大四上期課件-外科學(xué)7.營養(yǎng)支持

外科病人的營養(yǎng)代謝重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院史政榮一、概念外科營養(yǎng)（surgicalnutrition）是通過胃腸道途徑或腸外途徑為病人提供充足的熱量和各種營養(yǎng)物質(zhì)。外科病人術(shù)前疾病所致負(fù)平衡術(shù)中損失與反應(yīng)術(shù)后禁食引起負(fù)平衡營養(yǎng)不良高代謝葡萄糖不耐受蛋白質(zhì)分解加速二、創(chuàng)傷后代謝特點(diǎn)應(yīng)激機(jī)體反應(yīng)細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)系統(tǒng)性改變分解代謝合成代謝神經(jīng)、血管內(nèi)分泌、免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)血液循環(huán)呼吸代謝TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2三、營養(yǎng)狀況的評估

1．身高、體重標(biāo)準(zhǔn)體重比率=實(shí)測體重/標(biāo)準(zhǔn)體重×100%

若＞85%無營養(yǎng)不良

80%～85%輕度營養(yǎng)不良

60%～79%中度營養(yǎng)不良＜60%嚴(yán)重營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)身高－體重表

男性女性身高（cm)體重(kg)身高(cm)體重(kg)1575614746160581504716560155501706416053175681655618071170602．機(jī)體脂肪儲存測定肱三頭肌皮皺厚度，低于標(biāo)準(zhǔn)的10%提示營養(yǎng)不良。3．機(jī)體肌肉儲存測上臂肌肉周徑，低于標(biāo)準(zhǔn)的10%提示營養(yǎng)不良。4．血清白蛋白（albumin）正常值35~50g/L

輕度營養(yǎng)不良28～34g/L

中度營養(yǎng)不良21～27g/L

重度營養(yǎng)不良＜20g/L5．免疫功能（1）全淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值1500/mm3（2）延遲型皮膚過敏試驗(yàn)6．氮平衡測定氮排出量＞氮攝入量，負(fù)氮平衡四、臨床營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持維持氮平衡維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能促進(jìn)病人康復(fù)五、營養(yǎng)支持的方法腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）腸外營養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）選擇腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的依據(jù)是：

（1）病人的腸道是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食；

（2）胃腸道的供給能否滿足病人的需要；

（3）病人的胃腸功能是否紊亂；

（4）病人有無腸外營養(yǎng)的禁忌，如心衰、腎衰等。選擇營養(yǎng)支持方法原則：

（1）腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩者之間優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；

（2）周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)之間優(yōu)先選擇周圍靜脈營養(yǎng)；

（3）腸內(nèi)營養(yǎng)不足時可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)；

（4）營養(yǎng)需要量增大或需短期內(nèi)改善營養(yǎng)時，可用腸外營養(yǎng)；

（5）營養(yǎng)支持時間較長時，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。

1968年Dudrick首先報道。即經(jīng)靜脈供應(yīng)人體所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)，使不能經(jīng)口攝食的病人得以長期生存。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療學(xué)上的一項(xiàng)重大成就。腸外營養(yǎng)胃腸外途徑（靜脈途徑）

周圍靜脈：貴要靜脈

頸外靜脈

頭靜脈

中心靜脈：頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

（一）腸外營養(yǎng)途徑（二）腸外營養(yǎng)制劑１.葡萄糖葡萄糖是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。高濃度溶液經(jīng)中心靜脈輸入，需加用外源性胰島素，不宜單一使用。

2.脂肪乳劑ＰＮ的另一種重要能源。氧化產(chǎn)熱9KCal/g大豆油或紅花油，磷脂。脂肪乳劑可按其脂肪酸碳鏈長度分為長鏈甘油三酯（LCT）及中鏈甘油三酯（MCT）兩種。肝功能不良選用兼含LCT及MCT的脂肪乳劑（兩者重量比為1:1）。3.復(fù)方氨基酸目的是提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)的氮源，而非供給機(jī)體能量之用。4.電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷。5．維生素水溶性脂溶性6.微量元素鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等（三）全營養(yǎng)混合液

全營養(yǎng)混合液最合理，將全天的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、微量元素等充入3升袋中于24小時內(nèi)輸入。需用胰島素對抗。優(yōu)點(diǎn)：簡化了操作、提高了各營養(yǎng)成分的生物利用率、滲透壓降低、減少感染。From3to1AminoAcidsLipidsGlucose全合一——腸外營養(yǎng)的發(fā)展趨勢“全合一”的概念全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各種營養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)

同時輸注病人全合一的優(yōu)點(diǎn)操作方便污染機(jī)會↓ 代謝性并發(fā)癥↓營養(yǎng)素達(dá)到最佳利用護(hù)理工作量↓全合一——全胃腸外營養(yǎng)的最合理方式更有效：改善氮平衡作用明顯優(yōu)于單瓶輸注1更安全：對肝功能影響1及污染危險性明顯減少2更方便：護(hù)理環(huán)節(jié)減少1更經(jīng)濟(jì)：減少對護(hù)理、醫(yī)療資源的占用21.SandstromR.,etal.JPEN,9(5):333-340,19952.MeguidMM.Nutrition,5(5):343-347,1989（四）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

1.技術(shù)性并發(fā)癥氣胸、血管損傷、空氣栓塞

2.代謝性并發(fā)癥血清電解質(zhì)紊亂、低血糖及高血糖

3.肝功能損害及膽汁淤積肝酶譜升高、肝細(xì)胞脂肪性變、膽石形成

4.腸屏障功能減退、導(dǎo)管膿毒血癥腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：1.符合生理。

2.預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。

3.營養(yǎng)素（谷氨酸胺）可直接被粘膜細(xì)胞利用。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥。

5.價廉。胃腸道功能正常，或存在部分功能者，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的分類要素制劑非要素制劑關(guān)鍵在于氮源的型式組件制劑特殊應(yīng)用制劑品名 特點(diǎn) 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多種氮源來源 85%短肽

15%氨基酸品名 特點(diǎn) 氮源藥品能全素 價格/熱量較低 酪蛋白能全力 含膳食纖維 酪蛋白安素 含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名 特點(diǎn) 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專為腫瘤病人設(shè)計(jì)瑞代 低糖含纖維 適合糖尿病病人茚沛 免疫增強(qiáng)型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施

1.原則先低后正常，先慢后正常，緩慢、勻速，逐漸增加

2.方法①鼻胃管②鼻十二指腸管③鼻空腸管④空腸造口管⑤胃造口管腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用器械SERIESOFENDEVICES▲CH12通用型接頭 長度：120cm ED3.9mmID2.9mm▲CH8通用型接頭

LL型接頭 長度：120cm ED2.8mmID2.1mm有/無內(nèi)鏡輔助長期內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑選擇需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管

（三）并發(fā)癥的防治

1.誤吸

2.腹脹、腹瀉（四）腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證

1.胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。２.胃腸道功能不良者。消化道瘺、短腸綜合征等。

3.胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者，糖尿病或肝腎衰竭者。能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食完全EN足夠短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無

臨床營養(yǎng)支持路途的選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)能吃就吃重癥胰腺炎腸內(nèi)