社區(qū)獲得性肺炎的治療

肺炎鏈球菌肺炎（一）抗菌藥物治療制定肺炎鏈球菌感染治療方案時(shí)，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌敏感性、感染部位、疾病嚴(yán)重程度和抗菌藥物的藥物動(dòng)力學(xué)特性等因素。PssP感染首選青霉素、阿莫西林，亦可選用第一代頭抱菌素（頭抱唑啉、頭抱拉定）、第二代頭抱菌素（頭抱丙烯、頭抱呋辛、頭抱克洛等）、第三代頭抱菌素（頭抱曲松、頭抱噻肟、頭抱泊肟等）等藥物。PISP感染宜選用大劑量青霉素、阿莫西林，或第三代頭抱菌素。PRSP感染則可選用第三代頭抱菌素單用或聯(lián)合利福平，萬(wàn)古霉素單用或聯(lián)合利福平籌方案。對(duì)輕度無(wú)合并癥的肺炎患者可予口服給藥；而重癥肺炎等應(yīng)予靜脈給藥治療，或靜脈繼以口服給藥的序貫治療。加替沙星、莫西沙星和左氧氟沙星等新氟喳諾酮類藥物對(duì)呼吸道主要病原體肺炎鏈球菌具有良好抗菌活性，口服吸收良好，在呼吸道等組織濃度高，部分品種可序貫給藥，被稱為“抗肺炎鏈球菌氟喳諾酮類（antipneumococcalfluoroquinolone）”或"呼吸道氟喳諾酮類（respiratoryfluoroquinolone）”，并在肺炎鏈球菌對(duì)B內(nèi)酰胺類藥物耐藥性日益嚴(yán)重情況下，被推薦用于治療包括PRSP在內(nèi)的肺炎鏈球菌呼吸道感染，但必須警惕其可能被濫用而導(dǎo)致耐藥性迅速上升。此外，亞胺培南、美羅培南也可用于治療青霉素耐藥肺炎鏈球菌感染，而利奈唑胺、替利霉索等新抗菌藥物也可望成為治療耐藥肺炎鏈球菌感染的選用藥物。由于我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高且多為高度耐藥（MLS耐藥），大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類藥物僅可用于治療大環(huán)內(nèi)酯類敏感的肺炎鏈球菌感染，單獨(dú)不宜作為病原體懷疑為肺炎鏈球菌的感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。（二）支持療法患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測(cè)病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過(guò)度出汗、脫水及干擾真實(shí)熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水每日1?2L，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者（Pa0|2<60mmHg或有發(fā)紺）應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1?1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。（三）并發(fā)癥的處理經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。約10%?20%肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液者，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng)，約5%并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流?；撔枣溓蚓苑窝祝ㄒ唬┮话阒委熍P床休息，注意保暖。高熱時(shí)可采取冰敷或酒精擦身等物理降溫措施，或服用阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等藥物。刺激性咳嗽劇烈者可服用可待因15?30mg止咳，祛痰可選用漠己新、中性蛋白酶等藥物。（二）抗菌藥物治療首選青霉素G。輕者每日肌注2~3次，每次160萬(wàn)單位。病情重者青霉素仔每日劑量可達(dá)640~800萬(wàn)單位，分2~3次靜脈滴注，療程至少兩周。對(duì)青霉素過(guò)敏或?qū)η嗝顾谿耐藥的患者，可選用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物。亦可選用林可霉素、克林霉素、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、萬(wàn)古霉素以及第一二代頭抱菌素類，如頭抱拉定、頭抱呋辛、頭抱西丁等。單獨(dú)使用氨基糖苷類抗生素治療無(wú)效。軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌作為細(xì)胞內(nèi)繁殖菌，臨床有效的藥物為大環(huán)內(nèi)酯類、利福平和第三代喳諾酮類。研究表明，喳諾酮類藥物的臨床療效優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類，主要表現(xiàn)在退熱快、住院時(shí)間短和并發(fā)癥少，因此提出將第三代喳諾酮類作為首選藥，尤其在重癥病例推薦聯(lián)合應(yīng)用第三代喳諾酮類和利福平軍團(tuán)菌用藥應(yīng)在早期，一旦發(fā)展至重癥肺炎，常規(guī)應(yīng)用第三代喳諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或利福平并不顯示非常有效，此時(shí)治療重點(diǎn)可能應(yīng)放在如何更有效地改善機(jī)體組織缺氧和保護(hù)臟器功能方面。新大環(huán)內(nèi)酯類多用于免疫功能低下和嚴(yán)重病例。阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素較紅霉素有更好的抗LP活性。阿奇霉素或克拉霉素500mg靜滴或口服，1次/d。紅霉素1.0g靜滴Q6h，若治療反應(yīng)好，2d后改口服，0.5gQ6h。氟喳諾酮類多用于器官移植病例。莫西沙星，左氧氟沙星有很好的抗LP活性。1次/d靜滴。新大環(huán)內(nèi)酯類和氟喳諾酮類不需要聯(lián)合應(yīng)用。療程一般2?3周，以防復(fù)發(fā)。利福平一般不單獨(dú)使用，常與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合治療嚴(yán)重感染、免疫抑制或單用大環(huán)內(nèi)酯類效果不好者。劑量0.45?O.6g，靜滴或口服，1次/do治療有效的表現(xiàn)首先是寒戰(zhàn)、厭食等癥狀緩解，但發(fā)熱可持續(xù)1周左右方可降至正常。軍團(tuán)菌肺炎的支持對(duì)癥治療同一般肺炎，積極糾正低氧血癥，酸堿失調(diào)及水、電解質(zhì)失衡，必要時(shí)機(jī)械通氣。銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）肺炎對(duì)銅綠假單胞菌作用較強(qiáng)的抗菌藥物有廣譜半合成青霉素，如阿洛西林和哌拉西林，其中以哌拉西林最為常用。第三代頭抱菌素中以頭抱他啶、頭抱哌酮的作用較強(qiáng)。其他B一內(nèi)酰胺類藥物中亞胺培南及氨曲南；氨基糖苷類如慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星和異帕米星；氟喳諾酮類如環(huán)丙沙星、氧氟沙星及氟羅沙星等。由于存在銅綠假單胞菌耐藥株，故一旦細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，應(yīng)即進(jìn)行藥敏測(cè)定，以供選藥時(shí)參考。目前常采用B一內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類聯(lián)合治療嚴(yán)重感染。劑量與療程決定于感染部位與感染嚴(yán)重程度。在獲得藥敏結(jié)果前，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素，可選用具有抗銅綠假單胞菌作用的p一內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喳諾酮類聯(lián)合治療。銅綠假單胞菌性肺炎多發(fā)生于嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫低下者，故在抗感染的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，加強(qiáng)局部引流和全身支持治療，提高免疫功，如注意熱量供應(yīng)和蛋白質(zhì)補(bǔ)充等。流感嗜血桿菌肺炎抗菌藥物一般選用氨芐西林等廣譜抗生素或頭抱類抗生進(jìn)行治療。對(duì)于耐氨芐西林菌株，可選用廣譜青霉素類，或第一、二代頭抱菌素類。對(duì)上述藥物耐藥者，可選用氨基糖苷類、氟喳諾酮類或第三代頭抱菌素類進(jìn)行治療?？死撞畻U菌肺炎抗菌藥物治療抗菌藥物可選用第二代或第三代頭抱菌素，如頭抱趺呋辛、頭抱西丁、頭抱噻肟、頭抱他啶等，重癥患者可加用氨基糖苷類或氟喳諾酮類抗生素如氧氟沙星、加替沙星等，然后可根據(jù)體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案。單環(huán)類抗生素氨曲南以及碳青霉烯類抗生素亞胺培南、美羅培南等對(duì)肺炎克雷伯桿菌感染有較好療效。抗生素治療至少應(yīng)持續(xù)2~3周，主要取決于x線和臨床治療反應(yīng)。對(duì)肺膿腫和膿胸的治療應(yīng)4~6周或更長(zhǎng)時(shí)間。一般治療肺炎克雷伯桿菌患者一般病情危重，應(yīng)給以靜脈輸液。氣急者應(yīng)給以吸氧。如果動(dòng)脈血氧飽和度降至80%以下，應(yīng)采取面罩吸氧。如進(jìn)行性發(fā)展，需考慮氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣，直至動(dòng)脈血氧飽和度維持在80%?85%水平。呼吸物理治療非常重要，以清除粘稠的氣管內(nèi)分泌物，保持氣道通暢，這也是降低死亡率的重要措施。給以翻身、排背、超聲霧化吸入濕化氣道以及使用祛痰藥物和支氣管舒張劑。及時(shí)處理膿胸、氣胸、感染性休克等并發(fā)癥。病毒性肺炎一、總論治療原則以對(duì)癥為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢，及時(shí)消除上呼吸道分泌物等。原則上不宜應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感的抗菌藥物。目前已證實(shí)較有效的病毒抑制藥物有：①利巴韋林具有廣譜抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8?1.0g/d，分3?4次服用；靜脈滴注或肌注每日10?15mg/kg，分2次。亦可用霧化吸入，每次10?30mg，加蒸餾水30ml，每日2次，連續(xù)5?7天。阿昔洛韋具有廣譜、強(qiáng)效和起效快的特點(diǎn)。臨床用于皰疹病毒、水痘病毒感染。尤其對(duì)免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。更昔洛韋可抑制DNA合成。主要用于巨細(xì)胞病毒感染，7.5?15mg/（kg/d），連用10?15天。奧司他韋為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低，75mg，每天2次，連用5天。⑤阿糖腺苷具有廣泛的抗病毒作用。多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病毒與水痘病毒感染，5?15mg/（kg/d），靜脈滴注，每10?14天為1療程。⑥金剛烷胺有阻止某些病毒進(jìn)入人體細(xì)胞及退熱作用。臨床用于流感病毒等感染。成人量每次100mg，晨晚各1次，連用3?5天二、傳染性非典型肺炎雖然SARS的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前尚缺少針對(duì)病因的治療，臨床上以對(duì)癥支持治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。（一）一般治療與病情監(jiān)測(cè)臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化（不少患者在發(fā)病后的2~3周內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期）。一般早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（吸氧濃度一般為l~3L/min）。根據(jù)病情需要，每日定時(shí)或持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（Sp02）。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群（有條件時(shí)）和X線胸片等。（二）對(duì)癥治療發(fā)熱〉38.5°C，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物埋降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。（三）糖皮質(zhì)激素的使用雖然有爭(zhēng)論，但一般認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可以抑制過(guò)度的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而改善機(jī)體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。應(yīng)用指征如下：①有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療3日以上最高體溫仍超過(guò)39C:②乂線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大〉50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；③達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以上指征之一即可應(yīng)用。成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼松龍80?320mg/d,靜脈給藥具體劑量可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時(shí)，逐漸減量停用。每3~5日減量1/3,通常靜脈給藥1?2周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍。一般不超過(guò)4周，不宜過(guò)大劑量或過(guò)長(zhǎng)療程，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕繼發(fā)感染，包括細(xì)菌或（和）真菌感染，也要注意潛在結(jié)核的激發(fā)和擴(kuò)散?？傊に厥且话选半p刃劍”，在SARS酌應(yīng)用須注意：①不應(yīng)過(guò)早，但應(yīng)及時(shí)；②不應(yīng)過(guò)量，但要足量（個(gè)體化）；③不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，但要見(jiàn)效。（四）抗病毒治療目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對(duì)SARS沒(méi)有明顯治療效果?？稍囉玫鞍酌敢种苿╊愃幬飇aletra［咯匹那韋（lopinavir）及利托那韋（ritonavir）的復(fù)合劑］等。（五）免疫治療胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對(duì)SARS的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用°SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實(shí)，對(duì)診斷明確的高?；颊?，可在嚴(yán)密觀察下試用。（六）抗茵藥物的使用抗菌藥物的應(yīng)用目的主要為兩個(gè)，一是用于對(duì)疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎相混淆，而后者常見(jiàn)致病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時(shí)可選用新喳諾酮類或B-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗(yàn)治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭l碉性桿菌、耐藥革蘭陽(yáng)性球菌、真菌及結(jié)核分支桿菌，應(yīng)有針對(duì)性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬?。（七）心理治療?duì)疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件.減少患者擔(dān)心院內(nèi)交叉感染的壓力；對(duì)確診病例，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)心與解釋，引導(dǎo)患者加深對(duì)本病的自限性和可治愈的認(rèn)識(shí)。肺炎支原體肺炎（一）藥物治療早期使用適當(dāng)抗菌藥物可減輕癥狀及縮短病程。本病有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。氟喳諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。療程一般2?3周。紅霉素600mgq8hX10?14d。因?yàn)榧t霉素耐受性差，目前更多推薦：①阿奇霉素首劑500mgXld，繼之250mgqdx2?5d，停用Iw后重復(fù)1個(gè)療程?？诜只蜢o脈給藥或采用轉(zhuǎn)換治療視病情而定；②克拉霉素1.0gqdX2w；③左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星按常規(guī)劑量和用法，療程2w；④多西環(huán)素200mgivgttbidx3d，繼之l00mg靜脈或口服給藥，療程14d。因肺炎支原體無(wú)細(xì)胞壁，青霉素或頭抱菌素類等抗菌藥物無(wú)效。對(duì)劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。若繼發(fā)細(xì)菌感染，可根據(jù)痰病原學(xué)檢查，選用針對(duì)性的抗菌藥物治療肺炎衣原體肺炎衣原體是胞內(nèi)菌，由于缺乏細(xì)胞壁，對(duì)B-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效。有效的抗菌藥物包括大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氟喳諾酮類。大環(huán)內(nèi)酯類中以阿奇霉素和克拉霉素效果較好，四環(huán)素國(guó)內(nèi)已經(jīng)不生產(chǎn)，可用多西環(huán)素；氟喳諾酮類推薦新氟喳諾酮類中的左氧沙星、加替沙星和莫西沙星。其中四環(huán)素類和氟喳諾酮類兒童不推薦使用。療程一般為7?14d。初始治療時(shí)由于不能排除其他細(xì)菌性肺炎如肺炎鏈球菌感染可能，特別是肺炎衣原體感染常常合并肺炎鏈球菌感染，因此在單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素時(shí)需根據(jù)危險(xiǎn)因素加用J3內(nèi)酰胺類抗生素，如有心肺基礎(chǔ)疾病的老年人可加用頭抱噻肟或頭抱曲松。重癥社區(qū)獲得性肺炎治療抗生素治療（1）經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：限于目前對(duì)病原體檢查的現(xiàn)狀，SCAP初始治療仍然以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療為主。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)綜合病人的年齡，基礎(chǔ)疾病及免疫狀態(tài)，病原體的流行病學(xué)分布及當(dāng)?shù)啬退幥闆r，肝腎功能等可能的影響用藥的因素，參考指南，全面評(píng)價(jià)，審慎決策。SCAP是嚴(yán)重而危及生命的感染，治療方案的核心是必須能夠有效覆蓋所有可能的致病菌。SCAP患者最常見(jiàn)病原體有肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌lo-153；其次為腸桿菌屬、金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬等"HJ。SCAP的經(jīng)驗(yàn)治療方案首先確保覆蓋肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌。IDSA/ATS指南推薦J，SCAP經(jīng)驗(yàn)治療方案應(yīng)覆蓋三種最常見(jiàn)的病原體、全部非典型病原體和常見(jiàn)的腸桿菌菌屬_5j。需要插管的SCAP的病原體除肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌外，銅綠假單胞菌也是重要的病原體.?，”，HJ。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，SCAP的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，選擇具有抗銅綠假單胞菌的頭抱菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂，對(duì)SCAP患者不推薦針對(duì)某單一病原體進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療..。有結(jié)構(gòu)性肺病、反復(fù)糖皮質(zhì)激素或抗生素治療的慢性阻塞性肺病等危險(xiǎn)因素存在應(yīng)注意銅綠假單胞菌的感染；或者有晚期腎病、吸毒等是金葡菌感染的危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)考慮社區(qū)獲得性耐甲氧西林金葡菌（CA-MRSA）感染可能，此時(shí)經(jīng)驗(yàn)性治療需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。此外，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的藥物選擇，除考慮到肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌等常見(jiàn)病原體之外，還應(yīng)該注意其它病原體的混合感染可能。IDSA/ATS指南推薦的SCAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療如下。住院和ICU患者：B內(nèi)酰胺類（頭抱噻肟、頭抱曲松或氨芐西林.舒巴坦）聯(lián)合阿奇霉素或聯(lián)合呼吸氟喳諾酮類（對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，推薦使用呼吸氟喳諾酮類和氨曲南）。特別應(yīng)注意：考慮銅綠假單胞菌感染，抗假單胞菌的B內(nèi)酰胺類（哌拉西林鈉/三唑巴坦、頭抱毗肟、亞胺培南、美羅培南）聯(lián)合環(huán)丙沙星或聯(lián)合左氧氟沙星；或上述B內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素；或上述B內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷類及抗假單胞菌的氟喳諾酮類（對(duì)青霉素過(guò)敏的患者可用氨曲南替代上述B內(nèi)酰胺類）；考慮CA-MRSA感染者加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。早期有效的抗生素治療能夠明顯降低嚴(yán)重感染和感染性休克病人的病死率。研究顯示，若能在嚴(yán)重感染發(fā)生低血壓后后1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素治療，患者的生存率高達(dá)79.9%，但抗菌素應(yīng)用每延誤1小時(shí)，存活率降低7.6%。同樣對(duì)診斷明確的CAP病人中包括SCAP，提倡及時(shí)應(yīng)用抗生素治療J，并推薦SCAP病人在抗菌治療前留取痰液、血液的微生物學(xué)檢測(cè)標(biāo)本。經(jīng)急診人住ICU的SCAP患者應(yīng)在急診開(kāi)始抗生素治療，推薦抗生素首劑給藥時(shí)間6小時(shí)內(nèi)17]。（2）病原學(xué)指導(dǎo)的抗生素治療：初始經(jīng)驗(yàn)治療開(kāi)始后48?72小時(shí)左右，應(yīng)適時(shí)實(shí)現(xiàn)初始經(jīng)驗(yàn)治療向后續(xù)針對(duì)病原體的靶向性治療的轉(zhuǎn)換“，j。一旦獲得了可靠的病原學(xué)結(jié)果（48?72小時(shí)），應(yīng)根據(jù)病原學(xué)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果，有針對(duì)性地“降級(jí)”治療，換用較窄譜的抗菌藥物，以減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比。人住ICU的SCAP患者，有病原學(xué)指導(dǎo)的抗感染治療與低死亡率具有一定的相關(guān)性“'螺j。但由于目前臨床病原體檢驗(yàn)水平的局限性，培養(yǎng)陽(yáng)性率低，藥敏結(jié)果相對(duì)滯后，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，注意抗生素治療后臨床病情的重新評(píng)估問(wèn)題，即初始經(jīng)驗(yàn)治療開(kāi)始后48?72小時(shí)左右需要對(duì)病情重新判斷，如果患者病情改善、抗感染治療有效，則可以繼續(xù)原來(lái)的方案不變，一般不必考慮痰液化驗(yàn)結(jié)果（血培養(yǎng)除外）；但如果患者病情緩解不明顯、甚至有加重跡象者，可以認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)性治療失敗。CAP初期治療失敗在10%?15%119]，在SCAP患者高達(dá)31%。出現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性治療失敗的原因諸多，如初始抗生素選擇是否合適，非常見(jiàn)的病原體，肺炎的并發(fā)癥，非感染性疾病表現(xiàn)為類似肺炎等問(wèn)題。通常抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療一般療程為1周°IDSA/ATS指南建議：CAP患者的治療至少需要5天，在中斷治療前必須48?72小時(shí)無(wú)發(fā)熱，無(wú)或僅有一個(gè)CAP相關(guān)的臨床不穩(wěn)定的征象I17"。當(dāng)患者臨床狀況改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、能夠口服藥物、并且具有正常的胃腸功能狀態(tài)時(shí)，則可以考慮靜脈到口服的序貫治療。過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的廣譜抗菌會(huì)促使真菌感染。其他治療：對(duì)SCAP病人除抗生素治療外，還要根據(jù)患者病情特點(diǎn)給予其他相應(yīng)的支持治療J，包括以下四個(gè)方面。（1）活化的a-drotrecogin（重組人活化蛋白C）:該藥是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于膿毒敗血癥的免疫調(diào)節(jié)劑。對(duì)經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍呈持續(xù)性感染性休克，膿毒敗血癥引起白血球減少的CAP患者，可考慮在人院24小時(shí)內(nèi)給予a-drotrecogin。高危CAP患者用活化a-drotrecogin治療后，可使病死危險(xiǎn)性下降19.4%，死亡率降低6.1%。其短期及長(zhǎng)期生存率均有所增加，并顯示出較好的成本效益比。但要注意可能會(huì)增加與出血相關(guān)的危險(xiǎn)性。（2）糖皮質(zhì)激素：該類藥用于CAP治療已有大約50年的歷史了。對(duì)液體復(fù)蘇后仍呈低血壓的SCAP患者應(yīng)注意有無(wú)隱性腎上腺皮質(zhì)功能不全。此時(shí)可考慮予以糖皮質(zhì)激素治療，以減輕全身系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，減緩器官功能不全的發(fā)生。但并不推薦這類藥列入SCAP的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案中，且用藥期間需嚴(yán)格監(jiān)控血糖，并警惕消化道出血以及真菌感染等并發(fā)癥。（3）機(jī)械通氣：SCAP患者出現(xiàn)低氧血癥或呼吸困難，可謹(jǐn)慎試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣；但如果出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥（氧和指數(shù)PaO2/FiO2<150）或雙側(cè)肺泡浸潤(rùn)性陰影，則需要緊急氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。對(duì)雙側(cè)彌漫性肺炎，或有急性呼吸窘迫綜合征的患者，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用低潮氣量通氣（6ml/kg，理想體重）。（4）積極處理并發(fā)癥：膿胸是SCAP較常見(jiàn)的并發(fā)癥，在有胸腔積液且抗感染效果欠佳的患者，應(yīng)考慮到膿胸的可能，一旦膿胸診斷明確則宜盡早引流，否則會(huì)影響治療效果.（蔡后榮，張英為.重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療.臨床內(nèi)科雜志,2009年7月第26卷第7期,447~450）合并其他疾病的肺炎1糖尿病糖尿病患者合并社區(qū)獲得性肺炎的臨床特點(diǎn)糖尿病患者由于其本身病理、生理方面的因素，合并社區(qū)獲得性肺炎后可有以下特點(diǎn)：（1）臨床表現(xiàn)不典型。如本資料所示，48.7%體溫正常，常不被引起重視而延誤就診，且易誤診、漏診而加重病情；（2）病情重。常以胸悶、神志不清等就診，病情發(fā)展迅速且常多肺葉受累，低氧血癥率高；（3）并發(fā)癥多。如膿胸、多臟器功能衰竭、感染性休克等；（4）炎癥吸收慢。非糖尿病者平均住院天數(shù)為（13.46-I-5.51）d，而糖尿病患者則明顯延長(zhǎng)。糖尿病患者糖化血紅蛋白增高，血紅蛋白氧離曲線左移，不利于氧的釋放；且肺毛細(xì)血管基底膜增厚、肺毛細(xì)血管減少，使組織缺氧。低氧血癥使肺表面活性物質(zhì)減少，通氣/血流比例失調(diào)，局部組織抗感染能力減弱，為肺部感染的基礎(chǔ)，且使感染難以控制。高血糖狀態(tài)使血漿滲透壓升高，抑制自細(xì)胞的趨化活性、黏附能力和吞噬能力以及細(xì)胞內(nèi)殺傷作用E2］，抗體生成減少，且高血糖環(huán)境促使細(xì)菌超常生長(zhǎng)、繁殖，故肺炎吸收慢、住院時(shí)間延長(zhǎng)。因此糖尿病患者一旦發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎，應(yīng)警惕重癥肺炎及多發(fā)并發(fā)癥可能，重視血?dú)饧坝跋駥W(xué)檢查及病原學(xué)監(jiān)測(cè)，盡早開(kāi)始治療小兒病毒性肺炎（一）一般對(duì)癥治療1環(huán)境安靜整潔保證患兒休息，避免過(guò)多治療措施。室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣，室溫（18?20°C左右）及濕度（相對(duì)濕度55%?60%）。注意隔離，防止交叉感染。喘憋重者應(yīng)抬高頭部與胸部，減少呼吸困難。2超聲霧化、拍背吸痰、祛痰止咳在清除鼻內(nèi)分泌物的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)應(yīng)用祛痰劑稀釋痰液。3鎮(zhèn)靜平喘喘憋發(fā)作時(shí)可用異丙嗪緩解支氣管痙攣，一般口服1mg/（kg?次），每目3次，如煩躁明顯，可與等量氯丙嗪合用（即冬眠II號(hào)）肌注，并可加用水合氯醛加強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，如效果仍不明顯，可以用氫化可的松或地塞米松靜脈點(diǎn)滴。盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑，因有呼吸抑制作用?？稍囉梅油桌骷娱g羥胺（阿拉明）靜脈滴注或緩慢靜脈推注。4氧療若患兒血氧飽和度<92%，應(yīng)考慮給氧。原則是以盡可能低的吸氧濃度，達(dá)到提高血氧分壓而不弓1起毒副作用為目的。嚴(yán)重貧血的患兒缺氧不一定出現(xiàn)青紫，必須監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、呼吸頻率及呼吸方式、心率、體溫等指標(biāo)。5營(yíng)養(yǎng)支持療法機(jī)體處于急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)能量消耗過(guò)多也可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)一步使肺通氣功能和機(jī)體免疫功能下降，患兒易發(fā)生二重感染及全身衰竭。在營(yíng)養(yǎng)治療中，以不額外加重呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)為保證。供能比例為糖類50%?60%，蛋白質(zhì)15%?20%，脂肪20%?30%。必須注意兩點(diǎn)：①過(guò)量糖攝入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功；②過(guò)量蛋白質(zhì)攝入會(huì)使中樞的通氣驅(qū)動(dòng)作用增強(qiáng)，即機(jī)體對(duì)二氧化碳的通氣反應(yīng)明顯增加，每分通氣量增大，增加呼吸負(fù)荷，不利于患兒的恢復(fù)。在營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)注意微量元素及維生素的供給，有意識(shí)地根據(jù)病情需要補(bǔ)充適量的氨基酸和（或）脂肪乳劑。6液體療法注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。液體量維持，對(duì)于進(jìn)食困難兒童，可靜脈補(bǔ)充液體，總液量以60?80ml/(kg?d)為宜。高熱及喘憋嚴(yán)重或微循環(huán)功能障礙的患兒，因不顯性失水較多，總液量可適當(dāng)偏高。一般可選用1/4-1/5張含鈉液，靜滴速度應(yīng)控制在5ml/(kg?h)以下。7糾正酸堿平衡紊亂呼吸性酸中毒以改善通氣為主；由于肺部感染時(shí)機(jī)體有氧代謝障礙，引起酸性代謝產(chǎn)物的堆積，加之高熱使不顯性失水增加，攝入水分和食物不足，易導(dǎo)致代謝性酸中毒，在保證通氣的情況下，可適當(dāng)補(bǔ)充堿性溶液，使pH達(dá)到7.25即可，主要保證組織灌注良好?？共《局委?利巴韋林用法：10?15mg/(kg?d)，口服或靜脈滴注。較重者可用霧化吸入治療。國(guó)外有人用小微粒氣霧發(fā)生裝置吸入，微粒直徑為1?2brm，藥物濃度為20mg/ml，持續(xù)吸入12—18小時(shí)，治療3?7天。也有將濃度提高至60mg/ml，每目吸入3次，每次持續(xù)2小時(shí)。均報(bào)道有顯著治療效果。但也有人認(rèn)為治療作用不肯定，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重或中等程度較長(zhǎng)時(shí)間的支氣管痙攣。2阿昔洛韋用法：口服10?20mg/(kg?d)，4次/目，靜脈滴注5?10mg/(kg?次)，每8小時(shí)1次。3更昔洛韋目前是治療CMV感染的首選藥物。國(guó)外治療先天性CMV感染嬰兒給4?7.5mg/(kg?次)，間隔12小時(shí)，療程2?6周。國(guó)內(nèi)治療一般采用每次5rag/kg，每日12小時(shí)靜滴1次，每次靜滴時(shí)間持續(xù)在1小時(shí)以上，連續(xù)2?3周，以后改為維持治療或口服治療，并密切觀察療效和毒性反應(yīng)。4干擾素為目前抗病毒譜最廣的藥物，具有毒性低、抗原性弱等特點(diǎn)?？捎糜谙俨《?、流感病毒、皰疹病毒、輪狀病毒等多種病毒所致肺炎。用