常見內(nèi)分泌疾病實驗室檢查的選擇及臨床意義課件

目錄概述如何提高激素測定對疾病診斷的價值內(nèi)分泌主要腺體的功能檢查及意義目錄概述1概述常見內(nèi)分泌疾病實驗室檢查的選擇及臨床意義課件2完整的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷內(nèi)分泌功能狀態(tài)的判斷功能紊亂部位的定位檢查疾病的病因檢查有無并發(fā)癥完整的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷內(nèi)分泌功能狀態(tài)的判斷3內(nèi)分泌功能檢查激素及其代謝產(chǎn)物的檢測代謝紊亂反映的內(nèi)分泌功能異常內(nèi)分泌功能試驗內(nèi)分泌功能檢查激素及其代謝產(chǎn)物的檢測4

化學

激素及其代謝產(chǎn)物檢測的方法

免疫分析法

色譜

化學

激素及其代謝產(chǎn)物檢測的方法免疫分析法

色5免疫分析法放射性核素標記非放射性核素標記放射免疫分析法免疫放射分析法酶免疫分析法熒光免疫分析法化學發(fā)光免疫分析法時間分辯熒光免疫分析法免疫分析法放射性核素標記非放射性核素標記放射免疫分析法酶免疫6激素及其代謝產(chǎn)物的測定

激素及其代謝產(chǎn)物的測定7血漿激素水平的測定

濃度很低，多數(shù)在μmol～pmol/L水平。常見的影響因素：激素的結構激素的脈沖性分泌結合與游離的激素激素的正常值激素分泌的節(jié)律其它方法和實驗室不同

某些激素存在種族、地區(qū)、性別、年齡的差別血漿激素水平的測定濃度很低，多數(shù)在μmol～pmol/L水8尿液中游離激素和激素代謝產(chǎn)物的測定

對某些激素來說，檢測尿液中游離激素或其代謝產(chǎn)物（如尿游離F，17皮質類固醇，17酮類固醇，兒茶酚胺，尿香草基苦杏仁酸等）比檢測一次血漿激素水平更能反映激素的血漿水平和分泌狀況，因為尿激素的排出量能反映收集尿液這一段時間內(nèi)血漿激素的平均水平。需注意的是，在檢測尿液激素和激素代謝產(chǎn)物時應常規(guī)地檢測尿肌酐排量，以權衡尿液是否收集完全。尿液中游離激素和激素代謝產(chǎn)物的測定對某些激素來說，檢9標本的采集、運輸和保存注意事項采集標本時應避免應激，如饑餓、緊張、興奮、運動、失眠、疼痛等，應激時GH、PRL、ACTH、F和兒茶酚胺等均可升高；注意采集標本前病人的飲食和用藥情況，應避免影響激素測定的食物和藥物，如咖啡、香草、柑橘、西紅柿、香蕉、巧克力等會影響尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物的測定；對中樞有作用的藥物可影響PRL的分泌；用腎上腺皮質激素或雌二醇治療可影響甲狀腺激素或雄激素的測定；嚴重酗酒可暫時使血漿皮質醇水平升高，睪酮水平降低。標本的采集、運輸和保存注意事項采集標本時應避免應激，如饑餓、10注意事項大部分肽類激素和類固醇激素在室溫下短暫保存是穩(wěn)定的，但在采集ACTH、腎素、血管緊張素等標本后，應在低溫環(huán)境下立即分離血漿，置于冷凍保存，否則這些激素將迅速降解；采集的血標本如系高脂血或標本有溶血現(xiàn)象可能影響激素的測定；激素在酸性尿液中更穩(wěn)定；為保證尿標本收集的準確，應測定尿肌酐排量。注意事項大部分肽類激素和類固醇激素在室溫下短暫保存是穩(wěn)定的，11注意事項糖化血紅蛋白：血常規(guī)管，留取血1ml混勻皮質醇：肝素抗凝管，留血1ml混勻ACTH：預冷塑料管、EDTA抗凝，立即低溫離心。通知病人到3號樓4層內(nèi)分泌實驗室留取血標本

腎素-血管緊張素-醛固酮：抽2管血，醛固酮1ml非抗凝血，腎素、血管緊張素EDTA抗凝血1ml（離心后盡快加入抑肽酶）

注意事項12如何提高激素測定對疾病診斷的價值

1、多次測定激素2、成對測定上下級激素3、內(nèi)分泌功能試驗如何提高激素測定對疾病診斷的價值1、多次測定激素131.多次測定激素

在典型的或嚴重的內(nèi)分泌功能異常時，一次測定血漿激素水平或尿液激素排量即可做出診斷。一些輕型、部分性、暫時性或代償狀態(tài)下的內(nèi)分泌功能紊亂，可結合病情做下列檢查：

1.多次測定激素

在典型的或嚴重的內(nèi)分泌功能異常時，14多次激素測定，部分疾病的早期其激素水平處于正常與異常地邊緣狀態(tài)，需反復多次血尿激素水平，有時需數(shù)月時間才可得出診斷；計算激素的平均值，部分激素分泌呈脈沖性，如

FSH、LH，約70～90分鐘有一次峰值，要確定其血中水平，可在清晨每小時取血一次，連續(xù)3次求平均值，以避免一次血值落在峰值或谷值上；激素分泌的晝夜節(jié)律，如血漿ACTH、F午夜最低，清晨（7:00～9:00am）最高，通常采集上午8時，下午4時，午夜11～12時血標本檢測。

多次激素測定，部分疾病的早期其激素水平處于正常與異常地邊緣狀152.成對測定上下級激素

幾乎所有激素都在反饋調控下，同時檢測上下級激素可得到更多信息。少數(shù)例外的激素如：正常男性的雌激素和正常女性的雄激素是例外。

同時測定上下兩級激素，如果兩級激素均降低，提示原發(fā)病變在分泌上一級激素的內(nèi)分泌腺體。兩級激素一高一低，則提示原發(fā)病變在下一級內(nèi)分泌腺體。2.成對測定上下級激素幾乎所有激素都在反饋調控下，同時16內(nèi)分泌系統(tǒng)功能調節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸內(nèi)分泌系統(tǒng)功能調節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸17例：TSH↓，T4↓原發(fā)病在上一級腺體，即腺垂體病變TSH↑，T3、T4↓TSH↓，T3、T4↑原發(fā)病在下一級腺體，即甲狀腺病變例：TSH↓，T4↓原發(fā)病在上一級腺體，即腺垂體病變TS18兩級激素均升高，病變的部位可能為

上一級內(nèi)分泌腺體促激素分泌過量或有異位促激

素分泌現(xiàn)象；周圍組織分泌垂體激素釋放激素，使垂體激素分

泌過量；周圍組織對靶激素的抵抗。

兩級激素均升高，病變的部位可能為上一級內(nèi)分泌腺體促激素分泌19如：ACTH↑，F(xiàn)↑垂體性庫欣，

異位ACTH綜合征

異位CRH綜合征TSH↑，T4↑垂體性甲亢

周圍性甲減

（激素不敏感綜合征）如：ACTH↑，F(xiàn)↑垂體性庫203、內(nèi)分泌動態(tài)功能試驗

在某些情況下，由于激素分泌本身的特點、或疾病的早期、輕癥病例等因素，僅僅測定激素的水平很難確定有無激素分泌的異常，需要通過一些干預的方法來判斷其功能是否存在異常。

興奮試驗

內(nèi)分泌動態(tài)功能試驗

抑制試驗

3、內(nèi)分泌動態(tài)功能試驗在某些情況下，由于21興奮試驗的常用方法

使用上一級激素后檢測靶腺激素分泌狀況或靶腺

其他功能，如ACTH-ST等；通過改變代謝物質的血濃度變化，了解相關內(nèi)分

泌腺體的功能，如胰島素低血糖興奮GH試驗等；觀察生理性促激素分泌的刺激因素對病人激素分

泌的作用，如運動試驗，檢測GH；禁水試驗，檢

測尿比重、尿滲透壓和血漿AVP；使用藥物擾亂激素內(nèi)源性調控機制，測定激素軸

的反應能力，如甲吡酮試驗、氯菧酚胺（克羅米

芬）試驗；興奮試驗的常用方法使用上一級激素后檢測靶腺激素分泌狀況或22興奮試驗的臨床應用

懷疑內(nèi)分泌功能減退，但激素水平在正常低值，或難以定量時；鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性內(nèi)分泌功能減退；白日的激素測定難以說明情況時，如青春早期血漿促性腺激素僅在夜間升高；診斷潛在的激素受體疾病。興奮試驗的臨床應用懷疑內(nèi)分泌功能減退，但激素水平在正常低值23抑制試驗：利用激素或激素的衍生物為抑制劑，如地塞

米松抑制試驗；利用生理性抑制激素分泌的因素，

如饑餓試驗（抑制胰島素分泌）；用藥物阻斷激素的作用，如立其丁試驗。抑制試驗：24內(nèi)分泌主要腺體功能檢查內(nèi)分泌主要腺體功能檢查25甲狀腺功能檢查甲狀腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）測定TSH測定甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb和TRAb）測定甲狀腺球蛋白（Tg）測定降鈣素（CT）測定甲狀腺功能檢查甲狀腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）測26

結合型甲狀腺激素（T3、T4）是激素的貯存和運輸形式游離型甲狀腺激素（FT3、FT4）是甲狀腺激素的活性部分直接反映甲狀腺功能狀態(tài)不受血清TBG濃度變化影響總T4（TT4）、總T3（TT3）為結合型與游離型之和。血清甲狀腺激素測定結合型甲狀腺激素（T3、T4）是激素的貯存和運輸形式血清甲27正常值：不同實驗室及試劑盒略有差異測定方法多采用競爭免疫測定法趨勢非核素標記（標記物為酶、熒光或化學發(fā)光物質）替代核素標記TT4、TT3標準值正常值：不同實驗室及試劑盒略有差異TT4、TT3標準值28

甲亢時增高，甲減時降低，一般平行變化甲亢：TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早TT3對輕型、早期甲亢及甲亢治療后復發(fā)診斷更敏感T3型甲亢診斷主要依賴于TT3，TT4可不增高T4型甲亢診斷主要依賴于TT4，TT3可不增高甲減TT4降低更明顯，早期TT3可正常許多嚴重的全身性疾病可有TT3降低

TT4在甲減診斷中起關鍵作用

TT4、TT3反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標甲亢時增高，甲減時降低，一般平行變化TT4、TT3反映甲29凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3測定結果，對TT4的影響較大使TBG增高而導致TT4和TT3測定結果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而導致TT4和TT3測定結果假性降低的因素：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥多種藥物（雄激素、糖皮質激素、生長激素、利福平等）

有上述情況時應測定游離甲狀腺激素影響TT4、TT3的因素凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3測定30正常值：不同方法及實驗室差異較大測定方法將游離型激素與結合型激素進行物理分離后高敏免疫測定被認為是本測定的金標準，僅少數(shù)實驗室能完成，一般僅用作制定參考值目前尚無可行的測定FT4的標準參照方法FT4、FT3標準值正常值：不同方法及實驗室差異較大FT4、FT3標準值31敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差。目前臨床應用的任何一種檢測方法都未能完全準確地反映真正的游離激素水平。疾病影響：血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體及某些NTI(如腎衰）等藥物影響：胺碘酮、肝素等FT4↑苯妥英鈉、利福平等FT4↓

TT4、TT3測定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標！影響FT4、FT3的因素敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差。目前臨床應用的任何一種檢測方32

血清TSH測定方法建議選擇第三代以上的TSH測定方法

血清TSH測定方法建議選擇第三代以上的TSH測定方法33TSH正常值參考范圍0.3-5.0mIU/L95%嚴格篩選的甲狀腺功能正常志愿者TSH值0.4~2.5mIU/L建議將血清TSH上限降低到2.5mIU/L（未達成共識）TSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險性可能增加需關注TSH正常值參考范圍的調整及變化各實驗室應當制定自己的TSH正常范圍TSH正常值TSH正常值參考范圍0.3-5.0mIU/LTS34①甲狀腺疾病的篩選：TSH-firststrategy②診斷亞臨床甲狀腺疾?、郾O(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療TSH靶值0.2~2.0mIU/L0.5~3.0mIU/L（老年人）④監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療TSH靶值低?；颊?.1~0.5mIU/L高?；颊?lt;0.1mIU/LTSH測定的臨床應用TSH測定的臨床應用35⑤甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）患者TSH檢測：建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.02~10mIU/L)并聯(lián)合應用FT4/TT4測定。

⑥中樞性甲減的診斷：原發(fā)性甲減當FT4低于正常時，血清TSH值應大于10mIU/L，若TSH正常或輕度增高，應疑及中樞性甲減。⑦不適當TSH分泌綜合征的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，但首先要排除結合蛋白異常和測定技術問題。TSH測定的臨床應用⑤甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsick36甲狀腺自身抗體測定TPOAb、TgAb和TRAb甲狀腺自身抗體測定37甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）診斷自身免疫性甲狀腺疾病可能對于甲狀腺細胞有細胞毒性作用，參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關高度純化的天然/重組的人TPO作為抗原，RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特異性明顯提高陽性切點值（cut-offvalue）變化很大各實驗室方法不同、試劑盒敏感性、特異性不同而有差異甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）診斷自身免疫性甲狀腺疾病38①診斷自身免疫性甲狀腺疾?、谧陨砻庖咝约谞钕偌膊〉奈ｋU因素③在干擾素α、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素④在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素TPOAb測定的臨床應用①診斷自身免疫性甲狀腺疾病TPOAb測定的臨床應用39⑤Down’s綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素⑥妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素⑦流產(chǎn)和體外授精失敗的危險因素TPOAb測定的臨床應用⑤Down’s綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素TPOAb測定的臨40自身免疫甲狀腺疾病的診斷意義與TPOAb基本相同抗體滴度變化與TPOAb具有一致性甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）測定甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）測定41①有助于初發(fā)Graves病及“甲狀腺功能正常的Graves眼病”的診斷。②對預測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復發(fā)有一定意義，抗體陽性者預測復發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預測意義不大。③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預測胎兒或新生兒甲亢的可能性。檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想預測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高TSH受體抗體（TRAb）測定TSH受體抗體（TRAb）測定42降鈣素是甲狀腺髓樣癌最重要的腫瘤標志物降鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進，結果隨不同方法而異。激發(fā)試驗協(xié)助早期診斷C細胞異常,常用于：①當基礎CT僅輕度增高時，手術前證實MTC診斷②手術后監(jiān)測腫瘤復發(fā)降鈣素測定（calcitonin,CT）降鈣素是甲狀腺髓樣癌最重要的腫瘤標志物降鈣素測定（calci43腎上腺功能檢查腎上腺功能檢查44腎上腺皮質功能檢查血漿ACTH測定血漿皮質醇及其晝夜節(jié)律24H尿17-OHCS、17-KS24H尿游離皮質醇動態(tài)功能試驗腎上腺皮質功能檢查血漿ACTH測定45【標本采集和注意事項】半衰期為10分鐘，預冷塑料管、EDTA抗凝。標本抽取后應盡快4℃低溫離心，-20℃以下冰箱保存。各種應激可使ACTH水平增高。

【臨床意義】

⑴庫欣氏綜合征的鑒別診斷：

原發(fā)垂體腫瘤和異位腫瘤ACTH增高

腎上腺瘤或癌ACTH降低

⑵腎上腺皮質功能減退的鑒別診斷：

下丘腦和垂體功能損害ACTH降低

原發(fā)腎上腺皮質功能減退ACTH升高1、促腎上腺皮質激素（ACTH）測定

【標本采集和注意事項】半衰期為10分鐘，預冷塑料管、EDT46【標本采集】于安靜狀態(tài)下8am，必要時4pm和11pm抽抗凝靜脈血

【正常參考值】

正常人存在晝夜節(jié)律，4pm大約為8am值的50%，午夜更低

【注意事項及影響因素】

⑴引起皮質醇濃度升高的因素有體力活動、精神緊張、各種急性病、手術、感染、饑餓、抑郁癥、神經(jīng)性厭食、飲酒、吸煙、過度勞累和慢性肝腎疾病等，燈光和活動可影響皮質醇的節(jié)律變化。

⑵皮質醇濃度受CBG的影響，使CBG升高的因素包括妊娠、肥胖、甲亢和雌激素治療，使CBG降低的因素包括甲減、多發(fā)性骨髓瘤和先天性CBG缺乏。2、皮質醇測定【標本采集】于安靜狀態(tài)下8am，必要時4pm和11pm抽抗凝47⑴用于皮質醇增多癥和腎上腺皮質功能減退癥的診斷

⑵了解皮質醇分泌的節(jié)律變化，單純性肥胖患者血皮質醇濃度可升高，但節(jié)律正常，皮質醇增多癥的病人失去正常節(jié)律。

⑶監(jiān)測下丘腦—垂體—腎上腺軸的情況，如使用大劑量糖皮質激素后，了解腎上腺皮質功能是否受抑制或恢復?！九R床意義】⑴用于皮質醇增多癥和腎上腺皮質功能減退癥的診斷

⑵了解皮48血漿皮質醇晝夜節(jié)律8:0016:0023:008:0016:00血漿皮質醇晝夜節(jié)律8:00493、尿17羥皮質類固醇（17-OHCS）及17酮類固醇（17-KS）測定測定17-OHCS可估計和皮質素的分泌狀況。測定尿17-KS可了解腎上腺皮質分泌的性激素、F和性腺分泌的情況?！痉椒ā苛?4小時尿，加冰醋酸10ml防腐，混勻后取20-30ml送檢。注意，收集標本前3～7日禁用糖皮質激素、降壓藥和鎮(zhèn)靜藥，收集標本過程中應盡量避免刺激、過度精神緊張、劇烈運動等情況?！九R床意義】增高--見于皮質醇增多癥、某些先天性腎上腺皮質增生、甲狀腺功能亢進癥、肥胖等。降低--見于腎上腺皮質功能減退癥（原發(fā)性、繼發(fā)性）。如17-KS明顯增高提示腎上腺皮質腺癌或異位ACTH綜合征3、尿17羥皮質類固醇（17-OHCS）及17酮類固醇（17504、尿游離F測定【方法】留24小時尿，加1∶100硼酸或麝香草酚防腐，記錄總尿量，混勻后取20～30ml送檢?！九R床意義】比血漿總F、尿17-OHCS變化更明顯，可較準確地反映腎上腺皮質功能。尿游離F的測定對診斷皮質醇增多癥意義較大。增高：見于皮質醇增多癥，嚴重應激等情況。降低：對診斷腎上腺皮質功能低下意義不大。4、尿游離F測定51【注意事項和影響因素】

⑴精神刺激、過度勞累、各種急性疾病、抑郁、飲酒和吸煙可使尿游離皮質醇升高。

⑵尿游離皮質醇不受藥物和類固醇結合球蛋白（CBG）的影響。

【臨床應用與分析】具有較高的敏感性，用于：

⑴篩查或監(jiān)測腎上腺皮質功能亢進

⑵鑒別單純性肥胖與庫欣氏綜合征

⑶皮質醇增多癥的動力學試驗，如大小劑量地塞米松抑制試驗。

【注意事項和影響因素】

⑴精神刺激、過度勞累、各種急52促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）興奮試驗了解腺垂體功能促腎上腺皮質激素（ACTH）興奮試驗了解腎上腺皮質功能地塞米松抑制試驗：經(jīng)典試驗、午夜一次法小劑量：明確皮質醇增多癥診斷是否成立大劑量：明確皮質醇增多癥原發(fā)病變部位腎上腺皮質功能動態(tài)試驗促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）興奮試驗腎上腺皮質功能動態(tài)53【原理】在正常情況下，糖皮質激素可負反饋抑制垂體ACTH的分泌，但在庫欣氏綜合征時，這種負反饋受到損害。

地塞米松很少干擾血皮質醇和皮質醇代謝產(chǎn)物的測定，在正常人口服地塞米松可抑制ACTH分泌，進而血皮質醇濃度降低使尿游離皮質醇減少。

根據(jù)地塞米松使用的劑量，分為小劑量和大劑量地塞米松抑制試驗，根據(jù)用藥方法可分為標準和隔夜單劑量地塞米松抑制試驗。地塞米松抑制試驗【原理】在正常情況下，糖皮質激素可負反饋抑制垂體ACTH的分54

【試驗方法】

⑴第1、2天8am收集24小時尿標本，查尿游離皮質醇或

17-OHCS作為基線值。

⑵第3、4天8am開始口服地塞米松0.5mg每6小時1次，共8次，

同時收集24小時尿標本查上述化驗。

【正常參考值】：服藥后第2日，尿游離皮質醇或尿17-OHCS

被抑制到基線值的50%以下。

【注意事項和影響因素】：同尿游離皮質醇和尿17-OHCS測定。

【臨床意義和分析】：小劑量地塞米松抑制試驗主要用于鑒別

皮質醇增多癥與正常人或單純肥胖病人。標準小劑量地塞米松抑制試驗

【試驗方法】

⑴第1、2天8am收集24小時尿標55

【試驗方法】

⑴第1、2天8am起收集24小時尿標本，查尿游離皮質醇或17-OHCS作為基線值。

⑵第3、4天8am開始口服地塞米松2mg每6小時1次，共8次，同時收集24小時尿標本查上述化驗。

【注意事項和影響因素】：同尿游離皮質醇和尿17-OHCS測定。

【臨床意義和分析】：大劑量地塞米松抑制試驗主要用于鑒別由垂體瘤所致皮質醇增多癥還是由腎上腺瘤或癌以及異位腫瘤所致的皮質醇增多癥。標準大劑量地塞米松抑制試驗

【試驗方法】

⑴第1、2天8am起收集24小時尿標56

【試驗方法】試驗當天8am查血皮質醇，12pm口服地塞米松1mg，次晨8am采血查皮質醇。

【正常參考值】次晨8am血皮質醇被抑制到基礎值的50%以下。

【注意事項和影響因素】同血皮質醇，該方法時間短，方便，可在門診完成試驗，但約有20%的假陽性結果，需經(jīng)24小時尿游離皮質醇進一步證實。

【臨床意義和分析】用于皮質醇增多癥的篩查。正常人或單純性肥胖的病人次晨血皮質醇被抑制到50μg/L以下或較基礎血皮質醇下降達50%以上。隔夜1mg地塞米松抑制試驗

【試驗方法】試驗當天8am查血皮質醇，12pm口服地塞米57

【試驗方法】試驗當天8am采血查血皮質醇，12pm口服地塞米松8mg，次晨8am采血查皮質醇。

【注意事項和影響因素】同血皮質醇，該方法簡便，可在門診完成，試驗診斷的正確性與大劑量地塞米松抑制試驗相似。

【臨床意義和分析】用于皮質醇增多癥的定位診斷

垂體瘤：次晨血皮質醇水平可被抑制50%以上

腎上腺腫瘤或異位腫瘤：不受抑制或抑制不到服藥前皮質醇水平的50%。隔夜8mg地塞米松抑制試驗【試驗方法】試驗當天8am采血查血皮質醇，12pm口服地58腎上腺髓質功能檢查尿3－甲氧基－4羥基苦杏仁酸（VMA）測定尿兒茶酚胺（CA）測定腎素-血管緊張素-醛固酮測定腎上腺髓質功能檢查尿3－甲氧基－4羥基苦杏仁酸（VMA）測定591、尿香草基苦杏仁酸（VMA）測定VMA是兒茶酚胺的最終代謝產(chǎn)物，當腎上腺素和去鉀腎上腺素分泌增多時，尿VMA排泄增加?！九R床意義】⑴嗜鉻細胞瘤時VMA水平升高，特異性好但敏感性較差。較小的腫瘤（50克以下）主要釋放沒有代謝的兒茶酚胺入循環(huán)，導致相對低的代謝產(chǎn)物，較大的腫瘤（50克以上）主要釋放代謝產(chǎn)物入血，尿中有較高的代謝產(chǎn)物。

⑵部分腫瘤缺少兒茶酚胺代謝的酶，VMA可在正常范圍內(nèi)。神經(jīng)細胞瘤和交感神經(jīng)節(jié)細胞瘤VMA可升高。【注意事項】采集標本前1周，停食可影響的藥物和食物，如單胺氧化酶抑制劑、降壓藥、水合氯醛、桔子、香蕉、香草、巧克力等，避免應激狀況。1、尿香草基苦杏仁酸（VMA）測定VMA是兒茶酚胺的最終代謝602、尿兒茶酚胺（CA）測定尿中CA包括腎上腺素、去甲腎上腺素和少量的多巴胺。【方法】留標本前停服一切藥物2日，利血平等降壓藥停用1周以上。留24小時尿，加濃鹽酸（10ml加等量水稀釋）防腐，混勻，記錄總尿量，以總尿量的1/10送檢?！九R床意義】嗜鉻細胞瘤可升高2～5倍以上，充血性心力衰竭、甲狀腺機能亢進癥、各種應激狀況也可輕度增加?！咀⒁馐马棥客琕MA測定。2、尿兒茶酚胺（CA）測定61【試驗方法】

普食（鈉＞120mmol/日），臥床8小時以上，于8am采血。臥位采血后，站立2－4小時后抽血。抽2管血，醛固酮1ml非抗凝血，腎素、血管緊張素EDTA抗凝血1ml（離心后盡快加入抑肽酶），冰浴送檢。

【正常值】

血漿腎素活性（PRA）

臥位0.05－0.79μg/L·h

立位1.95－3.99μg/L·h

血管緊張素Ⅱ（AⅡ）

臥位28.2－52.2ng/L

立位53.3－115.3ng/L

血漿醛固酮（PA）

臥位48.5－123.5ng/L

立位63－233.6ng/L

3、腎素-血管緊張素-醛固酮測定【試驗方法】

普食（鈉＞120mmol/日），臥床8小時62

⑴促進腎素分泌的主要因素有細胞外液容量降低和腎小管內(nèi)鈉離子濃度降低，站立可刺激腎素釋放。醛固酮的分泌主要是通過腎素血管緊張素的作用。

⑵各種影響血容量、血鉀和血鈉的因素均可影響化驗結果，降壓藥物特別是血管緊張素轉換酶抑制劑和利尿劑等會干擾試驗結果，應盡可能停用2-4周（血壓較高不能完全停用降壓藥時，其結果要綜合分析）。

⑶在臥立位采血時，為便于分析，應同時采血查皮質醇，用以判別ACTH或應激對醛固酮的影響。注意事項和影響因素⑴促進腎素分泌的主要因素有細胞外液容量降低和腎小管內(nèi)鈉63

⑴用于原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）的診斷和病因分析。臥位測定值用于確定有無原醛癥，特征為低腎素高醛固酮，用血漿醛固酮/血漿腎素活性（立位測定值）來診斷原醛癥有較好的特異性。

站位測定值主要用于原醛癥的病因診斷，由醛固酮瘤所致，站位后醛固酮濃度不升高或有所下降；由特發(fā)性醛固酮增多癥（雙側腎上腺增生）所致，站位后醛固酮濃度升高（＞30%）。

⑵繼發(fā)性醛固酮增多癥的診斷，特點是高腎素高醛固酮。

⑶醛固酮減少：原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥、腺垂體功能減退癥、先天性腎上腺增生中的11、17、21羥化酶缺乏。臨床意義

⑴用于原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）的診斷和病因分64性腺功能檢查性腺功能檢查65促性腺激素與性腺激素測定【檢測項目】血漿FSH、LH、E2、P、T等。【臨床意義】主要用于鑒別性腺功能紊亂的部位原發(fā)性性腺功能減退FSH↑、LH↑，TorE2↓下丘腦或腺垂體病變FSH↓、LH↓，TorE2↓【注意事項】LH、FSH有脈沖性分泌的特點，女性還需注意月經(jīng)周期變化。

促性腺激素與性腺激素測定【檢測項目】血漿FSH、LH、E2、66血清黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）

【臨床意義】增高---原發(fā)性性腺功能減退癥、真性性早熟、垂體LH或FSH瘤、XYY綜合征、更年期后等。降低---繼發(fā)性性腺功能減退癥、假性性早熟、Kallman綜合征等。血清黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）67LH、FSH正常參考值（U/L）

LHFEH男女男女兒童期6.42±2.053.74±0.571.79±0.051.98±0.22青春期8.70±2.358.33±1.031.35±0.283.40±0.23成年期4.65±0.3312.05±13.264.19±0.358.90±8.30更年期后11.46±2.0549.70±3.505.20±0.9060.00±5.90卵泡期12.90±2.545.60±0.85排卵期50.20±8.3019.60±7.10黃體期6.30±0.754.60±0.57LH、FSH正常參考值（U/L）LHFEH男女男女兒童期68性腺激素測定血清睪酮（T）測定

【臨床意義】增高--睪丸間質細胞瘤、性早熟、先天性腎上腺皮質增生等。降低--睪丸發(fā)育不全、男性更年期、垂體或下丘腦功能減退、青春期延遲、獲得性睪丸損傷（如睪丸炎癥、腫瘤、外傷、放射性照射后）等。血清雌二醇（E2）測定【臨床意義】增高--卵巢顆粒細胞瘤、泡膜細胞瘤、男性乳房發(fā)育癥、性早熟、真兩性畸形、肝硬化等。降低--腺垂體功能減退癥、原發(fā)性卵巢功能減退、睪丸雌性化綜合征、使用某些藥物（如女性避孕藥、雄性激素等）等。女性應結合月經(jīng)周期判斷結果。性腺激素測定血清睪酮（T）測定69促性腺激素釋放激素興奮試驗

LRH（GnRH，LHRH）-ST【正常值】正常人，15～30minLH達高峰，峰值：兒童為基值3倍以上，女性＞8～12IU/L，男性＞8IU/L，F(xiàn)SH也有明顯升高，但較LH水平低?！九R床意義】腺垂體病變，本試驗反應低下或無反應；下丘腦病變，反應延遲（高峰在60min后），或正常，或無反應經(jīng)上述方法肌注3次LRH后重復檢測正常；原發(fā)性性腺功能減退，LH、FSH基礎值增高，反應也增高。

促性腺激素釋放激素興奮試驗

70高泌乳素血癥應激藥物：嗎丁啉、胃復安垂體泌乳素瘤：閉經(jīng)-泌乳-不育單純性高泌乳素血癥嚴重甲減：TRH可促進腺垂體合成及釋放TSH和PRL。高泌乳素血癥應激71胰腺內(nèi)分泌功能檢查口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）胰島素（或C肽）釋放試驗胰島素系列抗體檢測胰腺內(nèi)分泌功能檢查口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）72糖尿病診斷標準1糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖或2空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量）或375g葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病診斷標準1糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1mmol/L73血糖調節(jié)受損

糖耐量低減（IGT）：FBG＜7.0mmol/L，

2hBG≥7.8mmol/L（140mg/dl）且＜11.1mmol/L；空腹血糖受損（IFG）：FBG≥6.1（110mg/dl）但＜7.0，2hBG＜7.8mmol/L。血糖調節(jié)受損

糖耐量低減（IGT）：FBG＜7.0mmol/74糖尿病診斷標準在臨床實際操作過程中，除非有顯著的高血糖伴急性代謝失代償或者有明顯的癥狀，否則確診

糖尿病需要在另一天重復一次血糖；隨機血糖不能用于診斷IGT、IFG；建議FGB在5.6～6.9，或隨機BG6.5～11.0mmol/L范圍內(nèi)的人應做OGTT檢查。注：血糖檢測方法—靜脈血漿血糖糖尿病診斷標準在臨床實際操作過程中，除非有顯著的高血糖伴急性75口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）【目的】確診或排除糖尿病，而血糖未達到糖尿病診斷標準時【方法】受檢查者于試驗前夕晚餐后禁食，禁食時間為10-16h為宜。試驗前8h內(nèi)禁止吸煙、喝酒或飲咖啡。

試驗當日晨，把75克葡萄糖粉溶于300ml溫開水中，囑病人5min內(nèi)飲完。于喝第一口糖水時開始計時，于服糖前及后30、60、120、180min各抽靜脈血一次。同時準備兩根試管，不抗凝，測血糖、胰島素及C肽。口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）【目的】確診或排除糖尿病，而血76

⑴試驗中禁用茶、咖啡、食物和乙醇，禁煙，可站立、慢走和端坐，不能激烈活動。

⑵對糖代謝有影響的主要藥物包括噻嗪類利尿劑、β受體阻斷劑、口服避孕藥、甲狀腺激素、煙酸、利福平和水揚酸等，試驗前應停用3天以上，正在服用糖皮質激素者不適于作糖耐量試驗。降壓藥不停用。

⑶病人無急性疾病和影響試驗的慢性疾病，每天至少攝入碳水化合物150g，3天以上。

⑷如已診斷糖尿病，可不作該試驗（除非為了解胰腺儲備功能可做饅頭餐試驗）。

注意事項和影響因素OGTT⑴試驗中禁用茶、咖啡、食物和乙醇，禁煙，可站立、慢走和77

注意事項和影響因素OGTT

⑸兒童服葡萄糖按每公斤體重1.75g計算，總量不超過75g。

⑹采血后應盡早測血糖，不要超過3h，否則血糖會降低。

⑺根據(jù)WHO糖耐量試驗要求，葡萄糖應是75g無水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖。

注意事項和影響因素OGTT⑸兒童服葡萄糖按每公斤體78

【試驗方法】

⑴采用75克葡萄糖法同糖耐量試驗。

⑵已確診為糖尿病者用采用饅頭餐法，空腹采靜脈血后，10分鐘內(nèi)吃2兩饅頭（100克面粉）

正常參考值（化學發(fā)光免疫測定法）：

空腹胰島素6－27mIU/L，胰島素濃度在服糖后（或饅頭餐后）0.5-1小時達高峰，可比空腹胰島素濃度高5~10倍，3小時后降至接近正常水平。

胰島素釋放試驗【試驗方法】

⑴采用75克葡萄糖法同糖耐量試驗。

79【臨床意義和應用】

⑴用于了解胰島β細胞的功能，協(xié)助糖尿病的分型和指導治療。典型1型糖尿病胰島素分泌曲線低平，2型糖尿病胰島素分泌與病程、體重和血糖高低關系密切。病程短、肥胖和血糖控制好者，胰島素分泌曲線有一定峰值，但峰值后延。病程長、消瘦和血糖控制差者，胰島素分泌曲線低平。

⑵用于胰島β細胞瘤的診斷，胰島β細胞瘤病人有空腹低血糖和不適當增高的胰島素水平。

⑶胰島素自身免疫綜合征時胰島素水平較高，體內(nèi)同時存在胰島素自身抗體。

胰島素釋放試驗【臨床意義和應用】

⑴用于了解胰島β細胞的功能，協(xié)助糖80【結果分析】1型糖尿病病人血中胰島素和C肽值很低；2型糖尿病病人胰島素變化多樣，早期病人胰島素水平較高，多數(shù)病人胰島素高峰后移，后期B細胞功能也逐漸減退。肥胖者空腹及餐后胰島素水平高于非肥胖者；正常人胰島素高峰在服糖后30`，2h時接近空腹值。胰島素釋放試驗【結果分析】胰島素釋放試驗81

⑴如已確診為糖尿病，為了解胰島功能可考慮用饅頭餐試驗

⑵對糖耐量試驗有影響的藥物和疾病同樣會影響胰島素釋放試驗。

⑶試驗當天早上不能使用降糖藥物和胰島素。

⑷有些藥盒不能區(qū)分胰島素原和胰島素原裂解產(chǎn)物，注射外源性胰島素產(chǎn)生的胰島素抗體可干擾胰島素測定。

⑸正在使用胰島素的病人，特別是中長效胰島素，會影響測定結果（測定值包括了內(nèi)源性和外源性胰島素），應測定C-肽水平。

⑹糖尿病人的胰島β細胞功能受糖尿病類型、體重、病程和血糖高低等因素的影響。【注意事項和影響因素】胰島素釋放試驗

⑴如已確診為糖尿病，為了解胰島功能可考慮用饅頭餐82

【方法】

同胰島素釋放試驗。

【臨床應用與分析】

⑴了解胰島β細胞的分泌功能,協(xié)助糖尿病的分型,特別是正在使用胰島素的病人。

⑵幫助指導用藥和胰島素的使用，有報告認為胰高血糖素刺激后C肽水平＜600pmol/L時應考慮用胰島素治療。

C肽釋放試驗

【方法】同胰島素釋放試驗。

【臨床應用與分析】

83

【原理】谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）、胰島細胞抗體（ICA-Ab）和胰島素自身抗體（IAA-Ab）是1型糖尿病自身免疫反應的重要抗體，有助于1型糖尿病的診斷、預測和預防。

【采血方法】不抗凝靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附分析法

【正常參考值】正常人和2型糖尿病為陰性

【注意事項和影響因素】不同的檢測方法和藥盒其特異性

和敏感性可能存在較大差別，三項聯(lián)合測定意義更大。

【臨床意義和分析】

⑴糖尿病的分型診斷，一般GAD抗體在1型糖尿病患者中其檢出率高于ICA和IAA。

⑵在1型糖尿病的一級親屬中篩查GAD抗體，結合ICA和IAA檢查以及HLA中易感基因檢查，可預測1型糖尿病的發(fā)生

和發(fā)展。胰島素系列抗體檢測

【原理】谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）、胰島細84

【原理】PTH由甲狀旁腺的主細胞合成和分泌，血清中完整的有生物活性的PTH(84個氨基酸)占5－20%，其半衰期不到5分鐘，具有部分生物活性的氨基端PTH片段量很少,PTH分子中無生物活性的羧基端和中段占75－95%，有較長的半衰期，使用免疫放射法或免疫化學發(fā)光法可以直接測定完整PTH，有較好的準確性、敏感性和特異性。

【標本采集】空腹不抗凝靜脈血2ml

【正常參考值】（化學發(fā)光免疫分析法）：

12.0－72.0ng/L(1.3－7.6pmol/L)

甲狀旁腺激素PTH測定【原理】PTH由甲狀旁腺的主細胞合成和分泌，血清中完整的有85

⑴PTH的分泌在24小時內(nèi)可有多個峰，主張早晨空腹取血。

某些原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進病人高鈣飲食的攝入可抑制PTH的分泌，因此，理想的方法是限制鈣飲食（元素400mg/日）3－5天，抽取血標本后應盡快處理和保存。

⑵促進PTH分泌的因素有低血鈣、高血磷、降鈣素、兒茶酚胺和皮質醇。抑制PTH分泌的主要因素有高血鈣、低血磷、低血鎂、1、25－(OH)2D3和普萘洛爾。

老年人PTH水平較中青年高，冬季PTH高于夏季。

⑶腎功能不全的病人，其PTH水平可隨血清鈣的迅速變化因透析和飲食磷的量），而有較大的波動?！咀⒁馐马椇陀绊懸蛩亍?/p>

⑴PTH的分泌在24小時內(nèi)可有多個峰，主張早晨空腹取86

⑴原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥PTH水平多顯著升高，伴高血鈣、低血磷、血堿性磷酸酶升高。

⑵繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，如在腎功能衰竭時，PTH水平升高，伴有高血磷、低血鈣。

⑶多數(shù)非甲狀旁腺的惡性腫瘤（異位性PTH分泌瘤除外）和維生素D中毒引起的高鈣血癥PTH水平是降低的。

⑷甲狀旁腺功能減退癥時PTH水平低于正?；蛟谡５牡拖蓿傩约谞钆韵俟δ軠p退癥PTH水平高于正?；蛟谡７秶！九R床應用和分析】⑴原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥PTH水平多顯著升高，伴高血87禁水--加壓素試驗限水血容量↓血漿滲透壓↑AVP↑腎小管對水重吸收↑尿量↓尿滲透壓↑尿比重↑正常人禁水--加壓素試驗限水血容量↓AVP↑腎小管對尿量↓正常人88如果AVP缺乏或其受體病變，在限制水攝入后，尿量無明顯減少，尿比重和滲透壓無明顯升高，由于限水情況下繼續(xù)排尿，則可發(fā)生血液濃縮、體重下降，并可出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。

方法：患者早晨試驗前排空大小便后測量體重、血壓，測尿比重，血、尿滲透壓；于上午6～8時開始禁水，之后每小時測尿量、尿比重、血滲透壓、尿滲透壓、體重和血壓，持續(xù)6～12小時。有條件者可于試驗前、后取血測AVP。如果AVP缺乏或其受體病變，在限制水攝入后，尿89尿量尿比重時間尿量尿比重時間90時間AVP尿崩癥腎性尿崩癥尿比重尿量時間AVP尿崩癥腎性尿崩癥尿比重尿量91生長激素釋放試驗運動試驗、睡眠試驗GHRH試驗胰島素低血糖興奮生長激素試驗精氨酸試驗左旋多巴試驗可樂寧試驗生長激素釋放試驗運動試驗、睡眠試驗92謝謝謝謝93目錄概述如何提高激素測定對疾病診斷的價值內(nèi)分泌主要腺體的功能檢查及意義目錄概述94概述常見內(nèi)分泌疾病實驗室檢查的選擇及臨床意義課件95完整的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷內(nèi)分泌功能狀態(tài)的判斷功能紊亂部位的定位檢查疾病的病因檢查有無并發(fā)癥完整的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷內(nèi)分泌功能狀態(tài)的判斷96內(nèi)分泌功能檢查激素及其代謝產(chǎn)物的檢測代謝紊亂反映的內(nèi)分泌功能異常內(nèi)分泌功能試驗內(nèi)分泌功能檢查激素及其代謝產(chǎn)物的檢測97

化學

激素及其代謝產(chǎn)物檢測的方法

免疫分析法

色譜

化學

激素及其代謝產(chǎn)物檢測的方法免疫分析法

色98免疫分析法放射性核素標記非放射性核素標記放射免疫分析法免疫放射分析法酶免疫分析法熒光免疫分析法化學發(fā)光免疫分析法時間分辯熒光免疫分析法免疫分析法放射性核素標記非放射性核素標記放射免疫分析法酶免疫99激素及其代謝產(chǎn)物的測定

激素及其代謝產(chǎn)物的測定100血漿激素水平的測定

濃度很低，多數(shù)在μmol～pmol/L水平。常見的影響因素：激素的結構激素的脈沖性分泌結合與游離的激素激素的正常值激素分泌的節(jié)律其它方法和實驗室不同

某些激素存在種族、地區(qū)、性別、年齡的差別血漿激素水平的測定濃度很低，多數(shù)在μmol～pmol/L水101尿液中游離激素和激素代謝產(chǎn)物的測定

對某些激素來說，檢測尿液中游離激素或其代謝產(chǎn)物（如尿游離F，17皮質類固醇，17酮類固醇，兒茶酚胺，尿香草基苦杏仁酸等）比檢測一次血漿激素水平更能反映激素的血漿水平和分泌狀況，因為尿激素的排出量能反映收集尿液這一段時間內(nèi)血漿激素的平均水平。需注意的是，在檢測尿液激素和激素代謝產(chǎn)物時應常規(guī)地檢測尿肌酐排量，以權衡尿液是否收集完全。尿液中游離激素和激素代謝產(chǎn)物的測定對某些激素來說，檢102標本的采集、運輸和保存注意事項采集標本時應避免應激，如饑餓、緊張、興奮、運動、失眠、疼痛等，應激時GH、PRL、ACTH、F和兒茶酚胺等均可升高；注意采集標本前病人的飲食和用藥情況，應避免影響激素測定的食物和藥物，如咖啡、香草、柑橘、西紅柿、香蕉、巧克力等會影響尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物的測定；對中樞有作用的藥物可影響PRL的分泌；用腎上腺皮質激素或雌二醇治療可影響甲狀腺激素或雄激素的測定；嚴重酗酒可暫時使血漿皮質醇水平升高，睪酮水平降低。標本的采集、運輸和保存注意事項采集標本時應避免應激，如饑餓、103注意事項大部分肽類激素和類固醇激素在室溫下短暫保存是穩(wěn)定的，但在采集ACTH、腎素、血管緊張素等標本后，應在低溫環(huán)境下立即分離血漿，置于冷凍保存，否則這些激素將迅速降解；采集的血標本如系高脂血或標本有溶血現(xiàn)象可能影響激素的測定；激素在酸性尿液中更穩(wěn)定；為保證尿標本收集的準確，應測定尿肌酐排量。注意事項大部分肽類激素和類固醇激素在室溫下短暫保存是穩(wěn)定的，104注意事項糖化血紅蛋白：血常規(guī)管，留取血1ml混勻皮質醇：肝素抗凝管，留血1ml混勻ACTH：預冷塑料管、EDTA抗凝，立即低溫離心。通知病人到3號樓4層內(nèi)分泌實驗室留取血標本

腎素-血管緊張素-醛固酮：抽2管血，醛固酮1ml非抗凝血，腎素、血管緊張素EDTA抗凝血1ml（離心后盡快加入抑肽酶）

注意事項105如何提高激素測定對疾病診斷的價值

1、多次測定激素2、成對測定上下級激素3、內(nèi)分泌功能試驗如何提高激素測定對疾病診斷的價值1、多次測定激素1061.多次測定激素

在典型的或嚴重的內(nèi)分泌功能異常時，一次測定血漿激素水平或尿液激素排量即可做出診斷。一些輕型、部分性、暫時性或代償狀態(tài)下的內(nèi)分泌功能紊亂，可結合病情做下列檢查：

1.多次測定激素

在典型的或嚴重的內(nèi)分泌功能異常時，107多次激素測定，部分疾病的早期其激素水平處于正常與異常地邊緣狀態(tài)，需反復多次血尿激素水平，有時需數(shù)月時間才可得出診斷；計算激素的平均值，部分激素分泌呈脈沖性，如

FSH、LH，約70～90分鐘有一次峰值，要確定其血中水平，可在清晨每小時取血一次，連續(xù)3次求平均值，以避免一次血值落在峰值或谷值上；激素分泌的晝夜節(jié)律，如血漿ACTH、F午夜最低，清晨（7:00～9:00am）最高，通常采集上午8時，下午4時，午夜11～12時血標本檢測。

多次激素測定，部分疾病的早期其激素水平處于正常與異常地邊緣狀1082.成對測定上下級激素

幾乎所有激素都在反饋調控下，同時檢測上下級激素可得到更多信息。少數(shù)例外的激素如：正常男性的雌激素和正常女性的雄激素是例外。

同時測定上下兩級激素，如果兩級激素均降低，提示原發(fā)病變在分泌上一級激素的內(nèi)分泌腺體。兩級激素一高一低，則提示原發(fā)病變在下一級內(nèi)分泌腺體。2.成對測定上下級激素幾乎所有激素都在反饋調控下，同時109內(nèi)分泌系統(tǒng)功能調節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸內(nèi)分泌系統(tǒng)功能調節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸110例：TSH↓，T4↓原發(fā)病在上一級腺體，即腺垂體病變TSH↑，T3、T4↓TSH↓，T3、T4↑原發(fā)病在下一級腺體，即甲狀腺病變例：TSH↓，T4↓原發(fā)病在上一級腺體，即腺垂體病變TS111兩級激素均升高，病變的部位可能為

上一級內(nèi)分泌腺體促激素分泌過量或有異位促激

素分泌現(xiàn)象；周圍組織分泌垂體激素釋放激素，使垂體激素分

泌過量；周圍組織對靶激素的抵抗。

兩級激素均升高，病變的部位可能為上一級內(nèi)分泌腺體促激素分泌112如：ACTH↑，F(xiàn)↑垂體性庫欣，

異位ACTH綜合征

異位CRH綜合征TSH↑，T4↑垂體性甲亢

周圍性甲減

（激素不敏感綜合征）如：ACTH↑，F(xiàn)↑垂體性庫1133、內(nèi)分泌動態(tài)功能試驗

在某些情況下，由于激素分泌本身的特點、或疾病的早期、輕癥病例等因素，僅僅測定激素的水平很難確定有無激素分泌的異常，需要通過一些干預的方法來判斷其功能是否存在異常。

興奮試驗

內(nèi)分泌動態(tài)功能試驗

抑制試驗

3、內(nèi)分泌動態(tài)功能試驗在某些情況下，由于114興奮試驗的常用方法

使用上一級激素后檢測靶腺激素分泌狀況或靶腺

其他功能，如ACTH-ST等；通過改變代謝物質的血濃度變化，了解相關內(nèi)分

泌腺體的功能，如胰島素低血糖興奮GH試驗等；觀察生理性促激素分泌的刺激因素對病人激素分

泌的作用，如運動試驗，檢測GH；禁水試驗，檢

測尿比重、尿滲透壓和血漿AVP；使用藥物擾亂激素內(nèi)源性調控機制，測定激素軸

的反應能力，如甲吡酮試驗、氯菧酚胺（克羅米

芬）試驗；興奮試驗的常用方法使用上一級激素后檢測靶腺激素分泌狀況或115興奮試驗的臨床應用

懷疑內(nèi)分泌功能減退，但激素水平在正常低值，或難以定量時；鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性內(nèi)分泌功能減退；白日的激素測定難以說明情況時，如青春早期血漿促性腺激素僅在夜間升高；診斷潛在的激素受體疾病。興奮試驗的臨床應用懷疑內(nèi)分泌功能減退，但激素水平在正常低值116抑制試驗：利用激素或激素的衍生物為抑制劑，如地塞

米松抑制試驗；利用生理性抑制激素分泌的因素，

如饑餓試驗（抑制胰島素分泌）；用藥物阻斷激素的作用，如立其丁試驗。抑制試驗：117內(nèi)分泌主要腺體功能檢查內(nèi)分泌主要腺體功能檢查118甲狀腺功能檢查甲狀腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）測定TSH測定甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb和TRAb）測定甲狀腺球蛋白（Tg）測定降鈣素（CT）測定甲狀腺功能檢查甲狀腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）測119

結合型甲狀腺激素（T3、T4）是激素的貯存和運輸形式游離型甲狀腺激素（FT3、FT4）是甲狀腺激素的活性部分直接反映甲狀腺功能狀態(tài)不受血清TBG濃度變化影響總T4（TT4）、總T3（TT3）為結合型與游離型之和。血清甲狀腺激素測定結合型甲狀腺激素（T3、T4）是激素的貯存和運輸形式血清甲120正常值：不同實驗室及試劑盒略有差異測定方法多采用競爭免疫測定法趨勢非核素標記（標記物為酶、熒光或化學發(fā)光物質）替代核素標記TT4、TT3標準值正常值：不同實驗室及試劑盒略有差異TT4、TT3標準值121

甲亢時增高，甲減時降低，一般平行變化甲亢：TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早TT3對輕型、早期甲亢及甲亢治療后復發(fā)診斷更敏感T3型甲亢診斷主要依賴于TT3，TT4可不增高T4型甲亢診斷主要依賴于TT4，TT3可不增高甲減TT4降低更明顯，早期TT3可正常許多嚴重的全身性疾病可有TT3降低

TT4在甲減診斷中起關鍵作用

TT4、TT3反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標甲亢時增高，甲減時降低，一般平行變化TT4、TT3反映甲122凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3測定結果，對TT4的影響較大使TBG增高而導致TT4和TT3測定結果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而導致TT4和TT3測定結果假性降低的因素：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥多種藥物（雄激素、糖皮質激素、生長激素、利福平等）

有上述情況時應測定游離甲狀腺激素影響TT4、TT3的因素凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3測定123正常值：不同方法及實驗室差異較大測定方法將游離型激素與結合型激素進行物理分離后高敏免疫測定被認為是本測定的金標準，僅少數(shù)實驗室能完成，一般僅用作制定參考值目前尚無可行的測定FT4的標準參照方法FT4、FT3標準值正常值：不同方法及實驗室差異較大FT4、FT3標準值124敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差。目前臨床應用的任何一種檢測方法都未能完全準確地反映真正的游離激素水平。疾病影響：血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體及某些NTI(如腎衰）等藥物影響：胺碘酮、肝素等FT4↑苯妥英鈉、利福平等FT4↓

TT4、TT3測定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標！影響FT4、FT3的因素敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差。目前臨床應用的任何一種檢測方125

血清TSH測定方法建議選擇第三代以上的TSH測定方法

血清TSH測定方法建議選擇第三代以上的TSH測定方法126TSH正常值參考范圍0.3-5.0mIU/L95%嚴格篩選的甲狀腺功能正常志愿者TSH值0.4~2.5mIU/L建議將血清TSH上限降低到2.5mIU/L（未達成共識）TSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險性可能增加需關注TSH正常值參考范圍的調整及變化各實驗室應當制定自己的TSH正常范圍TSH正常值TSH正常值參考范圍0.3-5.0mIU/LTS127①甲狀腺疾病的篩選：TSH-firststrategy②診斷亞臨床甲狀腺疾?、郾O(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療TSH靶值0.2~2.0mIU/L0.5~3.0mIU/L（老年人）④監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療TSH靶值低危患者0.1~0.5mIU/L高?；颊?lt;0.1mIU/LTSH測定的臨床應用TSH測定的臨床應用128⑤甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）患者TSH檢測：建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.02~10mIU/L)并聯(lián)合應用FT4/TT4測定。

⑥中樞性甲減的診斷：原發(fā)性甲減當FT4低于正常時，血清TSH值應大于10mIU/L，若TSH正?；蜉p度增高，應疑及中樞性甲減。⑦不適當TSH分泌綜合征的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考慮本病，但首先要排除結合蛋白異常和測定技術問題。TSH測定的臨床應用⑤甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsick129甲狀腺自身抗體測定TPOAb、TgAb和TRAb甲狀腺自身抗體測定130甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）診斷自身免疫性甲狀腺疾病可能對于甲狀腺細胞有細胞毒性作用，參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關高度純化的天然/重組的人TPO作為抗原，RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特異性明顯提高陽性切點值（cut-offvalue）變化很大各實驗室方法不同、試劑盒敏感性、特異性不同而有差異甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）診斷自身免疫性甲狀腺疾病131①診斷自身免疫性甲狀腺疾?、谧陨砻庖咝约谞钕偌膊〉奈ｋU因素③在干擾素α、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素④在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素TPOAb測定的臨床應用①診斷自身免疫性甲狀腺疾病TPOAb測定的臨床應用132⑤Down’s綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素⑥妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素⑦流產(chǎn)和體外授精失敗的危險因素TPOAb測定的臨床應用⑤Down’s綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素TPOAb測定的臨133自身免疫甲狀腺疾病的診斷意義與TPOAb基本相同抗體滴度變化與TPOAb具有一致性甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）測定甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）測定134①有助于初發(fā)Graves病及“甲狀腺功能正常的Graves眼病”的診斷。②對預測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復發(fā)有一定意義，抗體陽性者預測復發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預測意義不大。③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預測胎兒或新生兒甲亢的可能性。檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想預測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高TSH受體抗體（TRAb）測定TSH受體抗體（TRAb）測定135降鈣素是甲狀腺髓樣癌最重要的腫瘤標志物降鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進，結果隨不同方法而異。激發(fā)試驗協(xié)助早期診斷C細胞異常,常用于：①當基礎CT僅輕度增高時，手術前證實MTC診斷②手術后監(jiān)測腫瘤復發(fā)降鈣素測定（calcitonin,CT）降鈣素是甲狀腺髓樣癌最重要的腫瘤標志物降鈣素測定（calci136腎上腺功能檢查腎上腺功能檢查137腎上腺皮質功能檢查血漿ACTH測定血漿皮質醇及其晝夜節(jié)律24H尿17-OHCS、17-KS24H尿游離皮質醇動態(tài)功能試驗腎上腺皮質功能檢查血漿ACTH測定138【標本采集和注意事項】半衰期為10分鐘，預冷塑料管、EDTA抗凝。標本抽取后應盡快4℃低溫離心，-20℃以下冰箱保存。各種應激可使ACTH水平增高。

【臨床意義】

⑴庫欣氏綜合征的鑒別診斷：

原發(fā)垂體腫瘤和異位腫瘤ACTH增高

腎上腺瘤或癌ACTH降低

⑵腎上腺皮質功能減退的鑒別診斷：

下丘腦和垂體功能損害ACTH降低

原發(fā)腎上腺皮質功能減退ACTH升高1、促腎上腺皮質激素（ACTH）測定

【標本采集和注意事項】半衰期為10分鐘，預冷塑料管、EDT139【標本采集】于安靜狀態(tài)下8am，必要時4pm和11pm抽抗凝靜脈血

【正常參考值】

正常人存在晝夜節(jié)律，4pm大約為8am值的50%，午夜更低

【注意事項及影響因素】

⑴引起皮質醇濃度升高的因素有體力活動、精神緊張、各種急性病、手術、感染、饑餓、抑郁癥、神經(jīng)性厭食、飲酒、吸煙、過度勞累和慢性肝腎疾病等，燈光和活動可影響皮質醇的節(jié)律變化。

⑵皮質醇濃度受CBG的影響，使CBG升高的因素包括妊娠、肥胖、甲亢和雌激素治療，使CBG降低的因素包括甲減、多發(fā)性骨髓瘤和先天性CBG缺乏。2、皮質醇測定【標本采集】于安靜狀態(tài)下8am，必要時4pm和11pm抽抗凝140⑴用于皮質醇增多癥和腎上腺皮質功能減退癥的診斷

⑵了解皮質醇分泌的節(jié)律變化，單純性肥胖患者血皮質醇濃度可升高，但節(jié)律正常，皮質醇增多癥的病人失去正常節(jié)律。

⑶監(jiān)測下丘腦—垂體—腎上腺軸的情況，如使用大劑量糖皮質激素后，了解腎上腺皮質功能是否受抑制或恢復?！九R床意義】⑴用于皮質醇增多癥和腎上腺皮質功能減退癥的診斷

⑵了解皮141血漿皮質醇晝夜節(jié)律8:0016:0023:008:0016:00血漿皮質醇晝夜節(jié)律8:001423、尿17羥皮質類固醇（17-OHCS）及17酮類固醇（17-KS）測定測定17-OHCS可估計和皮質素的分泌狀況。測定尿17-KS可了解腎上腺皮質分泌的性激素、F和性腺分泌的情況?！痉椒ā苛?4小時尿，加冰醋酸10ml防腐，混勻后取20-30ml送檢。注意，收集標本前3～7日禁用糖皮質激素、降壓藥和鎮(zhèn)靜藥，收集標本過程中應盡量避免刺激、過度精神緊張、劇烈運動等情況?！九R床意義】增高--見于皮質醇增多癥、某些先天性腎上腺皮質增生、甲狀腺功能亢進癥、肥胖等。降低--見于腎上腺皮質功能減退癥（原發(fā)性、繼發(fā)性）。如17-KS明顯增高提示腎上腺皮質腺癌或異位ACTH綜合征3、尿17羥皮質類固醇（17-OHCS）及17酮類固醇（171434、尿游離F測定【方法】留24小時尿，加1∶100硼酸或麝香草酚防腐，記錄總尿量，混勻后取20～30ml送檢?！九R床意義】比血漿總F、尿17-OHCS變化更明顯，可較準確地反映腎上腺皮質功能。尿游離F的測定對診斷皮質醇增多癥意義較大。增高：見于皮質醇增多癥，嚴重應激等情況。降低：對診斷腎上腺皮質功能低下意義不大。4、尿游離F測定144【注意事項和影響因素】

⑴精神刺激、過度勞累、各種急性疾病、抑郁、飲酒和吸煙可使尿游離皮質醇升高。

⑵尿游離皮質醇不受藥物和類固醇結合球蛋白（CBG）的影響。

【臨床應用與分析】具有較高的敏感性，用于：

⑴篩查或監(jiān)測腎上腺皮質功能亢進

⑵鑒別單純性肥胖與庫欣氏綜合征

⑶皮質醇增多癥的動力學試驗，如大小劑量地塞米松抑制試驗。

【注意事項和影響因素】

⑴精神刺激、過度勞累、各種急145促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）興奮試驗了解腺垂體功能促腎上腺皮質激素（ACTH）興奮試驗了解腎上腺皮質功能地塞米松抑制試驗：經(jīng)典試驗、午夜一次法小劑量：明確皮質醇增多癥診斷是否成立大劑量：明確皮質醇增多癥原發(fā)病變部位腎上腺皮質功能動態(tài)試驗促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）興奮試驗腎上腺皮質功能動態(tài)146【原理】在正常情況下，糖皮質激素可負反饋抑制垂體ACTH的分泌，但在庫欣氏綜合征時，這種負反饋受到損害。

地塞米松很少干擾血皮質醇和皮質醇代謝產(chǎn)物的測定，在正常人口服地塞米松可抑制ACTH分泌，進而血皮質醇濃度降低使尿游離皮質醇減少。

根據(jù)地塞米松使用的劑量，分為小劑量和大劑量地塞米松抑制試驗，根據(jù)用藥方法可分為標準和隔夜單劑量地塞米松抑制試驗。地塞米松抑制試驗【原理】在正常情況下，糖皮質激素可負反饋抑制垂體ACTH的分147

【試驗方法】

⑴第1、2天8am收集24小時尿標本，查尿游離皮質醇或

17-OHCS作為基線值。

⑵第3、4天8am開始口服地塞米松0.5mg每6小時1次，共8次，

同時收集24小時尿標本查上述化驗。

【正常參考值】：服藥后第2日，尿游離皮質醇或尿17-OHCS

被抑制到基線值的50%以下。

【注意事項和影響因素】：同尿游離皮質醇和尿17-OHCS測定。

【臨床意義和分析】：小劑量地塞米松抑制試驗主要用于鑒別

皮質醇增多癥與正常人或單純肥胖病人。標準小劑量地塞米松抑制試驗

【試驗方法】

⑴第1、2天8am收集24小時尿標148

【試驗方法】

⑴第1、2天8am起收集24小時尿標本，查尿游離皮質醇或17-OHCS作為基線值。

⑵第3、4天8am開始口服地塞米松2mg每6小時1次，共8次，同時收集24小時尿標本查上述化驗。

【注意事項和影響因素】：同尿游離皮質醇和尿17-OHCS測定。

【臨床意義和分析】：大劑量地塞米松抑制試驗主要用于鑒別由垂體瘤所致皮質醇增多癥還是由腎上腺瘤或癌以及異位腫瘤所致的皮質醇增多癥。標準大劑量地塞米松抑制試驗

【試驗方法】

⑴第1、2天8am起收集24小時尿標149

【試驗方法】試驗當天8am查血皮質醇，12pm口服地塞米松1mg，次晨8am采血查皮質醇。

【正常參考值】次晨8am血皮質醇被抑制到基礎值的50%以下。

【注意事項和影響因素】同血皮質醇，該方法時間短，方便，可在門診完成試驗，但約有20%的假陽性結果，需經(jīng)24小時尿游離皮質醇進一步證實。

【臨床意義和分析】用于皮質醇增多癥的篩查。正常人或單純性肥胖的病人次晨血皮質醇被抑制到50μg/L以下或較基礎血皮質醇下降達50%以上。隔夜1mg地塞米松抑制試驗

【試驗方法】試驗當天8am查血皮質醇，12pm口服地塞米150

【試驗方法】試驗當天8am采血查血皮質醇，12pm口服地塞米松8mg，次晨8am采血查皮質醇。

【注意事項和影響因素】同血皮質醇，該方法簡便，可在門診完成，試驗診斷的正確性與大劑量地塞米松抑制試驗相似。

【臨床意義和分析】用于皮質醇增多癥的定位診斷

垂體瘤：次晨血皮質醇水平可被抑制50%以上

腎上腺腫瘤或異位腫瘤：不受抑制或抑制不到服藥前皮質醇水平的50%。隔夜8mg地塞米松抑制試驗【試驗方法】試驗當天8am采血查血皮質醇，12pm口服地151腎上腺髓質功能檢查尿3－甲氧基－4羥基苦杏仁酸（VMA）測定尿兒茶酚胺（CA）測定腎素-血管緊張素-醛固酮測定腎上腺髓質功能檢查尿3－甲氧基－4羥基苦杏仁酸（VMA）測定1521、尿香草基苦杏仁酸（VMA）測定VMA是兒茶酚胺的最終代謝產(chǎn)物，當腎上腺素和去鉀腎上腺素分泌增多時，尿VMA排泄增加。【臨床意義】⑴嗜鉻細胞瘤時VMA水平升高，特異性好但敏感性較差。較小的腫瘤（50克以下）主要釋放沒有代謝的兒茶酚胺入循環(huán)，導致相對低的代謝產(chǎn)物，較大的腫瘤（50克以上）主要釋放代謝產(chǎn)物入血，尿中有較高的代謝產(chǎn)物。

⑵部分腫瘤缺少兒茶酚胺代謝的酶，VMA可在正常范圍內(nèi)。神經(jīng)細胞瘤和交感神經(jīng)節(jié)細胞瘤VMA