南醫(yī)大臨床概要重點(diǎn)

PAGEPAGE127常見(jiàn)癥狀一、兩個(gè)概念：

1、癥狀（symptom）：病人主觀感覺(jué)到的異?；虿B(tài)改變

2、體征（sign）：觀察到的客觀表現(xiàn)3、意義：疾病→病理、病生改變→癥狀→線索→疾病——兩者并非一一對(duì)應(yīng)二、發(fā)熱1、定義：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。2、正常體溫與生理變異：2.1正常人一般為36～37℃——腋下溫度36～37——口腔溫度36.3～37.2——肛測(cè)溫度36.5～37.72.224小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般<1℃2.3老年人稍低于年輕人3、發(fā)生機(jī)制3.1致熱源性(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源→微生物病原體、炎癥滲出物、無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物↓（不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞）↓通過(guò)激活白細(xì)胞內(nèi)源性致熱源→白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素↓通過(guò)血腦屏障體溫調(diào)節(jié)中樞→產(chǎn)熱＞散熱→體溫調(diào)定點(diǎn)閾值升高→發(fā)熱3.2非致熱源性發(fā)熱：3.2.1體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥3.2.2產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等3.2.3散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等4、病因與分類4.1感染性發(fā)熱（infectivefever）：特點(diǎn)：最常見(jiàn)，占50～60％，各種病原體致的急、慢性感染4.2非感染性發(fā)熱（non-infectivefever）：4.2.1吸收熱：無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收（1）機(jī)械、物理、化學(xué)性損傷：大手術(shù)后，大面積燒傷后（2）組織壞死與細(xì)胞破壞：白血病，惡性淋巴瘤，溶血反應(yīng)（3）血管栓塞或血栓致內(nèi)臟梗塞或肢體壞死：心梗后4.2.2抗原-抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱，藥物熱，結(jié)締組織病4.2.3內(nèi)分泌與代謝疾病：甲亢（代謝旺盛、產(chǎn)熱過(guò)多）；重度脫水（散熱減少）4.2.4皮膚散熱減少：廣泛性皮炎（魚鱗癬）4.2.5體溫調(diào)節(jié)中樞性功能失常（centrisfever）：物理性（中暑）；化學(xué)性（重度安眠藥中毒）；機(jī)械性（腦血管意外，顱腦損傷）——直接作用于體溫中樞，特點(diǎn)：高熱無(wú)汗4.2.6自主神經(jīng)功能紊亂（功能性發(fā)熱）：1）、原因：植物神經(jīng)功能紊亂；產(chǎn)熱>散熱2）、表現(xiàn)：多為低熱、自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)3）、常見(jiàn)：（1）原發(fā)性低熱:熱型規(guī)則,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),波動(dòng)范圍小（2）感染后低熱（3）夏季低熱:常見(jiàn)幼兒，秋涼自退，可連續(xù)數(shù)年（4）生理性低熱:精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后、月經(jīng)前、妊娠早期5、機(jī)制5.1分度：低：37.3～38℃；中：38.1～39℃；高：39.1～41℃；5.2臨床過(guò)程及特點(diǎn)：5.2.1體溫上升期：體溫中樞↓↓交感神經(jīng)（+）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（+）↓↓皮膚血管收縮骨骼肌不隨意周期收縮↓↓↓淺層血流減少皮溫下降寒戰(zhàn)、發(fā)熱↓↓↓皮膚蒼白畏寒散熱＜產(chǎn)熱方式：驟升型、緩升型5.2.2高熱期：散熱＝產(chǎn)熱

表現(xiàn)：時(shí)間長(zhǎng)短不一，皮膚發(fā)紅；呼吸加快，寒戰(zhàn)消失

5.2.3體溫下降期：散熱>產(chǎn)熱

表現(xiàn)：出汗

方式：驟降（crisis）、漸降（lysis）6、熱型及臨床意義6.1稽留熱（continuedfever）：特點(diǎn)：T>39℃，24h波動(dòng)<1見(jiàn)于：大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒的發(fā)熱極期6.2弛張熱（remittentfever）：特點(diǎn)：T>39℃，24h波動(dòng)>2℃，均見(jiàn)于：各種敗血癥、肝膿腫、重癥肺結(jié)核6.3間歇熱（intermittentfever）

特點(diǎn)：T驟升驟降,高熱和無(wú)熱期交替出現(xiàn)。高熱期持續(xù)數(shù)小時(shí),無(wú)熱期持續(xù)1-數(shù)天。見(jiàn)于：瘧疾、急性腎盂腎炎6.4波狀熱（undulantfever）特點(diǎn)：T漸升>39℃見(jiàn)于：布魯菌病6.5回歸熱（recurrentfever）特點(diǎn)：T急升>39℃,見(jiàn)于：回歸熱、淋巴瘤、周期熱6.6不規(guī)則熱（irregularfever）特點(diǎn)：無(wú)規(guī)律。注意：1、兩種或兩種以上熱型可以交互出現(xiàn)2、與個(gè)體反應(yīng)有關(guān)3、兩種情況可致不典型：(1)抗生素的應(yīng)用(2)年老體弱者7、病程：長(zhǎng)期發(fā)熱：2周以上；短期發(fā)熱：1周以內(nèi)8、伴隨癥狀：8.1寒戰(zhàn)（rigor）：常見(jiàn)于化膿性細(xì)菌性感染、藥物熱。8.2結(jié)膜充血（兔眼）：常見(jiàn)于傳染性疾?。檎?、流行性出血熱、鉤體病、恙蟲病等8.3單純皰疹：常見(jiàn)于急性發(fā)熱性疾?。ù笕~性肺炎、流感等）8.4淋巴結(jié)腫大：血液病、傳染病多見(jiàn)8.5肝脾腫大：傳染病、血液病多見(jiàn)8.6出血：重癥感染、急性傳染病、某些血液病8.7關(guān)節(jié)腫痛：結(jié)締組織病、痛風(fēng)、風(fēng)濕熱8.8皮疹：傳染病、血液病8.9昏迷：先熱后昏：流腦、乙腦、中毒性菌?。幌然韬鬅幔耗X出血、巴比妥類藥中毒9、問(wèn)診要點(diǎn)：9.1發(fā)熱情況：起病時(shí)間，季節(jié)，緩急、程度、病程、頻度、誘因9.2伴隨癥狀：畏寒/寒戰(zhàn)、大汗/盜汗9.3多系統(tǒng)癥狀：頭痛、嘔吐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀：肺及胸膜疾病腹瀉、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀：腸道感染9.4一般狀況：精神、食欲、體重、睡眠、大小便

9.5診治經(jīng)過(guò)：9.6傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)/分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn)三、咳嗽與咳痰(coughandexpectoration)1、定義：1.1咳嗽（cough）：人體保護(hù)性反射動(dòng)作，氣道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入氣道的異物籍以排出體外；由延髓咳嗽中樞受刺激所致。1.2咳痰（expectoration）：呼吸道內(nèi)病理性分泌物，由咳嗽運(yùn)動(dòng)而排出口腔外的動(dòng)作。2、咳嗽發(fā)生機(jī)制：2.1延髓咳嗽中樞受到刺激引起的神經(jīng)反射，是一種爆發(fā)性的呼氣動(dòng)作2.2咳嗽的步驟：:短而深的吸氣；聲門關(guān)閉,膈肌與肋間肌收縮，胸內(nèi)壓升高；膈肌快速收縮，肺內(nèi)高壓空氣噴射而出2.3咳嗽的反射：中樞：延髓咳嗽中樞↗↘傳入神經(jīng)：傳出神經(jīng)：迷走、舌咽、三叉喉下、膈、脊髓↑↓感受器：效應(yīng)器：呼吸道、胸膜、心血管咽肌、聲門、膈及其它呼吸肌↑↓炎癥、瘀血、物理性、化學(xué)性、過(guò)敏性咳嗽3、病因：3.1呼吸道疾病：鼻、咽、氣管、支氣管、肺——刺激性氣體吸入，異物、炎癥、腫瘤、出血3.2胸膜疾?。簹庑?、胸膜炎3.3心血管疾病：肺水腫、瘀血、栓塞3.4中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎、隨意性咳嗽4、臨床表現(xiàn)：4.1性質(zhì)：4.1.1干性咳嗽：咳嗽無(wú)痰或痰量少?！毙匝屎硌?、氣管支氣管炎初期、胸膜炎4.1.2濕性咳嗽：伴有痰液?！窝住⒙灾夤苎?、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。4.2時(shí)間與規(guī)律：4.2.1發(fā)作性：氣管炎，支氣管異物，白日咳，隆突受壓4.2.2長(zhǎng)期慢性：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核4.2.3體位有關(guān)且伴有膿痰：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫4.2.4夜間加重：左心衰竭、肺結(jié)核4.3音色：4.3.1聲嘶：聲帶炎、聲帶癌4.3.2金屬聲（氣管受壓）：縱隔腫瘤，主動(dòng)脈瘤，支氣管肺癌4.3.3雞鳴樣咳嗽：會(huì)厭和喉部疾患，氣管受壓4.3.4低微或無(wú)聲：極度衰弱，聲帶麻痹4.4痰性狀和量：4.4.1大量膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺囊腫合并感染。4.4.2無(wú)痰或痰量少：急性呼吸道炎癥。4.4.3顏色及性狀：(1).粘液痰：慢支(2).漿液、粉紅色泡沫痰：肺水腫(3).膿痰：支擴(kuò)，膿腫（靜置分層：泡沫，漿液性/漿液膿性，壞死組織)(4).血性：TB，支擴(kuò)，肺膿腫(5).鐵銹色：大葉性肺炎(6).果醬樣：克雷伯氏桿菌肺炎(7).巧克力樣：阿米巴肺膿腫(8).黃綠、翠綠：綠膿桿菌感染(9).白、粘稠、拉絲、難咳：白色念珠菌(10).惡臭：厭氧菌5、伴隨癥狀5.1發(fā)熱：感染5.2胸痛：病變波及胸膜均可5.3呼吸困難：氣道阻塞或大面積肺受損(喉水腫、腫瘤，COPD，肺TB，胸腔積液，氣胸，肺水腫）5.4咯血：肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等5.5杵狀指：慢性缺氧或嚴(yán)重化膿癥、腫瘤(支擴(kuò)，肺膿腫，肺癌等)5.6哮鳴音：哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、心源性哮喘，氣管支氣管異物、肺癌等致大氣道不完全阻塞。6、問(wèn)診要點(diǎn)6.1咳嗽的急慢性、緩急、時(shí)間性、規(guī)律性6.2咳嗽的性質(zhì)、程度、音色、影響因素6.3痰的顏色、性狀、量、氣味、咯血6.4伴隨癥狀：氣喘、發(fā)熱、胸痛四、咯血1、定義：喉及喉以下的呼吸道出血，通過(guò)咳嗽動(dòng)作從口腔排出2、病因：2.1支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌2.2肺部疾?。悍谓Y(jié)核、

肺炎球菌肺炎2.3心血管疾?。憾獍戟M窄2.4血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、血友病2.5傳染?。恒^端螺體病、流行性出血熱2.6結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎3、臨床表現(xiàn)：3.1年齡：各種疾病的發(fā)生率均與年齡密切相關(guān)，年青人咯血：肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心二窄；40歲以上：高度警惕肺癌3.2咯血量：24h咯血量<100ml小量咯血24h咯血量100～500ml中量咯血24h咯血量>500ml或一次100～500ml大量咯血大咯血常見(jiàn)：肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、慢性肺膿腫3.3咯血的顏色和性狀：

3.3.1鮮紅色：肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核

3.3.2鐵銹色：大葉性肺炎

3.3.3磚紅色膠凍樣血痰：克雷伯氏桿菌肺炎

3.3.4暗紅色：二尖瓣狹窄

3.3.5粉紅色泡沫樣血痰：急性左心衰竭

3.3.6粘稠暗紅色血痰：肺栓塞4、伴隨癥狀：4.1伴發(fā)熱：支氣管或肺的炎癥、腫瘤、梗塞4.2伴胸痛：病變波及胸膜、大葉性肺炎、肺結(jié)核4.3伴嗆咳：肺癌、支原體肺炎4.4伴膿痰：肺膿腫4.5伴皮膚粘膜出血：傳染病、血液病4.6伴黃疸：鉤體病、大葉性肺炎5、問(wèn)診要點(diǎn)：5.1排除喉以上出血、嘔血5.2年齡、病程、咯血量、血顏色、性狀、持續(xù)/間斷、用藥的情況、與咳嗽咳痰的關(guān)系5.3伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、胸痛、呼吸困難5.4全身狀況：是否存在黃疸、出血等6、鑒別診斷：6.1咯血、嘔血：咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變出血前癥狀喉部疼痛、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咳出嘔出、可為噴射狀顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有、可為柏油樣便、嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰危險(xiǎn)窒息而死失血過(guò)多6.2口腔、咽部、鼻部出血五、胸痛(chestpain)1、病因與發(fā)病機(jī)制：1.1胸壁疾病：帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎等1.2心血管疾病：心絞痛、急性心梗、心肌炎、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)夾層等1.3呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、肺炎、肺癌等1.4縱隔疾病：縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤、食道癌等1.5其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等各種外傷、炎癥、缺血、腫瘤、神經(jīng)精神性因素↙肋間神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)纖維支配心臟和主動(dòng)脈的交感神經(jīng)↓支配氣管支氣管及食管的迷走神經(jīng)↓膈神經(jīng)痛覺(jué)2、臨床表現(xiàn)：2.1發(fā)病年齡2.2胸痛部位(疼痛部位及放射部位)2.3胸痛性質(zhì)2.4持續(xù)時(shí)間2.5影響疼痛因素(誘因、加重與緩急因素)3、伴隨癥狀：3.1吞咽困難或咽下疼痛：食道疾??；3.2呼吸困難：肺較大范圍病變：氣胸、胸膜炎；3.3面色蒼白、大汗、血壓下降：心梗、主動(dòng)脈夾層4、問(wèn)診要點(diǎn)：4.1發(fā)病年齡、起病緩急；4.2部位、范圍、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、放射痛、誘因、加重/緩解4.3伴隨癥狀六、發(fā)紺（cyanosis）：1、定義：血中還原型血紅蛋白(Hb)增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。但廣義上說(shuō)：包括由異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫現(xiàn)象。出現(xiàn)部位：皮膚薄、色素少、毛細(xì)血管豐富的皮膚和粘膜部位。2、發(fā)生機(jī)制：血中血紅蛋白分：氧合型Hb鮮紅色；還原型Hb暗紅色；還原HB>5g/dl（50g/L)時(shí)：皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。3、病因與臨床表現(xiàn)：3.1血中還原Hb↑3.1.1中心型紫紺：特點(diǎn)：①全身性②皮膚溫和③按摩不消原因：心、肺疾病所致分類：①肺性：各種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病（呼吸道阻塞，肺部、胸膜、肺血管?。┓瓮饣驌Q氣功能↓肺氧合↓②心性混血性：先心右左分流（>1/3心輸出量時(shí)）3.1.2周圍性紫紺：特點(diǎn)：①末梢或下垂部位；②皮膚冰冷；③按摩加溫退。原因：周圍循環(huán)血流障礙分類：①瘀血性：體循環(huán)瘀血，氧被攝取過(guò)多（右心衰、局部靜脈病變）②缺血性：嚴(yán)重周圍組織血流灌注不良（休克）3.1.3混合性紫紺：上二者并存，見(jiàn)于：心衰3.2血液中存在異常Hb衍生物：3.2.1高鐵Hb血癥：定義：當(dāng)血中高鐵HB>30g/L特點(diǎn)：①急驟出現(xiàn)，暫時(shí)性；②亞甲籃或大量VitC靜脈注射可退原因：藥品、化學(xué)物品（亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯）3.2.2先天性高鐵Hb血癥：無(wú)心肺疾病3.2.3硫化Hb血癥：定義：當(dāng)血中硫化Hb>5g/L特點(diǎn)：①持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（幾個(gè)月）②Hb不可恢復(fù)③血呈籃褐色原因：致高鐵Hb血癥的藥物、化學(xué)物質(zhì)。同時(shí)有便秘或服硫化物（如含硫氨基酸）4、伴隨癥狀：4.1伴呼吸困難：重癥心肺疾病、急性呼吸道梗阻、氣胸4.2伴杵狀指：先心4.3伴意識(shí)障礙：某些藥物急性中毒、休克、急性肺部感染5、問(wèn)診要點(diǎn)：5.1發(fā)病年齡、誘因、起病時(shí)間、緩急5.2分布及范圍：全身/局部、心肺情況5.3有無(wú)伴隨癥狀：杵狀指、意識(shí)障礙5.4曾否服用藥物、接觸化學(xué)用品、月經(jīng)史七、呼吸困難（dyspnea）：1、定義：病人自覺(jué)：空氣不足或呼吸費(fèi)力客觀上可見(jiàn)：鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、張口呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，并有呼吸頻率、深度或節(jié)律異常。2、病因及臨床表現(xiàn)2.1肺源性呼吸困難——最常見(jiàn)之一定義：呼吸系統(tǒng)疾病→通氣換氣功能障礙→缺氧和（或）CO2潴留分類吸氣性呼氣性混合性特點(diǎn)吸氣三凹征吸氣時(shí)間延長(zhǎng)呼氣費(fèi)力呼氣時(shí)間延長(zhǎng)呼吸費(fèi)力呼吸頻率淺快伴隨吸氣干啰音哮鳴音呼吸音異常見(jiàn)于喉部、氣管、大氣道疾患肺氣腫、哮喘重癥肺炎、肺纖維化2.2心源性呼吸困難——最常見(jiàn)之一左心衰竭右心衰竭原因肺淤血，肺彈性瞎體循環(huán)瘀血機(jī)制肺淤血，氣體彌散功能↓肺泡張力↑，迷走神經(jīng)↑，呼吸中樞（+）肺泡彈性↓：門靜脈↓肺循環(huán)壓力↑：呼吸中樞（+）上腔靜脈、右心房壓力殤，呼吸中樞（+）血氧含量↓→酸性產(chǎn)物↑，呼吸中樞（+）瘀血肝大、胸腹水：膈運(yùn)動(dòng)↓特點(diǎn)活動(dòng)后加重端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難活動(dòng)后加重能平臥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，感染時(shí)加重見(jiàn)于高心、冠心、風(fēng)心、心肌病肺心病P.S.心源性與肺源性呼吸困難的鑒別：心源性肺源性誘因勞累加重感染體位平臥時(shí)加重?zé)o關(guān)常見(jiàn)夜間出現(xiàn)，與季節(jié)無(wú)關(guān)多于季節(jié)變化時(shí)治療抗心衰抗感染2.3中毒性呼吸困難2.3.1尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒——酸性產(chǎn)物刺激呼吸中樞→深大呼吸2.3.2急性感染——刺激呼吸中樞→呼吸加快2.3.3某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒——抑制呼吸中樞→呼吸緩慢2.4精神神經(jīng)性呼吸困難2.4.1顱腦病變(出血、腫瘤)——呼吸節(jié)律改變、多慢而深2.4.2癔病呼吸頻速且表淺2.5血液?。褐囟蓉氀?，CO中毒——呼吸慢而深3、伴隨癥狀：3.1發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支哮、心源性哮喘等3.2驟然發(fā)生的呼吸困難：急性喉頭水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸等3.3一側(cè)胸痛：大葉性肺炎、胸膜炎、心包炎等3.4發(fā)熱：肺感染性疾病3.5咳嗽、咳膿痰：慢支、COPD、肺膿腫等3.6大量漿液性泡沫痰：急性左心衰竭、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等3.7昏迷：腦血管病變、休克性肺炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等4、問(wèn)診要點(diǎn)：4.1呼吸困難的誘因、表現(xiàn)：誘發(fā)情況：勞累、夜間、用力突發(fā)；吸氣性/呼氣性/混合性4.2發(fā)病情況：突發(fā)、緩慢發(fā)作性4.3與活動(dòng)、體位的關(guān)系，晝夜變化4.4伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰等4.5既往：病史、藥物/毒物接觸史等八、惡心與嘔吐1、定義：1.1惡心（nausea）：上腹不適，緊迫欲嘔的感覺(jué)?？砂槊宰呱窠?jīng)興奮的癥狀（血壓下降、心率過(guò)緩、流涎、出汗、皮膚蒼白）。1.2嘔吐（vomiting）：胃或部分小腸內(nèi)容物，通過(guò)食管逆流經(jīng)口腔而排出體外。2、病因：2.1外周性嘔吐：內(nèi)耳及眼科疾病、心血管系統(tǒng)、急性胃腸炎、急性胰腺炎、腸道梗阻、泌尿、生殖系統(tǒng)疾病2.1.1胃腸源性嘔吐：腹痛-惡心-嘔吐；胃、十二指腸疾病；腸道疾病2.1.2反射性嘔吐：咽部刺激；肝膽胰疾??；腹膜及腸系膜疾病；其他疾病：泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)耳及眼科疾病2.2中樞性嘔吐：2.2.1中樞性嘔吐：嘔吐中樞興奮閥值↓；無(wú)惡心先兆,噴射性嘔吐（1）.顱內(nèi)感染；（2）.腦血管疾?。唬?）.顱腦損傷；（4）.癲癇；（5）.藥物或化學(xué)毒物作用：洋地黃、抗生素、抗Ca藥、有機(jī)磷（6）.其他疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、酸中毒2.2.2神經(jīng)性嘔吐：胃N官能癥、癔病3、臨床表現(xiàn)：3.1嘔吐的時(shí)間：晨起嘔吐；夜間嘔吐3.2嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：幽門梗阻3.3嘔吐的特點(diǎn)：顱內(nèi)高壓多為噴射性嘔吐3.4嘔吐物的性質(zhì)和量、誘因：a）發(fā)酵、腐臭味；b）糞臭味；c）是否含膽汁；d）大量酸性液體；e）咖啡色內(nèi)容物4、伴隨癥狀：4.1伴腹痛、腹瀉:急性胃腸炎4.2嘔吐大量宿食：幽門梗阻4.3右上腹痛、發(fā)熱、黃疸：膽囊炎；膽管炎4.4伴頭痛、噴射性嘔吐：顱內(nèi)高壓4.5伴眩暈、眼球震顫：暈車4.6與治療用藥有關(guān)：化療藥物4.7停經(jīng)：早孕九、消化不良1、上腹痛：燒灼樣2、早飽，餐后上腹脹，可有惡心及噯氣（餐后不適）3、可為器質(zhì)性（胃癌，消化性潰瘍）；可為功能性（功能性消化不良）十、消化道出血（GI-Bleeding）定義：消化道出血：包括上消化道出血和下消化道出血嘔血：急性上消化道大量出血，經(jīng)胃從口腔嘔出黑便(柏油便,Hb+硫化物→硫化亞鐵)：消化道出血經(jīng)過(guò)細(xì)菌分解形成，位置靠上;>50-70ml/日便血：指消化道出血，血液由肛門排出。便隱血：出血量較小，糞便外觀無(wú)異常，便潛血檢查（+）,<5ml/日（一）、上消化道出血：1、常見(jiàn)病因：消化性潰瘍＞食管或胃底靜脈曲張破裂＞急性胃粘膜病變P.S.病因的年齡分布：青年人：潰瘍>急性胃粘膜病變>賁門撕裂老年人：潰瘍>靜脈曲張>胃癌>急性胃粘膜病變2、臨床表現(xiàn)：（取決于出血部位、量、速度）2.1嘔血（常伴有上腹不適）：鮮紅、暗紅、咖啡色（胃液酸化）；黑便(腸道細(xì)菌作用)2.2急性失血癥狀:：出血量＜15%(<600ml)：稍有頭暈、心慌出血量＞20%(>800ml)：頭暈、心慌明顯，四肢發(fā)冷、心率↑出血量＞30%（>1200ml）：血壓↓、死亡3、伴隨癥狀：3.1伴上腹痛：中青年，慢性、節(jié)律性、周期性：PU中老年，痛無(wú)規(guī)律，厭食、消瘦：胃Ca3.2伴肝脾大：肝掌、蜘蛛痣、腹壁V曲張、腹水：Cir3.3伴黃疸：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹絞痛：肝膽疾病3.4伴皮膚粘膜出血：血液病3.5其他：急性胃粘膜病變：非甾類藥、燒傷、手術(shù)（二）、下消化道出血1、病因：小腸疾病、結(jié)腸疾病、直腸肛管疾病、腸道血管畸形、全身性疾病2、臨床表現(xiàn)：2.1糞便帶血（顏色、性狀、氣味等）：2.1.1鮮紅/暗紅：下消化道出血2.1.2隱血便：出血量少，無(wú)肉眼可見(jiàn)的糞便顏色改變2.1.3假陽(yáng)性：動(dòng)物血、豬肝、鉍劑、鐵劑、中藥等2.1.4柏油便：上消化道/小腸出血2.1.5排便后滴出、與大便分離：直腸癌、痔、肛裂2.1.6粘液血便：炎癥性腸病(IBD)2.1.7粘液膿性鮮血便（血多膿少）：急性菌痢2.1.8洗肉水血樣便：急性出血性壞死性腸炎2.2貧血2.3周圍循環(huán)衰竭癥狀3、伴隨癥狀：3.1伴腹痛：反復(fù)、周期性、節(jié)律性上腹痛，出血后痛減輕：PU黃疸：肝、膽、胰出血臍周痛：小腸病，排便后痛不減輕下腹痛：潰結(jié)、痢疾等，排血便后痛可減輕3.2伴里急后重：痢疾、直腸炎/Ca3.3伴發(fā)熱：Ca，傳染病3.4伴全身出血傾向：傳染病、血液病3.5伴皮膚改變：肝掌、蜘蛛痣→Cir3.6伴腹部腫塊：Ca、TB、Crohn、淋巴瘤十一、腹痛（abdominalpain）——描述：隱痛，絞痛，燒灼痛等1、病因：1.1急性腹痛1.1.1特點(diǎn)：起病急、癥狀重、轉(zhuǎn)變快1.1.2急腹癥：須作外科緊急處理的急性腹痛1.1.3急性腹痛常見(jiàn)原因：腹腔器官急性炎癥：急性胃腸炎、急性胰腺炎空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、蛔蟲、結(jié)石臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂腹膜急性炎癥：胃腸穿孔腹腔內(nèi)血管阻塞：腸系膜上動(dòng)脈栓塞胸腔疾?。可嫱矗盒募」Ｋ?、胸膜炎

1.2慢性腹痛1.2.1特點(diǎn)：起病緩慢，病程長(zhǎng)，遷延或間歇發(fā)作1.2.2慢性腹痛常見(jiàn)原因：腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：胃食管反流?。℅ERD）空腔臟器的張力變化：腸易激綜合征（IBS）胃、十二指腸潰瘍腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻臟器包膜的牽張：肝膿腫，肝癌中毒與代謝障礙：鉛中毒、卟啉病腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：胰腺癌全身性疾病2、發(fā)生機(jī)制：2.1內(nèi)臟性腹痛：部位不確切、感覺(jué)模糊、伴迷走神經(jīng)興奮癥狀（出汗，惡心）2.2軀體性腹痛：定位準(zhǔn)確、程度劇烈而持續(xù)、局部腹肌強(qiáng)直、咳嗽、體位改變可加重2.3牽涉痛：定位準(zhǔn)確；有原發(fā)性疼痛灶3、臨床表現(xiàn)3.1腹痛部位：中上腹痛、右上腹痛、右下腹痛、下腹痛、臍周痛、彌漫性、部位不定3.2腹痛性質(zhì)及程度：刀割樣痛：胃腸穿孔絞痛：空腔臟器燒灼痛：胃食管反流病3.3誘發(fā)因素：暴飲暴食：急性胰腺炎腹部手術(shù)：機(jī)械性腸梗阻腹部外傷史：肝脾破裂4、伴隨癥狀4.1伴畏寒發(fā)熱：感染、炎癥4.2伴休克：貧血：肝脾破裂、異位妊娠破裂、腹主動(dòng)脈瘤破裂無(wú)貧血：穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、AP4.3伴嘔吐：食管、胃腸病變4.4伴血尿：泌尿系結(jié)石4.5伴腹瀉：腸道炎癥、潰瘍、腫瘤4.6伴黃疸：膽、胰疾病、急性溶貧4.7伴反酸、噯氣：胃炎、潰瘍病十二、腹瀉1、定義：排便次數(shù)增加（>3次/日）、糞質(zhì)含水量增加2、分類：2.1按時(shí)間：2.1.1急性腹瀉：病史<4周(1)急性腸道感染：痢疾(2)中毒：砒霜中毒(3)藥物：瀉藥2.1.2慢性腹瀉：病史>4周(1)慢性腸道感染：腸結(jié)核(2)炎癥性腸?。簼冃越Y(jié)腸炎(3)腸易激綜合征（IBS）(4)腫瘤：結(jié)腸癌(5)消化吸收不良：慢性胰腺炎(6)手術(shù)后：短腸綜合征(7)內(nèi)分泌疾?。杭卓?8)藥物副作用：阿卡波糖2.2按大便量：小量：病變?cè)谧蟀虢Y(jié)腸，排便頻繁，可有肛門刺激癥狀大量：病變?cè)谟野虢Y(jié)腸及小腸，排便不頻繁大便量>1000mL/d,2.3按大便性狀：水樣便：霍亂脂肪瀉：慢性胰腺炎膿血便：痢疾3、發(fā)生機(jī)制：3.1滲透性腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不吸收的高滲溶質(zhì)大便量<1L/d；禁食后腹瀉減輕或停止；大便pH偏酸性代表疾?。耗c道乳糖酶缺乏（牛奶瀉）3.2分泌性腹瀉：胃腸道水與電解質(zhì)分泌增多大便量>1L/日；禁食48小時(shí)后腹瀉仍存在；糞便pH中性或偏堿性代表疾?。夯魜y3.3滲出性腹瀉：腸黏膜完整性受破壞，液體滲出由炎癥、潰瘍等引起、以膿血便為特征代表疾?。杭?xì)菌性痢疾3.4運(yùn)動(dòng)異常性腹瀉：腸運(yùn)動(dòng)過(guò)快：水和電解質(zhì)與腸上皮細(xì)胞的接觸時(shí)間縮短；腸運(yùn)動(dòng)過(guò)慢：細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)；代表疾病：甲亢性腹瀉十三、便秘（constipation）1、定義：排便頻率減少（＜2-3次/周）、糞質(zhì)干硬、排便困難（甚至需要手法輔助）、排便不盡感2、病因：2.1功能性便秘：排便習(xí)慣改變（旅游）生活習(xí)慣：纖維素食物少，飲水少，運(yùn)動(dòng)少藥物（嗎啡止痛）2.2器質(zhì)性便秘：結(jié)腸腫瘤、全身性疾病3、臨床表現(xiàn)：3.1急性：類似腸梗阻3.2慢性：腹脹、腹痛4、伴隨癥狀：4.1急性起病伴嘔吐、腸絞痛：腸梗阻4.2腹塊：腫瘤4.3便秘、腹瀉交替：腸易激綜合征十四、黃疸1、定義：顯性黃疸：血中總膽紅素↑（＞34.2μmol/L），鞏膜及皮膚黃染隱性黃疸：血中總膽紅素↑（17.1-34.2μmol/L），無(wú)肉眼可見(jiàn)的黃染

2、病因及表現(xiàn)：2.1溶血性黃疸：溶血釋放間接膽紅素2.1.1黃疸：輕、淺檸檬色、皮膚無(wú)瘙癢2.1.2急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、貧血、血紅蛋白尿、急性腎衰2.1.3慢性溶血表現(xiàn)：脾大——代表疾?。篏6PD缺乏2.2肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞對(duì)膽紅素吸收，轉(zhuǎn)化及分泌障礙2.2.1黃疸：金黃或桔黃色、可有瘙癢2.2.2肝臟損害表現(xiàn)：疲乏、納差、厭油——代表疾病：慢性乙型病毒肝炎2.3膽汁淤積性黃疸：肝內(nèi)及肝外阻塞性膽汁淤積2.3.1黃疸及皮膚瘙癢2.3.2尿：色深，呈紅茶色2.3.3糞便顏色變淺：白陶土色——代表疾?。耗懣偣芙Y(jié)石2.4先天性非溶血性黃疸Gilbert綜合征：攝取不足，酶缺乏，間接膽紅素↑Crigler-Najjar綜合征：酶缺乏，間接膽紅素↑Rotor綜合征：攝取排泄均障礙，間膽及直膽均↑Dubin-Johnson綜合征：排泄障礙，直接膽紅素↑3、伴隨癥狀3.1發(fā)熱：急性化膿性膽管炎、急性溶血3.2上腹痛：膽總管結(jié)石3.3肝大：急性甲型病毒性肝炎3.4膽囊腫大：胰腺癌3.5脾大及腹水：肝硬化體格檢查一、心臟檢查1、視診：受檢者仰臥位，檢查者站立或蹲在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高。1.1胸廓畸形：心前區(qū)隆起、扁平胸、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形1.2心尖搏動(dòng)：1.2.1正常心尖搏動(dòng)：位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm，搏動(dòng)范圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm1.2.2心尖搏動(dòng)的改變：a、位置的改變：生理性因素:體位改變和體型不同病理性因素:心臟疾病、胸部疾病、腹部疾病、左心室、右心室增大、全心增大、先天性右位心b、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化：生理性因素:胸壁增厚、胸壁薄和劇烈運(yùn)動(dòng)病理性因素:心尖搏動(dòng)增強(qiáng)、心尖搏動(dòng)減弱、負(fù)性心尖搏動(dòng)1.2.3心前區(qū)其他搏動(dòng)（1）胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)，見(jiàn)于右室肥大（2）劍突下搏動(dòng)，見(jiàn)于右室肥大、腹主動(dòng)脈瘤（3）胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)，見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓（4）胸骨右緣第2肋間及鄰近部位或胸骨上窩搏動(dòng)，見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤2、觸診：——心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍；幫助確定心音、震顫和雜音的時(shí)期；心尖和心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)2.1震顫：貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征體征之一2.1.1機(jī)制：血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動(dòng)形成湍流成瓣膜、血管壁或心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致P.S.觸及震顫一定可聽(tīng)及雜音，可聽(tīng)及雜音不一定觸及震顫2.1.2心前區(qū)震顫的臨床意義：時(shí)期部位常見(jiàn)疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3-4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未關(guān)閉2.2心包摩擦感：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯雙期皆可觸及收縮期、坐位前傾或呼氣末更明顯如心包滲液增多，則摩擦感消失3、叩診：3.1叩診要領(lǐng)：患者仰臥時(shí)，板指與肋間平行患者坐位時(shí)，板指與肋間垂直適當(dāng)力度，用力均勻3.2叩診順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。3.3相對(duì)濁音界（叩心界是指叩診心臟相對(duì)濁音界）正常心臟相對(duì)濁音界右（cm）肋間左（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9左鎖骨中線距前正中線為8-10cm心腰3.4心濁音界各部組成：心腰3.5心濁音界改變及其臨床意義心右界3.5.1心右界（1）左心室增大：心濁音界呈靴形心左界（2）右心室增大：相對(duì)濁音向左右擴(kuò)大心左界（3）雙心室增大：普大型心（4）左心房或合并肺動(dòng)脈擴(kuò)大：二尖瓣型心心下界（5）心包積液：心濁音界呈三角形（燒瓶形）心下界3.5.2心外因素：（1）大量胸腔積液、積氣（2）肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大（3）肺氣腫（4）大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤4、聽(tīng)診：鐘形體件適于聽(tīng)低音調(diào)聲音；膜形體件適于聽(tīng)高音調(diào)聲音；注意不要隔著衣服聽(tīng)診4.1聽(tīng)診順序：按逆時(shí)鐘的方向依次聽(tīng)診二尖瓣區(qū)（心尖部）→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)4.2聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音、心音改變、額外心音、雜音、心包摩擦音4.2.1心率：每分鐘心跳的次數(shù)（1）正常成人心率范圍60～100次/分（2）成人心率>100次/分，稱心動(dòng)過(guò)速（3）成人心率<60次/分，稱心動(dòng)過(guò)緩4.2.2心律：指心臟跳動(dòng)的節(jié)律（1）竇性心律不齊（2）早搏（3）房顫：心律絕對(duì)不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不等、脈率少于心率4.2.3心音：（1）第一心音(S1)：二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉——音調(diào)較低；強(qiáng)度較響；性質(zhì)較鈍；歷時(shí)較長(zhǎng)；與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；心尖部聽(tīng)診最清晰（2）第二心音(S2)：主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉——音調(diào)較高；強(qiáng)度較S1低；性質(zhì)較S1清脆；歷時(shí)較短；在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)；心底部聽(tīng)診最清楚（3）第三心音(S3)：心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁——通常在兒童和青少年可聽(tīng)到（4）第四心音(S4)：與心房收縮有關(guān)——正常人聽(tīng)不到S44.2.4心音改變：——影響心音強(qiáng)度改變的主要因素：a、心室充盈情況與瓣膜位置、瓣膜完整性與活動(dòng)性、心室收縮力與收縮速率b、心外因素c、心包積液4.2.4.1S1強(qiáng)度改變：主要取決于心室開(kāi)始收縮時(shí)二、三尖辧的位置（1）增強(qiáng)：二尖瓣狹窄、心室收縮力加強(qiáng)（2）減弱：二尖瓣關(guān)閉不全、心室肌收縮力減弱（3）強(qiáng)弱不等見(jiàn)于：心房顫動(dòng)和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4.2.4.2S2強(qiáng)度改變：S2有兩個(gè)主要成分，即主動(dòng)脈瓣成分(A2)和肺動(dòng)脈瓣成分(P2)肺動(dòng)脈成分通常肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)最清晰，主動(dòng)脈瓣成分在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診最清晰（1）(A2)增強(qiáng)：主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高（2）(P2)增強(qiáng)：肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高（3）(A2)減弱：主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低（4）(P2)減弱：肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低4.2.4.3S1、S2心音強(qiáng)度同時(shí)改變：（1）S1、S2同時(shí)增強(qiáng)：心臟活動(dòng)增強(qiáng)（2）S1、S2同時(shí)減弱：心臟活動(dòng)減弱和心包積液等4.2.4.4心音性質(zhì)改變：心肌嚴(yán)重受損，S1失去原有的低鈍性質(zhì)，而與S2相似，可形成單心律。心率增快時(shí)，舒張期縮短，幾與收縮期相等，極似鐘擺之聲，故稱鐘擺律或胎心律——鐘擺律－－心肌嚴(yán)重受損的重要體征4.2.4.5心音分裂：二尖瓣和三尖瓣或者主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同步（1）S1分裂：少數(shù)可見(jiàn)兒童和青少年，大部分見(jiàn)于病理情況a、電延遲：右束支；b、機(jī)械延遲：右心衰、肺A高壓等（2）S2分裂：臨床較常見(jiàn)——生理分裂、通常分裂（最常見(jiàn)）、固定分裂、反常分裂（逆分裂）4.2.5額外心音：正常心音之外聽(tīng)到的附加心音4.2.5.1舒張期額外心音：奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音（1）奔馬律：病理性S3或S4與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征a、舒張?jiān)缙诒捡R律（S3奔馬律、室性奔馬律）——病理性S3與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律機(jī)制：舒張期負(fù)荷過(guò)重、心肌張力降低和順應(yīng)性降低，心室快速充盈時(shí)，室壁振動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)較低；②強(qiáng)度較弱③額外心音；④清晰；⑤呼吸的影響臨床意義：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病b、舒張晚期奔馬律（收縮前期奔馬律、S4奔馬律、房性奔馬律）：病理性S4與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律。機(jī)制：舒張末期左室壓力負(fù)荷增加和順應(yīng)性降低，左房為克服充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致聽(tīng)診特點(diǎn)：①音低；②強(qiáng)度較弱；③額外心音距S2；④聽(tīng)診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)；⑤呼吸的影響。臨床意義：反映心室收縮期壓力負(fù)荷過(guò)重、室壁順應(yīng)性降低，見(jiàn)于高心等c、重疊奔馬律（四音律、“火車頭”奔馬律）：病理性S3和S4與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律，同時(shí)存在舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律。當(dāng)心率快超過(guò)120次/min，S3和S4重疊，稱重疊奔馬律，多見(jiàn)于左或右心衰竭伴心動(dòng)過(guò)速（2）開(kāi)瓣音：又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊音聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)較高；②響亮、清脆；③聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；④呼氣時(shí)增強(qiáng)臨床意義：見(jiàn)于二尖瓣狹窄，反映二尖瓣瓣膜彈性較好，是PBMV適應(yīng)癥的條件之一（3）心包叩擊音：心尖部和胸骨下段左緣最響（4）腫瘤撲落音：為心房粘液瘤的常見(jiàn)體征。隨體位變化，聽(tīng)診部位心尖部和胸骨左緣3、4肋間4.2.5.2收縮期額外心音：收縮噴射音 （1）收縮早期噴射音：機(jī)制：主和肺動(dòng)脈擴(kuò)張、壓力增高主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣狹窄→主和肺動(dòng)脈動(dòng)脈瓣膜震動(dòng)分為：主動(dòng)脈噴射音和肺動(dòng)脈噴射音。聽(tīng)診特點(diǎn)：緊跟S1后，調(diào)高而清脆和短促，心底部聽(tīng)診最響（2）收縮中、晚期噴射音：喀喇音出現(xiàn)于S1后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上稱收縮晚期喀喇音。機(jī)制：收縮期二尖瓣前葉或后葉脫垂，二尖瓣突然拉緊，產(chǎn)生振蕩所致。收縮中期喀喇音+收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合癥。聽(tīng)診的特點(diǎn)：高調(diào)、較強(qiáng)、短促，心尖部聽(tīng)診最響，受體位變化的影響4.2.5.3醫(yī)源性額外心音：人工起搏音、人工瓣膜音4.2.6心臟雜音：心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜和血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，性質(zhì)特異，可與分開(kāi)或連續(xù)（1）產(chǎn)生機(jī)制：1）血流加速：出現(xiàn)湍流的臨界速度為雷諾常數(shù)，Re=RVD/?。2）血液粘稠度降低：速度增加，出現(xiàn)湍流。3）瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全：常見(jiàn)原因。4）異常通道:產(chǎn)生分流，出現(xiàn)湍流。5）心腔內(nèi)飄浮物:干擾血流，產(chǎn)生湍流。6)血管腔擴(kuò)大或狹窄:進(jìn)入擴(kuò)張部位，產(chǎn)生湍流。（2）聽(tīng)診要點(diǎn)：1）最響部位：雜音的最響部位與病變部位、血流方向和介質(zhì)有關(guān)雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響，病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜2）傳導(dǎo)：一定的雜音向一定的的部位傳導(dǎo)a、二尖瓣關(guān)閉不全，收縮期雜音向左腋下傳導(dǎo)b、二尖瓣狹窄，舒張期雜音較局限c、主動(dòng)脈瓣狹窄，收縮期雜音向頸部傳導(dǎo)d、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，舒張期雜音向心尖部傳導(dǎo)3）時(shí)期：一般可分：收縮期、舒張期和連續(xù)性雜音三種。進(jìn)一步可分：早期、中期、晚期和全期雜音。雙期雜音與連續(xù)性雜音不同。a、二尖瓣狹窄，雜音見(jiàn)于舒張中晚期b、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，雜音見(jiàn)于舒張?jiān)缙赾、二尖瓣關(guān)閉不全，雜音占據(jù)全收縮期，甚至可遮蓋S1d、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄，雜音見(jiàn)于收縮中期——舒張期和連續(xù)性雜音均為病理性雜音，收縮期雜音可為病理性和功能性。4）性質(zhì)：不同病變產(chǎn)生雜音的性質(zhì)不同，雜音的性質(zhì)取決于振動(dòng)的頻率a、吹風(fēng)樣：二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄b、隆隆樣：二尖瓣狹窄c、嘆氣樣：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全d、機(jī)器樣：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉e、鳥鳴樣：瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂等——還可按音調(diào)高低進(jìn)一步分為柔和（功能性）和粗糙（器質(zhì)性）兩種5）強(qiáng)度與形態(tài)：雜音的強(qiáng)度取決于：①狹窄程度；②血流速度；③壓力階差；④心肌收縮力——通常采用Levine6級(jí)分級(jí)法（如：3/6級(jí)）a、遞增型：開(kāi)始較弱，逐漸增強(qiáng)，隆隆樣——二尖瓣狹窄b、遞減型：開(kāi)始較強(qiáng)，逐漸減弱，嘆氣樣——主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全c、遞增遞減型：↗↘雜音，主動(dòng)脈狹窄的噴射樣雜音——主動(dòng)脈瓣狹窄d、連續(xù)型：由收縮期開(kāi)始，逐漸增強(qiáng)，高峰在s2處，舒張期開(kāi)始逐減，直到s1前消失，大菱形雜音，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的機(jī)器樣雜音——?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉e、一貫型：二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期吹風(fēng)樣雜音——二尖瓣關(guān)閉不全級(jí)別響度聽(tīng)診特點(diǎn)震顫1最輕很弱，安靜環(huán)境下才能聽(tīng)到，易被忽略無(wú)2輕度較易聽(tīng)到，不太響亮無(wú)3中度明顯的雜音，較響亮無(wú)或可能有4響亮雜音響亮有5很響雜音很強(qiáng)，向四周甚至背部傳，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到明顯6最響雜音震耳，即使聽(tīng)診器離胸壁一定距離也能聽(tīng)到強(qiáng)烈6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)：a、體位：左側(cè)臥位-二尖瓣狹窄坐位前傾-主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全仰臥-MV、TV、AV、PV關(guān)閉不全的雜音臥位-立位：雜音減弱（IHSS-AVS除外）立位-臥位：雜音加強(qiáng)b、呼吸：深吸氣-右心發(fā)生的雜音加強(qiáng)深呼氣-左心發(fā)生的雜音加強(qiáng)Valsalva動(dòng)作-雜音減弱（IHSS-AVS除外）c、運(yùn)動(dòng)：雜音加強(qiáng)（3）雜音的臨床意義：雜音≠心臟病，功能性雜音也有一定的臨床意義a、功能性雜音：產(chǎn)生雜音的部位沒(méi)有器質(zhì)性病變b、器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性病變c、病理性和生理性雜音生理性雜音與器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見(jiàn)不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)/心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度一般為3/6級(jí)以下常在3/6級(jí)以上震顫無(wú)3/6級(jí)常伴有傳導(dǎo)局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣（4）二尖瓣雜音：1）收縮期雜音：功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢，柔和、吹風(fēng)樣、2／6、短、局限相對(duì)性：高心病、冠心病、擴(kuò)心?。獍觋P(guān)閉不全；粗糙、吹風(fēng)樣、2－3／6，時(shí)限長(zhǎng)、可傳導(dǎo)器質(zhì)性：風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征；粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、3／6以上、時(shí)間長(zhǎng)、向左腋下傳導(dǎo)2）舒張期雜音：相對(duì)性：重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全——左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重——二尖瓣半關(guān)閉狀態(tài)——相對(duì)性二尖瓣狹窄——AustinFlint雜音器質(zhì)性：風(fēng)心病二尖瓣狹窄，S1亢進(jìn)，舒張中晚期、低調(diào)、隆隆樣、遞增型、平臥位或左側(cè)臥位、伴震顫（5）主動(dòng)脈瓣雜音：1）收縮期雜音：功能性：高血壓、主動(dòng)脈硬化——升主動(dòng)脈擴(kuò)張，柔和伴S2亢進(jìn)器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄，噴射性收縮中期雜音、響亮粗糙、遞增遞減、頸部傳導(dǎo)、伴震顫、A2減弱2）舒張期雜音：器質(zhì)性：風(fēng)心病\先心病\特發(fā)性\梅毒性\馬方綜合征相對(duì)性：主動(dòng)脈關(guān)閉不全,舒張?jiān)缙?、遞減性嘆氣樣、第二聽(tīng)診區(qū)、前傾坐位、深吸氣后屏氣（6）肺動(dòng)脈瓣區(qū)1）收縮期雜音：功能性：柔和、吹風(fēng)樣、2／6、時(shí)限短相對(duì)性：肺淤血、肺動(dòng)脈高壓－肺動(dòng)脈擴(kuò)張－相對(duì)肺動(dòng)脈狹窄器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄，收縮中期、噴射性、粗糙3／6、震顫、P2減弱2）舒張期雜音：相對(duì)性：GrahamSteell雜音——二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓-肺動(dòng)脈擴(kuò)張-肺動(dòng)脈相對(duì)關(guān)閉不全，柔和、局限、舒張期、遞減性、吹風(fēng)樣、吸氣末、P2亢進(jìn)器質(zhì)性（少見(jiàn)）（7）三尖瓣區(qū)雜音1）收縮期雜音：相對(duì)性：二尖瓣狹窄、肺心病—右室大—相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全，吹風(fēng)樣、較柔和、吸氣時(shí)增強(qiáng)，可向心尖部傳導(dǎo)器質(zhì)性：極少見(jiàn)，與二尖瓣關(guān)閉不全相似2）舒張期雜音：極少見(jiàn)，類似二尖瓣狹窄雜音（8）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：粗糙響亮、機(jī)械樣，整個(gè)收縮期和舒張期呈連續(xù)性雜音，伴震顫，胸骨左緣2肋間；主肺動(dòng)脈膈缺損,冠狀動(dòng)靜脈瘺，冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂，較柔和（9）房間隔缺損：胸骨左緣2.3肋間，收縮期、吹風(fēng)樣、2／6級(jí)，伴震顫及P2亢進(jìn)，（10）室間隔缺損：胸骨左緣3.4肋間，向整個(gè)前胸部傳導(dǎo)，全收縮期、噴射性、響亮粗糙、4/6，伴震顫4.2.7心包摩擦音：——聽(tīng)診的特點(diǎn)：性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣，與心跳一致，聲音呈三相，即心房收縮-心室收縮-心室舒張均出現(xiàn)摩擦音；與呼吸無(wú)關(guān)，胸骨左緣3、4肋間最響，坐位前傾時(shí)更為明顯二、頭、頸部檢查1、主要內(nèi)容：1.1頭部檢查：頭發(fā)和頭皮，頭顱，顏面及其器官（眼、耳、口、鼻）1.2頸部檢查：頸部外形與分區(qū)，姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)，皮膚與包塊，頸部血管，甲狀腺，氣管1.3臨床診斷：病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊處理2、頭部檢查（HeadExamination)：2.1頭發(fā)與頭皮：2.1.1頭發(fā)：顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點(diǎn)。2.1.2頭皮：分開(kāi)頭發(fā)觀察頭皮顏色、頭皮屑，有無(wú)頭癬、癤癰、外傷、血腫及瘢痕等。2.1.3疾?。篴、多發(fā)性汗腺膿腫，葡萄球菌汗孔周圍炎：頭頂部黃豆至栗子大小硬性結(jié)節(jié)，迅速化膿，出現(xiàn)波動(dòng)感b、黃癬：頭皮多數(shù)黃白色痂，可見(jiàn)典型黃色盤狀菌痂。毛發(fā)脫落，菌痂處毛發(fā)干枯折斷。c、隱球菌病：頭面部廣泛散在分布黃豆至蠶豆大小不等扁平丘疹，邊緣凸起，中心微凹如盤狀。d、焦痂：恙蟲病重要體征之一2.2頭顱：2.2.1診斷：a、視診：大小、外形變化和有無(wú)異?；顒?dòng)b、觸診：其外形，有無(wú)壓痛和異常隆起2.2.2疾?。篴、尖顱，亦稱塔顱，先天性，Apert綜合征b、腦積水：巨顱，額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，頸部靜脈充盈。雙目下視，鞏膜外露：落日現(xiàn)象。c、變形顱：發(fā)生于中年人，以顱骨增大變形為特征，同時(shí)伴有長(zhǎng)骨的骨質(zhì)增厚與彎曲，見(jiàn)于變形性骨炎(paget病)。2.3顏面及其器官（眼、耳、口、鼻）：2.3.1（1）檢查：a、眼的功能檢查：①視力；②視野；③色覺(jué)；④立體視的檢查b、外眼檢查：①眼瞼；②淚囊；③結(jié)膜；④眼球c、眼前節(jié)檢查：①角膜；②鞏膜；③虹膜；④瞳孔d、眼底檢查（借助眼底鏡）（2）外眼：1）眼瞼：a、瞼內(nèi)翻：見(jiàn)于沙眼。b、上瞼下垂：雙側(cè)：重癥肌無(wú)力、先天性。單側(cè)：動(dòng)眼N麻痹。見(jiàn)于腦炎、腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出等。c、眼瞼閉合障礙：雙側(cè)見(jiàn)于甲亢，單側(cè)見(jiàn)于面N麻痹。d、眼瞼水腫：腎炎、慢性肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、血管N性水腫等。2）結(jié)膜：球結(jié)膜、穹隆部結(jié)膜、瞼結(jié)膜a、結(jié)膜發(fā)紅：結(jié)膜炎、角膜炎；b、蒼白：貧血；c、結(jié)膜發(fā)黃：黃疸；d、結(jié)膜出血點(diǎn)：亞急性感染性心內(nèi)膜炎；e、結(jié)膜顆粒與濾泡：沙眼。3）眼球：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂；瞬目(即眨眼)減少；集合運(yùn)動(dòng)減弱；上視時(shí)無(wú)額紋出現(xiàn)；眼球凸出：甲狀腺功能亢進(jìn)（3）眼前節(jié)：1）角膜：眼球前壁的一層透明膜A檢查：注意其透明度，有無(wú)云翳、白班、軟化、潰瘍、新生血管、色素沉著等。B臨床意義：a、角膜周圍血管增生—嚴(yán)重沙眼b、角膜軟化—嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良、維生素A缺乏；c、老年環(huán)—（白色渾濁環(huán)）老年人；d、K-F環(huán)—肝豆?fàn)詈俗冃?）鞏膜：膜不透明，又因血管極少，故為瓷白色；鞏膜黃染——黃疸3）瞳孔：虹膜中央的孔洞，正常直徑2~5mm。a、瞳孔形狀b、瞳孔大小c、瞳孔對(duì)光反射：①直接對(duì)光反射，②間接對(duì)光反射③瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失：見(jiàn)于腦炎、腦膜炎、腦血管疾病等，完全消失見(jiàn)于昏迷。d、集合反射2.3.2耳：耳是聽(tīng)覺(jué)和平衡的器官，分外耳、中耳、內(nèi)耳三部分。1）外耳：耳廓：視診：觀察形態(tài)、大小、位置、對(duì)稱性、有無(wú)紅腫、疤痕、結(jié)節(jié)（痛風(fēng)結(jié)節(jié)）；觸診：牽拉和觸診耳廓；（疼痛者提示炎癥）外耳道：注意皮膚顏色、有無(wú)溢液。2）中耳：觀察鼓膜是否穿孔。3）乳突4）聽(tīng)力2.3.3鼻：1）鼻的外形和顏色：蝶形紅斑—SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）鼻尖鼻翼發(fā)紅肥厚—酒渣鼻蛙狀鼻—多發(fā)性鼻息肉鞍鼻—鼻骨折、先天性梅毒、麻風(fēng)病等2）鼻翼煽動(dòng)：發(fā)熱、心衰、呼吸困難等3）鼻中隔4）鼻腔粘膜5）鼻出血6）鼻腔分泌物7）鼻竇：①上頜竇；②額竇；③篩竇；④蝶竇——鼻竇壓痛:上頜竇：左右顴部額竇：眼眶上緣內(nèi)側(cè)篩竇：鼻根部與眼內(nèi)眥之間蝶竇：壓不著哦~2.3.4口腔：1）口唇：顏色，口角潰瘍、皰診2）口腔粘膜：異常:出血,潰瘍,色素沉著,麻疹粘膜斑,鵝口瘡3）牙齒：齲齒、缺牙、義牙4）牙齦：異常：出血，牙槽溢膿（慢性牙周炎、牙齦瘺管）、鉛線5）舌：正常；偏斜；異常：震顫、腫大等6）咽及扁桃體：a、咽部：粘膜充血、腫脹，淋巴濾泡增生b、扁桃體腫大：I度：舌腭弓與咽腭弓之間II度：超出咽腭弓III度：達(dá)咽后壁中線7）疾?。篴、鵝口瘡：雪口病、白念菌病，由真菌感染。b、猖獗齒：常見(jiàn)于干燥綜合征，唾液腺分泌唾液減少，牙齒失去唾液的滋潤(rùn)、沖洗和營(yíng)養(yǎng)作用，牙體逐漸變黑，并且成塊脫落，最后僅留殘根c、干燥舌：脫水、用口呼吸、唾液分泌缺乏d、毛舌：狀乳頭纏繞了真菌絲以及其上皮細(xì)胞角化，久病衰弱或長(zhǎng)期使用廣譜抗生素(引起真菌生長(zhǎng))、免疫力低下。e、裂紋舌、地圖舌等2.3.5腮腺：1）位置:位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)2）腮腺腫大見(jiàn)于：①急性腮腺炎；②急性化膿性腮腺炎；③腮腺腫瘤3、頸部檢查：3.1頸部的外形與分區(qū)：1）頸前三角：胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線的區(qū)域。2）頸后三角：胸鎖乳突肌的后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣之間的區(qū)域。3.2頸部姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)：1）頭不能抬起：嚴(yán)重消耗性疾病晚期、重癥肌無(wú)力等。2）斜頸：頸肌外傷、瘢痕收縮、先天性頸肌攣縮等。3）頸部運(yùn)動(dòng)受限伴疼痛：軟組織炎癥、肥大性脊椎炎、頸肌扭傷、頸椎結(jié)核或腫瘤等。4）頸部強(qiáng)直：腦膜刺激的特征，見(jiàn)于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3.3頸部血管檢查：1）頸靜脈：①正常：立位或坐位不顯露；平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈，水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)②頸靜脈充盈：30-45°的半臥時(shí)靜脈充盈度超過(guò)正常水平，見(jiàn)于右心衰、心包積液、縮窄性心包炎，上腔靜脈阻塞綜合征③頸靜脈搏動(dòng)：見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全2）頸動(dòng)脈搏動(dòng)：①.正常：正常安靜時(shí)不明顯②搏動(dòng)增強(qiáng)：主動(dòng)脈關(guān)閉不全，高血壓，甲亢，嚴(yán)重貧血3.4甲狀腺：1）正常甲狀腺：位于甲狀軟骨下方和兩側(cè)，正常約15～25g，表面光滑，柔軟不易觸及。2）檢查內(nèi)容：①視診②觸診：大小，質(zhì)地，表面，形態(tài)，壓痛，震顫腫大程度：I度：能觸不能見(jiàn)II度：能觸又能見(jiàn)，在胸鎖乳突肌以內(nèi)III度：超過(guò)胸鎖乳突肌外緣③聽(tīng)診：血管雜音，見(jiàn)于甲亢3）甲狀腺腫大意義：甲亢；單純性甲狀腺腫；甲狀腺癌；慢性淋巴性甲狀腺炎；甲狀旁腺腺癌3.5氣管：1）正常：居中2）氣管移位：偏向健側(cè)：見(jiàn)于胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤，單側(cè)甲狀腺腫大偏向患側(cè)：見(jiàn)于肺不張、肺硬化、胸膜粘連三、一般檢查1、定義：對(duì)患者全身狀態(tài)的概括性觀察2、內(nèi)容：全身狀態(tài)檢查：性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢(shì)、步態(tài)3、檢查手段：視診為主，配合觸診、聽(tīng)診、嗅診4、性別（sex）：性染色體數(shù)目異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸變影響性別性征，導(dǎo)致性腺發(fā)育不全和性征發(fā)育異常?！詣e與某些疾病的發(fā)生率有關(guān)：女性多見(jiàn)自身免疫性疾病及甲狀腺疾病；甲型血友病僅見(jiàn)于男性——某些疾病或藥物對(duì)性征的影響：使用類固醇激素導(dǎo)致女性男性化；肝硬化至男性乳腺發(fā)育5、年齡（age）：年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后有密切的關(guān)系：某些疾病好發(fā)于某一年齡階段——判斷年齡：皮膚、肌肉、毛發(fā)、皺紋、牙齒6、生命征（VitalSign）：評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)，包括：體溫、呼吸、脈搏、血壓6.1體溫：1）測(cè)量方法及正常范圍：口測(cè)法肛測(cè)法腋測(cè)法方法舌下含5min插入肛門1/2表長(zhǎng)5min腋下夾緊10min正常值36.3-37.236.5-37.736-37優(yōu)缺點(diǎn)較準(zhǔn)確不能用口呼吸，不用于嬰幼兒及神志不清者測(cè)值穩(wěn)定多用于嬰幼兒及神志不清者簡(jiǎn)便安全，不易發(fā)生交叉感染2）體溫記錄及生理波動(dòng)：早晨略低，下午略高，24h<1℃；老年人體溫略低；進(jìn)食/運(yùn)動(dòng)后體溫略高；3）發(fā)熱與熱型：發(fā)熱：體溫超過(guò)正常?！?jiàn)于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、體腔內(nèi)出血、腦血管意外發(fā)熱的分度（腋測(cè)法）：低熱：37.3-38℃；中度發(fā)熱：38.1-39℃；高熱：39.1-41℃；超高熱熱型：①稽留熱：數(shù)天體溫恒定在39-40℃水平，24h內(nèi)波動(dòng)<②馳張熱：體溫在39℃以上，24h內(nèi)波動(dòng)>③不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)規(guī)律6.2呼吸：健康人在靜息狀態(tài)下呼吸穩(wěn)定、有節(jié)律；呼吸頻率為16-18次/分；呼吸與脈搏之比為1：4；胸廓下部和上腹部隨呼吸運(yùn)動(dòng)動(dòng)度最明顯——呼吸的異常包括頻率、節(jié)律的改變：呼吸過(guò)速>24次/分；呼吸過(guò)緩<12次/分——異常：Kussmaul呼吸：酸中毒深大呼吸；嘆息樣呼吸：功能性改變；Biots呼吸：間停呼吸Chenyne-Stokes呼吸：潮式呼吸6.3脈搏：1）脈率：每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。60-100次/分。脈率和心率是一致的，當(dāng)脈率微弱難以測(cè)得時(shí)，應(yīng)測(cè)心率。2）脈律脈搏的節(jié)律性。正常脈搏的節(jié)律是有規(guī)則、均勻的搏動(dòng)，間隔時(shí)間相等，在一定程度上反映了心臟的功能?！}率、節(jié)律、強(qiáng)弱、緊張度、動(dòng)脈壁彈性、脈博波形變化、注意雙側(cè)對(duì)比6.4血壓：1）測(cè)量方法：直接測(cè)量法：精確、有創(chuàng)間接測(cè)量法：袖帶加壓，血壓計(jì)測(cè)量，聽(tīng)診器聽(tīng)診2）血壓數(shù)據(jù)：收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85高血壓≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110脈壓＝收縮壓－舒張壓平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓3）血壓異常波動(dòng)：①低血壓<90/60mmHg：體質(zhì)性，病理性：休克、心梗②雙側(cè)上肢血壓差別增大>10mmHg：多發(fā)性動(dòng)脈炎、先天動(dòng)脈畸形③下肢血壓<上肢血壓：主動(dòng)脈縮窄、下肢動(dòng)脈閉塞④脈壓(30－40mmHg)增大或減小：增大：甲亢、主漏；減?。褐髡?、嚴(yán)重心包積液、心衰7、發(fā)育與體型：7.1發(fā)育：發(fā)育的正常與否，應(yīng)通過(guò)患者的年齡、智力和體格成長(zhǎng)之間的關(guān)系是否均衡進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。——正常成人體格發(fā)育指標(biāo)：頭部＝1/7~1/8身高；胸圍＝1/2身高；雙上肢展開(kāi)長(zhǎng)度＝身高；坐高＝下肢長(zhǎng)7.2體型：骨骼、肌肉、脂肪的分布狀況，是身體各部發(fā)育的外觀狀況?！３扇说捏w型可分為3種：a、正力型（勻稱型）：身體各部分結(jié)構(gòu)勻稱適中，腹上角90度左右，見(jiàn)于多數(shù)成年人b、超力型（矮胖型）：體格粗壯，頸粗短，肩平寬，胸圍大，腹上角大于90c、無(wú)力型（瘦長(zhǎng)型）：體高肌瘦，頸細(xì)長(zhǎng)，肩窄，胸廓扁平，腹上角小于90——發(fā)育與體型的異常多與內(nèi)分泌的改變相關(guān)：如生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素、性激素改變等營(yíng)養(yǎng)不良也可以影響生長(zhǎng)發(fā)育：如維生素D缺乏8、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：鑒定健康和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一1）根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育綜合判斷；觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的最簡(jiǎn)便方法為觀察皮下脂肪充實(shí)程度；測(cè)量前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處皮脂2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可用良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)進(jìn)行描述3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常：a、營(yíng)養(yǎng)不良——消瘦：體重減輕低于正常的10％；惡病質(zhì)：極度消瘦b、營(yíng)養(yǎng)過(guò)度－－肥胖：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上——肥胖的標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)＝體重kg/身高m2超重肥胖WHO≥25≥30中國(guó)≥24≥28——肥胖的病因：?jiǎn)渭冃裕簾崃繑z入過(guò)多；內(nèi)源性：內(nèi)分泌疾病所致9、意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。1）正常人意識(shí)清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維、情感活動(dòng)正常，語(yǔ)言流暢、準(zhǔn)確、表達(dá)能力良好。2）問(wèn)診：思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算及定向力等方面3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：痛覺(jué)試驗(yàn)、瞳孔反射等4）意識(shí)障礙：程度不同的意識(shí)改變a、嗜睡－病理性倦睡，可被喚醒正確回答問(wèn)題b、意識(shí)模糊－對(duì)時(shí)間地點(diǎn)人物的定向力發(fā)生障礙c、譫妄－興奮性增高，意識(shí)模糊、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)d、昏睡－人事不醒，不易喚醒，不能正確回答問(wèn)題e、昏迷－意識(shí)喪失，分輕度、中度、深度10、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)態(tài)10.1語(yǔ)調(diào)：言語(yǔ)過(guò)程中的音調(diào)。神經(jīng)和發(fā)音器官病變可致音調(diào)改變。語(yǔ)音障礙分為：失音、失語(yǔ)、口吃10.2語(yǔ)態(tài)：言語(yǔ)過(guò)程中的節(jié)奏。語(yǔ)態(tài)異常是指語(yǔ)言節(jié)奏紊亂11、面容與表情：特征性的面容表情對(duì)疾病的診斷極具價(jià)值11.1急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼煽動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦。多見(jiàn)于急性感染性疾病11.2慢性病容：面容憔悴，面色晦暗，目光黯淡。多見(jiàn)于慢性消耗性疾病11.3疾?。篴、貧血：面色蒼白、表情疲憊b、腎?。好嫔n白、顏面浮腫c、甲亢：面容驚愕、眼裂增寬、眼球突出、興奮煩躁d、粘液性水腫面容：顏面水腫、目光呆滯、反應(yīng)遲鈍、毛發(fā)稀疏e、傷寒面容：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍f、滿月面容：面如滿月、皮膚發(fā)紅、胡須生長(zhǎng)g、肢端肥大癥面容：短骨粗大、耳鼻增大h、苦笑面容——破傷風(fēng)：牙關(guān)緊閉、面肌痙攣12、體位：1）自主體位：活動(dòng)自如，不受限制2）被動(dòng)體位：不能自己調(diào)整或變換體位3）強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦被迫采取某種特殊體位——各種強(qiáng)迫體位的臨床意義a、強(qiáng)迫仰臥位：見(jiàn)于急性腹膜炎b、俯臥：見(jiàn)于脊柱疾病c、側(cè)臥：見(jiàn)于一側(cè)胸膜炎或大量胸腔積液d、坐位：見(jiàn)于心、肺功能不全e、角弓反張位：破傷風(fēng)、小兒腦膜炎13、姿勢(shì)：指舉止的狀態(tài)。依靠骨骼肌肉來(lái)維持。14、步態(tài)：1）醉酒步態(tài)：小腦疾病、酒精及巴比妥中毒2）共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：脊髓癆3）閉目難立征4）慌張步態(tài)：震顫麻痹5）難以止步6）腦性偏癱步態(tài)7）剪刀步態(tài)：腦性癱瘓四、體格檢查——醫(yī)師運(yùn)用自己的感官或借助于檢查工具來(lái)客觀的了解病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。視診：醫(yī)師用眼睛觀察病人：1）全身一般狀況2）身體局部改變3）特殊部位可借助儀器檢查2、觸診：醫(yī)師通過(guò)手接觸檢查部位進(jìn)行判斷1）手指指腹－－觸覺(jué)；掌指關(guān)節(jié)部掌面皮膚－－震顫；手背皮膚－－溫度2）觸診的內(nèi)容：體溫、皮膚的濕度與彈性；震顫、波動(dòng)感、摩擦感；包塊的性質(zhì)；腹部查體3）觸診方法：①淺部觸診法②深部觸診法：檢查腹腔病變及臟器情況——先進(jìn)行淺觸診，讓病人做好心理準(zhǔn)備，由淺入深（1）深部滑行觸診法：腹腔深部包塊和胃腸病變（2）雙手觸診法：肝、脾、腎、腹腔腫物（3）深壓觸診法：腹腔深在病變和壓痛點(diǎn)、反跳痛（4）沖擊觸診法（浮沉觸診法）：大量腹水時(shí)肝脾3、叩診：用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響來(lái)判斷檢查部位臟器的狀態(tài)——叩診部位：肺部；心、肝、脾等臟器的邊界；腹水、膀胱；神經(jīng)反射 叩診方法：直接叩診法，間接叩診法叩診音：叩診音正常出現(xiàn)部位清音正常肺部濁音心、肝被肺緣覆蓋范圍鼓音胃泡區(qū)和腹部實(shí)音實(shí)質(zhì)臟器部分過(guò)清音正常人不出現(xiàn)，肺氣腫4、聽(tīng)診：根據(jù)病人身體各部位發(fā)出的聲音進(jìn)行判斷——語(yǔ)音、呼吸音、羅音、心音、腸鳴音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨擦音——聽(tīng)診方法：直接聽(tīng)診法：直接將耳貼于被檢查者體壁上間接聽(tīng)診法：使用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診5、嗅診：通過(guò)嗅覺(jué)判斷來(lái)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系——嗅診的內(nèi)容：汗液、痰液、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液、血液等1）呼吸氣味：酒味—酒精中毒蒜味—有機(jī)磷中毒爛蘋果味—酮癥酸中毒氨味—尿毒癥肝腥味—肝性腦病2）痰液：惡臭痰—支擴(kuò)、肺膿腫3）膿液：惡臭—?dú)庑詨木?）嘔吐物：糞臭味—幽門梗阻、腸梗阻5）糞便：腥臭－菌痢、腐臭－胰腺功能不良P.S.注意事項(xiàng)：①以病人為中心，愛(ài)護(hù)病人，體現(xiàn)高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)，與病人加強(qiáng)交流與溝通②環(huán)境安靜、溫暖、光線充足，注意保密性③檢查前應(yīng)向病人講明檢查目的，消除病人緊張情緒，取得病人的配合④體檢應(yīng)系統(tǒng)、全面、規(guī)范、重點(diǎn)突出，規(guī)范檢查順序：視－觸－叩－聽(tīng)，避免重復(fù)和遺漏⑤檢查手法規(guī)范、熟練，正確使用檢查工具⑥邊檢查邊觀察邊思索，注意整體與局部的關(guān)系，注意對(duì)照⑦根據(jù)病情變化及時(shí)復(fù)查，有助于病情的觀察及補(bǔ)充、修正診斷五、腹部檢查1、體位：檢查者位于受檢者右側(cè)，受檢者平臥、正確暴露腹部，兩腿曲膝，雙上肢置于軀干兩側(cè)2、視診：2.1觀察角度：1）四區(qū)分法：通過(guò)臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。2）九區(qū)分法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)——上水平線為：兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線為：兩側(cè)髂前上棘連線兩條垂直線為：通過(guò)左右髂前上棘、至腹中線連線的中點(diǎn)2.2觀察內(nèi)容：1）腹部外形：膨隆(腹圍）、凹陷、腸型、蠕動(dòng)波①正常：平臥時(shí)腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱，臍凹陷；②腹部膨?。悍逝?、妊娠、大量腹水、胃腸脹氣、腹巨大腫瘤；③腹部凹陷：極度消瘦、嚴(yán)重脫水、“舟狀腹”——腹壁腫塊與腹腔腫塊的鑒別方法:囑患者仰臥抬頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說(shuō)明腫塊在腹壁上,反之不明顯或消失，說(shuō)明腫塊在腹腔內(nèi)。腹部外形概念臨床意義腹部平坦系指前腹壁與肋緣至恥骨大致位于同一水平面正常人多見(jiàn)普通凹陷腹部凹陷系指前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面見(jiàn)于極度消瘦、或嚴(yán)重脫水者，全腹呈舟狀。局部凹陷多見(jiàn)于腹部瘢痕收縮普通膨隆腹部膨隆系指前腹壁明顯高于肋緣至恥骨的水平面見(jiàn)于腹腔積液（平臥呈蛙腹?fàn)睿?、胃腸脹氣、巨大腹塊、妊娠、肥胖等局部膨隆相應(yīng)部位的臟器增大、炎性包塊、腫瘤等2）對(duì)稱性3）腹部皮膚：有無(wú)靜脈曲張（血流方向）①正常：不顯露。②方向：臍以上向上，臍以下向下③檢查方法：指壓法④門靜脈與腔靜脈之間的四個(gè)交通支：（1）食管下段、胃底交通支（2）直腸、肛管交通支（3）前腹壁交通支（4）腹膜后交通支向上：腹膜壁靜脈→腋靜脈→鎖骨下靜脈→頭臂靜脈→上腔靜脈↑腹壁上靜脈→胸廓內(nèi)靜脈向下：腹壁淺靜脈→大隱靜脈→股靜脈→髂外靜脈→髂總靜脈→下腔靜脈↑腹壁下靜脈⑤檢查腹壁靜脈血流方向：指壓法（1）門靜脈阻塞靜脈血流方向分布：方向正常，即臍上向上，臍下向下（2）下腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向上（3）上腔靜脈阻塞靜脈血流方向分布：均向下⑥門脈高壓：靜脈曲張以臍為中心，方向正常，“海蛇頭”、“水母頭”⑦上腔靜脈阻塞：曲張靜脈分布于腹壁兩側(cè)，方向由上而下。4）腹式呼吸：腹式呼吸減弱或消失：腹膜炎、大量腹水等5）腹部體表標(biāo)志及分區(qū)(九、四、七)6）胃腸型及蠕動(dòng)波：正常人看不到胃和腸的輪廓及蠕動(dòng)波，腸梗阻時(shí)可以見(jiàn)到胃腸型和蠕動(dòng)波7）其他情況(皮疹、疝氣、腹紋和上腹部搏動(dòng)等)2.3腹部范圍：體檢中所指腹部范圍，其頂部為膈肌，底部為恥骨聯(lián)合上緣和骶骨胛的橫面，四周為腹壁，中間為腹腔。2.4體表標(biāo)志2.4.1前面的標(biāo)志：1）肋弓下緣：胸廓下緣的畫線。2）胸骨劍突3）上腹陷窩：位于胸骨尖端下的腹上角處。4）腹中線：即解剖上的腹白線，自前正中線延伸至恥骨聯(lián)合5）臍：位于第四腰椎平面6）髂前上棘7）腹直肌外緣8）腹股溝韌帶2.4.2后面的標(biāo)志：1）第十二肋骨2）肋脊角：第十二肋骨與脊柱所形成的夾角。3）腰肋角：腰肌與第十二肋骨和脊柱所形成的夾角。4）髂后上棘3、聽(tīng)診：1）在臍附近聽(tīng)腸鳴音①概念：腸蠕動(dòng)時(shí)，腸腔內(nèi)液體與氣體隨之流動(dòng)，產(chǎn)生的斷續(xù)咕嚕音。②正常：４-５次/分。臍部最明顯。③腸鳴音亢進(jìn)：＞１０次/分。急性胃腸炎、胃腸道出血④腸鳴音減弱：數(shù)分鐘聽(tīng)到1次。低血鉀、胃腸動(dòng)力低下⑤腸鳴音消失：在3-5分鐘內(nèi)聽(tīng)不到腸鳴音。此時(shí)重點(diǎn)聽(tīng)診右下腹，并可用手指輕叩，仍無(wú)，則消失。⑥腸梗阻（機(jī)械性）：腸鳴音響亮、高亢甚至呈叮當(dāng)聲或金屬音。2）血管雜音：①腹部血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。②動(dòng)脈性雜音常在中腹部或腹部一側(cè)。中腹部的收縮期血管雜音常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。如收縮期血管雜音在左右上腹，常提示腎動(dòng)脈的狹窄。如雜音在下腹兩側(cè)，應(yīng)考慮髂動(dòng)脈狹窄。③靜脈性雜音為連續(xù)的嗡鳴聲，無(wú)收縮期與舒張期之分。常出現(xiàn)臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，此音提示門靜脈高壓有側(cè)支循環(huán)形成。3）振水音4）摩擦音：在脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深呼吸時(shí)，于各相應(yīng)部位聽(tīng)到摩擦音，此時(shí)觸診亦有摩擦感。5）搔彈音：手指在腹壁上搔刮或輕彈時(shí)通過(guò)聽(tīng)診器聽(tīng)到的聲音稱搔彈音。搔彈音聽(tīng)診主要用于①肝下緣的測(cè)定：病人仰臥，持聽(tīng)診器置于劍突下，右手指沿鎖骨中線自下向上輕彈或搔刮腹壁,如聲音由弱突然變響時(shí),此處肝下緣表面。②微量腹水的測(cè)定：患者取肘膝位,使腹水積聚于腹中央最低處,將聽(tīng)診器貼于臍部腹壁，手指沿側(cè)腹部向臍周腹壁上連續(xù)輕彈,如聲音由弱突然變響時(shí),此處即為腹水邊緣。4、叩診：1）逆時(shí)針?lè)较?）腹部叩診音：正常：除肝脾所在位置呈濁音或?qū)嵰敉?，余均呈鼓音明顯鼓音：胃腸高度脹氣、胃腸穿孔、人工氣腹鼓音區(qū)變濁、實(shí)：腹腔腫瘤、大量腹水、妊娠3）肝濁音界：①正常：肝濁音上界：相對(duì)濁音界：右鎖中線第5肋間絕對(duì)濁音界：右鎖中線第6肋間肝下界：右肋緣②肝徑：肝臟上下界距離，在右鎖中線上約9-11cm③肝濁音界上移：右側(cè)肺不張，大量腹水等④肝濁音界下移：肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸⑤肝濁音界擴(kuò)大：肝癌、肝膿腫⑥肝濁音界縮小：肝硬化、急性肝萎縮⑦肝濁音界消失：胃腸道穿孔4）脾濁音界：①正常：在左側(cè)腋中線上第9～11肋間，寬度4～7cm，前方不超過(guò)腋前線；②脾濁音界擴(kuò)大：各種原因所致的脾大③脾濁音界縮小或消失：左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張或腸脹氣5）胃泡鼓音區(qū)：正常人于左前胸肋緣上下叩診呈鼓音,為胃底存留氣體所致,稱胃泡鼓音區(qū),其范圍大小受胃內(nèi)氣體多少和周圍組織器官病變的影響。6）移動(dòng)性濁音：——腹腔內(nèi)有較多液體存留時(shí)在液體存留處叩診呈濁音,當(dāng)患者平臥時(shí)腹中央由于腸管內(nèi)有氣體叩診呈鼓音,兩側(cè)因腹水積聚而呈濁音,左側(cè)臥位時(shí)腹腔右側(cè)的腹水移向左側(cè),使得右側(cè)腹部呈鼓音而左側(cè)腹部濁音范圍增大,反之亦然。這種因體位改變而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象稱作移動(dòng)性濁音。移動(dòng)性濁音檢查是確定中等量腹水的有效方法?！械攘扛顾c巨大卵巢囊腫鑒別：后者濁音區(qū)位于下腹中央,鼓音區(qū)位于兩側(cè)；后者濁音區(qū)不隨體位改變；壓尺試驗(yàn)：后者硬尺壓在腹壁上有搏動(dòng)感。7）(肝、