心源性休克指南課件

李麗老年心內(nèi)一《2017AHA科學(xué)聲明：心源性休克的當(dāng)代管理》李麗《2017AHA科學(xué)聲明：心源性休克的當(dāng)代管理2017年9月，美國心臟協(xié)會制定的《2017AHA科學(xué)聲明：心源性休克的當(dāng)代管理》發(fā)表于Circulation。SeanvanDiepen,MD,MSc,FAHA,ChairJasonN.Katz,MD,MHS,ViceChairetal.ContemporaryManagementofCardiogenicShock.AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.2017;136:00–00.2017年9月，美國心臟協(xié)會制定的《2017AHA科學(xué)21、定義

心源性休克（Cardiogenicshock,CS）是指心臟原因引起的心輸出量顯著下降，導(dǎo)致組織低灌注從而發(fā)生臨床和生化改變的一種狀態(tài)。1、定義心源性休克（Cardiogenicsh32、病因

1、心肌原因?qū)е碌腃S，聲明提出了7大類：急性心肌梗死、急性失代償性心衰、心包切開術(shù)后、流出道梗阻、心臟驟停后頓抑、膿毒性休克或SIRS時(shí)的心肌抑制以及心肌挫傷。其中急性心肌梗死是最重要的病因。2、其他：瓣膜原因、電活動原因、心外原因等。2、病因1、心肌原因?qū)е碌腃S，聲明提出了7大類43、心源性休克的病理生理改變

3、心源性休克的病理生理改變54、不同臨床試驗(yàn)和指南中的CS臨床標(biāo)準(zhǔn)

4、不同臨床試驗(yàn)和指南中的CS臨床標(biāo)準(zhǔn)6幾個概念

CI(心臟指數(shù)）：為反應(yīng)每分鐘心臟搏血的供需關(guān)系，正常值約3-7L/min/m2PCWP(肺毛細(xì)血管楔壓）：反應(yīng)肺毛細(xì)血管內(nèi)的壓力，通常此壓力與左房壓基本相等。是左心前負(fù)荷的重要指標(biāo)。正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。SVRI(全身血管阻力指數(shù)):反映左心室后負(fù)荷大小。幾個概念CI(心臟指數(shù)）：為反應(yīng)每分鐘心臟搏血的75、血液動力學(xué)表現(xiàn)

濕

干

根據(jù)血容量狀態(tài)和外周循環(huán)將心源性休克分為四種類型，其中三分之二的心梗所致心源性休克是濕冷型。

冷

暖5、血液動力學(xué)表現(xiàn)85、血液動力學(xué)表現(xiàn)a濕冷型是心源性休克最常見的表現(xiàn)，約占心肌梗死相關(guān)心源性休克的2/3。b.干冷型是對利尿劑尚有反應(yīng)的慢性心衰亞急性失代償期患者的常見癥狀，但28%急性心梗相關(guān)心源性休克也表現(xiàn)為干冷型。與濕冷型心源性休克相比，干冷型心源性休克通常PCWP較低，且既往常無心梗史或慢性腎臟疾病史。c.暖濕型可見于心肌梗死后全身炎癥反應(yīng)綜合征和血管舒張反應(yīng)后，此型心源性休克體循環(huán)血管阻力較低，膿毒血癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。d.血壓正常型心源性休克盡管SBP≥90mmHg，但存在外周灌注不足的表現(xiàn)，與血壓降低型心源性休克相比，體循環(huán)血管阻力顯著升高。e.右心室梗死型心源性休克占心梗相關(guān)心源性休克的5.3%，其具有較高的中心靜脈壓。5、血液動力學(xué)表現(xiàn)a濕冷型是心源性休克最常見的表現(xiàn)，約占心96、輔助檢查影像學(xué)檢查包括心電圖、X線、CT和經(jīng)食管超聲心動圖等；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、離子、肝腎功、動脈血?dú)?、乳酸、心肌?biāo)志物等。6、輔助檢查影像學(xué)檢查包括心電圖、X線、CT和經(jīng)食管超聲心動10輔助檢查

輔助檢查11輔助檢查

輔助檢查126、心源性休克的管理

包括區(qū)域醫(yī)護(hù)體系和管理流程等。6、心源性休克的管理包括區(qū)域醫(yī)護(hù)體系和管理流程等13心源性休克的管理

心源性休克的管理14

6、心源性休克的藥物治療

重點(diǎn)關(guān)注藥物對心輸出量（CO）和外周血管阻力（SVR）的影響。聲明對不同類型的CS，提出了不同的藥物使用建議，經(jīng)典型休克給予去甲腎上腺素或多巴胺，低容量性休克補(bǔ)充血容量并應(yīng)用正性肌力藥物。

6、心源性休克的藥物治療

重點(diǎn)關(guān)注藥物對心輸出157、心源性休克的藥物治療非正性肌力藥物:休克期患者禁用非正性肌力藥物（RAAS抑制劑、β受體抑制劑）；渡過休克期后，血流動力學(xué)完全穩(wěn)定并撤除機(jī)械裝置和藥物支持治療的病人建議盡早恢復(fù)使用RAAS抑制劑、β受體抑制劑7、心源性休克的藥物治療非正性肌力藥物:休克期患者禁用16

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208、機(jī)械循環(huán)支持和心臟移植

1.IABP目前指南不推薦心?；颊叱Ｒ?guī)應(yīng)用IABP；急性心梗合并嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全或室間隔缺損的患者，可使用IABP支持；不能得到ECMO等其他支持手段時(shí)，可考慮使用IABP。2.ECMO指南推薦，臨時(shí)MCS中ECMO為首選。ECMO可解決循環(huán)和低氧問題，不依賴于心率，對心輸出量和肺功能有很好的支持作用。8、機(jī)械循環(huán)支持和心臟移植1.IABP21IABP目前國內(nèi)應(yīng)用較廣的是主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）其作用原理是將附有可充氣的氣囊導(dǎo)管插至胸主動脈，用患者心電圖的QRS波觸發(fā)反搏，使氣囊在收縮期排氣，以降低主動脈的收縮壓和心臟的后負(fù)荷；舒張期氣囊充氣使主動脈舒張壓明顯升高，增加冠狀動脈舒張期灌注，提高心肌供氧和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，以減少心肌壞死面積和改善心功能。IABP目前國內(nèi)應(yīng)用較廣的是主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）其22機(jī)械循環(huán)支持和心臟移植3.長期機(jī)械循環(huán)支持目前，HeartMateII已獲得FDA正式認(rèn)證。其原理是在左心室和升主動脈間建立人工管道來維持心輸出量和體循環(huán)。4.心臟移植指南建議，在采用了上述機(jī)械循環(huán)支持方法都不能恢復(fù)的所有患者，均應(yīng)評估進(jìn)行心臟移植。機(jī)械循環(huán)支持和心臟移植23

李麗老年心內(nèi)一《2017AHA科學(xué)聲明：心源性休克的當(dāng)代管理》李麗《2017AHA科學(xué)聲明：心源性休克的當(dāng)代管理2017年9月，美國心臟協(xié)會制定的《2017AHA科學(xué)聲明：心源性休克的當(dāng)代管理》發(fā)表于Circulation。SeanvanDiepen,MD,MSc,FAHA,ChairJasonN.Katz,MD,MHS,ViceChairetal.ContemporaryManagementofCardiogenicShock.AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.2017;136:00–00.2017年9月，美國心臟協(xié)會制定的《2017AHA科學(xué)251、定義

心源性休克（Cardiogenicshock,CS）是指心臟原因引起的心輸出量顯著下降，導(dǎo)致組織低灌注從而發(fā)生臨床和生化改變的一種狀態(tài)。1、定義心源性休克（Cardiogenicsh262、病因

1、心肌原因?qū)е碌腃S，聲明提出了7大類：急性心肌梗死、急性失代償性心衰、心包切開術(shù)后、流出道梗阻、心臟驟停后頓抑、膿毒性休克或SIRS時(shí)的心肌抑制以及心肌挫傷。其中急性心肌梗死是最重要的病因。2、其他：瓣膜原因、電活動原因、心外原因等。2、病因1、心肌原因?qū)е碌腃S，聲明提出了7大類273、心源性休克的病理生理改變

3、心源性休克的病理生理改變284、不同臨床試驗(yàn)和指南中的CS臨床標(biāo)準(zhǔn)

4、不同臨床試驗(yàn)和指南中的CS臨床標(biāo)準(zhǔn)29幾個概念

CI(心臟指數(shù)）：為反應(yīng)每分鐘心臟搏血的供需關(guān)系，正常值約3-7L/min/m2PCWP(肺毛細(xì)血管楔壓）：反應(yīng)肺毛細(xì)血管內(nèi)的壓力，通常此壓力與左房壓基本相等。是左心前負(fù)荷的重要指標(biāo)。正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。SVRI(全身血管阻力指數(shù)):反映左心室后負(fù)荷大小。幾個概念CI(心臟指數(shù)）：為反應(yīng)每分鐘心臟搏血的305、血液動力學(xué)表現(xiàn)

濕

干

根據(jù)血容量狀態(tài)和外周循環(huán)將心源性休克分為四種類型，其中三分之二的心梗所致心源性休克是濕冷型。

冷

暖5、血液動力學(xué)表現(xiàn)315、血液動力學(xué)表現(xiàn)a濕冷型是心源性休克最常見的表現(xiàn)，約占心肌梗死相關(guān)心源性休克的2/3。b.干冷型是對利尿劑尚有反應(yīng)的慢性心衰亞急性失代償期患者的常見癥狀，但28%急性心梗相關(guān)心源性休克也表現(xiàn)為干冷型。與濕冷型心源性休克相比，干冷型心源性休克通常PCWP較低，且既往常無心梗史或慢性腎臟疾病史。c.暖濕型可見于心肌梗死后全身炎癥反應(yīng)綜合征和血管舒張反應(yīng)后，此型心源性休克體循環(huán)血管阻力較低，膿毒血癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。d.血壓正常型心源性休克盡管SBP≥90mmHg，但存在外周灌注不足的表現(xiàn)，與血壓降低型心源性休克相比，體循環(huán)血管阻力顯著升高。e.右心室梗死型心源性休克占心梗相關(guān)心源性休克的5.3%，其具有較高的中心靜脈壓。5、血液動力學(xué)表現(xiàn)a濕冷型是心源性休克最常見的表現(xiàn)，約占心326、輔助檢查影像學(xué)檢查包括心電圖、X線、CT和經(jīng)食管超聲心動圖等；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、離子、肝腎功、動脈血?dú)?、乳酸、心肌?biāo)志物等。6、輔助檢查影像學(xué)檢查包括心電圖、X線、CT和經(jīng)食管超聲心動33輔助檢查

輔助檢查34輔助檢查

輔助檢查356、心源性休克的管理

包括區(qū)域醫(yī)護(hù)體系和管理流程等。6、心源性休克的管理包括區(qū)域醫(yī)護(hù)體系和管理流程等36心源性休克的管理

心源性休克的管理37

6、心源性休克的藥物治療

重點(diǎn)關(guān)注藥物對心輸出量（CO）和外周血管阻力（SVR）的影響。聲明對不同類型的CS，提出了不同的藥物使用建議，經(jīng)典型休克給予去甲腎上腺素或多巴胺，低容量性休克補(bǔ)充血容量并應(yīng)用正性肌力藥物。

6、心源性休克的藥物治療

重點(diǎn)關(guān)注藥物對心輸出387、心源性休克的藥物治療非正性肌力藥物:休克期患者禁用非正性肌力藥物（RAAS抑制劑、β受體抑制劑）；渡過休克期后，血流動力學(xué)完全穩(wěn)定并撤除機(jī)械裝置和藥物支持治療的病人建議盡早恢復(fù)使用RAAS抑制劑、β受體抑制劑7、心源性休克的藥物治療非正性肌力藥物:休克期患者禁用39

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438、機(jī)械循環(huán)支持和心臟移植

1.IABP目前指南不推薦心?；颊叱Ｒ?guī)應(yīng)用IABP；急性心梗合并嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全或室間隔缺損的患者，可使用IABP支持；不能得到ECMO等其他支持手段時(shí)，可考慮使用IABP。2.ECMO指南推薦，臨時(shí)MCS中ECMO為首選。ECMO可解決循環(huán)和低氧問題，不依賴于心率，對心輸出量和肺功能有很好的支持作用。8、機(jī)械循環(huán)支持和心臟移植1.IABP44IABP目前國內(nèi)應(yīng)用較廣的是主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）其作用原理是將附有可充氣的氣囊導(dǎo)管插至胸主動脈，用患者心電圖的Q