學(xué)齡前喘息的評(píng)估與管理課件

學(xué)齡前喘息的評(píng)估與管理學(xué)齡前喘息的現(xiàn)狀1.GarnerR,etal.HealthRep.2008Jun;19(2):45-50.2.Karaca-MandicP,etal.JAMA.2012Mar28;307(12):1284-91.3.MartinezFD,etal.NEnglJMed.1995Jan19;332(3):133-8.4.BisgaardH,etal.PediatrPulmonol.2007Aug;42(8):723-8.5.SzeflerSJ,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2011Aug;107(2):110-119內(nèi)容學(xué)齡前喘息的表型和評(píng)估表型和病程疾病預(yù)后學(xué)齡前喘息的診斷學(xué)齡前喘息的治療每日控制治療早期干預(yù)治療發(fā)病及緩解年齡0002468101214年齡（歲）403020100總體非特應(yīng)性特應(yīng)性一過性遲發(fā)性喘息（>3歲；>6歲）持續(xù)性喘息（<3歲；>6歲）一過性喘息（<3歲）患者比例(%)Martinezetal.NEJM1995;332:133-138出生隊(duì)列研究：APSPAC&PIAMAHendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-80SavenjieOEetal.JACI2011;127:1505-12DepnerM,etal.AmJRespirCritCareMed.2014;189(2):129-38.ClinicalandEpidemiologicPhenotypesofChildhoodAsthma歐洲5國PASTURE出生隊(duì)列研究臨床表型基于病史、診斷學(xué)及治療反應(yīng)流行病學(xué)表型潛在類別分析（latentclassanalysis，LCA）環(huán)境遺傳診斷及治療指標(biāo)Episodicwheeze:1-6歲間感冒后出現(xiàn)典型喘息癥狀，但喘息發(fā)作間隔期無癥狀Frequentwheeze:1-6歲間至少有1個(gè)隨訪期每月都有喘息發(fā)作Unremittingwheeze:1-6歲間至少1個(gè)隨訪期內(nèi)喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關(guān)的喘息Asthmadiagnosis:6歲時(shí)至少一次醫(yī)生診斷哮喘或家長述反復(fù)多次有痙攣性、阻塞性或喘息性支氣管炎Multi-triggerwheeze:3-6歲間至少有1個(gè)隨訪期出現(xiàn)6種中的2種或以上誘因引發(fā)的喘息（感冒、活動(dòng)、煙塵、動(dòng)物、草或其他）Recurrentunremittingwheeze:1-6歲間至少2個(gè)隨訪期內(nèi)喘息發(fā)作間隔期仍有癥狀或伴有與感冒無關(guān)的喘息DepnerM,etal.AmJRespirCritCareMed.2014;189(2):129-38.臨床表型基于病史、診斷學(xué)及治療反應(yīng)內(nèi)容學(xué)齡前喘息的表型和評(píng)估表型和病程疾病預(yù)后學(xué)齡前喘息的診斷學(xué)齡前喘息的治療每日控制治療早期干預(yù)治療PIAMA隊(duì)列：喘息表型與預(yù)后

各喘息表型患者8歲時(shí)的FEV1%預(yù)測值的下降&氣管反應(yīng)性增高SavenjieOEetal.JACI2011;127:1505-12臨床表型與預(yù)后表型與臨床結(jié)果（哮喘）的關(guān)聯(lián)HendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-80隊(duì)列研究（meta分析）兒童持續(xù)性喘息-持續(xù)或成人期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高-FEV1下降10%-FEV1/FVC下降5-6%越早發(fā)病疾病越嚴(yán)重、持續(xù)肺功能越差GradRetal.JACI2012:130:299-307肺功能損害的機(jī)理出生多重打擊6歲基因17q21位點(diǎn)

子宮內(nèi)環(huán)境特應(yīng)性其他（對(duì)乙酰氨基酚、微生物、體重等）鼻病毒+呼吸道合胞病毒室內(nèi)、室外污染肺功能下降氣道反應(yīng)性哮喘喘息導(dǎo)致的氣道重塑CW：confirmedwheezers，患者家屬報(bào)告的喘息且經(jīng)視頻問卷確認(rèn)RW：reportedwheezers，患者家屬報(bào)告的喘息但未經(jīng)視頻問卷確認(rèn)SaglaniSetal.AJRCCM2007；176：858-64喘息患兒發(fā)生RBM的增厚長期預(yù)后：對(duì)身高的影響年齡（歲）身高校正Z值從未喘息早期一過性遲發(fā)性持續(xù)性0-6歲：易損性增加的階段MorganWUetal.AJRRCM2005;172:1253-8DucharmeFM,etal.Lancet2014;383:1593–604BacharierLB,etal.AllergyClinImmunol.2012;130(1):91–100嬰幼兒喘息診斷的挑戰(zhàn)第1次喘息第2次喘息第3次喘息哮喘喘息或哮喘概率最常見原因是與感染或變應(yīng)原相關(guān)的反應(yīng)性氣道疾?。合灾夤苎祝ú《鞠嚓P(guān)性喘息）嬰幼兒哮喘正確評(píng)估和診斷是喘息控制的前提：確定學(xué)齡前兒童喘息性疾病的存在鑒別癥狀的特點(diǎn)、疾病嚴(yán)重程度和任何可能的觸發(fā)因素搜尋提示其他診斷的特征和相關(guān)的情況患者報(bào)告的喘息可聞及的喘息發(fā)紺咳嗽三凹征呼吸急促喘息（聽診）兒童哮喘預(yù)測評(píng)估系統(tǒng)

AmJRespirCritCareMed,2000,162:1403-6.JAllergyClinImmunol,2012,130:287-96.

AsthmaPredictive

Index(2000)EurRespirJ,2003,22:767-71.TheIsleWightscore(2003)JAllergyClinImmunol,2009,124:903-10,e1-7.ThePIAMAriskscore(2009)PescatoreAM,etal.JAllergyClinImmunol.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.Non-invasiveclinicalpredictiontoolforasthma哮喘的無創(chuàng)性臨床預(yù)測工具喘息轉(zhuǎn)歸的預(yù)測因子Castro-Rodriguez,AJRCCM2000;162(4):1403-6HendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-80Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604PescatoreAM.JACI2014;113:111-18陰性預(yù)測值均較高，但陽性預(yù)測值有待提高。陰性預(yù)測值則是在診斷試驗(yàn)為陰性的受試者中，標(biāo)準(zhǔn)診斷證實(shí)無病的受試者（真陰性）所占的比例。故目前的評(píng)估預(yù)測工具對(duì)于排除哮喘可能的意義更大些預(yù)測≠診斷治療健康預(yù)后臨床表型≈回顧性的指標(biāo)…用于預(yù)測一過性喘息假設(shè)治療無效持續(xù)性喘息多樣的預(yù)后遲發(fā)性喘息不完善的1-5歲兒童可操作的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)缺少肺功能檢查的情況下，1-5歲的兒童有頻發(fā)（≥8天/月）的哮喘樣癥狀或者反復(fù)（≥2）發(fā)作加重（伴哮喘樣癥狀），伴：1、氣道阻塞的證據(jù)2、可逆的氣流受限的證據(jù)3、排除其他診斷CanadianRespiratoryJournal2015inPress加拿大哮喘指南1、氣道阻塞的證據(jù)首選由醫(yī)生記錄的喘息或其他氣道阻塞的體征備選令人信服的家長報(bào)告的喘息或其他氣道阻塞的證據(jù)2、可逆性氣流受限的證據(jù)首選由醫(yī)生記錄的，應(yīng)用SABA±口服激素后，氣流受限改善的體征備選令人信服的家長報(bào)告的，應(yīng)用3個(gè)月試驗(yàn)性中等劑量ICS（按需使用SABA）治療后，癥狀改善備選令人信服的家長報(bào)告的，使用SABA治療后，癥狀改善3、排除其他診斷CanadianRespiratoryJournal2015inPress學(xué)齡前肺功能檢查RosenfeldMetal,ATSworkshopreportAnnAmThoracSoc2013:10(2):S1-S11優(yōu)先研究：我們必須開始監(jiān)測治療反應(yīng)并作出相應(yīng)的治療調(diào)整內(nèi)容學(xué)齡前喘息的表型和評(píng)估表型和病程疾病預(yù)后學(xué)齡前喘息的診斷學(xué)齡前喘息的治療每日控制治療早期干預(yù)治療治療選擇：防止觸發(fā)因素子宮內(nèi)不吸煙改善母親的哮喘控制

出生后預(yù)防病毒性呼吸道感染飲食（體重增加、微生物等）防止煙草、污染等治療目標(biāo)人群癥狀（喘息）vs.診斷（哮喘）排除毛細(xì)支氣管炎

喘息表型的分類治療選擇：預(yù)防性治療每日控制治療ICSLTRA預(yù)先干預(yù)治療

高劑量ICSLTRA每日ICSvs.安慰劑：

需口服激素的急性加重次數(shù)Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604Castro-RodriguezJA,RodrigoGJ.Pediatr2009;123:e519每日ICSvs.安慰劑Guilbertetal.NEJM2006；354：1985-97中斷治療必須持續(xù)治療，來維持獲益對(duì)肺功能的獲益，仍需進(jìn)一步研究ICS組安慰劑組治療期觀察期無癥狀天數(shù)比例月ICS預(yù)先干預(yù)治療

vs.安慰劑需口服激素的急性加重次數(shù)無癥狀天數(shù)Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604每日LTRAvs.

安慰劑需口服激素的急性加重次數(shù)無癥狀天數(shù)BisgaardH,etal,AJRCCM2005;171:315–22.Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604每日LTRAvs.LTRA預(yù)先干預(yù)治療需口服激素的急性加重次數(shù)：未報(bào)告無癥狀天數(shù)Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604藥物治療總結(jié)每日ICS控制治療最有效不受表型、年齡、間歇期癥狀等因素影響每日LTRA治療有效性差些（沒有每日ICS和每日LTRA的頭對(duì)頭研究?。﹥?yōu)于LTRA預(yù)先干預(yù)治療ICS預(yù)先干預(yù)治療對(duì)中重度病毒誘發(fā)性哮喘（≥2次急診就診或OCS治療）且無間歇期癥狀的患者最有效LTRA預(yù)先干預(yù)治療與安慰劑相比，無顯著性差異（1項(xiàng)研究）與ICS預(yù)先干預(yù)治療相比，無顯著性差異（1項(xiàng)研究）藥物治療總結(jié)：未解決的問題提示需開始每日ICS治療的急性加重頻率和嚴(yán)重程度最佳治療療程每種療法的安全性和有效性間