《中國高血壓患者心率管理多學科專家共識（2021年版）》要點匯總

\o"點擊文章標題可訪問原文章鏈接"《中國高血壓患者心率管理多學科專家共識（2021年版）》要點1前言心率增快是高血壓常見的一種臨床表型。法國10萬人群的調研發(fā)現(xiàn)，未治療的高血壓患者平均心率較正常血壓者增快6次/min。

2017年我國發(fā)表《高血壓患者心率管理中國專家共識》，專家們針對心率增快是否導致靶器官損害、如何界定心率增快等問題逐個進行討論，提出了針對我國高血壓患者心率管理的共識性建議。最近3年中，在心率檢測技術、心率增快機制以及心率增快的不利后果等方面均有較多新的、重要的研究結果發(fā)表，尤其是我國學者的大樣本研究彌補了國內既往循證資料的不足。此外，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，心率增快的不利影響還涉及與高血壓密切相關的多種內分泌、腎臟和神經內科疾病，心率管理需要多學科臨床醫(yī)生的參與。2高血壓患者心率測量2.1心率測量方法心率可通過脈搏觸診、心臟聽診、電子血壓計、心電圖、動態(tài)心電圖或動態(tài)血壓等進行測量。心律失常尤其心房顫動時，脈搏觸診、電子血壓計或動態(tài)血壓測量均可能造成誤差，因此，推薦通過心臟聽診計數(shù)心率。心房顫動患者的心臟聽診時間應持續(xù)至少1min。2.2心率測量方式2.2.1

診室心率2.2.2

家庭自測心率2.2.3

動態(tài)心率監(jiān)測2.2.4

可穿戴心率檢測設備3心率增快的原因和機制3.1生理性

生理性竇性心動過速較常見，運動、體位改變、焦慮、情緒激動、妊娠、飲酒、飲用咖啡、飲茶、吸煙等均可使心率增快。3.2藥物性阿托品、苯丙胺等副交感神經阻斷藥物，腎上腺素、麻黃素等擬交感神經藥物，丙米嗪、阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥，以及左西孟旦、米力農、氨茶堿、短效硝苯地平，或突然停用β受體阻滯劑等均可引起心率增快。3.3病理性貧血、疼痛、感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、低血糖、嗜鉻細胞瘤、低血壓、休克、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、多種心血管疾病如急性心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、心包炎或心肌病等均可引起心動過速。對于靜息心率增快的高血壓患者，應注意排除上述引起心率增快的原因，再考慮是否對靜息心率增快進行干預。3.4心率增快與心血管事件相關的病理機制4高血壓患者需要心率管理的證據(jù)4.1心率增快與高血壓發(fā)生率和靶器官損害4.2心率增快與心血管事件和全因死亡率5高血壓患者心率干預的切點傳統(tǒng)上正常竇性心律的定義為60～100次/min。臨床研究顯示，在60～100次/min范圍內，較快的心率會顯著增加高血壓患者的心血管事件和死亡率。因此，以靜息心率＜100次/min作為高血壓患者的心率干預切點并不合適。

本共識專家組綜合分析現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，參考歐洲高血壓學會的意見，建議將我國高血壓患者的心率干預切點定義為靜息心率＞80次/min。本共識還建議，高血壓患者在靜息狀態(tài)下不同時間點的多次家庭自測心率均＞75次/min，也可視為心率增快。6高血壓患者心率管理的干預方法（1）首先應排查高血壓患者心率增快的誘因和原因，包括生理性、藥物性、心血管疾病或全身性疾?。ㄒ娗笆觯?，對此應針對影響因素及原發(fā)疾病予以糾正和治療。（2）對高血壓伴心率增快患者，需改善不良的生活方式，如久坐、高鹽飲食、吸煙、酗酒，大量飲用咖啡和濃茶會促進交感神經興奮而使心率增快。建議要有計劃、漸進性地增加體育鍛煉和有氧運動，控制體重，提高身體素質和運動耐力。應積極倡導控鹽（食鹽攝入量＜6g/d）、不吸煙和不酗酒，心率較快者也不宜大量飲用咖啡或濃茶。（3）高血壓伴心率增快患者的藥物治療：首選兼有減慢心率和降低交感神經興奮性作用的抗高血壓藥物β受體阻滯劑。（4）高血壓伴心率增快的另一類常用降壓藥物為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）：（5）If通道阻滯劑伊伐布雷定：可減慢心率，對血壓基本無影響。

高血壓患者首先應控制血壓達標，在降壓治療的同時注重心率管理。常用的5大類降壓藥物均可用于初始治療、單藥治療和聯(lián)合治療，建議根據(jù)患者的臨床特點針對性選擇藥物，進行個體化治療。對心率增快者優(yōu)先推薦β受體阻滯劑，血壓未達標者β受體阻滯劑可聯(lián)合二氫吡啶類CCB；對使用CCB后心率增快而血壓未達標者可以聯(lián)合β受體阻滯劑，必要時還可聯(lián)合其他類別降壓藥物，直至血壓和心率均達標。在達標方面優(yōu)先推薦單片固定復方制劑，我國現(xiàn)有的β受體阻滯劑和二氫吡啶類CCB的單片固定復方制劑為尼群洛爾片。7高血壓合并特殊疾病的心率管理7.1高血壓合并心力衰竭對于竇性心律的HFrEF患者，在血壓能耐受的情況下，建議控制靜息心率＜70次/min，首選β受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾緩釋片或卡維地洛），無法達到靶心率或不能耐受β受體阻滯劑的患者，推薦選用伊伐布雷定，以期進一步降低心力衰竭住院率和心血管疾病死亡率。

對HFpEF患者，目前采用針對病因、癥狀、合并癥和危險因素的綜合性治療。少數(shù)HFpEF患者存在心率儲備降低（即心臟變時功能不全，運動時心率不能相應增加），這些患者應用β受體阻滯劑宜從小劑量開始，觀察患者適應情況。對于大多數(shù)HFpEF患者，β受體阻滯劑仍然是血壓和心率管理的優(yōu)選藥物之一，尤其適用于伴有竇性心動過速、快心室率的心房顫動或勞力性心絞痛HFpEF患者。7.2高血壓合并心房顫動高血壓心臟病合并慢性心房顫動應遵循相應心房顫動指南治療。心室率控制是心房顫動管理的主要策略之一，可明顯改善患者癥狀。常用藥物有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、洋地黃類等。長期心室率控制首選β受體阻滯劑，如美托洛爾緩釋片或比索洛爾，不合并HFrEF的患者也可使用非二氫吡啶類CCB，合并HFrEF的患者常聯(lián)合使用β受體阻滯劑和地高辛。心率控制的初始目標是靜息心室率＜110次/min，仍有癥狀、HFrEF或接受心臟再同步化治療的患者可將心室率降至＜80次/min。7.3高血壓合并冠心病建議將穩(wěn)定性冠心病患者的靜息心率控制在55～60次/min。推薦使用無內在擬交感活性的高選擇性β1受體阻滯劑。對不能耐受β受體阻滯劑或存在β受體阻滯劑禁忌證的患者，可以選擇非二氫吡啶類CCB（無該類藥物禁忌證時）。勞力性心絞痛患者經β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療后心率仍然無法控制時，可以考慮使用伊伐布雷定，尤其適用于合并HFrEF的患者。7.4高血壓合并急性主動脈夾層

急性期盡早將收縮壓控制在100～120mmHg，心率控制在50～60次/min。治療藥物首選β1受體阻滯劑（口服或靜脈給藥），聯(lián)合應用烏拉地爾、硝普鈉等血管擴張劑。對于不同類型的主動脈夾層應注意差異化和個體化治療。7.5高血壓合并甲狀腺功能亢進癥

國內外指南均推薦將β受體阻滯劑用于有癥狀的甲亢患者，尤其是老年患者、靜息心率＞90次/min或同時存在心血管疾病的患者。除控制心率外，β受體阻滯劑還能減輕甲狀腺毒癥相關癥狀如心悸、震顫、怕熱、肌無力等，同時改善易怒、情緒不穩(wěn)和運動不耐受。重癥或甲亢危象患者可使用艾司洛爾。對于β受體阻滯劑不耐受或存在禁忌證的患者，可使用非二氫吡啶類CCB維拉帕米或地爾硫?。7.6高血壓合并糖尿病

糖尿病患者的靜息心率以維持在60～70次/min較理想，應用選擇性β1受體阻滯劑或對糖代謝影響較小的β和α1受體阻滯劑。7.7嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤

首選α受體阻滯劑做術前準備，控制高血壓。應用α受體阻滯劑后若患者出現(xiàn)心動過速，則再加用β受體阻滯劑控制心率。值得注意的是，絕對不能在未服用α受體阻滯劑之前使用β受體阻滯劑，否則可導致高血壓危象、急性肺水腫和左心衰竭的發(fā)生?；颊呷缧柰Ｋ帲矐韧Ｓ忙率荏w阻滯劑、再停用α受體阻滯劑。7.8

高血壓合并肥胖

β受體阻滯劑是肥胖相關性高血壓患者常用降壓藥物之一，用于肥胖的高血壓患者時，降壓效果較在正常體重的高血壓患者中更強。建議使用β和α1受體阻滯劑如阿羅洛爾或卡維地洛，或使用高選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾緩釋片和比索洛爾。7.9高血壓合并慢性腎臟病

中華腎臟病學會的指南指出，阿羅洛爾等β和α1受體阻滯劑對CKD合并高血壓患者具有獨特的應用價值。本共識專家組建議CKD患者的靜息心率應控制在80次/min以下。7.10

高血壓合并腦卒中高血壓合并出血性或缺血性腦卒中的急性期，可出現(xiàn)交感神經與副交感神經功能失衡，即交感神經興奮性相對增高，由此導致心率改變，臨床表現(xiàn)為快速心律失常為主、或快慢交替的心率變化，此時心率干預切點或目標為維持循環(huán)功能穩(wěn)定。進入腦卒中的恢復期后如果仍然存在心率異常，可按腦卒中二級預防方案進行干預。高血壓相關疾病患者心率管理的推薦建議見表4。高血壓患者的心率管理流程見圖2。8

國外指南和專家共識的觀點及建議9臨床建議（1）高血壓患者首先強調控制血壓達標，兼顧心率管理。（2）所有高血壓患者在血壓測量的同時應測量診室靜息心率，測量前至少休息5min，心臟聽診和脈搏觸診計數(shù)心率時的測量時間不應短于30s，心房顫動患者的心臟聽診時間應持續(xù)至少1min。（3）在診室靜息心率＞80次/min時，建議患者進行家庭靜息心率測量，以除外白大衣效應。（4）我國高血壓患者的心率干預切點定義為靜息心率＞80次/min。對高血壓合并冠心病、心力衰竭或主動脈夾層患者，應按照相應指南將心率控制至靶心率（表4）。（5）對于高血壓伴靜息心率增快的患者，應首先排查引起心率增快的基礎疾病及其他因素，如存在，宜首先針對原發(fā)疾病和誘發(fā)因素進行治療。（6）高血壓伴心率增快的患者應進行有效生活方