生殖系統(tǒng)及腹膜后CT診斷學(xué)筆記

第十三章生殖系統(tǒng)、腹膜后、腹部淋巴結(jié)第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)一、解剖及正常影像1.女性盆腔的CT檢查方法①.放置陰道栓。②.口服對(duì)比劑使腸管充盈，有助于鑒別腸管與腫物或淋巴結(jié)。A.掃描前4—6h、2h、45min分別服用2%碘水對(duì)比劑300～450ml使腸管充盈。B.上床前服清水300～450ml使胃充盈，服清水的目的是減少碘對(duì)比劑對(duì)肝臟造成的偽影。③.窗技術(shù)A.在觀察女性盆腔病變應(yīng)注意同時(shí)采用寬窗(400~~500Hu)及窄窗（150～200Hu）技術(shù)，注意調(diào)整窗位。B.寬窗有利于顯示腹腔及盆腔病變，特別是腫物周圍結(jié)構(gòu)，窄窗則有利于顯示腫物的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。2.子宮①.解剖：A.子宮位于真骨盆的中央，膀胱與直腸之間。B.輕度前傾前屈位，膀胱充盈時(shí)子宮可向頭側(cè)輕度移位。C.子宮呈倒置梨形。底部較大，下端狹窄為宮頸，宮底與宮頸之間為宮體。D.性成熟期子宮體和宮頸的長(zhǎng)度幾乎相等，經(jīng)產(chǎn)婦子宮各徑和內(nèi)腔均增大，絕經(jīng)期后子宮萎縮變小。E.成年子宮各徑約為4×7×4cm。宮腔呈基底向上的三角形、前后徑短的扁的裂隙。成人宮頸長(zhǎng)約2.5~~3cm。②.韌帶、凹陷：A.子宮的正常位置由子宮闊韌帶、圓韌帶、主韌帶和骶子宮韌帶所維系。a.闊韌帶為子宮雙側(cè)的腹膜皺襞，上緣游離，包裹輸尿管；外側(cè)端移行為卵巢懸韌帶；前葉覆蓋子宮圓韌帶。b.圓韌帶起于子宮前面的兩側(cè)，在闊韌帶的前葉覆蓋下向前彎行，然后通過(guò)腹股溝管止于陰阜及犬陰唇的皮下。c.主韌帶為闊韌帶下部?jī)蓪娱g的纖維結(jié)締組織和平滑肌纖維，由子宮頸連至盆腔側(cè)壁。d.骶子宮韌帶起自宮頸的后面，向后繞過(guò)直腸，固定于骶骨的前面。B.膀胱子宮陷凹由膀胱上面腹膜的后緣轉(zhuǎn)折至子宮體的前面所形成。C.子宮的后面則由子宮直腸陷凹與直腸前面相隔。子宮直腸陷凹較深，正常情況下可有少許積液。③.正常CT表現(xiàn)A.正常子宮呈邊緣光整、密度均勻的軟組織影，用窄窗技術(shù)有時(shí)可見(jiàn)宮腔內(nèi)密度更低的含液腔隙。B.子宮肌層血供豐富，在增強(qiáng)掃描時(shí)明顯強(qiáng)化，密度較盆壁的肌肉為高，有助于辨認(rèn)。C.闊韌帶自子宮體向盆壁伸延，圓韌帶則向前外伸展，經(jīng)髂外動(dòng)、靜脈的內(nèi)側(cè)達(dá)腹股溝。通過(guò)辨認(rèn)正常的闊韌帶、圓韌帶有助于尋找正常卵巢的位置。D.子宮頸a.位于子宮體下部，CT掃描相當(dāng)于股骨頭的水平，呈扁平狀。因兩側(cè)主韌帶向外側(cè)伸延變尖而呈“拿破侖帽”狀。b.骶子宮韌帶亦由此向后方繞過(guò)直腸，呈弓形軟組織結(jié)構(gòu)伸向骶骨。c.增強(qiáng)宮頸與宮體一致強(qiáng)化，動(dòng)脈期宮頸間質(zhì)中度強(qiáng)化，宮頸黏膜也可強(qiáng)化，宮頸管腔無(wú)強(qiáng)化，呈環(huán)或暈環(huán)狀表現(xiàn)。E.宮旁組織a.為低密度脂肪結(jié)構(gòu)，平掃時(shí)子宮及宮頸旁可見(jiàn)條索狀結(jié)節(jié)狀影，主要為宮旁靜脈叢，還包括神經(jīng)、淋巴和纖維組織。b.宮旁血管在增強(qiáng)掃描早期可以見(jiàn)到明顯的強(qiáng)化，與鄰近的血管一致。c.子宮直腸陷凹及膀胱子宮陷凹只有在積液時(shí)才能在CT圖像上顯示。3、卵巢和輸卵管①.大體解剖卵巢的大小、形狀因年齡而異。A.性成熟期的卵巢最大，50歲左右隨月經(jīng)停止而萎縮。正常育齡婦女的卵巢最大徑小于4cm，平均體積約為lOcm3。B.幼女的卵巢表面光滑，以后由于多次排卵，表面形成瘢痕而致凹凸不平。C.卵巢一般位于宮體外側(cè)偏后方，圓韌帶附著處的頭側(cè)，但變異很大。D.輸卵管長(zhǎng)約10.12cm，連于子宮底的兩側(cè)，為子宮闊韌帶所包裹。②.正常CT表現(xiàn)A.正常卵巢和輸卵管在CT上常不能顯示。B.可根據(jù)輸尿管及髂外動(dòng)脈位置作為路標(biāo)，通常卵巢位于髂外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，輸尿管前方，呈軟組織密度，增強(qiáng)無(wú)明顯強(qiáng)化。C.育齡期因卵巢內(nèi)有濾泡形成，密度可以不均勻或顯示為多個(gè)小的囊泡。4、陰道①.大體解剖A.陰道連接宮頸和外生殖器．上段較寬，包繞子宮頸陰道部，稱為陰道穹窿，其后部最深，與直腸子宮陷凹緊密相連。B.陰道前壁鄰接膀胱底和尿道，后壁也借結(jié)締組織與直腸緊鄰。②.正常CT表現(xiàn)A.CT掃描時(shí)陰道內(nèi)應(yīng)放置陰道栓使之充氣而顯示，增強(qiáng)掃描示黏膜明顯強(qiáng)化。B.陰道前壁與膀胱后緣緊貼，后壁上段由腹腔直腸子宮陷凹、下段由直腸陰道筋膜與直腸相隔。C.子宮主韌帶可在陰道上段外側(cè)顯示。5、子宮及陰道動(dòng)脈、靜脈①.子宮及陰道的主要供血?jiǎng)用}來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈。②.子宮動(dòng)脈在近子宮頸處發(fā)出陰道支，然后在闊韌帶底部向中線朝宮頸走行，在宮底周圍形成豐富的血管網(wǎng)供應(yīng)子宮。③.子宮靜脈引流子宮血液在宮旁組織內(nèi)形成豐富的血管叢。二、子宮常見(jiàn)疾病1.子宮畸形①.概論：生殖系統(tǒng)畸形中以子宮畸形最為常見(jiàn)，其中又以中隔子宮最多。婦女妊娠時(shí)使用己烯雌酚，可發(fā)生子宮畸形，多表現(xiàn)為T型子宮，也可為子宮或陰道縮窄。②.臨床表現(xiàn)：A.月經(jīng)異常，可為月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)稀少、痛經(jīng)。B.生育功能異常，流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)?；螄?yán)重者分娩時(shí)可發(fā)生難產(chǎn)或子宮破裂。C.含有宮內(nèi)膜畸形的子宮與主宮腔或陰道不相通，導(dǎo)致子宮和（或）陰道（也可并有輸卵管）積血。D.部分子宮畸形者可無(wú)癥狀，多見(jiàn)于單角子宮或雙子宮。③.CT表現(xiàn)：A.雙角子宮或中隔子宮均有兩個(gè)并列的宮腔，但無(wú)法進(jìn)行鑒別。B.如有富頸或陰道中隔也可見(jiàn)有兩個(gè)宮頸管或陰道，有時(shí)一側(cè)宮腔較小，顯示不清，可導(dǎo)致漏診或誤診。C.CT掃描還有助于顯示子宮腔內(nèi)積液或合并存在的盆腔內(nèi)病變。2.女性生殖器炎癥①.概論：主要為鏈球菌、葡萄球菌、淋球菌等細(xì)菌感染所致。②.臨床表現(xiàn)：急性期患者可有高熱，白帶增多，月經(jīng)不調(diào)，下腹疼痛；慢性期則常有下腹鈍痛，腰骶部漲痛及月經(jīng)不調(diào)。③.CT表現(xiàn)：A.早期無(wú)特征所見(jiàn)，形成包裹積液時(shí)，可見(jiàn)邊緣模糊的，有不規(guī)則厚壁的包塊，邊緣不整，其內(nèi)可見(jiàn)水樣密度。B.增強(qiáng)掃描囊壁可不均勻強(qiáng)化，囊液無(wú)強(qiáng)化。3.子宮內(nèi)膜增生癥①.概論：是一種由于卵巢功能失調(diào)所致的功能性子宮出血或無(wú)排卵型月經(jīng)的一種疾病。病理表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增生、過(guò)長(zhǎng)，或呈腺瘤樣增生形成息肉狀突起。②.CT表現(xiàn)：增強(qiáng)掃描可見(jiàn)子宮內(nèi)膜明顯增厚，密度均勻或不甚均勻。4.子宮內(nèi)膜息肉①.子宮內(nèi)膜息肉為隆起于子宮黏膜上皮表面的局限性病變?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。②.CT增強(qiáng)掃描:可見(jiàn)突人宮腔內(nèi)的半圓形稍高密度結(jié)節(jié)。5.子宮腺肌癥①.概論：異位的子宮內(nèi)膜可以累及身體的任何器宮。子宮腺肌癥是指有功能的子宮內(nèi)膜異位到子宮體肌層，即內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位。子宮腺肌癥的原因是由于分娩、宮腔手術(shù)等造成子宮內(nèi)膜或淺肌層損傷，基底層子宮內(nèi)膜侵入或種植于子宮肌層生長(zhǎng)而發(fā)病。另外，該病與雌激素水平有關(guān)，患者絕經(jīng)后病灶逐漸消退。②.病理上：A.子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜組織對(duì)子宮肌層的良性浸潤(rùn)，并伴有周圍平滑肌組織反應(yīng)性增生。B.子宮內(nèi)膜層侵入子宮肌層后以彌漫型和局限型兩種方式生長(zhǎng)，彌漫型多見(jiàn)。C.彌漫型：a.子宮多呈均勻性增大，很少超過(guò)孕12周子宮大小，子宮內(nèi)膜組織侵入整個(gè)子宮壁肌層，以后壁為多見(jiàn)。b.子宮肌層明顯增厚，肌層內(nèi)可見(jiàn)散在大小不等的囊腔，部分囊腔中充滿陳舊性血液，呈暗紅色或咖啡色。D.局限型：a.該型子宮腺肌癥稱為子宮腺肌瘤。異位子宮內(nèi)膜侵入部分肌壁呈單或多個(gè)團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，與周圍組織無(wú)分界。b.子宮呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬，肌層增生，夾雜出血的小腔或半透明海綿樣區(qū)域。③.臨床表現(xiàn)：A.子宮腺肌癥的主要癥狀為繼發(fā)性、漸進(jìn)性加劇的痛經(jīng)以及月經(jīng)過(guò)多。B.婦檢可捫及子宮呈均勻性增大或局限性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，有壓痛，經(jīng)期壓痛明顯，且子宮增大，而經(jīng)后子宮恢復(fù)原大小。C.常有月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期下腹痛、不正常子宮出血等病史，或有人工流產(chǎn)史，常導(dǎo)致不孕。④.CT表現(xiàn)：A.只能觀察到子宮肌肥厚所致的子宮輪廓不整，對(duì)診斷子宮腺肌癥意義不大。B.但彌漫性子宮腺肌癥時(shí)，除子宮增大輪廓不整外，增強(qiáng)掃描有時(shí)可見(jiàn)子宮肌層內(nèi)密度不均，散在點(diǎn)狀低密度影。6.盆腔子宮內(nèi)膜異位癥①.概述：A.盆腔子宮內(nèi)膜異位癥為婦科最常見(jiàn)疾病，一般僅見(jiàn)于生育年齡的婦女，以30~~40歲婦女居多。B.該病是一種良性過(guò)程，是由于子宮內(nèi)膜植入到盆腔，在宮腔外附著與生長(zhǎng)所致。絕經(jīng)后異位內(nèi)膜組織可逐漸微縮吸收。②.病因A.可能為月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜碎屑隨經(jīng)血、經(jīng)輸卵管逆流進(jìn)入腹腔，子宮內(nèi)膜種植于卵巢和鄰近盆腔腹膜生長(zhǎng)；B.子宮內(nèi)膜也可經(jīng)淋巴管及靜脈播散，導(dǎo)致遠(yuǎn)離盆腔的器宮如肺、臍等部位發(fā)生該癥；C.盆腔腹膜、腹股溝疝囊、臍、胸膜等體腔上皮在經(jīng)血、慢性炎癥等因素刺激下也可化生為子宮內(nèi)膜樣組織，導(dǎo)致該癥。③.病理A.異位的子宮內(nèi)膜通常為多發(fā)，并隨激素水平的變化發(fā)生周期性的出血，周圍伴有纖維組織增生和粘連。B.病變有較深的浸潤(rùn)，能引起盆腔器宮、腹膜表面及腸管粘連成團(tuán)。C.在病變區(qū)可見(jiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最終可發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊。D.卵巢子宮內(nèi)膜異位癥病變常發(fā)生在兩側(cè)卵巢，由于囊內(nèi)為褐色的陳舊性出血，也稱為巧克力囊腫。a.病變一般為1~~3mm，呈黑褐色或紅褐色的結(jié)節(jié)，大小病灶堆積形成大而硬的腫塊。b.囊泡壁較薄，易破裂，反復(fù)地破裂堆積，繼而產(chǎn)生明顯纖維化，有時(shí)內(nèi)膜異位囊腫壁的一部分由粘連的組織構(gòu)成。c.本囊腫可隨月經(jīng)呈周期性增大，常與闊韌帶、卵巢后壁粘連。④.臨床癥狀：A.最常見(jiàn)的癥狀是漸進(jìn)性加劇的痛經(jīng)及慢性下腹疼痛、性交痛、不孕等。B.臨床查體可發(fā)現(xiàn)子宮粘連、后傾固定。子宮可增大，一般不超過(guò)3個(gè)月子宮大小。C.子宮一側(cè)或兩側(cè)附件區(qū)可觸及與子宮相連的不活動(dòng)的囊性腫塊，直腸子宮陷凹或?qū)m骶韌帶，子宮后壁下段等部位可觸及不規(guī)則的米粒大小硬節(jié)，單個(gè)或多個(gè)，觸痛明顯，有時(shí)在陰道、宮頸或手術(shù)瘢痕處可見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，月經(jīng)期更為明顯。⑤.CT平掃：A.盆腔部位囊性低密度灶，壁薄或厚薄不均，多房性。B.由于出血時(shí)期不同，密度可不均勻，邊緣常不規(guī)整，與子宮或周圍有粘連。如近期有出血可見(jiàn)分層現(xiàn)象。C.增強(qiáng)掃描后囊壁和囊內(nèi)容不規(guī)則強(qiáng)化。7.子宮平滑肌瘤①.概論：發(fā)生于育齡期婦女，約占20%~~40%，是最常見(jiàn)的子宮良性腫瘤，可能與長(zhǎng)期和過(guò)度的卵巢雌激素刺激有關(guān)。②.病理A.子宮肌瘤為排列成柵狀或漩渦狀平滑肌組織所構(gòu)成，組織較緊密。常為多發(fā)。大小不一，可自米粒至足月妊娠大小。B.子宮肌瘤無(wú)包膜，但腫瘤與正常子宮肌之間被一層疏松的結(jié)締組織，內(nèi)有擴(kuò)張的血管和淋巴管所包繞。C.子宮肌瘤的發(fā)病部位可在肌壁間、漿膜下或黏膜下，分別占60%~~70%、20%~~30%和10%左右。D.腫瘤因各種原因血供不足，可發(fā)生透明變性（最多見(jiàn)），囊性變、黏液樣變性、紅色變性、壞死、鈣化、肉瘤變性。E.子宮肌瘤可合并各種良、惡性病變，例如子宮內(nèi)膜增生及息肉、子宮內(nèi)膜異位，子宮腺肌病，子宮內(nèi)膜癌，宮頸癌等。③.臨床表現(xiàn)：子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)與其生長(zhǎng)的部位和大小有關(guān)。包括：A.月經(jīng)增多、頻數(shù)或不規(guī)則，以及繼發(fā)性貧血和由其引起的一系列全身癥狀。B.腹部腫塊，可引起下墜和壓迫癥狀。壓迫膀胱可引起尿頻、尿潴留、排尿或大便困難等。C.不育癥，絕經(jīng)后肌瘤停止生長(zhǎng)并逐漸萎縮，臨床癥狀隨之緩解或消失。④.子宮肌瘤的CT表現(xiàn)——取決于其部位、有無(wú)退行性變以及退變的類型。A.子宮大小及輪廓改變子宮增大，表面凸隆，多發(fā)肌瘤者其子宮輪廓可呈分葉狀，宮腔可受壓移位或變形。小子宮肌瘤不引起子宮大小輪廓改變。B.密度腫瘤的密度與正常宮肌一致，平掃僅可見(jiàn)輪廓改變，少數(shù)有鈣化者可見(jiàn)瘤內(nèi)有不規(guī)則的粗鈣化。C.增強(qiáng)后腫瘤密度與正常子宮相仿，明顯高于盆壁的骨骼肌，可見(jiàn)其內(nèi)有漩渦狀或分層狀結(jié)構(gòu)；血供高者密度明顯增高。D.有透明變性者有片狀低密度區(qū)，有囊性變者呈低密度囊狀表現(xiàn)。此外應(yīng)注意有無(wú)合并卵巢的良性或惡性腫物。E.腫瘤的輪廓和邊緣腫瘤大多數(shù)呈圓形，邊緣光整，大的腫瘤邊緣可見(jiàn)低密度的薄環(huán)圍繞。8.滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤①.概論滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤包括葡萄胎、侵襲性葡萄胎、絨毛膜癌。②.病理：A.侵襲性水泡狀胎塊：子宮肌層內(nèi)有大小不等、深淺不同的水泡狀組織侵入，子宮腔內(nèi)原發(fā)病灶可保留，也可完全脫落。B.絨毛膜癌a.主要侵犯宮壁，也可侵及宮頸、陰道、輸卵管或闊韌帶。b.腫瘤常深藏在子宮壁內(nèi)，也可突出于宮腔或穿透漿膜形成外突的結(jié)節(jié)。c.腫瘤無(wú)固定形態(tài)，常呈暗紅色叢狀生長(zhǎng)。易出血、壞死。③.惡性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞病變的CT表現(xiàn)如下：A.子宮正常大小，有不規(guī)則的中央低密度區(qū)，可能為腫瘤及（或）出血所致。B.子宮普遍增大，有偏心的低密度區(qū)，提示宮壁受侵。C.子宮局限性增大，有／無(wú)低密度區(qū)D.宮旁見(jiàn)強(qiáng)化的腫物，提示腫瘤已突破漿膜面。E.子宮的大小及輪廓與病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。子宮增大，輪廓不規(guī)則，偏心低密度區(qū)者預(yù)后不良。三、子宮頸癌1.概述：中國(guó)最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率隨年齡而增長(zhǎng)，35歲以上為高發(fā)年齡，平均發(fā)病年齡為50歲左右。2.病理：絕大部分宮頸癌為鱗癌，約占90%；其次為腺癌。①.宮頸癌的大體病理可分為三型：A.內(nèi)生型:腫瘤向深部浸潤(rùn)生長(zhǎng)，主要向?qū)m頸管壁內(nèi)浸潤(rùn)，使宮頸一側(cè)腫大，宮頸管腔因癌腫生長(zhǎng)而狹窄。B.外生型:腫瘤呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀突起，高低不平。C.潰瘍型:腫瘤向深部浸潤(rùn)，并壞死脫落甚至形成空洞，有時(shí)宮頸及穹窿組織可潰爛而完全消失。②.年齡因素：A.年輕婦女鱗一柱上皮交界處位于宮頸口外方，如發(fā)生腫瘤時(shí)多呈外生性；B.老年婦女由于宮頸萎縮，上皮交界處位于宮頸管內(nèi)，腫瘤則起自宮頸管內(nèi)，向外側(cè)生長(zhǎng)。3.傳播途徑：主要播散途徑為局部浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移。①.局部浸潤(rùn)A.腫瘤沿阻力最弱的部位浸潤(rùn)，直接蔓延侵犯宮旁組織、主韌帶、骶子宮韌帶、骨盆側(cè)壁。B.外生型宮頸癌常向陰道壁蔓延，可累及膀胱及直腸。C.宮頸管內(nèi)的病變則使宮頸管擴(kuò)張并向上蔓延累及宮腔，還可以穿透子宮壁向腹腔播散。D.除直接蔓延外，陰道和子宮也可由淋巴道蔓延而受侵。②.淋巴轉(zhuǎn)移A.宮頸癌早期即可侵入淋巴管，隨淋巴液引流至區(qū)域淋巴結(jié)，然后在淋巴系統(tǒng)內(nèi)沿髂外、髂內(nèi)、骶前三條徑路繼續(xù)擴(kuò)散。B.區(qū)域淋巴結(jié)包宮旁、宮頸旁、輸尿管旁淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)，髂內(nèi)組，髂外組及髂總組淋巴結(jié)。C.腫瘤如轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁或縱隔淋巴結(jié)則屬遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。D.分化程度差及腫瘤巨大的宮頸癌常早期有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③.血行轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，一般多見(jiàn)于晚期。以肺、骨、肝等處較多見(jiàn)。4.臨床表現(xiàn)①.早期臨床癥狀:可為自發(fā)或性交后陰道出血。陰道分泌物增多，顏色星狀發(fā)生變化，繼發(fā)感染時(shí)可有惡臭。②.晚期癥狀：A.常因盆腔結(jié)締組織、盆壁受侵而有下腹痛、腰痛、坐骨神經(jīng)痛；B.淋巴管梗阻可致下肢水腫；C.輸尿管受侵引起腎盂積水、腎功能受損等，膀胱受侵引起尿頻、尿急。D.直腸受侵引起里急后重；5.宮頸癌的CT表現(xiàn)必須做增強(qiáng)掃描。①.腫瘤局限于宮頸A.宮頸增大，前后徑>3.5cm，邊緣光整，輪廓對(duì)稱或不對(duì)稱。增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤密度低于正常宮頸組織，其中可有更低密度區(qū)提示為瘤內(nèi)的壞死或潰瘍。有半數(shù)IB期腫瘤呈等密度，僅能由宮頸增大作出診斷。宮頸前后徑>6cm提示預(yù)后不良。B.宮旁未見(jiàn)明顯的異常軟組織條狀影或腫物，應(yīng)注意不要將正常的子宮主韌帶、骶子宮韌帶誤為腫瘤外侵。C.輸尿管末端周圍脂肪間隙清晰。D.宮頸管阻塞可引起宮腔積液。E.三位重建在增強(qiáng)掃描時(shí)可顯示腫瘤侵犯宮體的邊界，腫瘤的強(qiáng)化程度低于正常子宮肌層。②.宮旁腫瘤浸潤(rùn)A.腫瘤已超越宮頸間質(zhì)，宮頸外側(cè)邊緣不規(guī)則或模糊B.宮旁軟組織內(nèi)明顯的不規(guī)則增粗條索影或軟組織腫物，但與盆壁之間應(yīng)有厚度至少為3.4mm的脂肪間隙相隔。C.輸尿管末端周圍脂肪間隙不清晰。此時(shí)尚應(yīng)進(jìn)一步警惕輸尿管末端梗阻受侵引起腎盂積水的可能。D.CT掃描容易高估宮旁的軟組織影，將正常的韌帶、血管或?qū)m旁炎癥性浸潤(rùn)診斷為宮旁腫瘤浸潤(rùn)，誤診率可達(dá)40%一60%。③.盆壁受侵腫瘤向外浸潤(rùn)可侵及閉孔內(nèi)肌，向外后方可侵犯梨狀肌，CT表現(xiàn)為腫瘤與肌肉之間有粗條索影相連，腫瘤與肌肉之間的脂肪間隙<3mm，也可表現(xiàn)為腫瘤直接與盆壁肌肉融合。④.直腸或膀胱受侵A.直腸或膀胱壁呈鋸齒狀增厚或腫瘤結(jié)節(jié)向直腸或膀胱腔內(nèi)突出為肯定的侵犯征象。B.直腸或膀胱周圍脂肪間隙消失為可能受侵征象，但如果還出現(xiàn)該臟器壁不規(guī)則增厚，則可診斷為肯定受侵。C.由于橫斷面掃描，膀胱的頂部或底部病變往往不能顯示。即使采用多平面重組，對(duì)評(píng)估膀胱、直腸的價(jià)值也有限。⑤.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移A.不同部位淋巴結(jié)判為異常的最大徑差異：髂內(nèi)淋巴結(jié)7mm;髂外淋巴結(jié)lOmm;髂總淋巴結(jié)9mm；腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)lOmm。B.如果腫大淋巴結(jié)的邊緣不銳利，中央有更低密度區(qū)是更可靠的診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的證據(jù)。C.少數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈囊狀腫物，多位于腰大肌或髂腰肌附近，壁薄，有輕度結(jié)節(jié)狀增厚，不應(yīng)誤為淋巴管囊腫（淋巴管囊腫發(fā)生在手術(shù)后2個(gè)月左右），囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生在療后6個(gè)月以上，且持續(xù)增大。6.宮頸癌治療后的影像學(xué)隨診①.復(fù)查意義：A.宮頸癌治療后影像學(xué)檢查隨診是早期檢出殘余腫瘤及（或）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要手段。B.一般在治療結(jié)束后1-3月行基線CT掃描作為隨診時(shí)對(duì)比。②.腫瘤治療失敗的原因多為局部復(fù)發(fā)及（或）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。A.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以腺癌較鱗癌多見(jiàn)，最初發(fā)生在宮頸旁、宮旁、髂內(nèi)、髂外及閉孔組淋巴結(jié)，以后可侵犯骶前、髂總、主動(dòng)脈旁及腹股溝組淋巴結(jié)。B.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可見(jiàn)于腹膜、肝、腎上腺、肺及骨骼，骨骼轉(zhuǎn)移多由鄰近的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接侵犯所致，以腰椎最為多見(jiàn)。③.外科手術(shù)治療后隨診A.IA期多采用宮頸錐形切除術(shù)，錐形切除術(shù)后宮頸短縮，有時(shí)關(guān)閉不全、富頸管狹窄、宮腔內(nèi)或?qū)m頸管積血等合并癥。B.≤ⅡC期者也可采用經(jīng)腹全宮切除術(shù)或改良根治性全宮切除術(shù)。a.改良根治性全宮切除術(shù)適用于浸潤(rùn)深度3—5mm、鄰近解剖結(jié)構(gòu)無(wú)改變的浸潤(rùn)癌。b.手術(shù)切除子宮、宮頸及陰道近端l一2cm，包括宮頸旁組織，輸尿管向外側(cè)牽引。c.影像表現(xiàn)為子宮缺如、陰道短縮，橫斷面見(jiàn)陰道穹隆呈輪廓光整的線狀軟組織影，偶爾可呈結(jié)節(jié)狀，需與腫物鑒別。C.對(duì)IB期或ⅡB期的宮頸癌患者有時(shí)采用根治性全宮切除術(shù)以及髂總組以遠(yuǎn)的淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除子宮、陰道上1/3段、宮旁、宮頸旁、上段陰道旁組織以及全部子宮韌帶。D.Ⅳa期或?qū)m頸癌中央復(fù)發(fā)的患者可行盆腔臟器清除術(shù)。a.盆腔全部臟器清除術(shù)包括切除膀胱、尿道、子宮、陰道、直腸、及其盆腔內(nèi)的支持組織，但保留盆底肌肉結(jié)構(gòu)。b.盆腔部分臟器清除術(shù)又分前部（保留直腸）及后部（保留膀胱及尿道）臟器清除術(shù)。c.此時(shí)腸管可充填于空虛的盆腔內(nèi)，保留的直腸（或膀胱）可前移（或后移）。④.放射治療后隨診A.Ⅱb以上宮頸癌應(yīng)采用放射治療。a.治療后盆腔內(nèi)脂肪沉積，直腸周圍筋膜增厚，骶前間隙增寬，直腸、膀胱壁均勻增厚，放射野內(nèi)脂肪密度可增高。b.腫瘤在放射治療后6個(gè)月逐漸縮小，殘余腫瘤在CT增強(qiáng)掃描時(shí)呈局部宮頸增大，腫物影強(qiáng)化程度低于正常宮頸組織。B.宮頸癌中央復(fù)發(fā)a.盆腔軟組織腫物，直徑超過(guò)3cm，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻。b.增強(qiáng)掃描顯示腫物強(qiáng)化，中央有不規(guī)則低密度區(qū)者是更可靠的診斷復(fù)發(fā)的征象。C.腫瘤可向盆壁伸延或侵犯盆壁。CT掃描還可以檢出盆腔及腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。D.診斷放射后并發(fā)癥，特別是術(shù)后放療后小腸陰道瘺。四、子宮內(nèi)膜癌1.概述：子宮內(nèi)膜癌是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，又稱子宮體癌。多發(fā)生于絕經(jīng)后。2.發(fā)病危險(xiǎn)因素：有肥胖、未孕、晚絕經(jīng)、糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合征，卵巢腫瘤以及外源性雌激素等。3.病理：大體病理表現(xiàn)分為局限型和彌漫型二種，以彌漫型居多。A.彌漫型腫瘤累及大部分或全部子宮內(nèi)膜，呈多發(fā)息肉狀或絨毛狀，充填于宮腔內(nèi)。B.局限型是局灶的斑塊、息肉或結(jié)節(jié)，多位于子宮底部或?qū)m角附近，有時(shí)多發(fā)。C.組織學(xué)類型以腺癌最多，由高分化（1級(jí)）至未分化（間變型，3級(jí)）不等。4.轉(zhuǎn)移：子宮內(nèi)膜癌的擴(kuò)散方式有直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移裥血行轉(zhuǎn)移。①.直接蔓延A.腫瘤自內(nèi)膜直接向肌層浸潤(rùn)，可以侵犯淺肌層或達(dá)深肌層，如果侵透子宮肌全層可穿透漿膜再侵犯鄰近的膀胱或直腸。B.宮內(nèi)膜癌侵及宮頸，可以直接蔓延，也可以經(jīng)淋巴管播散。②.淋巴轉(zhuǎn)移A.腫瘤部位與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位相關(guān)，子宮中部及下部的腫瘤向外轉(zhuǎn)移至宮旁、宮頸旁、閉孔淋巴結(jié)；B.宮體上部及宮底者轉(zhuǎn)移至髂總及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；沿圓韌帶可轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。③.經(jīng)輸卵管向腹腔播散。④.血行轉(zhuǎn)移較罕見(jiàn)，多見(jiàn)于陰道、肺、肝、骨。5.臨床表現(xiàn)①.最常見(jiàn)的癥狀是子宮出血。絕經(jīng)后出血除萎縮性陰道炎、子宮內(nèi)膜增生外，應(yīng)高度警惕子宮內(nèi)膜癌的可能性。②.繼發(fā)感染可以引起陰道異常分泌，常有惡臭。③.晚期腫瘤壓迫神經(jīng)叢可引起持續(xù)性的腰腿痛。6.子宮內(nèi)膜癌的CT表現(xiàn)①.宮腔擴(kuò)大，內(nèi)有軟組織密度腫物，其密度低于強(qiáng)化的正常宮肌。腫瘤呈菜花狀或結(jié)節(jié)狀，輪廓清楚或不清楚，周圍可為更低密度的宮腔內(nèi)積液所環(huán)繞，腫物也可以充填全部宮腔，小的腫瘤可以侵入肌層，而大的菜花狀腫瘤也可以只向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)而不侵犯肌層。②.腫瘤侵犯肌層時(shí)強(qiáng)化的正常宮肌有局限或彌漫性低密度，肌層變薄。③.子宮下段或?qū)m頸、陰道阻塞時(shí)，宮內(nèi)積液（積血或積膿）及（或）有壞死碎屑，使宮腔擴(kuò)大，壁薄，厚度不均，密度均勻或不均勻，偶可因壞死組織內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)而產(chǎn)生氣泡。④.附件受侵表現(xiàn)為與子宮相連的軟組織密度腫塊，密度均勻或不均勻，形態(tài)不規(guī)則。⑤.盆腔或腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，盆壁直接蔓延受侵，所見(jiàn)與宮頸瘤相仿。⑥.腹腔內(nèi)播散表現(xiàn)為腹水、腹膜、腸系膜或網(wǎng)膜不均質(zhì)腫塊，大者可將鄰近的腸管包繞其中。7.子宮內(nèi)膜癌治療后的CT掃描隨診①.隨診意義：約有90%復(fù)發(fā)發(fā)生在療后3年之內(nèi)。A.復(fù)發(fā)可發(fā)生在盆腔內(nèi)；B.也可因腫瘤穿透子宮漿膜或經(jīng)輸卵管傘端播散至腹腔而致網(wǎng)膜或腹膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)腹水。C.也可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至盆腔或腹膜后淋巴結(jié)，經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦等。②.CT增強(qiáng)掃描可作為首選。掃描范圍下端必須包括恥骨聯(lián)合下緣，上緣必需包括膈頂。③.CT掃描可見(jiàn)：A.盆腔腫物，中度強(qiáng)化，密度常不均勻，形態(tài)常不規(guī)則，邊緣不銳利。B.網(wǎng)膜餅塊、腹水或腹膜結(jié)節(jié)。盆腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大，中央可呈低密度。C.首治采用單純放療者，復(fù)發(fā)腫瘤可阻塞宮頸內(nèi)口，引起宮腔積水、積血或積膿，子宮增大，中央呈低密度。D.肝或其他臟器轉(zhuǎn)移。五、輸卵管妊娠1.概述：①.受精卵在子宮內(nèi)膜以外的部位植入和發(fā)育生長(zhǎng)，稱異位妊娠，又稱為宮外孕。②.可發(fā)生于輸卵管、卵巢、子宮頸、腹腔等處，最常見(jiàn)的是輸卵管妊娠，輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的急腹癥。③.凡因種種原因推遲或阻止孕卵到子宮的正常運(yùn)行，使孕卵被阻于輸卵管內(nèi)者，則可發(fā)生輸卵管異位妊娠。2.病理改變：①.輸尿管改變：A.妊娠處輸卵管腫大，壁增厚，腔內(nèi)含胚胎組織。B.鏡下可見(jiàn)妊娠部位的輸卵管黏膜固有膜呈蛻膜變化，并可見(jiàn)滋養(yǎng)層細(xì)胞及胎盤絨毛。C.如胚胎在妊娠較晚期死亡，胚胎可發(fā)生木乃伊化或鈣化形成石胎。D.輸卵管妊娠時(shí)，由于輸卵管缺乏完整蛻膜，孕卵植入后，其絨毛直接侵入管壁肌層，破壞肌層微血管，引起出血。E.血液注及孕卵滋養(yǎng)層及周圍組織之間，孕卵則被一層肌纖維與結(jié)締組織組成的包膜所包圍。②.孕卵著床部位不同，可發(fā)生不同的結(jié)局。A.輸卵管妊娠流產(chǎn)a.多發(fā)生在輸卵管壺腹部。常在妊娠6一12周破裂，出血使孕卵落人管腔。由于接近傘端易被擠入腹腔。b.如胚胎全部完整地剝離流人腹腔，流血量往往較少，形成輸卵管完全流產(chǎn)。c.有時(shí)胚胎分離后仍滯留于輸卵管內(nèi)，血液充滿管腔，形成輸卵管血腫。d.胚胎死亡后，多數(shù)被吸收，但亦可形成輸卵管血性胎塊。e.如輸卵管血腫機(jī)化，血紅蛋白消退后，亦可形成肉樣胎塊。f.當(dāng)壺腹部妊娠不全流產(chǎn)時(shí)，輸卵管組織反復(fù)出血，形成輸卵管周圍血腫或聚集在子宮直腸窩而成子宮后血腫。B.輸卵管妊娠破裂多發(fā)生在輸卵管峽部。C.繼發(fā)腹腔妊娠a.輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時(shí)，胎兒已從穿孔處或傘端排出，而胎盤仍然附著于管壁或從破裂處向外生長(zhǎng)，附著在子宮、輸卵管、闊韌帶、盆壁等處而形成繼發(fā)性腹腔妊娠。b.如破裂口在闊韌帶兩層腹膜之間，則胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)可發(fā)展成闊韌帶妊娠或腹膜外妊娠，為腹腔妊娠的另一種類型。D.晚期輸卵管妊娠個(gè)別輸卵管妊娠也可生長(zhǎng)到妊娠晚期。E.盆腔血腫及感染積聚在子宮直腸窩血腫漸漸為一層結(jié)締組織包繞并與周圍鄰近器宮粘連。F.胚胎或胎兒退化有些輸卵管妊娠可能由于自發(fā)性退化而愈。G.其他有時(shí)可見(jiàn)輸卵管妊娠為雙胎。對(duì)側(cè)輸卵管也可能因?qū)m腔積血反流而積血。個(gè)別輸卵管妊娠同宮內(nèi)妊娠并存。3.臨床表現(xiàn)①.宮外孕多發(fā)生于育齡期婦女，年齡以30一39歲最多。臨床癥狀主要為停經(jīng)、陰道流血、下腹痛三大癥狀為主A.停經(jīng)：大部分患者停經(jīng)6~~~8周，但也有的患者無(wú)明顯的停經(jīng)史，有的將陰道出血誤認(rèn)為是一次不正常的月經(jīng)。B.腹痛：是因?yàn)檩斅压芷屏阉?，疼痛的程度與性質(zhì)和內(nèi)出血昀量及速度有關(guān)。C.陰道出血：a.常有不規(guī)則陰道出血，顏色深褐，量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量，總是不凈。b.如果是大出血，則情況要嚴(yán)重的多，有暈厥和休克。如內(nèi)出血較多，患者臉色蒼白，血壓下降，脈搏變快、變?nèi)?。c.通常陰道出血的癥狀較下腹疼痛和輸卵管出血早。②.部分伴有肛門脹墜感、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，或有尿頻、尿急等泌尿系癥狀。③.婦科檢查A.發(fā)現(xiàn)下腹部壓痛、反跳痛、并有腹膜刺激征，部分可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。B.子宮增大（但小于正常孕周），富頸有舉痛，后穹隆觸痛、飽滿，可抽出不凝血等。C.部分患者可有附件區(qū)包塊或增厚、血壓降低、失血性休克、體溫升高等。4.CT表現(xiàn)①.宣接征象——附件區(qū)包塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)完整或變形的妊娠囊。A.完整妊娠囊。平掃時(shí)為軟組織包塊中央一低密度類圓形的孕囊結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)后囊壁顯著強(qiáng)化，囊內(nèi)輕度強(qiáng)化。B.不完整妊娠囊。平掃為軟組織包塊中央小橢圓形的不完整妊娠囊結(jié)構(gòu)，直徑<lcm，增強(qiáng)后囊壁輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化。C.增強(qiáng)掃描附件區(qū)異常強(qiáng)化影，形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化。D.可在妊娠囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎心顯著強(qiáng)化。②.間接征像A.平掃包塊為類圓形囊性低密度影，邊界清楚，其中散在一些條索狀、斑片狀稍高密度影，增強(qiáng)后囊壁和囊內(nèi)稍高密度影明顯強(qiáng)化，囊性低密度影無(wú)強(qiáng)化。B.附件區(qū)囊實(shí)性包塊，實(shí)性成分為主，增強(qiáng)后輕中度不均勻強(qiáng)化。其中部分病灶邊緣可見(jiàn)弧形鈣化影。C.附件區(qū)大片稍高密度影，形態(tài)不規(guī)則，范圍較大，邊界欠清，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。子宮受壓向上、向前移位。D.子宮直腸窩內(nèi)血性密度影，范圍大小不同，量少者僅在一或數(shù)個(gè)層面可見(jiàn)，量多者可從子宮直腸窩向上蔓延至腹腔。E.子宮輕度增大。5.輸卵管妊娠的CT分型①.孕囊型：A.為一側(cè)附件區(qū)的混合性包塊，密度不均，其中可見(jiàn)一低密度、邊界清、厚壁的孕囊，增強(qiáng)后囊壁顯著強(qiáng)化，囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化。周圍的軟組織包塊也無(wú)強(qiáng)化。B.此型主要見(jiàn)于早期的輸卵管妊娠，輸卵管尚未破裂或破裂口很小，妊娠囊完整，滋養(yǎng)層血供良好。C.CT可以看到清晰的妊娠囊樣結(jié)構(gòu)，邊界清楚，增強(qiáng)后滋養(yǎng)層細(xì)胞強(qiáng)化明顯，可以看到明顯強(qiáng)化的圓形完整厚壁。②.囊腫型：A.一側(cè)附件區(qū)囊狀包塊，平掃密度較低，以液性密度影為主，分布均勻或內(nèi)部可見(jiàn)少許條索狀稍高密度影，邊界清楚。B.增強(qiáng)后囊壁及內(nèi)部條索狀影明顯強(qiáng)化，包塊內(nèi)低密度灶無(wú)強(qiáng)化。C.此型主要見(jiàn)于輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)之后不久，大部分包塊仍為未凝固的血液或析出來(lái)的血清，其中條索狀稍高密度影主要為破裂的滋養(yǎng)細(xì)胞層，妊娠囊破裂觀察不清，包塊周圍的完整包膜可為輸卵管的管壁，所以增強(qiáng)掃描時(shí)滋養(yǎng)層細(xì)胞和輸卵管壁明顯強(qiáng)化，而未凝固的血液和析出的血清無(wú)強(qiáng)化。③.包塊型：A.一側(cè)附件區(qū)混合性包塊，囊實(shí)性團(tuán)塊影，密度不均，以軟組織密度影為主，邊界不清，類圓形或不規(guī)則形，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀或團(tuán)塊狀密影，增強(qiáng)后囊壁明顯強(qiáng)化，內(nèi)部組織不均勻強(qiáng)化，其中斑片狀．團(tuán)塊狀影明顯強(qiáng)化，而囊狀區(qū)無(wú)強(qiáng)化。B.此型主要見(jiàn)于輸卵管妊娠破裂時(shí)間較長(zhǎng)，已經(jīng)形成較大的血凝塊，與流出的胎囊相混融合，成為一個(gè)復(fù)雜的混合性包塊，在CT平掃時(shí)可發(fā)現(xiàn)附件區(qū)的混合性包塊，其中既可以見(jiàn)到稍高密度的凝血塊和新鮮出血，又可以看到低密度的未凝固的血液和析出的血清，還可以看到更低密度的破裂變形的妊娠囊結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，殘存的滋養(yǎng)層細(xì)胞和輸卵管壁明顯強(qiáng)化，低密度未凝固的血液和析出的血清無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)。④.陳舊性包塊型：A.表現(xiàn)基本同包塊型，其特點(diǎn)為包塊周圍可見(jiàn)弧形、環(huán)形的鈣化影，平掃為高密度灶，包塊內(nèi)部密度不均，增強(qiáng)掃描后內(nèi)部不均勻強(qiáng)化，周圍的鈣化影無(wú)強(qiáng)化。B.此型主要由于感染及炎癥的刺激，致使周邊肉芽組織增生，由增生的結(jié)締組織及殘存的滋養(yǎng)層形成一個(gè)包膜，血運(yùn)豐富，機(jī)化的胚胎組織及血塊也富含血管，故強(qiáng)化明顯，其余部分主要為血性液體，故強(qiáng)化不明顯或無(wú)強(qiáng)化。⑤.出血型：A.表現(xiàn)為宮旁的大范圍的軟組織包塊影，密度不均，大部分為稍高密度影，邊界欠清，形態(tài)多為不規(guī)則形，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，或見(jiàn)小斑片強(qiáng)化影。子宮被推壓向前、向上移位。B.這主要見(jiàn)于輸卵管妊娠的急性破裂大出血，短時(shí)間內(nèi)急性大量?jī)?nèi)出血積聚在子宮直腸窩內(nèi)，子宮漂浮其中，平掃時(shí)子宮結(jié)構(gòu)不清，增強(qiáng)掃描可清楚分出子宮與周圍出血的包塊形態(tài)。6.輸卵管妊娠的CT診斷要點(diǎn)：①.附件區(qū)發(fā)現(xiàn)包塊，包塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)完整或變形的妊娠囊；②.囊性包塊中發(fā)現(xiàn)有可強(qiáng)化的異常密度影；③.子宮直腸窩內(nèi)可見(jiàn)液性或血性密度影；④.排除附件囊腫、膿腫、炎癥包塊、腫瘤等疾病。7.鑒別診斷①.附件炎癥包塊A.如腫塊內(nèi)有氣體存在，氣液平面更有助于膿腫診斷；B.腫塊內(nèi)密度不均勻，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，有時(shí)可見(jiàn)分房，呈大小不等的蜂窩狀改變；C.子宮直腸窩積液，CT值一般在15。20Hu。②.卵巢囊腫A.附件區(qū)囊性包塊，邊緣光滑，與周圍組織分界清楚；B.病灶內(nèi)呈水樣密度影，密度均勻，增強(qiáng)后囊壁輕度強(qiáng)化，囊液不強(qiáng)化；C.子宮直腸窩無(wú)或少量積液，CT值一般在OHu左右。③.卵巢黃體囊腫或血腫A.附件區(qū)囊性或囊實(shí)性包塊，圓形或類圓形，直徑約3—6cm，大于4cm者少見(jiàn)；邊界可清楚或不清楚；B.病灶內(nèi)密度不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)稍高密度影或高密度出血灶，增強(qiáng)后囊壁輕度強(qiáng)化，囊液不強(qiáng)化；C.子宮直腸窩內(nèi)可見(jiàn)低密度或稍高密度的液性出血區(qū)；D.臨床癥狀不明顯，無(wú)停經(jīng)及陰道流血病史，HCG檢查陰性。④.卵巢畸胎瘤A.腫物邊緣光滑，與周圍組織分界清楚；病灶內(nèi)密度不均勻，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯；B.如腫塊內(nèi)出現(xiàn)高密度鈣化影及低密度脂肪影，可明確診斷；C.子宮直腸窩無(wú)積液。⑤.卵巢早期惡性腫瘤A.附件區(qū)實(shí)性或囊實(shí)性包塊，邊緣不光滑，與周圍組織分界不清楚；B.病灶內(nèi)密度不均勻，增強(qiáng)后不規(guī)則強(qiáng)化，其中實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化；C.腫瘤早期就易侵犯盆腔，累及淋巴結(jié)，并廣泛種植轉(zhuǎn)移，可合并腹水征象。⑥.輸卵管積水A.附件區(qū)囊性包塊，橢圓形或類圓形，部分可見(jiàn)迂曲擴(kuò)張的管狀或多囊狀結(jié)構(gòu)；B.邊緣光滑，與周圍組織分界清楚；病灶內(nèi)呈水樣密度影，密度均勻，增強(qiáng)后囊壁輕度強(qiáng)化，囊液不強(qiáng)化；C.子宮直腸窩無(wú)積液，CT值一般在OHu左右。六、卵巢良性囊性病變1.概述：①.卵巢良性囊性病變：功能性囊腫（濾泡囊腫、黃體囊腫）多囊性卵巢綜合征、腹膜包襄性囊腫、子宮內(nèi)膜囊腫和良性囊性腫瘤性病變（卵巢冠囊腫、漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、皮樣囊腫等。②.良性囊腫多為圓形或橢圓形，分界清晰，邊緣光滑，薄壁而均勻，無(wú)實(shí)質(zhì)成分。2.功能性囊腫是與卵巢功能密切相關(guān)的潴留性囊腫，臨床上往往可以自行消退，如：濾泡囊腫、黃體囊腫等。①.濾泡囊腫A.是由卵泡排卵失敗后繼續(xù)生長(zhǎng)而成，直徑一般3cm以下，不超過(guò)5cm。B.可單發(fā)或雙側(cè)多發(fā)及數(shù)個(gè)小囊泡聚合。C.常無(wú)癥狀，但囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)時(shí)可引起腹痛，囊腫可自行縮小或消失。D.病理所見(jiàn)囊腫表面光滑，囊液為水樣，壁薄，灰白色，可有出血。E.CT表現(xiàn):一側(cè)或兩側(cè)卵巢區(qū)的類圓形或多數(shù)集合的、表面光滑囊性低密度灶，壁很薄，無(wú)實(shí)質(zhì)性部分。增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。②.黃體囊腫A.黃體囊腫為排卵后囊性黃體持續(xù)存在，或黃體血腫含血量多所致。B.直徑2.5~~6cm，大于4cm者少見(jiàn)，常見(jiàn)囊腔內(nèi)出血。C.病理所見(jiàn)早期可似血腫，卵巢表面呈紅褐色，內(nèi)為透亮或褐色漿液，囊壁淺黃，呈特征性的花環(huán)狀改變。D.CT與濾泡囊腫相似，但體積可以稍大于濾泡囊腫，合并出血時(shí)密度可升高。3、多囊卵巢綜合征①.由于內(nèi)分泌異常所導(dǎo)致的卵巢增大，纖維包膜厚及濾泡囊腫。②.本病特點(diǎn)為重復(fù)性不排卵。臨床表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)不規(guī)則及繼發(fā)性閉經(jīng)及多毛和肥胖。③.病理可見(jiàn)雙側(cè)卵巢對(duì)稱增大，皮質(zhì)增厚，白膜明顯膠原化，其下方為許多不同發(fā)育階段的濾泡或閉鎖濾泡。④.CT平掃見(jiàn)雙側(cè)卵巢明顯增大。增強(qiáng)掃描：可見(jiàn)多數(shù)小囊狀低密度區(qū)。4、腹膜包裹性囊腫①.是由于腹膜的炎癥、粘連和損傷等導(dǎo)致卵巢分泌的液體不能被吸收所致，發(fā)生在卵巢的一種潴留性囊腫。②.CI平掃：沿盆壁或腸管走行的形態(tài)不規(guī)則的囊性低密度區(qū)。七、卵巢癌1.概述：卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的原發(fā)惡性腫瘤，在女性生殖器宮惡性腫瘤死亡率中居第三位。2.臨床表現(xiàn)①.卵巢癌大多數(shù)發(fā)生在圍絕經(jīng)期的老年婦女，早期卵巢癌患者多無(wú)臨床癥狀。②.惡性卵巢腫瘤特別是上皮性腫瘤，最常見(jiàn)的主訴為腹水、腹脹、腹部包塊，已屬晚期病變。3.卵巢癌的CI表現(xiàn)①.CT掃描范圍：卵巢癌常有腹膜種植轉(zhuǎn)移，CT掃描的范圍必須包括自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。②.腫瘤直接征象：A.正常卵巢：絕經(jīng)前為35×2×15mm，絕經(jīng)初期l~~2年內(nèi)縮小為20×15×5mm，2—5年后繼續(xù)縮小至15×7.5×5mm。B.卵巢腫瘤可為囊性、囊實(shí)性或?qū)嵭?；C.卵巢腫物除囊性畸胎瘤以外，實(shí)性成分越多，其惡性的可能性越大。下列征象是提示惡性腫瘤的指征：a.腫物最大輕大于5cm，腫物越大，越應(yīng)警惕惡性的可能，但是小的腫物甚至與正常卵巢的大小相仿者也可能為惡性。b.囊壁或分隔的厚度超過(guò)3mm，厚薄不均，或見(jiàn)有結(jié)節(jié)或斑塊。c.腫物內(nèi)實(shí)性成分越多，惡性的可能性越大。實(shí)性腫瘤中的不規(guī)則低密度區(qū)提示腫瘤壞死。d.腫物的邊緣不清晰。e.增強(qiáng)掃描時(shí)，實(shí)性成分可有均勻強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，有時(shí)可見(jiàn)增粗扭曲的血管影。②.腹內(nèi)種植轉(zhuǎn)移：A.卵巢表面的惡性腫瘤細(xì)胞脫落引起腹膜轉(zhuǎn)移，由重力因素首先聚集在子宮直腸陷窩B.再依腹腔內(nèi)液體流動(dòng)的方向而至結(jié)腸旁溝、膈下、大網(wǎng)膜、肝表面、小腸表面、膈下間隙（右側(cè)多于左側(cè)）、小網(wǎng)膜囊、肝門、肝葉間裂、胃肝韌帶、脾門等。C.老年婦女腹腔積液屬非特異性征象，但有多發(fā)包裹性積液時(shí)應(yīng)首先考慮卵巢癌。D.腹腔積液有助于襯托顯示腹膜種植轉(zhuǎn)移灶，呈小結(jié)節(jié)狀、斑塊狀或餅狀。增強(qiáng)掃描使轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或斑塊強(qiáng)化。③.淋巴轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于盆腔或腹主動(dòng)脈旁的>1.0cm的結(jié)節(jié)提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。④.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移卵巢癌患者尸檢發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為肝、肺、胸膜、腎上腺、脾、骨及骨髓等。⑤.其他A.卵巢癌可和子宮內(nèi)膜癌同時(shí)存在，即同時(shí)原發(fā)雙癌。也可以子宮內(nèi)膜腺癌卵巢轉(zhuǎn)移。B.卵巢癌合并子宮內(nèi)膜異位者多為透明細(xì)胞癌、內(nèi)膜樣癌或漿液性癌。C.卵巢癌也常為雙側(cè)性，另一側(cè)腫物為第二原發(fā)或轉(zhuǎn)移者約各占半數(shù)。4.較常見(jiàn)或有特征性的卵巢癌亞型的診斷要點(diǎn)：①.漿液性囊腺癌A.是最常見(jiàn)的卵巢腫瘤，好發(fā)年齡為40—60歲。腫物大，約有半數(shù)可大于15cm。B.腫瘤呈單房或多房，囊實(shí)性，囊壁厚薄不一，內(nèi)有乳頭狀贅生物或腫塊。約有半數(shù)為雙側(cè)性。病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化。C.尸檢發(fā)現(xiàn)約90%有腹膜種植轉(zhuǎn)移，CT可見(jiàn)大量腹水及腹膜種植。腹膜的轉(zhuǎn)移灶也可以有鈣化。②.黏液性囊腺癌A.見(jiàn)于較年輕的患者，中位發(fā)病年齡為35歲。B.腫瘤巨大，最大者可達(dá)50cm。常為多房囊性，囊隔厚薄不一，極少數(shù)為完全實(shí)性，約有10%一20%為雙側(cè)腫物。C.黏液性腫瘤破裂可產(chǎn)生腹膜假黏液瘤，為大量的膠凍樣物聚集包裹，CT表現(xiàn)為腹腔內(nèi)包裹性成團(tuán)的低密度軟組織腫物，表面偶可見(jiàn)弧狀鈣化，位于肝表面者可壓迫肝臟使肝的輪廓呈波浪狀。D.腹膜假黏液瘤可以來(lái)自卵巢或結(jié)腸、闌尾的黏液性囊腺瘤，約占60%；或惡性黏液性囊腺癌。③.宮內(nèi)膜樣癌A.發(fā)病年齡較大，約有1/3為雙側(cè)性。有1/3可與子宮內(nèi)膜癌合并存在。B.腫物可以大部分或完全為實(shí)性，內(nèi)有壞死出血，也可為囊實(shí)性。④.其他A.透明細(xì)胞癌常侵犯單側(cè)卵巢，腫瘤邊界較清楚，實(shí)性居多，常伴有不規(guī)則壞死區(qū)。B.移行細(xì)胞癌（惡性Brenner瘤）少見(jiàn)，常為實(shí)性為主伴壞死。C.其他混合上皮癌常由漿液性囊腺癌和其他上皮成分組成，瘤體多小，實(shí)性成分居多，未分化癌發(fā)展快，較早廣泛轉(zhuǎn)移。5.卵巢癌的影像學(xué)隨診①.化療后CA-125持續(xù)升高時(shí)，強(qiáng)烈提示有殘余腫瘤，但CA-125正常并不能除外殘余腫瘤存在。②.CT是卵巢癌隨診的首選影像學(xué)檢查方法，復(fù)發(fā)的好發(fā)部位是子宮直腸陷窩、陰道殘端、肝表面、腹膜及腸系膜。③.復(fù)發(fā)可表現(xiàn)為盆腔或腹腔內(nèi)的局限腫物，也可以是彌漫的腹膜病變。部分復(fù)發(fā)僅局限于盆腔及腹膜后淋巴結(jié)。八、其他卵巢腫瘤1.生殖細(xì)胞腫瘤①.無(wú)性細(xì)胞瘤A.無(wú)性細(xì)胞瘤相當(dāng)于男性的精原細(xì)胞瘤。在卵巢惡性腫瘤中<3%，多見(jiàn)于青少年。B.腫瘤多為單側(cè)，約10%。15%為雙側(cè)性。實(shí)性。外表光整，可有分葉。大小不一，可由數(shù)厘米至50cm大小。C.切面可見(jiàn)分隔為纖維血管柬所構(gòu)成。在CT增強(qiáng)掃描時(shí)分隔強(qiáng)化較明顯。D.腫瘤內(nèi)也可有壞死、出血、囊變。發(fā)展較快，沿卵巢血管周圍的淋巴轉(zhuǎn)移，可以超越盆腔淋巴結(jié)，第一站即轉(zhuǎn)移至腎門水平的腹膜后淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常很大，腹膜轉(zhuǎn)移較罕見(jiàn)。明確診斷時(shí)多仍屬I期或Ⅱ期。②.不成熟畸胎瘤A.不成熟畸胎瘤中含有內(nèi)、中、外三胚層細(xì)胞，可向各種組織器宮多方向混合分化。B.瘤內(nèi)可有成熟的脂肪、骨骼、鈣化，也可有幼稚狀態(tài)的各種組織。C.多為單側(cè)、實(shí)性，也可有囊性成分。D.CT表現(xiàn)為瘤體大，主要為實(shí)性，也可含有大小不等的囊、出血或壞死，密度不一，由負(fù)CT值的成熟脂肪至鈣化密度，腹膜上的種植轉(zhuǎn)移灶甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也可有相似的表現(xiàn)。E.不成熟畸胎瘤中，約26%在同側(cè)卵巢、10%在對(duì)側(cè)卵巢有邂逅存在的成熟畸胎瘤。③.內(nèi)胚竇瘤A.內(nèi)胚竇瘤多見(jiàn)于年輕婦女，呈迅速長(zhǎng)大的附件腫物，約15%可與成熟畸胎瘤／皮樣囊腫同時(shí)存在。B.組織學(xué)表現(xiàn)可見(jiàn)乳頭狀突起，有如胎盤的卵黃囊內(nèi)胚竇。C.影像表現(xiàn)不一，可呈實(shí)性為主或囊性為主，有出血，富血供部分可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。D.總之，卵巢惡性腫瘤絕大多數(shù)為上皮間質(zhì)性腫瘤，多為囊性改變?yōu)橹鞯拇竽[物，并有廣泛的腹膜種植。④.良性生殖細(xì)胞瘤。A.病理：a.良性生殖細(xì)胞腫瘤為囊性畸胎瘤或皮樣囊腫，瘤內(nèi)含有三種胚層者為囊性畸胎瘤（外胚層為主）；皮樣囊腫僅含外胚層者。b.外胚層主要為鱗狀上皮及皮膚附件、神經(jīng)組織等，因此含有脫屑上皮、毛發(fā)、皮脂和分泌腺，瘤中的膽固醇、油類、脂肪酸等物質(zhì)可為液性。脫屑上皮可形成角化體。腫瘤的囊壁內(nèi)可見(jiàn)含毛發(fā)、骨骼、牙齒的實(shí)性區(qū)，突向腔內(nèi)，稱為頭結(jié)節(jié)。c.中胚層成分多為軟骨、骨骼組織；d.內(nèi)胚層成分以呼吸道及消化道上皮為主。B.根據(jù)不同胚層組織的多寡形成囊性畸胎瘤和皮樣囊腫的各種不同的影像學(xué)表現(xiàn)。C.良性生殖細(xì)胞腫瘤在全部卵巢腫瘤中占1/3左右，在生殖細(xì)胞腫瘤中占95%。D.可以發(fā)生任何年齡，但有80%見(jiàn)于育齡期，12%為雙側(cè)性。E.腫物可為單房或多房，囊壁一般較厚，由纖維組織構(gòu)成。F.CT表現(xiàn)為a.厚壁囊性腫物，含有負(fù)CT值的脂肪直至鈣化密度，是其典型表現(xiàn)有脂液平面。b.可見(jiàn)密度較高不均質(zhì)的瘤結(jié)節(jié)，大的瘤結(jié)節(jié)可以占據(jù)整個(gè)囊腔。c.在多房囊性腫瘤間隔中、或?qū)嵭阅[瘤中出現(xiàn)脂肪成分，或多房囊性腫瘤近旁有脂肪成分時(shí)應(yīng)考慮二者并存的可能性。2.卵巢轉(zhuǎn)移瘤①.病理：A.卵巢轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤為胃腸道癌，其次為乳腺癌、胰腺癌和宮內(nèi)膜癌。B.大部分累及雙側(cè)卵巢，尤以胃腸道癌及乳腺癌轉(zhuǎn)移更為多見(jiàn)。C.Kmkenberg瘤指主要來(lái)自胃竇部的印戒細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。②.轉(zhuǎn)移途徑：直接侵犯、經(jīng)輸卵管轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，也可以通過(guò)多種方式轉(zhuǎn)移至卵巢。③.典型的CT表現(xiàn)：A.雙側(cè)卵巢區(qū)呈雙側(cè)實(shí)性腫物，明顯強(qiáng)化；但影像表現(xiàn)不一，有時(shí)可一側(cè)實(shí)性一側(cè)囊性為主；有時(shí)與原發(fā)卵巢癌難鑒別。B.實(shí)性腫物內(nèi)有囊者以轉(zhuǎn)移癌明顯多于卵巢原發(fā)癌；而囊性腫物為主者則以轉(zhuǎn)移瘤明顯少于原發(fā)癌。④.因卵巢腫物特別是雙側(cè)卵巢腫物行CT掃描時(shí)應(yīng)特別注意漏診胃腸道的原發(fā)腫瘤及乳腺原發(fā)瘤。3.原發(fā)腹膜漿液性乳頭狀癌①.概述:A.原發(fā)腹膜漿液性乳頭狀癌是卵巢正?；騼H有表淺腫瘤侵犯，但有廣泛的腹膜病變。B.腫瘤可能起自卵巢外腹膜，與卵巢表面發(fā)生的漿液性乳頭狀癌難以鑒別，二者的CA-125水平均可增高；C.與隱匿性原發(fā)消化道癌轉(zhuǎn)移至腹膜也難以鑒別。②.病理：A.交界性腫瘤交界性腫瘤是潛在惡性的腫瘤，近來(lái)也有認(rèn)為是低度惡性的腫瘤。多為上皮性（黏液性或漿液性）腫瘤。B.發(fā)病年齡較早，生長(zhǎng)速度慢，預(yù)后較好。約占卵纂腫瘤的15%。治療可采用單純卵巢切除術(shù)。③.其影像表現(xiàn)：與I期癌相似，邊界清楚，囊性為主，囊內(nèi)有分隔及（或）結(jié)節(jié)。二者的CA-125水平也無(wú)差異。4.良性卵巢上皮間質(zhì)腫瘤①.概述：A.漿液性和黏液性腫瘤按病理形態(tài)分為良性、交界性和惡性。Brenner瘤主要為良性，宮內(nèi)膜樣腫瘤和透明細(xì)胞瘤主要為惡性。B.良性腫瘤具有輪廓光整，壁和分隔薄且厚薄一致，厚度<3mm等良性征象。②.漿液性囊腺瘤和乳頭狀囊腺瘤A.約占卵巢良性腫瘤的20%，多見(jiàn)于育齡婦女，約20%可累及雙側(cè)卵巢。B.腫瘤呈單房或多房腫物，分房的大小不一。囊內(nèi)壁光滑，有數(shù)量、大小、分布不一的乳頭狀突起。C.CT掃描:a.呈一個(gè)大房或附有一些小房的囊性腫物，輪廓光整，其中為接近水樣密度的液體，囊內(nèi)有出血時(shí)密度增高。b.囊壁及分隔均較薄且規(guī)則，厚度<3mm。CT掃描常不能顯示囊內(nèi)的乳頭狀突起。③.黏液性囊腺瘤A.約占卵巢良性腫瘤的20%，常見(jiàn)于青春發(fā)育期，也可見(jiàn)于絕經(jīng)后。B.呈多房囊性。CT掃描呈多房囊性大腫物。長(zhǎng)徑一般>lOcm，輪廓光整，分隔清晰。C.囊內(nèi)容物的蛋白含量高、黏稠、密度比水的密度高。D.由于腫瘤巨大，張力大，破裂后囊內(nèi)容物進(jìn)入腹腔形成腹膜假黏液瘤。約占2%一5%。CT表現(xiàn)為團(tuán)狀軟組織影。E.約5%良性黏液性腫瘤的瘤內(nèi)或鄰近可合并有皮樣囊腫。5.性索間質(zhì)腫瘤①.概述：A.性索間質(zhì)腫瘤多數(shù)為良性或潛在低度惡性。發(fā)病年齡較高。臨床往往有內(nèi)分泌異常癥狀。B.可在瘤中有顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞、纖維瘤、支持細(xì)胞等幾種細(xì)胞類型同時(shí)存在。C.卵泡膜瘤、纖維瘤多為良性，呈單側(cè)實(shí)性腫物，少數(shù)可有部分囊變、出血、壞死或鈣化。腫物邊緣清楚。②.CT表現(xiàn)A.為均質(zhì)軟組織密度腫物，腫瘤邊界清楚，可為圓形、卵圓形或分葉狀。B.實(shí)性部分密度均勻或欠均勻，低密度區(qū)為水腫、變性所致。C.囊、實(shí)性成分之間邊界清楚，完全囊性者有時(shí)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)。D.增強(qiáng)掃描示實(shí)性部分無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，密度低于子宮肌。E.纖維瘤患者可伴有胸、腹水（Meig綜合征），腫瘤切除后胸、腹水可消失。第二節(jié)男性生殖系統(tǒng)一、解剖生理及檢查方法1、男性盆腔的CT檢查方法①.腸道準(zhǔn)備：在檢查前8h、2h及45min喝陽(yáng)性造影劑，以便位于盆腔內(nèi)的遠(yuǎn)端小腸和結(jié)腸都被標(biāo)注充盈。②.膀胱準(zhǔn)備：膀胱內(nèi)充分充盈，可自然憋尿達(dá)利該目的。③.增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)CT檢查，建議飲用清水。④.掃描：上界為第5腰椎間盤平面，下界為陰囊消失平面即全部盆腔結(jié)構(gòu)（性盆部）。2、男性盆腔正常解剖與CT表現(xiàn)①.盆腔解剖的三個(gè)部分A.第一部分從第5腰椎間盤至髖臼上緣，主要為下腹部結(jié)構(gòu)，包括腸管（回腸、盲腸、闌尾、乙狀結(jié)腸、直腸）和輸尿管、髂血管、下腹壁以及盆壁結(jié)構(gòu)如髂骨翼、骶髂關(guān)節(jié)等。B.第二部分從髖臼上緣至恥由聯(lián)合下緣，盆腔的主要結(jié)構(gòu)在此范圍內(nèi)，即泌尿生殖器和直腸，如膀胱、輸尿管、精囊、前列腺。另還顯示腹股溝區(qū)與精索、盆壁如髖臼、閉孔等。C.第三部分恥骨聯(lián)合下緣以下，主要顯示男性生殖結(jié)構(gòu)：陰莖、睪丸、附睪、精索等。②.盆壁與淋巴結(jié)A.骶髂關(guān)節(jié)：a.骶髂兩骨的耳狀面組成骶髂關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)在經(jīng)第5腰椎間盤層面出現(xiàn)，至第3骶椎間盤消失，隨年齡增加，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)不對(duì)稱，局部軟骨下髂骨硬化。b.髂骨翼上部層面較寬大，于骶髂關(guān)節(jié)消失處驟然變窄，參與形成坐骨大孔。B.盆壁的肌肉a.腰大肌、髂肌、閉孔內(nèi)肌、梨狀肌、肛提肌等，在CT斷面上呈對(duì)稱性分布，較易識(shí)別。b.梨狀肌穿越坐骨大孔，閉孔內(nèi)外肌封閉閉孔并構(gòu)成盆腔側(cè)壁，肛提肌呈“U”形圍于前列腺和直腸兩側(cè)。C.盆部的淋巴結(jié)a.一般沿血管排列，淋巴結(jié)的數(shù)目大小和位置均不恒定，主要有沿髂外動(dòng)脈后方及兩側(cè)排列的髂外淋巴結(jié)；b.沿髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支排列的髂內(nèi)淋巴結(jié)，其中包括位于髂內(nèi)、外動(dòng)脈間的閉孔淋巴結(jié)；c.沿骶正中動(dòng)脈排列的骶淋巴結(jié)；d.沿髂總動(dòng)脈排列的，收納上述三組淋巴結(jié)輸出管的髂總淋巴結(jié)。e.正常狀態(tài)下盆腔淋巴結(jié)不易顯示。淋巴結(jié)的大小一般不超出7mm。③.腸道A.盆腔上部層面盲腸位于右側(cè)腰大肌前方，位置相對(duì)固定，有時(shí)可見(jiàn)蠕蟲(chóng)狀闌尾。B.乙狀結(jié)腸兩端與降直腸相延續(xù)處位置相對(duì)固定，余位置變化較大，盆腔上中區(qū)表現(xiàn)出1~~3個(gè)腸段，大部分中左側(cè)多見(jiàn)。C.層面下移，大小腸管均被擠向正中部，回腸漸消失，于第3骶椎層面出現(xiàn)直腸，a.直腸上部隔直腸膀胱陷凹與膀胱底上部及精囊相鄰，為腹膜腔最低點(diǎn)，b.直腸下部（即腹膜返折線以下），借直腸膀胱陷凹與膀胱底下部、前列腺、精囊及輸尿管盆部相鄰，c.兩側(cè)上部為腹膜形成的直腸旁窩，d.直腸遠(yuǎn)端被脂肪組織充填，其內(nèi)可見(jiàn)小點(diǎn)狀軟組織影，為直腸靜脈叢，直腸后為骶椎的腹側(cè)。④.膀胱與輸尿管A.輸尿管經(jīng)髂總動(dòng)脈前進(jìn)入骨盆，行于骶髂關(guān)節(jié)前方。a.在股骨頭上份層面的影像上，輸尿管和輸精管位于膀胱后外方與直腸間，其周圍有許多小的血管斷面；b.至坐骨棘附近水平，輸尿管向前內(nèi)穿人膀胱組織中，壁內(nèi)段長(zhǎng)約1.5cm。B.膀胱a.位于盆腔前部，分尖、體、底、頸四部，充盈時(shí)上緣成人不應(yīng)超過(guò)第2—3骶椎，兒童不應(yīng)高于第1骶椎水平b.前方隔恥骨后間隙與恥骨聯(lián)合相鄰，底上部借直腸膀胱陷凹與直腸相鄰，在腹膜返折線以下的膀胱底與輸精管壺腹和精囊相鄰。c.膀胱頸下接尿道，與前列腺緊貼。正常膀胱周圍有脂肪組織圍繞，使其與鄰近器宮分界清楚。d.膀胱大小形態(tài)隨充盈程度不同而變化，適度充盈膀胱壁均勻一致，厚約2—3mm，膀胱后壁與精囊之間有一充滿脂肪的三角區(qū)，稱膀胱精囊角，常為一銳角，充盈較滿時(shí)前壁較平坦。⑤.前列腺A.前列腺呈倒錐形，從上而下分為底、體、尖，底與膀胱頸鄰近，CT分界困難.B.尖與尿生殖膈接觸，前有恥骨后間隙與恥骨聯(lián)合相隔，后方隔以直腸膀胱隔，緊鄰直腸，中有尿道和射精管通過(guò)。C.內(nèi)腺占25%，是發(fā)生良性前列腺增生的惟一部分；外腺占75%，包繞內(nèi)腺，僅對(duì)男性激素敏感，是前列腺癌和炎癥的好發(fā)部位，當(dāng)內(nèi)腺增生腫大時(shí)，外腺有萎縮，內(nèi)外腺間相當(dāng)于“外科包膜”。D.前列腺由腺體和非腺體組織組成。非腺體組織即前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)，呈盾形薄板狀位于前列腺前部。在尿道周圍有小面積的尿道周圍腺，移行帶位于尿道周圍腺與其他腺體間，中央帶為倒錐形，置于移行帶后方，邊緣帶呈厚蛋卷狀從后向前包繞中央帶。E.在恥骨聯(lián)合下緣的CT層面，前列腺呈圓或卵圓形的軟組織密度結(jié)構(gòu)，C值35—65Hu，大小與年齡有關(guān)，青壯成年人前后徑平均為2.3cm，橫徑及上下徑為3cm;老年人前后徑平均達(dá)4.3cm，橫徑及上下徑可達(dá)5cm。F.周圍有脂肪組織相對(duì)比，輪廓清楚，邊緣光整，與肛提肌和直腸前壁相對(duì)不能區(qū)分，前列腺周圍可見(jiàn)膀胱前列腺靜脈叢的許多小斷面，50~~70歲以上60%有前列腺鈣化。⑥.精囊A.精囊位于前列腺上方，膀胱底部后外方，直腸之前，輸尿管位其前方。B.兩側(cè)精囊為纖維肌膜包繞，內(nèi)含10~~12個(gè)不規(guī)則的憩室，為一高度卷曲小管狀結(jié)構(gòu)，成人大部分位于腹膜外，僅外側(cè)一小部分由腹膜覆蓋。C.成人平均長(zhǎng)3—6cm，寬0.8—2cm，兩側(cè)尖部相距約7~~8cm，內(nèi)緣縮窄形成精囊排泄管，與行前方輸精管壺腹部相接形成射精管，穿過(guò)前列腺后上部，開(kāi)口于尿道精阜。D.CT橫斷像上，精囊位于前列腺上方層面，密度較低，一般呈對(duì)稱卵圓形，少數(shù)呈管狀和圓形，長(zhǎng)軸并不在一條水平線上，而是呈“八字”形排列，周圍脂肪組織豐富，輪廓清楚，與膀胱后壁形成膀胱精囊角，為銳角。但在俯臥位時(shí)，精囊前移貼近膀胱，此角幾近消失。后方以脂舫間隙與直腸相鄰。外方可見(jiàn)點(diǎn)、索條狀軟組織靜脈叢。⑦.精索與陰囊A.精索位于恥骨聯(lián)合前外方皮下軟組織內(nèi)，股靜脈的內(nèi)側(cè)，內(nèi)含輸精管和睪丸動(dòng)靜脈，表現(xiàn)為小的圓形、卵圓形軟組織影，或小環(huán)形低密度影，內(nèi)含小點(diǎn)狀、線狀軟組織密度結(jié)構(gòu)。B.睪丸a.正常成人睪丸位于陰囊內(nèi)，陰囊壁包括皮膚、肉膜和筋膜，中隔將陰囊分成兩個(gè)腔。b.睪丸起自中腎嵴胚胎性腺，發(fā)育時(shí)下降至腹股溝內(nèi)環(huán)，再降至陰囊內(nèi)。c.成人睪丸長(zhǎng)徑為4—Scm．寬徑2—3cm，前后徑2·3cm，前外側(cè)由睪丸固有鞘膜包繞，后外緣為附睪。d.正常睪丸表現(xiàn)為卵圓形，與盆腔肌肉等密度，均勻一致，不能區(qū)分睪丸附睪，偶爾睪丸與陰囊間含少量液體。二、前列腺病變的CT診斷1.前列腺非特異性炎性病變①.病理：A.非特異性前列腺炎在成人盆腔疾病中較為常見(jiàn)，接病程可分為急性和慢性前列腺炎B.急性細(xì)菌性前列腺炎常因后尿道炎、附睪炎、膀胱炎等蔓延而來(lái)，常見(jiàn)前列腺腫大、充血、水腫和血性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)伴發(fā)膿腫形成，并可向周圍組織結(jié)構(gòu)擴(kuò)散。C.慢性前列腺炎較急性常見(jiàn)，可急性發(fā)作，病因多種多樣，少數(shù)急性演變而來(lái)，多數(shù)隱襲發(fā)生。②.臨床癥狀：A.急性前列腺炎的臨床癥狀包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、會(huì)陰區(qū)痛疼，伴尿頻、尿痛、夜尿增多、尿道分泌物。B.慢性前列腺炎的臨床表現(xiàn)有會(huì)陰區(qū)不適、尿路刺激癥狀、及夜尿增多。C.前列腺膿腫，多為急性細(xì)菌性前列腺炎合并癥，為年老、合并糖尿病、治療不充分所致，癥狀和急性細(xì)菌性前列腺炎類似，肛診示前列腺?gòu)浡[大，有波動(dòng)及觸痛。③.CT表現(xiàn)：A.急性前列腺炎CT平掃示前列腺?gòu)浡[大，邊緣光滑，密度減低，如有炎性液化壞死區(qū)，則見(jiàn)有低密度灶。B.前列腺膿腫可表現(xiàn)為前列腺內(nèi)不規(guī)則單房或多房，低密度病灶，可分散存在，較大膿腫可穿破包膜，引起鄰近結(jié)構(gòu)的彌漫性炎性浸潤(rùn)和液體貯留，增強(qiáng)掃描典型者表現(xiàn)為邊緣增強(qiáng)，中央壞死區(qū)密度不變。C.慢性前列腺炎可無(wú)明顯異常CT表現(xiàn)，有時(shí)見(jiàn)小斑片狀稍低密度影，體積略有增大，可伴前列腺增生和結(jié)石／鈣化形成。增強(qiáng)掃描征象不多，一般在鑒別診斷排除占位性病變時(shí)才做增強(qiáng)掃描。2.前列腺增生癥①.概述：又稱前列腺肥大，是老年男性常見(jiàn)病，以排尿困難和尿頻為主要臨床特征，隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病增加。②.病理：A.前列腺腺體分為三帶：移行帶是位于圍繞尿道精阜部位的腺體，是前列腺增生發(fā)生的惟一部位，鏡下見(jiàn)前列腺腺體，平滑肌和纖維結(jié)締組織，均可增生。B.成年男性40歲起移行帶內(nèi)有結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)主要由腺組織構(gòu)成。前列腺增生緩慢發(fā)展，可為局限性和彌漫性，增大的前列腺增生結(jié)節(jié)將腺體其余部分壓迫，形成“包膜”，兩者分界清楚。C.增生的前列腺由于所含腺體和肌纖維的比例不同，可大而軟或小而硬，一般前列腺體積常增大，并多向尿道近端發(fā)展，突人膀胱基底形成所謂中葉。前列腺增生嚴(yán)重者繼發(fā)引起下尿路梗阻、感染、結(jié)石等。③.臨床表現(xiàn)：A.最初出現(xiàn)尿頻，并持續(xù)發(fā)展，繼而進(jìn)行性排尿困難，尿潴留，膀胱殘尿量增加，充溢性尿失禁。B.合并感染時(shí)，出現(xiàn)尿路刺激癥狀，合并膀胱結(jié)石，可有血尿，晚期可出現(xiàn)腎積水和腎功能不全征象。④.CT表現(xiàn)A.本病的直接征象是前列腺增大，a.一般認(rèn)為青壯年上下及左右徑應(yīng)小于3cm左右，60歲以上老年上下及左右徑應(yīng)小于5cm;b.軸描正常前列腺上界不超過(guò)恥骨聯(lián)合上方lOmm，若恥骨聯(lián)合上2—3cm有前列腺影，即可認(rèn)為增大。B.增大前列腺多呈邊緣銳利，密度均勻的對(duì)稱球形?？珊喜Ⅻc(diǎn)狀鈣化，常向上壓迫或突人膀胱后下部，呈結(jié)節(jié)狀，突入明顯時(shí)，酷似膀胱內(nèi)腫瘤。少數(shù)見(jiàn)單側(cè)局部結(jié)節(jié)狀突起。C.增強(qiáng)肥大的前列腺呈不規(guī)則不均勻斑片狀強(qiáng)化，邊緣帶受壓變扁，呈帶狀低密度，增大明顯時(shí)，可見(jiàn)精囊及直腸移位。D.CT局限性：不能顯示分區(qū)解剖及包膜，不能區(qū)分相鄰肛提肌、膀胱頸及直腸遠(yuǎn)段界線，故測(cè)量值常較實(shí)際為大。3.前列腺癌①.病因：前列腺癌多發(fā)生于老年男性，高危因素與年齡、家族史、激素水平、高脂飲食有關(guān)。②.病理：A.前列腺癌絕大多數(shù)是腺癌，源于前列腺的腺管和腺泡，70%~75%位于周圍帶，且多見(jiàn)包膜下。B.早期癌腫形成單個(gè)小結(jié)節(jié)，隨著病變的發(fā)展，出現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)融合，形成較大腫塊，部分或全部占據(jù)前列腺。癌腫形態(tài)多不規(guī)則，邊界不清，出血、壞死、囊變少見(jiàn)。C.鏡下呈多種組織像，分為腺泡狀、篩狀和實(shí)性，腺泡型最常見(jiàn)，可有高、中、低分化表現(xiàn)。③.轉(zhuǎn)移：A.前列腺癌晚期穿透包膜，直接侵犯膀胱，精囊及尿道。也可直接侵犯直腸，但由于有盆隔上筋膜相隔，發(fā)生較晚。B.淋巴轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于惡性程度高及體積大的腫瘤，最早侵犯閉孔及髂內(nèi)外組淋巴結(jié)，其他亦可至骶前、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，甚至轉(zhuǎn)移至胸內(nèi)及頸部淋巴結(jié)。C.前列腺癌血行轉(zhuǎn)移十分多見(jiàn)，常見(jiàn)的部位為骨、其次為肺、肝，骨轉(zhuǎn)移多覓于骨盆、脊柱和長(zhǎng)骨，多為成骨型。④.臨床表現(xiàn)A.前列腺癌早期一般無(wú)明顯臨床癥狀，增大外侵可引起血尿，會(huì)陰區(qū)疼痛、膀胱阻塞癥狀。B.直腸受累可表現(xiàn)為排便困難及出血，有時(shí)蔓延和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可致輸尿管受壓、梗阻。C.骨轉(zhuǎn)移可引起骨痛，常位于骨盆及腰骶部。D.前列腺癌偶見(jiàn)伴瘤綜合征，包括Cushing綜合征、高鈣血癥、神經(jīng)肌肉癥狀等。血清前列腺特異抗原(PSA)是一種前列腺成熱腺泡上皮和腺管產(chǎn)生的糖蛋白酶。當(dāng)PSA>lOng/ml，半數(shù)患前列腺癌。⑤.CT檢查限度表現(xiàn)在：A.癌組織與正常或增生的前列腺組織密度差別不大，難以發(fā)現(xiàn)局限在前列腺內(nèi)的癌腫；B.即使發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)密度不均勻，因良性增生同樣有此表現(xiàn)，難以斷定是腫瘤結(jié)節(jié)；C.癌或前列腺增生都可表現(xiàn)為前列腺不對(duì)稱，腫大或不腫大。D.前列腺癌常合并前列腺肥大，而前列腺肥大有很高的比例合并前列腺癌。⑥.CT表現(xiàn)：A.前列腺癌CT表現(xiàn)為前列腺不規(guī)則增大，形態(tài)不對(duì)稱，局部有外突的結(jié)節(jié)。B.內(nèi)部密度不均勻，見(jiàn)低密度結(jié)節(jié)或小壞死灶，但未見(jiàn)到低密度區(qū)也不能排除癌腫。C.累及精囊時(shí)，脂肪線模糊或消失，精囊三角變鈍，消失，精囊偏側(cè)增大，位置固定；侵及膀胱，膀胱壁局部不規(guī)則增厚；突破包膜，可侵及閉孔內(nèi)肌及肛提肌；直腸受侵為脂肪線消失，腸壁增厚腫塊，但較少見(jiàn)。D.正常盆腔淋巴結(jié)的直徑一般在0.7cm以下，若直徑>l.Ocm，應(yīng)高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。E.前列腺癌術(shù)后或放療后有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，如術(shù)后淋巴管囊腫、血腫、膿腫以及放療后形態(tài)變化，CT則較有幫助。淋巴管囊腫多位于膀胱前側(cè)壁及前腹壁3cm內(nèi)，呈界線清楚的囊性腫塊，水樣密度，可見(jiàn)分隔。4.前列腺鈣化或者結(jié)石①.病理：前列腺結(jié)石或鈣化最分為原發(fā)性和繼發(fā)性結(jié)石，A.原發(fā)性結(jié)石發(fā)生于前列腺腺泡和導(dǎo)管，多而小，常無(wú)癥狀，多位于周圍區(qū)內(nèi)，前列腺肥大時(shí)，也可位于近中心區(qū)部位。B.繼發(fā)性結(jié)石見(jiàn)于50一70歲以上的前列腺退行性改變，約60%可見(jiàn)鈣化，也可見(jiàn)于既往的炎癥后，結(jié)核、血吸蟲(chóng)病、梗死或放療后，常有癥狀。繼發(fā)性結(jié)石可較大，外形不規(guī)則。②.CT表現(xiàn)：A.單發(fā)、多發(fā)斑點(diǎn)狀或較大斑塊狀。也可表現(xiàn)為以尿道為中心的馬蹄形和環(huán)形高密度。B.少數(shù)表現(xiàn)為前列腺內(nèi)的彌漫致密改變。5.前列腺囊腫①.病理：前列腺囊腫可分為先天性和繼發(fā)性。繼發(fā)性囊腫常見(jiàn)，多為炎癥，外傷或出血的后果，多發(fā)生在前列腺的外側(cè)部，大小不等，主要有前列腺潴留囊腫和射精管囊腫。②.臨床：A.先天真性囊腫可能有持續(xù)感染或結(jié)石。苗勒氏管囊腫，常因有癥狀而發(fā)現(xiàn)于成人期，癥狀類似前列腺肥大。B.繼發(fā)性囊腫雖有炎癥，外傷等病史，但本身常無(wú)癥狀，多在前列腺或盆腔檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。C.不論何種囊腫，合并感染時(shí)，可出現(xiàn)血精，尿頻等癥狀。③.CT表現(xiàn)A.前列腺中線或后部，圓或卵圓形，含液囊腔，少數(shù)可向側(cè)方突出，CT值與尿液相仿，囊腫大多為單房，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻，邊緣銳利，囊腫壁菲薄，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。B.當(dāng)囊腫合并感染出血時(shí)，可為高密度，平掃不易與前列腺實(shí)質(zhì)區(qū)分。三、睪丸病變的CT診斷1.隱睪①.概論：A.隱睪指一側(cè)或雙側(cè)睪丸未下降至陰囊內(nèi)，而位于其正常下降行程中的任一部值，即自腎下極至腹股溝外環(huán)間，可單側(cè)(右側(cè)居多)或雙側(cè)發(fā)病，隱睪約80%位于腹股溝管內(nèi)，陰囊上方占12%，腹內(nèi)者占8%。B.隱睪常有不同程度的發(fā)育不全，體積較小，少數(shù)睪丸缺如，僅見(jiàn)精索，可伴同側(cè)附睪和輸精管發(fā)育畸形，伴鞘狀竇未閉時(shí)，腸管可疝入。C.隱睪腫瘤最常見(jiàn)為精原細(xì)胞瘤。②.臨床表現(xiàn)A.大多無(wú)癥狀，隱睪側(cè)陰囊空虛，未觸及睪丸，隱睪約80%可于腹股溝上區(qū)捫及，而未捫及的隱睪80%位于腹股溝管內(nèi)，其余20%位于腹內(nèi)，少數(shù)可能是睪丸太小或缺如。B.陰囊內(nèi)觸及不到睪丸，除隱睪外，還見(jiàn)于：先天睪丸缺如或發(fā)育不良；睪丸異位；滑行睪丸（兒童多見(jiàn)，青春期可移位至正常）；獲得性睪丸萎縮（病毒感染）。③.CT表現(xiàn)A.CT檢查可沿睪丸下降路經(jīng)逐層掃描，隱睪在預(yù)期睪丸下降行經(jīng)處，呈與長(zhǎng)軸一致的卵圓形軟組織密度影。B.位于腹股溝管內(nèi)隱睪則呈橫置橢圓形，與鄰近腹壁肌肉密度相似，外緣清楚，大小l~~2c。C.如隱睪長(zhǎng)徑超過(guò)2cm，應(yīng)考慮有惡變可能，同時(shí)見(jiàn)患側(cè)陰囊內(nèi)空虛。④．鑒別診斷腹股溝淋巴結(jié)：淋巴結(jié)多位于腹股溝韌帶的下方，鄰近股或髂血管，約80%的末降睪丸位于腹股溝上區(qū)，少數(shù)恰好位于外環(huán)的上方。2、睪丸腫瘤①.概述：A.睪丸腫瘤相對(duì)少見(jiàn)，但卻是20~~30歲年輕人最常見(jiàn)的實(shí)性腫瘤，幾乎均為惡性。B.睪丸腫瘤病因多不清楚，隱睪或睪丸下降不全，是已明確的重要病因C.其中以生殖細(xì)胞腫瘤最多，生殖細(xì)胞腫瘤都是惡性的，分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤兩類，以精原細(xì)胞瘤最常見(jiàn)。D.非精原細(xì)胞腫瘤主要有：胚胎癌、卵黃囊瘤、畸胎瘤、絨毛膜上皮癌。E.睪丸非生殖細(xì)胞瘤中，以淋巴瘤最為常見(jiàn)，主要發(fā)生在50歲以上男性。②.臨床癥狀：A.發(fā)病年齡：a.睪丸腫瘤多發(fā)生于20~~40歲，精原細(xì)胞瘤常見(jiàn)于30~~50歲，兒童及青少年罕見(jiàn)。b.胚眙癌的發(fā)病率高峰為25。35歲，青春前期和嬰兒期罕見(jiàn)。c.卵黃囊瘤是兒童最常見(jiàn)的睪丸腫瘤，發(fā)病年齡高峰為新生兒至8歲。d.畸胎瘤可發(fā)生于任何年齡，發(fā)生于嬰幼兒多為單純性畸胎瘤，是該年齡段第二位常見(jiàn)的睪丸腫瘤。B.臨床癥狀：a.多不明顯，少數(shù)有疼痛，睪丸腫大，但常保持原形，質(zhì)硬而沉重。b.隱睪發(fā)生腫瘤時(shí)則在下腹部和腹股溝出覡腫物。c.胚胎癌、絨毛膜上皮癌少數(shù)可出現(xiàn)乳房發(fā)育，卵黃囊瘤幾乎均為睪丸無(wú)痛性腫大，畸胎瘤主要為痛性腫大。C.實(shí)驗(yàn)室：精原細(xì)胞瘤僅5%HCG陽(yáng)性，AFP多正常；非精原細(xì)胞瘤HCG多陽(yáng)性，AFP升高，畸胎瘤與血清學(xué)標(biāo)記物無(wú)關(guān)。③.病理上：A.生殖細(xì)胞腫瘤起源于睪丸曲精細(xì)管中生殖細(xì)胞，精原細(xì)胞瘤為低度惡性腫瘤，腫瘤平均直徑5cm，多呈實(shí)性，單個(gè)分葉狀或彌漫結(jié)節(jié)融合而成，邊界清晰。巨大精原細(xì)胞瘤多發(fā)生于腹腔內(nèi)的隱睪。B.睪丸胚胎癌是一種高度惡性腫瘤，一般較精原細(xì)胞瘤少，平均2.5cm，與正常組織分界不清，約20%突于睪丸之外，胚胎癌及其他非精原細(xì)胞瘤，常見(jiàn)出血、壞死、囊變區(qū)。C.畸胎瘤分為成熟型，不成熟型和畸胎瘤惡變，腫瘤內(nèi)大小不等囊腔，可見(jiàn)骨和軟骨成分，有出血壞死提示伴有非畸胎瘤成分。D.睪丸腫瘤可以由多種成分組成，大約32%的睪丸生殖細(xì)胞瘤和69%的非精原細(xì)胞瘤為混合性腫瘤，最常見(jiàn)的是胚胎癌與其他腫瘤中一種或幾種成分的組合，病理示精原細(xì)胞瘤成分為實(shí)變區(qū)，非精原細(xì)胞成分多有壞死、出血、囊變。④.轉(zhuǎn)移：A.大多生殖細(xì)胞瘤經(jīng)淋巳轉(zhuǎn)移，絨毛膜上皮癌早期血行轉(zhuǎn)移。B.睪丸淋巴引流主要隨其供血系統(tǒng)沿主動(dòng)脈旁淋巴鏈.a.右側(cè)睪丸腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移最早，最多見(jiàn)播散到右腎蒂下方腹主動(dòng)脈和下腔靜脈間及周圍，然后右髂總及右髂外淋巴結(jié)；b.左側(cè)睪丸淋巴轉(zhuǎn)移先到腹主動(dòng)脈左側(cè)以及左腎靜脈下方，然后到主動(dòng)脈前、左髂總、左髂外淋巴結(jié)，向上擴(kuò)散可到達(dá)乳糜池、縱隔淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)（多見(jiàn)于左側(cè)）。C.總之，睪丸腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移首先至雙腎靜脈下方水平腹主動(dòng)脈及下腔靜脈鄰近淋巴結(jié)，然后至髂總及髂外淋巴結(jié)，向上可至縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)，同向單側(cè)為主，少數(shù)可雙側(cè)轉(zhuǎn)移。D.血行轉(zhuǎn)移可至全身任何器宮或部位，但肺、肝、腎臟常最易被侵犯。⑤.CT診斷：睪丸的CT表現(xiàn)多無(wú)特異性。A.睪丸腫大，密度均勻或混雜密度，常伴鞘膜積液，邊緣清楚或分葉狀。B.非精原細(xì)胞瘤多有囊變、出血、壞死和鈣化。C.有時(shí)睪丸惡性腫瘤可直接侵及陰囊肌肉，對(duì)比劑增強(qiáng)后腫瘤的實(shí)性部分可以明顯強(qiáng)化。D.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：a.非精原細(xì)胞瘤患者，如左腎門、腔靜脈旁、髂總、髂外、膈下、膈肌角淋巴結(jié)腫大（＞10mm）。b.精原細(xì)胞瘤：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多在腹膜后常形成較大腫物，呈軟組織密度，且可囊變、鈣化。c.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)多數(shù)有腹腔，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，E.胸內(nèi)轉(zhuǎn)移:肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可多發(fā)或單發(fā)，邊緣清楚或不清楚（有出血），化療后可消失，或出現(xiàn)空洞及瘢痕形成。⑥.CT隨診A.主要根據(jù)腫瘤密度和大小的改變來(lái)判斷療效，腫物CT值下降，淋巴結(jié)縮小為好轉(zhuǎn)表現(xiàn)，但不能除外細(xì)小殘存惡性灶。B.實(shí)性腫瘤向液化密度的轉(zhuǎn)變是化療的最佳結(jié)果。如果治療的低密度影又出現(xiàn)了密度增加，表示腫瘤仍然存活。C.精原細(xì)胞瘤常在首次治療后2-10年多發(fā)，非精原細(xì)胞瘤一般在8-10個(gè)月后復(fù)發(fā)，可原位或原位加新病灶出現(xiàn)。3.陰囊（睪丸）外傷①.概述：A.根據(jù)損傷部位，分為陰囊壁及陰囊內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，即睪丸、附睪、精索損傷；B.根據(jù)損傷病理情況，分為血腫、挫傷、破裂、脫位；C.根據(jù)是否與外界相通，分為開(kāi)放性陰囊損傷和閉合性陰囊損傷。②.病理：睪丸根據(jù)暴力程度不同可引起挫傷、破裂、脫位及伴或不伴血腫形成。A.挫傷時(shí)白膜完整，實(shí)質(zhì)可水腫、破壞、出血，嚴(yán)重可引起組織壞死，繼發(fā)性實(shí)質(zhì)萎縮；B.破裂時(shí)白膜和鞘膜破裂，睪丸實(shí)質(zhì)不同程度的破壞缺損，伴陰囊內(nèi)血腫。C.睪丸脫位是指睪丸由于外力作用而離開(kāi)陰囊，同時(shí)睪丸出現(xiàn)不同程度的損傷，脫位睪丸常位于腹股溝外口部位。D.附睪損傷可產(chǎn)生血腫，繼發(fā)性痛性小結(jié)或精液囊腫。E.精索損傷包括有精索扭轉(zhuǎn)、斷裂、血腫形成。③.臨床表現(xiàn)：A.陰囊部損傷，尤其睪丸損傷時(shí)，常有劇烈疼痛，嚴(yán)重時(shí)可昏厥、嘔吐。B.體檢時(shí)見(jiàn)陰囊淤血、腫脹、觸痛，睪丸界線不清或觸及腫塊，睪丸脫位后陰囊空虛。④.CT表現(xiàn)A.血腫不同部位的血腫表現(xiàn)不同，陰囊壁血腫示陰囊壁腫脹，邊緣模糊，相對(duì)高密度，鞘膜內(nèi)血腫呈略低密度，沿睪丸與陰囊壁間走行，有時(shí)陳舊積血機(jī)化時(shí)呈混雜等、低密度，形態(tài)可不規(guī)則。B.白膜下血腫少見(jiàn)，呈睪丸邊緣，白膜下方的粗大弧線狀高密度改變。C.單純睪丸血腫，急性期表現(xiàn)為睪丸內(nèi)團(tuán)狀高密度病變。D.慢性期的表現(xiàn)則類似囊腫，呈低密度，有時(shí)甚至可突出于睪丸輪廓之處。E.精索血腫位于睪丸上方精索區(qū)內(nèi)，呈橢圓形高密度灶，可使睪丸位置改變。F.附睪血腫見(jiàn)附睪區(qū)的高或混雜密度影，多呈團(tuán)狀，后期繼發(fā)精液囊腫呈類圓形水樣密度。G.睪丸挫傷睪丸增大，密度不均或增高，有時(shí)伴實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成。H.睪丸破裂：a.白膜線中斷，睪丸形態(tài)失常，局部隆突，伴有出血時(shí)見(jiàn)實(shí)質(zhì)內(nèi)密度不均，可呈多發(fā)不規(guī)則低密度影。b.特征性表現(xiàn)為見(jiàn)到分離的睪丸組織碎片，嚴(yán)重時(shí)陰囊血腫內(nèi)多發(fā)的碎片飄浮。4、腹股溝斜疝①.病理：腹股溝斜疝是發(fā)生于腹股溝區(qū)最多見(jiàn)的腹外疝，男性占大多數(shù)，其疝囊由腹內(nèi)經(jīng)腹股溝管深環(huán)突出，經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)，進(jìn)入陰囊，多見(jiàn)于右側(cè)。②.臨床表現(xiàn)：特征性的表現(xiàn)為陰囊內(nèi)的腫物可回納入腹腔，除易復(fù)性疝外，其他疝有時(shí)需影像檢查輔助鑒別。③.CT表現(xiàn):A.為單側(cè)（右側(cè)多見(jiàn)）或雙側(cè)陰囊內(nèi)腫塊，向上經(jīng)腹溝管與腹內(nèi)相連。B.腫塊可大可小，密度多不均勻，常見(jiàn)網(wǎng)膜脂肪或腸管，若腸管內(nèi)含有氣體和對(duì)比劑時(shí)，則極易鑒別。C.有時(shí)需與腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤區(qū)分。5.睪丸鞘膜積液①.概論：鞘膜囊內(nèi)液體的異常增多，而形成囊腫者，稱鞘膜積液。②.分類：睪丸鞘膜積液可有四種類型：A.交通性鞘膜積液，即先天性鞘膜積液，為鞘狀突完全未閉，鞘膜囊與腹腔相通，可伴先天性腹股溝斜疝。B.睪丸、精索鞘膜積液：又稱嬰兒型鞘膜積液，為鞘狀突在腹股溝管內(nèi)環(huán)處閉合，內(nèi)環(huán)以下未閉并與睪丸鞘膜囊相通，積液呈梨形，外環(huán)口擴(kuò)大。C.精索鞘膜積液：又稱精索囊腫，為鞘狀突兩端閉合，中間精索區(qū)耥狀突囊狀積液，不與腹腔及睪丸鞘膜囊相通，可1個(gè)或多個(gè)，呈橢圓形，梭形或啞鈴型，沿精索分布。D.睪丸鞘膜積液：最多見(jiàn)，鞘狀突閉合正常，睪丸鞘膜囊內(nèi)液體異常增多，包繞睪九、附睪，原發(fā)性原因不明，繼發(fā)性由炎癥、外傷、腫瘤、絲蟲(chóng)病等引起。③.臨床表現(xiàn)：A.病人常主訴陰囊內(nèi)腫塊，無(wú)痛，漸增大，積液較多時(shí)有陰囊下墜，脹痛和牽扯感。B.體檢睪丸鞘膜積液透光試驗(yàn)陽(yáng)性，觸及不到睪丸；C.睪丸、精索鞘膜積液時(shí)，呈梨形腫物；D.交通性鞘膜積液站立時(shí)陰囊脹大，臥位時(shí)縮小，精索囊腫位于睪丸上方，觸診與睪丸界線清楚。④.CT表現(xiàn)：A.CT掃描示睪丸精索區(qū)多形態(tài)，多部位的白膜外陰囊內(nèi)的液性結(jié)構(gòu)B.睪丸鞘膜積液位于液性結(jié)構(gòu)的一側(cè)緣，液性結(jié)構(gòu)呈半環(huán)、月牙或西瓜牙狀，常連續(xù)均勻出現(xiàn)幾個(gè)層面，上界位于精索末端，有時(shí)可見(jiàn)睪丸本身病變。C.睪丸精索鞘膜積液累及范圍長(zhǎng)，液性從睪丸附睪周圍可延伸至同側(cè)腹股溝管內(nèi)，軸位示液性結(jié)構(gòu)大小形狀變化較大。D.交通性鞘膜積液表現(xiàn)類似睪丸精索鞘膜積液，但范圍更大，積液量與站立位體檢不相符，常變少。E.精索鞘膜積液位置較高，在精索區(qū)呈一類圓形囊狀液性結(jié)構(gòu)，邊緣光滑，與睪丸無(wú)異常聯(lián)系，陰囊不增大。F.上述液性結(jié)構(gòu)增強(qiáng)時(shí)均不強(qiáng)化，若合并感染或出血，液體的CT值升高。6.睪丸囊腫CT表現(xiàn)：邊界清楚囊性低密度影，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化，與腫瘤鑒別較易，當(dāng)合并感染出血時(shí)密度增高。四、精囊病變的CT診斷1.精囊囊腫①.概論：精囊囊腫包括先天性和獲得性A.先天性囊腫較多見(jiàn)，是由于精囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端畸形，引起射精管閉鎖或堵塞而形成，且與精囊及射精管溝通。B.獲得性囊腫常繼發(fā)于炎癥或梗阻，內(nèi)含棕色液體及精子、血液，囊壁厚，可見(jiàn)鈣化，有時(shí)見(jiàn)分隔，直徑數(shù)厘米。②.精囊囊腫中青年時(shí)出現(xiàn)癥狀，常有會(huì)陰痛，血精或泌尿道癥狀，直腸指診可檢出。③.CT檢查：A.精囊內(nèi)可見(jiàn)圓或橢圓形囊性