病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件

(一)甲型肝炎HAV口腸道入血流病毒血癥肝臟膽汁腸道糞便

復(fù)制入血循環(huán)低濃度的病毒血癥。(一)甲型肝炎1

HAV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制尚未充分明了。目前認(rèn)為，感染早期由于HAV大量增殖，使肝細(xì)胞輕微破壞，隨后細(xì)胞免疫起了重要作用；在感染的后期體液免疫也參與其中。HAV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制尚未充分明了。目前2

慢性乙肝病毒感染的自然史與感染者的年齡、宿主因素、病毒因素有關(guān)。(二)乙型肝炎慢性乙肝病毒感染的自然史與感染者的年齡、宿主因素、病毒3慢性乙肝病毒感染的自然史慢性乙肝病毒感染的自然史4發(fā)病機(jī)理：乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫狀況。免疫應(yīng)答既可清除病毒，同時(shí)亦導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，甚至迫使病毒變異。發(fā)病機(jī)理：5HBV通過注射或破損的皮膚、粘膜

HBV在肝外組織中可潛伏下來并導(dǎo)致相應(yīng)病理改變和免疫功能的改變。肝臟、膽管胰腺腎小球基底膜血管、皮膚白細(xì)胞和骨髓細(xì)胞血流肝臟、膽管血流6前基因組mRNAHBVDNAcccDNA胞漿負(fù)鏈DNA正鏈DNA完整的HBVDNA細(xì)胞核HBV復(fù)制：前基因組mRNAHBVDNAcccDNA胞漿負(fù)鏈DNA正鏈D7HBV復(fù)制過程非常特殊：細(xì)胞核內(nèi)有穩(wěn)定的cccDNA存在；有一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄步驟。HBV復(fù)制過程非常特殊：細(xì)胞核內(nèi)有穩(wěn)定8Strandsynthesis合成PackageAssembly裝配core核心MinusPlusBudingEndoplasmicvesicularStrandsynthesis合成9機(jī)體免疫反應(yīng)與臨床表現(xiàn)：

機(jī)體免疫反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異:當(dāng)機(jī)體處于免疫耐受狀態(tài)，如圍生期獲得HBV感染，由于小兒的免疫系統(tǒng)尚未成熟，不發(fā)生免疫應(yīng)答，多成為無癥狀攜帶者；當(dāng)機(jī)體免疫功能正常時(shí)，多表現(xiàn)為急性肝炎經(jīng)過，成年感染HBV者常屬于這種情況，大部分病人可徹底清除病毒而痊愈；機(jī)體免疫反應(yīng)與臨床表現(xiàn)：10當(dāng)機(jī)體免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況下，可導(dǎo)致慢性肝炎；當(dāng)機(jī)體處于超敏反應(yīng)，大量抗原-抗體復(fù)合物產(chǎn)生并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，以及在腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-l(ILl)、IL-6、內(nèi)毒素等參與下，導(dǎo)致大片肝細(xì)胞壞死，發(fā)生重型肝炎。當(dāng)機(jī)體免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生、HBV11急乙肝早期偶有血清病樣表現(xiàn)很可能是CIC沉積在血管壁和關(guān)節(jié)腔滑膜并激活C所致，此時(shí)血清C滴度通常顯著下降；在慢乙肝時(shí)CIC導(dǎo)致膜性腎小球性腎炎伴發(fā)腎病綜合征，在腎小球基底膜上可檢出HBsAg、Ig和補(bǔ)體C3；IC也可導(dǎo)致結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。這些IC多是抗原過剩的IC。乙型肝炎的肝外損傷——IC急乙肝早期偶有血清病樣表現(xiàn)很可能是CIC沉積在血管壁和關(guān)節(jié)腔12

乙型肝炎慢性化的發(fā)生機(jī)制還未充分明了，但有證據(jù)表明：1、免疫耐受是關(guān)鍵因素之一。由于HBeAg是一種可溶性抗原，HBeAg的大量產(chǎn)生可能導(dǎo)致免疫耐受。2、免疫抑制與慢性化有明顯關(guān)系。乙型肝炎慢性化的發(fā)生機(jī)制還未充分明了，但有證133、慢性乙型肝炎患者HLA基因型分析結(jié)果表明，慢性化與遺傳因素有關(guān)。我國HBsAg攜帶者多呈家庭聚集現(xiàn)象，符合常染色體隱性遺傳的趨勢。3、慢性乙型肝炎患者HLA基因型分析結(jié)果表明，慢性化與遺傳因14

近年來注意到各種細(xì)胞因子在乙型肝炎發(fā)病機(jī)制中的作用。在嚴(yán)重肝損害的乙型或丙型肝炎患者血清中，TNF及IL-1、IL-6水平均顯著高于健康人及慢性遷延性乙型或丙型肝炎患者。這些細(xì)胞因子的產(chǎn)生可能與T細(xì)胞與抗原之間的相互作用有關(guān)，也可能是機(jī)體清除病毒的手段之一。近年來注意到各種細(xì)胞因子在乙型肝炎發(fā)病機(jī)制中的作15

HBV與HCC的關(guān)系密切。1、認(rèn)為首先由于HBV在肝細(xì)胞內(nèi)的整合，這是癌變的啟動(dòng)因素。2、此外，某些原癌基因可被激活，某些抑癌基因可能產(chǎn)生突變，都可促進(jìn)癌變的發(fā)生。HBV與HCC的關(guān)系密切。16

(三)丙型肝炎

HCV進(jìn)入體內(nèi)之后，首先引起病毒血癥。病毒血癥間斷地出現(xiàn)于整個(gè)病程。細(xì)胞免疫可能發(fā)揮作用，因在慢丙肝患者肝組織中可檢出病毒特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞。引起肝損害的機(jī)制，可能和乙型肝炎相似。即由免疫應(yīng)答所介導(dǎo)。(三)丙型肝炎17

超過50％的HCV感染轉(zhuǎn)為慢性。慢性化的可能原因主要有：①HCV的高度變異性。

②HCV對(duì)肝外細(xì)胞的泛嗜性。特別是存在于外周血單核細(xì)胞(peripheralbloodmononuclearcell，PBMC)中的HCV，可能成為反復(fù)感染肝細(xì)胞的來源；超過50％的HCV感染轉(zhuǎn)為慢性。慢性化的可能18③HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，機(jī)體對(duì)其免疫應(yīng)答水平低下，甚至產(chǎn)生免疫耐受，造成病毒持續(xù)感染。③HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，19

HCV與HCC的關(guān)系也很密切。但HCV與HBV不同,它不經(jīng)過與肝細(xì)胞整合的過程。認(rèn)為慢性炎癥可能是轉(zhuǎn)變?yōu)镠CC的重要因素。炎癥物質(zhì)能破壞細(xì)胞DNA，成為惡性轉(zhuǎn)化的直接因素。HCV與HCC的關(guān)系也很密切。但HCV與HBV20

(四)丁型肝炎

HDV的復(fù)制效率高，感染肝細(xì)胞內(nèi)含大量HDV。丁型肝炎的發(fā)病機(jī)制還未完全闡明。(五)戊型肝炎發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與甲型肝炎相似。細(xì)胞免疫是引起肝細(xì)胞損傷的主要原因。(四)丁型肝炎21

病理解剖病理解剖22

五型肝炎的病理解剖改變顯示，除甲、戊兩型不轉(zhuǎn)為慢性外，其余各型肝炎的病理改變基本相同。基本病變主要是肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生；另外肝外器官可有一定的損害。五型肝炎的病理解剖改變顯示，除甲、戊兩型不轉(zhuǎn)23

(一)急性病毒性肝炎1.急性輕型肝炎主要病變位于小葉內(nèi)，表現(xiàn)為腫脹，嗜酸性變、脂肪性變，點(diǎn)狀、灶狀壞死，嗜酸小體，肝竇內(nèi)核細(xì)胞浸潤，竇壁細(xì)胞增生。2.伴橋形壞死的急性肝炎或稱為較重型的急性肝炎。組織學(xué)改變除見有中央帶狀壞死外其余改變同急性輕型肝炎。(一)急性病毒性肝炎24肝細(xì)胞疏松腫脹×40肝細(xì)胞疏松腫脹×4025肝細(xì)胞氣球樣變×40肝細(xì)胞氣球樣變×4026肝細(xì)胞嗜酸性變×40肝細(xì)胞嗜酸性變×4027

(二)慢性病毒性肝炎1995年第五次全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會(huì)議把慢性肝炎的炎癥活動(dòng)度分為0~4共五級(jí)(見表)。方案建議病理診斷應(yīng)包括病因、分類、組織學(xué)改變的分級(jí)、分期。如中度慢性丙型肝炎，活動(dòng)度3級(jí)，纖維化2期(G3S2)等。(二)慢性病毒性肝炎28

表慢性肝炎分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

炎癥活動(dòng)度(G)纖維化程度(S)級(jí)匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)級(jí)纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥(CPH)變性及少數(shù)壞死灶1匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化2輕度PN(輕型CAH)變性，點(diǎn)、灶狀壞死2匯管區(qū)周圍纖維化,纖維或嗜酸小體隔形成,小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN(中型(CAH)變性、壞死重或見PN3纖維隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂無肝硬化4重度PN(重型(CAH)PN范圍廠，累及多個(gè)小4早期肝硬化或肯定的葉，小葉結(jié)構(gòu)失常(多小肝硬化葉壞死)

表慢性肝炎分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)29慢性肝炎1.輕度慢性肝炎G1~2，S0~2。2.中度慢性肝炎G3，S1~33.重度慢性肝炎G4，S2~4慢性肝炎30橋形壞死×10匯管區(qū)至匯管區(qū)架橋橋形壞死×10匯管區(qū)至匯管區(qū)架橋31門脈區(qū)碎屑狀壞死×20門脈區(qū)碎屑狀壞死×2032

(三)重型肝炎

1.急性重型肝炎肝細(xì)胞呈大塊性壞死(壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2／3)或亞大塊性壞死,或大灶性壞死伴肝細(xì)胞的重度水腫。

2.亞急性重型肝炎肝細(xì)胞新舊不等的亞大塊壞死(壞死面積≤50％);小葉周圍出現(xiàn)團(tuán)狀肝細(xì)胞再生;小膽管增生,并常與增生的肝細(xì)胞移行,重度淤膽,尤其是小葉周邊增生的小膽管及小葉間膽管較為顯著。(三)重型肝炎33肝大塊壞死，小膽管增生肝大塊壞死，小膽管增生34亞急性肝壞死大體標(biāo)本亞急性肝壞死大體標(biāo)本35亞急性肝壞死大體標(biāo)本（切面圖）亞急性肝壞死大體標(biāo)本（切面圖）36肝亞大塊壞死×10肝亞大塊壞死×1037

3.慢性重型肝炎

病變特點(diǎn)表現(xiàn)為在慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死。

3.慢性重型肝炎38肝細(xì)胞再生×40雙核肝細(xì)胞增多肝細(xì)胞再生×40雙核肝細(xì)胞增多39假小葉形成×20假小葉形成×2040肝細(xì)胞壞死團(tuán)塊（電鏡）×4680肝細(xì)胞壞死團(tuán)塊（電鏡）×468041(四)淤膽型肝炎除輕度急性肝炎變化外，還有毛細(xì)膽管內(nèi)膽拴形成，肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)小點(diǎn)狀色素顆粒。(四)淤膽型肝炎42肝細(xì)胞淤膽×40肝細(xì)胞淤膽×4043毛細(xì)膽管淤膽×40毛細(xì)膽管淤膽×4044膽栓形成×40膽栓形成×4045病理生理病理生理46

(一)黃疸

以肝細(xì)胞性黃疸為主。由于膽小管壁上的肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致管壁破裂，膽汁反流入血竇。腫脹的肝細(xì)胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可導(dǎo)致淤膽。肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。(一)黃疸47

(二)肝性腦病產(chǎn)生因素是多方面的。在重癥肝炎和在肝硬化時(shí)各因素的比重不同。1．血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積2．氨基酸支、芳比例失調(diào)3．假性神經(jīng)遞質(zhì)假說4．其他誘發(fā)因素(二)肝性腦病48肝性腦病的發(fā)生機(jī)制示意圖肝性腦病的發(fā)生機(jī)制示意圖49

(三)出血

肝細(xì)胞壞死——肝臟合成的多種凝血因子缺乏、血小板減少。重型肝炎時(shí)DIC——凝血因子和血小板消耗。少數(shù)情況下可并發(fā)血小板減少性紫癜或再生障礙性貧血。(三)出血50出血的發(fā)生機(jī)制示意圖凝血因子減少VK1VK1吸收障礙出血的發(fā)生機(jī)制示意圖凝血因子減少VK1VK1吸收障礙51

(四)急性腎功能不全

又稱肝腎綜合征或功能性腎衰竭。在重型肝炎或肝硬化時(shí)，由于內(nèi)毒素血癥、腎血管收縮、腎缺血、前列腺素E2減少、有效血容量下降等因素導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量降低，從而引起急性腎功能不全。腎損害多是功能性的，但亦可發(fā)展為急性腎小管壞死。(四)急性腎功能不全52

（五）肝肺綜臺(tái)征

慢性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、肺不張、胸腔積液和低氧血癥等改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。肝肺綜合征的主要問題是出現(xiàn)低氧血癥和高動(dòng)力循環(huán)癥。（五）肝肺綜臺(tái)征53原因：根本原因是肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，動(dòng)-靜脈分流，從而嚴(yán)重影響氣體交換功能所致。其次肝功能衰竭也可導(dǎo)致門脈循環(huán)受阻、門-腔靜脈分流，腸道細(xì)菌進(jìn)入肺循環(huán)釋放內(nèi)毒素也可能是原因之一。原因：54

(六)腹水

重型肝炎和肝硬化時(shí)，由于腎皮質(zhì)缺血，腎素分泌增多，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮、導(dǎo)致鈉潴留。利鈉激素的減少也導(dǎo)致鈉潴留。鈉潴留是早期腹水產(chǎn)生的主要原因。而后期門脈高壓、低蛋白血癥和肝硬化時(shí)增生的結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多，則是促進(jìn)腹水增多的因素。(六)腹水55腹水的發(fā)生機(jī)制示意圖白蛋白合成抗利尿激素滅活淋巴液生成門脈高壓醛固酮腎素腹水的發(fā)生機(jī)制示意圖白蛋白合成門脈高壓醛固酮56臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)57

(一)潛伏期

甲肝4W（2~6W）乙肝3M(1~6M)丙肝40d(2W~6M)戊肝6W(2~9W)丁肝（4~20W）(一)潛伏期58（二）病毒性肝炎臨床分型

急性肝炎（黃疸型、無黃疸型）慢性肝炎（輕、中、重三度）五型重型肝炎（急性、亞急性、慢性型）淤膽型肝炎肝炎肝硬化（二）病毒性肝炎臨床分型59Ⅰ.急性肝炎

各型病毒均可引起。甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性，成年急性乙肝約10%轉(zhuǎn)為慢性，丙型超過50%，丁型約70%轉(zhuǎn)為慢性。

急性黃疸型肝炎臨床表現(xiàn)的階段性較為明顯，典型病例的臨床可分為三期即黃疸前期、黃疸期和恢復(fù)期，總病程約2~4個(gè)月。Ⅰ.急性肝炎601.黃疸前期

起病急，畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振、厭油、惡心、肝區(qū)痛、尿色加深呈濃茶狀。本期持續(xù)1~21d，平均5~7d。1.黃疸前期612.黃疸期

上述癥狀有所好轉(zhuǎn)，但鞏膜、皮膚黃染，約于2周內(nèi)達(dá)高峰。肝大肋下1~3cm，充實(shí)，有壓痛及叩擊痛。部分病例有輕度脾腫大。本期持續(xù)2~6周。2.黃疸期62病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件63病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件64病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件653．恢復(fù)期

黃疸消退，癥狀消失，肝、脾回縮，肝功能恢復(fù)。本期持續(xù)2周至4月，平均1月。3．恢復(fù)期66急性乙肝起病慢，常無發(fā)熱，部分病例可轉(zhuǎn)慢。丙肝表現(xiàn)與乙肝相似而較輕，但轉(zhuǎn)慢率很高，至少50％轉(zhuǎn)為慢性。急性丁肝表現(xiàn)有兩種：①與HBV同時(shí)感染。表現(xiàn)與急乙肝相似，恢復(fù)后僅5％以下轉(zhuǎn)慢。②在HBV感染基礎(chǔ)上重疊感染。則病情往往加重，容易轉(zhuǎn)為重肝，恢復(fù)后約70%轉(zhuǎn)慢。急性乙肝起病慢，常無發(fā)熱，部分病例可轉(zhuǎn)慢。67

急性戊肝表現(xiàn)與甲肝相似，但淤膽常見，病情重，尤其妊娠后期并戊肝者，容易轉(zhuǎn)為重肝。急性戊肝表現(xiàn)與甲肝相似，但淤膽常見，病情重，68急性無黃疸型肝炎可發(fā)生于五型病毒性肝炎中的任何一種,是一種輕型的肝炎。急性無黃疸型肝炎可發(fā)生于五型病毒性肝炎69Ⅱ.慢性肝炎

慢性肝炎僅見于乙、丙、丁3型肝炎。慢性肝炎又分為：

1.輕度慢性肝炎2.中度慢性肝炎3.重度慢性肝炎Ⅱ.慢性肝炎70

1.輕度慢性肝炎急性肝炎遷延半年以上,可有反復(fù)輕度疲乏、頭暈、消化道癥狀、肝區(qū)不適、肝大，可有輕度脾大。肝功能ALT反復(fù)或持續(xù)升高。肝活檢有輕度肝炎改變,可有輕度纖維增生,病程遷延數(shù)年。病情雖波動(dòng),但總的趨勢是漸好轉(zhuǎn)以至痊愈,有少數(shù)轉(zhuǎn)為中度慢性肝炎。1.輕度慢性肝炎71

2．中度慢性肝炎

病程超過半年，各項(xiàng)癥狀明顯，肝大，質(zhì)地中等以上，可有蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張或肝病面容，進(jìn)行性脾大，肝功能持續(xù)異常，尤其是血漿蛋白改變，肝臟纖維化指標(biāo)升高，或伴有肝外器官損害,自身抗體持續(xù)升高等特征。肝活檢有中型慢性肝炎的病理改變。2．中度慢性肝炎72慢性肝病面容慢性肝病面容73蜘蛛痣蜘蛛痣74肝掌肝掌75痤瘡痤瘡76乳腺增生乳腺增生77

3．重度慢性肝炎

除上述臨床表現(xiàn)外，還具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。

78

Ⅲ.重型肝炎(肝衰竭)

它是肝炎中最嚴(yán)重的一型，約占全部病例的0.2~0.5％，病死率甚高。5型肝炎病毒感染均可致重型肝炎。重型肝炎又分為：

1、急性肝衰竭2、亞急性肝衰竭3、慢加急性肝衰竭４、慢性肝衰竭分早、中、晚期Ⅲ.重型肝炎(肝衰竭)分早、中、晚期791.急性肝衰竭亦稱暴發(fā)型肝炎

發(fā)病多有誘因。起病2W內(nèi)出現(xiàn)極度的乏力，嚴(yán)重的消化道癥狀，黃疸迅速加深，肝臟迅速縮小，出血傾向，中毒性鼓腸，腹水迅速增多，肝臭、急性腎功不全及肝性腦病。后者早期為嗜睡、性格改變、煩躁和譫妄，后期為不同程度的昏迷、抽搐、腦水腫等。病程不超過三周。1.急性肝衰竭亦稱暴發(fā)型肝炎80病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件81肝昏迷肝昏迷82病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件83皮下出血皮下出血84２、亞急性肝衰竭亦稱亞急性肝壞死

急黃肝起病15d-2６W出現(xiàn)上述癥狀者，屬此型。有腹水型和腦病型之分。肝性腦病在此型中多出現(xiàn)于疾病后期。本型病程長，可達(dá)數(shù)月，易發(fā)展為壞死后肝硬化。２、亞急性肝衰竭亦稱亞急性肝壞死853．慢加急性肝衰竭

在慢性肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)了急性肝功能失代償。４．慢性肝衰竭在肝硬化的基礎(chǔ)上肝功能進(jìn)行性減退，出現(xiàn)失代償?shù)谋憩F(xiàn)。

3．慢加急性肝衰竭86Ⅳ.淤膽型肝炎亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎

主要表現(xiàn)為較長期(2~4月或更長)肝內(nèi)梗阻性黃疸，如皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大和梗阻性黃疸的化驗(yàn)結(jié)果。與肝外梗阻性黃疸不易鑒別。Ⅳ.淤膽型肝炎亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎87慢性肝炎病情反復(fù)纖維組織增生Ⅴ、肝炎肝硬化肝硬化慢性肝炎病情反復(fù)纖維組織增生Ⅴ、肝炎肝硬化肝硬化88肝硬化主要表現(xiàn)，除上述慢性肝炎的癥狀和體征外，同時(shí)有門靜脈高壓癥和低蛋白血癥等，出現(xiàn)食道靜脈曲張、脾大、腹脹、尿少、浮腫和腹水形成。肝硬化主要表現(xiàn)，除上述慢性肝炎的癥狀和體征89病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件90病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件91病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件92病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件93病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件94病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件95

(三)特殊人群肝炎的表現(xiàn)

1.小兒肝炎的特點(diǎn)2.老年肝炎的特點(diǎn)3.妊娠期肝炎的特點(diǎn)(三)特殊人群肝炎的表現(xiàn)96

甲型與戊型肝炎預(yù)后好。乙肝為全身感染性疾病，各系統(tǒng)均可有并發(fā)癥，慢活肝時(shí)更可有多個(gè)器官損害。重肝常繼發(fā)感染，特別是自發(fā)性腹膜炎等。肝硬化是乙肝和丙肝的重要后果。乙肝在我國是肝細(xì)胞癌的主要病因，其次為丙肝。并發(fā)癥與后果甲型與戊型肝炎預(yù)后好。乙肝為全身感染性疾病，各系統(tǒng)97病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件98病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件99實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查100

一、肝功能檢查

1.血清酶的檢測2.血清血糖、血脂、蛋白的檢測3.血清和尿膽色素檢測4.凝血因子（凝血酶原時(shí)間）檢測5.血氨濃度、纖維化檢測

一、肝功能檢查101型別

血清免疫學(xué)標(biāo)記分子生物學(xué)標(biāo)記甲肝抗-HAVIgM乙肝乙肝五項(xiàng)HBVDNA丙肝抗-HCVHCVRNA丁肝抗-HD戊肝抗-HEV二、肝炎病毒標(biāo)記物檢測型別血清免疫學(xué)標(biāo)記分子生物學(xué)標(biāo)記二、102

(三)肝活體組織檢查(肝活檢)1、準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及判斷預(yù)后。2、免疫組織化學(xué)檢測及分子免疫學(xué)檢測如原位雜交和原位PCR等檢測以明確所患肝炎的病毒型別。(三)肝活體組織檢查(肝活檢)103

(四)超聲檢查

B型超聲檢查能動(dòng)態(tài)地觀察肝、脾的大小、形態(tài)、包膜情況、實(shí)質(zhì)回聲結(jié)構(gòu)、血管分布及走行等。用于：1、在診斷肝硬化2、監(jiān)測重癥肝炎病情發(fā)展、估計(jì)預(yù)后有重要意義。3、超聲引導(dǎo)進(jìn)行肝穿刺，提高準(zhǔn)確性和安全性。(四)超聲檢查104

（五）其他實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血液常規(guī)檢查2．尿常規(guī)檢查（五）其他實(shí)驗(yàn)室檢查105診斷診斷106診斷一、流行病學(xué)史二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查四、病理檢查診斷一、流行病學(xué)史二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查四、病理檢查107

(一)流行病學(xué)資料

食物或水型流行爆發(fā)，病前曾食未煮熟海產(chǎn)品，兒童多見，秋、冬季高峰，皆利于甲肝的診斷。

與乙肝患者或HBsAg攜帶者密切接觸史，特別是出生于HBeAg陽性母親的嬰幼兒，對(duì)乙肝診斷有參考意義。

(一)流行病學(xué)資料108

有輸血或血漿史的肝炎患者，應(yīng)考慮丙肝可能。

持續(xù)性水型流行爆發(fā)或中年以上的急肝患者，應(yīng)考慮戊肝可能。有輸血或血漿史的肝炎患者，應(yīng)考慮丙肝可能。109(二)臨床診斷

1.急性肝炎：（參考臨床表現(xiàn)）2.慢性肝炎：根據(jù)下列3方面綜合分析判定：(1)炎癥活動(dòng)度：①ALT；②TBIL：正?；蚍€(wěn)定不變?yōu)檩p度，突然明顯升高為重度；③癥狀：一般癥狀為輕度，突然出現(xiàn)明顯的消化道癥狀為重度。如有肝活檢材料則按肝活檢判定活動(dòng)度。(二)臨床診斷110

(2)肝功能損傷度：①體征：根據(jù)肝病面容的輕重、肝掌的程度、蜘蛛痣的多少與大小判定為輕、中重度；②肝功能指標(biāo)

(3)膠原合成度：據(jù)下列指標(biāo)異常程度綜合判斷為輕、中、重度。(2)肝功能損傷度：111表肝功能損傷程度參考指標(biāo)

項(xiàng)目輕度損傷中度損傷重度損傷ALT(u)＜正常3倍3~10倍＞10倍TBIL(μmol/L)17.1~34.234.2~85.5＞85.5A（g/L）≥3533~34≤32A/G1.3~1.51.0~1.2≤0.9電泳丙種球蛋白≤2122~25≥26凝血酶原活動(dòng)度(％)71~7961~7040~60表肝功能損傷程度參考指標(biāo)1123.重型肝炎（參見臨床表現(xiàn)）3.重型肝炎（參見臨床表現(xiàn)）113

(三)病原學(xué)診斷

1.甲肝

具急性肝炎臨床表現(xiàn),并在血清中檢出抗-HAVlgM可確診為甲肝。

2.乙肝

具肝炎表現(xiàn),血清HBs-Ag、HBeAg、HBcAg、HBVDNA、DNA-P或抗-HBcIgM中有一項(xiàng)陽性時(shí)，可確診為乙肝。單獨(dú)抗-HBe或抗-HBc陽性時(shí)，需同時(shí)伴有上述中的1項(xiàng)陽性才能確診。(三)病原學(xué)診斷114抗-HBs單獨(dú)陽性,而其血清濃度大于10mIU/ml時(shí),可基本排除乙肝。缺乏臨床表現(xiàn)而HBsAg陽性，伴或不伴其他血清標(biāo)記物時(shí)，可診斷為無癥狀HBsAg攜帶者。

3.丙肝具肝炎表現(xiàn),同時(shí)抗-HCV和或HCVRNA陽性時(shí),可診斷為丙肝。不具臨床表現(xiàn),僅血清HCV標(biāo)記物陽性時(shí),可診斷為無癥狀HCV攜帶者?？?HBs單獨(dú)陽性,而其血清濃度大于10mIU/ml時(shí),可基115

4.丁肝

具肝炎表現(xiàn)，乙肝標(biāo)志陽性，伴、抗-HDV陽性；或肝活檢免疫組化檢出HDAg時(shí)，均確診為丁肝。不具表現(xiàn)，HBsAg和HDV血清標(biāo)記物陽性時(shí)，診為HDV攜帶者。

5.戊肝具急肝表現(xiàn)，伴血清抗-HEV陽性；診為戊肝。

(四)病理學(xué)診斷(見病理解剖)4.丁肝具肝炎表現(xiàn)，乙肝標(biāo)志陽性，伴、抗-116

(一)其他原因引起的黃疸

※

1.溶血性黃疸

有藥物或感染的誘因,常有紅細(xì)胞本身缺陷，有貧血、血紅蛋白尿、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血清間接反應(yīng)膽紅素升高,大、小便中尿膽原增多。。

※

2.肝外梗阻性黃疸

肝腫大較常見，膽囊腫大常見，肝功能改變較輕，有原發(fā)病的癥狀、體征等。鑒別診斷(一)其他原因引起的黃疸鑒別診斷117※1.其他病毒引起的肝炎

EBV和MCV都可引起肝炎,但不稱為病毒性肝炎?！?.中毒性肝炎

細(xì)菌、立克次體、鉤端螺旋體都可致肝大、黃疸及肝功異常?！?.藥物性肝損害※4.酒精性肝病※5.血吸蟲性肝病※6.肝豆?fàn)詈俗冃?wilson病)

(二)其他原因引起的肝炎(二)其他原因引起的肝炎118

（一）急肝

預(yù)后好。

（二）慢肝

急乙肝約10％,急丙肝約50％轉(zhuǎn)慢。輕度慢肝預(yù)后好,少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。中度慢肝預(yù)后差;大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝細(xì)胞癌。

預(yù)后（一）急肝預(yù)后好。預(yù)后119

（三）重肝

預(yù)后差，病死率高達(dá)70％以上。

（四）淤膽肝炎

急淤膽肝炎預(yù)后好;慢淤膽肝易轉(zhuǎn)為膽汁肝硬化,預(yù)后差。（三）重肝預(yù)后差，病死率高達(dá)70％以上。120治療治療121

病毒性肝炎目前還缺乏可靠的特效治療方法，各型肝炎的治療原則均以足夠的休息、營養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)藥物，避免飲酒、過勞和損害肝臟藥物。各臨床類型肝炎的治療重點(diǎn)則有所不同。病毒性肝炎目前還缺乏可靠的特效治療方法，各型肝炎122

(一)急性肝炎以一般及支持療法為主。

1、休息強(qiáng)調(diào)早期臥床休息，至癥狀減退，可逐步增加活動(dòng)。2、隔離初感染的急黃肝患者，隔離期(甲肝至病后3周，乙肝至HBsAg陰轉(zhuǎn)，丙肝至HCVRNA陰轉(zhuǎn)，戊肝至病后2周)滿，癥狀消失，TBIL在17.1μmol/L以下，ALT在正常值2倍以下時(shí)可出院。3、出院后仍應(yīng)休息l~3月，恢復(fù)工作后定期復(fù)查1~3年。(一)急性肝炎以一般及支持療法為主。123

4、飲食宜清淡，足夠熱量，蛋白質(zhì)攝入達(dá)l~1.5g/kg/d，適當(dāng)補(bǔ)充維生素B和C。5、急丙肝應(yīng)抗病毒治療。選用IFN，劑量為300萬U，隔日皮下或肌肉注射，3~6月為一療程。近期療效可達(dá)70％，隨訪6月后遠(yuǎn)期療效約為50％。復(fù)發(fā)時(shí)可再用。丙肝患者加用利巴韋林口服，800~1000mg/d，可增強(qiáng)療效。4、飲食宜清淡，足夠熱量，蛋白質(zhì)攝入達(dá)l~1.5g/124

(二)輕度慢性肝炎

除一般及支持療法外，慢肝的治療還需要進(jìn)行對(duì)癥和抗病毒治療。

1.對(duì)癥治療無需絕對(duì)臥床休息，宜用動(dòng)靜結(jié)合的療養(yǎng)措施。對(duì)癥治療還包括保肝、降酶、退黃等，但宜精簡，避免使用過多藥物?？墒褂妹庖哒{(diào)節(jié)劑胸腺肽、胸腺素等。(二)輕度慢性肝炎1252.抗病毒治療※

(1)干擾素（IFN）治療指征為:①HBV活動(dòng)性復(fù)制;②肝炎活動(dòng)期;③HBVDNA血濃度低;④抗-HBcIgM陽性。療程應(yīng)為6~12月。2.抗病毒治療126IFN的適應(yīng)證和禁忌證:1、年齡一般以10~60歲為宜。2、有心、肝、腎代償功能不全者不宜使用。3、療程中密切觀察不良反應(yīng)和血常規(guī)。IFN的適應(yīng)證和禁忌證:127目前使用的IFN主要是α干擾素，有普通干擾素和長效干擾素，天津天士力生產(chǎn)的安福隆，安徽安科安達(dá)芬；為延長給藥時(shí)間，增加有效濃度，目前有長效α干擾素，產(chǎn)品有佩樂能和派羅欣，每周一次，肌注，臨床觀察取得較好的療效。目前使用的IFN主要是α干擾素，有普通128

※(2)核苷類似物

1)拉米夫定(3TC)：主要通過抑制HBVDNA逆轉(zhuǎn)錄酶活性抑制HBVDNA的合成。無直接調(diào)節(jié)免疫作用，因而無不良反應(yīng)。服用6月以上可使HBVDNA發(fā)生YMDD變異而產(chǎn)生耐藥性，出現(xiàn)HBVDNA反跳。停藥后多數(shù)病人4周內(nèi)HBVDNA恢復(fù)至治療前水平，但再次給藥仍然有效。※(2)核苷類似物129病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件130

2)其他核苷類似物：新的核苷類似物阿地福韋、恩替卡韋已上市，初步結(jié)果表明，這些藥物對(duì)病毒復(fù)制有抑制作用。2)其他核苷類似物：新的核苷類似物阿地福韋、恩替卡131（三）中度和重度慢性肝炎

除上述治療外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療，包括定期輸注人血白蛋白和血漿。免疫調(diào)節(jié)藥物也可適當(dāng)選用。在其他療法當(dāng)中，可試用豬苓多糖注射液(并乙肝疫苗)、山豆根注射液、香菇多糖注射液等。（三）中度和重度慢性肝炎132（四）重型肝炎

1.一般和支持療法患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)。以控制腸內(nèi)氨的來源。進(jìn)食不足者，可靜脈滴注葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素B、C及K。靜脈輸入人血白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質(zhì)的平衡。（四）重型肝炎133

2.對(duì)癥治療

(1)出血的防治：用足量止血藥，口服凝血酶，肌注立止血，制酸劑，輸新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。2.對(duì)癥治療134(2)肝性腦病的防治1)氨中毒防治：低蛋白飲食；服乳果糖酸化及使大便通暢；服諾氟沙星抑制腸道細(xì)菌；輸注精氨酸、乙酰谷酰胺以降低血氨。2)恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴在大腦轉(zhuǎn)為多巴胺可取代羥苯乙醇胺等假性神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)促進(jìn)蘇醒，有一定效果。(2)肝性腦病的防治135

3)維持氨基酸平衡：輸注含多量支鏈氨基酸和少量芳香氨基酸的混合液，可促進(jìn)支鏈氨基酸通過血腦屏障，減少芳香氨基酸進(jìn)入大腦，對(duì)慢重肝療效較好。4)防治腦水腫：及早用脫水劑，但須注意維持水和電解質(zhì)平衡。3)維持氨基酸平衡：輸注含多量支鏈氨基酸和少量136

(5)促進(jìn)肝細(xì)胞再生1)高血糖素-胰島素療法；2)p-HGF。(5)促進(jìn)肝細(xì)胞再生137

(3)繼發(fā)感染的防治：選用敏感的抗生素，注意菌群失調(diào)。

(4)急性腎功不全的防治：避免致血容量降低的因素。少尿時(shí)應(yīng)擴(kuò)張血容量。必要時(shí)用速尿。(3)繼發(fā)感染的防治：選用敏感的抗生素，注意菌1383.肝移植乙肝肝移植后短期好轉(zhuǎn)，因免疫抑制劑的使用易復(fù)發(fā)。后發(fā)現(xiàn)手術(shù)前、后用拉米夫定治療HBV感染復(fù)發(fā)療效顯著，但需長期用。肝移植是末期丙肝的主要手段，移植后5年生存率達(dá)30％~40％。3.肝移植139(五)淤膽型肝炎

試用潑尼松或地塞米松，如不顯效應(yīng)停藥作進(jìn)一步檢查排除肝外梗阻性黃疸。(五)淤膽型肝炎140預(yù)防預(yù)防141(一) 控制傳染源1.患者的隔離2.攜帶者的管理對(duì)HBV和HCV攜帶者檢測各項(xiàng)傳染性指標(biāo)，陽性者禁止從事托幼工作。(一) 控制傳染源142(二)切斷傳播途徑1.甲肝和戊肝重點(diǎn)在搞好飲食衛(wèi)生。2.乙、丙、丁肝重點(diǎn)在于防止通過血液和體液的傳播。(二)切斷傳播途徑143

(三)保護(hù)易感人群1.主動(dòng)免疫(1)甲肝:甲肝流行期間，易感人群都應(yīng)注射甲肝減毒活疫苗。(2)乙肝:新生兒生后24h內(nèi)應(yīng)種疫苗,種后保護(hù)率約85％。對(duì)HBsAg陽性孕婦的新生兒用大劑量,或加用HBIG,保護(hù)率達(dá)95％。免疫維持5年以上。(三)保護(hù)易感人群144

2.被動(dòng)免疫(1)甲肝：甲肝患者的接觸者可接種人血清或胎盤球蛋白以防止發(fā)病。注射時(shí)間越早越好，最遲不宜超過接觸感染后7~10d，免疫效果可維持35d。(2)乙肝：HBIG也適用于已暴露于HBV的易感者。陽性孕婦在懷孕后三個(gè)月注射HBIG，可能對(duì)母嬰傳播起預(yù)防作用。2.被動(dòng)免疫145

(一)甲型肝炎HAV口腸道入血流病毒血癥肝臟膽汁腸道糞便

復(fù)制入血循環(huán)低濃度的病毒血癥。(一)甲型肝炎146

HAV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制尚未充分明了。目前認(rèn)為，感染早期由于HAV大量增殖，使肝細(xì)胞輕微破壞，隨后細(xì)胞免疫起了重要作用；在感染的后期體液免疫也參與其中。HAV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制尚未充分明了。目前147

慢性乙肝病毒感染的自然史與感染者的年齡、宿主因素、病毒因素有關(guān)。(二)乙型肝炎慢性乙肝病毒感染的自然史與感染者的年齡、宿主因素、病毒148慢性乙肝病毒感染的自然史慢性乙肝病毒感染的自然史149發(fā)病機(jī)理：乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫狀況。免疫應(yīng)答既可清除病毒，同時(shí)亦導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，甚至迫使病毒變異。發(fā)病機(jī)理：150HBV通過注射或破損的皮膚、粘膜

HBV在肝外組織中可潛伏下來并導(dǎo)致相應(yīng)病理改變和免疫功能的改變。肝臟、膽管胰腺腎小球基底膜血管、皮膚白細(xì)胞和骨髓細(xì)胞血流肝臟、膽管血流151前基因組mRNAHBVDNAcccDNA胞漿負(fù)鏈DNA正鏈DNA完整的HBVDNA細(xì)胞核HBV復(fù)制：前基因組mRNAHBVDNAcccDNA胞漿負(fù)鏈DNA正鏈D152HBV復(fù)制過程非常特殊：細(xì)胞核內(nèi)有穩(wěn)定的cccDNA存在；有一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄步驟。HBV復(fù)制過程非常特殊：細(xì)胞核內(nèi)有穩(wěn)定153Strandsynthesis合成PackageAssembly裝配core核心MinusPlusBudingEndoplasmicvesicularStrandsynthesis合成154機(jī)體免疫反應(yīng)與臨床表現(xiàn)：

機(jī)體免疫反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異:當(dāng)機(jī)體處于免疫耐受狀態(tài)，如圍生期獲得HBV感染，由于小兒的免疫系統(tǒng)尚未成熟，不發(fā)生免疫應(yīng)答，多成為無癥狀攜帶者；當(dāng)機(jī)體免疫功能正常時(shí)，多表現(xiàn)為急性肝炎經(jīng)過，成年感染HBV者常屬于這種情況，大部分病人可徹底清除病毒而痊愈；機(jī)體免疫反應(yīng)與臨床表現(xiàn)：155當(dāng)機(jī)體免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生、HBV基因突變逃避免疫清除等情況下，可導(dǎo)致慢性肝炎；當(dāng)機(jī)體處于超敏反應(yīng)，大量抗原-抗體復(fù)合物產(chǎn)生并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，以及在腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-l(ILl)、IL-6、內(nèi)毒素等參與下，導(dǎo)致大片肝細(xì)胞壞死，發(fā)生重型肝炎。當(dāng)機(jī)體免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生、HBV156急乙肝早期偶有血清病樣表現(xiàn)很可能是CIC沉積在血管壁和關(guān)節(jié)腔滑膜并激活C所致，此時(shí)血清C滴度通常顯著下降；在慢乙肝時(shí)CIC導(dǎo)致膜性腎小球性腎炎伴發(fā)腎病綜合征，在腎小球基底膜上可檢出HBsAg、Ig和補(bǔ)體C3；IC也可導(dǎo)致結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。這些IC多是抗原過剩的IC。乙型肝炎的肝外損傷——IC急乙肝早期偶有血清病樣表現(xiàn)很可能是CIC沉積在血管壁和關(guān)節(jié)腔157

乙型肝炎慢性化的發(fā)生機(jī)制還未充分明了，但有證據(jù)表明：1、免疫耐受是關(guān)鍵因素之一。由于HBeAg是一種可溶性抗原，HBeAg的大量產(chǎn)生可能導(dǎo)致免疫耐受。2、免疫抑制與慢性化有明顯關(guān)系。乙型肝炎慢性化的發(fā)生機(jī)制還未充分明了，但有證1583、慢性乙型肝炎患者HLA基因型分析結(jié)果表明，慢性化與遺傳因素有關(guān)。我國HBsAg攜帶者多呈家庭聚集現(xiàn)象，符合常染色體隱性遺傳的趨勢。3、慢性乙型肝炎患者HLA基因型分析結(jié)果表明，慢性化與遺傳因159

近年來注意到各種細(xì)胞因子在乙型肝炎發(fā)病機(jī)制中的作用。在嚴(yán)重肝損害的乙型或丙型肝炎患者血清中，TNF及IL-1、IL-6水平均顯著高于健康人及慢性遷延性乙型或丙型肝炎患者。這些細(xì)胞因子的產(chǎn)生可能與T細(xì)胞與抗原之間的相互作用有關(guān)，也可能是機(jī)體清除病毒的手段之一。近年來注意到各種細(xì)胞因子在乙型肝炎發(fā)病機(jī)制中的作160

HBV與HCC的關(guān)系密切。1、認(rèn)為首先由于HBV在肝細(xì)胞內(nèi)的整合，這是癌變的啟動(dòng)因素。2、此外，某些原癌基因可被激活，某些抑癌基因可能產(chǎn)生突變，都可促進(jìn)癌變的發(fā)生。HBV與HCC的關(guān)系密切。161

(三)丙型肝炎

HCV進(jìn)入體內(nèi)之后，首先引起病毒血癥。病毒血癥間斷地出現(xiàn)于整個(gè)病程。細(xì)胞免疫可能發(fā)揮作用，因在慢丙肝患者肝組織中可檢出病毒特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞。引起肝損害的機(jī)制，可能和乙型肝炎相似。即由免疫應(yīng)答所介導(dǎo)。(三)丙型肝炎162

超過50％的HCV感染轉(zhuǎn)為慢性。慢性化的可能原因主要有：①HCV的高度變異性。

②HCV對(duì)肝外細(xì)胞的泛嗜性。特別是存在于外周血單核細(xì)胞(peripheralbloodmononuclearcell，PBMC)中的HCV，可能成為反復(fù)感染肝細(xì)胞的來源；超過50％的HCV感染轉(zhuǎn)為慢性。慢性化的可能163③HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，機(jī)體對(duì)其免疫應(yīng)答水平低下，甚至產(chǎn)生免疫耐受，造成病毒持續(xù)感染。③HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，164

HCV與HCC的關(guān)系也很密切。但HCV與HBV不同,它不經(jīng)過與肝細(xì)胞整合的過程。認(rèn)為慢性炎癥可能是轉(zhuǎn)變?yōu)镠CC的重要因素。炎癥物質(zhì)能破壞細(xì)胞DNA，成為惡性轉(zhuǎn)化的直接因素。HCV與HCC的關(guān)系也很密切。但HCV與HBV165

(四)丁型肝炎

HDV的復(fù)制效率高，感染肝細(xì)胞內(nèi)含大量HDV。丁型肝炎的發(fā)病機(jī)制還未完全闡明。(五)戊型肝炎發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與甲型肝炎相似。細(xì)胞免疫是引起肝細(xì)胞損傷的主要原因。(四)丁型肝炎166

病理解剖病理解剖167

五型肝炎的病理解剖改變顯示，除甲、戊兩型不轉(zhuǎn)為慢性外，其余各型肝炎的病理改變基本相同?；静∽冎饕歉渭?xì)胞彌漫性變性、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生；另外肝外器官可有一定的損害。五型肝炎的病理解剖改變顯示，除甲、戊兩型不轉(zhuǎn)168

(一)急性病毒性肝炎1.急性輕型肝炎主要病變位于小葉內(nèi)，表現(xiàn)為腫脹，嗜酸性變、脂肪性變，點(diǎn)狀、灶狀壞死，嗜酸小體，肝竇內(nèi)核細(xì)胞浸潤，竇壁細(xì)胞增生。2.伴橋形壞死的急性肝炎或稱為較重型的急性肝炎。組織學(xué)改變除見有中央帶狀壞死外其余改變同急性輕型肝炎。(一)急性病毒性肝炎169肝細(xì)胞疏松腫脹×40肝細(xì)胞疏松腫脹×40170肝細(xì)胞氣球樣變×40肝細(xì)胞氣球樣變×40171肝細(xì)胞嗜酸性變×40肝細(xì)胞嗜酸性變×40172

(二)慢性病毒性肝炎1995年第五次全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會(huì)議把慢性肝炎的炎癥活動(dòng)度分為0~4共五級(jí)(見表)。方案建議病理診斷應(yīng)包括病因、分類、組織學(xué)改變的分級(jí)、分期。如中度慢性丙型肝炎，活動(dòng)度3級(jí)，纖維化2期(G3S2)等。(二)慢性病毒性肝炎173

表慢性肝炎分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

炎癥活動(dòng)度(G)纖維化程度(S)級(jí)匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)級(jí)纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥(CPH)變性及少數(shù)壞死灶1匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化2輕度PN(輕型CAH)變性，點(diǎn)、灶狀壞死2匯管區(qū)周圍纖維化,纖維或嗜酸小體隔形成,小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN(中型(CAH)變性、壞死重或見PN3纖維隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂無肝硬化4重度PN(重型(CAH)PN范圍廠，累及多個(gè)小4早期肝硬化或肯定的葉，小葉結(jié)構(gòu)失常(多小肝硬化葉壞死)

表慢性肝炎分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)174慢性肝炎1.輕度慢性肝炎G1~2，S0~2。2.中度慢性肝炎G3，S1~33.重度慢性肝炎G4，S2~4慢性肝炎175橋形壞死×10匯管區(qū)至匯管區(qū)架橋橋形壞死×10匯管區(qū)至匯管區(qū)架橋176門脈區(qū)碎屑狀壞死×20門脈區(qū)碎屑狀壞死×20177

(三)重型肝炎

1.急性重型肝炎肝細(xì)胞呈大塊性壞死(壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2／3)或亞大塊性壞死,或大灶性壞死伴肝細(xì)胞的重度水腫。

2.亞急性重型肝炎肝細(xì)胞新舊不等的亞大塊壞死(壞死面積≤50％);小葉周圍出現(xiàn)團(tuán)狀肝細(xì)胞再生;小膽管增生,并常與增生的肝細(xì)胞移行,重度淤膽,尤其是小葉周邊增生的小膽管及小葉間膽管較為顯著。(三)重型肝炎178肝大塊壞死，小膽管增生肝大塊壞死，小膽管增生179亞急性肝壞死大體標(biāo)本亞急性肝壞死大體標(biāo)本180亞急性肝壞死大體標(biāo)本（切面圖）亞急性肝壞死大體標(biāo)本（切面圖）181肝亞大塊壞死×10肝亞大塊壞死×10182

3.慢性重型肝炎

病變特點(diǎn)表現(xiàn)為在慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死。

3.慢性重型肝炎183肝細(xì)胞再生×40雙核肝細(xì)胞增多肝細(xì)胞再生×40雙核肝細(xì)胞增多184假小葉形成×20假小葉形成×20185肝細(xì)胞壞死團(tuán)塊（電鏡）×4680肝細(xì)胞壞死團(tuán)塊（電鏡）×4680186(四)淤膽型肝炎除輕度急性肝炎變化外，還有毛細(xì)膽管內(nèi)膽拴形成，肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)小點(diǎn)狀色素顆粒。(四)淤膽型肝炎187肝細(xì)胞淤膽×40肝細(xì)胞淤膽×40188毛細(xì)膽管淤膽×40毛細(xì)膽管淤膽×40189膽栓形成×40膽栓形成×40190病理生理病理生理191

(一)黃疸

以肝細(xì)胞性黃疸為主。由于膽小管壁上的肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致管壁破裂，膽汁反流入血竇。腫脹的肝細(xì)胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可導(dǎo)致淤膽。肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。(一)黃疸192

(二)肝性腦病產(chǎn)生因素是多方面的。在重癥肝炎和在肝硬化時(shí)各因素的比重不同。1．血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積2．氨基酸支、芳比例失調(diào)3．假性神經(jīng)遞質(zhì)假說4．其他誘發(fā)因素(二)肝性腦病193肝性腦病的發(fā)生機(jī)制示意圖肝性腦病的發(fā)生機(jī)制示意圖194

(三)出血

肝細(xì)胞壞死——肝臟合成的多種凝血因子缺乏、血小板減少。重型肝炎時(shí)DIC——凝血因子和血小板消耗。少數(shù)情況下可并發(fā)血小板減少性紫癜或再生障礙性貧血。(三)出血195出血的發(fā)生機(jī)制示意圖凝血因子減少VK1VK1吸收障礙出血的發(fā)生機(jī)制示意圖凝血因子減少VK1VK1吸收障礙196

(四)急性腎功能不全

又稱肝腎綜合征或功能性腎衰竭。在重型肝炎或肝硬化時(shí)，由于內(nèi)毒素血癥、腎血管收縮、腎缺血、前列腺素E2減少、有效血容量下降等因素導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量降低，從而引起急性腎功能不全。腎損害多是功能性的，但亦可發(fā)展為急性腎小管壞死。(四)急性腎功能不全197

（五）肝肺綜臺(tái)征

慢性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、肺不張、胸腔積液和低氧血癥等改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。肝肺綜合征的主要問題是出現(xiàn)低氧血癥和高動(dòng)力循環(huán)癥。（五）肝肺綜臺(tái)征198原因：根本原因是肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，動(dòng)-靜脈分流，從而嚴(yán)重影響氣體交換功能所致。其次肝功能衰竭也可導(dǎo)致門脈循環(huán)受阻、門-腔靜脈分流，腸道細(xì)菌進(jìn)入肺循環(huán)釋放內(nèi)毒素也可能是原因之一。原因：199

(六)腹水

重型肝炎和肝硬化時(shí)，由于腎皮質(zhì)缺血，腎素分泌增多，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮、導(dǎo)致鈉潴留。利鈉激素的減少也導(dǎo)致鈉潴留。鈉潴留是早期腹水產(chǎn)生的主要原因。而后期門脈高壓、低蛋白血癥和肝硬化時(shí)增生的結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多，則是促進(jìn)腹水增多的因素。(六)腹水200腹水的發(fā)生機(jī)制示意圖白蛋白合成抗利尿激素滅活淋巴液生成門脈高壓醛固酮腎素腹水的發(fā)生機(jī)制示意圖白蛋白合成門脈高壓醛固酮201臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)202

(一)潛伏期

甲肝4W（2~6W）乙肝3M(1~6M)丙肝40d(2W~6M)戊肝6W(2~9W)丁肝（4~20W）(一)潛伏期203（二）病毒性肝炎臨床分型

急性肝炎（黃疸型、無黃疸型）慢性肝炎（輕、中、重三度）五型重型肝炎（急性、亞急性、慢性型）淤膽型肝炎肝炎肝硬化（二）病毒性肝炎臨床分型204Ⅰ.急性肝炎

各型病毒均可引起。甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性，成年急性乙肝約10%轉(zhuǎn)為慢性，丙型超過50%，丁型約70%轉(zhuǎn)為慢性。

急性黃疸型肝炎臨床表現(xiàn)的階段性較為明顯，典型病例的臨床可分為三期即黃疸前期、黃疸期和恢復(fù)期，總病程約2~4個(gè)月。Ⅰ.急性肝炎2051.黃疸前期

起病急，畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振、厭油、惡心、肝區(qū)痛、尿色加深呈濃茶狀。本期持續(xù)1~21d，平均5~7d。1.黃疸前期2062.黃疸期

上述癥狀有所好轉(zhuǎn)，但鞏膜、皮膚黃染，約于2周內(nèi)達(dá)高峰。肝大肋下1~3cm，充實(shí)，有壓痛及叩擊痛。部分病例有輕度脾腫大。本期持續(xù)2~6周。2.黃疸期207病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件208病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件209病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件2103．恢復(fù)期

黃疸消退，癥狀消失，肝、脾回縮，肝功能恢復(fù)。本期持續(xù)2周至4月，平均1月。3．恢復(fù)期211急性乙肝起病慢，常無發(fā)熱，部分病例可轉(zhuǎn)慢。丙肝表現(xiàn)與乙肝相似而較輕，但轉(zhuǎn)慢率很高，至少50％轉(zhuǎn)為慢性。急性丁肝表現(xiàn)有兩種：①與HBV同時(shí)感染。表現(xiàn)與急乙肝相似，恢復(fù)后僅5％以下轉(zhuǎn)慢。②在HBV感染基礎(chǔ)上重疊感染。則病情往往加重，容易轉(zhuǎn)為重肝，恢復(fù)后約70%轉(zhuǎn)慢。急性乙肝起病慢，常無發(fā)熱，部分病例可轉(zhuǎn)慢。212

急性戊肝表現(xiàn)與甲肝相似，但淤膽常見，病情重，尤其妊娠后期并戊肝者，容易轉(zhuǎn)為重肝。急性戊肝表現(xiàn)與甲肝相似，但淤膽常見，病情重，213急性無黃疸型肝炎可發(fā)生于五型病毒性肝炎中的任何一種,是一種輕型的肝炎。急性無黃疸型肝炎可發(fā)生于五型病毒性肝炎214Ⅱ.慢性肝炎

慢性肝炎僅見于乙、丙、丁3型肝炎。慢性肝炎又分為：

1.輕度慢性肝炎2.中度慢性肝炎3.重度慢性肝炎Ⅱ.慢性肝炎215

1.輕度慢性肝炎急性肝炎遷延半年以上,可有反復(fù)輕度疲乏、頭暈、消化道癥狀、肝區(qū)不適、肝大，可有輕度脾大。肝功能ALT反復(fù)或持續(xù)升高。肝活檢有輕度肝炎改變,可有輕度纖維增生,病程遷延數(shù)年。病情雖波動(dòng),但總的趨勢是漸好轉(zhuǎn)以至痊愈,有少數(shù)轉(zhuǎn)為中度慢性肝炎。1.輕度慢性肝炎216

2．中度慢性肝炎

病程超過半年，各項(xiàng)癥狀明顯，肝大，質(zhì)地中等以上，可有蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張或肝病面容，進(jìn)行性脾大，肝功能持續(xù)異常，尤其是血漿蛋白改變，肝臟纖維化指標(biāo)升高，或伴有肝外器官損害,自身抗體持續(xù)升高等特征。肝活檢有中型慢性肝炎的病理改變。2．中度慢性肝炎217慢性肝病面容慢性肝病面容218蜘蛛痣蜘蛛痣219肝掌肝掌220痤瘡痤瘡221乳腺增生乳腺增生222

3．重度慢性肝炎

除上述臨床表現(xiàn)外，還具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。

223

Ⅲ.重型肝炎(肝衰竭)

它是肝炎中最嚴(yán)重的一型，約占全部病例的0.2~0.5％，病死率甚高。5型肝炎病毒感染均可致重型肝炎。重型肝炎又分為：

1、急性肝衰竭2、亞急性肝衰竭3、慢加急性肝衰竭４、慢性肝衰竭分早、中、晚期Ⅲ.重型肝炎(肝衰竭)分早、中、晚期2241.急性肝衰竭亦稱暴發(fā)型肝炎

發(fā)病多有誘因。起病2W內(nèi)出現(xiàn)極度的乏力，嚴(yán)重的消化道癥狀，黃疸迅速加深，肝臟迅速縮小，出血傾向，中毒性鼓腸，腹水迅速增多，肝臭、急性腎功不全及肝性腦病。后者早期為嗜睡、性格改變、煩躁和譫妄，后期為不同程度的昏迷、抽搐、腦水腫等。病程不超過三周。1.急性肝衰竭亦稱暴發(fā)型肝炎225病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件226肝昏迷肝昏迷227病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件228皮下出血皮下出血229２、亞急性肝衰竭亦稱亞急性肝壞死

急黃肝起病15d-2６W出現(xiàn)上述癥狀者，屬此型。有腹水型和腦病型之分。肝性腦病在此型中多出現(xiàn)于疾病后期。本型病程長，可達(dá)數(shù)月，易發(fā)展為壞死后肝硬化。２、亞急性肝衰竭亦稱亞急性肝壞死2303．慢加急性肝衰竭

在慢性肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)了急性肝功能失代償。４．慢性肝衰竭在肝硬化的基礎(chǔ)上肝功能進(jìn)行性減退，出現(xiàn)失代償?shù)谋憩F(xiàn)。

3．慢加急性肝衰竭231Ⅳ.淤膽型肝炎亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎

主要表現(xiàn)為較長期(2~4月或更長)肝內(nèi)梗阻性黃疸，如皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大和梗阻性黃疸的化驗(yàn)結(jié)果。與肝外梗阻性黃疸不易鑒別。Ⅳ.淤膽型肝炎亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎232慢性肝炎病情反復(fù)纖維組織增生Ⅴ、肝炎肝硬化肝硬化慢性肝炎病情反復(fù)纖維組織增生Ⅴ、肝炎肝硬化肝硬化233肝硬化主要表現(xiàn)，除上述慢性肝炎的癥狀和體征外，同時(shí)有門靜脈高壓癥和低蛋白血癥等，出現(xiàn)食道靜脈曲張、脾大、腹脹、尿少、浮腫和腹水形成。肝硬化主要表現(xiàn)，除上述慢性肝炎的癥狀和體征234病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件235病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件236病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件237病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件238病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件239病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件240

(三)特殊人群肝炎的表現(xiàn)

1.小兒肝炎的特點(diǎn)2.老年肝炎的特點(diǎn)3.妊娠期肝炎的特點(diǎn)(三)特殊人群肝炎的表現(xiàn)241

甲型與戊型肝炎預(yù)后好。乙肝為全身感染性疾病，各系統(tǒng)均可有并發(fā)癥，慢活肝時(shí)更可有多個(gè)器官損害。重肝常繼發(fā)感染，特別是自發(fā)性腹膜炎等。肝硬化是乙肝和丙肝的重要后果。乙肝在我國是肝細(xì)胞癌的主要病因，其次為丙肝。并發(fā)癥與后果甲型與戊型肝炎預(yù)后好。乙肝為全身感染性疾病，各系統(tǒng)242病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件243病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制課件244實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查245

一、肝功能檢查

1.血清酶的檢測2.血清血糖、血脂、蛋白的檢測3.血清和尿膽色素檢測4.凝血因子（凝血酶原時(shí)間）檢測5.血氨濃度、纖維化檢測

一、肝功能檢查246型別

血清免疫學(xué)標(biāo)記分子生物學(xué)標(biāo)記甲肝抗-HAVIgM乙肝乙肝五項(xiàng)HBVDNA丙肝抗-HCVHCVRNA丁肝抗-HD戊肝抗-HEV二、肝炎病毒標(biāo)記物檢測型別血清免疫學(xué)標(biāo)記分子生物學(xué)標(biāo)記二、247

(三)肝活體組織檢查(肝活檢)1、準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及判斷預(yù)后。2、免疫組織化學(xué)檢測及分子免疫學(xué)檢測如原位雜交和原位PCR等檢測以明確所患肝炎的病毒型別。(三)肝活體組織檢查(肝活檢)248

(四)超聲檢查

B型超聲檢查能動(dòng)態(tài)地觀察肝、脾的大小、形態(tài)、包膜情況、實(shí)質(zhì)回聲結(jié)構(gòu)、血管分布及走行等。用于：1、在診斷肝硬化2、監(jiān)測重癥肝炎病情發(fā)展、估計(jì)預(yù)后有重要意義。3、超聲引導(dǎo)進(jìn)行肝穿刺，提高準(zhǔn)確性和安全性。(四)超聲檢查249

（五）其他實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血液常規(guī)檢查2．尿常規(guī)檢查（五）其他實(shí)驗(yàn)室檢查250診斷診斷251診斷一、流行病學(xué)史二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查四、病理檢查診斷一、流行病學(xué)史二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查四、病理檢查252

(一)流行病學(xué)資料

食物或水型流行爆發(fā)，病前曾食未煮熟海產(chǎn)品，兒童多見，秋、冬季高峰，皆利于甲肝的診斷。

與乙肝患者或HBsAg攜帶者密切接觸史，特別是出生于HBeAg陽性母親的嬰幼兒，對(duì)乙肝診斷有參考意義。

(一)流行病學(xué)資料253

有輸血或血漿史的肝炎患者，應(yīng)考慮丙肝可能。

持續(xù)性水型流行爆發(fā)或中年以上的急肝患者，應(yīng)考慮戊肝可能。有輸血或血漿史的肝炎患者，應(yīng)考慮丙肝可能。254(二)臨床診斷

1.急性肝炎：（參考臨床表現(xiàn)）2.慢性肝炎：根據(jù)下列3方面綜合分析判定：(1)炎癥活動(dòng)度：①ALT；②TBIL：正?；蚍€(wěn)定不變?yōu)檩p度，突然明顯升高為重度；③癥狀：一般癥狀為輕度，突然出現(xiàn)明顯的消化道癥狀為重度。如有肝活檢材料則按肝活檢判定活動(dòng)度。(二)臨床診斷255

(2)肝功能損傷度：①體征：根據(jù)肝病面容的輕重、肝掌的程度、蜘蛛痣的多少與大小判定為輕、中重度；②肝功能指標(biāo)

(3)膠原合成度：據(jù)下列指標(biāo)異常程度綜合判斷為輕、中、重度。(2)肝功能損傷度：256表肝功能損傷程度參考指標(biāo)

項(xiàng)目輕度損傷中度損傷重度損傷ALT(u)＜正常3倍3~10倍＞10倍TBIL(μmol/L)17.1~34.234.2~85.5＞85.5A（g/L）≥3533~34≤32A/G1.3~1.51.0~1.2≤0.9電泳丙種球蛋白≤2122~25≥26凝血酶原活動(dòng)度(％)71~7961~7040~60表肝功能損傷程度參考指標(biāo)2573.重型肝炎（參見臨床表現(xiàn)）3.重型肝炎（參見臨床表現(xiàn)）258

(三)病原學(xué)診斷

1.甲肝

具急性肝炎臨床表現(xiàn),并在血清中檢出抗-HAVlgM可確診為甲肝。

2.乙肝

具肝炎表現(xiàn),血清HBs-Ag、HBeAg、HBcAg、HBVDNA、DNA-P或抗-HBcIgM中有一項(xiàng)陽性時(shí)，可確診為乙肝。單獨(dú)抗-HBe或抗-HBc陽性時(shí)，需同時(shí)伴有上述中的1項(xiàng)陽性才能確診。(三)病原學(xué)診斷259抗-HBs單獨(dú)陽性,而其血清濃度大于10mIU/ml時(shí),可基本排除乙肝。缺乏臨床表現(xiàn)而HBsAg陽性，伴或不伴其他血清標(biāo)記物時(shí)，可診斷為無癥狀HBsAg攜帶者。

3.丙肝具肝炎表現(xiàn),同時(shí)抗-HCV和或HCVRNA陽性時(shí),可診斷為丙肝。不具臨床表現(xiàn),僅血清HCV標(biāo)記物陽性時(shí),可診斷為無癥狀HCV攜帶者?？?HBs單獨(dú)陽性,而其血清濃度大于10mIU/ml時(shí),可基260

4.丁肝

具肝炎表現(xiàn)，乙肝標(biāo)志陽性，伴、抗-HDV陽性；或肝活檢免疫組化檢出HDAg時(shí)，均確診為丁肝。不具表現(xiàn)，HBsAg和HDV血清標(biāo)記物陽性時(shí)，診為HDV攜帶者。

5.戊肝具急肝表現(xiàn)，伴血清抗-HEV陽性；診為戊肝。

(四)病理學(xué)診斷(見病理解剖)4.丁肝具肝炎表現(xiàn)，乙肝標(biāo)志陽性，伴、抗-261

(一)其他原因引起的黃疸

※

1.溶血性黃疸

有藥物或感染的誘因,常有紅細(xì)胞本身缺陷，有貧血、血紅蛋白尿、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血清間接反應(yīng)膽紅素升高,大、小便中尿膽原增多。。

※

2.肝外梗阻性黃疸

肝腫大較常見，膽囊腫大常見，肝功能改變較輕，有原發(fā)病的癥狀、體征等。鑒別診斷(一)其他原因引起的黃疸鑒別診斷262※1.其他病毒引起的肝炎

EBV和MCV都可引起肝炎,但不稱為病毒性肝炎?！?.中毒性肝炎

細(xì)菌、立克次體、鉤端螺旋體都可致肝大、黃疸及肝功異常?！?.藥物性肝損害※4.酒精性肝病※5.血吸蟲性肝病※6.肝豆?fàn)詈俗冃?wilson病)

(二)其他原因引起的肝炎(二)其他原因引起的肝炎263

（一）急肝

預(yù)后好。

（二）慢肝

急乙肝約10％,急丙肝約50％轉(zhuǎn)慢。輕度慢肝預(yù)后好,少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。中度慢肝預(yù)后差;大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝細(xì)胞癌。

預(yù)后（一）急肝預(yù)后好。預(yù)后264

（三）重肝

預(yù)后差，病死率高達(dá)70％以上。

（四）淤膽肝炎

急淤膽肝炎預(yù)后好;慢淤膽肝易轉(zhuǎn)為膽汁肝硬化,