失血性休克的處理流程

失血性休克的處理流程概念：

休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，全身組織、器官微循環(huán)灌注不良，引起組織代謝紊亂和細(xì)胞受損為特征的急性循環(huán)功能不全綜合征。有效循環(huán)血量：是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。依賴于：充足的血容量有效的心搏出量完善的周圍血管張力

當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時(shí)，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克分類

低血容量休克心源性休克分布性休克梗阻性休克

低血容量休克基本機(jī)制為循環(huán)血容量丟失外源性：各種原因大失血，燒傷、感染血漿丟失，嘔吐、腹瀉、不恰當(dāng)脫水導(dǎo)致水電解質(zhì)丟失。內(nèi)源性：感染、過敏、內(nèi)分泌異常導(dǎo)致血管通透性增高，導(dǎo)致循環(huán)容量向血管外滲引起。外源性大量失血引起的休克稱為失血性休克。

病因：創(chuàng)傷失血上消化道大出血大咯血婦產(chǎn)科疾病所致大出血手術(shù)損傷血液系統(tǒng)疾病所致大出血臨床表現(xiàn)急性出血征象：大咯血、大嘔血、便血或柏油樣便、傷口出血、術(shù)后引流管出血、縫合口出血及大面積滲血、陰道流血。臨床表現(xiàn)急性貧血征象：表現(xiàn)和失血量成正比：顏面、瞼結(jié)膜、甲床蒼白，口渴、大汗、四肢濕冷及神志改變。內(nèi)出血導(dǎo)致休克常常以突發(fā)急性進(jìn)行性貧血為特征性改變，高度警惕。臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)：據(jù)原發(fā)病不同臨床表現(xiàn)不一，注意既往史詢問。休克臨床表現(xiàn)現(xiàn)休克早期（代代償期）血壓變化不明明顯，以交感感神經(jīng)興奮癥癥狀和體征為為主；大多神神志清楚，偶偶有煩躁、焦焦慮、激動(dòng)，，頭暈、嘔吐吐，部分尿量量減少，呼吸吸急促，心率率加快，但脈脈搏有力；收收縮壓正常、、略偏低，舒舒張壓相對(duì)略略偏高，脈壓壓減少。極易因原發(fā)病病癥狀掩飾，，易漏診、誤誤診休克中期（失失代償期）表情淡漠、反反應(yīng)遲鈍，重重者意識(shí)模糊糊、昏迷，血血壓明顯降低低，收縮壓80~60mmHg，脈脈壓減少<20mmHg；脈搏快、、弱，重壓消消失；淺表靜靜脈萎陷；明明顯口渴，發(fā)發(fā)紺，呼吸急急促，尿少、、無(wú)尿，可能能伴有多器官官功能障礙相相關(guān)表現(xiàn)。休克晚期（不不可逆期）昏迷，血壓極極低或測(cè)不出出，對(duì)升壓藥藥反應(yīng)極差；；伴有皮膚、、黏膜、內(nèi)臟臟出血表現(xiàn)；；常伴有急性性呼吸衰竭，，急性心力衰衰竭，急性腎腎衰竭、急性性肝衰竭、應(yīng)應(yīng)激性潰瘍出出血等多臟器器衰竭表現(xiàn)。。很難逆轉(zhuǎn)，死死亡率極高失血量估計(jì)輔助檢查血液分析、血血?dú)夥治?、生生化、凝血功功能、血型、、輸血前檢查查、合血、尿尿常規(guī)；胸腹腹腔穿刺術(shù)；；心電圖、彩超超、X線等影影像學(xué)檢查；；血流動(dòng)力學(xué)檢檢測(cè)CVP（中心心靜脈壓）5-12cmH2O正正常<5cmH2O血血容量不足足>15cmH2O心心功功能不全>20cmH2O充充血血性心衰平均動(dòng)脈血壓壓MAP（平均均動(dòng)脈血壓））MAP=舒張張壓+1/3脈壓正常：90±±5mmHg<60mmHg提示重要要器官及冠狀狀動(dòng)脈灌注不不足。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓：對(duì)休克克程度判斷有有重要提示作作用，對(duì)休克克早期血壓變變化不明顯。。脈搏：脈搏增增快常在血壓壓下降之前，，為機(jī)體代償償；治療后血血壓仍低，但但脈搏下降、、有力，提示示休克趨于好好轉(zhuǎn)。意識(shí)：反應(yīng)腦腦組織灌流情情況。尿量：間接反反應(yīng)腎臟灌流流情況，判斷斷休克程度簡(jiǎn)簡(jiǎn)單、有效；；低于25ml每小時(shí)提提示早期休克克，穩(wěn)定在30ml以上上提示休克緩緩解或得到糾糾正。肢體溫度色澤澤：反應(yīng)體表表組織灌流情情況。常規(guī)監(jiān)測(cè)搶救與治療措措施原則：盡早去除休克克病因、控制制休克進(jìn)展、、盡快恢復(fù)有有效循環(huán)血量量、改善微循循環(huán)；盡力維持機(jī)體體正常代謝，，保護(hù)重要臟臟器功能。有效止血和迅迅速擴(kuò)容是根根本措施休克不重的情情況下?lián)尵戎沃委熤攸c(diǎn)是止止血的同時(shí)抗抗休克。休克較嚴(yán)重時(shí)時(shí)抗休克是治治療重點(diǎn)，同同時(shí)兼顧止血血。一般性處理一、體位：平平臥位或下肢肢抬高15°°-20°體體位。二、呼吸：保保持呼吸道通通暢、氧療。。三、溫度：注注意保暖，但但切勿體表加加溫四、建立通暢暢輸液通道：：大口徑靜脈穿穿刺針（可2-3條通道道同時(shí)輸液））中心靜脈置管管靜脈切開插管管保證液體有效效輸入、搶救救藥品使用止血藥物止血：多多用于無(wú)手術(shù)術(shù)指征的咯血血、嘔血、便便血、鼻出血血、陰道流血血等情況；亦亦可對(duì)有手術(shù)術(shù)指征患者進(jìn)進(jìn)行輔助止血血治療。常用：維生素素K1、氨甲甲環(huán)酸、卡絡(luò)絡(luò)磺鈉、血凝凝酶等。止血手術(shù)止血：各種創(chuàng)傷所致致出血多采取取壓迫、填塞塞、包扎等暫暫時(shí)控制出血血。待血壓平平穩(wěn)后再手術(shù)術(shù)治療徹底止止血。難以臨時(shí)止血血的肝脾破裂裂、宮外孕破破裂出血，應(yīng)應(yīng)積極抗休克克同時(shí)做好術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，抓抓住時(shí)機(jī)盡早早實(shí)施手術(shù)徹徹底止血。補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量是是抗休克的關(guān)關(guān)鍵和首要措措施原則上補(bǔ)血、、液量超過預(yù)預(yù)計(jì)失血量液體選擇晶體液：林格液生理鹽水（初初始劑量1000-2000ml快快速滴注）觀觀察患者反應(yīng)應(yīng)決定是否繼繼續(xù)快速輸液液、血。輸注晶體液后后會(huì)出現(xiàn)血管管內(nèi)外再分布布25%血管內(nèi)內(nèi)，75%血血管外膠體：人血白蛋白白、羥乙基淀淀粉、右旋糖糖酐、明膠腎功不全慎用用葡萄糖液不適合擴(kuò)容抗抗休克晶體、膠體、、血液成分有有一定的比例例晶體、膠體、、血液擴(kuò)容比比例：3：1：（0.5-1）嚴(yán)重大失血晶體、膠體、、血液擴(kuò)容比比例：3：1：（1.5-2）輸血需多少、補(bǔ)多多少紅細(xì)胞懸液Hb<70g/L推薦輸輸血新鮮冰凍血漿漿血小板冷沉淀大量輸輸血需需補(bǔ)充充凝血血因子子輸液量量掌握握原則是是需要要多少少，補(bǔ)補(bǔ)充多多少。。大量補(bǔ)補(bǔ)液據(jù)據(jù)血流流動(dòng)力力學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)指指標(biāo)調(diào)調(diào)整。。無(wú)血流流動(dòng)力力學(xué)可可據(jù)臨臨床指指標(biāo)調(diào)調(diào)整。。1、患患者意意識(shí)由由淡漠漠遲鈍鈍或煩煩躁轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為清清醒安安靜2、指指甲、、口唇唇由蒼蒼白轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為紅紅潤(rùn)，，肢端端濕冷冷轉(zhuǎn)為為溫柔柔3、血血壓回回升（（>90/40mmHg）4、脈脈壓增增大（（>30mmHg））5、脈脈搏變變慢有有力（（<100次/分））6、每每小時(shí)時(shí)尿量量>30ml以以上。。積極處處理原原發(fā)病病病因治治療是各種種類型型休克克治療療的關(guān)關(guān)鍵措措施，，是抗抗休克克的先先決條條件，，應(yīng)根根據(jù)不不同病病因采采取不不同的的處理理方式式。對(duì)于需需外科科手術(shù)術(shù)方能能去除除原發(fā)發(fā)病變變的休休克，，應(yīng)積積極抗抗休克克同時(shí)時(shí)捕捉捉手術(shù)術(shù)時(shí)機(jī)機(jī)。未控制制出血血的失失血性性休克克復(fù)蘇蘇見于嚴(yán)嚴(yán)重創(chuàng)創(chuàng)傷（（貫通通傷、、血管管傷、、實(shí)質(zhì)質(zhì)臟器器損傷傷、長(zhǎng)長(zhǎng)骨和和骨盆盆骨折折、胸胸部創(chuàng)創(chuàng)傷、、腹膜膜后血血腫））、消消化道道出血血、婦婦產(chǎn)科科出血血。積極復(fù)復(fù)蘇→稀釋性性凝血血功能能障礙礙→再出血血血液過過度稀稀釋→血紅紅蛋白白降低低→減減少組組織氧氧供控制性性液體體復(fù)蘇蘇（延延遲復(fù)復(fù)蘇））在活動(dòng)動(dòng)性出出血控控制前前應(yīng)小容量量液體體復(fù)蘇蘇，短期期允許許的低低血壓壓范圍圍（MAP60-80mmHg））內(nèi)維維持重重要的的臟器器灌注注和氧氧供，，避免免早期期積極極復(fù)蘇蘇帶來(lái)來(lái)的副副反應(yīng)應(yīng)（顱腦外外傷、、老年年人、、高血血壓應(yīng)應(yīng)避免免延遲遲復(fù)蘇蘇）其他問問題縮血管管藥物物足夠液液體復(fù)復(fù)蘇后后仍存存在低低血壓壓、輸輸液還還未開開始的的嚴(yán)重重低血血壓病病人短時(shí)間間使用用，血血壓回回升盡盡快減減量撤撤除，，以免免加重重器官官灌注注不足足和缺缺氧，，引起起急性性器官官衰竭竭。正性肌肌力藥藥如果出出血控控制，，補(bǔ)液液量已已充足足而血血壓仍仍低，，應(yīng)注注意心心肌收收縮功功能不不全，，可給給與正正性肌肌力藥藥（多多巴胺胺、多多巴酚酚丁胺胺或西西地蘭蘭等））利尿劑劑休克時(shí)時(shí)尿少少、無(wú)無(wú)尿，，不應(yīng)應(yīng)使用用快速速利尿尿劑，，應(yīng)抗抗休克克為主