醫(yī)學(xué)課件-子宮內(nèi)膜異位癥診治指南教學(xué)課件

2015子宮內(nèi)膜異位癥診治指南.2015子宮內(nèi)膜異位癥診治指南.1

郞景和教授牽頭全國多位專家共同制定.郞景和教授牽頭.2..3病理類型分期生育指數(shù)不同情況治療治療原則手術(shù)藥物臨床表現(xiàn)診斷定義發(fā)病機制指南.病理類型分期不同情況治療治療原則定義指南.4特點

生育年齡婦女病變廣泛形態(tài)多樣極具侵襲性和復(fù)發(fā)性性激素依賴子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥，EMT)定義子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等.特點子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥，EMT)定義.5發(fā)病機制Sampson經(jīng)血逆流基因表達、調(diào)控異常、免疫炎癥等家族聚集性體腔上皮化生在位內(nèi)膜決定論血管及淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說干細胞理論.發(fā)病機制Sampson基因表達、家族聚集性體腔上皮化生在位內(nèi)6臨床病理類型腹膜型內(nèi)異癥1卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫2深部浸潤型內(nèi)異癥3其他部位的內(nèi)異癥4.臨床病理類型腹膜型內(nèi)異癥1卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫7腹膜型內(nèi)異癥早期：紅色病變典型：棕色病變陳舊：白色病變.腹膜型內(nèi)異癥早期：紅色病變.8卵巢型內(nèi)異癥I型：囊腫直徑<2cm，囊壁粘連，層次不清，不易剝離II型：IIA小的病灶合并生理性囊腫，易剝離；IIB囊壁輕度浸潤，較易剝離；IIC囊壁明顯浸潤&多房，體積較大，不易剝離。.卵巢型內(nèi)異癥I型：囊腫直徑<2cm，囊壁粘連，層次不清，不易9深部浸潤型內(nèi)異癥病灶浸潤深度≥5mm；包括位于骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹窿、陰道直腸膈、腸管、膀胱和輸尿管等.深部浸潤型內(nèi)異癥病灶浸潤深度≥5mm；.10其他部位內(nèi)異癥瘢痕內(nèi)異癥：腹壁、會陰切口少見部位：肺、胸膜等.其他部位內(nèi)異癥.11盆腔疼痛不孕

盆腔結(jié)節(jié)及包塊特殊部位的癥狀70%-80%患者有不同程度的疼痛痛經(jīng)、CCP、性交痛、肛門墜痛婦檢：宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)、附件粘連包塊40%-50%患者合并不孕17%-44%患者合并包塊（子宮內(nèi)膜異位囊腫）腸道：便秘、便血、排便痛、腸痙攣、腸梗阻等膀胱：尿頻、尿急、尿痛、血尿輸尿管及腎：輸尿管擴張、腎積水、腎功能損害高血壓肺及胸膜：經(jīng)期咯血、氣胸切口：與經(jīng)期密切相關(guān)的疼痛臨床表現(xiàn).盆腔疼痛不孕盆腔結(jié)節(jié)特殊部位70%-80%患者有不同程度12診斷臨床癥狀和體征1影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI2腹腔鏡檢查

、組織病理學(xué)3CA1254膀胱鏡、腸鏡5臨床分期.診斷臨床癥狀和體征1影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI2腹腔鏡檢132014ESHRE推薦（GPP）：雖然尚無證據(jù)支持沒有組織學(xué)診斷的腹腔鏡陽性可以證實內(nèi)異癥的存在，但還是推薦臨床醫(yī)師實施診斷性腹腔鏡手術(shù)。即使腹腔鏡檢查術(shù)的陽性發(fā)現(xiàn)可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥，陰性發(fā)現(xiàn)也不能排除內(nèi)異癥的存在，需通過組織學(xué)診斷確診腹腔鏡的陽性發(fā)現(xiàn)。推薦臨床醫(yī)師在進行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)時應(yīng)取行組織病理學(xué)診斷排除罕見的惡變可能。

返回.2014ESHRE推薦（GPP）：.14臨床分期I期（微小病變）：1～5分；II期（輕度）：6～15分；III期（中度）：16～40分；IV期（重度）：＞40分。雖普遍使用，但對妊娠結(jié)局、疼痛癥狀、復(fù)發(fā)無很好的預(yù)測。r-AFS.臨床分期I期（微小病變）：1～5分；II期（輕15內(nèi)異癥生育指數(shù)EFI

（Adamson和Pasia設(shè)計提出）預(yù)測妊娠結(jié)局的前提是男方精液正常，女方卵巢儲備功能良好且不合并子宮腺肌病。缺點：僅能用于手術(shù)分期的患者，且無法預(yù)測內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的情況，子宮畸形的問題沒有包含在該系統(tǒng)內(nèi)。.內(nèi)異癥生育指數(shù)EFI

（Adamson和Pasia設(shè)計提16治療總則目的減滅和消除病灶減輕和消除疼痛改善和促進生育減少和避免復(fù)發(fā)治療的基本考慮年齡、生育要求、癥狀的嚴重性、既往治療史、病變范圍、患者的意愿治療方法手術(shù)、藥物、介入、中藥、輔助治療等.治療總則目的減滅和消除病灶.171保守性手術(shù)：病灶切除術(shù)適于年輕、需要保留生育功能者，以腹腔鏡首選2子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)適于年齡較大、無生育要求、癥狀重、復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效者3子宮切除術(shù)適于無生育要求、癥狀重或復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者4神經(jīng)阻斷手術(shù)LUNA、PSN，不再是治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的主要術(shù)式手術(shù)治療

治療目的：切除病灶、恢復(fù)解剖.1保守性手術(shù)：病灶切除術(shù)2子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)3子宮切除術(shù)418術(shù)前準(zhǔn)備充分的術(shù)前準(zhǔn)備、評估充分的理解、認知和知情同意手術(shù)的風(fēng)險、手術(shù)損傷（泌尿系統(tǒng)、腸道損傷）充分的腸道準(zhǔn)備（DIE）充分的影像學(xué)檢查，必要時腸鏡、膀胱鏡、CTU檢查等必要時泌尿外科、普外科的協(xié)助.術(shù)前準(zhǔn)備充分的術(shù)前準(zhǔn)備、評估.19手術(shù)實施要點1.充分暴露手術(shù)視野首先分離粘連，恢復(fù)解剖2.腹膜型內(nèi)異癥盡量切除或破壞，燒灼、汽化；3.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫分離粘連，吸盡巧克力液體，囊內(nèi)壁沖洗干凈，剝除囊壁，創(chuàng)面低功率電凝或縫合止血。.手術(shù)實施要點1.充分暴露手術(shù)視野首先分離粘連，恢復(fù)解剖204.DIE的處理處理比較困難，盡量切除病灶5.不孕HSG+輸卵管通液6.反復(fù)沖洗盆腹腔，創(chuàng)面應(yīng)用防粘連制劑（ESHRE-氧化再生纖維素）.4.DIE的處理處理比較困難，盡量切除病灶.21藥物治療治療目的抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥進展，減少病灶活性，減少粘連形成選擇原則確診的病例，不主張長期“試驗性治療”尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案各種方案療效基本相同，副作用不同常用藥物NSAID口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a五大類.藥物治療治療目的抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥進展，減少病灶活性22NSAID用法：按需使用，間隔時間≥6h機制：抑制前列腺素的合成；抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經(jīng)末稍的刺激；直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放。副作用：胃腸道反應(yīng)，偶有肝腎功能損害；長期應(yīng)用警惕胃潰瘍。.NSAID用法：按需使用，間隔時間≥6h.23口服避孕藥用法：連續(xù)或周期6個月及以上機制：抑制排卵副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常；40歲以上或有高危因素，警惕血栓.口服避孕藥用法：連續(xù)或周期6個月及以上.24高效孕激素用法：連用6個月機制：引起內(nèi)膜蛻膜樣改變，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮；負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用：突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀、肝功能異常.高效孕激素用法：連用6個月.25孕三烯酮用法：2.5mg，2～3次/周，6個月機制：雄激素衍生物，抗孕激素的甾體激素減少ER、PR水平，降低雌激素、性激素結(jié)合球蛋白水平副作用：毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗等雄激素樣作用影響脂蛋白代謝，肝損，體重增加.孕三烯酮用法：2.5mg，2～3次/周，6個月.26GnRH-a用法：ihorim，每28天1次，3～6個月或更長機制：下調(diào)垂體功能，致暫時性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)與GnRH-a受體結(jié)合抑制在位和異位內(nèi)膜細胞的活性副作用：潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等長期應(yīng)用則有骨質(zhì)丟失的可能GnRH-a+反向添加方案聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個月內(nèi)的GnRH-a短期應(yīng)用可采用植物藥如黑升麻異丙醇萃取、升麻乙醇萃取物.GnRH-a用法：ihorim，每28天1次，3～627GnRH-a+反向添加方案理論基礎(chǔ)“雌激素窗口劑量理論”學(xué)說不刺激異位內(nèi)膜生長又不引起圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失E2146～183pmol/L（40～50pg/ml）注意事項

（1）何時開始反向添加尚無定論。（2）應(yīng)用反向添加可以延長GnRH-a使用時間。（3）治療劑量應(yīng)個體化，有條件者應(yīng)監(jiān)測雌激素水平。反向添加（add-back）方案.GnRH-a+反向添加方案理論基礎(chǔ)“雌激素窗口劑量理論”28反向添加（add-back）方案雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。雌激素戊酸雌二醇0.5～1.5mg/d結(jié)合雌激素0.3～0.45mg/d雌二醇貼片每日釋放25～50μg雌二醇凝膠1.25g/d經(jīng)皮涂抹孕激素地屈孕酮5mg/d醋酸甲羥孕酮2～4mg/d復(fù)方制劑雌二醇屈螺酮1片/天單用孕激素方案：醋酸炔諾酮1.25～2.5mg/d連續(xù)應(yīng)用替勃龍：1.25～2.5mg/d.反向添加（add-back）方案雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)29幾種不同情況的治療痛經(jīng)不孕DIE內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控內(nèi)異癥惡變絕經(jīng)后內(nèi)異癥青少年內(nèi)異癥盆腔外內(nèi)異癥子宮腺肌病內(nèi)異癥患者的激素補充問題.幾種不同情況的治療痛經(jīng).30痛經(jīng)的治療一線藥物首選.痛經(jīng)的治療一線藥物首選.31手術(shù)注意事項仔細的術(shù)前評估和準(zhǔn)備良好的手術(shù)設(shè)備合理的手術(shù)方式熟練的手術(shù)技術(shù)合適的術(shù)后處理方案術(shù)前藥物治療：不建議。但對病變較重、估計手術(shù)困難者，術(shù)前可暫應(yīng)用GnRH-a3個月，減少盆腔充血、減小病灶大小，減少手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。.手術(shù)注意事項.32不孕的治療.不孕的治療.33治療方法對妊娠的影響以及考慮的因素1.對于ASRM分期Ⅰ～Ⅱ期,手術(shù)能增加術(shù)后妊娠率；尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，手術(shù)對Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)異癥患者術(shù)后生育的影響。2.術(shù)前應(yīng)全面評估，考慮手術(shù)對卵巢儲備功能的影響；

對于復(fù)發(fā)性囊腫，不建議反復(fù)手術(shù)，再次手術(shù)后妊娠率僅為初治的1/2，故建議首選囊腫穿刺術(shù)及輔助生殖技術(shù)治療；3.DIE手術(shù)對妊娠率無明顯影響，對疼痛癥狀不明顯的DIE合并不孕患者，首選IVF-ET，手術(shù)作為IVF-ET失敗的二線治療方法。.治療方法對妊娠的影響以及考慮的因素1.對于ASRM分期Ⅰ～Ⅱ34治療方法對妊娠的影響以及考慮的因素4.術(shù)中可同時進行輸卵管通液術(shù)，了解輸卵管的通暢情況；也可同時行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況。5.子宮腺肌病是影響術(shù)后妊娠的獨立因素。對于彌漫性子宮腺肌病，首選藥物治療，以縮小子宮體積后自然妊娠或行輔助生殖技術(shù)治療；藥物治療無效者，可行子宮楔形切除術(shù)；對局限性的子宮腺肌瘤，可行手術(shù)切除。6.臨床醫(yī)師可為內(nèi)異癥不孕患者行ART前應(yīng)用GnRH-a3-6個月以提高臨床妊娠率（2014年ESHREB級推薦）.治療方法對妊娠的影響以及考慮的因素4.術(shù)中可同時進行輸卵管通35DIE的治療手術(shù)指征：（1）疼痛癥狀，藥物治療無效；（2）合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和（或）不孕；（3）侵犯腸道、輸尿管等器官致梗阻或功能障礙。對年輕需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除術(shù)為主；對年齡大、無生育要求，或者病情重特別是復(fù)發(fā)的患者，可采取子宮切除或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。.DIE的治療手術(shù)指征：.36手術(shù)要點對可疑腸道DIE，術(shù)前可進行腸鏡檢查，排除腸道腫瘤對提示盆腔粘連的患者，應(yīng)進行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時進行靜脈腎盂造影（IVP）充分暴露手術(shù)視野手術(shù)應(yīng)盡量切凈病灶未侵犯腸壁者，盡量切除病灶；有腸壁浸潤無狹窄，以病灶減滅為宜腸壁病灶大，酌情行腸壁切除+腸壁縫合、腸段切除+吻合；

.手術(shù)要點對可疑腸道DIE，術(shù)前可進行腸鏡檢查，排除腸道腫瘤.37特殊類型的DIE輸尿管DIE較為少見發(fā)病隱匿，早期診斷困難，癥狀與病變程度不平行診斷根據(jù)內(nèi)異癥病史及影像學(xué)檢查（首選超聲），并除外其他原因造成的輸尿管梗阻治療以手術(shù)切除為主，術(shù)前、術(shù)后可輔助藥物治療；手術(shù)以切除病灶、恢復(fù)解剖、盡量保留和改善腎功能為主要目的，盡量切除盆腔其他部位內(nèi)異癥病灶以減少復(fù)發(fā)。.特殊類型的DIE輸尿管DIE較為少見.38膀胱DIE

較少見,多位于膀胱后壁和頂部典型癥狀為膀胱刺激癥狀,血尿罕見,可合并疼痛診斷依賴超聲、MRI及膀胱鏡檢查，除外膀胱腫瘤，確定病灶與輸尿管開口的關(guān)系以手術(shù)切除為主，注意病灶與輸尿管開口的關(guān)系術(shù)后尿管通暢是關(guān)鍵，較粗的尿管，持續(xù)開放，留置10～14d特殊類型的DIE.膀胱DIE較少見,多位于膀胱后壁和頂部特殊類型的D39內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和（或）藥物治療癥狀緩解后，臨床癥狀再次出現(xiàn)，且恢復(fù)至治療前水平或加重或者再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫。治療原則：基本遵循初治的原則，但應(yīng)個體化.內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和（或）藥物治療癥狀緩解后，臨40子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療年輕需要保留生育功能者，手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，術(shù)后藥物或輔助生殖技術(shù)治療。年齡較大或者影像學(xué)檢查提示囊內(nèi)有實性部分或有明顯血流者，以手術(shù)為宜。.子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療年輕需要保留生育功能者，手術(shù)或超聲引導(dǎo)41痛經(jīng)的治療手術(shù)后復(fù)發(fā)，先用藥物治療，仍無效，應(yīng)考慮手術(shù)。如年齡較大、無生育要求且癥狀重者，可考慮行子宮切除或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。.痛經(jīng)的治療手術(shù)后復(fù)發(fā)，先用藥物治療，仍無效，應(yīng)考慮手術(shù)。.42合并不孕的治療合并子宮內(nèi)膜異位囊腫，首選超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，予GnRH-a3～6個月后進行IVF-ET；復(fù)發(fā)者IVF-ET的妊娠率是再次手術(shù)后妊娠率的2倍（分別為40%、20%）。未合并子宮內(nèi)膜異位囊腫者，予GnRH-a3～6個月后進行IVF-ET.合并不孕的治療合并子宮內(nèi)膜異位囊腫，首選超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，予43內(nèi)異癥惡變惡變率約為1%主要惡變部位：卵巢-內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤（EAOC）較少見部位：陰道直腸隔、腹壁或會陰切口內(nèi)異癥內(nèi)異癥增加卵巢癌如卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌的風(fēng)險不增加卵巢高級別漿液性癌及黏液性癌的風(fēng)險.內(nèi)異癥惡變惡變率約為1%.442341排除其他原發(fā)性腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于內(nèi)異癥病灶而不是從其他部位浸潤轉(zhuǎn)移而來；診斷標(biāo)準(zhǔn)癌組織與內(nèi)異癥組織并存于同一病變中；

兩者有組織學(xué)的相關(guān)性，有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織圍繞于特征性的內(nèi)膜腺體，或有陳舊性出血；有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)，或良性內(nèi)異癥組織與惡性腫瘤組織相連接。Sampson1925年Scott1953年.2341排除其他原發(fā)性腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于內(nèi)異診斷標(biāo)準(zhǔn)45絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者，疼痛節(jié)律改變；1卵巢囊腫過大，直徑>10cm；2影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)部實性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低；3血清CA125水平過高>200kU/L（除外感染或子宮腺肌病）。4以下情況應(yīng)警惕內(nèi)異癥惡變.絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者，疼痛節(jié)律改變；1卵巢囊腫過大，直徑>1046治療遵循卵巢癌的治療原則發(fā)病年齡較輕，期別較早，預(yù)后較非EAOC好預(yù)防重視內(nèi)異癥的早期診斷和治療是防止惡變的最好策略.治療.47絕經(jīng)后內(nèi)異癥較為少見多無癥狀，多以盆腔包塊就診常有內(nèi)異癥病史或痛經(jīng)病史常需行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)治療.絕經(jīng)后內(nèi)異癥較為少見.48青少年內(nèi)異癥一種進展性疾病要警惕合并生殖器官梗阻性畸形如陰道閉鎖或陰道斜隔綜合征臨床特點痛經(jīng)或周期性腹痛可伴有胃腸道或膀胱癥狀可出現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫DIE少見.青少年內(nèi)異癥一種進展性疾病.49治療控制疼痛，保留其生育功能，延緩復(fù)發(fā)疼痛：以藥物為主同生育年齡內(nèi)異癥患者卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：腹腔鏡手術(shù)+藥物治療對有梗阻性生殖道畸形的患者，應(yīng)及時解除梗阻.治療.50單一孕激素或GnRH-a雖有效，可致骨質(zhì)丟失≤16歲青少年內(nèi)異癥連續(xù)性或周期性口服避孕藥治療（一線方案）＞16歲青少年內(nèi)異癥口服避孕藥GnRH-a+反向添加治療.單一孕激素或GnRH-a雖有效，可致骨質(zhì)丟失.51內(nèi)異癥患者的激素補充問題內(nèi)異癥患者絕經(jīng)后或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)后，個體化補充激素治療子宮已經(jīng)切除有殘存病灶雌激素+孕激素?zé)o殘存病灶雌激素檢測血雌二醇水平，“兩高一低”，即“高到不出現(xiàn)癥狀，高于不引起骨質(zhì)丟失，低到內(nèi)異癥不復(fù)發(fā)”E2146～183pmol/L（40～50pg/ml）.內(nèi)異癥患者的激素補充問題內(nèi)異癥患者絕經(jīng)后或子宮及雙側(cè)附件切除52瘢痕處內(nèi)異癥：腹部切口、會陰切口臨床表現(xiàn)：瘢痕處痛性結(jié)節(jié)、周期性的包塊增大及疼痛加重

會陰部瘢痕內(nèi)異癥伴有肛門墜痛、排便時肛周不適或性交痛等診斷：手術(shù)等病史：剖宮產(chǎn)，會陰側(cè)切或撕裂病史；瘢痕部位結(jié)節(jié)、疼痛癥狀與月經(jīng)周期相關(guān)；輔助診斷方法包括超聲、MRI、CT等，確診需組織病理學(xué)結(jié)果治療：手術(shù)是最主要的治療方法完全切除病灶、正確的組織修補、正確的術(shù)后處理會陰部瘢痕內(nèi)異癥術(shù)后還需飲食、排便管理盆腔外內(nèi)異癥.瘢痕處內(nèi)異癥：腹部切口、會陰切口盆腔外內(nèi)異癥.53其他少見的盆腹腔外內(nèi)異癥

胸膜、肺、腹股溝、臍、橫膈、坐骨神經(jīng)、外耳、頭皮等肺臟經(jīng)期咯血胸膜經(jīng)期氣胸腹股溝圓韌帶腹膜外部分不能還納的腹股溝包塊，易誤診為腹股溝疝或圓韌帶囊腫治療：手術(shù)治療或藥物治療以藥物治療為主，GnRH-a3～6個月觀察療效，如有效可繼續(xù)用其他藥物維持治療；有生育要求者則建議妊娠停藥后復(fù)發(fā)可能，需長期隨訪.其他少見的盆腹腔外內(nèi)異癥

胸膜、肺、腹股溝、臍、橫膈、坐骨神54子宮腺肌病定義：子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫性病變或局限性病變，也可形成子宮腺肌瘤。囊性子宮腺肌病——病灶內(nèi)部出現(xiàn)含咖啡色液體的囊腔，直徑>5mm——較少見，可發(fā)生于年輕婦女，常有明顯的痛經(jīng)，有時要與殘角子宮積血鑒別。.子宮腺肌病定義：子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影55病因病因不清，一般認為妊娠、刮宮術(shù)、人工流產(chǎn)手術(shù)及分娩等損傷子宮內(nèi)膜基底層是主要原因子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性遭到破壞，基底層防御功能減退參與發(fā)病過程血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕激素和催乳素也參與發(fā)病過程.病因病因不清，一般認為妊娠、刮宮術(shù)、人工流產(chǎn)手術(shù)及分娩等損傷56臨床表現(xiàn)1.痛經(jīng)：半數(shù)以上，繼發(fā)性，漸進性加重2.月經(jīng)異常：經(jīng)期延長、經(jīng)量增多或不規(guī)則有出血3.不孕4.子宮增大：均勻性增大或突起不平診斷B超、MRI、CA125、病理（金標(biāo)準(zhǔn)）.臨床表現(xiàn)1.痛經(jīng)：半數(shù)以上，繼發(fā)性，漸進性加重診斷.57治療期待療法：用于無癥狀、無生育要求者藥物治療：年輕、希望保留子宮——口服避孕藥或LNG-IUS子宮增大明顯或疼痛嚴重——GnRH-a3～6個月+口服避孕藥或LNG-IUS手術(shù)治療：年輕要求保留生育功能——病灶切除或子宮楔形切除術(shù)無生育要求伴月經(jīng)量增多——子宮內(nèi)膜去除術(shù)痛經(jīng)明顯——子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）

年齡大，無生育要求，癥狀重——子宮切除術(shù).治療.58..59謝謝聆聽THANKYOUFORYOURATTENTION.謝謝THANKYOUFORYOURATTENTION602015子宮內(nèi)膜異位癥診治指南.2015子宮內(nèi)膜異位癥診治指南.61

郞景和教授牽頭全國多位專家共同制定.郞景和教授牽頭.62..63病理類型分期生育指數(shù)不同情況治療治療原則手術(shù)藥物臨床表現(xiàn)診斷定義發(fā)病機制指南.病理類型分期不同情況治療治療原則定義指南.64特點

生育年齡婦女病變廣泛形態(tài)多樣極具侵襲性和復(fù)發(fā)性性激素依賴子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥，EMT)定義子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等.特點子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥，EMT)定義.65發(fā)病機制Sampson經(jīng)血逆流基因表達、調(diào)控異常、免疫炎癥等家族聚集性體腔上皮化生在位內(nèi)膜決定論血管及淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說干細胞理論.發(fā)病機制Sampson基因表達、家族聚集性體腔上皮化生在位內(nèi)66臨床病理類型腹膜型內(nèi)異癥1卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫2深部浸潤型內(nèi)異癥3其他部位的內(nèi)異癥4.臨床病理類型腹膜型內(nèi)異癥1卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫67腹膜型內(nèi)異癥早期：紅色病變典型：棕色病變陳舊：白色病變.腹膜型內(nèi)異癥早期：紅色病變.68卵巢型內(nèi)異癥I型：囊腫直徑<2cm，囊壁粘連，層次不清，不易剝離II型：IIA小的病灶合并生理性囊腫，易剝離；IIB囊壁輕度浸潤，較易剝離；IIC囊壁明顯浸潤&多房，體積較大，不易剝離。.卵巢型內(nèi)異癥I型：囊腫直徑<2cm，囊壁粘連，層次不清，不易69深部浸潤型內(nèi)異癥病灶浸潤深度≥5mm；包括位于骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹窿、陰道直腸膈、腸管、膀胱和輸尿管等.深部浸潤型內(nèi)異癥病灶浸潤深度≥5mm；.70其他部位內(nèi)異癥瘢痕內(nèi)異癥：腹壁、會陰切口少見部位：肺、胸膜等.其他部位內(nèi)異癥.71盆腔疼痛不孕

盆腔結(jié)節(jié)及包塊特殊部位的癥狀70%-80%患者有不同程度的疼痛痛經(jīng)、CCP、性交痛、肛門墜痛婦檢：宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)、附件粘連包塊40%-50%患者合并不孕17%-44%患者合并包塊（子宮內(nèi)膜異位囊腫）腸道：便秘、便血、排便痛、腸痙攣、腸梗阻等膀胱：尿頻、尿急、尿痛、血尿輸尿管及腎：輸尿管擴張、腎積水、腎功能損害高血壓肺及胸膜：經(jīng)期咯血、氣胸切口：與經(jīng)期密切相關(guān)的疼痛臨床表現(xiàn).盆腔疼痛不孕盆腔結(jié)節(jié)特殊部位70%-80%患者有不同程度72診斷臨床癥狀和體征1影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI2腹腔鏡檢查

、組織病理學(xué)3CA1254膀胱鏡、腸鏡5臨床分期.診斷臨床癥狀和體征1影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI2腹腔鏡檢732014ESHRE推薦（GPP）：雖然尚無證據(jù)支持沒有組織學(xué)診斷的腹腔鏡陽性可以證實內(nèi)異癥的存在，但還是推薦臨床醫(yī)師實施診斷性腹腔鏡手術(shù)。即使腹腔鏡檢查術(shù)的陽性發(fā)現(xiàn)可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥，陰性發(fā)現(xiàn)也不能排除內(nèi)異癥的存在，需通過組織學(xué)診斷確診腹腔鏡的陽性發(fā)現(xiàn)。推薦臨床醫(yī)師在進行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)時應(yīng)取行組織病理學(xué)診斷排除罕見的惡變可能。

返回.2014ESHRE推薦（GPP）：.74臨床分期I期（微小病變）：1～5分；II期（輕度）：6～15分；III期（中度）：16～40分；IV期（重度）：＞40分。雖普遍使用，但對妊娠結(jié)局、疼痛癥狀、復(fù)發(fā)無很好的預(yù)測。r-AFS.臨床分期I期（微小病變）：1～5分；II期（輕75內(nèi)異癥生育指數(shù)EFI

（Adamson和Pasia設(shè)計提出）預(yù)測妊娠結(jié)局的前提是男方精液正常，女方卵巢儲備功能良好且不合并子宮腺肌病。缺點：僅能用于手術(shù)分期的患者，且無法預(yù)測內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的情況，子宮畸形的問題沒有包含在該系統(tǒng)內(nèi)。.內(nèi)異癥生育指數(shù)EFI

（Adamson和Pasia設(shè)計提76治療總則目的減滅和消除病灶減輕和消除疼痛改善和促進生育減少和避免復(fù)發(fā)治療的基本考慮年齡、生育要求、癥狀的嚴重性、既往治療史、病變范圍、患者的意愿治療方法手術(shù)、藥物、介入、中藥、輔助治療等.治療總則目的減滅和消除病灶.771保守性手術(shù)：病灶切除術(shù)適于年輕、需要保留生育功能者，以腹腔鏡首選2子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)適于年齡較大、無生育要求、癥狀重、復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效者3子宮切除術(shù)適于無生育要求、癥狀重或復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者4神經(jīng)阻斷手術(shù)LUNA、PSN，不再是治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的主要術(shù)式手術(shù)治療

治療目的：切除病灶、恢復(fù)解剖.1保守性手術(shù)：病灶切除術(shù)2子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)3子宮切除術(shù)478術(shù)前準(zhǔn)備充分的術(shù)前準(zhǔn)備、評估充分的理解、認知和知情同意手術(shù)的風(fēng)險、手術(shù)損傷（泌尿系統(tǒng)、腸道損傷）充分的腸道準(zhǔn)備（DIE）充分的影像學(xué)檢查，必要時腸鏡、膀胱鏡、CTU檢查等必要時泌尿外科、普外科的協(xié)助.術(shù)前準(zhǔn)備充分的術(shù)前準(zhǔn)備、評估.79手術(shù)實施要點1.充分暴露手術(shù)視野首先分離粘連，恢復(fù)解剖2.腹膜型內(nèi)異癥盡量切除或破壞，燒灼、汽化；3.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫分離粘連，吸盡巧克力液體，囊內(nèi)壁沖洗干凈，剝除囊壁，創(chuàng)面低功率電凝或縫合止血。.手術(shù)實施要點1.充分暴露手術(shù)視野首先分離粘連，恢復(fù)解剖804.DIE的處理處理比較困難，盡量切除病灶5.不孕HSG+輸卵管通液6.反復(fù)沖洗盆腹腔，創(chuàng)面應(yīng)用防粘連制劑（ESHRE-氧化再生纖維素）.4.DIE的處理處理比較困難，盡量切除病灶.81藥物治療治療目的抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥進展，減少病灶活性，減少粘連形成選擇原則確診的病例，不主張長期“試驗性治療”尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案各種方案療效基本相同，副作用不同常用藥物NSAID口服避孕藥高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a五大類.藥物治療治療目的抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥進展，減少病灶活性82NSAID用法：按需使用，間隔時間≥6h機制：抑制前列腺素的合成；抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經(jīng)末稍的刺激；直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放。副作用：胃腸道反應(yīng)，偶有肝腎功能損害；長期應(yīng)用警惕胃潰瘍。.NSAID用法：按需使用，間隔時間≥6h.83口服避孕藥用法：連續(xù)或周期6個月及以上機制：抑制排卵副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常；40歲以上或有高危因素，警惕血栓.口服避孕藥用法：連續(xù)或周期6個月及以上.84高效孕激素用法：連用6個月機制：引起內(nèi)膜蛻膜樣改變，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮；負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用：突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀、肝功能異常.高效孕激素用法：連用6個月.85孕三烯酮用法：2.5mg，2～3次/周，6個月機制：雄激素衍生物，抗孕激素的甾體激素減少ER、PR水平，降低雌激素、性激素結(jié)合球蛋白水平副作用：毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗等雄激素樣作用影響脂蛋白代謝，肝損，體重增加.孕三烯酮用法：2.5mg，2～3次/周，6個月.86GnRH-a用法：ihorim，每28天1次，3～6個月或更長機制：下調(diào)垂體功能，致暫時性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)與GnRH-a受體結(jié)合抑制在位和異位內(nèi)膜細胞的活性副作用：潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等長期應(yīng)用則有骨質(zhì)丟失的可能GnRH-a+反向添加方案聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個月內(nèi)的GnRH-a短期應(yīng)用可采用植物藥如黑升麻異丙醇萃取、升麻乙醇萃取物.GnRH-a用法：ihorim，每28天1次，3～687GnRH-a+反向添加方案理論基礎(chǔ)“雌激素窗口劑量理論”學(xué)說不刺激異位內(nèi)膜生長又不引起圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失E2146～183pmol/L（40～50pg/ml）注意事項

（1）何時開始反向添加尚無定論。（2）應(yīng)用反向添加可以延長GnRH-a使用時間。（3）治療劑量應(yīng)個體化，有條件者應(yīng)監(jiān)測雌激素水平。反向添加（add-back）方案.GnRH-a+反向添加方案理論基礎(chǔ)“雌激素窗口劑量理論”88反向添加（add-back）方案雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。雌激素戊酸雌二醇0.5～1.5mg/d結(jié)合雌激素0.3～0.45mg/d雌二醇貼片每日釋放25～50μg雌二醇凝膠1.25g/d經(jīng)皮涂抹孕激素地屈孕酮5mg/d醋酸甲羥孕酮2～4mg/d復(fù)方制劑雌二醇屈螺酮1片/天單用孕激素方案：醋酸炔諾酮1.25～2.5mg/d連續(xù)應(yīng)用替勃龍：1.25～2.5mg/d.反向添加（add-back）方案雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)89幾種不同情況的治療痛經(jīng)不孕DIE內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控內(nèi)異癥惡變絕經(jīng)后內(nèi)異癥青少年內(nèi)異癥盆腔外內(nèi)異癥子宮腺肌病內(nèi)異癥患者的激素補充問題.幾種不同情況的治療痛經(jīng).90痛經(jīng)的治療一線藥物首選.痛經(jīng)的治療一線藥物首選.91手術(shù)注意事項仔細的術(shù)前評估和準(zhǔn)備良好的手術(shù)設(shè)備合理的手術(shù)方式熟練的手術(shù)技術(shù)合適的術(shù)后處理方案術(shù)前藥物治療：不建議。但對病變較重、估計手術(shù)困難者，術(shù)前可暫應(yīng)用GnRH-a3個月，減少盆腔充血、減小病灶大小，減少手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性。.手術(shù)注意事項.92不孕的治療.不孕的治療.93治療方法對妊娠的影響以及考慮的因素1.對于ASRM分期Ⅰ～Ⅱ期,手術(shù)能增加術(shù)后妊娠率；尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，手術(shù)對Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)異癥患者術(shù)后生育的影響。2.術(shù)前應(yīng)全面評估，考慮手術(shù)對卵巢儲備功能的影響；

對于復(fù)發(fā)性囊腫，不建議反復(fù)手術(shù)，再次手術(shù)后妊娠率僅為初治的1/2，故建議首選囊腫穿刺術(shù)及輔助生殖技術(shù)治療；3.DIE手術(shù)對妊娠率無明顯影響，對疼痛癥狀不明顯的DIE合并不孕患者，首選IVF-ET，手術(shù)作為IVF-ET失敗的二線治療方法。.治療方法對妊娠的影響以及考慮的因素1.對于ASRM分期Ⅰ～Ⅱ94治療方法對妊娠的影響以及考慮的因素4.術(shù)中可同時進行輸卵管通液術(shù)，了解輸卵管的通暢情況；也可同時行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況。5.子宮腺肌病是影響術(shù)后妊娠的獨立因素。對于彌漫性子宮腺肌病，首選藥物治療，以縮小子宮體積后自然妊娠或行輔助生殖技術(shù)治療；藥物治療無效者，可行子宮楔形切除術(shù)；對局限性的子宮腺肌瘤，可行手術(shù)切除。6.臨床醫(yī)師可為內(nèi)異癥不孕患者行ART前應(yīng)用GnRH-a3-6個月以提高臨床妊娠率（2014年ESHREB級推薦）.治療方法對妊娠的影響以及考慮的因素4.術(shù)中可同時進行輸卵管通95DIE的治療手術(shù)指征：（1）疼痛癥狀，藥物治療無效；（2）合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和（或）不孕；（3）侵犯腸道、輸尿管等器官致梗阻或功能障礙。對年輕需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除術(shù)為主；對年齡大、無生育要求，或者病情重特別是復(fù)發(fā)的患者，可采取子宮切除或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。.DIE的治療手術(shù)指征：.96手術(shù)要點對可疑腸道DIE，術(shù)前可進行腸鏡檢查，排除腸道腫瘤對提示盆腔粘連的患者，應(yīng)進行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時進行靜脈腎盂造影（IVP）充分暴露手術(shù)視野手術(shù)應(yīng)盡量切凈病灶未侵犯腸壁者，盡量切除病灶；有腸壁浸潤無狹窄，以病灶減滅為宜腸壁病灶大，酌情行腸壁切除+腸壁縫合、腸段切除+吻合；

.手術(shù)要點對可疑腸道DIE，術(shù)前可進行腸鏡檢查，排除腸道腫瘤.97特殊類型的DIE輸尿管DIE較為少見發(fā)病隱匿，早期診斷困難，癥狀與病變程度不平行診斷根據(jù)內(nèi)異癥病史及影像學(xué)檢查（首選超聲），并除外其他原因造成的輸尿管梗阻治療以手術(shù)切除為主，術(shù)前、術(shù)后可輔助藥物治療；手術(shù)以切除病灶、恢復(fù)解剖、盡量保留和改善腎功能為主要目的，盡量切除盆腔其他部位內(nèi)異癥病灶以減少復(fù)發(fā)。.特殊類型的DIE輸尿管DIE較為少見.98膀胱DIE

較少見,多位于膀胱后壁和頂部典型癥狀為膀胱刺激癥狀,血尿罕見,可合并疼痛診斷依賴超聲、MRI及膀胱鏡檢查，除外膀胱腫瘤，確定病灶與輸尿管開口的關(guān)系以手術(shù)切除為主，注意病灶與輸尿管開口的關(guān)系術(shù)后尿管通暢是關(guān)鍵，較粗的尿管，持續(xù)開放，留置10～14d特殊類型的DIE.膀胱DIE較少見,多位于膀胱后壁和頂部特殊類型的D99內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和（或）藥物治療癥狀緩解后，臨床癥狀再次出現(xiàn)，且恢復(fù)至治療前水平或加重或者再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫。治療原則：基本遵循初治的原則，但應(yīng)個體化.內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和（或）藥物治療癥狀緩解后，臨100子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療年輕需要保留生育功能者，手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，術(shù)后藥物或輔助生殖技術(shù)治療。年齡較大或者影像學(xué)檢查提示囊內(nèi)有實性部分或有明顯血流者，以手術(shù)為宜。.子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療年輕需要保留生育功能者，手術(shù)或超聲引導(dǎo)101痛經(jīng)的治療手術(shù)后復(fù)發(fā)，先用藥物治療，仍無效，應(yīng)考慮手術(shù)。如年齡較大、無生育要求且癥狀重者，可考慮行子宮切除或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。.痛經(jīng)的治療手術(shù)后復(fù)發(fā)，先用藥物治療，仍無效，應(yīng)考慮手術(shù)。.102合并不孕的治療合并子宮內(nèi)膜異位囊腫，首選超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，予GnRH-a3～6個月后進行IVF-ET；復(fù)發(fā)者IVF-ET的妊娠率是再次手術(shù)后妊娠率的2倍（分別為40%、20%）。未合并子宮內(nèi)膜異位囊腫者，予GnRH-a3～6個月后進行IVF-ET.合并不孕的治療合并子宮內(nèi)膜異位囊腫，首選超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，予103內(nèi)異癥惡變惡變率約為1%主要惡變部位：卵巢-內(nèi)異癥相關(guān)的卵巢惡性腫瘤（EAOC）較少見部位：陰道直腸隔、腹壁或會陰切口內(nèi)異癥內(nèi)異癥增加卵巢癌如卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌的風(fēng)險不增加卵巢高級別漿液性癌及黏液性癌的風(fēng)險.內(nèi)異癥惡變惡變率約為1%.1042341排除其他原發(fā)性腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于內(nèi)異癥病灶而不是從其他部位浸潤轉(zhuǎn)移而來；診斷標(biāo)準(zhǔn)癌組織與內(nèi)異癥組織并存于同一病變中；

兩者有組織學(xué)的相關(guān)性，有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織圍繞于特征性的內(nèi)膜腺體，或有陳舊性出血；有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)，或良性內(nèi)異癥組織與惡性腫瘤組織相連接。Sampson1925年Scott1953年.2341排除其他原發(fā)性腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于內(nèi)異診斷標(biāo)準(zhǔn)105絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者，疼痛節(jié)律改變；1卵巢囊腫過大，直徑>10cm；2影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)部實性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低；3血清CA125水平過高>200kU/L（除外感染或子宮腺肌?。?以下情況應(yīng)警惕內(nèi)異癥惡變.絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者，疼痛節(jié)律改變；1卵巢囊腫過大，直徑>10106治療遵循卵巢癌的治療原則發(fā)病年齡較輕，期別較早，預(yù)后較非EAOC好預(yù)防重視內(nèi)異癥的早期診斷和治療是防止惡變的最好策略.治療.107絕經(jīng)后內(nèi)異癥較為少見多無癥狀，多以盆腔包塊就診常有內(nèi)異癥病史或痛經(jīng)病史常需行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)治療.絕經(jīng)后內(nèi)異癥較為少見.108青少年內(nèi)異癥一種進展性疾病要警惕合并生殖器官梗阻性畸形如陰道閉鎖或陰道斜隔綜合征臨床特點痛經(jīng)或周期性腹痛可伴有胃腸道或膀胱癥狀可出現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫DIE少見