創(chuàng)傷救治的現(xiàn)在和未來(lái)課件

創(chuàng)傷救治的現(xiàn)在和未來(lái)創(chuàng)傷救治的現(xiàn)在和未來(lái)病例分析陳**，女性，30歲，車禍致意識(shí)昏迷2.5小時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑肝破裂來(lái)診，入院時(shí)心率120次/分，血壓104/50mmHg，神智不清，嚴(yán)重貧血貌，于查體不詳

如何診治？病例分析陳**，女性，30歲，車禍致意識(shí)昏迷2.5小時(shí)，當(dāng)?shù)乇尘半S著運(yùn)輸工具數(shù)量的增加，速度的增快及樓房的增高等因素，創(chuàng)傷成為我國(guó)人群主要死傷原因之一，在45歲以下人群死因中居首位。白祥軍等中華急診醫(yī)學(xué)雜志22（6）567~5691886年8月17日在倫敦發(fā)生第一起致死性的交通傷以來(lái)，至今已有3200萬(wàn)人死于車輪以下，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)戰(zhàn)爭(zhēng)和自然災(zāi)害造成的死亡人數(shù)。PedenM,eralGenevaWHO,2004:3-5WHO報(bào)告，全球每年約有120萬(wàn)人死于道路交通傷，即每天平均有近3300人死亡，相當(dāng)于10架大型客機(jī)墜毀，年受傷人數(shù)為3000至5000萬(wàn)。

2011年7月3日Lancet"uncertainlycloudsChineseroad-trafficdate"，WHO估計(jì)中國(guó)實(shí)際事故傷亡數(shù)可能為公布的3倍。背景隨著運(yùn)輸工具數(shù)量的增加，速度的增快及樓房的增高等因素，創(chuàng)背景背景

創(chuàng)傷救命性治療

第二次評(píng)估病史采集Crashplan化驗(yàn)檢查影像檢查VIPCO初次評(píng)估確定性手術(shù)第三次評(píng)估防治致死三聯(lián)征SepsisMODS康復(fù)治療創(chuàng)傷診治的要點(diǎn)和難點(diǎn)1流程的嚴(yán)格執(zhí)行2隱匿性、少見(jiàn)性創(chuàng)傷3嚴(yán)重的并發(fā)癥創(chuàng)傷救命性治療第二次評(píng)估VIPCO

創(chuàng)傷救命性治療

第二次評(píng)估病史采集Crashplan化驗(yàn)檢查影像檢查VIPCO初次評(píng)估確定性手術(shù)第三次評(píng)估防治致死三聯(lián)征SepsisMODS康復(fù)治療創(chuàng)傷診治的要點(diǎn)和難點(diǎn)創(chuàng)傷救命性治療第二次評(píng)估VIPCO創(chuàng)傷救治流程的解讀（一）初次評(píng)估內(nèi)容：患者有無(wú)氣道梗阻、心搏驟停及大出血。面色、意識(shí)、血壓？、脈搏、四肢末梢循環(huán)、口唇是否紫紺、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸頻率或幅度、有無(wú)活動(dòng)出血時(shí)間：不超過(guò)15分鐘要求：簡(jiǎn)單快捷救命性治療快速簡(jiǎn)單止血通暢呼吸道、氧療、建立人工氣道、機(jī)械通氣快速補(bǔ)液糾正休克其他治療創(chuàng)傷救治流程的解讀（一）初次評(píng)估

創(chuàng)傷救命性治療

第二次評(píng)估病史采集Crashplan化驗(yàn)檢查影像檢查VIPCO初次評(píng)估確定性手術(shù)第三次評(píng)估防治致死三聯(lián)征SepsisMODS康復(fù)治療創(chuàng)傷診治的要點(diǎn)和難點(diǎn)創(chuàng)傷救命性治療第二次評(píng)估VIPCO創(chuàng)傷救治流程的解讀（二）二次評(píng)估病史采集：

1包括受傷時(shí)間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過(guò)、上止血帶時(shí)間，有否昏迷史等2根據(jù)致病因素多發(fā)傷可分為交通多發(fā)傷、高處墜落多發(fā)傷、地震災(zāi)害多發(fā)傷及穿透多發(fā)傷等，各種多發(fā)傷均有不同的特點(diǎn)，要根據(jù)特點(diǎn)采集病史，以利于診斷。體格檢查：順序查體、CRASHPIAN實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、BNP、血?dú)夥治?、PCT影像學(xué)檢查：X線、超聲檢查、CT、MRI及內(nèi)窺鏡創(chuàng)傷救治流程的解讀（二）二次評(píng)估創(chuàng)傷救治流程的解讀（二）V（ventilation）I

（infusion）P（pulsation）C（controlbleeding）O（operation）A（airway）B（breath）C（circulation）D（dysfunction）創(chuàng)傷救治流程的解讀（二）V（ventilation）A（ai

創(chuàng)傷救命性治療

第二次評(píng)估病史采集Crashplan化驗(yàn)檢查影像檢查VIPCO初次評(píng)估確定性手術(shù)第三次評(píng)估防治致死三聯(lián)征SepsisMODS康復(fù)治療創(chuàng)傷診治的要點(diǎn)和難點(diǎn)創(chuàng)傷救命性治療第二次評(píng)估VIPCO創(chuàng)傷救治流程的解讀（三）再次評(píng)估在嚴(yán)格臨床觀察的基礎(chǔ)上，利用現(xiàn)代的化驗(yàn)和檢查手段（CTA、DSA等），發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷（胰十二指腸損傷），隱性出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、心臟大血管、腹內(nèi)出血及并發(fā)癥（致死三聯(lián)征、擠壓綜合征、脂肪栓塞綜合癥、腹腔間隔室綜合癥）等高勁謀等提出的傷后48h“ABC”觀察原則（airwaydisturbance,bloodloss,concealedinjury）

創(chuàng)傷救治流程的解讀（三）再次評(píng)估創(chuàng)傷救治流程的解讀（三）創(chuàng)傷嚴(yán)重度的評(píng)估需要一種評(píng)分方法對(duì)多發(fā)傷的傷情嚴(yán)重度、生存率和救治水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)有利于國(guó)內(nèi)外流。AIS-ISS評(píng)分系統(tǒng)是目前較為通用的創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷的評(píng)分方法。院前創(chuàng)傷評(píng)分法（CREAMS）、昏迷等級(jí)評(píng)分（GCS）、APACHEⅡ及創(chuàng)傷評(píng)分（TI）等評(píng)分在不同醫(yī)院應(yīng)用。創(chuàng)傷救治流程的解讀（三）創(chuàng)傷嚴(yán)重度的評(píng)估創(chuàng)傷救治流程的解讀（三）確定性治療危重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的臟器支持治療內(nèi)窺鏡下和超聲介入治療DSA介入治療外科手術(shù)：微創(chuàng)和傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷救治流程的解讀（三）確定性治療

創(chuàng)傷救命性治療

第二次評(píng)估病史采集Crashplan化驗(yàn)檢查影像檢查VIPCO初次評(píng)估確定性手術(shù)第三次評(píng)估防治致死三聯(lián)征SepsisMODS康復(fù)治療創(chuàng)傷診治的要點(diǎn)和難點(diǎn)創(chuàng)傷救命性治療第二次評(píng)估VIPCO創(chuàng)傷救治流程的解讀（四）彌漫性原發(fā)性腦損傷合并脊髓損傷的脊柱骨折創(chuàng)傷性非穿透性心肌損傷或心肌梗死創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層巨大腹膜后血腫合并凝血功能障礙肝臟損傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的不穩(wěn)定骨盆骨折創(chuàng)傷救治流程的解讀（四）彌漫性原發(fā)性腦損傷創(chuàng)傷救治流程的解讀（四）創(chuàng)傷后并發(fā)癥和病情惡化的治療：休克創(chuàng)傷性凝血病、致死三聯(lián)征膿毒癥ARDS彌漫性軸索損傷間室綜合征肺動(dòng)脈栓塞、脂肪栓塞綜合征肺感染、AKI、胃腸功能紊亂創(chuàng)傷救治流程的解讀（四）創(chuàng)傷后并發(fā)癥和病情惡化的治療：損傷控制性復(fù)蘇從損傷控制外科（damagecontrolsurgeryDCS）和損傷控制骨科（damagecontrolorthopaedicsDCO）到損傷控制性復(fù)蘇（damagecontrolresuscitationDCR）DCS：早期的簡(jiǎn)化性手術(shù)控制出血或感染；進(jìn)入ICU進(jìn)行后續(xù)復(fù)蘇；患者生理狀態(tài)穩(wěn)定后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，對(duì)20%存在休克和凝血功能障礙的患者效果不佳

損傷控制性復(fù)蘇從損傷控制外科（damagecontrol損傷控制性復(fù)蘇收縮壓維持在90mmHg以下液體復(fù)蘇過(guò)程中，主要以血液制品為主，限制晶體液的使用血容量的恢復(fù)主要依靠使用新鮮冰凍血漿作為主要復(fù)蘇液，與濃縮紅細(xì)胞至少按1:1的比例，能拿到血小板則按1:1:1，極危重的創(chuàng)傷患者可采用新鮮全血進(jìn)行復(fù)蘇早期積極迅速糾正低溫、酸中毒、凝血功能障礙HolcombJBJTrauma,200762(2):307-310損傷控制性復(fù)蘇收縮壓維持在90mmHg以下?lián)p傷控制性復(fù)蘇復(fù)蘇重點(diǎn)的判斷血乳酸堿剩余密切監(jiān)視凝血功能，血栓彈力圖損傷控制性復(fù)蘇復(fù)蘇重點(diǎn)的判斷超聲在創(chuàng)傷中的應(yīng)用床旁、即時(shí)無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于心臟、血管、神經(jīng)、胎兒、積液等有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)對(duì)于氣胸、容量評(píng)估、心功能評(píng)估、肺水評(píng)估有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，急診醫(yī)生的第二把聽(tīng)診器超聲在創(chuàng)傷中的應(yīng)用床旁、即時(shí)創(chuàng)傷救治的現(xiàn)在和未來(lái)課件創(chuàng)傷救治的現(xiàn)在和未來(lái)課件創(chuàng)傷救治的現(xiàn)在和未來(lái)課件未來(lái)的創(chuàng)傷救治院前-院內(nèi)-手術(shù)室-ICU網(wǎng)絡(luò)化一體化院前-院內(nèi)-手術(shù)室-ICU一體化，Teamwork超聲、介入、內(nèi)窺鏡、微創(chuàng)外科、創(chuàng)傷外科強(qiáng)大的危重癥平臺(tái)：機(jī)械通氣、血流動(dòng)學(xué)監(jiān)測(cè)、CRRT、ECMO等未來(lái)的創(chuàng)傷救治院前-院內(nèi)-手術(shù)室-ICU網(wǎng)絡(luò)化一體化雜交手術(shù)室HybirdOperationRoom雜交手術(shù)室HybirdOperationRoom病例分析初次評(píng)估：生命體征，有無(wú)致命傷？有致命傷，肝破裂，神志不清原因？血壓和循環(huán)再評(píng)估建立通暢液路，最好是深靜脈，優(yōu)先建立人工氣道病例分析初次評(píng)估：生命體征，有無(wú)致命傷？病例分析實(shí)驗(yàn)室檢查，POCT,同時(shí)合血快速簡(jiǎn)潔詢問(wèn)病史，尤其是受傷機(jī)制，治療經(jīng)過(guò)快速嚴(yán)格查體，腹穿床旁影像檢查，未來(lái)超聲室有力武器病情溝通，與外科大夫聯(lián)系同時(shí)DCR病例分析實(shí)驗(yàn)室檢查，POCT,同時(shí)合血病例分析DCR中行CT檢查，確定疾病送手術(shù)室急診手術(shù)，未來(lái)進(jìn)入雜交手術(shù)室術(shù)后進(jìn)入ICU術(shù)后并發(fā)癥處理病例分析DCR中行CT檢查，確定疾病美國(guó)醫(yī)生特魯多：有時(shí)能治愈、常常是安慰、總是在幫助！醫(yī)生是上天賜給人類的禮物醫(yī)乃仁術(shù)大醫(yī)精誠(chéng)謝謝美國(guó)醫(yī)生特魯多：有時(shí)能治愈、常常是安慰、總是在幫助！謝謝創(chuàng)傷救治的現(xiàn)在和未來(lái)創(chuàng)傷救治的現(xiàn)在和未來(lái)病例分析陳**，女性，30歲，車禍致意識(shí)昏迷2.5小時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑肝破裂來(lái)診，入院時(shí)心率120次/分，血壓104/50mmHg，神智不清，嚴(yán)重貧血貌，于查體不詳

如何診治？病例分析陳**，女性，30歲，車禍致意識(shí)昏迷2.5小時(shí)，當(dāng)?shù)乇尘半S著運(yùn)輸工具數(shù)量的增加，速度的增快及樓房的增高等因素，創(chuàng)傷成為我國(guó)人群主要死傷原因之一，在45歲以下人群死因中居首位。白祥軍等中華急診醫(yī)學(xué)雜志22（6）567~5691886年8月17日在倫敦發(fā)生第一起致死性的交通傷以來(lái)，至今已有3200萬(wàn)人死于車輪以下，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)戰(zhàn)爭(zhēng)和自然災(zāi)害造成的死亡人數(shù)。PedenM,eralGenevaWHO,2004:3-5WHO報(bào)告，全球每年約有120萬(wàn)人死于道路交通傷，即每天平均有近3300人死亡，相當(dāng)于10架大型客機(jī)墜毀，年受傷人數(shù)為3000至5000萬(wàn)。

2011年7月3日Lancet"uncertainlycloudsChineseroad-trafficdate"，WHO估計(jì)中國(guó)實(shí)際事故傷亡數(shù)可能為公布的3倍。背景隨著運(yùn)輸工具數(shù)量的增加，速度的增快及樓房的增高等因素，創(chuàng)背景背景

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第二次評(píng)估病史采集Crashplan化驗(yàn)檢查影像檢查VIPCO初次評(píng)估確定性手術(shù)第三次評(píng)估防治致死三聯(lián)征SepsisMODS康復(fù)治療創(chuàng)傷診治的要點(diǎn)和難點(diǎn)1流程的嚴(yán)格執(zhí)行2隱匿性、少見(jiàn)性創(chuàng)傷3嚴(yán)重的并發(fā)癥創(chuàng)傷救命性治療第二次評(píng)估VIPCO

創(chuàng)傷救命性治療

第二次評(píng)估病史采集Crashplan化驗(yàn)檢查影像檢查VIPCO初次評(píng)估確定性手術(shù)第三次評(píng)估防治致死三聯(lián)征SepsisMODS康復(fù)治療創(chuàng)傷診治的要點(diǎn)和難點(diǎn)創(chuàng)傷救命性治療第二次評(píng)估VIPCO創(chuàng)傷救治流程的解讀（一）初次評(píng)估內(nèi)容：患者有無(wú)氣道梗阻、心搏驟停及大出血。面色、意識(shí)、血壓？、脈搏、四肢末梢循環(huán)、口唇是否紫紺、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸頻率或幅度、有無(wú)活動(dòng)出血時(shí)間：不超過(guò)15分鐘要求：簡(jiǎn)單快捷救命性治療快速簡(jiǎn)單止血通暢呼吸道、氧療、建立人工氣道、機(jī)械通氣快速補(bǔ)液糾正休克其他治療創(chuàng)傷救治流程的解讀（一）初次評(píng)估

創(chuàng)傷救命性治療

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1包括受傷時(shí)間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過(guò)、上止血帶時(shí)間，有否昏迷史等2根據(jù)致病因素多發(fā)傷可分為交通多發(fā)傷、高處墜落多發(fā)傷、地震災(zāi)害多發(fā)傷及穿透多發(fā)傷等，各種多發(fā)傷均有不同的特點(diǎn)，要根據(jù)特點(diǎn)采集病史，以利于診斷。體格檢查：順序查體、CRASHPIAN實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、BNP、血?dú)夥治?、PCT影像學(xué)檢查：X線、超聲檢查、CT、MRI及內(nèi)窺鏡創(chuàng)傷救治流程的解讀（二）二次評(píng)估創(chuàng)傷救治流程的解讀（二）V（ventilation）I

（infusion）P（pulsation）C（controlbleeding）O（operation）A（airway）B（breath）C（circulation）D（dysfunction）創(chuàng)傷救治流程的解讀（二）V（ventilation）A（ai

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創(chuàng)傷救治流程的解讀（三）再次評(píng)估創(chuàng)傷救治流程的解讀（三）創(chuàng)傷嚴(yán)重度的評(píng)估需要一種評(píng)分方法對(duì)多發(fā)傷的傷情嚴(yán)重度、生存率和救治水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)有利于國(guó)內(nèi)外流。AIS-ISS評(píng)分系統(tǒng)是目前較為通用的創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷的評(píng)分方法。院前創(chuàng)傷評(píng)分法（CREAMS）、昏迷等級(jí)評(píng)分（GCS）、APACHEⅡ及創(chuàng)傷評(píng)分（TI）等評(píng)分在不同醫(yī)院應(yīng)用。創(chuàng)傷救治流程的解讀（三）創(chuàng)傷嚴(yán)重度的評(píng)估創(chuàng)傷救治流程的解讀（三）確定性治療危重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的臟器支持治療內(nèi)窺鏡下和超聲介入治療DSA介入治療外科手術(shù)：微創(chuàng)和傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷救治流程的解讀（三）確定性治療

創(chuàng)傷救命性治療

第二次評(píng)估病史采集Crashplan化驗(yàn)檢查影像檢查VIPCO初次評(píng)估確定性手術(shù)第三次評(píng)估防治致死三聯(lián)征SepsisMODS康復(fù)治療創(chuàng)傷診治的要點(diǎn)和難點(diǎn)創(chuàng)傷救命性治療第二次評(píng)估VIPCO創(chuàng)傷救治流程的解讀（四）彌漫性原發(fā)性腦損傷合并脊髓損傷的脊柱骨折創(chuàng)傷性非穿透性心肌損傷或心肌梗死創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層巨大腹膜后血腫合并凝血功能障礙肝臟損傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的不穩(wěn)定骨盆骨折創(chuàng)傷救治流程的解讀（四）彌漫性原發(fā)性腦損傷創(chuàng)傷救治流程的解讀（四）創(chuàng)傷后并發(fā)癥和病情惡化的治療：休克創(chuàng)傷性凝血病、致死三聯(lián)征膿毒癥ARDS彌漫性軸索損傷間室綜合征肺動(dòng)脈栓塞、脂肪栓塞綜合征肺感染、AKI、胃腸功能紊亂創(chuàng)傷救治流程的解讀（四）創(chuàng)傷后并發(fā)癥和病情惡化的治療：損傷控制性復(fù)蘇從損傷控制外科（damagecontrolsurgeryDCS）和損傷控制骨科（damagecontrolorthopaedicsDCO）到損傷控制性復(fù)蘇（damagecontrolresuscitationDCR）DCS：早期的簡(jiǎn)化性手術(shù)控制出血或感染；進(jìn)入ICU進(jìn)行后續(xù)復(fù)蘇；患者生理狀態(tài)穩(wěn)定后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，對(duì)20%存在休克和凝血功能障礙的患者效果不佳

損傷控制性復(fù)蘇從損傷控制外科（damagecontrol損傷控制性復(fù)蘇收縮壓維持在90mmHg以下液體復(fù)蘇過(guò)程中，主要以血液制品為主，限制晶體液的使用血容量的恢復(fù)主要依靠使用新鮮冰凍血漿作為主要復(fù)蘇液，與濃縮紅細(xì)胞至少按1:1的比例，能拿到血小板則按1:1:1，極危重的創(chuàng)傷患者可采用新鮮全血進(jìn)行復(fù)蘇早期積極迅速糾正低溫、酸中毒、凝血功能障礙HolcombJBJTraum