病案質(zhì)量控制-課件

病案管理與質(zhì)量控制1編輯版ppt病案管理與質(zhì)量控制1編輯版ppt授課大綱

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)2、病歷常見問題與解析3、病歷質(zhì)量控制2編輯版ppt授課大綱1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)2編輯版ppt病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)3編輯版ppt病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)3編輯版ppt依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。4編輯版ppt依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺兩個(gè)規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)5編輯版ppt病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視回顧5編輯版ppt6編輯版ppt6編輯版ppt7編輯版ppt7編輯版ppt8編輯版ppt8編輯版ppt《侵權(quán)責(zé)任法》對病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)療過錯(cuò)舉證對病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)9編輯版ppt《侵權(quán)責(zé)任法》對病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容9編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法診斷1、真實(shí)性患者的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果能夠確定診斷的成立2、依據(jù)性任何診斷都是具有確鑿依據(jù)3、中心性任何病歷都是圍繞診斷展開圍繞診斷書寫病歷10編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法診斷10編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法病程記錄1、真實(shí)性病情真實(shí)過程記錄，診療措施的真實(shí)記錄2、變化性中心是記錄病情的變化，包括診斷、檢查、治療、效果，可能出現(xiàn)的變化3、時(shí)間性記錄及時(shí)，病情變化的時(shí)間性4、預(yù)防性記錄對病情可能變化采取預(yù)防措施圍繞時(shí)間和變化書寫病程記錄11編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法病程記錄11編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法知情同意1、病情患者有權(quán)了解自己的病情2、診療措施患者有權(quán)了解可采取的各項(xiàng)診治措施及其正副后果3、決定權(quán)有權(quán)決定選用相關(guān)診療措施授權(quán)原則12編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法知情同意12編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法治療措施1、依據(jù)實(shí)施任何治療措施必須要有充分確鑿依據(jù)2、變化任何治療措施的變更必須要有依據(jù)3、療效采取任何治療措施都應(yīng)對效用進(jìn)行評(píng)價(jià)4、防范采取任何治療措施應(yīng)明確可能出現(xiàn)的不利后果圍繞目的和正副效用書寫診療措施13編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法治療措施13編輯版ppt14編輯版ppt14編輯版ppt15編輯版ppt15編輯版ppt16編輯版ppt16編輯版ppt17編輯版ppt17編輯版ppt病案管理制度完善保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。18編輯版ppt病案管理制度完善保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改19編輯版ppt19編輯版ppt病案質(zhì)量控制與信息管理有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3

對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。20編輯版ppt病案質(zhì)量控制與信息管理有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量

病歷常見問題與解析21編輯版ppt21編輯版ppt一般項(xiàng)目主要問題：

1、“地址”一項(xiàng)漏填寫或錯(cuò)填寫:一旦病危，惡意出走等使院方“啞巴吃黃連”。

2、“一般項(xiàng)目”寫成：“見上次住院病歷”

“見住院號(hào)XXXX”病歷”

“見XX年XX月XX日住院病歷”。22編輯版ppt一般項(xiàng)目主要問題：22編輯版ppt23編輯版ppt23編輯版ppt主訴

主要問題：1、主訴不能引出第一診斷2、主訴=診斷3、主訴冗長24編輯版ppt主訴

主要問題：24編輯版ppt現(xiàn)病史

病歷書寫規(guī)范要求書寫7個(gè)方面：①起病情況；②主要癥狀特點(diǎn)；③病情發(fā)展與演變；④伴隨癥狀；⑤陽性病史與癥狀；⑥診療經(jīng)過；⑦飲食起居、二便。25編輯版ppt現(xiàn)病史病歷書寫規(guī)范要求書寫7個(gè)方面：25編輯版ppt現(xiàn)病史主要問題1、與前面的主訴、與后面的體征及診斷未能相互對應(yīng)。２、看不到病情發(fā)展演變，只知患者在多家醫(yī)院就診、多年的病史3行半字，類似門診病歷。３、無注冊醫(yī)師簽改、不簽名是乙級(jí)病歷但簽而不改者占90%以上.26編輯版ppt現(xiàn)病史主要問題1、與前面的主訴、與后面的體征及診斷未能相互對現(xiàn)病史４、癥狀性術(shù)語前的動(dòng)詞應(yīng)用“感覺”，體征性術(shù)語前的動(dòng)詞應(yīng)用“發(fā)現(xiàn)”。不少病歷卻倒過來。二者界線不十分明晰時(shí)可避開使用動(dòng)詞，如“患者10天前氣喘”５、意外事件、涉及法律的傷害，要認(rèn)真分析判斷受傷害者或家屬所陳述的病史客觀性、真實(shí)性、可信性、可靠性，對他們的夸大、言過其實(shí)的言詞都要去偽存真；其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準(zhǔn)確外特別強(qiáng)調(diào)慎重、“回避”。６、少數(shù)年青醫(yī)師“懷抱琵琶半遮面”。７、少數(shù)上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真修改。８、癥狀及體征術(shù)語不規(guī)范27編輯版ppt現(xiàn)病史４、癥狀性術(shù)語前的動(dòng)詞應(yīng)用“感覺”，體征性術(shù)語27編輯既往史

在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。28編輯版ppt既往史在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的婚育史存在問題：只寫“已婚已育”，29編輯版ppt婚育史存在問題：29編輯版ppt體格檢查

1、體檢馬虎：如COPD的患者PE：“雙肺清，呼吸音正?！保▽?shí)際上是雙肺清叩診過清，呼吸音明顯減弱）；或者忙收10多個(gè)病號(hào)/天入院，應(yīng)付工作，壓根兒就沒行檢體胡寫一通。2、經(jīng)驗(yàn)不足：心尖聞粗糙吹風(fēng)樣雜音（SM）4/6，卻沒聽到舒張期雷鳴雜音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未觸及。3、基礎(chǔ)知識(shí)欠扎實(shí)：如“檢查頸部見肝頸靜脈反流征陽性”，應(yīng)是“檢查腹部見肝頸靜脈反流征陽性”。又如腎病綜合征患者腹部膨脹紋寫成“妊娠紋”。

4、左下肺有一點(diǎn)啰音

5、漏檢：神經(jīng)反射尤突出;腎科患者漏檢口腔、血壓導(dǎo)致誤診;兒科發(fā)熱患兒漏檢耳朵可能會(huì)導(dǎo)致誤診化腦。。30編輯版ppt體格檢查

1、體檢馬虎：如COPD的患者PE：“雙肺清，呼吸專科情況多數(shù)病歷都是認(rèn)真書寫；有極少數(shù)病歷“專科情況”欄書寫欠規(guī)范流于形式，不完整、不準(zhǔn)確，不夠“?！?1編輯版ppt專科情況多數(shù)病歷都是認(rèn)真書寫；31編輯版ppt輔助檢查1、必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽性結(jié)果。陰性結(jié)果可以不記錄。2、必須把有權(quán)威性的上級(jí)醫(yī)院的檢查結(jié)果記錄上且可寫出該醫(yī)院的名稱及檢查日期。32編輯版ppt輔助檢查1、必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽性結(jié)果。陰性結(jié)規(guī)范化使用術(shù)語

廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）浮腫水腫瘀血淤血副作用、毒副反應(yīng)不良反應(yīng)紫紺發(fā)紺適應(yīng)癥適應(yīng)證惡液質(zhì)惡病質(zhì)疤痕瘢痕病源體病原體禁忌癥禁忌證水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克羅恩病化驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查死亡率病死率血象血常規(guī)膿瘍膿腫圖象圖像33編輯版ppt規(guī)范化使用術(shù)語

廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正規(guī)范化使用術(shù)語

廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）阿斯匹林阿司匹林體溫38℃～39℃

38～39℃甲氨喋呤甲氨蝶呤相對濕度40～60%40%～60%枸椽酸鈉枸櫞酸鈉70ng/L±12ng/L（70±12）ng/L5-羥色氨5-羥色胺

Ⅲ°燒傷Ⅲ度燒傷血壓(Bp)血壓(BP)縫線“000”或“3個(gè)0”3-0Kpa,kpakPa腫塊、結(jié)石：2×2.5cm2.0cm×2.5cmmmHgmmHgC5-7、T8-9、L3-4C5～7、T8～9、L3～4ng/kg/minng．kg-1．min-1

umol/Lμmol/L34編輯版ppt規(guī)范化使用術(shù)語

廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正病歷質(zhì)量控制35編輯版ppt病歷質(zhì)量控制35編輯版ppt質(zhì)控的目標(biāo)病歷書寫的合法性病歷書寫的及時(shí)性病歷書寫的完整性病歷書寫的規(guī)范性36編輯版ppt質(zhì)控的目標(biāo)病歷書寫的合法性36編輯版ppt病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》中最為重要的條款增加“規(guī)范”37編輯版ppt病歷書寫的基本原則37編輯版ppt客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷38編輯版ppt客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、病歷書寫的合法性合法的修改書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)注，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。合法的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)39編輯版ppt病歷書寫的合法性合法的修改39編輯版ppt病歷書寫的及時(shí)性內(nèi)容完成時(shí)限入院記錄患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄患者入院8小時(shí)內(nèi)完成病危患者的病程記錄每天至少1次病重患者的病程記錄至少2天1次病情穩(wěn)定患者的病程記錄至少3天1次主治醫(yī)師首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)完成交班記錄交班前完成接班記錄接班后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成階段小結(jié)每月1次40編輯版ppt病歷書寫的及時(shí)性內(nèi)容完成時(shí)限入院記錄患者入院后24小時(shí)內(nèi)病歷書寫的及時(shí)性內(nèi)容完成時(shí)限手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時(shí)術(shù)后3天病程每天寫出院記錄患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記41編輯版ppt病歷書寫的及時(shí)性內(nèi)容完成時(shí)限手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成查房和會(huì)診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫《醫(yī)院工作制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》等對各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診的時(shí)間、內(nèi)容、程序、記錄格式等都作了詳細(xì)的規(guī)定。如《病歷書寫基本規(guī)范》第23條第3款對主治醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師查房情況分別規(guī)定了不同的記載內(nèi)容：對主治醫(yī)師查房記錄要記載姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷的依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃;對副主任醫(yī)師以上人員查房規(guī)定了要記載：姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見42編輯版ppt查房和會(huì)診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫《醫(yī)院工作制度》、《查房和會(huì)診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫如果在病歷書寫中，不能按規(guī)定的內(nèi)容記載，就無法證明醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定進(jìn)行了查房，按規(guī)定進(jìn)行了會(huì)診，也就無法證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為合法，在這方面常見的問題：有的醫(yī)務(wù)人員把上級(jí)醫(yī)師查房記錄與病程記錄記在一起，只在病程記錄中，簡單地寫上“某某主任今日查房”等字樣，不詳細(xì)記載具體查房的內(nèi)容。有的會(huì)診記錄，只有診斷和處理意見，沒有病史和體檢等情況記載，沒有會(huì)診人員的簽名等等，這些均不符合證據(jù)學(xué)的要求。43編輯版ppt查房和會(huì)診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫如果在病歷書寫中，不病歷書寫的完整性基本信息準(zhǔn)確：包含姓名、年齡、病案號(hào)等能確定病人身份的資料。各個(gè)組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺少，如：手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄等；各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，病人享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。44編輯版ppt病歷書寫的完整性基本信息準(zhǔn)確：包含姓名、年齡、病案號(hào)等能確定45編輯版ppt45編輯版ppt46編輯版ppt46編輯版ppt47編輯版ppt47編輯版ppt48編輯版ppt48編輯版ppt49編輯版ppt49編輯版ppt50編輯版ppt50編輯版ppt如何理解“完整”病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時(shí)間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單51編輯版ppt如何理解“完整”病歷文件種類齊全51編輯版ppt病歷書寫的規(guī)范性文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一52編輯版ppt病歷書寫的規(guī)范性文書格式規(guī)范52編輯版ppt病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010版《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)

各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)作為補(bǔ)充53編輯版ppt病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求《病歷書寫基本規(guī)范》53編輯版ppt病歷質(zhì)控的方法環(huán)節(jié)質(zhì)控：內(nèi)涵質(zhì)量的控制流程控制終末質(zhì)控：綜合質(zhì)量控制查漏補(bǔ)缺亡羊補(bǔ)牢54編輯版ppt病歷質(zhì)控的方法環(huán)節(jié)質(zhì)控：54編輯版ppt電子病歷的質(zhì)量控制規(guī)范化的模板建立各?？?、病種規(guī)范化模板電子病歷對病歷質(zhì)量的影響不合理復(fù)制電子病歷對病歷質(zhì)量控制提供了手段網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控問題實(shí)時(shí)反饋55編輯版ppt電子病歷的質(zhì)量控制規(guī)范化的模板55編輯版ppt病歷管理要求衛(wèi)生改革的深入法律意識(shí)的增強(qiáng)醫(yī)療糾紛的增多轉(zhuǎn)變思想觀念、明確服務(wù)方向制定規(guī)章制度、采取積極措施病歷管理者保證病歷完整性真實(shí)性準(zhǔn)確性為臨床、科研、教學(xué)、政策、取證提供信息56編輯版ppt病歷管理要求衛(wèi)生改革的深入法律意識(shí)的增強(qiáng)醫(yī)療糾紛的增多轉(zhuǎn)變思醫(yī)療安全病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量書寫質(zhì)量保管質(zhì)量醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)技、院感一般記錄特殊記錄專科記錄規(guī)范的醫(yī)療操作行為合理檢查合理治療合理用藥及時(shí)、完整真實(shí)、規(guī)范保管條件人員職責(zé)病歷整潔保存完好醫(yī)患溝通知情同意書委托書簽字認(rèn)可消除隱患57編輯版ppt醫(yī)療安全病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量書寫質(zhì)量保管質(zhì)量醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)技、院感謝謝!58編輯版ppt謝謝!58編輯版ppt病案管理與質(zhì)量控制59編輯版ppt病案管理與質(zhì)量控制1編輯版ppt授課大綱

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)2、病歷常見問題與解析3、病歷質(zhì)量控制60編輯版ppt授課大綱1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)2編輯版ppt病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)61編輯版ppt病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)3編輯版ppt依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。62編輯版ppt依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺兩個(gè)規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)63編輯版ppt病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視回顧5編輯版ppt64編輯版ppt6編輯版ppt65編輯版ppt7編輯版ppt66編輯版ppt8編輯版ppt《侵權(quán)責(zé)任法》對病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)療過錯(cuò)舉證對病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)67編輯版ppt《侵權(quán)責(zé)任法》對病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容9編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法診斷1、真實(shí)性患者的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果能夠確定診斷的成立2、依據(jù)性任何診斷都是具有確鑿依據(jù)3、中心性任何病歷都是圍繞診斷展開圍繞診斷書寫病歷68編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法診斷10編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法病程記錄1、真實(shí)性病情真實(shí)過程記錄，診療措施的真實(shí)記錄2、變化性中心是記錄病情的變化，包括診斷、檢查、治療、效果，可能出現(xiàn)的變化3、時(shí)間性記錄及時(shí)，病情變化的時(shí)間性4、預(yù)防性記錄對病情可能變化采取預(yù)防措施圍繞時(shí)間和變化書寫病程記錄69編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法病程記錄11編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法知情同意1、病情患者有權(quán)了解自己的病情2、診療措施患者有權(quán)了解可采取的各項(xiàng)診治措施及其正副后果3、決定權(quán)有權(quán)決定選用相關(guān)診療措施授權(quán)原則70編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法知情同意12編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法治療措施1、依據(jù)實(shí)施任何治療措施必須要有充分確鑿依據(jù)2、變化任何治療措施的變更必須要有依據(jù)3、療效采取任何治療措施都應(yīng)對效用進(jìn)行評(píng)價(jià)4、防范采取任何治療措施應(yīng)明確可能出現(xiàn)的不利后果圍繞目的和正副效用書寫診療措施71編輯版ppt安全醫(yī)療病歷的書寫方法治療措施13編輯版ppt72編輯版ppt14編輯版ppt73編輯版ppt15編輯版ppt74編輯版ppt16編輯版ppt75編輯版ppt17編輯版ppt病案管理制度完善保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。76編輯版ppt病案管理制度完善保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改77編輯版ppt19編輯版ppt病案質(zhì)量控制與信息管理有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3

對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。78編輯版ppt病案質(zhì)量控制與信息管理有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量

病歷常見問題與解析79編輯版ppt21編輯版ppt一般項(xiàng)目主要問題：

1、“地址”一項(xiàng)漏填寫或錯(cuò)填寫:一旦病危，惡意出走等使院方“啞巴吃黃連”。

2、“一般項(xiàng)目”寫成：“見上次住院病歷”

“見住院號(hào)XXXX”病歷”

“見XX年XX月XX日住院病歷”。80編輯版ppt一般項(xiàng)目主要問題：22編輯版ppt81編輯版ppt23編輯版ppt主訴

主要問題：1、主訴不能引出第一診斷2、主訴=診斷3、主訴冗長82編輯版ppt主訴

主要問題：24編輯版ppt現(xiàn)病史

病歷書寫規(guī)范要求書寫7個(gè)方面：①起病情況；②主要癥狀特點(diǎn)；③病情發(fā)展與演變；④伴隨癥狀；⑤陽性病史與癥狀；⑥診療經(jīng)過；⑦飲食起居、二便。83編輯版ppt現(xiàn)病史病歷書寫規(guī)范要求書寫7個(gè)方面：25編輯版ppt現(xiàn)病史主要問題1、與前面的主訴、與后面的體征及診斷未能相互對應(yīng)。２、看不到病情發(fā)展演變，只知患者在多家醫(yī)院就診、多年的病史3行半字，類似門診病歷。３、無注冊醫(yī)師簽改、不簽名是乙級(jí)病歷但簽而不改者占90%以上.84編輯版ppt現(xiàn)病史主要問題1、與前面的主訴、與后面的體征及診斷未能相互對現(xiàn)病史４、癥狀性術(shù)語前的動(dòng)詞應(yīng)用“感覺”，體征性術(shù)語前的動(dòng)詞應(yīng)用“發(fā)現(xiàn)”。不少病歷卻倒過來。二者界線不十分明晰時(shí)可避開使用動(dòng)詞，如“患者10天前氣喘”５、意外事件、涉及法律的傷害，要認(rèn)真分析判斷受傷害者或家屬所陳述的病史客觀性、真實(shí)性、可信性、可靠性，對他們的夸大、言過其實(shí)的言詞都要去偽存真；其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準(zhǔn)確外特別強(qiáng)調(diào)慎重、“回避”。６、少數(shù)年青醫(yī)師“懷抱琵琶半遮面”。７、少數(shù)上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真修改。８、癥狀及體征術(shù)語不規(guī)范85編輯版ppt現(xiàn)病史４、癥狀性術(shù)語前的動(dòng)詞應(yīng)用“感覺”，體征性術(shù)語27編輯既往史

在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。86編輯版ppt既往史在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的婚育史存在問題：只寫“已婚已育”，87編輯版ppt婚育史存在問題：29編輯版ppt體格檢查

1、體檢馬虎：如COPD的患者PE：“雙肺清，呼吸音正?！保▽?shí)際上是雙肺清叩診過清，呼吸音明顯減弱）；或者忙收10多個(gè)病號(hào)/天入院，應(yīng)付工作，壓根兒就沒行檢體胡寫一通。2、經(jīng)驗(yàn)不足：心尖聞粗糙吹風(fēng)樣雜音（SM）4/6，卻沒聽到舒張期雷鳴雜音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未觸及。3、基礎(chǔ)知識(shí)欠扎實(shí)：如“檢查頸部見肝頸靜脈反流征陽性”，應(yīng)是“檢查腹部見肝頸靜脈反流征陽性”。又如腎病綜合征患者腹部膨脹紋寫成“妊娠紋”。

4、左下肺有一點(diǎn)啰音

5、漏檢：神經(jīng)反射尤突出;腎科患者漏檢口腔、血壓導(dǎo)致誤診;兒科發(fā)熱患兒漏檢耳朵可能會(huì)導(dǎo)致誤診化腦。。88編輯版ppt體格檢查

1、體檢馬虎：如COPD的患者PE：“雙肺清，呼吸專科情況多數(shù)病歷都是認(rèn)真書寫；有極少數(shù)病歷“?？魄闆r”欄書寫欠規(guī)范流于形式，不完整、不準(zhǔn)確，不夠“?！?9編輯版ppt?？魄闆r多數(shù)病歷都是認(rèn)真書寫；31編輯版ppt輔助檢查1、必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽性結(jié)果。陰性結(jié)果可以不記錄。2、必須把有權(quán)威性的上級(jí)醫(yī)院的檢查結(jié)果記錄上且可寫出該醫(yī)院的名稱及檢查日期。90編輯版ppt輔助檢查1、必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽性結(jié)果。陰性結(jié)規(guī)范化使用術(shù)語

廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）浮腫水腫瘀血淤血副作用、毒副反應(yīng)不良反應(yīng)紫紺發(fā)紺適應(yīng)癥適應(yīng)證惡液質(zhì)惡病質(zhì)疤痕瘢痕病源體病原體禁忌癥禁忌證水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克羅恩病化驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查死亡率病死率血象血常規(guī)膿瘍膿腫圖象圖像91編輯版ppt規(guī)范化使用術(shù)語

廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正規(guī)范化使用術(shù)語

廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）阿斯匹林阿司匹林體溫38℃～39℃

38～39℃甲氨喋呤甲氨蝶呤相對濕度40～60%40%～60%枸椽酸鈉枸櫞酸鈉70ng/L±12ng/L（70±12）ng/L5-羥色氨5-羥色胺

Ⅲ°燒傷Ⅲ度燒傷血壓(Bp)血壓(BP)縫線“000”或“3個(gè)0”3-0Kpa,kpakPa腫塊、結(jié)石：2×2.5cm2.0cm×2.5cmmmHgmmHgC5-7、T8-9、L3-4C5～7、T8～9、L3～4ng/kg/minng．kg-1．min-1

umol/Lμmol/L92編輯版ppt規(guī)范化使用術(shù)語

廢用（錯(cuò)誤）新用（正確）廢用（錯(cuò)誤）新用（正病歷質(zhì)量控制93編輯版ppt病歷質(zhì)量控制35編輯版ppt質(zhì)控的目標(biāo)病歷書寫的合法性病歷書寫的及時(shí)性病歷書寫的完整性病歷書寫的規(guī)范性94編輯版ppt質(zhì)控的目標(biāo)病歷書寫的合法性36編輯版ppt病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》中最為重要的條款增加“規(guī)范”95編輯版ppt病歷書寫的基本原則37編輯版ppt客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷96編輯版ppt客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、病歷書寫的合法性合法的修改書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)注，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。合法的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)97編輯版ppt病歷書寫的合法性合法的修改39編輯版ppt病歷書寫的及時(shí)性內(nèi)容完成時(shí)限入院記錄患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄患者入院8小時(shí)內(nèi)完成病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次病重患者的病程記錄至少2天1次病情穩(wěn)定患者的病程記錄至少3天1次主治醫(yī)師首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)完成交班記錄交班前完成接班記錄接班后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成階段小結(jié)每月1次98編輯版ppt病歷書寫的及時(shí)性內(nèi)容完成時(shí)限入院記錄患者入院后24小時(shí)內(nèi)病歷書寫的及時(shí)性內(nèi)容完成時(shí)限手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時(shí)術(shù)后3天病程每天寫出院記錄患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記99編輯版ppt病歷書寫的及時(shí)性內(nèi)容完成時(shí)限手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成查房和會(huì)診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫《醫(yī)院工作制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》等對各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診的時(shí)間、內(nèi)容、程序、記錄格式等都作了詳細(xì)的規(guī)定。如《病歷書寫基本規(guī)范》第23條第3款對主治醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師查房情況分別規(guī)定了不同的記載內(nèi)容：對主治醫(yī)師查房記錄要記載姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷的依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃;對副主任醫(yī)師以上人員查房規(guī)定了要記載：姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見100編輯版ppt查房和會(huì)診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫《醫(yī)院工作制度》、《查房和會(huì)診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容

和格式書寫如果在病歷書寫中，不能按規(guī)定的內(nèi)容記載，就無法證明醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定進(jìn)行了查房，按規(guī)定進(jìn)行了會(huì)診，也就無法證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為合法，在這方面常見的問題：有的醫(yī)務(wù)人員把上級(jí)醫(yī)師查房記錄與病程記錄記在一起，只在病程記