系統(tǒng)式家庭治療的理論與技術(shù)

第十三章系統(tǒng)式家庭治療的理論與技術(shù)一.家庭治療的歷史及在中國的發(fā)展系統(tǒng)式家庭治療（systemicfamilytherapy）是集體治療的一種特殊形式?，F(xiàn)代心理治療最初是以個別會談的方式進(jìn)行的，心理治療者通過與來訪者的個別接觸來實(shí)施治療，如精神分析療法等。大約從本世紀(jì)三分之一階段開始逐漸出現(xiàn)了集體心理治療的方式，每次接受治療的不再是單個個人，而是一群就診者，這就是小組治療。這樣一來，發(fā)揮治療效應(yīng)的除了治療人員的熱心和技巧以外，還加上了治療小組這個集體的作用。家庭治療就是集體治療的一種特殊形式，在這里，治療對象不是臨時組織的接診者集體，而是一個家庭。目前家庭治療已經(jīng)成為繼精神分析、行為治療、人本主義心理治療之后極有影響力的四大治療流派之一。家庭治療產(chǎn)生于本世紀(jì)四十年代后期，當(dāng)時曾有幾個有關(guān)家庭環(huán)境對精神分裂癥之影響的大型研究。研究者為MurrayBowen，GregoryBatson等，他們發(fā)現(xiàn)了不良家庭關(guān)系對精神分裂癥的影響。這些研究對一些原本從事精神分析治療的醫(yī)生產(chǎn)生了影響，他們開始試行以病人的整個家庭作為心理干預(yù)的對象，并試圖通過調(diào)整家庭關(guān)系來解決個人心理問題。在50年代，家庭研究和家庭治療以不可阻擋的趨勢向前發(fā)展。一般人們將50年代確定為家庭治療的奠基年代。根據(jù)高登拜克的意見有五種相互獨(dú)立的學(xué)科及臨床發(fā)展為家庭治療的出現(xiàn)提供了舞臺：（1）精神分析理論和療法被用于更廣泛的情緒問題，如觸及家庭的治療取向；（2）系統(tǒng)論致力于研究構(gòu)成整體的、相互關(guān)聯(lián)的各部分的關(guān)系并將其知識應(yīng)用在對家庭系統(tǒng)的觀察方面；（3）對于精神分裂癥的家庭研究，如家庭成員（如母親）在疾病形成中的作用；（4）兒童教育及婚姻咨詢兩個領(lǐng)域的發(fā)展；（5）對新技術(shù)如集體治療的興趣日益增長。1962年是家庭治療發(fā)展史上具有里程碑性質(zhì)的一年。這一年“家庭治療”（Familytherapy）這一名稱得到學(xué)術(shù)界正式確認(rèn)，本專業(yè)的第一份學(xué)術(shù)刊物《家庭作用》（FamilyProcess）也在這一年里創(chuàng)刊。爾后經(jīng)過二十多年的發(fā)展，事實(shí)證明家庭治療對精神分裂癥、情感性疾病、心身疾病、兒童青少年情緒和行為障礙以及婚姻問題都有相當(dāng)療效。目前家庭治療在北美、歐洲及拉丁美洲各國都頗具規(guī)模，從業(yè)人員眾多，醫(yī)療業(yè)務(wù)興旺，理論及臨床研究都很活躍，圍繞這一領(lǐng)域的專業(yè)雜志已達(dá)80多種。中國專業(yè)人員與家庭治療的接觸始于八十年代。1987年，有四名來自中國昆明和北京的精神病學(xué)家和心理學(xué)家，受德國邀請前去考察德國的心理學(xué)狀況。在短暫的訪問接觸后，家庭治療這樣一種當(dāng)時對他們來說很陌生的治療方法，留給了他們深刻的印象。1988年德國著名精神病學(xué)家和心理治療家HelmStierlin和FritzB.Simon博士，在昆明通過“中德心理治療講習(xí)班”第一次將家庭治療傳入我國。在此后的十年中，德中心理治療研究院邀請德國專家和中國有經(jīng)驗(yàn)的心理治療師共舉行了三期講習(xí)班。在1997-1999年間德中心理治療研究院開始了一項(xiàng)為期三年的跨文化培訓(xùn)項(xiàng)目，為中國培訓(xùn)多位高級心理治療師，其中包括部分系統(tǒng)式家庭治療師。近年在昆明、上海、武漢和山東等地還建立了配備聲像攝錄系統(tǒng)的家庭治療專用治療室，在昆明和德國漢堡建立了資料庫，其中收藏了大量有關(guān)家庭治療的文字和影像文獻(xiàn)。2000年后紐約Muniuchin家庭治療中心的李維榕教授也在中國各地開辦了結(jié)構(gòu)式家庭治療連續(xù)培訓(xùn)班。家庭治療，方興未艾，已經(jīng)逐漸成為我國心理治療界越來越熟悉的理論和療法。作為以家庭為干預(yù)對象的治療形式，家庭治療本身并不是一個單一的治療門派，而是一個兼容并蓄的體系。在這個體系中包含著若干從理論取向到治療技術(shù)都不盡相同的派別或模式。根據(jù)對于感情、理智和行動不同程度的強(qiáng)調(diào)，家庭治療的主要流派可被分為三種類型：1、情感學(xué)派：如撒梯爾和威塔克。他們最為關(guān)注家庭內(nèi)部交互作用中情感的敏感化、表達(dá)和解釋；2、理智學(xué)派：如鮑文，佛拉莫，波斯左梅尼，史梯爾林。這些人推崇認(rèn)知和理智的解決問題的方法；3、行動學(xué)派：如海里，帕羅阿多小組，米蘭小組，明紐琴及行為治療家。他們偏好對家庭發(fā)號施令，布置家庭作業(yè)。從具體的治療干預(yù)方法看，有通過家庭這種集體方式來精神分析的“精神動力學(xué)模式”；有以家庭為單位開展行為治療的“行為模式”；有致力于向家屬講授精神病學(xué)知識的的“心理教育模式”；以信息論為指導(dǎo)著眼于促進(jìn)家庭成員間的心理交流與溝通的“交流模式”；有強(qiáng)調(diào)家庭內(nèi)等級組織、家庭系統(tǒng)完整性以及各個子系統(tǒng)間各種相互依賴和聯(lián)系功能的“結(jié)構(gòu)式家庭治療”。由于這類治療的各個流派均不同程度的受到系統(tǒng)論思想的影響，其中以系統(tǒng)家庭治療最為典型，且它已經(jīng)有成套的操作性概念和技術(shù)來體現(xiàn)“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式和整體健康觀，本章主要介紹系統(tǒng)式家庭治療。二.系統(tǒng)理論對家庭模式的描述（一）系統(tǒng)的概念心理治療師所說的“系統(tǒng)”，是指社會系統(tǒng)內(nèi)各個成員之間的相互交流，如夫妻、家庭、鄰居醫(yī)患關(guān)系、小組、機(jī)構(gòu)、照顧系統(tǒng)等；也包括由這些交流所引發(fā)的生理心理過程，如思維、情感、激素分泌或疾病。心理治療中的“系統(tǒng)式”觀察方法，是指從某成員與其他成員的關(guān)系出發(fā)來解釋行為，而不是由個體的內(nèi)在動因來解釋其行為。照此理解，并無實(shí)在的系統(tǒng)。所謂系統(tǒng)，無非是觀察者對某個現(xiàn)實(shí)領(lǐng)域的描述方式。系統(tǒng)式的觀察方法總要把個體行為與一種具體情境和整個觀察框架聯(lián)系在一起。這種情境不僅對理解行為非常重要，對于評估某種干預(yù)（如心理治療）的作用和副作用也同樣重要。理解系統(tǒng)要抓住系統(tǒng)具有的幾個要素:循環(huán)：系統(tǒng)中某成員的行為既是其他成員行為的原因，也是其結(jié)果。單向的、直線性的因果描述（如“他酗酒，因?yàn)樗芙^了他”，或反過來，“她不理他，因?yàn)樗澅保┲皇侨藶榈亍按驑?biāo)點(diǎn)斷句”而已。關(guān)鍵在于現(xiàn)象之間如何相互影響、互為條件。交流：首先應(yīng)注意交流的方式，即信息在系統(tǒng)內(nèi)的發(fā)出者和接受者之間如何傳遞。在此，應(yīng)把內(nèi)容（說什么）與關(guān)系（A怎么看待B正好在此時恰恰把這件事單單告訴C）區(qū)別開來。系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)中的循環(huán)性交流隨著時間的延長形成一種反復(fù)出現(xiàn)的交流程式（多余信息），觀察者可以從中找到一種模式（內(nèi)容不同，但交流過程的形式卻很相似），可從中歸納出一些規(guī)律（如每當(dāng)孩子哭時，父親總表現(xiàn)得很關(guān)切，而母親則十分惱火；或每當(dāng)母親發(fā)火時，孩子便哭起來，父親便去關(guān)照）。系統(tǒng)-環(huán)境界限：強(qiáng)調(diào)這個要點(diǎn)是為了使我們能界定什么屬于系統(tǒng)，什么不屬于系統(tǒng)。暖氣管道是一個封閉的系統(tǒng)，而公共汽車就不是一個系統(tǒng)。如我們把家庭看成是一個開放的、發(fā)展的系統(tǒng)，是因?yàn)榧彝ビ凶约旱臍v史，也有自己的未來，家庭具有“永存”的特性，這個系統(tǒng)的各個部分（家庭成員、生活場所等）是相對固定的，與外界有明顯的界限。（二）系統(tǒng)理論對家庭治療的認(rèn)識最初是人類學(xué)家、生物學(xué)家和哲學(xué)家格利高里將家庭類比為一個控制系統(tǒng)的思想引入家庭治療的，并從此成為家庭治療的靈魂。如他將精神分裂癥當(dāng)成一個關(guān)系現(xiàn)象，而非個體精神內(nèi)部的病態(tài)。某個家庭成員的心理行為異常，都是為了適應(yīng)家庭系統(tǒng)的內(nèi)部規(guī)則而自然形成的和保持的。因此，要治療個體的心理行為問題對家庭的互動模式和規(guī)則進(jìn)行干預(yù)是必要的。系統(tǒng)式家庭治療理論將病人看作是家庭的一個癥狀，而將整個家庭系統(tǒng)看作是一個咨客系統(tǒng)。現(xiàn)代系統(tǒng)治療的理論來源于盛行歐美的現(xiàn)代學(xué)術(shù)和哲學(xué)思潮，如控制論、整體系統(tǒng)論、信息、通訊以及激進(jìn)的構(gòu)成主義理論。起初系統(tǒng)理論和控制論概念在精神病學(xué)和心理治療上的應(yīng)用不過是為了擴(kuò)大觀察和檢查的范圍。此后在醫(yī)療實(shí)踐中，對疾病的認(rèn)識和治療的系統(tǒng)式思想，如家庭系統(tǒng)內(nèi)各個成員“相互作用的規(guī)則和模式”，才不斷得到檢驗(yàn)、修改和發(fā)展。在眾多自然科學(xué)理論中選擇性的將系統(tǒng)理論引入心理治療，進(jìn)而形成系統(tǒng)理論模式大約經(jīng)歷了兩個階段。Foerster（1988）從控制論的角度將其區(qū)分為第一控制論和第二控制論。第一控制論：約在上世紀(jì)50年代至70年代中期，系統(tǒng)理論首先接受了控制技術(shù)和信息技術(shù)的許多思想，其核心問題是：系統(tǒng)如何保持平衡狀態(tài)，又如何從病理性平衡的狀態(tài)中解脫出來？初期的概念是“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”，即系統(tǒng)的失衡可以通過內(nèi)部的負(fù)反饋得到糾正，而正反饋則使系統(tǒng)紊亂或惡化。在對家庭的觀察中，更多是注意家庭和病人的生活、交流環(huán)境的僵化或抵抗變化的傾向。治療的技術(shù)是，治療師總是要站在家庭的僵化“游戲”之外，強(qiáng)調(diào)交流方式的“變化”，向家庭或明或暗的指出家庭功能正常和異常的狀態(tài)一般是什么樣子的。第二控制論：從80年代起，一種生物系統(tǒng)理論或生命系統(tǒng)理論逐漸興起。其核心問題是：系統(tǒng)自主的、自我組織的、自我生產(chǎn)的過程，如何能確保不受外界的影響而生存和進(jìn)化。系統(tǒng)治療師的觀察是否能影響被觀察系統(tǒng)，觀察本身會使被觀察系統(tǒng)產(chǎn)生哪些變化？現(xiàn)在的結(jié)論是：家庭既是社會系統(tǒng)又是一個生命系統(tǒng)，它獨(dú)立存在，與其他系統(tǒng)（如治療師）雖然能夠相互影響，但不能溝通，相互關(guān)系也不可預(yù)測。由此而來的治療觀就是：生命系統(tǒng)總是在不斷變化中，治療師如果想影響那個家庭，只能在其自我組織過程中與之合作相伴，并促進(jìn)其朝向建設(shè)性的“自我建構(gòu)”方向發(fā)展。但治療師干預(yù)的結(jié)果事實(shí)上是難以預(yù)見、不易控制的。因?yàn)橹委煄熢谂c家庭相伴的臨床過程中，通過問話、評論和非言語性交流，自己也參與了所觀察系統(tǒng)的“自我建構(gòu)”過程。換言之，治療師此時必然成為被觀察系統(tǒng)的一部分，治療師作為系統(tǒng)的一部分是不可能脫離系統(tǒng)內(nèi)的相互作用，反過來控制總體的。可見，第一控制論強(qiáng)調(diào)的站在系統(tǒng)外面，觀察和影響系統(tǒng)的設(shè)想是站不住腳的。第二控制論的合理之處是：所謂治療或干預(yù)，不過是治療師作為被觀察系統(tǒng)的一部分與其他成員合作制造新信息或新游戲的，進(jìn)而建構(gòu)新系統(tǒng)的過程。在治療的方案方面，有計劃的干預(yù)越來越多地被故意不做計劃的活躍交談所代替。（三）系統(tǒng)理論對家庭模式的描述由于人類生活和體驗(yàn)的豐富多彩，我們幾乎可以用無數(shù)種方式來描述并構(gòu)成被觀察者的“現(xiàn)實(shí)”。德國海德堡學(xué)派在研究家庭過程中從不同角度發(fā)展出了兩種描述家庭的模式：時間組織模式和家庭的關(guān)系現(xiàn)實(shí)模式。時間組織概念對家庭的描述貝特生（1978）將信息論的思想引入家庭治療中。他關(guān)于信息的定義是:信息是一種造成差異的差異，即人只能把兩信號之間的差異作為信息來感知。對于這個差異的感知取決于一個恰當(dāng)?shù)臅r間間隔。這一時間間隔處于最大時間間隔閾值和最小時間間隔閾值之間，也就是一種中等程度的時間間隔。只有在這種恰當(dāng)?shù)臅r間間隔范圍內(nèi)，人們才可以通過“不同時性”感知和評價一個事件。時間組織的意義并不局限在感知層面，時間還是人的經(jīng)歷、體驗(yàn)和行為的組織者，又是他們的組織本身。對于三者的感知和評價，只有被納入一個時間的系列，一個事件才能成為一種具有內(nèi)在聯(lián)系、有意義、能被理解的現(xiàn)象。就人和人之間構(gòu)成的生命系統(tǒng)及其交流而言，往往是充滿矛盾的。在時間的規(guī)定下，進(jìn)行交流時。可以產(chǎn)生下列幾種矛盾或化解矛盾的交流方式。（1）極端的異時性或非同步化時間組織：在一個系統(tǒng)內(nèi)各種不同的交流內(nèi)容或觀點(diǎn)呈現(xiàn)超過最大時間間隔的差異現(xiàn)象，因此可以取消矛盾。該系統(tǒng)處于這種局面：在一段時間內(nèi)只有矛盾的一個方面被評價、被體驗(yàn)，因?yàn)橹X的組織、敘述的組織，由于過大的時間間隔而失去了內(nèi)在的聯(lián)系和整合，因此矛盾被取消。例如，在這類家庭內(nèi)部，完全相反的觀點(diǎn)及不同的作用規(guī)則，由于出現(xiàn)在不同的時間段中，所以并不引起沖突，這種交流狀態(tài)被稱為系統(tǒng)的“不同時性分裂”現(xiàn)象。躁狂-抑郁癥患者的家庭就呈現(xiàn)這種特征。從系統(tǒng)內(nèi)各成員的個體角度看，矛盾傾向、矛盾判斷的各方面在時間上被相互分離，以至于同樣可以將自己、將別人或事件體驗(yàn)為矛盾消失的狀態(tài)（會談中父母和其他成員可能說“我們家有時一點(diǎn)爭吵也沒有，孩子們都很聽話”），然而正是因?yàn)槿狈φ５拿?，家庭成員反而偏離了正常的、文化所規(guī)定的情緒或行為范圍。他們在數(shù)星期或數(shù)月之內(nèi)完全卷入到一種生活狀態(tài)，體驗(yàn)的要么是最好的情緒，要么是最壞的情緒，最重要的是這種情緒體驗(yàn)完全和周圍世界上發(fā)生著的可怕的或美好的事情無關(guān)。（2）極端的共時性或同步化時間組織：在一個系統(tǒng)內(nèi)未達(dá)到最小時間間隔同樣可以導(dǎo)致矛盾被取消。即最小時間間隔未被突破，不同話語，不同事件不同評價之間的區(qū)別同樣不能被感知，矛盾取消，意義也被取消。不同的觀點(diǎn)呈現(xiàn)極端的共時性，家庭成員的交流看上去象是純粹偶然的表述，相互之間毫無關(guān)系。結(jié)果導(dǎo)致相互“失聯(lián)系”，被稱作“同時性分裂”。精神分裂癥患者的家庭呈現(xiàn)這種特征。在家庭的交流中似乎存在一種“意義的煙霧”，各種相互無關(guān)聯(lián)的表述簡直無法達(dá)成交流互動的規(guī)則，也就不能在交流互動的行動和意義方面體驗(yàn)系統(tǒng)內(nèi)的協(xié)調(diào)一致性。家庭內(nèi)的共識破裂，無矛盾的狀態(tài)表現(xiàn)為一種怪誕的無沖突狀態(tài)。治療師在與家庭接觸中就會體驗(yàn)到很難與之達(dá)成共識的荒誕感覺。在精神科臨床上，我們常常把這種情況描述為接觸不良。關(guān)系現(xiàn)實(shí)概念對家庭模式的描述當(dāng)我們觀察一個家庭以及這個家庭的成員相互間的交流行為一段時間后，便可以發(fā)現(xiàn)某種反復(fù)出現(xiàn)的行為序列，人們借助于它來理解交流中沒有被表達(dá)出來的信息。貝特生和拉茲維克稱之為“多余信息”，相當(dāng)于“規(guī)則”，“模式”的意思。西蒙區(qū)別了兩種規(guī)則，一種是關(guān)于如何描述事件（描述性規(guī)則），另一種是關(guān)于在世界中如何行動的規(guī)則（規(guī)定規(guī)則）。有這兩種規(guī)則，人們才可以描述世界觀及其相應(yīng)的行為。我們把這兩種規(guī)則合稱為“關(guān)系現(xiàn)實(shí)”（或現(xiàn)實(shí)構(gòu)造、現(xiàn)實(shí)構(gòu)想）（relationreality）。家庭的關(guān)系現(xiàn)實(shí)有這樣幾種成分:（1）關(guān)于家庭成員個人認(rèn)同的構(gòu)想:關(guān)于在多大程度上他將自己和別人看成是自主的，看成是自己始動性的和動機(jī)中心的?；蛘呦喾?，多大程度上把自己看成是依附于或被束縛于別人的觀點(diǎn)和行為方式。這些構(gòu)想建立了某些個體行為的動力學(xué)。（2）關(guān)于構(gòu)造的穩(wěn)定性的構(gòu)想：指在一個家庭中，各種規(guī)則或模式的嚴(yán)密性或者松散性，可變性和不可變性。如各個家庭成員或一對夫婦共有的意識形態(tài)、規(guī)則、規(guī)矩、共有的習(xí)慣、范例（如父親的孝敬老人、父母的美滿婚姻）及其穩(wěn)定性。（3）各個成員的行為模式可以描述為他們個人動機(jī)動力學(xué)的表現(xiàn)和后果。（4）系統(tǒng)內(nèi)的相互作用模式。指的是家庭系統(tǒng)內(nèi)各成員互動的特征，如父親總是要求兒子按他的觀點(diǎn)、愿望行事，而兒子總是感到父親對他控制過嚴(yán)、權(quán)利欲太強(qiáng)，自己沒自主權(quán)，從而對父親發(fā)出的任何信息持對抗性回應(yīng)，如母親經(jīng)常說“他們一說話就爭吵”，父親也就覺得兒子不可理喻，“兒子有病了”。但兒子覺著父親有問題應(yīng)找心理醫(yī)生，其模式表現(xiàn)為“控制和反控制或?qū)埂?。在這個家庭中如果母親在價值觀上傾向于父親，但軟弱而又疼愛兒子，母親就會表現(xiàn)的猶豫不決，在父子倆中間成為可利用的、然而也易于被拋棄的籌碼。母親會成為一個沒有自我，忙于平衡，整日愁容滿面的人，有時會產(chǎn)生一些心身癥狀，如失眠，心慌等。如果母親表現(xiàn)的強(qiáng)有力，而又疼愛兒子，母子易于結(jié)成聯(lián)盟，兒子表現(xiàn)為依賴母親而對抗父親，幾經(jīng)沖突后父親可能放棄對兒子的期望而轉(zhuǎn)為斥責(zé)、蔑視。這種三角關(guān)系會影響夫妻之間的理解和親密。父親可能游離于家庭之外，忙于工作或朋友之間的交往。家庭的互動模式對于生產(chǎn)病人是決定性的。因此系統(tǒng)理論在心理治療上可被理解成三點(diǎn)核心內(nèi)容：1.總體大于部分之和；2.操作行為受其作用結(jié)果的反饋性調(diào)節(jié)（既治療師的努力受家庭其他成員行為的反饋影響）；3.造成差異的差異是信息。比如“三個女人一臺戲”現(xiàn)象，她們交談時演成的這臺“戲”，就是她們談?wù)摰膬?nèi)容和她們之間的關(guān)系互動模式。因此各個部分（三個女人）構(gòu)成總體時（女人和戲）大于部分之和。意思是一個家庭在不斷的交流中，除了就事論事這些能意識到的內(nèi)容外，還形成了不易意識到的互動模式。個體構(gòu)成人際系統(tǒng)靠的是人際之間反饋性的交流行為，所謂交流的“信息”就是不同的交流者之間，在言語上制造的差異。（四）家庭系統(tǒng)的動力學(xué)模型（dynamicmodeloffamily）家庭動力學(xué)是一門研究家庭內(nèi)部的心理過程、行為、溝通以及家庭和外部環(huán)境間交互作用的學(xué)科。按照系統(tǒng)理論觀點(diǎn)，家庭系統(tǒng)的各部分以互動的方式交流，在時間的流程中，通過家庭發(fā)展的不同階段，產(chǎn)生自己的歷史故事、經(jīng)驗(yàn)、規(guī)則、價值觀、關(guān)系互動模式，在這里個體的發(fā)展和停滯、獨(dú)立和依賴；家庭環(huán)境的安全和幸福，煩悶和無聊，互助合作與敵對分離；平等民主還是相互控制，粘結(jié)成團(tuán)還是四分五裂。家庭是否能完成其功能，是否能適宜的面對應(yīng)急事件。觀察和預(yù)測家庭的基本面貌要以下列七種維度來衡量，每個維度有兩極，采用10級評分。關(guān)系現(xiàn)實(shí)：軟一一硬。即家庭中各種規(guī)則、計劃、觀念、模式的可變性。“軟性”是指有些家庭，其成員，用來表達(dá)行為動機(jī)和愿望的觀點(diǎn)，在交流中不大明確、堅定和可靠。“硬性”是指在這種家庭中，極其僵化的觀念和模式控制了每個成員和整個家庭。本來個人或家庭在整個的生命循環(huán)中，在不同的時期應(yīng)有不同的變化和發(fā)展，但在這里很少或沒有任何交流或協(xié)商的余地。因此，個體很少或不可能對某個行為即體驗(yàn)到自主性（發(fā)展主動和對自身負(fù)責(zé)），又對家庭其他成員能表現(xiàn)出依附和親近（對他來說這個自由是無法體驗(yàn)的，必然表現(xiàn)出經(jīng)常性的矛盾）。時間組織：同步化一一非同步化。系統(tǒng)邏輯：非此即彼一一既....又....。家庭的關(guān)系現(xiàn)實(shí)的不同邏輯結(jié)構(gòu)，形成一條譜帶，一端為“非此即彼”邏輯。根據(jù)這種邏輯，家庭成員將世界上的事理描述成一對對互相排斥的矛盾，如不是對就是錯，不是強(qiáng)就是弱等。另一端是多元的“既...又...”邏輯。根據(jù)這種邏輯對事理作出針鋒相對的完全區(qū)別是不必要的或不可能的，任何其他可能性都是可以想象的。家庭內(nèi)的個性化：缺乏一一顯著。即家庭成員在多大程度上，將自己和別人看成是自主的，看成是自己始動性的和動機(jī)的中心。關(guān)系控制企圖：關(guān)于關(guān)系現(xiàn)實(shí)的嚴(yán)密和松散；關(guān)于它可變性和不可變性如何對家庭及其別的成員賦予和剝奪某些特征。這個世界在多大程度上是可預(yù)測和操縱的。訪談氣氛：沉悶、無聊一一輕躁狂、隨便。疾病觀念：受害者一一行為者。關(guān)于病人是疾病的受害者、對此無能為力，深感疾病的嚴(yán)重、不可控制，經(jīng)常感到有不良的預(yù)測和擔(dān)憂；還是主動行為者，疾病不過是某人的一些念頭、與別人梢有不同的動作行動。家庭動力學(xué)的七個維度是治療師在會談中觀察家庭的一種描述性方式。也是治療師在治療過程中和隨訪時對家庭的變化的衡量指標(biāo)，它能反映家庭的問題、癥狀和功能的變化與治療機(jī)制的關(guān)系。通過對來訪家庭的現(xiàn)實(shí)構(gòu)成的量化來把握家庭的現(xiàn)狀。三.系統(tǒng)式家庭的治療策略和技術(shù)治療策略系統(tǒng)式家庭治療是家庭治療的重要流派之一。該法從系統(tǒng)論的觀點(diǎn)出發(fā)，將家庭看成一個系統(tǒng)，將家庭成員看成是系統(tǒng)的組成部分，并認(rèn)為家庭中每個成員都有自己認(rèn)識事物的模式，稱為內(nèi)在解釋(innnerconstruction)，內(nèi)在解釋決定一個人一貫的行為模式，反過來又受行為效果的作用和影響；換言之，一個人的內(nèi)在解釋與他的外在行為是相互作用、彼此影響的，其間的關(guān)系不是直線式的因果關(guān)系，而是反饋式的循環(huán)關(guān)系。而每個成員的內(nèi)在解釋與外在行為又會在接受家庭其他成員的影響之同時，反過來也影響其他成員，其間的關(guān)系同樣是循環(huán)反饋式的而不是線形因果性的。系統(tǒng)式家庭治療學(xué)派認(rèn)為無論是正常行為還是病態(tài)行為都是這種連環(huán)套式的循環(huán)反饋關(guān)系層層作用的結(jié)果。這樣，對任何病理過程的原因不再在個人范圍內(nèi)、個體心理動力學(xué)角度尋找而是從家庭結(jié)構(gòu)里去探索。對生理和心理過程的紊亂的興趣已被對交流的興趣所取代。家庭治療的要義在于通過引入新的觀點(diǎn)和做法，來改變與病態(tài)行為相互關(guān)聯(lián)的反饋環(huán)。強(qiáng)調(diào)摸清家庭內(nèi)部的相互關(guān)系格局，并通過對整個家庭的干預(yù)來改變孳生個人心理癥狀的家庭關(guān)系格局，使家庭產(chǎn)生新的沖突，并通過對沖突的重新自我組織，獲得新的變化(感受、行為方面)，產(chǎn)生新的規(guī)則，互動模式。治療作為擾動(Perturbation)在治療情景中，治療師面對的是一個家庭，干預(yù)的對象是家庭中被稱為“問題”的系統(tǒng)，這個系統(tǒng)只所以持續(xù)存在，因各個部分在交流中形成了它特有的規(guī)則和維持方式?！皢栴}”是有其功能的，是各成員貢獻(xiàn)出來的，某種意義上它也是表達(dá)了各個成員的需求。即有時家庭中需要造出一個病人來。這可能反映了，原有的模式過于陳舊已不能忍受，“問題”表達(dá)了改變的要求；或“問題”已改變了原有模式；或“問題”反映了，這個家庭在進(jìn)入一個新的階段，必須進(jìn)行某種新的適應(yīng)。在不同的發(fā)展階段，個體總是既要符合自己的新的發(fā)展方向，又要和原系統(tǒng)保持必要的聯(lián)系以獲得支持，系統(tǒng)總是要對個體的變化提供著支持，同時也要作出相應(yīng)的調(diào)整。按照激進(jìn)構(gòu)成主義的觀點(diǎn)由于從一個系統(tǒng)到另一個系統(tǒng)之間不可能有直接的信息傳遞。故一個系統(tǒng)只不過能給另一個以促進(jìn)信息形成的刺激。這種促進(jìn)信息形成的刺激是環(huán)境的改變，這些改變起干擾的作用，其作用的對象是問題系統(tǒng)的各個部分，問題系統(tǒng)受到干擾產(chǎn)生新的信息，這些新的信息起著改變問題系統(tǒng)的操作模式的作用。因此，在治療情景中，治療者不確認(rèn)任何東西，只是挑動刺激起適應(yīng)性的改變模式的反應(yīng)來。在治療中可以通過所謂的“循環(huán)提問”，各式各樣的“癥狀處方”，或治療師的“中立”來達(dá)到。這一原則決定了家庭治療師作為“游戲破壞者”的角色，他不再作為“道德說教者和“社會控制者”，與家庭共同玩“再加一把油”的無結(jié)局游戲。假設(shè)-循環(huán)-中立這是系統(tǒng)家庭治療過程中的三條原則假設(shè)：是指治療師根據(jù)對家庭掌握的信息提出的假設(shè)。這個假設(shè)既是他對家庭進(jìn)行探索的出發(fā)點(diǎn)，又是對這種探索是否合適、有效而進(jìn)行的檢驗(yàn)。假設(shè)實(shí)際上是指向新信息的路標(biāo)。在會談中，假設(shè)首先具有一種保障功能，使得治療者在探索家庭關(guān)系模式的過程中的所作所為有一個較為清晰的脈絡(luò)。此外，提出的假設(shè)也是對家庭系統(tǒng)發(fā)出的強(qiáng)烈刺激脈沖。中立：指的是一種特殊的，實(shí)用的效應(yīng)。在會談中由治療師的總的態(tài)度發(fā)揮出來，而不僅僅是指治療師的內(nèi)在精神性的理解。治療師感興趣于撩撥起反應(yīng)，并從這些反應(yīng)中得出推論，但又不作任何道德意義上的評價。切琴后來指出：應(yīng)該把中立描寫為在治療師這一方面造成一種好奇的狀態(tài)。好奇引導(dǎo)我們探索和發(fā)現(xiàn)不同的觀點(diǎn)和運(yùn)動，而不同的運(yùn)動和觀點(diǎn)又帶來新的好奇心。循環(huán)：指的是治療家的一種能力，他能夠讓在連續(xù)的提問中得到到的反饋引導(dǎo)自己他謀求得到關(guān)于家庭成員之間的關(guān)系的信息，也就是有關(guān)差異和變化的信息。在提問中，他請每一位成員表達(dá)對另外兩個家庭成員之間關(guān)系的看法，這項(xiàng)技術(shù)是在家庭中能引起多樣化反應(yīng)的有效工具。情景化按照系統(tǒng)論的觀點(diǎn)，一個特定的行為只有在與其背景結(jié)合起來考慮的情況下，即賦予這個行為以意義的參照系中，才是可以理解的。這個背景是取決于一個觀察者的。同樣的事件和行為，由于不同的觀察者所取背景不同就具有了不同的意義。因此，治療家要首先探明和將要治療的問題有關(guān)的那些背景因素。并在治療中將這些因素運(yùn)用起來。如治療師可以使用種種不同的技術(shù)經(jīng)由對“情景標(biāo)記”的重新定義而將情境的意義本身加以改變。這種改變所發(fā)生的后續(xù)影響可能是一個家庭互動過程的改變，或某個問題癥狀的改變。系統(tǒng)治療是資源取向的治療，常通過重新標(biāo)記情境，來獲得對癥狀意義的另一種理解。（二）治療的場地、時間、內(nèi)容安排及程序家庭治療一般進(jìn)行2-10次，每次1.5-2小時。間隔4-6周。中間給家庭留出作業(yè)，給其變化的時間。治療的目標(biāo)是觀察家庭的變化。使家庭產(chǎn)生自我組織的過程。治療室及附屬設(shè)備：正規(guī)的治療場所應(yīng)該有治療室、觀察室、控制室、示教室、攝象機(jī)、監(jiān)視器、錄象機(jī)等設(shè)施，構(gòu)成一個基本的單元。治療室內(nèi)有座椅若干，舒適但不讓來訪者過度放松。還要備有小孩凳子和玩具。椅子圍一小圓桌放置，不分主次、尊卑。預(yù)約、登記：在進(jìn)行正式治療會談前，被治療的患者和家庭要先和治療機(jī)構(gòu)接觸。有的通過電話，有的直接聯(lián)系，但均由秘書來接待，治療師基本上不露面。秘書要記錄：來診背景（如是別的醫(yī)生轉(zhuǎn)診來，還是自己來的？）；對家庭治療的了解程度，欲解決的問題；秘書還應(yīng)該記錄初次和家庭談話的印象。然后預(yù)約首次會談的時間。治療小組的準(zhǔn)備性討論繪制家譜圖是預(yù)備性討論的第一項(xiàng)任務(wù)。在治療前，來診的家庭須填寫“家庭背景表及兩系三代家譜”，如父母二系三代人的人口學(xué)及健康情況，重要經(jīng)歷，受教育水平，婚姻、職業(yè)情況，主要精神衛(wèi)生問題，根據(jù)了解的情況治療師要用通用符號、規(guī)則繪制一份家譜圖。在這份圖上，重要的個人及家庭事件、問題、家庭動力學(xué)、家庭模式及家庭關(guān)系變得一目了然。成為治療師提出治療性假設(shè)的重要前提。接下來治療師將自己的想法提出來討論，最后以假設(shè)的形式對這個家庭進(jìn)行多角度的解釋和描述，形成治療的方向，以便在與家庭的首次會談中能有多種前進(jìn)的道路。最后是對即將進(jìn)行的會談提出大致的目標(biāo)、任務(wù)、可能的難點(diǎn)。（三）會談會談的過程包括：每次會談持續(xù)60-90分鐘。會談中途可安排10-15分鐘的“咨詢性暫停”，用于準(zhǔn)備“結(jié)尾干預(yù)”。這時治療師對督導(dǎo)治療師(控制室的觀察者)報告自己的感受，接受觀察渣者的評論、建議。然后總結(jié)出向家庭宣布的總結(jié)性評論內(nèi)容。設(shè)計出家庭作業(yè)，再約定下次會談的時間。通常下次會談間隔4-6周，會談次數(shù)是2-10次。所以家庭治療是一種長間隔的短程治療。初次會談：此時要特別注意各個人做的位置，所預(yù)備的椅子一定要比來人多，使人有選擇的自由。做的位置與人們之間的關(guān)系有關(guān)；從中可以看出他們?nèi)绾伟磁抛约赫務(wù)撚嘘P(guān)各個人的相互關(guān)系;可以看出他們是如何感受治療家與家庭的關(guān)系的，治療是否能成功。家庭如何分配全家人的座位？父母作在一起？或是兒子作在他們中間？是否有一位向后拉凳子？姑娘們是否作的相互靠近？男孩們是否坐的較遠(yuǎn)？坐的位置給了治療家一個提示，誰是同盟，誰和誰分裂等。典型的情況是父母訴說他們的孩子有問題。在介紹病情以前，治療家要先和父母打招呼，然后和其他家庭成員按年齡打招呼，以便尊重父母的權(quán)威。初次的介紹非常重要，這有兩個原因：一是向全家亮明治療家的個人特點(diǎn)，減少治療的神秘性和移情現(xiàn)象；二是間接的暗示，家庭的問題不是唯一可談的問題。因?yàn)槭堑谝淮魏图彝劊委熂沂峭馊?，要給家庭一個機(jī)會去判斷是否允許治療家進(jìn)入他們的家庭。治療家需要將自己在家庭暴露自己以前，將自己先展示給家庭。提問的技術(shù)：會談中對治療師來說主要是運(yùn)用提問的技術(shù)循環(huán)性提問circularquestioning):會談常用循環(huán)性提問的方法，即當(dāng)著全家人的面輪流而且反復(fù)地請每一位家庭成員表達(dá)他對另外一個成員行為的觀察，或者對另外兩個家庭成員之間關(guān)系的看法；提問一個人的行為與另外一個人的行為之間的關(guān)系。如“你媽媽心情不好的時候，你們家里的哪個人常常第一個去安慰她？”“按照您平時的經(jīng)驗(yàn)推測，哪個人對今天的會談最感興趣？”。由于這類拐彎抹角的間接提問在被問者的回答和其他聽者的“內(nèi)部回答”之間制造了差異，引起持續(xù)的比較和搜索過程，因而極具啟發(fā)性、暗示性，有人稱之為“循環(huán)催眠”。差異性提問(difference-makingquestioning):在家庭中由于某人生病，其他人自然會把注意力集中在癥狀上或消極方面而忽略積極的方面。為了壓縮癥狀和擴(kuò)展無癥狀的時間、行為和場所，使當(dāng)事人認(rèn)識到癥狀性的行為的出現(xiàn)是有條件的，提問中要特別注意提問“例外的情況”。如“孩子在誰面前很少或從來沒有象那樣暴怒過？”，“請你比較一下，你的孩子在哪些情況下容易煩躁不安；是你一句話的意思重復(fù)說幾次的時候，還是你放心讓他去做的時候？”，“你估計一下，你哥哥幾分之幾象18歲的小伙子，幾分之幾象3歲的小寶寶？”。前饋提問(feed-forwardquestioning):是一種未來取向的提問，它將病態(tài)或某種行為的積極賦義投射到將來。顯然，前饋提問是一種資源取向提問，是針對當(dāng)前臨床上習(xí)已為常的缺陷取向(或病理取向)而提出來的。缺陷取向?qū)⒛承┯腥穗H意義的行為視為純粹的障礙、病態(tài)，或是直線因果鏈上最后的個人性結(jié)局。這種認(rèn)識有促進(jìn)病態(tài)、使癥狀慢性化可能性。資源取向卻要求我們重新認(rèn)識病理癥狀的功能意義及“病人”的健康資源。既往的診治模式較少考慮行為與內(nèi)心過程及家庭背景的關(guān)系，而資源取向促進(jìn)病人自立性，開發(fā)其主動影響癥狀的責(zé)任能力，將個人和家庭導(dǎo)向積極健康的新的生活模式。此種提問可以刺激家庭構(gòu)想關(guān)于未來的人、事、行動計劃等，故意誘導(dǎo)這些計劃成為將會“自我應(yīng)驗(yàn)的預(yù)言”?；蛘叻催^來，讓有關(guān)人員設(shè)想在有誘發(fā)因素時如何使癥狀性行為再現(xiàn)，以便能誘導(dǎo)出家庭對誘發(fā)性因素的預(yù)防性行為。如“請你想象一下，如果我們今天的會談確實(shí)有效，你明天會是什么樣子？你完全康復(fù)了又會是什么樣子？”“以你們對這孩子的了解，你們估計他為了得到那些當(dāng)病人的好處，會在什么時候有下一次發(fā)作？”。后一個問題可稱為預(yù)防性提問。假設(shè)性提問(hypotheticalquestioning):基于對家庭背景的了解，治療師從多個角度提出有時是出乎家庭意料的疑問。這些假設(shè)須在會談中不斷驗(yàn)證、修定，并逐步接近現(xiàn)實(shí)。治療師通過假設(shè)給家庭照鏡子，即提出看問題的多重角度，讓受治者自己認(rèn)識自己，并有助于家庭行為模式的改變，促進(jìn)家庭成員的進(jìn)步，或者讓當(dāng)事人將病態(tài)行為與家庭里的人際關(guān)系聯(lián)系起來。如“請你們二位設(shè)想一下，要是這孩子沒有那些陣發(fā)性氣喘癥狀，你們在兩年前提起的離婚問題今天大概會發(fā)展到什么地步了”“假如從現(xiàn)在開始，媽媽不再去玩麻將，你爸爸發(fā)火的機(jī)會會更多呢，還是會少一些？”。積極賦義(positiveconnotation)是對當(dāng)前的癥狀、系統(tǒng)從積極的方面重新進(jìn)行描述，放棄挑剔、指責(zé)態(tài)度而代之以一種新的觀點(diǎn)。這個觀點(diǎn)從家庭困境所具有的積極方面出發(fā)，并將家庭困境作為一個與背景相關(guān)聯(lián)的現(xiàn)象來加以重新定義。在重新定義的過程傳達(dá)了這樣一個信息一一情景是相對的，一種現(xiàn)象的意義也是相對的，依看問題的角度不同而可以改變，而對于心理行為問題可以有多種角度，“橫看成嶺側(cè)成峰”?！叭谭蝰R，安知非?！钡牡涔?，就是一個眾所周知的例子。例如對于口吃的患者，治療師說“這是用簡潔的語言表達(dá)最安全的信息的最好形式”。軟化癥狀(softeningsymptoms)和去診斷(de-diagnosing):這類提問是為了將病人從標(biāo)簽化的病態(tài)中解放出來，解除病人角色。從語言學(xué)敘事動詞的角度看，將動詞的“是”(tobe)，“我是病人”，改為“做”(todo)，“我表現(xiàn)的象個病人”；把“我的神經(jīng)很衰弱”，改變成“他懶的動腦子”，暗示癥狀并不是人格結(jié)構(gòu)中不可動搖的成分，也不是器質(zhì)性病變的后果，患者仍然對癥狀有影響力。具體的做法是：對神經(jīng)性厭食的病人提問“你是什么時候決定每天只吃兩勺飯的？”；對長期被當(dāng)作“癲癇”診治，而實(shí)際上是癔癥的病人及其家人說“我們今天宣布給你‘摘帽’了，以后在也不用擔(dān)心那些禁忌，你象其他人一樣什么都可以做。我們把癲癇當(dāng)作一頂帽子，你要是戴膩了，或者頭長大了帽子嫌小了，把它扔了就是”值得提醒的是，這些技術(shù)之所以被稱為“系統(tǒng)式的”，原因在于與直接闡釋相比，它們超越了平時我們所習(xí)慣了的直線式因果思維，遵循的是循環(huán)因果思維。前者按事件的時間先后，對癥狀性行為按序列“A-B-C-D”作節(jié)段性處理，人為的確定A是B的原因，B是C的原因，。但這卻忽略了行為常常是共時性發(fā)生，而且有反饋性聯(lián)系，作用方向是雙向甚至是多向的現(xiàn)實(shí)。循環(huán)因果思維體現(xiàn)了系統(tǒng)論和控制論的觀點(diǎn)，通過上述技術(shù)體現(xiàn)出來就促進(jìn)了對觀察對象的整體性理解。布置作業(yè)布置的作業(yè)是為了促動家庭在生活中，也能繼續(xù)產(chǎn)生某些變化。是系統(tǒng)治療極為重要的一環(huán)。悖論干預(yù)(paradoxicalintervention)和癥狀處方(symptom-prescription)家庭治療師要求患者故意保持或“加重”癥狀性行為。例如，對成天擔(dān)心失眠的患者說”睡不著覺的時候，請睜大眼睛盯著天花板某個地方，舌頭抵住硬腭，命令自己堅決不睡覺”；對某些病人治療師要布置一些令其抵制或反感的作業(yè)，如要求經(jīng)常吵架的夫妻每周吵兩次架，而病人不愿去做，這樣一來正好有利于終止癥狀。與此相反，有些行為是合意的行為，而治療師承卻故意不讓做，這樣反而促使病人或者家人設(shè)法去做。如對因患有驚恐發(fā)作而不敢出門的病人，治療師故意要求他不能出門，有時反而激起他出門鍛煉的努力。單、雙日作業(yè)(homeworkforodd-nemberedandeven-numbereddays)建議患者在星期一、三、五(單日)和星期二、四、六(雙日)作出截然相反的行為?！靶瞧谝?、三、五、你可以裝小孩或病人，什么都需要幫助和滿足，不然就發(fā)病給(指媽媽)看；二、四、六裝大人，做作業(yè)、買菜、掃地、拖地板，管理自己和家庭。星期天隨你便，你覺著當(dāng)病人舒服，當(dāng)小孩好就繼續(xù)當(dāng)；若覺得當(dāng)小孩或病人沒勁，就長大成18歲，表現(xiàn)的象個成年人。隨你變?！迸c此同時，要求其他家庭成員觀察患者兩種行為各有什么好處。這類作業(yè)的作用是“醉翁之意不在酒”，治療者的主要目的是傳達(dá)一種信息，一種言外之意，引起對原有退化和癥狀性行為的反思或領(lǐng)悟，并選擇進(jìn)步的方向。另外，面對沖突處境的人，如與父母情感紐帶解離困難的青少年，其困惑常起于不能同時處理矛盾(ambivalent)的信息。這個作業(yè)可以幫助他們辨別自己的心理需要，澄清矛盾，學(xué)會用異時性的方式處理事態(tài)。記秘密紅帳(keepingmerit-accounts)有些家庭習(xí)慣于翻舊帳，系統(tǒng)治療師戲稱為“記黑帳”、“說壞話”。治療師要求家庭成員對病人的進(jìn)步和良好表現(xiàn)進(jìn)行秘密記錄，不準(zhǔn)記壞表現(xiàn)和癥狀，直到下次會談時才由治療師當(dāng)眾宣讀。有時也要求病人記錄父母的優(yōu)點(diǎn)和進(jìn)步。常有數(shù)量上的要求，如必須記滿20條后才能預(yù)約下次會談這種作業(yè)主要針對家庭中常見的缺陷取向的現(xiàn)象:如家庭中有成員出現(xiàn)不合意行為表現(xiàn)后，其他人會有焦慮、沮喪、挑剔等負(fù)性情緒和態(tài)度。這樣的作業(yè)一方面促進(jìn)其他成員的注意力重新分配，另一方面則誘導(dǎo)病人作出合意的行為，使之有“立功受獎”的機(jī)會。不少家庭在接受此任務(wù)時會面露難色，甚至表示不可能寫出那么多條來。對這樣的家庭要強(qiáng)調(diào)，正因?yàn)槿绱怂麄儾鸥鼞?yīng)該做這道作業(yè)。角色互換(role-exchanging)讓家庭成員定時或因事而定，交換在家中的角色，最好具體到當(dāng)前的事務(wù)中。比如，請喜歡挑剔的丈夫親自下廚房做飯；請拖拉的兒子負(fù)責(zé)每天喚醒全家；請事無巨細(xì)皆要親自干預(yù)的妻子象丈夫那樣，過幾天依賴或不管閑事的日子。（5）水槍射擊或彈橡皮筋讓家庭成員以善意、戲謔的方式，直接對不合意的行為或關(guān)系進(jìn)行干預(yù)。令家庭成員準(zhǔn)備玩具水槍或橡皮筋，當(dāng)誰出現(xiàn)不合意行為時變瞄準(zhǔn)行為者的眉心射擊或彈擊，即便是對權(quán)威的、不茍言笑的父親或母親也須執(zhí)行。比如說“你對媽媽一句話說10遍感到厭煩，但她有她的道理，而且一種習(xí)慣也不可能馬上改掉。我們先約定一個指標(biāo)，讓她一天內(nèi)同樣的話可以重復(fù)5遍，你得留意數(shù)著，如果超過這個限額，你就拿水槍射她。反過來，如果你媽媽提醒了3遍，你還不做作業(yè)，她也要這樣懲罰你?！边@種干預(yù)看上去象是一道行為作業(yè)，但它的意義并不在于實(shí)際上做不做，而是在觀念層面上給予沖擊。通常，大多數(shù)家庭都不認(rèn)真執(zhí)行，他們在接受任務(wù)時不我待已經(jīng)發(fā)出會心的笑聲；少數(shù)家庭可能會嘗試著做，這兩種情況均能快速終止不合意的行為模式。（6）定期寫信或打電話對居住外地不容易來繼續(xù)訪談的家庭，須維持治療關(guān)系和干預(yù)效應(yīng)。這就要求家庭成員定期寫信或打電話匯報進(jìn)步，尤其是以前沒有過的新行為。做法同“記紅帳”，在打電話匯報時，家庭要拿出記錄好的秘密紅帳，當(dāng)眾宣讀、互相確認(rèn)，治療師在聽到后要及時鼓勵并布置新的作業(yè)。（傅文青）四.積分悖論干預(yù)法積分悖論干預(yù)法（AccumulativeSoringParadoxicalInterventionSkill），是我國心理治療師傅文青教授在實(shí)踐中形成的治療技巧。系統(tǒng)式家庭治療中悖論干預(yù)原理不僅可用于家庭團(tuán)體的治療，在個別治療中也有很好的效果。積分悖論干預(yù)法的思路是在治療初期不但不尋求消除癥狀，相反而要主動發(fā)動和加重癥狀，對誘發(fā)的癥狀進(jìn)行評分，積累癥狀分?jǐn)?shù)，最終達(dá)到消除癥狀的目的。（一）具體步驟和操作技術(shù)一般治療前先簡要講解“積分悖論干預(yù)法”。如告訴患者，用該法治療與其他方法有所不同，一般人尋求治療的目的都期望把癥狀“治”下去，而該法在治療初期不但不尋求消除癥狀，緩解痛苦，相反要主動誘發(fā)癥狀，加重癥狀，經(jīng)過一個過程最終消除癥狀。同時也要指出該法最初會覺得有些痛苦，但隨著治療的推進(jìn)痛苦會有所減輕，并教會患者通過作一些放松動作以減輕痛苦。操作程序（1）探索適宜治療的靶癥狀：關(guān)鍵是通過深入的個別會談會談對患者的內(nèi)心沖突有透徹的理解，找準(zhǔn)治療的核心癥狀（靶癥狀），如難以控制的強(qiáng)迫感，自我挫敗式的思考方式，心理上總覺得受外部或內(nèi)部客體控制和威脅等情形。（2）講解操作原則：定時、定量主動發(fā)動和體驗(yàn)癥狀，或者在現(xiàn)實(shí)情境中主動誘發(fā)癥狀，加重和擴(kuò)大癥狀，假裝或表演癥狀，操縱癥狀，對誘發(fā)的癥狀進(jìn)行評分，積累癥狀分?jǐn)?shù)。（3）現(xiàn)場指導(dǎo)誘發(fā)癥狀和評分，完成后再讓其學(xué)會放松：在治療室內(nèi)讓患者沉思、回憶和想象5分鐘或更長些，學(xué)會誘發(fā)和體驗(yàn)癥狀。采用癥狀自評百分制法對癥狀體驗(yàn)進(jìn)行評分。如心情平靜、不感覺焦慮可評為“0”分，加重到極度緊張、恐慌或痛苦的程度評為“100分”。注意在主動誘發(fā)癥狀后，如有些人不能很快從痛苦中解脫出來，要教會患者采用“緊張一放松技術(shù)”用來對抗和緩解不良感受。（4）布置作業(yè)：每天在固定時間主動發(fā)動癥狀，或在現(xiàn)實(shí)情境中主動誘發(fā)癥狀，然后對癥狀立刻評分，1—3次/天，每次10-20分鐘，每天得到一定量的癥狀分?jǐn)?shù)，按天數(shù)記錄積累的癥狀分?jǐn)?shù)，力爭達(dá)到癥狀分?jǐn)?shù)150—30。分/天，在1—4周內(nèi)累積到1500—5000癥狀分。每1—2周就診一次。臨床案例某女，18歲，高二學(xué)生。主訴腦子里總有控制不住的念頭，注意力不能集中，反復(fù)擺放書本、用筆、水杯，放不好就不舒服，但控制不了，自覺都很沒意思，浪費(fèi)時間并為此苦惱一年余。其所在重點(diǎn)學(xué)校采用封閉式管理，以成績排名作為學(xué)生的學(xué)號，該生對學(xué)習(xí)成績非常在意，過分小心、迷信，成績稍有降低就自責(zé)苦惱，經(jīng)?；貞涀约簩W(xué)習(xí)中的差錯，做過的題目也反復(fù)檢查，總是把周圍某些事情和學(xué)習(xí)成績聯(lián)系起來，以至于看到學(xué)習(xí)不好的同學(xué)都覺得晦氣。治療者向患者介紹該法。建議每天三次在規(guī)定的時間把控制不住的念頭和重復(fù)性動作在心里主動誘發(fā)出來，并猛烈的夸大、加強(qiáng)，甚至假裝癥狀。強(qiáng)迫、焦慮體驗(yàn)最嚴(yán)重為100分，沒有癥狀為0分。現(xiàn)場指導(dǎo)誘發(fā)癥狀和評分：治療者先讓患者站到治