國醫(yī)大師李士懋治療冠心病經(jīng)驗課件

國醫(yī)大師李士懋治療

冠心病的經(jīng)驗國醫(yī)大師李士懋治療

冠心病的經(jīng)驗1

國醫(yī)大師李士懋治療冠心病的思路

冠心病可導致心絞痛、心功能不全、心梗、心衰、休克、心律不齊，以及室壁瘤、猝死等。在門診多見的是冠心病心絞痛、心功能不全、心律不齊、慢性心衰等。這類病人常見的主癥有心前區(qū)疼痛、胸悶、喘憋、心悸、短氣等，根據(jù)這些癥狀，結(jié)合脈舌神色進行辨證論治，但李老尤以脈診為重。

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冠心病可導致心絞痛、心2

國醫(yī)大師李士懋治療冠心病的思路冠心病的臨床表現(xiàn);（一）疼痛（二）胸悶、喘憋、短氣（三）心悸

國醫(yī)大師李士懋治療冠心病的思路冠心病的臨床表現(xiàn);3

國醫(yī)大師李士懋治療冠心病的思路（四）對382例冠心病心絞痛的粗略分類和用方統(tǒng)計1.火熱者84例，占22.0％（1）心經(jīng)郁熱 梔子豉湯 4例 梔子豉湯加枳實 3例 新加升降散 11例 四逆散合梔子豉湯 1例（2）火郁夾瘀 升降散加活血之品 1例（3）氣血兩燔 清瘟敗毒飲 1例（4）熱+痰 小陷胸湯 7例

升降散合小陷胸湯 3例 黃連溫膽湯 21例 黃連溫膽湯合滾痰丸 1例 黃連溫膽湯合旋覆代赭湯 1例 滌痰湯合人參白虎湯 1例

國醫(yī)大師李士懋治療冠心病的思路（四）對382例冠心病心絞痛4

國醫(yī)大師李士懋治療冠心病的思路（5）熱+痰+瘀 小陷胸湯合血府逐瘀湯 6例（6）熱+痰+風 溫膽湯加息風之品 2例（7）水熱互結(jié) 木防己湯 2例 升降散合己椒藶黃丸 2例（8）余熱未清 竹葉石膏湯 1例（9）熱+風 白虎湯加息風之品 1例（10）熱+濕 甘露消毒丹合升降散 4例

菖蒲郁金湯合升降散 5例（11）木火擾心 一貫煎 1例 一貫煎合百合地黃湯 1例（12）痰瘀熱+陰傷 活血化痰湯加清熱養(yǎng)陰之品 1例（13）陽盛陰虛 玉女煎 1例（14）上熱下寒 附子瀉心湯 1例（15）痰熱+心陽不振 小陷胸湯合桂枝、附子 1例

國醫(yī)大師李士懋治療冠心病的思路（5）熱+痰+瘀 小陷胸湯合5

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2.寒盛（包括虛寒）208例，占54％（1）寒遏飲蓄 麻黃湯 1例 麻黃半夏丸 2例（2）寒襲夾飲 小青龍湯 10例 小青龍湯加附子 10例 小青龍湯加活血之品 10例 小青龍湯合苓桂術(shù)甘湯 6例（3）寒濕痹阻 五積散 10例（4）寒束熱郁 防風通圣散 1例（5）心陽虛 桂枝甘草湯加附子 3例 桂枝去芍藥湯 3例 桂枝加附子湯 2例 桂枝加龍骨牡蠣湯 7例（6）陽虛血瘀 溫陽活血 12例（7）陽虛飲泛 附子理中湯 3例 六君子湯加桂枝、附子 2例 苓桂術(shù)甘湯合四逆湯 18例 苓桂五味姜辛湯 32例 桂甘姜棗麻辛附湯 32例 苓桂術(shù)甘湯加附子、烏頭27例 真武湯 5例

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2.寒盛（包括虛寒）2086

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（8）心腎陽虛 真武湯合小青龍湯 2例 真武湯加益氣之品 2例 真武湯合澤瀉湯 1例 真武湯合桂枝龍骨牡蠣湯 1例（9）心陽虛+痰瘀痹阻 桂枝附子湯加活血化痰之品 20例 苓桂術(shù)甘湯合血府逐瘀湯 6例 苓桂術(shù)甘湯加干姜 1例（10）心陽虛、相火旺 振心陽、瀉相火 1例（11）肝虛 烏梅丸 19例 烏梅丸加活血之品 2例 烏梅丸加化濕之品 1例 烏梅丸加風藥 1例（12）肝寒+血虛 當歸四逆湯合溫肝湯 1例（13）陽虛血弱 當歸四逆湯 2例（14）陽虛濕盛，清陽不升 溫陽化濕，升清 1例（15）陰盛痰凝 溫膽湯加桂枝、附子 3例（16）陽虛陰弱 桂枝湯合百合地黃湯 1例（17）心虛+痰 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 1例（18）陽虛陰泣+陰虛 苓桂術(shù)甘湯合百合地黃湯 1例

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（8）心腎陽虛 真武湯合小7

國醫(yī)大師李士懋治療冠心病的思路3.邪實（痰、瘀、氣滯、肝風、熱）52例，占13.6％（1）痰瘀互結(jié)生風 活血滌痰息風 7例（2）痰蘊 滌痰湯 9例（3）濕阻清陽 升降散合小柴胡湯 1例（4）痰瘀互結(jié) 滌痰活血 7例 瓜蔞薤白湯加活血之品 7例（5）氣滯痰郁肝風 滌痰息風 3例（6）血瘀風動 血府逐瘀湯加息風之品 1例（7）血瘀 血府逐瘀湯 5例（8）氣滯痰郁、清陽不升 升降散合滌痰湯 2例（9）濕熱蘊阻，清陽不升 升降散加化濕之品 1例 升陽益胃湯 例（10）氣滯 四逆散合升降散 1例（11）氣滯血瘀 膈下逐瘀湯 1例（12）風痰瘀 天麻鉤藤湯 1例 半夏白術(shù)天麻湯 1例（13）氣滯 小柴胡湯 1例 四七湯 1例（14）支飲 澤瀉湯加風藥 1例（15）痰阻陽郁 瓜蔞薤白白酒湯 7例

國醫(yī)大師李士懋治療冠心病的思路3.邪實（痰、瘀、氣滯、肝風8

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4.陰虛（1）陽盛陰虛 三甲復脈湯 17例 玉女煎 2例（2）水虧火旺 黃連阿膠湯 2例（3）陰虛氣滯 一貫煎合百合地黃湯 1例（4）氣陰兩虛 炙甘草湯 6例（5）陰虛風動、血脈凝泣 三甲復脈湯加活血之品 3例（6）痰瘀互結(jié)化熱傷陰 活血化痰湯加清熱養(yǎng)陰之品 1例（7）陰虛陽亢化風 建瓴湯 7例（8）心肝血虛 酸棗仁湯 1例（9）腎陰虛 地黃飲子 2例（10）陰陽兩虛 桂枝龍牡湯合百合地黃湯 1例（11）腎虛風動 濟生腎氣湯加龜板 1例（12）支飲陰虛 苓桂術(shù)甘湯合百合地黃湯 1例（13）心陰虛 百合地黃湯 2例

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4.陰虛9

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5.脾腎兩虛11例，占2.8％（1）脾虛肝郁 歸脾湯 1例（2）氣血不足夾瘀 歸脾湯加活血之品 1例（3）脾腎兩虛 脾腎雙補 2例 三鞭丸 1例（4）陰陰兩虛 桂枝、附子加麥冬、生地 1例（5）痰阻腎虛 補腎滌痰 1例（6）氣血不足 黃芪建中湯加龍骨、牡蠣 4例

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5.脾腎兩虛11例，占2.10國醫(yī)大師李士懋治療冠心病的思路雖然中醫(yī)辨證論治的核心是個體化治療，因人而異，各不相同，但為了便于掌握，所以據(jù)其病機，大致分了如下幾個證型。1、火熱2、寒盛3、濕濁4、痰飲5、瘀血6、正虛7、五臟相干雖粗略分為幾類，但都是相互兼夾，難以截然區(qū)分，宜前后互參。國醫(yī)大師李士懋治療冠心病的思路雖然中醫(yī)辨證論治的核心是個體化11一、火熱1、火熱的概念：火熱性質(zhì)相同，常并論，但又有區(qū)別。中醫(yī)所說的熱，是指一組特異癥狀及體征而言，如身熱煩躁、面赤、口渴、溲赤、便結(jié)、舌紅、苔黃、脈數(shù)等，而西醫(yī)所指的發(fā)熱是以體溫高低為標準，二者雖有重疊，但不可等同。體溫不高，熱證備，中醫(yī)仍然稱為熱；若體溫雖高，但無熱證，中醫(yī)則不以熱稱，甚至可能認為陽虛有寒。若屬外感病發(fā)熱，往往體溫亦高，此時多與西醫(yī)熱的概念重合?；馃犭m同性，熱一般全身癥狀明顯，且傳變多；火主要出現(xiàn)局部癥狀，如頭痛、目赤、咽痛、牙痛及瘡瘍等，因而又有火與熱之別。一、火熱1、火熱的概念：12

一、火熱

2、火熱的分類火熱有虛實兩大類。虛火，包括陰陽氣血虛衰致內(nèi)生之火。實火，包括六淫化火，五志化火，以及氣血痰食濕郁久化火。實火尚分燔灼之火與郁火兩類?；馃嵬兄T多兼邪，如兼濕、痰、瘀、食、氣、正虛等等。火熱尚有部位之異，如在表在里，在臟在腑，在氣在血之不同?；馃嵘杏谐潭戎煌形?、壯熱、或火熱燔灼之別?；馃嵋l(fā)的冠心病，有心經(jīng)自病者，尚有其他臟腑之火熱上干于心者。

一、火熱

2、火熱的分類13

一、火熱

3、火熱病機①可閉郁陽氣，形成真熱假寒；②可阻遏血脈，不通而痛；③可煎熬陰血，形成瘀血；④可迫血妄行而動血；⑤熱灼津傷，可形成陰虧；⑥壯火耗氣，可導致氣虛、陽虛；⑦可灼液成痰；⑧熱極生風；⑨可擾心而見煩、悸、不寐、譫語、狂躁、神昏；⑩可上灼、下迫、橫竄，引發(fā)諸多病變，非常復雜。因而，臨床能辨清火熱，絲絲入扣，絕非易事。

一、火熱

3、火熱病機14一、火熱4、冠心病屬火熱型者診斷要點：脈數(shù)實——診斷權(quán)重占90%舌紅胸痛、憋悶、煩悸。此三點，為診斷實熱型冠心病的三個要點。至于虛熱者，脈數(shù)而沉取無力；或浮大涌盛，乃真氣浮越；或陰虛而脈細數(shù)。一、火熱4、冠心病屬火熱型者診斷要點：15一、火熱①關(guān)于數(shù)脈，俗皆以至數(shù)論之，曰五至為平，三至為遲，四至為緩，六至為數(shù)，七至為疾。假如以至數(shù)論，有些問題就不好解積，如“寸數(shù)咽喉口舌瘡”。寸數(shù)六至時，關(guān)尺數(shù)不數(shù)？肯定關(guān)尺不數(shù)，若關(guān)尺亦六至，則三部皆數(shù)，何以分寸獨數(shù)？脈動乃心搏所引起，同一心搏，寸至尺至數(shù)必然一致，不可能寸搏六次，而關(guān)、尺搏五次、四次。又如《金匱?胸痹篇》：瓜萎薤白湯之脈象為“寸口脈沉遲，關(guān)上小緊數(shù)?！币弧⒒馃幄訇P(guān)于數(shù)脈，俗皆以至數(shù)論之，曰五至為平，三至為遲，四16一、火熱若依至數(shù)解，則寸脈一息三至，而關(guān)脈一息六至，這是不可能的。然如何解釋呢？中醫(yī)講的是脈象而非脈數(shù)，是指脈的形象而言，非謂脈的至數(shù)而言。數(shù)脈是指每搏脈的來去皆迅疾，即為數(shù)脈，其至數(shù)或為六至，或為五至迺至四至，皆謂數(shù)。醫(yī)者皆知，寸關(guān)尺三部脈象可不同，當寸數(shù)時關(guān)尺可不數(shù)；當關(guān)數(shù)時，寸尺可不數(shù)。所以，數(shù)脈當以脈象言之，遲脈、緩脈皆然。一、火熱若依至數(shù)解，則寸脈一息三至，而關(guān)脈一息六至，這是不可17一、火熱數(shù)有虛實。同一數(shù)脈，有虛實之別，沉取有力為實，沉取無力為虛。《瀕湖脈訣》曰：“實宜涼瀉虛溫補?！蓖瑸閿?shù)脈，沉而有力者當以寒涼之藥瀉火；沉而無力者，當以溫熱之藥益氣、溫陽?；蚝?，或熱藥，判若水火，取決于沉取有力無力，這是關(guān)鍵緊要之處。但亦有數(shù)而浮大涌盛者，或因陰不制陽而陽?。换蜿幨⒏耜柖栐?；或氣虛不固而氣動；或血虛氣失依戀而陽升，皆為真氣浮越。陰虛之脈，常見細數(shù)。此種數(shù)脈，當愈數(shù)愈虛，愈虛愈數(shù)。一、火熱數(shù)有虛實。18一、火熱郁火之脈，當沉而躁數(shù)。躁乃獨陽無陰，熱邪亢盛?！秱摗罚骸懊}數(shù)急者為傳也?！币蛐笆ⅲ蕚髯??！秲?nèi)經(jīng)》多處論躁脈，曰：“有病溫者，汗出輒復熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食……名陰陽交，交者死也”；“汗出而脈尚躁盛者死?！比艋馃衢]郁重者，脈可見沉細、沉遲、沉澀、沉而促結(jié)，甚至脈伏、脈厥。脈雖細、遲、澀、結(jié)，但絕非陰脈，按之必有一種躁急不寧之象。如《醫(yī)家心法?診法》曰：“拂郁之脈，大抵多弦澀遲滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲，先有一種似數(shù)非數(shù)躁動之象。”《寒溫條辨》云：“溫病脈沉澀而小急，此伏熱之毒，滯于少陰，斷不可誤為虛寒?！币?、火熱郁火之脈，當沉而躁數(shù)。19一、火熱②關(guān)于舌以脈診的寒熱虛實，來解釋舌象。若為實熱，舌色當紅、絳且蒼老堅斂；虛熱之舌亦紅，然胖淡嫩滑。但脈見陽虛陰盛之時，舌亦紅絳或暗紅，此紅，不以熱看，因脈屬陰脈，故舌亦看成陰寒之舌。何也？因陰寒盛，必收引、凝泣，血行凝泣則血瘀，血瘀見之于舌，則舌色暗紅。大家皆以舌雖紅，若干燥少津者為火熱，因熱耗津液；若雖紅而滑潤者為虛、為寒，因虛寒者水液盛。其實不然，陰寒盛者，舌亦可少津，因陽虛氣化不利，津液不敷，舌失濡潤，亦可暗紅而干。陽盛可舌紅少津，陰盛亦可舌紅少津，臨證時如何分別？陽脈見紅絳干斂者，為火熱盛之舌象；陰脈見紅絳干斂者，為陰寒盛之舌象，以此別之。一、火熱②關(guān)于舌20一、火熱③疼痛：典型者為胸骨后壓榨性疼痛，可牽及左上肢、頸、牙、胃脘、后背部，伴有胸悶憋氣、心悸、驚怵、汗出、乏力等。諸癥，寒熱虛實皆可發(fā)生，亦以脈解。一、火熱③疼痛：典型者為胸骨后壓榨性疼痛，可牽及左上肢、頸21一、火熱例一：熱郁胸膈轉(zhuǎn)痰阻陽痹胡某，女，51歲2003年9月23日診：心煩胸悶，常臥寐中憋醒，陣烘熱汗出。心電圖：T波：Ⅲ、aVF、V5倒脈沉滑數(shù)，舌可。證屬：熱郁胸膈法宜：清透胸膈郁熱一、火熱例一：熱郁胸膈轉(zhuǎn)痰阻陽痹22一、火熱例一：熱郁胸膈轉(zhuǎn)痰阻陽痹胡某，女，51歲2003年9月23日診：心煩胸悶，常臥寐中憋醒，陣烘熱汗出。心電圖：T波：Ⅲ、aVF、V5倒脈沉滑數(shù)，舌可。證屬：熱郁胸膈法宜：清透胸膈郁熱一、火熱例一：熱郁胸膈轉(zhuǎn)痰阻陽痹23一、火熱方宗：瓜蔞薤白桂枝湯主之。瓜蔞12g薤白12g枳實9g桂枝12g丹參18g2003年10月28日診：上方加減，共服28劑。諸癥消失。心電圖大致正常。脈緩滑。上方加半夏，繼予14劑，停藥。一、火熱方宗：瓜蔞薤白桂枝湯主之。24一、火熱[按]熱郁胸膈，見心煩懊憹不得眠，胸中窒，心中結(jié)痛等癥。其診斷要點在于脈沉而數(shù)，重者見沉而躁數(shù)。何以二診轉(zhuǎn)用瓜蔞薤白桂枝湯？因脈轉(zhuǎn)沉滯而滑，沉滯乃氣郁不舒之脈；沉而滑者，乃痰郁于里之征，故診為痰郁氣滯，予瓜蔞薤白桂枝湯。用瓜藪薤白劑，是否必是“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”之脈？瓜蔞薤白劑之病機，當為痰阻陽郁于胸，有痰脈當滑，氣機被阻而陽郁不伸，脈當沉。故見沉滑即此證之脈，又有胸痹之狀，即可用瓜蔞薤白劑。若脈沉緩無力，當屬里虛、胸陽不振而胸痹，治當用人參湯。所以，見胸痹之狀，脈見沉滑，或沉弦滑，或弦滑，皆可予瓜萎薤白劑，痰重者用瓜蔞薤白半夏湯，氣滯重者予瓜蔞薤白桂枝湯。一、火熱[按]熱郁胸膈，見心煩懊憹不得眠，胸中窒，心中結(jié)痛25一、火熱例二：痰熱阻肺，迫血妄行 蘇某，男，66歲02年8月28日初診：于91年1月9日心梗，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，但房顫、心衰未控制。胸悶痛，咳痰多，夾紛紅色痰，常咯血。寐時只能右側(cè)臥，重時不能平臥，安靜時亦感呼吸困難頻吸氧。脈沉滑有力，參伍不調(diào)，舌苔白厚，唇暗。此痰阻胸肺，予滌痰加四子湯。陳皮10g 半夏12g 茯苓15g 膽星10g枳實9g 瓜萎20g 郁金15g 菖蒲9g葶藶子15g 蘇子10g 白芥子9g 炒萊菔子12g海浮石20g 炙桑皮15g一、火熱例二：痰熱阻肺，迫血妄行 26一、火熱02年9月11日：上方共服14劑，痰減，胸悶輕，然仍有粉紅色痰。脈轉(zhuǎn)沉滑而大，舌苔退。脈大乃熱盛，于上方加：生石膏30g 知母6g 蘆根30g停地高辛、卡托普利等西藥02年10月12日：上方服30劑，粉紅色痰已無，痰已明顯減少，尚咽癢、咳、輕微心慌，可自己騎車來門診（約20里路）。至11月份，自己將300斤冬貯白菜搬至4樓，累后又吐血，動輒喘。仍宗上方治之。至1月份，血痰止，唯房顫仍在，他癥已不著，到1月25日春節(jié)中斷治療。后聽說春節(jié)過勞、飲酒，病故。一、火熱02年9月11日：上方共服14劑，痰減，胸悶輕，然仍27一、火熱一診因脈沉滑有力，胸悶咳痰、咯血，斷為痰實壅肺，肺氣上逆。氣帥血行，氣逆則血逆，故爾咯血。脈參伍不調(diào)，若按之無力，乃氣血虛，不能相繼；若按之有力，乃邪阻脈道，氣血不暢，而參伍不調(diào)。本案脈有力，乃邪實，故一診重在滌痰降氣。二診痰勢挫，熱轉(zhuǎn)盛，脈轉(zhuǎn)大，故予前方增石膏、知母清熱之品。連服30劑，粉紅色血痰方止，在停地高辛的情況下，兩度心衰得以緩解，心功能得以明顯改善，說明中藥有效，但頑固房顫未能糾正。一、火熱一診因脈沉滑有力，胸悶咳痰、咯血，斷為痰實壅肺，肺氣28一、火熱心衰，很多人主張以參附救之，或主張以生脈飲為主。誠然，參附、生脈皆為有效之佳方，但必須對癥方可，不可當成固定套路來用，否則就失去了名方的應(yīng)有卓效。此例心衰，以痰熱為主，因脈實而大，始終以清熱滌痰之劑，未因喘促氣短難續(xù)而予補益，此乃脈實證實也。分清虛實，乃是辨證的關(guān)隘，否則，難免實其實，虛其虛。方中加桑皮者，因氣帥血行，肺氣上逆則血亦逆，故爾咯血。桑白皮入肺，降肺氣，氣降則血降，氣降則火亦消，故此案加之以瀉肺止血。一、火熱心衰，很多人主張以參附救之，或主張以生脈飲為主。誠然29一、火熱例三：熱盛生風徐某，女，68歲02年11月30日初診：胸悶、胸痛、憋氣、心慌、心煩、頭暈、寐差，一日約睡4小時，他可。5月份患下壁心梗，搶救緩解。脈弦數(shù)而大且硬。舌暗、唇暗。證屬：熱盛生風法宜：清熱息風，佐以活血一、火熱例三：熱盛生風30一、火熱方宗：清瘟敗毒飲加減生石膏30g知母6g 黃芩10g 黃連10g梔子12g丹皮12g 丹參30g 蒲黃10g瓜萎18g灸草6g 生龍牡30g 生石決明30g04年12月11日診：上方共服10劑，胸悶、痛、心慌、心煩明顯減輕，但寐尚差，一夜約5小時。脈弦數(shù)且硬，已不大。舌尚暗。上方繼服七劑，后未再診。一、火熱方宗：清瘟敗毒飲加減31一、火熱[按]脈數(shù)而大，乃熱盛於內(nèi)；弦數(shù)且硬，乃熱盛生風。肝風上旋，擾于上則胸痛悶、心煩悸、寐少，擾于巔則頭暈。脈數(shù)大，乃夏之脈。時已冬季，仍是夏脈，熱盛可知。經(jīng)云“用寒遠寒”，然脈確為熱盛，雖已冬季，且七旬老嫗，亦當辨證論治，有是證用是藥，有故無殞。一、火熱[按]脈數(shù)而大，乃熱盛於內(nèi)；弦數(shù)且硬，乃熱盛生風32一、火熱例四：痰熱夾瘀化風李某，女，59歲。04年4月16日初診：曾診為冠心病、高血壓。胸痛胸悶，走路稍快則發(fā)作，頭暈，眼黑，耳鳴，兩膝痛。血壓160-170/100mmHg±。服多種降壓及冠心病藥物。脈滑略盛，左寸弦。舌偏暗紅。此痰熱夾瘀，熏蒸于上。方以黃連溫膽湯主之。一、火熱例四：痰熱夾瘀化風33一、火熱

黃連10g 枳實9g僵蠶12g 膽草4g膽星9g 菖蒲8g地龍15g夏枯草15g半夏10g赤芍12g蜈蚣30條瓜萎15g丹參15g全蟲10g14劑，水煎服。囑西藥全停。04年4月30日二診：左脈緩滑，右兼弦，舌同上。癥已著減，晨起散步時偶胸悶，心懸，耳鳴。至6月25日上方加減，共服54劑，僅耳鳴未已，他癥已除。血壓140/80mmHg，ECG（一）。脈弦緩滑，舌偏絳。上方加磁石30g，再服14劑后停藥。一、火熱黃連10g 枳實9g34一、火熱[按]：脈滑且盛，乃痰熱盛；右寸弦者，乃痰熱化風上擾；舌暗紅乃血瘀泣，故診為痰熱夾瘀化風，予清熱滌痰活血息風。李老用蜈蚣不去頭足，以大者為佳。常因價貴，慮患者難以承受，未用足量，若本例用蜈蚣60條，效必更佳。一、火熱[按]：脈滑且盛，乃痰熱盛；右寸弦者，乃痰熱化風上擾35二、寒盛1.寒盛的概念寒盛，是指一組特異癥狀而言。寒襲于表者，見惡寒，無汗，發(fā)熱，頭身痛，腰痛，骨節(jié)痛，脈拘緊等。若過食生冷者，寒邪傷胃，可見脘痛吐利或伴惡寒，發(fā)熱，無汗，頭身痛，脈沉緊。若寒邪直中三陰，則見三陰證：寒邪直中太陰者，見胸脘痞滿疼痛，吐利咳喘，肢冷畏寒等；寒邪直中少陰者，肢厥，下元冷，但欲寐，心憺憺大動，陰縮，水腫，小便不利，下利等；二、寒盛1.寒盛的概念36二、寒盛寒邪直中厥陰者，胸脅痛、巔頂痛，躁煩，吐涎沫，陰痛囊縮，筋脈拘攣或轉(zhuǎn)筋懈怠等。寒邪直中者，必因陽虛而中，即“邪之所湊，其氣必虛。”脈當沉弦拘緊按之減。若陽虛而陰寒內(nèi)盛者，亦可見胸悶氣短，脘痛痞滿，畏寒肢厥，吐利水腫等象，但虛衰的表現(xiàn)更明顯，如蜷臥，但欲寐，精力皆衰，脈微細欲絕等。二、寒盛寒邪直中厥陰者，胸脅痛、巔頂痛，躁煩，吐涎沫，陰痛囊37二、寒盛2.寒的分類：寒分寒實與虛寒兩類。寒實者為客寒，為外界寒邪所客。虛寒者，為陽虛所致，即陽虛陰寒內(nèi)盛。客寒，由形寒飲冷所致，可客于肌表，經(jīng)絡(luò)，亦可內(nèi)客臟腑。寒邪直犯三陰，即客寒所致。寒犯少陰，可由寒邪由表或經(jīng)腧傳變而來，亦可寒邪直犯少陰，或其他臟腑寒邪上干于少陰，發(fā)為心絞痛，治當散寒。虛寒，或因寒傷陽，陽虛陰寒盛；或誤治傷陽，或其他臟腑陽虛陰盛而上犯于心，發(fā)為心絞痛，治當溫陽。二、寒盛2.寒的分類：寒分寒實與虛寒兩類。38二、寒盛3.寒邪病機①可閉郁陽氣，成外寒內(nèi)熱，即寒包火證；②寒則凝泣，血脈不通，形成瘀血；③寒則津停，形成水濕痰飲；④寒則收引，經(jīng)脈攣縮而痹不通，發(fā)為心痛；⑤寒傷陽，導致臟腑陽氣虛衰，功能低下；⑥陰寒內(nèi)盛，可格陽于外，形成真寒假熱。諸多變證、兼夾，紛紜繁雜，須仔細辨證。二、寒盛3.寒邪病機39二、寒盛4.寒勝型冠心病診斷要點脈：占90%寒實者，脈弦拘緊。虛寒者，脈微細。陽虛感寒者，脈沉而拘緊，按之減。舌：淡胖，或嫩紅，或暗紅。癥：胸痛、悶、短氣，兼肢涼、畏寒等。二、寒盛4.寒勝型冠心病診斷要點40二、寒盛脈：弦而拘緊。因寒主收引，凝泣，故脈弦拘緊。若沉細凝泣，按之有力者，乃寒凝重者。虛寒之脈，當弦拘無力，若弦數(shù)無力者亦以寒看。舌：典型當?shù)?，或淡紅、嫩紅。若暗紅者，乃寒盛血行凝泣使然?？v使舌光絳而裂，脈為陰脈者，亦以寒看，因陽虛不能氣化，舌亦可降裂，當以脈解舌。癥：典型者，胸痛、胸悶、短氣，伴惡寒；虛寒者，伴畏寒肢冷。然有些寒象并不顯著，只要見陰脈，即以陰證解之。但這解釋，必須符合中醫(yī)理論，不可強解，否則，須考慮是否還有其他并列的病機。二、寒盛脈：弦而拘緊。因寒主收引，凝泣，故脈弦拘緊。若沉細凝41二、寒盛例一、胡某，男，50歲，連云港04年4月19日初診：10個月前突感胸痛、胸悶、短氣、怵惕、驚悸、無力、畏寒、下肢涼。ECG：T波廣泛低平、V5-6倒。血壓：170/105mmHg，脈沉而拘緊，按之有力，舌尚可。診為寒痹心脈，主以小青龍湯，囑停西藥。處方：麻黃4g桂枝9g 細辛4g干姜4g半夏9g白芍10g五味子4g茯苓15g炮附子12g紅參12g炙草6g該方加減，共服藥110劑，至8月9日來診，癥狀消失。ECG正常，血壓130/80mmHg。10月4日又來診一次，一直無何不適，勞作如常人。ECG正常，血壓穩(wěn)定于120/80mmHg。二、寒盛例一、胡某，男，50歲，連云港42二、寒盛[按]為何診為寒痹心脈？因脈沉而拘緊。沉主氣，邪實者，阻遏氣機，氣血不能暢達以充盈鼓蕩血脈，脈可沉，然必沉而有力。陽虛者、無力鼓蕩血脈，脈亦可沉，然必沉而無力。該人脈沉而有力，當屬實證，且沉而拘緊，乃寒主收引凝泣，致拘緊，故斷為寒痹心脈。若脈沉實如彈石，毫無和緩之象者，卻非實脈，乃腎之真臟脈，為無胃氣也，乃大虛之脈，此亦至虛有盛候。何以知有內(nèi)飲？因有短氣，驚悸，此乃陰盛水液停蓄而為飲，或素有飲邪，外寒引動內(nèi)飲。二、寒盛[按]為何診為寒痹心脈？因脈沉而拘緊。沉主氣，邪43二、寒盛何以斷為病位在心？此依據(jù)臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證。因胸痛悶且怵惕驚恐，乃神志之癥，心主神、主血脈，故斷為病位在心。小青龍湯主“傷寒表不解，心下有水氣?！比艉笆?，麻桂自可解散表邪，但須“覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息?！惫鹬珜⑾⒎?，是溫覆、啜熱粥，以助藥力。其最佳藥效標準是“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除?！碧栔酗L本有自汗，服桂枝湯復求其汗，二汗有何不同？太陽中風之汗乃邪汗，是因風傷衛(wèi)，營弱衛(wèi)強，腠理不固而自汗。而桂枝湯所求者乃正汗，正汗標準有四：微微汗出，遍身皆見，持續(xù)不斷，隨汗出而身涼脈緩。邪汗恰與此相對。二、寒盛何以斷為病位在心？此依據(jù)臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證。因胸痛悶且怵44二、寒盛欲以小青龍解其表寒，化其內(nèi)飲，亦必見此正汗，此即仲景所云“覆取微似汗”之意。服法，亦宜遵桂枝湯法，“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑?！比舭磻T常服法，一日一劑，早晚分服，則難達此正汗。二、寒盛欲以小青龍解其表寒，化其內(nèi)飲，亦必見此正汗，此即仲景45二、寒盛若無表證，小青龍湯尚可用否？俗皆以麻桂等為辛溫解表發(fā)汗之品，謂之解表劑，似無表本不當用。然寒凝于里，雖無表證，麻桂照用。因麻黃解寒凝，發(fā)越陽氣；桂枝振心陽，通血脈，對寒凝于里者，仍當用之，故本例雖無表證，亦用之。經(jīng)云“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”三焦乃原氣之別使，主通行三氣。腠理為元真通行之處，理乃臟腑肌肉之紋理。腎之陽氣，通過三焦、腠理，充斥周身，上下內(nèi)外，陽氣無處不在，猶天運朗朗，邪無可遁，何病之有，此即“天運當以日光明?！倍?、寒盛若無表證，小青龍湯尚可用否？俗皆以麻桂等為辛溫解表發(fā)46二、寒盛若陽虛而陰凝者，麻桂可用否？陽氣者，衛(wèi)外而為固。當陽虛時，虛陽易動，本不當再用麻桂升散，宜以附子、干姜辛熱回陽。陽虛者，回陽固當，然陰寒凝泣，又應(yīng)以麻桂以助之，解陰凝，發(fā)越陽氣。此猶“黃芪得防風，其力更雄”，亦可云附子得麻桂，其功更彰。仲景之麻黃附子細辛湯，深寓此意。二、寒盛若陽虛而陰凝者，麻桂可用否？陽氣者，衛(wèi)外而為固。當陽47二、寒盛麻黃附子細辛湯治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者?！贝朔疥柼撏夂哂弥?，陽虛寒襲經(jīng)絡(luò)而痹痛者用之，或陽虛寒邪直中少陰者亦用之。以附子溫陽，細辛散寒，啟腎陽，且引領(lǐng)麻黃入腎，提取下陷之寒邪，亦符逆流挽舟之意。細辛辛烈走竄，麻黃辛溫發(fā)散，已然少陰陽虛，麻辛寧不懼乎？仲景非但不忌，且屢用之，意在鼓蕩陽氣之升達，恰可助附子之辛熱回陽。若陽虛，脈虛浮涌動者，乃虛陽浮越之象，此時不可再用麻桂細辛，反應(yīng)附子伍以山茱萸，防陽暴越，脈暴起，成陰陽離決，格陽、戴陽。若陰虛者，麻桂本禁用，但陰虛兼有寒凝者，在補陰劑中，亦可伍以麻桂，散寒凝而不傷陰，如陽和湯之麻黃配熟地、鹿角膠。二、寒盛麻黃附子細辛湯治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者?！?8二、寒盛血壓高時，麻桂劑用否？俗謂麻黃升壓，視為禁忌。當脈沉而拘滯，此乃寒邪凝泣之象，以麻桂劑發(fā)其汗，寒去脈可起，血壓反可降下來。此例就是血壓高，在停用降壓藥后，血壓反恢復至正常且穩(wěn)定。麻黃可提高心律，故心律快時，麻黃禁忌。當脈拘緊而數(shù)時，乃寒凝陽郁，不散寒，則郁熱不得透發(fā)，此時麻桂仍可應(yīng)用。因寒散熱透，心律反可降下來。以脈象言，拘緊而數(shù)者，數(shù)脈從緊，麻桂不僅不忌，反而必用。由此可見，汗法應(yīng)用甚廣，不僅限于外感表實證。二、寒盛血壓高時，麻桂劑用否？俗謂麻黃升壓，視為禁忌。當脈沉49二、寒盛例二、倪某，男，36歲，煙臺04年8月9日初診。北京安貞醫(yī)院診斷，冠心病穩(wěn)定型心紋痛Ⅲ—Ⅳ級。高血壓Ⅲ級。心臟搭橋二個，安支架三個，仍心絞痛頻作，尚須再按四個支架，須分兩批安放。ECF：T波泛低倒?，F(xiàn)心絞痛頻作，室內(nèi)廁所不能去，動則胸痛憋氣，夜間常弊醒。胃不適，便熱。脈弦細，舌光降而裂。陰虛血瘀，予養(yǎng)陰活血通絡(luò)。二、寒盛例二、倪某，男，36歲，煙臺50二、寒盛

炙鱉甲30g赤芍12g 丹參18g桃仁各12g敗黽板30g生蒲黃12g生地15g澤蘭18g生牡蠣30g丹皮12g白芍15g元胡12g水蛭10g炙草7g04年10月18日診：上方共服60劑，雖憋悶稍減，然改善不著。背冷，臍右側(cè)撐結(jié)，脈弦按之減，兩寸沉無力，舌光絳而裂。因脈按之無力，當屬陽虛；因舌光絳，當兼顧其陰，改方如下：二、寒盛炙鱉甲30g赤芍12g 51二、寒盛

桂枝15g茯苓15g生蒲黃10g炮附子15g炙草8g水蛭10g紅參12g丹參18g炙百合15g注：如無不適，炮附子每周逓加3g，加至30g為止。05年4月22日：附子已加至30克，共服約120劑，可平路走一公里，感覺胸隱痛、氣短，右側(cè)脘腹有滯礙感，精力漸好。脈弦濇按之不足，舌光絳而裂。上方附子遞加。05年7月17日：上方附子已加至60克。上六樓后覺胸悶痛，休息2分鐘可緩解，左肩及上臂覺痛，小腿時脹，他可。脈弦減舌嫩絳，裂減輕，有少量舌苔。ECG：（05.7.15）：T：aVF、V4-6低平，其他導聯(lián)正常。二、寒盛桂枝15g茯苓15g52二、寒盛06年4月10日：炮附子漸加至90克，服藥約200劑，已可一步兩蹬上六樓而不引發(fā)胸痛，有些頭懵，胃不和，快走時，胸部尚有不適。血壓：130/105mmHg。炮附子60g紅參12g桃仁各12g僵蠶12g炙川烏15g生芪40g水蛭10g蜈蚣15條炙草9g赤白芍各12g地龍15g全蟲12g土元12g元胡12g今年8月電告，情況穩(wěn)定，未再來診。二、寒盛06年4月10日：炮附子漸加至90克，服藥約200劑53二、寒盛[按]此乃冠心病重證，屢做介入療法，均不滿意，已失去生的希望，情緒消沉。中央四臺采播后，遠道來診。以大劑附子溫陽活血通脈，經(jīng)二年多堅持治療，已明顯改善，甚為感激。相較而言，西藥擴冠，起效快，側(cè)重治標；中藥慢，然有治本之功。介入療法雖可大大提高療效，但無效者有之，再梗者亦不乏其例。所以，中藥治療冠心病，仍有巨大優(yōu)勢。二、寒盛[按]此乃冠心病重證，屢做介入療法，均不滿意，已54二、寒盛附子回陽救逆，確是良藥，是他藥無法代替的。我使用附子有兩個指征，一是脈按之力減，二是有寒象，至于其他癥狀及舌象，都依脈解。門診估計，有70%的病人用附子，用量在5-90克之間，常用量在15-40克之間，初次用量不超過30克，一般都是遞加。強調(diào)先煎40分以上，曾有一例用量為8克，未先煎，出現(xiàn)惡心，舌麻，心律不齊的中毒現(xiàn)象。歷史上有些名醫(yī)以擅用附子而聞名，但附子最佳用量究竟應(yīng)多大，尤其針對具體病人，最佳用量應(yīng)多大，難于統(tǒng)一，很多是依據(jù)病情及醫(yī)生用藥經(jīng)驗來把握。二、寒盛附子回陽救逆，確是良藥，是他藥無法代替的。我使用附子55二、寒盛本例舌光降而裂，是典型的肝腎陰虛之舌，但因脈沉無力，則視為陽虛之舌。陽虛血行凝泣，故舌色紅暗顯絳色；陽虛氣化不利津液不布而舌光裂。所以長期大量用辛熱的附子，舌象反漸有改善，裂紋漸淺，苔漸布，絳色漸談，此即以脈解舌。望舌可洞觀五臟六腑，而且舌診較直觀，一直被醫(yī)家所重視，成為辨證的主要依據(jù)。李老行醫(yī)前20年，基本以舌為主。但臨證既久，發(fā)現(xiàn)有些病人舌象無明顯變化，舌無法反應(yīng)疾病的本質(zhì)，且有些陽虛證見舌紅絳，有些熱證見舌淡，舌證不符。后來，漸趨向以脈為重，且以脈解舌，形成以脈診為重心的辨證論治。二、寒盛本例舌光降而裂，是典型的肝腎陰虛之舌，但因脈沉無力，56二、寒盛例三、靳某，男，66歲，行唐縣03年9月8日診：兩年前急性心梗，入院搶救緩解，現(xiàn)心絞痛頻發(fā)，穿衣脫衣皆可誘發(fā)，行走十幾步即胸痛、喘憋，天突處噎塞，半夜一點后，可連續(xù)噯氣三個小時，下肢冰冷，服消心痛可緩解。ECG：T波廣泛低平，V4-5倒Q波：Ⅱ、Ⅲ、aVF脈沉而澀滯，舌暗，面色黧黑陽虛寒凝，血行瘀滯二、寒盛例三、靳某，男，66歲，行唐縣57二、寒盛予桂甘姜棗麻辛附湯合血府逐瘀湯加減麻黃5g 桂枝12g細辛9g 炮附子30g制川烏10g 干姜5g 川椒5g 赤芍12g桃紅各12g 生蒲黃10g 水蛭10g川芎8g當歸12g 桔梗10g 元胡12g 紅參12g依此方前后加減，炮附子漸加至90克，川烏15g。共服藥約250劑。二、寒盛予桂甘姜棗麻辛附湯合血府逐瘀湯加減58二、寒盛04年4月27日。查ECG：T波：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、F、V4-5尚低，除遺留之q波外，心電圖已大致正常。天突處尚有噎塞、噯氣。每天掃院掃街，可騎車一二十里，面部漸露紅色，舌暗除。因癥未全消，且脈仍沉濇未起，乃寒凝血泣未除，囑其仍須服藥。又服約220余劑，至05年10月25日，脈轉(zhuǎn)緩滑，面色轉(zhuǎn)紅，癥除，精力佳，又依前面配面藥，以資鞏固。已近年余情況良好。二、寒盛04年4月27日。查ECG：T波：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aV59二、寒盛[按]此例經(jīng)二年多的治療，服藥近500劑，總算有了顯著療效，可見有些沉寒痼冷者，貴在堅持。此例頑固噫氣，該癥持續(xù)半年余，而且臨床常有些冠心病患者伴有此癥?！端貑?宣明五氣篇》：“五氣所病，心為噫”，“五臟氣，心主噫?！薄鹅`樞?口問》：“人之噫者，何氣使然？歧伯曰，寒氣客于胃，厥逆從下上散，復出于胃，故為噫?！薄端貑?脈解篇》：“所謂上氣走心為噫者，陰盛而上走于陽明，陽明絡(luò)于心，故曰上走心為噫也?！薄端貑?五臟生成篇》：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也?！蹦I為心之主。腎寒，厥氣上逆，上干于胃，陽明絡(luò)于心，致心氣病而為噫，故冠心病者屢現(xiàn)此證?？梢妰?nèi)經(jīng)早已認識到心與噫的關(guān)系。溫陽下氣、是治噫的一大法則。二、寒盛[按]此例經(jīng)二年多的治療，服藥近500劑，總算有60二、寒盛例四、韓某，男，64歲02年2月26日初診：心梗已8年。心電圖：Ⅰ、aVl、V4-6ST—T改變胸悶胸痛，牽背，心慌氣短，疲勞睏倦，腰痛，口干服消心痛、活心丹、丹參滴丸等脈弦緊而結(jié)證屬：寒痹胸陽法宜：溫陽散寒方宗：烏頭赤石脂丸加減二、寒盛例四、韓某，男，64歲61二、寒盛炙川烏15g 炮附子15g 桂枝12g 干姜6g川椒6g 細辛6g 茯苓15g 白術(shù)10g半夏12g 元胡12g 五味子4g02年3月19日，上方加減，共服21劑，附子加至30g，胸痛、憋氣、心悸、氣短已著減脈轉(zhuǎn)弦緩，舌苔白厚上方加菖蒲10g，蒼術(shù)12g，川樸9g，紅參12g02年3月16日：上方加減，共服28劑，癥已除，心電圖大致正常，脈轉(zhuǎn)弦緩，舌可。繼予苓桂術(shù)甘湯加味善后。二、寒盛炙川烏15g 炮附子15g 桂枝12g 62二、寒盛［按］脈弦緊屬陰脈，乃寒凝收引之象，故此胸背痛悶，斷為寒痹所致。其結(jié)者，乃陰寒干格血脈，致氣血阻遏而結(jié)。方取烏頭赤石脂丸，振陽氣而逐陰寒，增細辛、桂枝通陽，加苓術(shù)半夏以降厥寒之逆，增五味反佐，防大隊辛熱耗散真氣。再診脈已轉(zhuǎn)弦緩，知寒凝之象已緩，然舌苔白厚，乃濕濁內(nèi)生，加菖蒲、蒼術(shù)、厚樸以化濁，加紅參以扶正。累計服藥50劑，寒解濕化而癥除，繼予苓桂術(shù)甘湯健脾化飲通陽以善后，終獲顯效。原方為丸，一丸日三服，不知再服。本案改丸為湯劑，其力更雄，直破陰凝，尤宜于寒凝重者。二、寒盛［按］脈弦緊屬陰脈，乃寒凝收引之象，故此胸背痛悶，63二、寒盛例五、徐某，男，23歲03年9月5日初診：患心肌炎已7個月。胸悶心悸，動則心速，疲乏無力，每日睡10個小時仍覺睏倦，畏寒，四肢欠溫，食可便調(diào)。脈沉拘緊而數(shù)，按之不足且結(jié)。舌可。面略晦欠華。心電圖：頻發(fā)室早，心率快，120次/分證屬：陽虛陰盛法宜：溫振心陽二、寒盛例五、徐某，男，23歲64二、寒盛方宗：桂甘姜棗麻辛附湯麻黃5g干姜5g白術(shù)12g茯苓15g細辛5g炮附子18g炙草7g仙茅12g桂枝12g03年11月7日：上方先后加生芪、干地黃共服42劑，諸癥本已好轉(zhuǎn)，結(jié)脈已無。然昨降瑞雪，天氣驟寒，又見結(jié)脈。前方加黨參12g、紅花12g，繼服。04年1月9日：上方共服56劑，附子漸加至50克，藥后瞑眩，約半小時后緩解。諸癥已除，早搏尚偶見，脈弦緩，按之稍遜。上方改炮附子40克，繼服。后因寒假停服。二、寒盛方宗：桂甘姜棗麻辛附湯65二、寒盛此案乃陰盛之脈，陽虛而胸痹、心悸，畏寒、疲乏、多寐，乃少陰之證。經(jīng)云，“陽氣者，精則養(yǎng)神”，陽氣不精，故但欲寐，精力不濟；陽虛不能鼓蕩心脈，心脈無力相繼而歇止。方取桂甘姜棗麻辛附湯，扶陽氣解陰凝。陽氣復，大氣轉(zhuǎn)，離照當空，陰霾自散，胸悶心悸、脈結(jié)等將隨之而去。二、寒盛此案乃陰盛之脈，陽虛而胸痹、心悸，畏寒、疲乏、多寐，66二、寒盛當附子加至50克時，出現(xiàn)瞑?，F(xiàn)象，此非不良反應(yīng)，當視為本例的最佳藥量。古云：“藥不瞑眩，其疾弗瘳?！比纭督饏T》烏頭桂枝湯的藥效最佳標準為：“初服二合，不知，即服三合；又不知，復加至五合。其知者，如醉狀，得吐者為中病?！逼渌鐬躅^湯、烏頭赤石脂丸，皆以知為度。這種最佳劑量，接近中毒劑量。如西醫(yī)用洋地黃類抗心衰時，必須達到飽和量，但飽和量，又與中毒劑量非常接近。中藥，同樣存在量效關(guān)系，但針對每一位病人來講，最佳劑量殊難把握。二、寒盛當附子加至50克時，出現(xiàn)瞑?，F(xiàn)象，此非不良反應(yīng)，當視67二、寒盛李老用附子的概率很高，就診病人中，大約70%用附子，用量以三四克到一百克不等。首診即用至三十克者常見，主要靠脈來把握，若脈沉無力較著者，附子用量就大，若無不良反應(yīng)就追增；若已出現(xiàn)舌麻、心慌、上火等癥則減之。幾十年來，除一例用附子8克出現(xiàn)口麻、肢麻、心律不齊者外，尚未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。該例的不良反應(yīng)，是因附子炮制不透，且未久煎所致。二、寒盛李老用附子的概率很高，就診病人中，大約70%用附子，68二、寒盛中藥的最佳劑量如何把握？應(yīng)以最佳療效為準。何謂最佳療效？古人曾制定了大量標準值得認真總結(jié)、領(lǐng)悟。如桂枝湯的最佳療效標準為“遍身漐漐微似有汗者益佳”。仲景于桂枝湯將息法中，五次提出汗出問題，此汗乃正汗，這就是桂枝湯迺至外感病的最佳標準。又如理中丸之“腹中熱”，梔子豉湯之“得吐”，抵當丸之“日卒時當下血”，下瘀血湯之“新血下如豚肝”，菌陳蒿湯的“尿如皂莢汁狀”，葉天士云：“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便鞕，慎不可再攻也”，等等，皆是最佳療效標準。二、寒盛中藥的最佳劑量如何把握？應(yīng)以最佳療效為準。何謂最佳療69二、寒盛臨床以能達最佳療效之量，即為最佳用量。但更多的最佳療效，是以脈為準的。以脈來判斷療效，雖內(nèi)容很多，但總的來說是脈貴和緩，和緩是有神、有胃氣、有根的表現(xiàn)。最佳藥量是一個非常復雜且難于把握的問題，須多讀經(jīng)典及名家醫(yī)藉、醫(yī)案，勤于實踐，善于總結(jié)、領(lǐng)悟，方能逐漸掌握，非一朝一夕之功。二、寒盛臨床以能達最佳療效之量，即為最佳用量。但更多的最佳療70二、寒盛例六、魏某，女，53歲05年5月2日初診：病竇，99年安起搏器。心率31次/分。ECG：心率慢，ST—T正常，偶室早。心慌亂，胸悶，氣短，無力，畏寒，手足冷，口干，鼻中冒火。脈弦細遲無力，舌暗紅，苔黃灰。證屬：陽虛，虛陽浮動法宜：溫陽引火歸原二、寒盛例六、魏某，女，53歲71二、寒盛方取參附湯主之炮附子18g紅參12g 桂枝10g 炙草8g當歸12g 紅花12g 炙百合30g05年5月6日：上方六劑，一天一劑半，四日服完。上癥皆減，心率64次/分。上方加干地黃15g05年5月17日：上方共服10劑，已無不適，心率65次/分。繼予12劑以固療效。二、寒盛方取參附湯主之72二、寒盛[按]脈細遲無力，顯系陽虛陰盛，起搏無力而脈遲。舌暗乃陽虛血運不暢所致，溫陽以行血，血瘀自散。桂附合百合地黃者，取剛?cè)嵯酀?。鼻中冒火，口干，乃陽虛而虛陽浮動，上越于清竅使然，不可誤為實火而清泄之。虛陽既已浮動，純用辛熱剛燥之品，雖能回陽，但恐助虛陽之浮動，故加陰柔以濟之。真武湯之加白芍，當歸四逆湯中用歸芍，白通之加人尿豬膽汁等，皆有反佐使剛?cè)嵯酀?。二、寒盛[按]脈細遲無力，顯系陽虛陰盛，起搏無力而脈遲。73二、寒盛陰寒內(nèi)盛而虛陽浮動者，亦可稱陰盛格陽，水極似火，真寒假熱，龍雷火動等。緣于命門火衰，龍雷之火不能安于宅窟，虛陽升騰燔灼，勢成燎原。此火不可水滅，不可寒涼直折，必以熱藥，溫暖下元，使龍雷之火，下潛水中。此猶離照當空，乾坤朗朗，陰霾自散，雷電自斂。二、寒盛陰寒內(nèi)盛而虛陽浮動者，亦可稱陰盛格陽，水極似火，真寒74三、濕濁1、濕濁的概念濕是指一組特異癥狀而言。濕邪在表，可見胸痞，頭沉如裹，身困沉痠痛，惡寒等；濕邪在里，可見三焦癥狀，胸悶、咳痰、脘痞、吐利不食、睏倦嗜睡等，脈常見或濡細，濡緩，舌苔白膩。以脈解癥，以脈解舌。當舌無苔而脈見濡緩者，仍以濕看，予化濕法治之。三、濕濁1、濕濁的概念75三、濕濁2、濕的分類濕分內(nèi)濕與外濕。外濕因外界濕邪所侵直趨中道，傷于表者十之一二；內(nèi)濕因水液停蓄而生。內(nèi)濕原因頗多，或脾運化失司而生濕；或腎虛氣化失職而水液停蓄生濕；或肺失宣降，三焦不利而水液停蓄生濕；或因肝失疏泄，水液運行不利而生濕。脾主濕，濕邪恒以脾胃為中心，故濕盛者，恒見脾胃之癥。外濕與內(nèi)濕，相引為患。若脾胃強者，外濕難犯，即或襲之，亦必輕微。三、濕濁2、濕的分類76三、濕濁3、濕邪病機濕為陰邪，易阻氣機，濕易傷陽，濕性粘膩、纟因缊粘滯，濕以脾胃為中心。濕可寒化，成寒濕癥。濕亦可熱化，成濕熱癥，進而轉(zhuǎn)化成熱癥，傷陰化燥，動血動風。寒化或熱化，隨人之正氣強弱而異。濕病之濕熱證，薛生白有《濕熱條辨》，奠定了濕熱證的理論構(gòu)架及辨證論治規(guī)律，其學術(shù)價值，與葉天士《外感溫病篇》相媲美。薛氏創(chuàng)濕熱病傳變規(guī)律，為正局與變局。正局是以脾胃為中心，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。變局為濕熱化熱化燥，外兼少陽三焦，內(nèi)兼厥陰風木。雜病中亦有濕熱證，但少傳變，以此與濕溫中之濕熱證相別。三、濕濁3、濕邪病機77三、濕濁4、濕邪的診斷要點濕在表者，見頭身沉重痠脹痛，惡寒。濕在里者，見胸腕否滿、吐利，不欲食，小便不利，睏倦、水腫等。脈當濡緩或濡細，舌苔白膩。三、濕濁4、濕邪的診斷要點78三、濕濁例一、侯某，女，67歲，藁城縣04年5月28日初診：脈弦濡滑數(shù)，寸偏旺，尺稍差，舌嫩絳少苔。頭暈旋，心中迷糊，胸悶、便溏，其他說不清。ECG：ST廣泛低垂。證屬：濕熱熏蒸法宜：清熱化濁三、濕濁例一、侯某，女，67歲，藁城縣79三、濕濁方宗：菖蒲郁金湯加減菖蒲9g丹皮9g 竹葉7g 連翹12g郁金9g 黃連8g菊花7g 滑石15g生龍牡各18g 山萸15g天竺黃10g04年6月21日，上方曾加天麻、僵蠶，共服24劑，已無不適，寸脈已平。ECG：（一）。停藥三、濕濁方宗：菖蒲郁金湯加減80三、濕濁[按]舌嫩絳少苔，并無濕熱薰蒸之黃膩苔，何以診為濕熱癥？當然，濕熱證應(yīng)有黃膩苔；而且黃膩苔，也是診斷濕熱證重要且最直觀的一個指征。但當濕熱化熱化燥后，可無舌苔；若濕熱尚未化燥，阻隔氣機，胃氣不能上蒸時，亦可無黃膩之苔。此案雖無黃膩苔，依然診為濕熱證，乃據(jù)脈而斷。脈濡數(shù)，濡主濕，數(shù)主熱，故斷為濕熱。濡脈，非指浮而柔細之脈，乃濡即軟也。以脈解舌，以脈解癥。脈濡滑數(shù)，即濕熱之脈。舌無苔者，乃濕熱阻隔使然。諸癥如何以脈解？濕熱阻遏，清陽不能上達而頭暈旋；蔽阻胸陽而胸悶，蔽阻心包而心中迷糊；濕熱下趨而便溏。三、濕濁[按]舌嫩絳少苔，并無濕熱薰蒸之黃膩苔，何以診為81三、濕濁方予菖蒲郁金湯，清熱化濕，開竅醒神。為何加山萸，因尺差而寸旺。這個寸旺，除濕熱上蒸這一因素外，尚有腎虛，虛陽上浮的因素，因尺減寸旺，故知之。山萸收斂浮越之陽，故加之。不慮山萸酸斂礙濕乎？本經(jīng)云山萸利小便，張錫純云：山萸斂真氣而不斂邪，故加之。竟獲突兀之療效，不僅癥狀消除，脈象已平，且心電圖亦恢復正常。有的病人累年服藥，心電圖亦難獲改善，而此例治療尚不足一月，心電圖競恢復正常。足證辨證論治的神奇。三、濕濁方予菖蒲郁金湯，清熱化濕，開竅醒神。為何加山萸，因尺82三、濕濁例三、楊某，男，42歲95年11月2日初診：頻發(fā)室早。胸悶痛、心悸、頭昏沉，身困乏力，大便溏，日二三次。脈濡數(shù)促。舌偏紅，苔薄膩。證屬：濕熱蘊阻，清陽不升。法宜：清利濕熱，升發(fā)清陽。三、濕濁例三、楊某，男，42歲83三、濕濁方宗：甘露清毒丹加減。茵陳15g 白叩仁8g 藿香12g 滑石15g川木通6g 菖蒲9g 澤瀉12g 茯苓12g大貝10g 苦參10g 防風7g 羌活7g96年1月2日：上方加減共服42劑，心律已整，癥狀消除，脈轉(zhuǎn)濡緩，舌可苔薄。濕熱已除，脾虛未復。再予升陽益胃湯健脾升清以善后。三、濕濁方宗：甘露清毒丹加減。84三、濕濁

黨參12g 白術(shù)10g 生茋12g 黃連7g半夏9g 陳皮7g 茯苓12g 澤瀉12g防風6g 羌活6g 才胡6g 白芍9g炙草6g 砂仁4g10劑，水煎服此例以其脈濡數(shù)，且舌紅苔膩，故診為濕熱蘊阻。濡主濕，李老所言之濡脈，有別于脈訣所言之濡。《瀕湖脈學》曰：“浮而柔細知為濡?！卞γ}當具備浮、細、柔軟無力三個條件，此與微脈難以區(qū)別。吾所言之濡，即軟也，即脈來柔軟，仿佛水中之棉，脈力遜于平脈，但又強于弱脈。對脈位的浮沉，至數(shù)的疾徐，脈體的長短闊窄，都無特定的要求。此濡主濕，主脾虛；然脈又有數(shù)象，故診為濕熱蘊阻。三、濕濁黨參12g 白術(shù)10g 生85三、濕濁濕熱蘊阻上焦，清陽不升，致胸悶、心悸、頭昏沉；濕阻中焦，脾之清陽不實四肢，致身困沉；濕熱下走大腸而便溏。故治則為清利濕熱，升發(fā)清陽。1月2日診時，脈已轉(zhuǎn)濡緩，乃濕熱去脾虛之象顯露，故轉(zhuǎn)用升陽益胃湯，健脾益氣升清，以杜濕熱之源。三、濕濁濕熱蘊阻上焦，清陽不升，致胸悶、心悸、頭昏沉；濕阻中86三、濕濁例四、蘇某，男，54歲06年3月17日初診：于04年8月安冠脈支架一個，另一處因閉塞，無法安支架。06年3月13日心電圖：ST：V2-3抬高。彩超：左室大。二尖瓣前葉脫垂，重度閉合不全，左心房擴大，合并三尖弁輕度關(guān)閉不全。現(xiàn)服消心痛、倍他樂克、達爽等。晨起手僵脹麻痛，已半月余，牙痛、口干，走快則胸悶，停則緩，繼走則汗出。脈濡而大，舌較暗紅，苔稍厚。證屬：濕熱侵淫經(jīng)絡(luò)法宜：化濕清熱通經(jīng)三、濕濁例四、蘇某，男，54歲87三、濕濁方宗：薛生白《濕熱論》第4條方地龍15g 炒蒼耳子12g防已12g滑石15g秦艽10g 絲瓜絡(luò)10g晚蠶砂12g黃連10g靈仙10g 海風藤18g蒼術(shù)10g薏米30g06年4月14日：上方共服28劑，胸悶、手脹痛已不著。再予上方加減14劑，未再來診。三、濕濁方宗：薛生白《濕熱論》第4條方88三、濕濁[按]何以診為濕熱侵淫經(jīng)絡(luò)？因濡而大，濡主濕，大主熱，且苔較厚，故斷為濕熱。其癥為胸悶、手脹麻痛、牙痛，乃經(jīng)絡(luò)不通，故診為濕熱侵淫經(jīng)絡(luò)。該方取自薛生白《濕熱條辨·第4條》：曰“濕熱癥，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜絡(luò)、海風藤、酒炒黃連等味?！贝朔角寤瘽駸幔栾L通經(jīng)。此案證屬濕熱，且胸悶手脹等，乃經(jīng)絡(luò)不通，病機與此條相符，故移而用之。此方我廣泛用于濕熱侵入經(jīng)絡(luò)所致諸癥，如肢體痠麻脹痛，口眼喎斜，肢痿不用，濕熱轉(zhuǎn)筋、痙搐等，其效頗佳。吳瑭治濕熱痹癥之宣痹湯，與此方異曲同工，可相參而用。三、濕濁[按]何以診為濕熱侵淫經(jīng)絡(luò)？因濡而大，濡主濕，大89三、濕濁例五、石某，女，75歲06年4月1日診：入夜心中揪緊憋痛、驚怵不寧、肢體抖動、頭暈、口干苦、牙痛。ECG：T；aVL平、V4—6倒彩超：二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全。西醫(yī)診為冠心病，心律失常脈弦滑勁實，舌偏紅證屬：痰熱化風，風痰擾心法宜：清熱化痰，平肝息風三、濕濁例五、石某，女，75歲90三、濕濁方宗：黃連溫膽湯合鎮(zhèn)肝息風湯生龍牡各18g生石決明18g 懷牛膝12g 勾藤12g天麻12g 僵蠶12g 蜈蚣5條 全蟲15g黃連10g 梔子10g 半夏10g膽星10g竹茹7g 天竺黃12g 丹皮10g干地黃15g06年4月15日：上方共服14劑，心中緊怵、肢抖已輕，脈之勁實之象已緩，轉(zhuǎn)弦滑而促。乃痰熱見清，風氣漸平。上方加黽板18g，白芍15g，山萸15g，丹參18g。06年5月19日：上方又服28劑，癥狀已不著，但偶有寐中肢抖。脈轉(zhuǎn)弦緩滑。心電圖：倒置之T波已直立，略低。上方繼服14劑。后未再診。三、濕濁方宗：黃連溫膽湯合鎮(zhèn)肝息風湯91三、濕濁［按］脈弦勁，乃肝風陡張；滑而實，乃痰熱盛，故診為痰熱生風。痰熱蘊于肝膽，魂不歸藏而不安，致驚怵；風痰擾于心，則心中揪痛；風痰竄入經(jīng)絡(luò)，致肢體抖動不寧；痰熱上犯而頭暈、口干苦、牙痛。據(jù)上述病機，治當清熱、化痰、息風。共服42劑，痰熱漸退，風氣漸息，諸癥緩解，心電圖亦有改善，脈轉(zhuǎn)弦緩滑。但肢抖未除，知走竄經(jīng)絡(luò)之風氣未靖，原方繼服。此案脈弦滑勁實，屬陽盛之脈。為何不從陽求陰而診為陰虛陽亢，予三甲散等滋陰潛陽息風，而予清熱化痰息風？因脈實邪實，故以祛邪息風為主，治其標急。標急得緩，則漸增滋肝腎之品，故方中增生地、白芍、山萸、黽板等。三、濕濁［按］脈弦勁，乃肝風陡張；滑而實，乃痰熱盛，故診為92三、濕濁例六、蘇某，男，47歲02年4月7日初診：頭痛頭暈，胸悶胸痛，肩背沉痛，頻繁發(fā)作，稍勞即痛劇，心煩易怒，睡眠不安，口干苦咽痛，便結(jié)不暢。2001年心梗，搶救轉(zhuǎn)安。ECG：廣泛ST-T改變。血壓：175/110mmHg。服多種降壓擴冠藥物。脈弦滑數(shù)實搏指。舌絳暗苔黃糙。面紫暗，唇暗。證屬：痰瘀互結(jié)，化熱生風法宜：滌痰活血，清熱息風方宗：滌痰湯合血府逐瘀加平肝息風之品。三、濕濁例六、蘇某，男，47歲93三、濕濁黃連12g 梔子12g 膽草6g 生半夏15g膽星12g 瓜萎30g 竹茹7g 枳實12g青黛2g沖服 海蛤15g 菖蒲10g 生蒲黃12g赤芍15g 水蛭10g 地龍15g 全蟲10g蜈蚣40條 僵蠶15g 天麻15g 懷牛膝30g代赭石30g 生石決明30g 生牡蠣30g 夏枯草18g02年5月12日，上方加減，共服32劑，西藥已全停。頭暈痛，胸悶痛背沉痛，煩燥易怒皆減，大便已暢。血壓：130～140/90～95之間。心電圖較前明顯改善，倒置之T波已直立，尚低平。ST段已恢復正常。脈已見緩，盛勢已斂。舌轉(zhuǎn)暗紅，苔少，面唇紫暗見退。仍宗上法治之。三、濕濁黃連12g 梔子12g 膽草6g 生半夏15g94三、濕濁黃連10g 青黛2g沖服海蛤15g 竹茹7g半夏10g 膽星10g 天竺黃12g 蓮子芯6g枳實9g 菖蒲9g 桃紅各12g 丹參18g生蒲黃10g 元胡12g 郁金10g 懷牛膝15g生石決明30g水蛭10g 全蟲10g 蜈蚣20條僵蠶15g 天麻15g02年7月11日：上方加減，共服54劑，癥除，心電圖大致正常。血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右，活動不受限。以上方加白芍15g、生地15g，20劑為一料，軋細面繼服，每日二次，一次一匙，以固療效。三、濕濁黃連10g 青黛2g沖服海蛤195三、濕濁07年1月12日介紹其妹夫來診，云去年其姐夫到省二院復查，包括血壓、心電、彩超、多普勒及ECT，未發(fā)現(xiàn)心肌缺血及陳舊梗死灶，懷疑其是否發(fā)生過心梗。[按]患者脈弦滑數(shù)實搏指，舌色絳暗，且體盛，素嗜煙酒肥甘，積久生痰化熱，阻遏血脈，血行滯泣而成瘀，痰瘀互結(jié)化熱生風，致釀成高血壓、冠心病心梗。脈實搏指，乃邪氣亢盛，故重用清熱、滌痰、活血、息風之品。幸得脈之盛實漸斂，知邪已漸退。前后共服約86劑，脈方漸緩，已步坦途，恐余邪不靖，再予原方為面繼服，終獲著效。對冠脈粥樣斑塊，中醫(yī)有逆轉(zhuǎn)病理改變之作用，此當屬中醫(yī)治本之優(yōu)勢所在。三、濕濁07年1月12日介紹其妹夫來診，云去年其姐夫到省二院96四、瘀血1、瘀血的概念瘀血是指離經(jīng)之血積于體內(nèi)，或血行泣滯而呈現(xiàn)的一組特殊癥狀和體征。疼痛是瘀血的一個主要癥狀，因瘀血阻滯，不通則痛。其疼痛特點多為痛處不移，刺痛或悶痛，夜劇。冠心病因瘀阻痹心脈者則胸痛，與此吻合。其他如癥瘕、閉經(jīng)，或阻于經(jīng)脈血溢脈外而出血；少腹急結(jié)鞕滿，其人如狂發(fā)狂，健忘，漱水不欲嚥，小便自利，肌膚甲錯，口唇干燥，面色黧黑，唇甲青紫，舌暗瘀斑等等。典型瘀血之脈當沉澀，或弦澀，但有些瘀血證并不具澀脈，滑脈亦主蓄血，傷寒即有脈滑而血結(jié)胞門者。四、瘀血1、瘀血的概念97四、瘀血2、瘀血的分類血瘀，可由很多原因引起，如氣滯、寒凝，熱爍、痰阻、氣虛、陰虛、陽虛、外傷等，因而瘀血又分氣滯血瘀，寒凝血瘀，痰瘀互結(jié)，瘀熱互結(jié)，氣虛血瘀，陰虛血瘀，陽虛血瘀等等。除有瘀血見癥以外，尚有不同兼邪的臨床表現(xiàn)，治法各不相同。四、瘀血2、瘀血的分類98四、瘀血3、瘀血的病機瘀血可阻滯氣機，使氣血不通而疼痛，阻于何處則何處痛。阻于經(jīng)脈，除引起疼痛之外，尚可引起麻木、痿蹇、肢體不遂。瘀血阻塞，津液停蓄，可化為水濕痰飲。瘀血阻塞，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，可引起相關(guān)臟腑功能失調(diào)及筋脈拘攣。瘀血不去，新血不生，可致虛勞，如血枯經(jīng)閉，血不榮而面暗、肌膚枯澀，發(fā)不華，唇干口燥等。瘀血著而不去，可成癥瘕痞塊。總之，瘀血可引發(fā)廣泛病變。冠心病因瘀血者頗多，因而活血化瘀是治療冠心病的重要法則，但并非冠心病皆因瘀所致，動輒活血化瘀，以偏概念。四、瘀血3、瘀血的病機99四、瘀血4、診斷要點凡具冠心病心絞痛的癥狀，又有舌暗脈澀者，即可診為血瘀。中醫(yī)俗有“見痰休治痰，見血休治血”之說，重在祛除致瘀之因，但畢競血已瘀，故治本之時，恒加活血化瘀之品，標本兼顧。四、瘀血4、診斷要點100四、瘀血例一、葉某，男，50歲，廣西04年5月19日初診，胸背疼而憋悶，稍動即痛，診為冠心病，陳舊性心梗已三年余。素有高血壓，170/100mmHg左右，藥物控制在130/90mmHg左右。左前降支近中、遠呈彌漫性狹窄，迴旋支中段彌漫狹窄，右冠近端閉塞，可見少量自身橋血流。心電圖示，下壁心梗。建議手術(shù)搭橋，本人未同意，來石租屋診治。脈沉弦拘滯，舌暗紅齒痕證屬：寒凝血瘀法宜：溫陽活血四、瘀血例一、葉某，男，50歲，廣西101四、瘀血方取：烏頭赤石脂丸加味炙川烏12g桂枝10g 川芎8g 炮附子18g細辛5g 乳沒各10g干姜6g 生蒲黃12g水蛭10g 川椒5g 桃仁12g 元胡15g04年6月25日：上方附子加至30g，川烏加至15g，共服54劑，胸背痛仍每日發(fā)作，但較前減輕。西藥已全停，心電圖恢復正常，血壓正常。04年8月20日，已服藥3個月，共90劑，可步行10～20里，偶有胸痛，血壓130/90,心電圖正常，脈弦數(shù)略拘，帶藥回家。四、瘀血方取：烏頭赤石脂丸加味102四、瘀血[按]冠脈廣泛狹窄閉塞，伴高血壓，病情較重。因脈沉弦拘滯，診為寒凝血瘀，始終以溫陽活血為治。在停用全部西藥后仍可取得顯著緩解，因未再做心血管造影，難以判斷冠脈狀況，但從癥、脈、血壓、心電來看，有顯著好轉(zhuǎn)。因寒凝解，脈得舒緩，血脈得以暢達，故諸癥得以改善。此例雖值盛夏，仍用大量辛熱之品，未見不良反應(yīng)。因很長時間都呈現(xiàn)陰寒之脈，所以一直采用溫陽法治之。是否附子用量再大一些會更好？是否烏附量一直加到出現(xiàn)暝眩狀為最佳劑量？不好把握，尚須探討，敬俟明者。四、瘀血[按]冠脈廣泛狹窄閉塞，伴高血壓，病情較重。因脈沉103四、瘀血例二、賀某，女，70歲，保定04年4月23日初診：胸悶痛、心動悸、脘腹?jié)M、出虛汗；左手麻，小指及無名指著；骶及雙下肢痛，膝著。診為高血壓、冠心病。血壓160/100mmHg。脈弦且硬，尺不足。舌絳苔少。證屬：肝風內(nèi)動，血行瘀泣法宜：平肝息風，活血化瘀四、瘀血例二、賀某，女，70歲，保定104四、瘀血方以三甲復脈合血府逐瘀加減生龍牡18g 生白芍15g 丹皮10g 蜈蚣15條生石決明18g山茱萸15g 桃仁12g 全蟲10g炙鱉甲18g 干地黃15g 生蒲黃10g 夏枯草15g敗黽板18g 懷牛膝10g 囑：停服西藥04年7月1日：上方加減，共服56劑，已無何不適。BP：135/70mmHg。心電圖（-）。停藥。[按]脈弦而硬，乃肝腎陰虛，陰不制陽，陽亢化風，兼瘀血停滯。肝風走竄而胸痛肢麻；陰虛陽動而多汗。予滋肝腎平肝息風，活血化瘀，歷三月而愈。四、瘀血方以三甲復脈合血府逐瘀加減105四、瘀血例三、張某，男，58歲90年4月20日初診：診為冠心病心絞痛，下壁缺血。胸痛悶、胃脘痛頻作，心悸、短氣，不能仰臥及左側(cè)臥，走路及食后均痛著，痛則氣從下上，攻沖致胸脘、后頭。始緣弩傷。脈弦細緩尺沉，舌淡暗苔白，面色暗滯。證屬：陽虛血瘀法宜：溫陽活血通經(jīng)四、瘀血例三、張某，男，58歲106四、瘀血方宗：桂枝附子湯合血府逐瘀湯加減桂枝15g 桔梗9g 川芎8g 炒五靈脂12g炮附子15g柴胡8g 桃仁12g生蒲黃10g炙甘草8g當歸12g 赤藥10g元胡10g90年10月14日，上方加減，共服90劑，心電圖已恢復正常，胸痛著減未已，已可騎自行車轉(zhuǎn)悠。上方繼服。四、瘀血方宗：桂枝附子湯合血府逐瘀湯加減107四、瘀血[按]陽虛，血行凝泣，阻痹心脈而胸痛、心悸。氣上沖者，乃下焦陰寒，厥氣上逆，重用桂枝伐腎氣，取桂枝加桂湯之意。因陽虛寒逆，去芍藥之酸斂陰柔，加附子，溫振陽氣，合血府逐瘀湯以活血通經(jīng)?！督饏T》“肝著，其人常欲蹈其胸上”，即血瘀所致，方用旋復花湯和血通陽。《醫(yī)林改錯》血府逐瘀湯所治之胸痛、胸不任物、胸任重物，與肝著同，亦活血化瘀為治。此例用血府逐瘀湯，即本此意。四、瘀血[按]陽虛，血行凝泣，阻痹心脈而胸痛、心悸。氣上108四、瘀血例四、趙某，女，67歲04年7月30日初診：患冠心病心絞痛，干燥綜合癥。兩月前因急性心梗入院搶救轉(zhuǎn)安?，F(xiàn)心中空懸，氣短，口干，無淚，下身無汗，不欲食，強食則吐。畏寒，雖已暑天，猶著秋褲，在家穿拖鞋則足如冒風。脈弦細滑無力，舌干絳無苔。證屬：陽虛，血運不暢法宜：溫陽活血四、瘀血例四、趙某，女，67歲109四、瘀血桂枝9g 干姜5g 炙百合15g 炮附子12g炙草8g 黨參12g 白芍10g 生蒲黃10g04年9月7日：上方加減，共服42劑。心懸、氣短、畏寒、食欲，均較前好轉(zhuǎn)，口干亦減。尚感頭暈，腿軟無力，寐差，每夜均睡4小時脈轉(zhuǎn)數(shù)而顯涌，按之虛，左尺涌著且覆。舌干絳，中有少許黃苔。依脈所見，陽已升動，藥不宜過剛，當剛?cè)嵯酀?。四、瘀血桂?g 干姜5g 炙百合15g 炮附子12g110四、瘀血桂枝9g 干地黃12g 生蒲黃10g 炮附子9g炙百合15g 生龍牡18g 白芍15g 寸冬9g炒棗仁40g 山萸15g 沙參18g 內(nèi)金15g04年11月26日：上方共服42劑，癥著減未已。ECG：T：L倒。ST：V2-3抬高。V3-5呈QS型又取七劑，未再來診。四、瘀血桂枝9g 干地黃12g 生蒲黃10g 炮附子9g111四、瘀血[按]始心懸、畏寒、脈弦細無力，乃少陰證，扶陽當為正途。然少陰病有寒化、熱化兩途。9月6日脈轉(zhuǎn)數(shù)而涌，左尺呈覆脈，乃陰虛陽浮之象，故增養(yǎng)陰斂潛之品，使剛?cè)嵯酀?，相得益彰。山茱萸酸斂補肝，《別錄》云：“強陰益精，安五臟，通九竅”?！独坠谥苏摗吩唬骸皦言獨?，秘精。”《本草備要》謂其“補肝腎，健精氣，強陰助陽，安五臟，通九竅。”張錫純稱其“大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫”。少陰寒證，本當用姜附扶陽，何時配用山萸？當寸或尺，或三部脈皆有升浮之勢時，此時用姜附，當配以山萸，斂其浮動之陽，或加龍牡以潛鎮(zhèn)，防其陽越。若脈沉微細欲絕，此時用藥宜剛以回陽為務(wù)，不宜再加酸斂以礙陽復。四、瘀血[按]始心懸、畏寒、脈弦細無力，乃少陰證，扶陽當為112四、瘀血舌干絳無苔，肝腎陰虛之象。然脈按之無力，此等脈象，乃陽虛之脈，吾以脈解舌。既為陽虛之證，則舌亦非陰虛之舌，乃因陽虛氣化不利，津液不敷，致舌光絳無苔，當溫陽化氣，陽氣布，陰方敷，故見此舌，亦以姜附溫陽。此案合并干燥綜合癥，口干咽干，甚至肌膚諸竅皆干，頗似陰虛之象，然吾以脈解癥。脈沉取無力，乃陽虛之象，則此諸干，乃陽虛氣化不利所致，亦當予扶陽。因脈可定性，故辨證以脈為重。這種以脈為重心的辨證方法，稱為平脈辨證。四、瘀血舌干絳無苔，肝腎陰虛之象。然脈按之無力，此等脈象，乃113四、瘀血例五、羅某，男，75歲04年12月17日診：出院診斷：94年腦梗、95年心梗、高血壓Ⅲ期、糖尿病、慢支。服養(yǎng)心丸、丹參滴丸、麗珠心樂、消心痛、尼群地平，二甲雙胍、格列必泰等藥。血壓155/98mmHg。胸骨左側(cè)憋悶、疼痛，口干，夜尿頻。脈沉滑數(shù)有力。舌暗紅，苔根白干。證屬：痰熱夾瘀法宜：清熱化痰活血四、瘀血例五、羅某，男，75歲114四、瘀血方宗：升降散合小陷胸湯、血府逐瘀湯加減僵蠶12g 蟬蛻6g 姜黃10g 連翹15g黃連10g 半夏12g 瓜蔞18g 枳實9g膽星10g 天竺黃12g 菖蒲9g 丹參18g生蒲黃10g赤芍12g 桃仁12g囑停西藥，降糖藥繼服。05年1月7日：上方共服14劑。脈癥如前，出現(xiàn)陣發(fā)眩暈，半分鐘后緩解，此痰熱化風，肝風內(nèi)旋，故予上方加生石決明30g、生龍牡各30g、勾藤18g、夏枯草18g。05年2月26日：上方共服45劑，血壓140/90mmHg，諸癥皆已不著，唯夜尿每夜三四次。四、瘀血方宗：升降散合小陷胸湯、血府逐瘀湯加減115四、瘀血[按]痰郁而為冠心病者，可有許多不同的變化。痰可寒化，亦可熱化；痰熱又可生風，風動痰升、火升；痰可阻遏氣機，造成氣滯、血瘀；痰可傷正，造成虛實相兼證?？傊挡》浅碗s，故云百病皆生于痰。本案脈沉滑數(shù)有力，沉主氣，乃痰熱阻遏，氣機不宣而為沉；滑主痰，數(shù)主熱，沉而有力為實，且舌暗，故診為痰熱夾瘀。升降散宣透郁熱，小陷胸清化痰熱，血府逐瘀活血化瘀，三方相合，共湊清熱、