最新淋巴瘤專業(yè)知識講座主題講座課件

掌握淋巴瘤的概念、臨床表現(xiàn)、常用護(hù)理診斷1掌握淋巴瘤的護(hù)理措施2熟悉淋巴瘤的實驗室及其他檢查結(jié)果、診斷要點、治療要點3了解淋巴瘤的分類、病因與發(fā)病機(jī)制4教學(xué)目標(biāo)掌握淋巴瘤的概念、臨床表現(xiàn)、常用護(hù)理診斷1掌握淋巴瘤的護(hù)理措1《情深深雨濛濛》“方瑜”的扮演者李鈺中央電視臺著名播音員羅京《情深深雨濛濛》中央電視臺著名播音員羅京2概

述概述3淋巴瘤：（lymphoma）起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡性變有關(guān)

典型臨床特點：1、無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征。

2、同時伴有相應(yīng)的器官受壓迫或侵潤受損癥狀。

3、晚期可有惡病質(zhì)、發(fā)熱及貧血。一、定義淋巴瘤：（lymphoma）起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組4總發(fā)病率男性為1.39／10萬，女性為0.84/10萬各年齡均可發(fā)病，以20-40歲為多見，約占50％非霍奇金淋巴瘤占多數(shù)，霍奇金淋巴瘤僅占8-11％我國淋巴瘤死亡率為1.5／10萬，居惡性腫瘤死亡的第11-13位二、流行病學(xué)總發(fā)病率男性為1.39／10萬，女性為0.84/10萬二、流5（一）病毒感染：

1、EB病毒：

兒童Burkitt淋巴瘤2、逆轉(zhuǎn)錄病毒（HTLV）：成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（二）幽門螺桿菌胃粘膜相關(guān)淋巴瘤(MALT)（二）免疫缺陷：

AIDS、器官移植后長期使用免疫抑制劑、自身免疫性疾病三、病因（一）病毒感染：三、病因6抗原(病毒、細(xì)菌等)淋巴細(xì)胞惡變、無限增殖淋巴瘤機(jī)體缺乏自動調(diào)節(jié)和反饋控制刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答

四、發(fā)病機(jī)制抗原(病毒、細(xì)菌等)淋巴細(xì)胞惡變、無限增殖淋巴瘤機(jī)體缺乏自動7（一）霍奇金病(Hodgkin’sdiseaseHD)10%（二）非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’slymphomaNHL)90%

B細(xì)胞淋巴瘤85%T/NK細(xì)胞淋巴瘤15%

五、組織病理（一）霍奇金病(Hodgkin’sdiseaseHD8臨床表現(xiàn)無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大及壓迫癥狀全身癥狀結(jié)外侵犯引起各系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大及壓迫癥狀9

無痛性進(jìn)行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀。多累及頸部、腋窩、縱隔、腹膜后等腫大的淋巴結(jié)活動，融合成塊，觸診有軟骨樣感，不破潰。晚期淺表和深部淋巴結(jié)均可腫大?？僧a(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀如壓迫神經(jīng)引起疼痛；縱隔淋巴結(jié)腫大可致咳嗽、胸悶、肺不張及上腔靜脈綜合征；腹膜后淋巴結(jié)壓迫輸尿管引起腎盂積水等一、淋巴結(jié)腫大及壓迫無痛性進(jìn)行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀。一、淋巴結(jié)10熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱，也可間歇地?zé)?，少?shù)有周期熱。HD：30%—40%的病人以原因不明的持續(xù)低熱為首發(fā)癥狀NHL：一般在病變較為廣泛時才發(fā)熱，且多為高熱。熱退時大汗淋漓可為本病的特征之一盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力多見于HD患者二、全身癥狀熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱，也可間歇地?zé)?，少?shù)有周期熱。二、11侵犯器官：肺浸潤、胸水、骨質(zhì)破壞、肝脾大肝損害、胃腸道損害、腎損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的脊髓與腦損害等NHL遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯較HD常見三、組織器官受累侵犯器官：肺浸潤、胸水、骨質(zhì)破壞、肝脾大三、組織器官受累12鑒別點HLNHL年齡青年多，兒童少各年齡均可，男多于女起病60-80%以無痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次為腋下以無痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)者較HL少，常以高熱及各系統(tǒng)癥狀起病結(jié)外侵犯可有，多為病情后期，可原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，器官累及較HL多見，播散沿淋巴引流方向進(jìn)行可多中心起病，跳躍性播散肝脾腫大較少見較HL多見，亦多為病情后期皮膚損害皮膚瘙癢，帶狀皰疹腫塊、浸潤性斑塊、皮下結(jié)節(jié)等，皮膚瘙癢少見預(yù)后較NHL好多為侵襲性，進(jìn)展迅速HL與NHL的比較鑒別點HLNHL年齡青年多，兒童少各年齡均可，男多于女起病613最新淋巴瘤專業(yè)知識講座主題講座課件14最新淋巴瘤專業(yè)知識講座主題講座課件15蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征（MF/SS）蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征（MF/SS）16最新淋巴瘤專業(yè)知識講座主題講座課件17實驗室輔助檢查實驗室輔助檢查18病理活檢確診淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)HD:R-S細(xì)胞NHL1、淋巴結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可

消失2、增生或浸潤的淋巴細(xì)胞成份單一(大

部分為Ｂ細(xì)胞）病理活檢確診淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)HD:R-S細(xì)胞N191、血象常有輕或中度貧血，白細(xì)胞數(shù)一般在正常范圍，晚期病人常有白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的減少2、骨髓象約有3％霍奇金病病例骨髓涂片可找到R—S細(xì)胞，對診斷有特殊價值。骨髓活檢發(fā)現(xiàn)R—S細(xì)胞陽性率高于涂片。3、其它疾病活動期有血沉（ESR）增快，血清乳酸脫氫酶（LDH）活力增高，提示預(yù)后不良。

胸部X線、腹部超聲、CT等有助于確定病變部位和范圍一、霍奇金病HD1、血象一、霍奇金病HD20霍金氏疾病，Reed-Sternberg細(xì)胞，淋巴結(jié)，高倍鏡

這是一個霍金氏疾病中可見的Reed-Sternberg細(xì)胞的高倍鏡圖。顯示有大的、明顯的核仁。霍金氏疾病，Reed-Sternberg細(xì)胞，淋巴結(jié)，高倍鏡21結(jié)節(jié)硬化型（NS）經(jīng)典霍奇金淋巴瘤CD30淋巴細(xì)胞為主型（LR）混合細(xì)胞型（MC）淋巴細(xì)胞消減型（LD）結(jié)節(jié)硬化型（NS）經(jīng)典霍奇金淋巴瘤CD30淋巴細(xì)胞為主型（L22（1）血液和骨髓：

白細(xì)胞總數(shù)多正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對和相對增多

NHL血源播散較早，約20%在晚期發(fā)展為急淋白血病。

約5%發(fā)展為急性組織細(xì)胞性或單核細(xì)胞性白血病。（2）其它：

可并發(fā)coomb’stest陽性。原免疫細(xì)胞或彌漫性原淋巴細(xì)胞型常有多克隆IgG或IgM。二、非霍奇金氏淋巴瘤NHL（1）血液和骨髓：二、非霍奇金氏淋巴瘤NHL23非霍奇金淋巴瘤（NHL）1.淋巴結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可消失2.增生或浸潤的淋巴細(xì)胞成份單一(大部分為Ｂ細(xì)胞）非霍奇金淋巴瘤（NHL）1.淋巴結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可24臨床上以慢性、進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大為表現(xiàn)者要考慮本病的可能。病理學(xué)診斷：淋巴結(jié)穿刺與活檢詳細(xì)的病史及細(xì)致的體格檢查為診斷提供線索和病情發(fā)展情況；X線和B超檢查可了解肺部、縱膈及腹部等深部淋巴結(jié)病變；病理學(xué)檢查證實或明確診斷診斷要點臨床上以慢性、進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大為表現(xiàn)者要考慮本病的可25臨床分期和分組臨床分期和分組26分期特點Ⅰ期僅限于2個淋巴結(jié)或單個節(jié)外器官局部受累及Ⅱ期

膈肌同側(cè)≥2個結(jié)區(qū)(器官)受累,或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個淋巴結(jié)。（限局性）Ⅲ期橫膈上下均受累,有脾臟或局限的鄰近的結(jié)外區(qū)域被累及，或二者都被累及。（限局性）IV期結(jié)外區(qū)域廣泛受累

（多灶性）臨床分期HL:SpleenHL:LiverIIIIIV分期特點Ⅰ期僅限于2個淋巴結(jié)或單個節(jié)外器官局部受累及Ⅱ期27淋巴瘤的分期IonenodesiteII>onesitesamesideofdiaphragmIIIbothsidesofdiaphragmIVextranodalsites淋巴瘤的分期IonenodesiteII>onesi28每一臨床分期按全身癥狀的有無分為A組：無全身癥狀B組：有全身癥狀全身癥狀：1、發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因2、體重下降（不明原因6個月內(nèi)下降10％以上）3、盜汗：即入睡后出汗臨床分組每一臨床分期按全身癥狀的有無分為臨床分組29治療化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療——基本治療策略生物治療骨髓或造血干細(xì)胞移植手術(shù)治療治療化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療——基本治療策略30

1、適用于I、Ⅱ期霍奇金病（HD)療效較好，早期?？蛇_(dá)根治目的。

2、劑量為30～40Gy，3～4周為一療程

3、非霍奇金淋巴瘤對放射治療敏感，但復(fù)發(fā)率高。對病變發(fā)展較快，范圍廣泛的病例應(yīng)以化學(xué)治療為主，選擇性給予局部放射治療。一、放射治療1、適用于I、Ⅱ期霍奇金病（HD)療效較好，早期常可達(dá)根31

（一）霍奇金病1、MOPP/COPP：

氮芥(M)/環(huán)磷酰胺（C）、長春新堿(O)、甲基芐肼(P)、

潑尼松(P)2、ABVD：對MOPP方案耐藥者

阿霉素(A)、博來霉素(B)、長春新堿(V)、甲氮咪胺(D)

二、化學(xué)治療（一）霍奇金病二、化學(xué)治療32（二）非霍奇金淋巴瘤

治療策略以化療為主

1、COP：環(huán)磷酰胺C，長春新堿O，潑尼松P；惰性NHL2、CHOP：環(huán)磷酰胺C，阿霉素H，長春新堿0，潑尼松P；

侵襲性NHL二、化學(xué)治療（二）非霍奇金淋巴瘤二、化學(xué)治療33惡性度極高者有向白血病轉(zhuǎn)化傾向，或已轉(zhuǎn)化為白血病者常規(guī)治療反應(yīng)不佳或復(fù)發(fā)者60歲以下，能耐受大劑量化療自體移植異基因干細(xì)胞移植三、造血干細(xì)胞移植惡性度極高者有向白血病轉(zhuǎn)化傾向，或已轉(zhuǎn)化為白血病者三、造血341、單克隆抗體：美羅華凡CD20陽性的B細(xì)胞淋巴瘤均適用；可與CHOP方案聯(lián)合2、干擾素

對蕈樣肉芽腫和濾泡性小裂細(xì)胞有部分緩解3、胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤

抗幽門螺旋桿菌的藥物4、手術(shù)脾亢的患者四、其它1、單克隆抗體：美羅華四、其它35HD和NHL的某些亞型已有可能用化、放療治愈。HD預(yù)后與組織類型及臨床分期緊密相關(guān)。HD組織類型：淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好5年生存率94.3%淋巴細(xì)胞消減型預(yù)后最差5年生存率27.4%臨床分期：I期和II期：5年生存率90%以上。IV期：5年生存率31.9%有全身癥狀的比無全身癥狀的差；兒童和老年比中青年差；男性比女性差預(yù)后HD和NHL的某些亞型已有可能用化、放療治愈。HD組織類型36NHL的國際預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)（internationalprognosticindex,IPI）預(yù)后預(yù)后IPI數(shù)CR率2年生存率5年生存率低危0-187%84%73%低中危267%66%50%高中危355%54%43%高危4-544%34%26%NHL的國際預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)（internationalprogn37護(hù)理護(hù)理38護(hù)理診斷1、體溫過高與淋巴瘤本身或感染有關(guān)2、有皮膚完整性受損危險與放療性皮炎有關(guān)3、有感染的危險與放化療有關(guān)護(hù)理診斷1、體溫過高與淋巴瘤本身或感染有關(guān)391、觀察全身癥狀：貧血、乏力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、皮膚瘙

癢、肝脾腫大等。

2、觀察淋巴結(jié)腫大所累及范圍、大小。

3、嚴(yán)密觀察有無深部淋巴結(jié)腫大引起的壓迫癥狀。

4、觀察有無骨骼浸潤，警惕病理性骨折、脊髓壓迫癥發(fā)生。5、在放療期間，護(hù)理人員應(yīng)隨時觀察患者的皮膚，尤其是皺

褶處皮膚有無變化，并傾聽患者的主訴，如出現(xiàn)反應(yīng)，及

時對癥處理。（一）病情觀察1、觀察全身癥狀：貧血、乏力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、皮膚瘙（一）401．早期患者可適當(dāng)活動，有發(fā)熱、明顯浸潤癥狀時應(yīng)臥床休息。2．給予清淡易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素食物，忌辛

辣飲食，以免增加皮膚敏感性，并鼓勵病人少量多次飲水，3．保持皮膚清潔，尤其要保護(hù)放療照射區(qū)域皮膚，避免對皮膚

的刺激，內(nèi)衣寬大柔軟吸水性強(qiáng)棉織品。

（二）一般護(hù)理1．早期患者可適當(dāng)活動，有發(fā)熱、明顯浸潤癥狀時應(yīng)臥床休息。（41

1、患者發(fā)熱：發(fā)熱護(hù)理常規(guī)2、呼吸困難：

高流量氧氣吸入，半臥位，適量鎮(zhèn)靜劑。

3、骨骼浸潤：

減少活動，防止外傷，發(fā)生病理性骨折時根據(jù)骨折部位

作相應(yīng)處理。（三）對癥護(hù)理1、患者發(fā)熱：發(fā)熱護(hù)理常規(guī)（三）對癥護(hù)理421.皮膚反應(yīng)主要表現(xiàn)為急性放射性皮炎，分為三度：Ⅰ度：干性皮炎。發(fā)生紅斑，表現(xiàn)為充血、潮紅、有燒灼和刺癢感，3～6

周后出現(xiàn)暗紅色的表皮脫屑及色素沉著。

氫化可的松軟膏外涂Ⅱ度：濕性皮炎。充血、水腫、水皰形成，發(fā)生糜爛，有滲出液，自覺灼

熱或疼痛。經(jīng)1～3月痊愈，留有色素沉著、皮膚萎縮等。冰片蛋清，氫化可的松軟膏外涂。Ⅲ度：放射性潰瘍。組織壞死，形成頑固性潰瘍。潰瘍深度不定，一般可

穿通皮膚及肌肉，甚至骨組織。自覺劇痛。

暴露療法嚴(yán)格無菌操作，定期換藥。

（四）放療護(hù)理1.皮膚反應(yīng)（四）放療護(hù)理432、照射野皮膚的護(hù)理（1）照射前應(yīng)向患者說明保護(hù)照射野皮膚對于預(yù)防皮膚反應(yīng)的重要作用。（2）交代患者切勿洗脫照射野標(biāo)記，保持照射野界限（定位線）清楚，保持

皮膚清潔干燥。（3）選用柔軟、寬松、吸水性強(qiáng)的棉織品內(nèi)衣，避免粗糙衣服摩擦。（4）禁止對局部皮膚的物理及化學(xué)刺激。（5）防止日光直射，患者外出應(yīng)打傘。局部皮膚嚴(yán)禁撓抓，皮膚脫屑切忌撕

剝。（6）保持多汗區(qū)皮膚清潔干燥（7）照光區(qū)皮膚可用溫水和軟毛巾輕輕沾洗，禁止用肥皂擦洗或熱水浸浴，

禁止用碘酒、乙醇等刺激性消毒劑涂擦，禁止用膠布貼于照射野（四）放療護(hù)理2、照射野皮膚的護(hù)理（四）放療護(hù)理443、放療期間的護(hù)理（1）每日飲水2500ml-3000ml，適量飲茶。

（2）密切觀察、定期檢查血象。

（3）進(jìn)放射治療室不能帶入金屬物品。如項鏈、耳環(huán)、手表，鑰匙等，

以免增加射線的吸收，加重皮膚的損傷。

（4）及時處理全身或局部反應(yīng)，并報告醫(yī)師

（5）放療結(jié)束后，照射野皮膚仍需保護(hù)至少1個月。（四）放療護(hù)理3、放療期間的護(hù)理（四）放療護(hù)理451．注意個人清潔衛(wèi)生，做好保暖，預(yù)防各種感染。2．加強(qiáng)營養(yǎng)，提高抵抗力。3．遵醫(yī)囑堅持治療，定期復(fù)診。（五）健康指導(dǎo)1．注意個人清潔衛(wèi)生，做好保暖，預(yù)防各種感染。（五）健康指導(dǎo)46再見再見47組織學(xué)：發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞為特征2001WHO分類預(yù)后預(yù)后1、淋巴細(xì)胞為主型（LP）:少見R-S,預(yù)后好

2、結(jié)節(jié)硬化型（NS）:明顯可見R-S，預(yù)后較好

3、混合細(xì)胞型（MC）:大量存在R-S,預(yù)后較差

4、淋巴細(xì)胞消減型（LD）:數(shù)量不等，預(yù)后差霍奇金病組織學(xué)：發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞為特征霍奇金病48

低度惡性A.小淋巴細(xì)胞型B.濾泡性小裂細(xì)胞型C.濾泡性小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合型

中度惡性D.濾泡性大細(xì)胞型E.彌漫性小裂細(xì)胞型F.彌漫性小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合型G.彌漫性大細(xì)胞型

高度惡性H.免疫母細(xì)胞型I.淋巴母細(xì)胞型J.小無裂細(xì)胞型其它毛細(xì)胞型、皮膚T細(xì)胞型、復(fù)合型、組織細(xì)胞型、髓外漿細(xì)胞瘤、不能分型。非霍奇金淋巴瘤(國際專家組,1982)

A.小淋巴細(xì)胞型B.濾泡性小裂細(xì)胞型C.濾泡性小裂細(xì)胞與大492001WHO較常見的淋巴瘤亞型：邊緣區(qū)淋巴瘤MALT

6%濾泡性淋巴瘤FL22%套細(xì)胞淋巴瘤MCL6%彌漫大B淋巴瘤DLBCL31%Burkitt淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤AITCL

間變性大細(xì)胞淋巴瘤ALCL周圍性T細(xì)胞淋巴瘤PTCL6%非霍奇金淋巴瘤2001WHO較常見的淋巴瘤亞型：非霍奇金淋巴瘤50急性放射性皮炎一度急性放射性皮炎一度51急性放射性皮炎二度急性放射性皮炎二度52急性放射性皮炎三度急性放射性皮炎三度53掌握淋巴瘤的概念、臨床表現(xiàn)、常用護(hù)理診斷1掌握淋巴瘤的護(hù)理措施2熟悉淋巴瘤的實驗室及其他檢查結(jié)果、診斷要點、治療要點3了解淋巴瘤的分類、病因與發(fā)病機(jī)制4教學(xué)目標(biāo)掌握淋巴瘤的概念、臨床表現(xiàn)、常用護(hù)理診斷1掌握淋巴瘤的護(hù)理措54《情深深雨濛濛》“方瑜”的扮演者李鈺中央電視臺著名播音員羅京《情深深雨濛濛》中央電視臺著名播音員羅京55概

述概述56淋巴瘤：（lymphoma）起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡性變有關(guān)

典型臨床特點：1、無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征。

2、同時伴有相應(yīng)的器官受壓迫或侵潤受損癥狀。

3、晚期可有惡病質(zhì)、發(fā)熱及貧血。一、定義淋巴瘤：（lymphoma）起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組57總發(fā)病率男性為1.39／10萬，女性為0.84/10萬各年齡均可發(fā)病，以20-40歲為多見，約占50％非霍奇金淋巴瘤占多數(shù)，霍奇金淋巴瘤僅占8-11％我國淋巴瘤死亡率為1.5／10萬，居惡性腫瘤死亡的第11-13位二、流行病學(xué)總發(fā)病率男性為1.39／10萬，女性為0.84/10萬二、流58（一）病毒感染：

1、EB病毒：

兒童Burkitt淋巴瘤2、逆轉(zhuǎn)錄病毒（HTLV）：成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（二）幽門螺桿菌胃粘膜相關(guān)淋巴瘤(MALT)（二）免疫缺陷：

AIDS、器官移植后長期使用免疫抑制劑、自身免疫性疾病三、病因（一）病毒感染：三、病因59抗原(病毒、細(xì)菌等)淋巴細(xì)胞惡變、無限增殖淋巴瘤機(jī)體缺乏自動調(diào)節(jié)和反饋控制刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答

四、發(fā)病機(jī)制抗原(病毒、細(xì)菌等)淋巴細(xì)胞惡變、無限增殖淋巴瘤機(jī)體缺乏自動60（一）霍奇金病(Hodgkin’sdiseaseHD)10%（二）非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’slymphomaNHL)90%

B細(xì)胞淋巴瘤85%T/NK細(xì)胞淋巴瘤15%

五、組織病理（一）霍奇金病(Hodgkin’sdiseaseHD61臨床表現(xiàn)無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大及壓迫癥狀全身癥狀結(jié)外侵犯引起各系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大及壓迫癥狀62

無痛性進(jìn)行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀。多累及頸部、腋窩、縱隔、腹膜后等腫大的淋巴結(jié)活動，融合成塊，觸診有軟骨樣感，不破潰。晚期淺表和深部淋巴結(jié)均可腫大。可產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀如壓迫神經(jīng)引起疼痛；縱隔淋巴結(jié)腫大可致咳嗽、胸悶、肺不張及上腔靜脈綜合征；腹膜后淋巴結(jié)壓迫輸尿管引起腎盂積水等一、淋巴結(jié)腫大及壓迫無痛性進(jìn)行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀。一、淋巴結(jié)63熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱，也可間歇地?zé)幔贁?shù)有周期熱。HD：30%—40%的病人以原因不明的持續(xù)低熱為首發(fā)癥狀NHL：一般在病變較為廣泛時才發(fā)熱，且多為高熱。熱退時大汗淋漓可為本病的特征之一盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力多見于HD患者二、全身癥狀熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱，也可間歇地?zé)?，少?shù)有周期熱。二、64侵犯器官：肺浸潤、胸水、骨質(zhì)破壞、肝脾大肝損害、胃腸道損害、腎損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的脊髓與腦損害等NHL遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯較HD常見三、組織器官受累侵犯器官：肺浸潤、胸水、骨質(zhì)破壞、肝脾大三、組織器官受累65鑒別點HLNHL年齡青年多，兒童少各年齡均可，男多于女起病60-80%以無痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次為腋下以無痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)者較HL少，常以高熱及各系統(tǒng)癥狀起病結(jié)外侵犯可有，多為病情后期，可原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，器官累及較HL多見，播散沿淋巴引流方向進(jìn)行可多中心起病，跳躍性播散肝脾腫大較少見較HL多見，亦多為病情后期皮膚損害皮膚瘙癢，帶狀皰疹腫塊、浸潤性斑塊、皮下結(jié)節(jié)等，皮膚瘙癢少見預(yù)后較NHL好多為侵襲性，進(jìn)展迅速HL與NHL的比較鑒別點HLNHL年齡青年多，兒童少各年齡均可，男多于女起病666最新淋巴瘤專業(yè)知識講座主題講座課件67最新淋巴瘤專業(yè)知識講座主題講座課件68蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征（MF/SS）蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征（MF/SS）69最新淋巴瘤專業(yè)知識講座主題講座課件70實驗室輔助檢查實驗室輔助檢查71病理活檢確診淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)HD:R-S細(xì)胞NHL1、淋巴結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可

消失2、增生或浸潤的淋巴細(xì)胞成份單一(大

部分為Ｂ細(xì)胞）病理活檢確診淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)HD:R-S細(xì)胞N721、血象常有輕或中度貧血，白細(xì)胞數(shù)一般在正常范圍，晚期病人常有白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的減少2、骨髓象約有3％霍奇金病病例骨髓涂片可找到R—S細(xì)胞，對診斷有特殊價值。骨髓活檢發(fā)現(xiàn)R—S細(xì)胞陽性率高于涂片。3、其它疾病活動期有血沉（ESR）增快，血清乳酸脫氫酶（LDH）活力增高，提示預(yù)后不良。

胸部X線、腹部超聲、CT等有助于確定病變部位和范圍一、霍奇金病HD1、血象一、霍奇金病HD73霍金氏疾病，Reed-Sternberg細(xì)胞，淋巴結(jié)，高倍鏡

這是一個霍金氏疾病中可見的Reed-Sternberg細(xì)胞的高倍鏡圖。顯示有大的、明顯的核仁?；艚鹗霞膊。琑eed-Sternberg細(xì)胞，淋巴結(jié)，高倍鏡74結(jié)節(jié)硬化型（NS）經(jīng)典霍奇金淋巴瘤CD30淋巴細(xì)胞為主型（LR）混合細(xì)胞型（MC）淋巴細(xì)胞消減型（LD）結(jié)節(jié)硬化型（NS）經(jīng)典霍奇金淋巴瘤CD30淋巴細(xì)胞為主型（L75（1）血液和骨髓：

白細(xì)胞總數(shù)多正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對和相對增多

NHL血源播散較早，約20%在晚期發(fā)展為急淋白血病。

約5%發(fā)展為急性組織細(xì)胞性或單核細(xì)胞性白血病。（2）其它：

可并發(fā)coomb’stest陽性。原免疫細(xì)胞或彌漫性原淋巴細(xì)胞型常有多克隆IgG或IgM。二、非霍奇金氏淋巴瘤NHL（1）血液和骨髓：二、非霍奇金氏淋巴瘤NHL76非霍奇金淋巴瘤（NHL）1.淋巴結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可消失2.增生或浸潤的淋巴細(xì)胞成份單一(大部分為Ｂ細(xì)胞）非霍奇金淋巴瘤（NHL）1.淋巴結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可77臨床上以慢性、進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大為表現(xiàn)者要考慮本病的可能。病理學(xué)診斷：淋巴結(jié)穿刺與活檢詳細(xì)的病史及細(xì)致的體格檢查為診斷提供線索和病情發(fā)展情況；X線和B超檢查可了解肺部、縱膈及腹部等深部淋巴結(jié)病變；病理學(xué)檢查證實或明確診斷診斷要點臨床上以慢性、進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大為表現(xiàn)者要考慮本病的可78臨床分期和分組臨床分期和分組79分期特點Ⅰ期僅限于2個淋巴結(jié)或單個節(jié)外器官局部受累及Ⅱ期

膈肌同側(cè)≥2個結(jié)區(qū)(器官)受累,或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個淋巴結(jié)。（限局性）Ⅲ期橫膈上下均受累,有脾臟或局限的鄰近的結(jié)外區(qū)域被累及，或二者都被累及。（限局性）IV期結(jié)外區(qū)域廣泛受累

（多灶性）臨床分期HL:SpleenHL:LiverIIIIIV分期特點Ⅰ期僅限于2個淋巴結(jié)或單個節(jié)外器官局部受累及Ⅱ期80淋巴瘤的分期IonenodesiteII>onesitesamesideofdiaphragmIIIbothsidesofdiaphragmIVextranodalsites淋巴瘤的分期IonenodesiteII>onesi81每一臨床分期按全身癥狀的有無分為A組：無全身癥狀B組：有全身癥狀全身癥狀：1、發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因2、體重下降（不明原因6個月內(nèi)下降10％以上）3、盜汗：即入睡后出汗臨床分組每一臨床分期按全身癥狀的有無分為臨床分組82治療化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療——基本治療策略生物治療骨髓或造血干細(xì)胞移植手術(shù)治療治療化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療——基本治療策略83

1、適用于I、Ⅱ期霍奇金病（HD)療效較好，早期常可達(dá)根治目的。

2、劑量為30～40Gy，3～4周為一療程

3、非霍奇金淋巴瘤對放射治療敏感，但復(fù)發(fā)率高。對病變發(fā)展較快，范圍廣泛的病例應(yīng)以化學(xué)治療為主，選擇性給予局部放射治療。一、放射治療1、適用于I、Ⅱ期霍奇金病（HD)療效較好，早期常可達(dá)根84

（一）霍奇金病1、MOPP/COPP：

氮芥(M)/環(huán)磷酰胺（C）、長春新堿(O)、甲基芐肼(P)、

潑尼松(P)2、ABVD：對MOPP方案耐藥者

阿霉素(A)、博來霉素(B)、長春新堿(V)、甲氮咪胺(D)

二、化學(xué)治療（一）霍奇金病二、化學(xué)治療85（二）非霍奇金淋巴瘤

治療策略以化療為主

1、COP：環(huán)磷酰胺C，長春新堿O，潑尼松P；惰性NHL2、CHOP：環(huán)磷酰胺C，阿霉素H，長春新堿0，潑尼松P；

侵襲性NHL二、化學(xué)治療（二）非霍奇金淋巴瘤二、化學(xué)治療86惡性度極高者有向白血病轉(zhuǎn)化傾向，或已轉(zhuǎn)化為白血病者常規(guī)治療反應(yīng)不佳或復(fù)發(fā)者60歲以下，能耐受大劑量化療自體移植異基因干細(xì)胞移植三、造血干細(xì)胞移植惡性度極高者有向白血病轉(zhuǎn)化傾向，或已轉(zhuǎn)化為白血病者三、造血871、單克隆抗體：美羅華凡CD20陽性的B細(xì)胞淋巴瘤均適用；可與CHOP方案聯(lián)合2、干擾素

對蕈樣肉芽腫和濾泡性小裂細(xì)胞有部分緩解3、胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤

抗幽門螺旋桿菌的藥物4、手術(shù)脾亢的患者四、其它1、單克隆抗體：美羅華四、其它88HD和NHL的某些亞型已有可能用化、放療治愈。HD預(yù)后與組織類型及臨床分期緊密相關(guān)。HD組織類型：淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好5年生存率94.3%淋巴細(xì)胞消減型預(yù)后最差5年生存率27.4%臨床分期：I期和II期：5年生存率90%以上。IV期：5年生存率31.9%有全身癥狀的比無全身癥狀的差；兒童和老年比中青年差；男性比女性差預(yù)后HD和NHL的某些亞型已有可能用化、放療治愈。HD組織類型89NHL的國際預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)（internationalprognosticindex,IPI）預(yù)后預(yù)后IPI數(shù)CR率2年生存率5年生存率低危0-187%84%73%低中危267%66%50%高中危355%54%43%高危4-544%34%26%NHL的國際預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)（internationalprogn90護(hù)理護(hù)理91護(hù)理診斷1、體溫過高與淋巴瘤本身或感染有關(guān)2、有皮膚完整性受損危險與放療性皮炎有關(guān)3、有感染的危險與放化療有關(guān)護(hù)理診斷1、體溫過高與淋巴瘤本身或感染有關(guān)921、觀察全身癥狀：貧血、乏力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、皮膚瘙

癢、肝脾腫大等。

2、觀察淋巴結(jié)腫大所累及范圍、大小。

3、嚴(yán)密觀察有無深部淋巴結(jié)腫大引起的壓迫癥狀。

4、觀察有無骨骼浸潤，警惕病理性骨折、脊髓壓迫癥發(fā)生。5、在放療期間，護(hù)理人員應(yīng)隨時觀察患者的皮膚，尤其是皺

褶處皮膚有無變化，并傾聽患者的主訴，如出現(xiàn)反應(yīng)，及

時對癥處理。（一）病情觀察1、觀察全身癥狀：貧血、乏力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、皮膚瘙（一）931．早期患者可適當(dāng)活動，有發(fā)熱、明顯浸潤癥狀時應(yīng)臥床休息。2．給予清淡易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素食物，忌辛

辣飲食，以免增加皮膚敏感性，并鼓勵病人少量多次飲水，3．保持皮膚清潔，尤其要保護(hù)放療照射區(qū)域皮膚，避免對皮膚

的刺激，內(nèi)衣寬大柔軟吸水性強(qiáng)棉織品。

（二）一般護(hù)理1．早期患者可適當(dāng)活動，有發(fā)熱、明顯浸潤癥狀時應(yīng)臥床休息。（94

1、患者發(fā)熱：發(fā)熱護(hù)理常規(guī)2、呼吸困難：

高流量氧氣吸入，半臥位，適量鎮(zhèn)靜劑。

3、骨骼浸潤：

減少活動，防止外傷，發(fā)生病理性骨折時根據(jù)骨折部位

作相應(yīng)處理。（三）對癥護(hù)理1、患者發(fā)熱：發(fā)熱護(hù)理常規(guī)（三）對癥護(hù)理951.皮膚反應(yīng)主要表現(xiàn)為急性放射性皮炎，分為三度：Ⅰ度：干性皮炎。發(fā)生紅斑，表現(xiàn)為充血、潮紅、有燒灼和刺癢感，3～6

周后出現(xiàn)暗紅色的表皮脫屑及色素沉著。

氫化可的松軟膏外涂Ⅱ度：濕性皮炎。充血、水腫、水皰形成，發(fā)生糜爛，有滲出液，自覺灼

熱或疼痛。經(jīng)1～3月痊愈，留有色素沉著、皮膚萎縮等。冰片蛋清，氫化可的松軟膏外涂。Ⅲ度：放射性潰瘍。組織壞死，形成