-4分：少部分入住普通專科病房，預(yù)后較好MEWS>5分：者病情變化危險增大,有“潛在危重病”危險,需入住專科病房甚至ICU病房≥9分：病情危重、預(yù)后較差的征兆，死亡率高達42.7%第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日英國醫(yī)療機構(gòu)為了及時識別“潛在急危重癥”患者，“風(fēng)險患者應(yīng)急小組”應(yīng)運而生。英國Morgan提出了早期預(yù)警評分（EWS,EarlyWarningScore)英國Subbe提出了改良早期預(yù)警評分（MEWS,ModifiedEarlyWarningScore）1997年2001年20世紀90年代初MEWS概述第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日

MEWS由體溫、收縮壓、心率、呼吸及意識水平（AVPU)5項指標構(gòu)成通過對相關(guān)的每一項生理參數(shù)進行觀察并賦值，即給予一個分數(shù)，并將所有參數(shù)評分相加得到一個總的評分并判斷是否達到或超過了事先所定的觸發(fā)值，從而啟動或調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)療護理監(jiān)護預(yù)案

MEWS概述第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日MEWS概述2001年，英國Subbe提出的改良早期預(yù)警評分評分3210123體溫（℃）≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.6意識水平Alert（清醒）對說話有反應(yīng)對痛有反應(yīng)無反應(yīng)收縮壓≤7071-8081-100101-199≥200心率≤4041-5051-100101-110111-129≥130呼吸率≤89-1415-2021-29≥30第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日危急癥的早期預(yù)警護士：是否需要提高監(jiān)護級別和報告醫(yī)生；是否需要通知醫(yī)生觀察、處理病人或轉(zhuǎn)ICU醫(yī)生：是否需要向上級報告獲取指示或請求會診普通病房：病人在普通病房是否需要進行監(jiān)護或轉(zhuǎn)ICU臨床意義急診：合理分流急診病人提供依據(jù)低年資醫(yī)護人員是否需要向上級報告獲取指示或請求會診ICU：通知醫(yī)生觀察病人，做出是否需要處理的決定MEWS的臨床意義第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日預(yù)警評分系統(tǒng)不會取代日常評估維持日常對高危個案的臨床評估及管理第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日個案分享急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。請問您接到電話將如何溝通？情景一第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準備的監(jiān)護及治療儀器

接到患者準備入科的通知根據(jù)病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等

入室前評估123第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日入科時評估

患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，有糖尿病、高血壓病史。病史第四十八頁，共五十五頁，2022年