培養(yǎng)項目人選推薦表

編號:推薦類別：科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才培養(yǎng)項目推薦人選：企業(yè)名稱：技術(shù)領(lǐng)域：推薦單位：新疆維吾自治區(qū)科學(xué)技術(shù)廳二0一五年十二月填寫說明一、填寫內(nèi)容應(yīng)實事求是、內(nèi)容翔實、文字精煉。二、推薦表封面“技術(shù)領(lǐng)域”請從現(xiàn)代農(nóng)業(yè)；能源；礦產(chǎn)資源；先進制造；新材料；信息與現(xiàn)代服務(wù)；生態(tài)環(huán)境；公共安全；其它領(lǐng)域中選擇填寫，其他領(lǐng)域指前八個領(lǐng)域不能覆蓋的領(lǐng)域。三、“學(xué)習(xí)經(jīng)歷”、“工作經(jīng)歷”按時間順序填寫。四、推薦意見要對填報信息的真實、客觀性和公示情況進行說明，并承諾落實配套支持。五、表中欄目沒有內(nèi)容一律填“無”。六、附件材料按提綱提供齊全，不得缺項漏項。七、篇幅不夠的欄目可自行加頁。采用A4紙雙面印刷，封面紙質(zhì)同內(nèi)頁，一式兩份。

一、基本信息（一）推薦人選情況姓名性別民族職務(wù)職稱政治面貌學(xué)歷、學(xué)位產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域身份證號電話/傳真手機電子郵箱推薦人選類型□科技型中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新基金項目承擔(dān)單位的主要創(chuàng)辦人□創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽入選者□科技特派員□其他已入選人才計劃學(xué)習(xí)經(jīng)歷國家院校專業(yè)學(xué)歷學(xué)位起始時間結(jié)束時間工作經(jīng)歷國家單位職務(wù)起始時間結(jié)束時間（二）企業(yè)基本情況企業(yè)名稱網(wǎng)站地址注冊資金組織機構(gòu)代碼法定代表人住所所在地區(qū)通訊地址郵編成立時間（與營業(yè)執(zhí)照一致）發(fā)展階段企業(yè)性質(zhì)所屬行業(yè)主營業(yè)務(wù)1.2.3.控股股東類型□自然人（□境內(nèi)□海外）□法人(□投資機構(gòu)□上市公司□外資機構(gòu)□其它）控股比例上市公司參股□是□否參股比例投資機構(gòu)參股□是□否參股比例是否獲得過投資□是□否已獲得投資類型已獲投資規(guī)模（萬元）聯(lián)系人姓名電話/傳真手機電子郵箱職工人數(shù)研發(fā)人員數(shù)研發(fā)人員占職工總數(shù)百分比授權(quán)發(fā)明專利項軟件著作權(quán)項2013年2014年2015年企業(yè)總資產(chǎn)（萬元）企業(yè)凈資產(chǎn)（萬元）毛利率（%）年度總收入（萬元）年度凈利潤（萬元）主營業(yè)務(wù)收入（萬元）研發(fā)費用支出（萬元）研發(fā)投入強度企業(yè)資質(zhì)創(chuàng)業(yè)項目名稱推薦人選持股比例推薦人選是否擁有創(chuàng)業(yè)項目的技術(shù)□是□否持股排名第名創(chuàng)業(yè)項目技術(shù)來源□自有□購買□合作創(chuàng)業(yè)項目技術(shù)領(lǐng)域、方向二、創(chuàng)業(yè)者自我評價推薦人選創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷、創(chuàng)業(yè)進展，在企業(yè)中的作用和角色分工，在所從事行業(yè)中的創(chuàng)業(yè)影響力和領(lǐng)軍作用等。

三、創(chuàng)業(yè)團隊創(chuàng)業(yè)團隊主要成員情況、團隊優(yōu)勢、各成員在創(chuàng)業(yè)項目和企業(yè)發(fā)展中的作用和分工。四、創(chuàng)業(yè)項目規(guī)劃書1.創(chuàng)業(yè)項目關(guān)鍵技術(shù)來源及知識產(chǎn)權(quán)狀況，核心技術(shù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用情況，項目亮點及產(chǎn)品特色，與同行業(yè)同類項目的創(chuàng)新性比較，項目發(fā)展前景等。2.創(chuàng)業(yè)項目商業(yè)模式、發(fā)展階段及運營現(xiàn)狀，技術(shù)及產(chǎn)品的市場需求和競爭力、營銷策略、未來盈利預(yù)測等。五、企業(yè)管理1.企業(yè)股權(quán)結(jié)構(gòu)和治理結(jié)構(gòu)，未來發(fā)展方向及戰(zhàn)略規(guī)劃；2.企業(yè)創(chuàng)新及研發(fā)策略、產(chǎn)學(xué)研合作計劃；3.推薦人選如何在創(chuàng)業(yè)項目和企業(yè)發(fā)展中發(fā)揮作用，領(lǐng)導(dǎo)企業(yè)做大做強。

六、承諾與推薦意見1.推薦人選承諾本人承諾推薦材料中所有信息真實可靠，若有失實和造假行為，本人愿承擔(dān)一切責(zé)任。（簽字）年月日2.所在企業(yè)意見（說明推薦人選對企業(yè)發(fā)展的作用，推薦材料的真實性，不存在重大法律糾紛等的承諾，并完成公示無異議，明確是否同意推薦）企業(yè)法定代表人（簽章）：（公章）年月日3.推薦單位意見1）推薦單位對推薦人選和所在企業(yè)的已有支持情況；2）推薦單位對推薦人選擬提供的支持保障條件和具體的落實措施（包括政策扶持、資金投入、資源共享和創(chuàng)業(yè)服務(wù)等）。（主管部門、縣級科技局、地級科技局公章）年月日七、附件材料1.經(jīng)過當(dāng)年年檢的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2.經(jīng)過當(dāng)年年檢的組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件；3.公司章程及股權(quán)結(jié)構(gòu)證明（必須能證明其為第一大股東或公司法人）；4.入資投資協(xié)議