重癥急性胰腺炎臨床處理中值得注意的幾個(gè)問(wèn)題課件

SAP臨床處理中值得注意的問(wèn)題

SAP臨床處理中值得注意的問(wèn)題 1重癥急性胰腺炎(SAP)死亡率15%～30%原因：背景輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)病機(jī)制？重癥急性胰腺炎(SAP)死亡率15%～30%背景輕癥急2與溶酶體水解酶異常接觸如組織蛋白酶B目前認(rèn)為與溶酶體水解酶異常接觸如組織蛋白酶B目前認(rèn)為3最近的研究表明，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（macrophagemigrationinhibitoryfactor，MIF）是介導(dǎo)這一炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子。Sakai等認(rèn)為，MIF可作為分子標(biāo)志物用于SAP的診斷，而針對(duì)MIF的治療則可能成為治療AP和相關(guān)肺損傷的新途徑。最近的研究表明，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因4努力提高臨床醫(yī)師對(duì)SAP的早期識(shí)別能力，及時(shí)采取相應(yīng)正確的治療措施，是改善SAP愈后的重要手段。以下幾個(gè)問(wèn)題

在臨床實(shí)踐中應(yīng)值得注意：努力提高臨床醫(yī)師對(duì)SAP的早期識(shí)別能力51.需及時(shí)考慮重癥急性胰腺炎的診斷凡遇到急性水腫型胰腺炎患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮SAP的可能：1）

煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點(diǎn)狀。2）

皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑。3）

消化道大量出血征象。4）

脂肪壞死。5）

血、尿淀粉酶突然下降。1.需及時(shí)考慮重癥急性胰腺炎的診斷凡遇到急性水腫型胰腺炎患66）血清鈣＜2mmol/L7）白細(xì)胞＞16×109/L，血細(xì)胞比容（HCT）下降＞0.10（10%）8）乳酸脫氫酶＞10μmmol·s-1/L（600U/L）9）尿素氮上升＞1.8mmol/L（5mg%）10）

血糖＞10mmol/L（無(wú)糖尿病史者）11）正鐵血紅蛋白陽(yáng)性1.需及時(shí)考慮重癥急性胰腺炎的診斷6）血清鈣＜2mmol/L1.需及時(shí)考慮重癥急性胰腺炎的72.爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷1）體檢

SAP患者可能出現(xiàn)下列體征：（1）收縮壓＜90mmHg；（2）HR＞130次/分；（3）呼吸頻率＞30次/分；（4）腹膜刺激癥狀；（5）麻痹性腸梗阻征象；（6）Grey-turner征或Cullen征；（7）高淀粉酶活性的腹水。2.爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷1）體檢SAP患者可能出現(xiàn)下8

2）影像學(xué)檢查：（1）CT及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT（DCT）：根據(jù)Balthazar制定的CT嚴(yán)重程度指數(shù)（CTSI）來(lái)定義胰腺炎的嚴(yán)重程度。具體如下：CT分值標(biāo)準(zhǔn)CT的壞死分值標(biāo)準(zhǔn)CTSI=CT分值+壞死分值2.爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷2）影像學(xué)檢查：2.爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷9①CT分值標(biāo)準(zhǔn)A期：正常胰腺（0分）：胰腺CT表現(xiàn)正常，炎癥很輕，無(wú)胰腺內(nèi)或胰周的積液，無(wú)胰周軟組織改變。B期：胰腺內(nèi)在改變（1分）：包括局灶性或彌散性腺體擴(kuò)張，由邊緣的小側(cè)支導(dǎo)管破裂或小面積（<3mm）的實(shí)質(zhì)壞死和導(dǎo)管破裂造成胰腺內(nèi)微小的積液。①CT分值標(biāo)準(zhǔn)A期：正常胰腺（0分）：胰腺CT表現(xiàn)正常，炎癥10C期：內(nèi)在及外在的炎癥改變（2分）：有B期所描述的內(nèi)在腺體異常，同時(shí)還有胰周軟組織的輕型炎癥改變。D期：外在的炎癥改變（3分）：更明顯的胰周炎癥性改變，但惡性積液不超過(guò)一個(gè)。E期：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫（4分）：有明顯的胰腺內(nèi)和胰周炎癥性改變，積液，腺體壞死或有胰腺膿腫形成。①CT分值標(biāo)準(zhǔn)C期：內(nèi)在及外在的炎癥改變（2分）：有B期所描述的內(nèi)在腺體異11②CT的壞死分值標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)軸向掃描檢測(cè)壞死累及腺體實(shí)質(zhì)的范圍，沒(méi)有壞死為0分，小于1/3為2分，近1/2為4分，大于1/2為6分。②CT的壞死分值標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)軸向掃描檢測(cè)壞死累12③CTSI=CT分值+壞死分值

CT嚴(yán)重程度指數(shù)：CTSI0～1：無(wú)死亡及并發(fā)癥的發(fā)生CTSI2：有4%的并發(fā)癥發(fā)生率CTSI7～10：死亡率17%，并發(fā)癥92%。對(duì)已知或懷疑為急性胰腺炎的病人，DCT可對(duì)其炎癥嚴(yán)重程度進(jìn)行初步分級(jí)，并早期診斷并發(fā)癥，特別是對(duì)實(shí)質(zhì)內(nèi)和胰周壞死定性和定量。③CTSI=CT分值+壞死分值CT嚴(yán)重程度指數(shù)：13CT正常胰腺增強(qiáng)CT靜脈期增強(qiáng)CT動(dòng)脈期CT正常胰腺增強(qiáng)CT靜脈期增強(qiáng)CT動(dòng)脈期14水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶15（2）核磁共振顯像（MRI）和MRCP

MRI是目前評(píng)估急性胰腺炎的次選方法。Gd增強(qiáng)MRI可檢測(cè)胰腺及胰周形態(tài)學(xué)的變化，診斷胰腺出血、壞死及膿腫，假性囊腫等并發(fā)癥，作用跟增強(qiáng)CT掃描相似。MRI的高分辨率能比CT更好地區(qū)分固體和液性的炎性積液。

MRCP可以避免ERCP所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胰腺炎特別是膽源性重癥胰腺炎的診斷有所幫助。2.爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷（2）核磁共振顯像（MRI）和MRCP2.爭(zhēng)取時(shí)間盡16（3）B超方便易行、非損傷性的診斷方法，能診斷急性胰腺炎的并發(fā)癥。出血壞死性胰腺炎時(shí)常呈低回聲或無(wú)回聲，無(wú)聲區(qū)逐漸增加提示有假性囊腫形成，積液＞3cm者檢出率為96%，由于重癥病人常有腸脹氣，影響超聲診斷，有其局限性。2.爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷（3）B超方便易行、非損傷性的診斷方法，能診斷急性胰腺炎173.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包繞的密閉的間隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓增加。升高的腹腔內(nèi)壓對(duì)機(jī)體的生理和器官功能都將產(chǎn)生一定影響。由于壁層組織的順應(yīng)性有限，一旦腹腔容量達(dá)到臨界值，內(nèi)容物較小增量便會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓明顯增高，從而快速引起已受影響的腎、肺、心血管、肝臟、中樞神經(jīng)等臟器功能失代償。3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和18當(dāng)腹腔內(nèi)高壓伴發(fā)器官功能障礙時(shí)，即稱(chēng)為腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）。腹腔內(nèi)高壓和ACS常作為獨(dú)立的病因因素可導(dǎo)致生理功能障礙，因而受到臨床的關(guān)注和重視。3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療當(dāng)腹腔內(nèi)高壓伴發(fā)器官功能障礙時(shí)，即稱(chēng)為腹腔間隔室綜合征（ab193.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療20診斷腹內(nèi)壓大于25cmH2O少尿和（或）氣道峰壓增高注：腹部觸診對(duì)估計(jì)腹腔內(nèi)壓無(wú)效，應(yīng)采用間接腹內(nèi)壓測(cè)定法。3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療治療—減壓治療穿刺引流手術(shù)減壓血液超濾促腸蠕動(dòng)診斷3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療治療—減壓治療214.隨時(shí)注意有無(wú)出現(xiàn)MODS

SAP出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（MODS）時(shí)有腹腔外各臟器受累及的臨床表現(xiàn)：1）心臟：表現(xiàn)為休克，收縮壓＜90mmHg，心動(dòng)過(guò)速，HR＞130次/分，心律失常，心電圖異常改變；2）肺：呼吸困難，氧分壓（PO2）＜7.98kPa（60mmHg）；4.隨時(shí)注意有無(wú)出現(xiàn)MODSSAP出現(xiàn)多器官功223）腎臟：尿量＜50ml/h，血尿素氮、肌酐增高；4）代謝：血鈣＜2mmol/L、pH值

、白蛋白減少，堿缺乏＞4mmol/L；5）血液系統(tǒng)：血細(xì)胞比容（HCT）下降＞0.10（10%），發(fā)生DIC；6）神經(jīng)系統(tǒng)：應(yīng)激性增高，意識(shí)障礙。4.隨時(shí)注意有無(wú)出現(xiàn)MODS3）腎臟：尿量＜50ml/h，血尿素氮、肌酐增高；4.隨時(shí)注235.是否需要區(qū)分SAP與FAP?FAP－FulminantAcutePancreatitis

FAP特點(diǎn):來(lái)勢(shì)兇猛、腹脹明顯、腹痛劇烈、早期出現(xiàn)腎衰、呼衰或嚴(yán)重休克，積極的內(nèi)科治療無(wú)法控制或改善。

目前尚有不同觀點(diǎn)。5.是否需要區(qū)分SAP與FAP?FAP－Fulminant246.個(gè)體化治療原則急性壞死型胰腺炎壞死未感染——暫不行手術(shù)行非手術(shù)治療。急性壞死型胰腺炎壞死且感染——手術(shù)治療。實(shí)踐中“個(gè)體化治療原則”已擴(kuò)展為綜合診療體系。6.個(gè)體化治療原則急性壞死型胰腺炎壞死未感染——暫不行手術(shù)257.SAP合并MODS的治療原則SAP合并MODS的治療原則防治方法：（1）去除應(yīng)激原因（2）監(jiān)測(cè)氧代謝動(dòng)力學(xué)（3）有效營(yíng)養(yǎng)支持7.SAP合并MODS的治療原則SAP合并MODS的治療原則268.抗感染治療注意要點(diǎn)1）預(yù)防性抗生素治療

根據(jù)Ranson標(biāo)準(zhǔn)及CT檢查明確為重癥病人即可預(yù)防性給予抗生素治療?？股氐倪x擇上，三代頭孢、喹諾酮類(lèi)、伊米配能可覆蓋大部分病原菌，在胰腺組織和胰液中達(dá)到殺菌濃度，上述治療原則得到眾多研究者的推薦。

德國(guó)Ulm大學(xué)Isenmann等在隨機(jī)雙盲多中心臨床研究200位SAP患者時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)防性給予抗生素并不能減少胰腺感染壞死的風(fēng)險(xiǎn)。Gastroenterology.2004Apr;126(4):997-1004.8.抗感染治療注意要點(diǎn)1）預(yù)防性抗生素治療根據(jù)Ranso272）抗真菌治療

凡有下列表現(xiàn)疑及真菌感染：（1）意識(shí)改變（2）不明原因的出血（3）廣譜抗生素治療無(wú)效的高熱

診斷一經(jīng)明確及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物。首選氟康唑，如無(wú)效，再改用兩性霉素B。對(duì)疑診為真菌感染和可能并發(fā)真菌感染的高危病例，采用預(yù)防性抗真菌治療。8.抗感染治療注意要點(diǎn)2）抗真菌治療凡有下列表現(xiàn)疑及真菌感染：8.抗感染治療注289.抑制胰腺分泌藥物對(duì)SAP的療效生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物奧曲肽是很強(qiáng)的胰腺分泌抑制劑。它們能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)并通過(guò)自分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌途徑在免疫反應(yīng)中起調(diào)節(jié)（主要是抑制）作用。生長(zhǎng)抑素還能通過(guò)外周單核細(xì)胞阻斷TNF和γ-IFN的釋放。對(duì)于SAP尤其是合并ARDS、感染性休克等似乎應(yīng)有效。但目前尚無(wú)足夠的證據(jù)支持奧曲肽或生長(zhǎng)抑素可顯著降低中重度胰腺炎死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。9.抑制胰腺分泌藥物對(duì)SAP的療效生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物奧曲肽是2910.外科手術(shù)指征在以下情況需考慮盡早手術(shù)：1）膽源性胰腺炎伴膽道梗阻或化膿性膽管炎者應(yīng)急診手術(shù)，無(wú)梗阻者先行非手術(shù)治療。如出現(xiàn)壞死感染則需轉(zhuǎn)手術(shù)治療，否則待胰腺炎痊愈后再做膽囊切除術(shù)，以去除復(fù)發(fā)原因。2）急性反應(yīng)期腹內(nèi)高壓，腹腔內(nèi)大量滲出，迅速出現(xiàn)臟器功能障礙的病例應(yīng)采取手術(shù)治療。3）壞死灶已伴感染者4）包裹性壞死感染病灶和胰腺膿腫，首選引流術(shù)。10.外科手術(shù)指征在以下情況需考慮盡早手術(shù)：3011.胰性腦病與韋尼克腦病1）胰性腦?。≒E）AP尤其是SAP患者伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病程早期出現(xiàn)，屬M(fèi)ODS一部分。2）韋尼克（Wernicke）腦病病程后期或在恢復(fù)期發(fā)生腦病表現(xiàn)，與禁食、輸液未補(bǔ)充VitB1有關(guān)3）胰腺炎相關(guān)的腦功能障礙：傳統(tǒng)概念，胰性腦病的產(chǎn)生是胰酶對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的破壞。根據(jù)臨床觀察，急性胰腺炎并發(fā)的低鈉、低磷、堿中毒、間質(zhì)性腦水腫、中毒性腦病、中樞真菌感染和酶性腦病等均可表現(xiàn)為腦功能障礙。4）是否存在病毒性急性胰腺炎合并腦干腦炎而誤認(rèn)為胰性腦病或韋尼克腦??？11.胰性腦病與韋尼克腦病1）胰性腦?。≒E）AP尤其是3112.亟待解決的問(wèn)題1）尋求早期診斷SAP及預(yù)測(cè)SAP預(yù)后的好方法2）及早發(fā)現(xiàn)并控制SAP的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是胰腺炎相關(guān)的腦功能障礙。3）血小板活化因子拮抗劑Lexipafant及其他炎癥介質(zhì)拮抗劑在SAP的應(yīng)用前景。4）發(fā)展經(jīng)皮治療（放射介入）及內(nèi)鏡治療引流無(wú)菌性或感染性胰腺壞死組織以替代風(fēng)險(xiǎn)較大的傳統(tǒng)手術(shù)。12.亟待解決的問(wèn)題1）尋求早期診斷SAP及預(yù)測(cè)SAP預(yù)后的32Lexipafant（昔帕泛）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明昔帕泛與循環(huán)中PAF結(jié)合使其作用減弱，同時(shí)與內(nèi)皮細(xì)胞表面的PAF受體結(jié)合抑制中性粒細(xì)胞聚集，使巨噬細(xì)胞激活減弱保持內(nèi)皮屏障的完整從而改善胰腺血管內(nèi)皮屏障功能不全、腸道內(nèi)皮屏障功能不全、并減少細(xì)菌移位Rivera等研究表明昔帕泛不能顯著改變大鼠SAP生存率，提示其治療SAP療效有限臨床實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為昔帕泛拮抗PAF的作用不能顯著改變SAP患者的器官衰竭過(guò)程，其臨床效果需進(jìn)一步研究Lexipafant（昔帕泛）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明昔帕泛與循環(huán)中33我國(guó)急性胰腺炎診治指南《中華消化雜志》2004,24(3):190我國(guó)急性胰腺炎診治指南34AP處理原則一、發(fā)病初期的處理與監(jiān)護(hù)糾正水電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止并發(fā)癥二、補(bǔ)液三、鎮(zhèn)痛AP處理原則一、發(fā)病初期的處理與監(jiān)護(hù)35四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物可直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎中應(yīng)用。H2受體拮抗劑和PPIs可通過(guò)抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。早期、足量應(yīng)用蛋白酶抑制劑，如加貝酯。AP處理原則四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用AP處理原則36五、血管活性物質(zhì)的應(yīng)用微循環(huán)障礙改善胰腺及其他器官微循環(huán)的藥物AP處理原則五、血管活性物質(zhì)的應(yīng)用AP處理原則37六、抗生素的應(yīng)用輕癥非膽源性胰腺炎：不推薦膽源性MAP、SAP：常規(guī)應(yīng)用致病菌：G-和厭氧菌等腸道常駐菌應(yīng)用原則：抗菌譜為G-及厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障三大原則。AP處理原則六、抗生素的應(yīng)用AP處理原則38一線(xiàn)用藥：甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類(lèi)藥物療效不佳改用伊木匹能或根據(jù)藥敏，療程7-14d，特殊情況延長(zhǎng)。注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷注意真菌感染的診斷：臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染解釋的發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮真菌感染。經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)血液及體液真菌培養(yǎng)AP處理原則一線(xiàn)用藥：甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類(lèi)藥物AP處理原則39七、營(yíng)養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎：短期禁食重癥急性胰腺炎：腸外營(yíng)養(yǎng)7－10天，病情緩解后則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。AP處理原則七、營(yíng)養(yǎng)支持AP處理原則40八、預(yù)防和治療腸道衰竭SAP：密切觀察腹部體征及排便情況，檢測(cè)腸鳴音的變化。及早給予促腸道動(dòng)力藥物（生大黃、硫酸鎂、乳果糖）；微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群；谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道粘膜；中藥皮硝外敷；盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。AP處理原則八、預(yù)防和治療腸道衰竭AP處理原則41九、中醫(yī)中藥生大黃復(fù)方制劑清胰湯大承氣湯加減AP處理原則九、中醫(yī)中藥AP處理原則42十、急性胰腺炎（膽源性ABP）的內(nèi)鏡治療有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和／或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)展或最初判斷單純性胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)在ERCP下行鼻膽管引流或EST。AP處理原則十、急性胰腺炎（膽源性ABP）的內(nèi)鏡治療AP處理原則43十一、并發(fā)癥的處理ARDS急性腎功能衰竭DIC胰腺假性囊腫胰腺膿腫上消化道出血AP處理原則十一、并發(fā)癥的處理AP處理原則44十二、手術(shù)治療壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)。重癥病例，在重癥監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上，若病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化，是進(jìn)行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。AP處理原則十二、手術(shù)治療AP處理原則45意大利急性胰腺炎治療現(xiàn)狀藥物治療：輕癥病例：65％接受特異性藥物治療，超過(guò)60％應(yīng)用蛋白酶抑制劑和／或抑制胰酶分泌的藥物：

加貝酯37％，奧曲肽10.3％，生長(zhǎng)抑素9.2％，奧曲肽＋生長(zhǎng)抑素1.4％，奧曲肽＋生長(zhǎng)抑素＋加貝酯0.4％75％病例應(yīng)用了抗生素意大利急性胰腺炎治療現(xiàn)狀藥物治療：4658-72％病例：一開(kāi)始就應(yīng)用以上藥物治療，在起病48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療達(dá)80％。重癥急性胰腺炎：87.5％的患者最初24小時(shí)內(nèi)就開(kāi)始使用加貝酯，平均用藥時(shí)間9.7天。早期使用抗生素：85.5％（68.3％開(kāi)始于最初的24小時(shí)內(nèi)）使用平均時(shí)間為10.8d。意大利急性胰腺炎治療現(xiàn)狀58-72％病例：一開(kāi)始就應(yīng)用以上藥物治療，在起病48小時(shí)內(nèi)4732.1％患者使用了胃腸外營(yíng)養(yǎng)，入院后5天開(kāi)始，平均持續(xù)天數(shù)17.7天胃腸道營(yíng)養(yǎng)僅被用于7.5％的患者，始于入院2周后，平均使用24.9天。意大利急性胰腺炎治療現(xiàn)狀32.1％患者使用了胃腸外營(yíng)養(yǎng)，入院后5天開(kāi)始，平均持續(xù)天數(shù)48SAP臨床處理中值得注意的問(wèn)題

SAP臨床處理中值得注意的問(wèn)題 49重癥急性胰腺炎(SAP)死亡率15%～30%原因：背景輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)病機(jī)制？重癥急性胰腺炎(SAP)死亡率15%～30%背景輕癥急50與溶酶體水解酶異常接觸如組織蛋白酶B目前認(rèn)為與溶酶體水解酶異常接觸如組織蛋白酶B目前認(rèn)為51最近的研究表明，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（macrophagemigrationinhibitoryfactor，MIF）是介導(dǎo)這一炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子。Sakai等認(rèn)為，MIF可作為分子標(biāo)志物用于SAP的診斷，而針對(duì)MIF的治療則可能成為治療AP和相關(guān)肺損傷的新途徑。最近的研究表明，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因52努力提高臨床醫(yī)師對(duì)SAP的早期識(shí)別能力，及時(shí)采取相應(yīng)正確的治療措施，是改善SAP愈后的重要手段。以下幾個(gè)問(wèn)題

在臨床實(shí)踐中應(yīng)值得注意：努力提高臨床醫(yī)師對(duì)SAP的早期識(shí)別能力531.需及時(shí)考慮重癥急性胰腺炎的診斷凡遇到急性水腫型胰腺炎患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮SAP的可能：1）

煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點(diǎn)狀。2）

皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑。3）

消化道大量出血征象。4）

脂肪壞死。5）

血、尿淀粉酶突然下降。1.需及時(shí)考慮重癥急性胰腺炎的診斷凡遇到急性水腫型胰腺炎患546）血清鈣＜2mmol/L7）白細(xì)胞＞16×109/L，血細(xì)胞比容（HCT）下降＞0.10（10%）8）乳酸脫氫酶＞10μmmol·s-1/L（600U/L）9）尿素氮上升＞1.8mmol/L（5mg%）10）

血糖＞10mmol/L（無(wú)糖尿病史者）11）正鐵血紅蛋白陽(yáng)性1.需及時(shí)考慮重癥急性胰腺炎的診斷6）血清鈣＜2mmol/L1.需及時(shí)考慮重癥急性胰腺炎的552.爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷1）體檢

SAP患者可能出現(xiàn)下列體征：（1）收縮壓＜90mmHg；（2）HR＞130次/分；（3）呼吸頻率＞30次/分；（4）腹膜刺激癥狀；（5）麻痹性腸梗阻征象；（6）Grey-turner征或Cullen征；（7）高淀粉酶活性的腹水。2.爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷1）體檢SAP患者可能出現(xiàn)下56

2）影像學(xué)檢查：（1）CT及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT（DCT）：根據(jù)Balthazar制定的CT嚴(yán)重程度指數(shù)（CTSI）來(lái)定義胰腺炎的嚴(yán)重程度。具體如下：CT分值標(biāo)準(zhǔn)CT的壞死分值標(biāo)準(zhǔn)CTSI=CT分值+壞死分值2.爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷2）影像學(xué)檢查：2.爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷57①CT分值標(biāo)準(zhǔn)A期：正常胰腺（0分）：胰腺CT表現(xiàn)正常，炎癥很輕，無(wú)胰腺內(nèi)或胰周的積液，無(wú)胰周軟組織改變。B期：胰腺內(nèi)在改變（1分）：包括局灶性或彌散性腺體擴(kuò)張，由邊緣的小側(cè)支導(dǎo)管破裂或小面積（<3mm）的實(shí)質(zhì)壞死和導(dǎo)管破裂造成胰腺內(nèi)微小的積液。①CT分值標(biāo)準(zhǔn)A期：正常胰腺（0分）：胰腺CT表現(xiàn)正常，炎癥58C期：內(nèi)在及外在的炎癥改變（2分）：有B期所描述的內(nèi)在腺體異常，同時(shí)還有胰周軟組織的輕型炎癥改變。D期：外在的炎癥改變（3分）：更明顯的胰周炎癥性改變，但惡性積液不超過(guò)一個(gè)。E期：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫（4分）：有明顯的胰腺內(nèi)和胰周炎癥性改變，積液，腺體壞死或有胰腺膿腫形成。①CT分值標(biāo)準(zhǔn)C期：內(nèi)在及外在的炎癥改變（2分）：有B期所描述的內(nèi)在腺體異59②CT的壞死分值標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)軸向掃描檢測(cè)壞死累及腺體實(shí)質(zhì)的范圍，沒(méi)有壞死為0分，小于1/3為2分，近1/2為4分，大于1/2為6分。②CT的壞死分值標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)軸向掃描檢測(cè)壞死累60③CTSI=CT分值+壞死分值

CT嚴(yán)重程度指數(shù)：CTSI0～1：無(wú)死亡及并發(fā)癥的發(fā)生CTSI2：有4%的并發(fā)癥發(fā)生率CTSI7～10：死亡率17%，并發(fā)癥92%。對(duì)已知或懷疑為急性胰腺炎的病人，DCT可對(duì)其炎癥嚴(yán)重程度進(jìn)行初步分級(jí)，并早期診斷并發(fā)癥，特別是對(duì)實(shí)質(zhì)內(nèi)和胰周壞死定性和定量。③CTSI=CT分值+壞死分值CT嚴(yán)重程度指數(shù)：61CT正常胰腺增強(qiáng)CT靜脈期增強(qiáng)CT動(dòng)脈期CT正常胰腺增強(qiáng)CT靜脈期增強(qiáng)CT動(dòng)脈期62水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶63（2）核磁共振顯像（MRI）和MRCP

MRI是目前評(píng)估急性胰腺炎的次選方法。Gd增強(qiáng)MRI可檢測(cè)胰腺及胰周形態(tài)學(xué)的變化，診斷胰腺出血、壞死及膿腫，假性囊腫等并發(fā)癥，作用跟增強(qiáng)CT掃描相似。MRI的高分辨率能比CT更好地區(qū)分固體和液性的炎性積液。

MRCP可以避免ERCP所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胰腺炎特別是膽源性重癥胰腺炎的診斷有所幫助。2.爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷（2）核磁共振顯像（MRI）和MRCP2.爭(zhēng)取時(shí)間盡64（3）B超方便易行、非損傷性的診斷方法，能診斷急性胰腺炎的并發(fā)癥。出血壞死性胰腺炎時(shí)常呈低回聲或無(wú)回聲，無(wú)聲區(qū)逐漸增加提示有假性囊腫形成，積液＞3cm者檢出率為96%，由于重癥病人常有腸脹氣，影響超聲診斷，有其局限性。2.爭(zhēng)取時(shí)間盡早明確診斷（3）B超方便易行、非損傷性的診斷方法，能診斷急性胰腺炎653.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包繞的密閉的間隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓增加。升高的腹腔內(nèi)壓對(duì)機(jī)體的生理和器官功能都將產(chǎn)生一定影響。由于壁層組織的順應(yīng)性有限，一旦腹腔容量達(dá)到臨界值，內(nèi)容物較小增量便會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓明顯增高，從而快速引起已受影響的腎、肺、心血管、肝臟、中樞神經(jīng)等臟器功能失代償。3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和66當(dāng)腹腔內(nèi)高壓伴發(fā)器官功能障礙時(shí)，即稱(chēng)為腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）。腹腔內(nèi)高壓和ACS常作為獨(dú)立的病因因素可導(dǎo)致生理功能障礙，因而受到臨床的關(guān)注和重視。3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療當(dāng)腹腔內(nèi)高壓伴發(fā)器官功能障礙時(shí)，即稱(chēng)為腹腔間隔室綜合征（ab673.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療68診斷腹內(nèi)壓大于25cmH2O少尿和（或）氣道峰壓增高注：腹部觸診對(duì)估計(jì)腹腔內(nèi)壓無(wú)效，應(yīng)采用間接腹內(nèi)壓測(cè)定法。3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療治療—減壓治療穿刺引流手術(shù)減壓血液超濾促腸蠕動(dòng)診斷3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療治療—減壓治療694.隨時(shí)注意有無(wú)出現(xiàn)MODS

SAP出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（MODS）時(shí)有腹腔外各臟器受累及的臨床表現(xiàn)：1）心臟：表現(xiàn)為休克，收縮壓＜90mmHg，心動(dòng)過(guò)速，HR＞130次/分，心律失常，心電圖異常改變；2）肺：呼吸困難，氧分壓（PO2）＜7.98kPa（60mmHg）；4.隨時(shí)注意有無(wú)出現(xiàn)MODSSAP出現(xiàn)多器官功703）腎臟：尿量＜50ml/h，血尿素氮、肌酐增高；4）代謝：血鈣＜2mmol/L、pH值

、白蛋白減少，堿缺乏＞4mmol/L；5）血液系統(tǒng)：血細(xì)胞比容（HCT）下降＞0.10（10%），發(fā)生DIC；6）神經(jīng)系統(tǒng)：應(yīng)激性增高，意識(shí)障礙。4.隨時(shí)注意有無(wú)出現(xiàn)MODS3）腎臟：尿量＜50ml/h，血尿素氮、肌酐增高；4.隨時(shí)注715.是否需要區(qū)分SAP與FAP?FAP－FulminantAcutePancreatitis

FAP特點(diǎn):來(lái)勢(shì)兇猛、腹脹明顯、腹痛劇烈、早期出現(xiàn)腎衰、呼衰或嚴(yán)重休克，積極的內(nèi)科治療無(wú)法控制或改善。

目前尚有不同觀點(diǎn)。5.是否需要區(qū)分SAP與FAP?FAP－Fulminant726.個(gè)體化治療原則急性壞死型胰腺炎壞死未感染——暫不行手術(shù)行非手術(shù)治療。急性壞死型胰腺炎壞死且感染——手術(shù)治療。實(shí)踐中“個(gè)體化治療原則”已擴(kuò)展為綜合診療體系。6.個(gè)體化治療原則急性壞死型胰腺炎壞死未感染——暫不行手術(shù)737.SAP合并MODS的治療原則SAP合并MODS的治療原則防治方法：（1）去除應(yīng)激原因（2）監(jiān)測(cè)氧代謝動(dòng)力學(xué)（3）有效營(yíng)養(yǎng)支持7.SAP合并MODS的治療原則SAP合并MODS的治療原則748.抗感染治療注意要點(diǎn)1）預(yù)防性抗生素治療

根據(jù)Ranson標(biāo)準(zhǔn)及CT檢查明確為重癥病人即可預(yù)防性給予抗生素治療?？股氐倪x擇上，三代頭孢、喹諾酮類(lèi)、伊米配能可覆蓋大部分病原菌，在胰腺組織和胰液中達(dá)到殺菌濃度，上述治療原則得到眾多研究者的推薦。

德國(guó)Ulm大學(xué)Isenmann等在隨機(jī)雙盲多中心臨床研究200位SAP患者時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)防性給予抗生素并不能減少胰腺感染壞死的風(fēng)險(xiǎn)。Gastroenterology.2004Apr;126(4):997-1004.8.抗感染治療注意要點(diǎn)1）預(yù)防性抗生素治療根據(jù)Ranso752）抗真菌治療

凡有下列表現(xiàn)疑及真菌感染：（1）意識(shí)改變（2）不明原因的出血（3）廣譜抗生素治療無(wú)效的高熱

診斷一經(jīng)明確及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物。首選氟康唑，如無(wú)效，再改用兩性霉素B。對(duì)疑診為真菌感染和可能并發(fā)真菌感染的高危病例，采用預(yù)防性抗真菌治療。8.抗感染治療注意要點(diǎn)2）抗真菌治療凡有下列表現(xiàn)疑及真菌感染：8.抗感染治療注769.抑制胰腺分泌藥物對(duì)SAP的療效生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物奧曲肽是很強(qiáng)的胰腺分泌抑制劑。它們能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)并通過(guò)自分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌途徑在免疫反應(yīng)中起調(diào)節(jié)（主要是抑制）作用。生長(zhǎng)抑素還能通過(guò)外周單核細(xì)胞阻斷TNF和γ-IFN的釋放。對(duì)于SAP尤其是合并ARDS、感染性休克等似乎應(yīng)有效。但目前尚無(wú)足夠的證據(jù)支持奧曲肽或生長(zhǎng)抑素可顯著降低中重度胰腺炎死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。9.抑制胰腺分泌藥物對(duì)SAP的療效生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物奧曲肽是7710.外科手術(shù)指征在以下情況需考慮盡早手術(shù)：1）膽源性胰腺炎伴膽道梗阻或化膿性膽管炎者應(yīng)急診手術(shù)，無(wú)梗阻者先行非手術(shù)治療。如出現(xiàn)壞死感染則需轉(zhuǎn)手術(shù)治療，否則待胰腺炎痊愈后再做膽囊切除術(shù)，以去除復(fù)發(fā)原因。2）急性反應(yīng)期腹內(nèi)高壓，腹腔內(nèi)大量滲出，迅速出現(xiàn)臟器功能障礙的病例應(yīng)采取手術(shù)治療。3）壞死灶已伴感染者4）包裹性壞死感染病灶和胰腺膿腫，首選引流術(shù)。10.外科手術(shù)指征在以下情況需考慮盡早手術(shù)：7811.胰性腦病與韋尼克腦病1）胰性腦?。≒E）AP尤其是SAP患者伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病程早期出現(xiàn)，屬M(fèi)ODS一部分。2）韋尼克（Wernicke）腦病病程后期或在恢復(fù)期發(fā)生腦病表現(xiàn)，與禁食、輸液未補(bǔ)充VitB1有關(guān)3）胰腺炎相關(guān)的腦功能障礙：傳統(tǒng)概念，胰性腦病的產(chǎn)生是胰酶對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的破壞。根據(jù)臨床觀察，急性胰腺炎并發(fā)的低鈉、低磷、堿中毒、間質(zhì)性腦水腫、中毒性腦病、中樞真菌感染和酶性腦病等均可表現(xiàn)為腦功能障礙。4）是否存在病毒性急性胰腺炎合并腦干腦炎而誤認(rèn)為胰性腦病或韋尼克腦?。?1.胰性腦病與韋尼克腦病1）胰性腦?。≒E）AP尤其是7912.亟待解決的問(wèn)題1）尋求早期診斷SAP及預(yù)測(cè)SAP預(yù)后的好方法2）及早發(fā)現(xiàn)并控制SAP的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是胰腺炎相關(guān)的腦功能障礙。3）血小板活化因子拮抗劑Lexipafant及其他炎癥介質(zhì)拮抗劑在SAP的應(yīng)用前景。4）發(fā)展經(jīng)皮治療（放射介入）及內(nèi)鏡治療引流無(wú)菌性或感染性胰腺壞死組織以替代風(fēng)險(xiǎn)較大的傳統(tǒng)手術(shù)。12.亟待解決的問(wèn)題1）尋求早期診斷SAP及預(yù)測(cè)SAP預(yù)后的80Lexipafant（昔帕泛）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明昔帕泛與循環(huán)中PAF結(jié)合使其作用減弱，同時(shí)與內(nèi)皮細(xì)胞表面的PAF受體結(jié)合抑制中性粒細(xì)胞聚集，使巨噬細(xì)胞激活減弱保持內(nèi)皮屏障的完整從而改善胰腺血管內(nèi)皮屏障功能不全、腸道內(nèi)皮屏障功能不全、并減少細(xì)菌移位Rivera等研究表明昔帕泛不能顯著改變大鼠SAP生存率，提示其治療SAP療效有限臨床實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為昔帕泛拮抗PAF的作用不能顯著改變SAP患者的器官衰竭過(guò)程，其臨床效果需進(jìn)一步研究Lexipafant（昔帕泛）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明昔帕泛與循環(huán)中81我國(guó)急性胰腺炎診治指南《中華消化雜志》2004,24(3):190我國(guó)急性胰腺炎診治指南82AP處理原則一、發(fā)病初期的處理與監(jiān)護(hù)糾正水電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止并發(fā)癥二、補(bǔ)液三、鎮(zhèn)痛AP處理原則一、發(fā)病初期的處理與監(jiān)護(hù)83四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物可直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎中應(yīng)用。H2受體拮抗劑和PPIs可通過(guò)抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌；