七四逆散課件

七、四逆散

陳建福建中醫(yī)藥大學七、四逆散陳建方藥煎服【方藥】甘草炙枳實(破，水漬，炙干)柴胡芍藥【煎服】上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令圻；泄利下重者，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。方藥煎服【方藥】原文方解

【原文】

少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(318)

【原文】柴胡—疏肝解郁，調(diào)暢氣機

枳實—行氣散結(jié)，調(diào)中焦之運化芍藥—制肝益脾，和營通痹甘草—和中緩急一升一降，加強疏肝理氣之效。原文方解【原文】一升一降，加強疏肝理氣之效。功效主治【功效】疏肝和胃，透達郁陽【主治】肝胃氣滯，陽郁致厥之證。主癥：手足不溫，胸脅滿悶疼痛，或腹中痛，泄利后重，舌紅苔黃，脈弦或沉滑而弦。副癥：或咳、或悸、或小便不利。功效主治臨證思路①治療肝胃不和或肝脾不調(diào)的胃脘痛、泄瀉及肝郁氣滯的胸脅痛、腹痛等。②治療胃神經(jīng)官能癥，并用于泄瀉、痢疾、疝氣、蘭尾炎等。③治療肝炎、肝硬化、膽囊炎等。④治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、盆腔炎等婦科病證。⑤陽氣內(nèi)郁之厥證。臨證思路醫(yī)案（一）四肢厥冷案

龔某，女，83歲。發(fā)熱5天，頭昏痛，口干苦，渴飲，大便3天未行，小溲色紅而短，昨夜昏眩不能起床，四肢冰冷。體溫38.3℃，苔白厚，脈弦有力。

按厥逆一證屬陽虛不能達于四肢者為多，本證口干苦而渴、小便紅，脈弦有力，與陽虛之厥顯然有別。系…病邪內(nèi)入已深，郁結(jié)已甚，故作四肢厥冷。年事雖高，仍須解郁泄熱，使邪去正復，厥逆自回。方用四逆散加味:醫(yī)案柴胡6克,白芍6克,枳實6克，甘草6克，甘菊12克，黃芩9克。翌晨來診，體溫已正常(3}.8℃),.昨日大便兩次，一宿安睡，今晨精神舒暢。續(xù)服上方一劑而愈。柴胡6克,白芍6克,枳實6克，甘草6克，甘菊12克醫(yī)案（二）泄痢下重案

高某某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已數(shù)日?？滔赂雇聪吕凰?，倦怠無力，飲食不香，四肢不溫，大便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)志賀氏細菌生長，舌淡苔薄白，脈弦。此屬肝脾氣滯，用四逆散加薤白主之:

柴胡9克，枳實9克，甘草6克，白芍9克，薤白12克。

4劑而愈。（王琦醫(yī)案）醫(yī)案

按語:四逆散證本有“泄利下重”或然癥，《傷寒來蘇集》評價日:“今以‘泄利下重’四字移至四逆下，則本方乃有綱目。”四逆散具有升降通調(diào)之妙用，再加薤白通陽，俾中焦氣機宣通，陽氣外達，則泄利止。按語:四逆散證本有“泄利下重”或然癥，《傷寒醫(yī)案（三）熱厥腹痛案

陳某某，男，35歲。開始發(fā)冷發(fā)熱，頭疼身痛，自以為感冒風寒，自服青草藥后，癥狀稍減，繼則腹痛肢厥，嗜臥懶言，癥狀逐漸增劇，邀余診治。診脈微細欲絕，重按有點細數(shù)。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，當臍腹痛，陣發(fā)性發(fā)作，痛劇時滿床打滾，痛停時則閉目僵臥，呼之不應(yīng)，如欲寐之狀。每小時發(fā)作五六次，不欲衣被，也不飲湯水。前醫(yī)認為少陰寒證，投真武湯加川椒，服后無變化。余沉思良久，不敢下醫(yī)案

藥，又重按病人臍部，見其面色有痛苦狀，問之不答。綜合以上脈證，診為熱邪內(nèi)陷，熱厥腹痛。擬四逆散倍芍加蔥:

柴胡9克，白芍18克，枳殼9克，甘草4.5克，鮮蔥頭3枚。水煎服。復診:上方服后痛減，脈起肢溫，面赤消，便溏止，小便通。病人自訴臍部仍脹痛，似有一物堵塞，診脈細、重按有力。為熱結(jié)在里。處以大柴胡湯。服后大便通，脹痛如失。藥，又重按病人臍部，見其面色有痛苦狀，問之不答。綜合

按語:腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脈微細，頗似寒證，但雖形寒卻不欲衣被，脈象重按細數(shù)，乃真熱假寒也?！秱摗吩?“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱則骨髓也?！北景杆F(xiàn)，乃陽氣郁遏于里，不達于外所致，正所謂“熱深厥亦深，熱微厥亦微”也。四逆散通利少陰之樞，暢達陽郁。但氣機暢利，陽氣布護周身，則腹痛肢厥等寒癥自愈。按語:腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脈微細醫(yī)案（四）脅痛(肋間神經(jīng)痛)案

孫某某，男，31歲，1980年2月初診。兩脅肋竄痛近半年，常在心情不暢時發(fā)作或加重，以右側(cè)為甚。近來飲食日減，納谷不香，胃脘脹悶，暖氣后稍舒，偶有失眠，二便正常。經(jīng)X線胸部透視，心、肺未見異常，診為肋間神經(jīng)痛，屢服維生素B1、安乃近等藥效果不顯。舌苔薄白，脈弦。證屬肝脾不和，治宜疏肝理氣，調(diào)和肝脾。處方:

柴胡9克，枳實6克，白芍9克，川楝子9克，白術(shù)9克，炙甘草5克。水煎服。醫(yī)案

二診:上方連服5劑，脅痛消失，脘脹減輕。惟飲食仍少，原方去川楝子加茯苓12克，再進3劑，以圖鞏固。

按語:肝居脅下，其經(jīng)脈布于兩脅，若情志不暢，肝失調(diào)達，則經(jīng)絡(luò)郁阻，可致脅痛。正如《景岳全書》說:“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈循脅肋故也?！逼渫醋吒Z不定，氣滯之象也。四逆散疏利肝膽，調(diào)達氣機，為治氣滯脅痛之良方也。二診:上方連服5劑，脅痛消失，脘脹減輕。醫(yī)案（五）便秘案

傅某，男，28歲，1986年3月10日就診。大便干燥如羊矢，2-3日1行近1年，脘腹脹滿疼痛，兩手發(fā)涼，舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬氣秘，治宜理氣通陽，潤腸通便，投四逆散加味:

柴胡12g，枳實、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g。

服4劑便通如常。醫(yī)案

按語:本案古謂“氣秘”，由陽氣郁結(jié)，氣滯不達，大腸傳導遲滯所致。本案辨證關(guān)鍵是兩手發(fā)涼，脈弦。《類證活人書》認為“手足冷而便秘，小便赤”是“陽證似陰之候”。用四逆散疏達郁遏之陽氣，通暢氣機，可謂切中病機，又加薤白、火麻仁以增潤燥通便之功。按語:本案古謂“氣秘”，由陽氣郁結(jié)，氣滯醫(yī)案（六）盜汗案

黃某，男，41歲，1986年10月13日診?；颊咭灶^痛、發(fā)熱伴咳嗽1周經(jīng)治療痊愈，繼之盜汗明顯，晨起身如水洗，即來求治。刻下頭痛而沉重，口淡無味，胸悶不饑，時有嘔惡，納差乏力，苔薄白膩質(zhì)淡，脈弦滑而細。辨證為濕熱內(nèi)郁，處方:

柴胡、炒枳實各9克，生白芍15克，云苓10克，佩蘭6克，生甘草2克。

服5劑后盜汗已減，繼服9劑，盜汗即止，囑隔日1劑鞏固1個月。1年后追訪，未見再發(fā)。醫(yī)案醫(yī)案（六）盜汗案

按語:本案為濕熱盜汗。究其源乃因發(fā)熱在先，久服苦寒之品，脾胃已傷，運化失職，濕邪中阻，郁而化熱，阻塞營衛(wèi)運行所致。今用四逆散調(diào)肝和脾，疏木以達土，氣機一開，則濕熱可除，津無邪迫，而盜汗可愈。醫(yī)案醫(yī)案（七）月經(jīng)疹案

劉某，37歲，1984年9月19日診，自訴1983年10月以來，每于經(jīng)前3-5天及經(jīng)期，即周身癢疹，色淡紅，壓之褪色。以胸腹部較多，伴乏力，咽干，心煩，大便干。曾服西藥能緩解于一時，停藥后經(jīng)期前照發(fā)?？滔律噘|(zhì)淡紅苔薄微黃，脈細滑，辨證為肝郁血熱，處方:

柴胡、炒枳實、黃芩各9克，地骨皮12克，生白芍20克，生甘草6克。服4劑，疹點開始退去，癢減輕，繼服6劑后疹點消失，心煩諸證亦除，囑其以后3個月中，每于經(jīng)前1周服藥以阻斷之。半年后追訪，未見復發(fā)。醫(yī)案醫(yī)案（八）頭痛案

江x，男，42歲，工人?；颊摺ぁね蝗怀霈F(xiàn)兩側(cè)頭痛如錐，痛不可忍，以指壓之稍緩，每次痛20~30分鐘，頭痛過后目脹、腦悶、泛惡、胸膺滿悶，移時復痛，坐臥不安，食不知味，二便不楊。舌質(zhì)深紅、略有白苔，脈弦有力。

診為··肝胃之氣上逆，阻滯少陽之脈。……故調(diào)肝和胃治本，調(diào)血通絡(luò)以治標。擬四逆散合四物湯加桃仁、紅花、石決明、代赭石。連服2劑，霍然而愈。醫(yī)案醫(yī)案（九）胃痛案

劉x，男，35歲?；颊哂谝粋€月前突然發(fā)作胃脘部疼痛，每當食后即作嘔，酸水上泛，口苦，屢治未效。舌中有黃膩厚苔，脈象弦滑。

辨證:……舌中有黃膩厚苔，以部位而論為脾胃外侯;食后作嘔是里滯未消?？诳?、酸水上泛為肝氣橫逆。治宜疏肝理氣消滯而和胃。方用四逆散加減:

柴胡9克，白芍9克，枳實9克，麥芽18克，神曲9克，厚樸6克(后下)，腹皮12克，法夏9克。二服而疼痛消失。醫(yī)案醫(yī)案（十）慢性膽囊炎急性發(fā)作案

張某，女，40歲，農(nóng)民。因陣發(fā)性右季肋部疼痛引及右肩，伴惡寒發(fā)熱7天而入院。7天前患者自覺右脅部不適，繼則右脅肋處陣發(fā)性脹痛，伴寒熱往來，進食后疼痛加劇，大便多日未解，小便短少色黃，舌苔黃厚膩，脈象弦急。入院后經(jīng)膽囊造影，診斷為“慢性膽囊炎”，此次系急性發(fā)作。

辨證:肝膽濕熱阻滯，氣機失調(diào)，腑氣不暢。治以疏肝利膽，通腑泄熱。方用四逆散加減:醫(yī)案

柴胡9克，赤芍9克，白芍6克，枳實6克，甘草3克，黃芩6克，姜半夏9克，青皮4.5克，陳皮4.5克，郁金9克，川楝子9克，風化硝9克(沖服)

服上藥7劑，疼痛消失，寒熱亦平，后未再反復。調(diào)理24天出院。柴胡9克，赤芍9克，白芍6克，枳實6克，醫(yī)案（十一）五更瀉案

王某，女，45歲，西北輕工業(yè)學院教師?；颊呙坑诶杳髦?，腹痛即瀉，瀉后痛減，大便不成形，但也不是水瀉，內(nèi)有不消化食物。病后曾按命門火衰泄瀉應(yīng)用“四神丸”及“人參養(yǎng)臟湯”治療，效果不顯。診其脈弦而緩，舌淡苔薄白。據(jù)訴每逢情緒激動、工作緊張之時易犯。認為屬于土壅木郁泄瀉，乃肝木乘土、脾虛肝實，治應(yīng)補土之虛并疏肝木之郁。方用四逆散加減:柴胡6克、枳殼9克、白芍30克、甘草6克、陳皮9克、蒼術(shù)9克、砂仁9克、木香3克，水煎服。醫(yī)案服三劑后腹痛減輕，大便已逐漸成形;又服六劑后已無黎明前排便。大便可忍到早飯后入廁，腹痛已無，大便成形而愈。

按:命門火衰之五更瀉，一般多有脾腎陽虛，六脈沉弱之象。此例脈弦緩。無虛象，乃木郁克土引起，故用四神丸不效，乃四逆散之證。服三劑后腹痛減輕，大便已逐漸成形;又服六劑后七、四逆散

陳建福建中醫(yī)藥大學七、四逆散陳建方藥煎服【方藥】甘草炙枳實(破，水漬，炙干)柴胡芍藥【煎服】上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令圻；泄利下重者，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。方藥煎服【方藥】原文方解

【原文】

少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(318)

【原文】柴胡—疏肝解郁，調(diào)暢氣機

枳實—行氣散結(jié)，調(diào)中焦之運化芍藥—制肝益脾，和營通痹甘草—和中緩急一升一降，加強疏肝理氣之效。原文方解【原文】一升一降，加強疏肝理氣之效。功效主治【功效】疏肝和胃，透達郁陽【主治】肝胃氣滯，陽郁致厥之證。主癥：手足不溫，胸脅滿悶疼痛，或腹中痛，泄利后重，舌紅苔黃，脈弦或沉滑而弦。副癥：或咳、或悸、或小便不利。功效主治臨證思路①治療肝胃不和或肝脾不調(diào)的胃脘痛、泄瀉及肝郁氣滯的胸脅痛、腹痛等。②治療胃神經(jīng)官能癥，并用于泄瀉、痢疾、疝氣、蘭尾炎等。③治療肝炎、肝硬化、膽囊炎等。④治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、盆腔炎等婦科病證。⑤陽氣內(nèi)郁之厥證。臨證思路醫(yī)案（一）四肢厥冷案

龔某，女，83歲。發(fā)熱5天，頭昏痛，口干苦，渴飲，大便3天未行，小溲色紅而短，昨夜昏眩不能起床，四肢冰冷。體溫38.3℃，苔白厚，脈弦有力。

按厥逆一證屬陽虛不能達于四肢者為多，本證口干苦而渴、小便紅，脈弦有力，與陽虛之厥顯然有別。系…病邪內(nèi)入已深，郁結(jié)已甚，故作四肢厥冷。年事雖高，仍須解郁泄熱，使邪去正復，厥逆自回。方用四逆散加味:醫(yī)案柴胡6克,白芍6克,枳實6克，甘草6克，甘菊12克，黃芩9克。翌晨來診，體溫已正常(3}.8℃),.昨日大便兩次，一宿安睡，今晨精神舒暢。續(xù)服上方一劑而愈。柴胡6克,白芍6克,枳實6克，甘草6克，甘菊12克醫(yī)案（二）泄痢下重案

高某某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已數(shù)日?？滔赂雇聪吕凰?，倦怠無力，飲食不香，四肢不溫，大便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)志賀氏細菌生長，舌淡苔薄白，脈弦。此屬肝脾氣滯，用四逆散加薤白主之:

柴胡9克，枳實9克，甘草6克，白芍9克，薤白12克。

4劑而愈。（王琦醫(yī)案）醫(yī)案

按語:四逆散證本有“泄利下重”或然癥，《傷寒來蘇集》評價日:“今以‘泄利下重’四字移至四逆下，則本方乃有綱目。”四逆散具有升降通調(diào)之妙用，再加薤白通陽，俾中焦氣機宣通，陽氣外達，則泄利止。按語:四逆散證本有“泄利下重”或然癥，《傷寒醫(yī)案（三）熱厥腹痛案

陳某某，男，35歲。開始發(fā)冷發(fā)熱，頭疼身痛，自以為感冒風寒，自服青草藥后，癥狀稍減，繼則腹痛肢厥，嗜臥懶言，癥狀逐漸增劇，邀余診治。診脈微細欲絕，重按有點細數(shù)。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，當臍腹痛，陣發(fā)性發(fā)作，痛劇時滿床打滾，痛停時則閉目僵臥，呼之不應(yīng)，如欲寐之狀。每小時發(fā)作五六次，不欲衣被，也不飲湯水。前醫(yī)認為少陰寒證，投真武湯加川椒，服后無變化。余沉思良久，不敢下醫(yī)案

藥，又重按病人臍部，見其面色有痛苦狀，問之不答。綜合以上脈證，診為熱邪內(nèi)陷，熱厥腹痛。擬四逆散倍芍加蔥:

柴胡9克，白芍18克，枳殼9克，甘草4.5克，鮮蔥頭3枚。水煎服。復診:上方服后痛減，脈起肢溫，面赤消，便溏止，小便通。病人自訴臍部仍脹痛，似有一物堵塞，診脈細、重按有力。為熱結(jié)在里。處以大柴胡湯。服后大便通，脹痛如失。藥，又重按病人臍部，見其面色有痛苦狀，問之不答。綜合

按語:腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脈微細，頗似寒證，但雖形寒卻不欲衣被，脈象重按細數(shù)，乃真熱假寒也。《傷寒論》云:“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱則骨髓也。”本案所現(xiàn)，乃陽氣郁遏于里，不達于外所致，正所謂“熱深厥亦深，熱微厥亦微”也。四逆散通利少陰之樞，暢達陽郁。但氣機暢利，陽氣布護周身，則腹痛肢厥等寒癥自愈。按語:腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脈微細醫(yī)案（四）脅痛(肋間神經(jīng)痛)案

孫某某，男，31歲，1980年2月初診。兩脅肋竄痛近半年，常在心情不暢時發(fā)作或加重，以右側(cè)為甚。近來飲食日減，納谷不香，胃脘脹悶，暖氣后稍舒，偶有失眠，二便正常。經(jīng)X線胸部透視，心、肺未見異常，診為肋間神經(jīng)痛，屢服維生素B1、安乃近等藥效果不顯。舌苔薄白，脈弦。證屬肝脾不和，治宜疏肝理氣，調(diào)和肝脾。處方:

柴胡9克，枳實6克，白芍9克，川楝子9克，白術(shù)9克，炙甘草5克。水煎服。醫(yī)案

二診:上方連服5劑，脅痛消失，脘脹減輕。惟飲食仍少，原方去川楝子加茯苓12克，再進3劑，以圖鞏固。

按語:肝居脅下，其經(jīng)脈布于兩脅，若情志不暢，肝失調(diào)達，則經(jīng)絡(luò)郁阻，可致脅痛。正如《景岳全書》說:“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈循脅肋故也。”其痛走竄不定，氣滯之象也。四逆散疏利肝膽，調(diào)達氣機，為治氣滯脅痛之良方也。二診:上方連服5劑，脅痛消失，脘脹減輕。醫(yī)案（五）便秘案

傅某，男，28歲，1986年3月10日就診。大便干燥如羊矢，2-3日1行近1年，脘腹脹滿疼痛，兩手發(fā)涼，舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬氣秘，治宜理氣通陽，潤腸通便，投四逆散加味:

柴胡12g，枳實、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g。

服4劑便通如常。醫(yī)案

按語:本案古謂“氣秘”，由陽氣郁結(jié)，氣滯不達，大腸傳導遲滯所致。本案辨證關(guān)鍵是兩手發(fā)涼，脈弦?！额愖C活人書》認為“手足冷而便秘，小便赤”是“陽證似陰之候”。用四逆散疏達郁遏之陽氣，通暢氣機，可謂切中病機，又加薤白、火麻仁以增潤燥通便之功。按語:本案古謂“氣秘”，由陽氣郁結(jié)，氣滯醫(yī)案（六）盜汗案

黃某，男，41歲，1986年10月13日診。患者以頭痛、發(fā)熱伴咳嗽1周經(jīng)治療痊愈，繼之盜汗明顯，晨起身如水洗，即來求治。刻下頭痛而沉重，口淡無味，胸悶不饑，時有嘔惡，納差乏力，苔薄白膩質(zhì)淡，脈弦滑而細。辨證為濕熱內(nèi)郁，處方:

柴胡、炒枳實各9克，生白芍15克，云苓10克，佩蘭6克，生甘草2克。

服5劑后盜汗已減，繼服9劑，盜汗即止，囑隔日1劑鞏固1個月。1年后追訪，未見再發(fā)。醫(yī)案醫(yī)案（六）盜汗案

按語:本案為濕熱盜汗。究其源乃因發(fā)熱在先，久服苦寒之品，脾胃已傷，運化失職，濕邪中阻，郁而化熱，阻塞營衛(wèi)運行所致。今用四逆散調(diào)肝和脾，疏木以達土，氣機一開，則濕熱可除，津無邪迫，而盜汗可愈。醫(yī)案醫(yī)案（七）月經(jīng)疹案

劉某，37歲，1984年9月19日診，自訴1983年10月以來，每于經(jīng)前3-5天及經(jīng)期，即周身癢疹，色淡紅，壓之褪色。以胸腹部較多，伴乏力，咽干，心煩，大便干。曾服西藥能緩解于一時，停藥后經(jīng)期前照發(fā)?？滔律噘|(zhì)淡紅苔薄微黃，脈細滑，辨證為肝郁血熱，處方:

柴胡、炒枳實、黃芩各9克，地骨皮12克，生白芍20克，生甘草6克。服4劑，疹點開始退去，癢減輕，繼服6劑后疹點消失，心煩諸證亦除，囑其以后3個月中，每于經(jīng)前1周服藥以阻斷之。半年后追訪，未見復發(fā)。醫(yī)案醫(yī)案（八）頭痛案

江x，男，42歲，工人?；颊摺ぁね蝗怀霈F(xiàn)兩側(cè)頭痛如錐，痛不可忍，以指壓之稍緩，每次痛20~30分鐘，頭痛過后目脹、腦悶、泛惡、胸膺滿悶，移時復痛，坐臥不安，食不知味，二便不楊。舌質(zhì)深紅、略有白苔，脈弦有力。

診為··肝胃之氣上逆，阻滯少陽之脈?！收{(diào)肝和胃治本，調(diào)血通絡(luò)以治標。擬四逆散合四物湯加桃仁、紅花、石決明、代赭石。連服2劑，霍然而愈。醫(yī)案醫(yī)案（九）胃痛案

劉x，男，35歲?；颊哂谝粋€月前突然發(fā)作胃脘部疼痛，每當食后即作嘔，酸水上泛，口苦，屢治未效。舌中有黃膩厚苔，脈象弦滑。

辨證:……舌中有黃