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甲型H1N1流感確診病例調(diào)查表
(請(qǐng)直接在上填寫相關(guān)內(nèi)容或在要選答案前的“口”內(nèi)打“,”)一、基本信息1.姓名:2.性別:口男口女3.出生日期:年月日,為:口陰歷□陽(yáng)歷如果不知道其生日,請(qǐng)?zhí)顚懩挲g:歲月(3歲以下填寫至月齡)4.職業(yè):口幼托兒童口散居兒童□學(xué)生□教師□保育保姆口餐飲業(yè)口商業(yè)服務(wù)□工人口民工□農(nóng)民口牧民口漁(船)民口干部職員口離退人員口家務(wù)□待業(yè)□醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員□其他5.民族:口漢族□其他6.身高:cm體重:kg7.聯(lián)系電話:8.現(xiàn)居住地:9.病例類型:口甲型H1N1流感輕癥病例□甲型H1N1流感重癥病例口甲型H1N1流感危重病例□甲型H1N1流感死亡病例10.發(fā)病時(shí)間:.___年月日時(shí)(24時(shí)制)11.臨床表現(xiàn):口咽痛口流涕口鼻塞口咳嗽口咯痰口頭痛口全身酸痛□乏力口嘔吐口腹瀉□其他:口首次發(fā)熱時(shí)間月.___日_―時(shí),當(dāng)時(shí)體溫°C;發(fā)病以來最高體溫°C12.確診時(shí)間:年月日時(shí)13.確診時(shí)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的級(jí)別:口國(guó)家級(jí)□省級(jí)□地市級(jí)口縣區(qū)級(jí)□其他二、既往疾病史1.慢性基礎(chǔ)疾病(1)慢性肺部疾病:口哮喘口支氣管擴(kuò)張口慢性支氣管炎口肺氣腫口肺結(jié)核口慢性阻塞性肺疾病心血管疾?。嚎诟哐獕嚎诠谛牟〈x性疾?。嚎谔悄虿】诟咧Y慢性腎臟疾病:口腎小球腎炎口腎盂腎炎⑸慢性肝臟疾?。嚎谝倚透窝卓谥靖?6)神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉功能障礙:口癲癇發(fā)作口阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征□否口心、肌病□否□否□否口肝硬化□否口腦炎口腦膜炎口中樞性癱瘓□否(7)發(fā)病時(shí)處于免疫抑制狀態(tài)(HIV/AIDS、免疫抑制藥物治療、或器官移植后):□是□否(8)其他:口發(fā)病前一年患有癌癥/腫瘤□格林巴利綜合征□其他:2.是否是孕婦?口是,發(fā)病時(shí)為懷孕第一周,□否3.是否是產(chǎn)婦?口是,發(fā)病時(shí)為產(chǎn)后第一月,□否4.發(fā)病前一年內(nèi)是否接種過季節(jié)性流感疫苗?口是,一年月日□否□不清楚5.是否接種過甲型H1N1流感疫苗?口是,年月日□否□不清楚
三、既往退熱藥和糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況發(fā)病前三年內(nèi),是否肌注或靜滴過退熱藥物?口是□否□不清楚如果是,注射的藥物有哪些?口安痛定□安乃近(貝安、歐克、諾靜等)口氨基比林口安替比林口保太松□其他發(fā)病前1個(gè)月內(nèi),是否因其他疾?。ㄏ⒙宰枞苑尾考膊?、心血管疾病等)使用糖皮質(zhì)激素類藥物(地塞米松等)?口是,藥物名稱□否□不清楚四、發(fā)病后所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)退熱藥和糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況發(fā)病后,是否肌注或靜滴過退熱藥物?口是□否□不清楚如果是,注射的藥物有哪些?口安痛定□安乃近(貝安、歐克、諾靜等)口氨基比林口安替比林口保太松□其他發(fā)病后,是否使用過糖皮質(zhì)激素類藥物(地塞米松等)?口是,藥物名稱□否□不清楚五、發(fā)病后所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物使用情況藥物名稱使用劑次(次/天)使用劑量(毫克/次)開始使用時(shí)間(—年—月—日—時(shí))累計(jì)使用天數(shù)注:神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物包括:奧司他韋(達(dá)菲、奧爾菲、歐瑞斯等)、軍科奧韋、扎那米韋等。六、并發(fā)癥口病毒性肺炎□細(xì)菌性肺炎□真菌性肺炎口急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)口呼吸衰竭□肝功能不全口腎功能不全口心力衰竭口彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)□神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,為口感染中毒性休克□其他,為口無七、結(jié)局疾病轉(zhuǎn)歸:口治愈□好轉(zhuǎn)治愈或好轉(zhuǎn)時(shí)間:年死亡時(shí)間:年直接死因(a)(直接導(dǎo)致死亡的疾病或間接死因(b)(引起(a)的疾病或情況根本死因(c)(引起(b)的疾病或情況口死亡一月日時(shí)一月日時(shí):情況):):):
調(diào)查員調(diào)查時(shí)間聯(lián)系電話八、住院情況(若未住院,表1填寫終止)調(diào)查員調(diào)查時(shí)間聯(lián)系電話次數(shù)入院時(shí)間入院診斷出院時(shí)間出院診斷第1次一…年一一月日…時(shí)年.―月日―時(shí)第2次年―月日…時(shí)年.—月日―時(shí)第3次年―月日…時(shí)年.—月日―時(shí)第4次年―月日…時(shí)年.―月日―時(shí)第5次年―月日…時(shí)年.―月日―時(shí)九、氧氣及ICU治療氧氣治療情況(1)鼻導(dǎo)管吸氧□是,開始時(shí)間(2)面罩吸氧口是,開始時(shí)間無創(chuàng)正壓通氣□是,開始時(shí)間氣管插管呼吸機(jī)支持□是,開始時(shí)間氣管切開呼吸機(jī)支持□是,開始時(shí)間是否收治ICU治療?口是,開始時(shí)間年――月日時(shí),共天□否年月日時(shí),共天□否年月日時(shí),共天□否年月日時(shí),共天□否年――月日時(shí),共天□否年月日時(shí),共天□否
患者姓名醫(yī)院表2-臨床檢查結(jié)果摘錄表(每次住院均需填寫本表)一、血常規(guī)檢查檢查時(shí)間(—年—月_日_時(shí))白細(xì)胞(109/L)紅細(xì)胞(1012/L)血小板(109/L)中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞數(shù)目(109/L)百分比數(shù)目(109/L)百分比二、胸部影像學(xué)檢查檢查類型(X光片或CT)檢查時(shí)間(—年—月_日_時(shí))主要檢查結(jié)果(是否提示為肺炎?炎性滲出范圍?)
患者姓名表3發(fā)病后自行用藥情況調(diào)查表藥物種類藥物名稱是否使用使用時(shí)間(—月—日—時(shí))使用總劑量(請(qǐng)注明單位)糖皮地塞米松質(zhì)激其他1素類其他2氨基比林安痛定安乃近退熱保太松類阿司匹林藥物柴胡布洛芬類(芬必得、芬克、清芬、美林等)對(duì)乙酰氨基酚類(泰諾林、百服寧、泰諾等)其他抗病毒類藥物1藥物2藥物3藥物1抗生素類藥物2藥物3調(diào)查員調(diào)查時(shí)間聯(lián)系電話
患者姓名.表4發(fā)病后門診就診情況調(diào)查表就診次數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱就診時(shí)間患者就診時(shí)的癥狀和體征體溫(。心率/脈搏(次/分)呼吸頻率(次/分)收縮壓/舒張壓(mmHg)意識(shí)狀態(tài)*肺部聽診及影像學(xué)檢查結(jié)果第次年月日時(shí)第次年月日時(shí)第次年月日時(shí)第次年月日時(shí)第次年月日時(shí)注:1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括:村診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)及以上醫(yī)院等2.心率/脈搏:有心率記錄時(shí)填寫心率(次/分),否則用脈搏(次/分)代替3.*意識(shí)狀態(tài)(請(qǐng)直接填寫序號(hào)):1=意識(shí)清醒2=呼之可應(yīng)3=刺激可應(yīng)4=昏迷
患者姓名表5發(fā)病后門診用藥情況調(diào)查表(請(qǐng)根據(jù)就診次數(shù)復(fù)印該表)第_____次門診就診,就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱藥物種類藥物具體名稱是否使用使用時(shí)間(—月—日—時(shí))使用總劑量(請(qǐng)注明單位)給藥途徑*糖皮質(zhì)激素類地塞米松其他1其他2退執(zhí)八\、類藥物氨基比林安痛定安乃近保太松阿司匹林柴胡布洛芬類(芬必得、芬克、清芬、美林等)對(duì)乙酰氨基酚類(泰諾林、百服寧、泰諾、必理通等)其他藥物抗生素類藥物其他1其他2其他3抗病毒類藥物奧司他韋(達(dá)菲、奧爾菲、歐瑞斯等)軍科奧韋扎那米韋其他1其他2其他3注:1.*給藥途徑:1=靜滴2=肌注3=口服4=噴霧5=灌腸6=其他(請(qǐng)注明)2.填寫上表的同時(shí),請(qǐng)復(fù)?。ɑ蚺恼眨┧杏盟幪幏胶陀涗泜浯婊颊咝彰t(yī)院表6-病歷首頁(yè)記錄表姓名性別:口男□女年齡歲醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱入院日期年月日時(shí)(24小時(shí)制,以下同)入院診斷現(xiàn)病史入院時(shí)意識(shí)狀態(tài):口意識(shí)清醒□呼之可應(yīng)□刺激可應(yīng)□昏迷出院日期年月日時(shí)出院診斷
患者姓名醫(yī)院表7-病程記錄摘錄表(請(qǐng)根據(jù)需要復(fù)印該表)記錄時(shí)間(—月_日_時(shí)<24時(shí)制>)體溫(C)心率/脈搏(次/分)呼吸頻率(次/分)收縮壓/舒張壓(mmHg)血氧LitM飽和度意識(shí)狀態(tài)*患者姓名醫(yī)院表8-長(zhǎng)期醫(yī)囑(治療記錄)摘錄表(請(qǐng)根據(jù)需要復(fù)印該表)起始時(shí)間(—月—日—時(shí))長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間(—月_日_時(shí))終止時(shí)間(—月_日_時(shí))
患者姓名醫(yī)院表9-臨時(shí)醫(yī)囑(治療記錄)摘錄表
(請(qǐng)根據(jù)需要復(fù)印該表)時(shí)間(_月_日_時(shí))臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間(_月_日_時(shí))
患者姓名醫(yī)院表10-體溫單摘錄表(請(qǐng)根據(jù)需要復(fù)
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