最新子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)管理主題講座課件

內(nèi)異癥特點(diǎn)：發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)全球發(fā)病人數(shù)>2億（WES2014年），亞洲發(fā)病人數(shù)超過(guò)其他各大洲總和目前尚沒(méi)有中國(guó)全國(guó)范圍的流調(diào)數(shù)據(jù)北大醫(yī)院內(nèi)異癥手術(shù)占所有婦科手術(shù)的34.1%另外一項(xiàng)在婦科門(mén)診的調(diào)研顯示30-49歲婦女內(nèi)異癥的發(fā)病率均超過(guò)10%流行病學(xué)特點(diǎn)常見(jiàn)?。?0-15%，病變廣發(fā)、形態(tài)多樣難治病：具有激素依賴(lài)性，復(fù)發(fā)率高雖為良性病變，但具有類(lèi)似惡性腫瘤的局部種植、浸潤(rùn)生長(zhǎng)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力極具浸潤(rùn)性，可形成廣泛而嚴(yán)重的粘連ZhouYingfang,MedicalInformation.2014,27(5)hangXinmei,analysisoftherelatedfactorsofEM,中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生2014；52（6）1內(nèi)異癥特點(diǎn)：發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)全球發(fā)病人數(shù)>2億（WES20復(fù)發(fā)率高Somigliana,HumanReprod2003Garry,CurrOpinObstetGynecol2004Weir,JMinimInvasiveGynecol2005Cheong,JObstetGynaecol2008初次手術(shù)后:5年復(fù)發(fā)率40-50%4年內(nèi)27%患者再次入院50%再次手術(shù)27%經(jīng)歷至少3次手術(shù)危害女性生活質(zhì)量嚴(yán)重影響婦女身心健康增加醫(yī)療成本復(fù)發(fā)率高Somigliana,HumanReprod22內(nèi)異癥復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)徐叢劍，郭孫偉.子宮內(nèi)膜異位癥[M].人民衛(wèi)生出版社，第2版，2015.符合上述（1）（2）或（3）伴或不伴有相關(guān)疼痛癥狀的患者疾病復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)疼痛癥狀緩解后又重新出現(xiàn)3內(nèi)異癥復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)徐叢劍，郭孫偉.子宮內(nèi)膜異位癥[M].人民研究樣本數(shù)隨訪時(shí)間隨訪人數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率Wheeler&Malinakcaseseries4233年16113.5%因疼痛復(fù)發(fā)再次手術(shù)5年7740.3%因疼痛復(fù)發(fā)再次手術(shù)Daviscaseseries15815個(gè)月1585-7%復(fù)發(fā)痛經(jīng)和性交痛Sutton&Hillcaseseries2281-6年18130%疼痛復(fù)發(fā)Redwinecaseseries3592.03年33619.5%疼痛復(fù)發(fā)Donnezetal.caseseries5002年2421.2%復(fù)發(fā)痛經(jīng)3.7%復(fù)發(fā)性交痛Chapronetal.caseseries11017個(gè)月11012%疼痛復(fù)發(fā)ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine.FertilityandSterility.2008;90(3suppl):S260-S269.內(nèi)異癥術(shù)后治療隨訪疼痛復(fù)發(fā)情況4研究樣本數(shù)隨訪時(shí)間隨訪人數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率Wheeler&Ma-復(fù)發(fā)的定義-隨訪時(shí)間-EM的類(lèi)型-疾病嚴(yán)重程度-手術(shù)術(shù)式-進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)院級(jí)別及手術(shù)醫(yī)生的技能-術(shù)后干預(yù)Sun-WeiGuo.Recurrenceofendometriosisanditscontrol.HumanReproductionUpdate,2009,15(4):441-461.內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率差別大，為什么？-復(fù)發(fā)的定義Sun-WeiGuo.Recurrence51.中國(guó)衛(wèi)生年鑒20152.EpidemiologyofEndometriosisinFrance:ALarge,Nation-WideStudyBasedonHospitalDischargeData，BiomedResInt，2016Endometriosis:Whatistheriskofhospitaladmission,readmission,andmajorsurgicalintervention?JMinimInvasiveGynecol,2005病因未除：源頭尚在(在位內(nèi)膜)

保守性治療后的新生病灶。誘因復(fù)現(xiàn)：病灶未盡（異位病灶）

在停藥或術(shù)后的雌激素刺激下，原有殘留病灶“復(fù)燃”。內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)

重在初始治療，即盡可能減少和消除病灶術(shù)后重視藥物的持續(xù)鞏固治療減少?gòu)?fù)發(fā)1.中國(guó)衛(wèi)生年鑒2015病因未除：源頭尚在(在位內(nèi)膜6Riskfactorsforrecurrenceofendometriosisasreportedbyvariouspublishedstudies郎景和,冷金花.子宮內(nèi)膜異位癥[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15(3):161-172.Sun-WeiGuo.Recurrenceofendometriosisanditscontrol.HumanReproductionUpdate,2009,15(4):441-461.復(fù)發(fā)影響因素rAFS分期/rAFS>70/rAFS評(píng)分年輕患者既往藥物治療史術(shù)前嚴(yán)重的盆腔疼痛囊腫大小單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫既往內(nèi)異癥手術(shù)史初次手術(shù)徹底性術(shù)后藥物治療Riskfactorsforrecurrenceof7NozomiOuchi,etal.Recurrenceofovarianendometriomaafterlaparoscopicexcision:Riskfactorsandprevention.J.Obstet.GynaecolRes.2014,40(1):230-236.手術(shù)年齡是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的顯著因素<32歲的患者復(fù)發(fā)率高于>32歲的患者術(shù)后GnRHa等激素治療可以延緩復(fù)發(fā)如果不懷孕，建議術(shù)后長(zhǎng)期藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)對(duì)于術(shù)后未進(jìn)行藥物治療的患者，建議最長(zhǎng)隨訪至5年復(fù)發(fā)影響因素NozomiOuchi,etal.Recurrenc8術(shù)后4年累積復(fù)發(fā)率（%）不同部位EM復(fù)發(fā)率不同，深部浸潤(rùn)型EM復(fù)發(fā)率最高M(jìn)auroBusacca，etal.AmericanJournalofObstetricsandGynecology(2006)195,426–32納入1979-2001年間診斷為內(nèi)異癥的1106例患者，隨訪至少12個(gè)月患者群：卵巢內(nèi)異癥（367例），腹膜內(nèi)異癥（198例），DIE（152例），卵巢和腹膜內(nèi)異癥（320例）目的：評(píng)估不同類(lèi)型內(nèi)異癥保守術(shù)后復(fù)發(fā)率和風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)發(fā)影響因素術(shù)后4年累積復(fù)發(fā)率（%）不同部位EM復(fù)發(fā)率不同，深部浸潤(rùn)型E92014ESHRE指南推薦HumReprod.2014Mar;29(3):400-12術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要術(shù)后預(yù)防方法的選擇可根據(jù)患者的意愿、費(fèi)用、不良反應(yīng)等進(jìn)行選擇2014ESHRE指南推薦HumReprod.201410重視內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防010203重視內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防01020311ThereisnopermanentcureforendometriosisTreatmentofpelvicpainassociatedwithendometriosis:acommitteeopinion.ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine.FertilityandSterility,2014,101(4):927-935.內(nèi)異癥管理的認(rèn)識(shí)：慢性疾病,終身管理2014ASRM：子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)被看作是一種慢性疾病，需要制定終身管理計(jì)劃，以最大化藥物治療為目標(biāo)，避免重復(fù)的外科手術(shù)。Thereisnopermanentcurefor12長(zhǎng)期藥物管理:≥12months長(zhǎng)期藥物管理:≥12months13口服避孕藥緩解疼痛：80%有效有效調(diào)節(jié)月經(jīng)副作用相對(duì)小某些嚴(yán)重疼痛無(wú)效依從性差對(duì)囊腫縮小和延緩病灶進(jìn)展作用有爭(zhēng)議曼月樂(lè)環(huán)緩解疼痛效果較明確有效調(diào)節(jié)月經(jīng)依從性較好某些嚴(yán)重疼痛無(wú)效對(duì)囊腫縮小和延緩病灶進(jìn)展作用有爭(zhēng)議副作用：脫落，點(diǎn)滴出血子宮大，出血多者相對(duì)不宜，需先行處理長(zhǎng)期藥物管理:≥12months14口服避孕藥緩解疼痛：80%有效曼月樂(lè)環(huán)緩解疼痛效果較明確長(zhǎng)期GnRHa特點(diǎn)目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥最有效藥物，是內(nèi)異癥藥物治療的金標(biāo)準(zhǔn)。多用于：III-IV期患者，術(shù)后復(fù)發(fā)患者，病灶有殘留患者，術(shù)前有重度疼痛患者等；作用機(jī)制：下調(diào)垂體功能，造成暫時(shí)性藥物去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)代表藥物：戈舍瑞林緩釋植入劑、注射用醋酸曲普瑞林、注射用醋酸亮丙瑞林微球副反應(yīng)：類(lèi)似絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)潮熱、多汗、血管舒縮不穩(wěn)定，乳房縮小，陰道干燥，一般在GnRHa應(yīng)用4-8周出現(xiàn)，4個(gè)月達(dá)高峰發(fā)生骨質(zhì)疏松癥“反向添加治療”讓患者有更好的生活質(zhì)量，可以更好地緩解低雌激素綜合癥和骨密度丟失15GnRHa特點(diǎn)目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥最有效藥物，是內(nèi)異癥藥物治GnRH-a對(duì)病灶有直接作用GnRH-a顯著減少炎癥反應(yīng)GnRH-a顯著減少血管生成GnRH-a具有直接抗增殖作用GnRH-a顯著誘導(dǎo)凋亡KhanKN,etal.HumReprod.2010;25(3):642-653.KhanKN,etal.HumReprod.2010;25(11):2878-90.16GnRH-a對(duì)病灶有直接作用GnRH-a顯著減少炎癥反應(yīng)Kh指南對(duì)術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)藥物推薦

2015中國(guó)子宮內(nèi)膜異位癥診療指南術(shù)后藥物治療及長(zhǎng)期管理可有效減少疼痛和卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)，DIE手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)率高,術(shù)后應(yīng)輔助藥物長(zhǎng)期治療GnRH-a是目前公認(rèn)的治療成人內(nèi)異癥最有效的藥物GnRH-a用法：共用3-6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。2010ACOG術(shù)后如果病灶殘留，疼痛未緩解，或者為了延長(zhǎng)術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)時(shí)間，建議在術(shù)后給予藥物治療。研究證實(shí)，GnRH-a藥物可以延長(zhǎng)術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)時(shí)間。2015復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用共識(shí)子宮內(nèi)膜異位囊腫或深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥手術(shù)后使用COC或GnRH-a3-6個(gè)月并后續(xù)使用COC，可預(yù)防術(shù)后疼痛和內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)。2005ESHRE指南Ib類(lèi)級(jí)別的證據(jù)(基于至少一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究)與安慰劑和期待治療相比，術(shù)后使用GnRH-a6個(gè)月能減少疾病相關(guān)疼痛并延緩1年和2年復(fù)發(fā)率17指南對(duì)術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)藥物推薦2015中國(guó)術(shù)后GnRHa使用療效：6個(gè)月最佳

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，109例腹腔鏡術(shù)后卵巢EM患者分成4組JeeBC,etal.FertilSteril.2009Jan;91(1):40-5回顧性分析絕經(jīng)前女性109例III-IV子宮內(nèi)膜異位囊腫，腹腔鏡術(shù)保守性手術(shù)后期待治療(n=37)GnRHa6個(gè)月(n=23)GnRHa4個(gè)月(n=21)GnRHa3個(gè)月(n=28)隨訪疾病復(fù)發(fā)率結(jié)果表明：保守性腹腔鏡術(shù)后GnRHa治療6個(gè)月較治療3個(gè)月、4個(gè)月和期待治療復(fù)發(fā)率降低，低至5.3%術(shù)后GnRHa使用療效：6個(gè)月最佳

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，1018MetaanalysisArchGynecolObstet，July2016,

Volume294,

Issue

1,

pp201–207分析目的：術(shù)后GnRHa的使用是否降低復(fù)發(fā)率術(shù)后使用GnRHa治療的療程和復(fù)發(fā)率的關(guān)系19術(shù)后GnRHa使用療效：6個(gè)月最佳—Meta分析

19MetaanalysisArchGynecolObst結(jié)論:術(shù)后使用3個(gè)月GnRHa對(duì)疾病復(fù)發(fā)的影響和對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而使用6個(gè)月GnRHa能顯著降低復(fù)發(fā)率ArchGynecolObstet，July2016,

Volume294,

Issue

1,

pp201–20720結(jié)論:術(shù)后使用3個(gè)月GnRHa對(duì)疾病復(fù)發(fā)的影響和對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)Metaanalysis21反向添加可以延長(zhǎng)GnRHa的治療使用時(shí)間

07版15版窗口劑量雌二醇水平在110～146pmoL／L之間雌二醇在146～183pmol/L（即40～50pg/ml）之間Add-back方案(1)雌孕激素聯(lián)合方案(2)替勃龍（1）雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。（2）單用孕激素方案（醋酸炔諾酮）（3）連續(xù)應(yīng)用替勃龍。（4）聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個(gè)月內(nèi)的GnRH-a短期應(yīng)用，只為緩解癥狀的需要，也可以采用植物藥。開(kāi)始時(shí)間應(yīng)用GnRH—a3個(gè)月以上，多主張應(yīng)用Add_back方案，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，也可從用藥第2個(gè)月開(kāi)始，治療劑量應(yīng)個(gè)體化，有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)雌激素水平。（1）何時(shí)開(kāi)始反向添加尚無(wú)定論。（2）應(yīng)用反向添加可以延長(zhǎng)GnRH-a使用時(shí)間。治療劑量應(yīng)個(gè)體化，有條件者應(yīng)監(jiān)測(cè)雌激素水平。21Metaanalysis21反向添加可以延長(zhǎng)GnRHa的治研究者n研究方案隨訪時(shí)間（月）治療組復(fù)發(fā)率對(duì)照組復(fù)發(fā)率Vercellini277周期性口服避孕藥VS期待治療289/102（9%）26/46（56%）Takamura87周期性口服避孕藥

VS期待治療241/34（3%）17/39（44%）Seracchioli239連續(xù)口服避孕藥VS期待治療2417/48（11%）20/69（29%）Lee362GnRHa聯(lián)合口服避孕藥VS單用GnRHa356/139（4%）54/187（29%）Cho

S99GnRH-a+曼月樂(lè)vs

GnRH-a+OC23GnRHa+曼月樂(lè)2/42(4.8%)GnRHa+OC6/57(10.5%)術(shù)后長(zhǎng)期用藥可降低復(fù)發(fā)率

注：各研究中藥物治療時(shí)間均超過(guò)12個(gè)月VercelliniP,etal.ActaObstetGynecolScand.2012;912010,21:259-265.Cho

S,

et

al.Acta

Obstet

Gynecol

Scand

2014;93:38-44.研究者n研究方案隨訪時(shí)間（月）治療組復(fù)發(fā)率對(duì)照組復(fù)發(fā)率Ver22術(shù)后GnRHa+COC序貫用藥可降低復(fù)發(fā)率

囊腫復(fù)發(fā)率：60個(gè)月后，GnRH-a+OC組累計(jì)復(fù)發(fā)率較單用GnRH-a組顯著降低(6.1versus43.3%;P<0.001)術(shù)后GnRHa治療后+OCs術(shù)后僅GnRHa治療術(shù)后GnRH-a治療后序貫周期性O(shè)Cs已證明對(duì)于生育年齡術(shù)后沒(méi)有近期生育計(jì)劃的婦女可以有效的降低內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)術(shù)后GnRHa+COC序貫用藥可降低復(fù)發(fā)率

囊腫復(fù)發(fā)率：術(shù)后23術(shù)后GnRHa+曼月樂(lè)序貫用藥可降低復(fù)發(fā)率

痛經(jīng)復(fù)發(fā)率：術(shù)后GnRHa+曼月樂(lè)組與僅GnRHa組相比，顯著降低痛經(jīng)復(fù)發(fā)率30個(gè)月累積復(fù)發(fā)率：15%vs

37.5%(P=0.019)OR=0.32，95%CI(0.12-0.83)術(shù)后GnRHa+曼月樂(lè)序貫用藥可降低復(fù)發(fā)率

痛經(jīng)復(fù)發(fā)率：24內(nèi)異癥術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)范化管理的必要性長(zhǎng)期管理必要性手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)率較高，年復(fù)發(fā)率可高達(dá)10%所有藥物治療都存在停藥后的疼痛高復(fù)發(fā)率通過(guò)反加或序貫方案延長(zhǎng)藥物使用期限，對(duì)內(nèi)異癥患者長(zhǎng)期管理高復(fù)發(fā)率中華婦產(chǎn)科雜志2015年3月第50卷第3期161-169頁(yè)25內(nèi)異癥術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)范化管理的必要性長(zhǎng)期管理必要性手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)小結(jié)內(nèi)異癥長(zhǎng)期藥物管理可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率延緩復(fù)發(fā)GnRH-a使用6個(gè)月的效果大于3個(gè)月內(nèi)異癥術(shù)后患者使用GnRHa+口服避孕藥等序貫用藥可維持GnRHa治療效果，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)需要制定終身管理計(jì)劃，以最大化藥物治療為目標(biāo)，避免反復(fù)外科手術(shù)26小結(jié)內(nèi)異癥長(zhǎng)期藥物管理可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率26Thank

YouTHANKYOU27ThankYouTHANKYOU27內(nèi)異癥特點(diǎn)：發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)全球發(fā)病人數(shù)>2億（WES2014年），亞洲發(fā)病人數(shù)超過(guò)其他各大洲總和目前尚沒(méi)有中國(guó)全國(guó)范圍的流調(diào)數(shù)據(jù)北大醫(yī)院內(nèi)異癥手術(shù)占所有婦科手術(shù)的34.1%另外一項(xiàng)在婦科門(mén)診的調(diào)研顯示30-49歲婦女內(nèi)異癥的發(fā)病率均超過(guò)10%流行病學(xué)特點(diǎn)常見(jiàn)病：10-15%，病變廣發(fā)、形態(tài)多樣難治?。壕哂屑に匾蕾?lài)性，復(fù)發(fā)率高雖為良性病變，但具有類(lèi)似惡性腫瘤的局部種植、浸潤(rùn)生長(zhǎng)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力極具浸潤(rùn)性，可形成廣泛而嚴(yán)重的粘連ZhouYingfang,MedicalInformation.2014,27(5)hangXinmei,analysisoftherelatedfactorsofEM,中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生2014；52（6）28內(nèi)異癥特點(diǎn)：發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)全球發(fā)病人數(shù)>2億（WES20復(fù)發(fā)率高Somigliana,HumanReprod2003Garry,CurrOpinObstetGynecol2004Weir,JMinimInvasiveGynecol2005Cheong,JObstetGynaecol2008初次手術(shù)后:5年復(fù)發(fā)率40-50%4年內(nèi)27%患者再次入院50%再次手術(shù)27%經(jīng)歷至少3次手術(shù)危害女性生活質(zhì)量嚴(yán)重影響婦女身心健康增加醫(yī)療成本復(fù)發(fā)率高Somigliana,HumanReprod229內(nèi)異癥復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)徐叢劍，郭孫偉.子宮內(nèi)膜異位癥[M].人民衛(wèi)生出版社，第2版，2015.符合上述（1）（2）或（3）伴或不伴有相關(guān)疼痛癥狀的患者疾病復(fù)發(fā)癥狀復(fù)發(fā)疼痛癥狀緩解后又重新出現(xiàn)30內(nèi)異癥復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)徐叢劍，郭孫偉.子宮內(nèi)膜異位癥[M].人民研究樣本數(shù)隨訪時(shí)間隨訪人數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率Wheeler&Malinakcaseseries4233年16113.5%因疼痛復(fù)發(fā)再次手術(shù)5年7740.3%因疼痛復(fù)發(fā)再次手術(shù)Daviscaseseries15815個(gè)月1585-7%復(fù)發(fā)痛經(jīng)和性交痛Sutton&Hillcaseseries2281-6年18130%疼痛復(fù)發(fā)Redwinecaseseries3592.03年33619.5%疼痛復(fù)發(fā)Donnezetal.caseseries5002年2421.2%復(fù)發(fā)痛經(jīng)3.7%復(fù)發(fā)性交痛Chapronetal.caseseries11017個(gè)月11012%疼痛復(fù)發(fā)ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine.FertilityandSterility.2008;90(3suppl):S260-S269.內(nèi)異癥術(shù)后治療隨訪疼痛復(fù)發(fā)情況31研究樣本數(shù)隨訪時(shí)間隨訪人數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率Wheeler&Ma-復(fù)發(fā)的定義-隨訪時(shí)間-EM的類(lèi)型-疾病嚴(yán)重程度-手術(shù)術(shù)式-進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)院級(jí)別及手術(shù)醫(yī)生的技能-術(shù)后干預(yù)Sun-WeiGuo.Recurrenceofendometriosisanditscontrol.HumanReproductionUpdate,2009,15(4):441-461.內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率差別大，為什么？-復(fù)發(fā)的定義Sun-WeiGuo.Recurrence321.中國(guó)衛(wèi)生年鑒20152.EpidemiologyofEndometriosisinFrance:ALarge,Nation-WideStudyBasedonHospitalDischargeData，BiomedResInt，2016Endometriosis:Whatistheriskofhospitaladmission,readmission,andmajorsurgicalintervention?JMinimInvasiveGynecol,2005病因未除：源頭尚在(在位內(nèi)膜)

保守性治療后的新生病灶。誘因復(fù)現(xiàn)：病灶未盡（異位病灶）

在停藥或術(shù)后的雌激素刺激下，原有殘留病灶“復(fù)燃”。內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)

重在初始治療，即盡可能減少和消除病灶術(shù)后重視藥物的持續(xù)鞏固治療減少?gòu)?fù)發(fā)1.中國(guó)衛(wèi)生年鑒2015病因未除：源頭尚在(在位內(nèi)膜33Riskfactorsforrecurrenceofendometriosisasreportedbyvariouspublishedstudies郎景和,冷金花.子宮內(nèi)膜異位癥[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15(3):161-172.Sun-WeiGuo.Recurrenceofendometriosisanditscontrol.HumanReproductionUpdate,2009,15(4):441-461.復(fù)發(fā)影響因素rAFS分期/rAFS>70/rAFS評(píng)分年輕患者既往藥物治療史術(shù)前嚴(yán)重的盆腔疼痛囊腫大小單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫既往內(nèi)異癥手術(shù)史初次手術(shù)徹底性術(shù)后藥物治療Riskfactorsforrecurrenceof34NozomiOuchi,etal.Recurrenceofovarianendometriomaafterlaparoscopicexcision:Riskfactorsandprevention.J.Obstet.GynaecolRes.2014,40(1):230-236.手術(shù)年齡是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的顯著因素<32歲的患者復(fù)發(fā)率高于>32歲的患者術(shù)后GnRHa等激素治療可以延緩復(fù)發(fā)如果不懷孕，建議術(shù)后長(zhǎng)期藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)對(duì)于術(shù)后未進(jìn)行藥物治療的患者，建議最長(zhǎng)隨訪至5年復(fù)發(fā)影響因素NozomiOuchi,etal.Recurrenc35術(shù)后4年累積復(fù)發(fā)率（%）不同部位EM復(fù)發(fā)率不同，深部浸潤(rùn)型EM復(fù)發(fā)率最高M(jìn)auroBusacca，etal.AmericanJournalofObstetricsandGynecology(2006)195,426–32納入1979-2001年間診斷為內(nèi)異癥的1106例患者，隨訪至少12個(gè)月患者群：卵巢內(nèi)異癥（367例），腹膜內(nèi)異癥（198例），DIE（152例），卵巢和腹膜內(nèi)異癥（320例）目的：評(píng)估不同類(lèi)型內(nèi)異癥保守術(shù)后復(fù)發(fā)率和風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)發(fā)影響因素術(shù)后4年累積復(fù)發(fā)率（%）不同部位EM復(fù)發(fā)率不同，深部浸潤(rùn)型E362014ESHRE指南推薦HumReprod.2014Mar;29(3):400-12術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要術(shù)后預(yù)防方法的選擇可根據(jù)患者的意愿、費(fèi)用、不良反應(yīng)等進(jìn)行選擇2014ESHRE指南推薦HumReprod.201437重視內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防010203重視內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防01020338ThereisnopermanentcureforendometriosisTreatmentofpelvicpainassociatedwithendometriosis:acommitteeopinion.ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine.FertilityandSterility,2014,101(4):927-935.內(nèi)異癥管理的認(rèn)識(shí)：慢性疾病,終身管理2014ASRM：子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)被看作是一種慢性疾病，需要制定終身管理計(jì)劃，以最大化藥物治療為目標(biāo)，避免重復(fù)的外科手術(shù)。Thereisnopermanentcurefor39長(zhǎng)期藥物管理:≥12months長(zhǎng)期藥物管理:≥12months40口服避孕藥緩解疼痛：80%有效有效調(diào)節(jié)月經(jīng)副作用相對(duì)小某些嚴(yán)重疼痛無(wú)效依從性差對(duì)囊腫縮小和延緩病灶進(jìn)展作用有爭(zhēng)議曼月樂(lè)環(huán)緩解疼痛效果較明確有效調(diào)節(jié)月經(jīng)依從性較好某些嚴(yán)重疼痛無(wú)效對(duì)囊腫縮小和延緩病灶進(jìn)展作用有爭(zhēng)議副作用：脫落，點(diǎn)滴出血子宮大，出血多者相對(duì)不宜，需先行處理長(zhǎng)期藥物管理:≥12months41口服避孕藥緩解疼痛：80%有效曼月樂(lè)環(huán)緩解疼痛效果較明確長(zhǎng)期GnRHa特點(diǎn)目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥最有效藥物，是內(nèi)異癥藥物治療的金標(biāo)準(zhǔn)。多用于：III-IV期患者，術(shù)后復(fù)發(fā)患者，病灶有殘留患者，術(shù)前有重度疼痛患者等；作用機(jī)制：下調(diào)垂體功能，造成暫時(shí)性藥物去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)代表藥物：戈舍瑞林緩釋植入劑、注射用醋酸曲普瑞林、注射用醋酸亮丙瑞林微球副反應(yīng)：類(lèi)似絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)潮熱、多汗、血管舒縮不穩(wěn)定，乳房縮小，陰道干燥，一般在GnRHa應(yīng)用4-8周出現(xiàn)，4個(gè)月達(dá)高峰發(fā)生骨質(zhì)疏松癥“反向添加治療”讓患者有更好的生活質(zhì)量，可以更好地緩解低雌激素綜合癥和骨密度丟失42GnRHa特點(diǎn)目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥最有效藥物，是內(nèi)異癥藥物治GnRH-a對(duì)病灶有直接作用GnRH-a顯著減少炎癥反應(yīng)GnRH-a顯著減少血管生成GnRH-a具有直接抗增殖作用GnRH-a顯著誘導(dǎo)凋亡KhanKN,etal.HumReprod.2010;25(3):642-653.KhanKN,etal.HumReprod.2010;25(11):2878-90.43GnRH-a對(duì)病灶有直接作用GnRH-a顯著減少炎癥反應(yīng)Kh指南對(duì)術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)藥物推薦

2015中國(guó)子宮內(nèi)膜異位癥診療指南術(shù)后藥物治療及長(zhǎng)期管理可有效減少疼痛和卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)，DIE手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)率高,術(shù)后應(yīng)輔助藥物長(zhǎng)期治療GnRH-a是目前公認(rèn)的治療成人內(nèi)異癥最有效的藥物GnRH-a用法：共用3-6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。2010ACOG術(shù)后如果病灶殘留，疼痛未緩解，或者為了延長(zhǎng)術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)時(shí)間，建議在術(shù)后給予藥物治療。研究證實(shí)，GnRH-a藥物可以延長(zhǎng)術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)時(shí)間。2015復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用共識(shí)子宮內(nèi)膜異位囊腫或深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥手術(shù)后使用COC或GnRH-a3-6個(gè)月并后續(xù)使用COC，可預(yù)防術(shù)后疼痛和內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)。2005ESHRE指南Ib類(lèi)級(jí)別的證據(jù)(基于至少一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究)與安慰劑和期待治療相比，術(shù)后使用GnRH-a6個(gè)月能減少疾病相關(guān)疼痛并延緩1年和2年復(fù)發(fā)率44指南對(duì)術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)藥物推薦2015中國(guó)術(shù)后GnRHa使用療效：6個(gè)月最佳

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，109例腹腔鏡術(shù)后卵巢EM患者分成4組JeeBC,etal.FertilSteril.2009Jan;91(1):40-5回顧性分析絕經(jīng)前女性109例III-IV子宮內(nèi)膜異位囊腫，腹腔鏡術(shù)保守性手術(shù)后期待治療(n=37)GnRHa6個(gè)月(n=23)GnRHa4個(gè)月(n=21)GnRHa3個(gè)月(n=28)隨訪疾病復(fù)發(fā)率結(jié)果表明：保守性腹腔鏡術(shù)后GnRHa治療6個(gè)月較治療3個(gè)月、4個(gè)月和期待治療復(fù)發(fā)率降低，低至5.3%術(shù)后GnRHa使用療效：6個(gè)月最佳

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，1045MetaanalysisArchGynecolObstet，July2016,

Volume294,

Issue

1,

pp201–207分析目的：術(shù)后GnRHa的使用是否降低復(fù)發(fā)率術(shù)后使用GnRHa治療的療程和復(fù)發(fā)率的關(guān)系46術(shù)后GnRHa使用療效：6個(gè)月最佳—Meta分析

46MetaanalysisArchGynecolObst結(jié)論:術(shù)后使用3個(gè)月GnRHa對(duì)疾病復(fù)發(fā)的影響和對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而使用6個(gè)月GnRHa能顯著降低復(fù)發(fā)率ArchGynecolObstet，July2016,

Volume294,

Issue

1,

pp201–20747結(jié)論:術(shù)后使用3個(gè)月GnRHa對(duì)疾病復(fù)發(fā)的影響和對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)Metaanalysis48反向添加可以延長(zhǎng)GnRHa的治療使用時(shí)間

07版15版窗口劑量雌二醇水平在110～146pmoL／L之間雌二醇在146～183pmol/L（即40～50pg/ml）之間Add-back方案(1)雌孕激素聯(lián)合方案(2)替勃龍（1）雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。（2）單用孕激素方案（醋酸炔諾酮）（3）連續(xù)應(yīng)用替勃龍。（4）聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個(gè)月內(nèi)的GnRH-a短期應(yīng)用，只為緩解癥狀的需要，也可以采用植物藥。開(kāi)始時(shí)間應(yīng)用GnRH—a3個(gè)月以上，多主張應(yīng)用Add_back方案，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，也可從用藥第2個(gè)月開(kāi)始，治療劑量應(yīng)個(gè)體化，有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)雌激素水平。（1）何時(shí)開(kāi)始