新入院醫(yī)師出科考試

腹外疝病例分析題：病例1患者，女，45歲，農(nóng)民。主訴:右腹股溝下方見包塊劇烈腹痛10小時。病史:入院前10小時在勞動中突然出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃容物，伴腹脹，無肛門排氣排便，尿少，無畏寒發(fā)熱。既往無腹部外傷手術(shù)史及潰瘍病史。體征:T38C,P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。發(fā)育正常，肥胖體型（75kg）,急性痛苦病容，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，胸部無異常。腹部膨隆，偶見腸型，肝脾觸診不滿意，全腹輕壓痛，但無肌緊和反跳痛，也未及包塊，腸鳴亢進(jìn)，偶聞氣過水聲，右側(cè)腹股溝下方捫及6X6X8cm3包塊并有觸痛。輔助檢查:血尿常規(guī)正常，腹部X線可見數(shù)個氣液平面。問題：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別診斷？治療方案及依據(jù)？[參考答案和提示]1?診斷：①腹股溝斜疝嵌頓②腸梗阻診斷依據(jù)：①有強(qiáng)力勞動腹壓驟增病史；②疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使腫塊回納。腫塊緊發(fā)硬，且有明顯觸痛。③有腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹停止排氣排便以及腹部平片見有液氣平。鑒別診斷：腹股溝區(qū)脂肪瘤：包塊質(zhì)軟，活動度好，腫塊表面光滑，表面按壓外環(huán)口不可回納，無壓痛主訴；隱睪：腹股溝管下方包塊，擠壓時出現(xiàn)特有的脹痛，患側(cè)陰囊睪丸缺如。治療原則以盡快手術(shù)治療，解除梗阻，現(xiàn)多行無力修補(bǔ)術(shù)。但是如術(shù)中發(fā)現(xiàn)如有腸壞死，則僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。病例2患者，男，61歲。因中下腹出現(xiàn)可復(fù)性包塊三年入院?；颊?0年前因外傷致乙狀結(jié)腸破裂，在外院行乙狀結(jié)腸造痿術(shù)，后又行關(guān)痿術(shù)。近三年發(fā)現(xiàn)中下腹切口瘢痕處在站立行走或咳嗽時有腫塊突出，有時伴局部酸脹及腹部脹痛，用手按壓或平臥后腫塊能回納至腹腔。入院查體：一般情況可，心肺正常，腹平坦，中下腹可見切口瘢痕，無壓痛反跳痛與肌緊，肝脾不大，腹部叩診無移濁，雙腎區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音活躍，患者在站立行走或咳嗽時，中下腹切口瘢痕處可見8cmx4cmx4cm大小腫塊，手按之可還納。問題：1?該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？治療方案及依據(jù)？［參考答案和提示］診斷：切口疝2?診斷依據(jù)：①有中下腹部手術(shù)史；②手術(shù)瘢痕處出現(xiàn)腫塊，患者在站立行走或咳嗽時，中下腹切口瘢痕處可見8cmX4cmX4cm大小腫塊，手按之可還納。③偶有腹部便秘、腹脹。3?治療原則手術(shù)治療，解除梗阻，在無力下拉攏健康組織進(jìn)行修補(bǔ)，較大的切口疝用疝補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。但是如術(shù)中發(fā)現(xiàn)如有腸壞死，則僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。腹股溝直疝：與斜疝的鑒別斜疝和直疝的鑒別斜疝直疝發(fā)病年齡突出途徑疝塊外形回納疝塊后壓住環(huán)精索與疝囊的關(guān)系疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系嵌頓機(jī)會多見于兒童及青壯年經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀疝塊不再突出精索在疝囊后方疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)較多多見于老年由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊半球形，基底較寬疝塊仍可突出精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動脈側(cè)極少備選試題：一、 名詞解釋逆行性嵌頓二、 填空題1、修補(bǔ)或加強(qiáng)腹股溝管后壁常用的方法有四種A. ,B. TOC\o"1-5"\h\z ,D. 。2、現(xiàn)代疝手術(shù)強(qiáng)調(diào)在 的情況下進(jìn)行縫合修補(bǔ)，常用的修補(bǔ)材料是合成纖維網(wǎng)。3、股疝診斷明確后，應(yīng)及時進(jìn)行 治療。對于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應(yīng)進(jìn)行 。4、 切口疝原則上應(yīng)行 治療。5、腹股溝斜疝重要的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一 。三、 選擇題[A型題]1、腹外疝最重要的發(fā)病原因是 。慢性咳嗽B.長期便秘C.排尿困難腹壁有薄弱點或腹壁缺損經(jīng)常從事導(dǎo)致腹股溝壓增高的工作2、 腹股溝斜疝，疝容物最多見的是 。盲腸B.闌尾C.大網(wǎng)膜D.膀胱E.小腸3、 腹外疝的疝環(huán)位置相當(dāng)于疝囊的 。底部B.體部C.頸體交界部D.頸部E.以上都不對4、左側(cè)腹股溝滑動性疝，下列哪項是正確的 。A.屬可復(fù)性疝B.疝容物沒有小腸C?乙狀結(jié)腸是疝囊的一部分D.最易嵌頓E.疝塊很小5、疝囊容物只能部分回納入腹腔，腸壁無血循環(huán)障礙的腹外疝是 。A.易復(fù)性疝B.難復(fù)性疝C.可復(fù)性疝D(zhuǎn).嵌頓性疝E.絞窄性疝6發(fā)生嵌頓最重要的原因是 。疝容物大，疝囊小B?疝環(huán)小，腹壓劇增C?疝容物與疝囊粘連D.疝囊頸部水腫E?疝容物彈性差7、腹外疝嵌頓是指 。所有不能回納的腹外疝B?容物與疝囊粘連的腹外疝疝囊頸彈性收縮將容物卡住的腹外疝腸管成為疝囊一部分的腹外疝以上都不是TOC\o"1-5"\h\z8、關(guān)于腹股溝疝，下列哪項是錯誤的 。A.斜疝多見于兒童及青壯年B.直疝疝囊在精索后方直疝疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)腹股溝管下壁為腹股溝韌帶E.斜疝嵌頓機(jī)會較多9、最常見的腹外疝是 oA.股疝B.腹壁切口疝C.腹股溝斜疝D(zhuǎn).臍疝E.腹股溝直疝10、腹股溝斜疝的疝囊位于精索的 oA.側(cè)B.外側(cè)C.前方D.后方E.下方11、腹股溝管行走的方向是 oA?向^卜、上、淺B.向、上、淺C.向外、下、淺D.向、下、淺E.以上都不對12、腹股溝管的環(huán)位于 oA.陷窩韌帶外側(cè) B.股靜脈側(cè)C.腹壁下動脈側(cè)腹壁下動脈外側(cè)E.以上都不對13、形成腹股溝管外環(huán)的是 oA.聯(lián)合肌腱B.腹橫肌C.腹斜肌D.腹外斜肌腱皮下淺筋膜14、腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)中，下列哪項是錯誤的 o口為環(huán)、外口為皮下環(huán)上壁為腹斜肌和腹橫肌的弓狀下緣C?下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶D.前壁為腹橫肌 E .后壁為腹橫筋膜和腹膜15、先天性腹股溝斜疝是哪種解剖因素所致 。A.腹膜鞘狀突上端未閉B.腹膜鞘突中未閉C.腹膜鞘突下未閉未閉的腹膜鞘狀突只是一條非常細(xì)小的管道腹膜鞘狀突未下降到陰囊16、腹股溝斜疝和直疝的區(qū)別，下列哪項是正確的 。斜疝與腹橫筋膜薄弱有關(guān)，直疝與腹斜肌薄弱有關(guān)斜疝自環(huán)處發(fā)生，沿精索發(fā)展；直疝則由海氏三角處發(fā)生，不沿精索發(fā)展C?斜疝位于腹壁下動脈側(cè)；直疝則位于外側(cè)斜疝疝囊在精索后方；直疝在前方斜疝的環(huán)在陷窩韌帶側(cè)；直疝在外側(cè)17、關(guān)于直疝三角，下列哪項是錯誤的 。A.直疝三角在腹股溝管下端側(cè)后方B.腹股溝韌帶是其底邊腹直肌外緣是其側(cè)邊腹壁下動脈是其外側(cè)邊E.腹橫筋膜發(fā)育正常18、直疝三角的三邊是 。腹壁下動脈，聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶和腹直肌外緣C?聯(lián)合肌健、腹股溝韌帶 D.腹壁下動脈、腹直肌外緣和腹股溝韌帶腹壁下動脈、腹直肌外緣和恥骨梳韌帶19、 后天性腹股溝斜疝好發(fā)于兒童及青壯年是因為下列何組織發(fā)育不全？A.腹外斜肌腱膜B.腹橫筋膜C.腹斜肌及腹橫肌腹外斜肌和腹橫筋膜腹股溝韌帶20、關(guān)于斜疝，哪項是錯誤的 oA.多見于兒童和青少年B?后天性較先天性多C?左側(cè)較右側(cè)多能否進(jìn)入陰囊不是與直疝區(qū)別的要點嬰幼兒斜疝手術(shù)治療時，一般不需行修補(bǔ)術(shù)TOC\o"1-5"\h\z21、嵌頓疝與絞窄性鑒別要點是 。A.疝塊不能回納B.疝塊是否有壓痛C.絞窄疝出現(xiàn)嘔吐絞窄疝出現(xiàn)休克絞窄疝容發(fā)生血循環(huán)障礙22、切口疝發(fā)病因素中最重要的是 。A.縫合技術(shù)欠妥B.術(shù)后腹脹劇咳C.切口感染D.安置引流物過久E.切口過長23、斜疝和直疝最重要的鑒別點是 。A.斜疝呈橢圓形或梨形B.斜疝腫塊常墜入陰囊C?斜疝多見于兒童和青少年回納疝塊后壓住環(huán)，疝塊不再突出者為斜疝以手指的插入皮下環(huán)，令病人咳嗽后有沖擊感者為斜疝TOC\o"1-5"\h\z24、手術(shù)中診斷腹股溝斜疝的主要依據(jù)是 。A.疝環(huán)在腹壁下動脈側(cè) B .疝環(huán)在直疝三角疝囊頸在恥骨結(jié)節(jié)下方疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)E.疝囊在腹股溝25、最容易發(fā)生嵌頓的腹外疝是 。A.切口疝B.難復(fù)性疝C.滑動性疝D(zhuǎn).股疝E.直疝26、有關(guān)絞窄性疝，下列哪項是錯誤的 。A.疝囊滲液轉(zhuǎn)為血性B.被卡住的腸管呈深紅色C?伴有急性機(jī)械性腸梗阻引起疝外被蓋組織蜂窩組織炎自行穿破引起糞痿[B型題]A.腹斜肌，腹橫肌的弓狀下緣 B?腹股溝韌帶和腔隙韌帶腹外斜肌腱膜腹膜、腹橫筋膜和聯(lián)合肌腱 E ?腹斜肌和聯(lián)合肌健TOC\o"1-5"\h\z27、構(gòu)成腹股溝管的前壁 ；28、 構(gòu)成腹股溝管的后壁_—29、 構(gòu)成腹股溝管的上壁——30、構(gòu)成腹股溝管的下壁 。A.腹股溝管的外環(huán) B?腹股溝管的后壁； C?腹股溝管的上壁；D.腹股溝管的下壁 E?腹股溝管的環(huán)31、腹橫筋膜卵圓形裂隙 ;32、腹膜和腹橫筋膜 ;33、腹外斜肌腱膜的三角型裂隙 ;34、腹斜肌、腹橫肌弓狀下緣 。A?腹壁淺動外側(cè)，腹股溝韌帶上方 B?腹壁淺動脈側(cè)，腹股溝韌帶上方C?腔隙韌帶外側(cè)，腹股溝韌帶上方 D?腹壁下動脈外側(cè)，腹股溝韌帶上方E?腹壁下動脈側(cè)，腹股溝韌帶上方35、腹股溝斜疝的疝囊頸位于 ;36、腹股溝直疝的疝囊位于 ;37、股疝的疝囊頸位于 ;Ferguson法B.Bassini法C.MCVay法D.疝成型術(shù)E.保守療法38、巨大斜疝，腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損 ;39、老年直疝 ;40、青壯年疝 ;41、 復(fù)發(fā)疝 。[C型題]A.腹壁強(qiáng)度降低B.腹壓增高C.兩者均有D.兩者均無42、腹外疝的發(fā)病原因 。43、腹疝的發(fā)病原因 。A.難復(fù)性疝 B.嵌頓性疝 C.兩者均可 D.兩者均不可TOC\o"1-5"\h\z44、腹股溝包塊下降到陰囊，平臥時不能完全納回腹腔 。45、腹股溝包塊逐漸長大，堅硬，無壓痛 。[X型題]46、典型的腹外疝應(yīng)由下列哪幾部分組成 。A.疝門B?疝外被蓋C?疝容物D?疝囊E?以上均不是47、關(guān)于腹股溝斜疝，下列哪幾項是不正確的 。A疝囊在腹股溝韌帶下方突出 B?壓迫環(huán)后疝能突出C.精索在疝囊前方 D ?疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝容物不會降至陰囊48、嵌頓疝試行手法復(fù)位的適應(yīng)癥是 oA.腹壁缺損大，疝環(huán)較松B?年老，體弱或伴有嚴(yán)重疾病估計腸管無絞窄嵌頓在4小時，局部壓痛不明顯局部壓痛不明顯，但嵌頓時間有12小時以上無腹膜刺激征49、腹股溝疝的特點是 o斜疝是從腹壁下動脈外側(cè)的環(huán)處突出以男性為多見直疝和斜疝均可進(jìn)入陰囊壓環(huán)后，疝塊仍突出者為直疝均需行手術(shù)治療50、下列各類疝，哪些不需急診手術(shù) o腸管壁疝難復(fù)性疝嵌頓性疝滑動性疝麻痹性疝51、成年人腹股溝斜疝手術(shù)的原則不包括 o

疝囊頸部高位結(jié)扎縮小環(huán)口加強(qiáng)腹股溝管壁常規(guī)切除全部疝囊切除疝容物四、問答題簡述腹股溝斜疝和直疝的鑒別要點參考答案W形，囊各嵌頓腸一、名詞解釋W(xué)形，囊各嵌頓腸、填空題1、 A．BassiniB．HalstedC．McVayD．Shouldice2、 無力3、手術(shù)急診手術(shù)4、手術(shù)5、突出的腫塊三、選擇題1、D2、E3、D4、C5、B6、B7、C8、C9、C10、C11、D12、D13、D14、D15、A16、B17、E18、D19、C20、C21、E22、C23、D24、D25、D26、B27、C28、D29、A30、B31、E32、B33、A34、C35、D36、E37、C38、D39、C40、B41、C42、C43、D44、C45、D46、BCD47、ABCE48、BCE49、ABD50、ABDE51、BDE52、ACE四、問答題腹股溝斜疝多見于兒童及青壯年，其疝容物經(jīng)腹股溝股管突出，可進(jìn)陰囊，外觀呈橢圓或梨形，在回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出，其疝囊在精索前方，而其疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)，其發(fā)生嵌頓機(jī)會較多；腹股溝直疝則多見于老年人，其疝容物自直疝三角突出，不進(jìn)陰囊，外觀呈半圓形，在回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊仍突出，其疝囊在精索后方，而其疝囊頸在腹壁下動脈側(cè)，其發(fā)生嵌頓機(jī)會較少。急性化膿性腹膜炎病例1女,9歲,T:39°C,咳嗽5天，腹痛2天，腹脹,廣泛輕壓痛,反跳痛和肌緊，腸鳴音少而弱,腹腔穿刺為稀薄無臭味膿液。問題：最有可能的診斷是什么?應(yīng)采取哪些有效的治療措施?[參考答案和提示]原發(fā)性腹膜炎以非手術(shù)治療為主，包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素、補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持。病例2男,28歲,2小時前突然出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛,迅速波及全腹不敢直腰走路查腹部有明顯腹膜刺激征,肝濁音界消失,腸鳴音消失。問題：(1)最有可能的診斷是什么?(2)未手術(shù)前應(yīng)采取什么措施?應(yīng)采取哪些有效的治療措施?[參考答案和提示](1)胃十二指腸潰瘍穿孔、繼發(fā)性腹膜炎(2)以非手術(shù)治療為主，包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素、補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持。急診行剖腹探查術(shù)，明確穿孔部位，行徹底性潰瘍手術(shù)，包括胃大部切除術(shù)。病例3男,35歲,以持續(xù)性全腹疼痛1天入院,下腹肌緊,壓痛反跳痛以右下腹部為顯著,移動性濁音可疑,腸鳴音減弱,白細(xì)胞計數(shù)及中性分類均增高。給與抗炎、補(bǔ)液治療24小時后患者出現(xiàn)腹痛加重，血壓80/50mmHg心率135/min,全腹壓痛反跳痛。問題：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？為何病情加重？簡述引起血壓80/50mmH,心率135/min變化的病理生理基礎(chǔ)需與哪些疾病鑒別診斷？治療方案及依據(jù)？[參考答案和提示]最可能的診斷：繼發(fā)性腹膜炎、感染性休克、闌尾炎穿孔診斷依據(jù)：①男,45歲，持續(xù)性全腹疼痛1天；下腹肌緊，壓痛反跳痛等腹膜炎體征；②抗炎治療后患者出現(xiàn)腹痛加重，全腹壓痛；③血壓80/50mmHg心率135/min?；颊呷朐簳r為繼發(fā)性腹膜炎，可能引起的原因為闌尾炎穿孔，患者年輕和其它有關(guān)手術(shù)禁忌癥，應(yīng)手術(shù)治療，不應(yīng)非手術(shù)治療?；颊咧饕霈F(xiàn)由腹膜炎引起感染性休克的表現(xiàn)，引起病理生理基礎(chǔ)：①腹腔炎性滲出，腹腔細(xì)胞因子、細(xì)菌等的損害作用；②腹膜嚴(yán)重充血、水腫并滲出大量液體，引起水電解質(zhì)紊亂③發(fā)熱、嘔吐、腸管麻痹，腸腔大量積液，使血容量減少④腸管麻痹擴(kuò)使隔肌抬高，影響心肺功能。與胃十二指腸潰瘍穿孔等引起的繼發(fā)性腹膜炎相鑒別，略。治療方案及依據(jù)：積極抗休克治療并手術(shù)治療。一、名詞解釋繼發(fā)性腹膜炎板狀腹二、填空題大腹腔即指 ，小腹腔即指 ，兩者經(jīng)由 相通。TOC\o"1-5"\h\z腹膜有很多皺襞，其面積幾乎與全身的皮膚相等，約 。腹膜炎治療后，可發(fā)生粘連，可發(fā)生 。腹膜炎最主要的臨床表現(xiàn)是 ，是典型的腹膜炎體征是 腹膜炎的手術(shù)原則是 、 、 。貧腔腹膜的特點是 、 。腹膜炎使用抗生素，最合理的選擇是根據(jù) 及 。胃十二指腸潰瘍穿孔的病人穿孔時間不超過 小時，可作胃大部切除。與體壁貼近的局限的腹單房膿腫可使用 治療。腹膜滲出液中的 因子的濃度能反映腹膜炎的嚴(yán)重程度，終末介質(zhì)NO能阻斷 導(dǎo)致細(xì)胞缺氧窒息，導(dǎo)致多器官衰竭和死亡。三、選擇題[A型題]腹膜炎的標(biāo)志性體征是：腹部壓痛腹肌緊反跳痛壓痛、肌緊壓痛、肌緊、反跳痛腹膜炎病人，其腹部體征最明顯之處是：原發(fā)病灶所在部位繼發(fā)性病變所在部位手術(shù)切口選擇部位感染所在部位最可忽視的部位對各種刺激敏感痛覺定位準(zhǔn)確的是：臟層腹膜壁層腹膜腹膜腔大網(wǎng)膜膈肌臟腹膜的特點中，哪項是錯誤的：對牽引、胃腸壓力增加刺激較為敏感對炎癥、壓迫牽引刺激較為敏感常為鈍痛，定位不準(zhǔn)，表現(xiàn)為臍周腹中部重刺激常引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹對疼痛的刺激定位最為準(zhǔn)確腹膜的特點，何項錯誤：面積大，幾乎與全身面積相等為雙向半透性膜能向腹腔滲出少量液體能分泌出大量滲出液，稀釋毒素有修復(fù)病變和損傷的作用在正常情況下，腹腔有多少毫升液體對腹腔器官起潤滑作用：40ml50ml60ml75?100ml200?300ml大網(wǎng)膜俗稱腹腔的“衛(wèi)士”，何項不是大網(wǎng)膜的特點：有豐富的血供含大量脂肪組織活動度大，能夠移動到病灶處能稀釋和吸收毒素可使炎癥局限有修復(fù)病變和損傷的作用腹膜炎病人一般采取的體位是：平仰臥位患側(cè)臥位健側(cè)臥位休克體位半臥位對急性腹膜炎或腹腔臟器炎性病變手術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)的膈下膿腫的診斷，最好的診斷方法是：胸片動態(tài)查血象CT磁共振B超引導(dǎo)下診斷性穿刺診斷盆腔膿腫的簡單的檢查是：B超CT直腸指檢磁共振腹部檢查四、簡答題簡述原發(fā)性腹膜炎，細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑。簡述繼發(fā)性腹膜炎的手術(shù)適應(yīng)證。簡述腹膜炎手術(shù)、放置引流管的指征。五、問答題試從神經(jīng)支配的角度論述腹膜對刺激的反應(yīng)。試述急性化膿性腹膜炎手術(shù)療法的指征。急腹癥的特點是什么?參考答案一、名詞解釋繼發(fā)性腹膜炎：腹腔器官穿孔，損傷引起的腹壁或臟破裂，手術(shù)污染或吻合口瘺，導(dǎo)致腹膜炎，稱為繼發(fā)性腹膜炎。主要原因是急性闌尾炎穿孔和胃十二指腸潰瘍急性穿孔。板狀腹：是指腹膜受到胃酸、胃液、膽汁的強(qiáng)烈刺激所引起的腹肌的高度緊，呈木板狀，故稱為板狀腹。二、填空題腹腔網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜孔21.7?2m粘連性腸梗阻腹痛腹部壓痛腹肌緊反跳痛處理原發(fā)病徹底清潔腹腔充分引流面積小吸收毒素能力低細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種藥敏結(jié)果12經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)細(xì)胞三羧酸循環(huán)三、選擇題1、E2、A3、B4、E5、E6、D7、D8、E9、E10、C四、簡答題簡述原發(fā)性腹膜炎，細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑。血行播散；②上行性感染；③直接擴(kuò)散；④透壁性感染簡述繼發(fā)性腹膜炎的手術(shù)適應(yīng)證。經(jīng)非手術(shù)治療6?8小時后，腹膜炎癥狀及體征反而加重；②腹腔原發(fā)病嚴(yán)重；③腹腔炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；④腹膜炎病因不明，無局限趨勢者。簡述腹膜炎手術(shù)、放置引流管的指征。①壞死病灶未能切除；②大量壞死組織無法清除；③壞死病灶已切除或穿孔已修補(bǔ)防止漏液；④手術(shù)部位有較多滲液或滲血；⑤已形成局限性膿腫。五、問答題試從神經(jīng)支配的角度論述腹膜對刺激的反應(yīng)。壁層腹膜，主要受體神經(jīng)（肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支）的支配，故對各種刺激較敏感，痛覺定位準(zhǔn)確，所以壁層腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛，壓痛和反射性肌緊；膈肌中心部分腹膜受到刺激，通過膈神經(jīng)的反射可出現(xiàn)肩部的放射痛或打嗝；臟層腹膜受自主神經(jīng)支配，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢對牽引、胃腸腔壓力增加或炎癥壓迫等刺激較為敏感，其表現(xiàn)常為鈍痛而定位差，感覺局限于臍周中腹，重刺激常可引起心率變慢、血壓下降和腸麻痹。試述急性化膿性腹膜炎手術(shù)療法的指征。腹腔原發(fā)病嚴(yán)重，如腹腔臟損傷破裂，絞窄性腸梗阻，胃腸道或膽管壞死穿孔，胃腸手術(shù)短期吻合口瘺所致的腹膜炎。腹膜炎重，腹腔積液多，腸麻痹重或中毒癥狀嚴(yán)重，尤其是有休克癥狀者。腹膜炎病因不明，無局限趨勢。經(jīng)非手術(shù)治療，癥狀及體征不緩解反而加重。急腹癥的特點是什么?急腹癥是指以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。它的特點是發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時，就可能給病人帶來嚴(yán)重的危害和生命危險。腹部損傷病例1男性，36歲，因車禍腹部撞傷后腹痛3h入院，伴有惡心、嘔吐癥狀，體格檢查：血壓100/60mmHg心率96/min,腹平，腹肌緊，全腹壓痛及反跳痛明顯，肝區(qū)濁音界消失，移動性濁音(+)，腸嗚音減弱。腹部立位X線平片示雙側(cè)膈下有游離氣體。問題：最有可能的診斷及診斷依據(jù)是什么?應(yīng)采取何有效的治療措施?腹部外傷手術(shù)探查的順序是什么?[參考答案和提示]腹部閉合性損傷，空腔臟器破裂。急癥剖腹探查。探查次序原則上應(yīng)先探查肝、脾等實質(zhì)性器官，同時探查膈肌有無破損。接著從胃開始，逐段探查十二指腸第一段、空腸回腸、大腸以及其系膜。然后探查盆腔器官，最后則切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如屬必要，最后還應(yīng)切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。病例2男性，29歲，左季肋區(qū)撞傷2h,面色蒼白，有惡心，無嘔吐，心慌，出冷汗。查體：血壓80/50mmHg心率145/min。全腹壓痛，以左上腹為著，伴輕度肌緊，反跳痛(+)，脾區(qū)有叩擊痛。移動性濁音(+)，腸鳴音存在。血紅蛋白70g/L,腹腔穿刺抽出不凝血，CT示脾體積增大，脾周圍有積液。問題：最有可能的診斷是什么?未手術(shù)前應(yīng)采取什么措施?應(yīng)采取哪些有效的治療措施?[參考答案和提示]腹部閉合性損傷，脾破裂?？剐菘酥委?。應(yīng)在積極治療休克的同時，急癥手術(shù)探查并止血。脾破裂可行脾破裂修補(bǔ)(應(yīng)堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則)或脾切除術(shù)。病例3患者XX,男性，57歲，因公出差美國，在休斯敦地區(qū)的高速公路上發(fā)生車禍，10分鐘后由飛機(jī)急救送往市區(qū)醫(yī)院，并緊急行全身CT檢查，發(fā)現(xiàn)存在左股骨閉合性骨折和右上臂開放性骨折，胸腔、腹腔未見異常，骨折處理后患者血壓下降，立即給輸血1000ml后好轉(zhuǎn)，第二天患者仍然血壓不穩(wěn)，再次輸血1000ml，同時患者出現(xiàn)腹痛和腹脹的癥狀，胸部無不適主訴，查體全腹壓痛，以左上腹為著，伴輕度肌緊，反跳痛(+)，脾區(qū)有叩擊痛，移動性濁音(+)，腸鳴音減弱。問題：該患者腹部最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？該患者為明確診斷應(yīng)進(jìn)行哪些補(bǔ)充體格檢查及輔助檢查 ?請?zhí)岢瞿愕睦碛珊驮缙谔幚矸桨浮Ｐ枧c哪些疾病鑒別診斷？治療方案及依據(jù)？[參考答案和提示]腹部最可能的診斷：腹腔閉合性損傷，脾破裂。診斷依據(jù)：患者男性，57歲，在高速公路上發(fā)生車禍，出現(xiàn)血壓不穩(wěn)和出現(xiàn)腹痛和腹脹的癥狀，胸部無不適主訴，查體有腹膜炎體征，脾區(qū)有叩擊痛。進(jìn)一步確診需要的檢查項目：第一次作CT檢查腹腔未見異常，與發(fā)生車禍時間短有關(guān)，腹腔出血少， CT檢查并末獲得陽性發(fā)現(xiàn)。其次，患者合并有骨折，骨折處理后并輸血但血壓仍不穩(wěn)；第三，患者出現(xiàn)腹膜炎體征。故需行再次行診斷性腹腔穿刺、 B超、腹腔CT檢查，以明確腹腔出血的原因和部位。鑒別診斷：①空腔器官損傷，腹膜炎體征的體征出現(xiàn)早；②實質(zhì)性器官損傷，如肝、胰腺等。5．治療方案及依據(jù)：應(yīng)在積極治療休克的同時，急癥手術(shù)探查并止血。脾破裂可行脾破裂修補(bǔ)(應(yīng)堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則)或脾切除術(shù)，同時探查空腔器官有無破裂。一、名詞解釋急腹癥Grey-turner征二、填空題腹壁傷口穿破腹膜者稱 傷，無腹膜穿破者稱 傷，其投射物有入出口者稱 傷，有入口而無出口者稱 傷。單純腹壁損傷的癥狀和體征是受傷部位 ，腹壁 性腫脹和壓痛，可見 瘀斑并隨時間推移逐漸減輕和縮小。實質(zhì)性器官損傷時，主要臨床表現(xiàn)是 ，空腹臟器損傷則以 癥狀和體征為主要表現(xiàn)。TOC\o"1-5"\h\z診斷性腹腔穿刺的穿刺點是 或 。對保脾手術(shù)的評價，在 中已較為肯定。遲發(fā)性脾破裂常發(fā)生在外傷后 周。肝單純的裂傷，裂口深度小于 者，可不必清創(chuàng)，可以單純合修補(bǔ)即可。嚴(yán)重肝外傷，手術(shù)的關(guān)鍵是 和 。腹膜反折之上的直腸破裂手術(shù)是 ，同時施行 術(shù)，腹膜反折之下段直腸損傷手術(shù)是 ，同時施行 術(shù)。外傷后，有左或右季肋部肋骨骨折者，應(yīng)注意有無 、 破裂的存在。三、選擇題[A型題]對于腹部損傷，無論是開放性還是閉合性損傷，診斷中最關(guān)鍵的問題在于：確定有否臟損傷確定哪個臟器損傷什么性質(zhì)的臟器受到損傷是否為多發(fā)性損傷是開放性還是閉合性損傷對可疑肝脾破裂傷員，首先選用的檢查方法是：B超CTX線平片診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔灌洗術(shù)腹部穿透傷或貫通傷的診斷，下列哪項是錯誤的：傷口可能不在腹部傷口大小與傷情不一定成正比傷口與傷道是直線關(guān)系腹壁切線傷未穿透腹膜，并不能排除臟損傷入口或出口可能均不在腹部外傷后，腹腔穿刺抽出不凝固血液，提示：實質(zhì)性器官破裂出血空腔臟器破裂后腹膜血腫腎臟損傷膀胱損傷對腹部損傷的處理原則是：優(yōu)先處理穿破性損傷優(yōu)先處理出血性損傷優(yōu)先處理污染重的損傷優(yōu)先處理污染輕的損傷優(yōu)先處理腹膜后器官的損傷在肝外傷的處理中，非病理肝者，常溫阻斷入肝血流的安全時限為：5分鐘10分鐘15分鐘20分鐘30分鐘肝外傷術(shù)中，使用紗布填塞法者，其填塞止血的紗布取出時間是：術(shù)后3天術(shù)后5天術(shù)后7?15天術(shù)后15天以上術(shù)后24小時關(guān)于小腸破裂何項錯誤：受傷機(jī)會多早期便可產(chǎn)生腹膜炎以簡單修補(bǔ)為主以間斷橫向縫合法為佳無彌漫性腹膜炎者不會是小腸破裂關(guān)于結(jié)腸破裂何項錯誤：A.腹膜炎出現(xiàn)晚，但嚴(yán)重可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染大部分病人可采取一期修補(bǔ)或切除吻合大部分病人應(yīng)采取腸造口或腸外置術(shù)術(shù)后即行肛管擴(kuò)外傷性腹膜后血腫的主要臨床表現(xiàn)有：腰脅部瘀斑(GreyTurner征)腰背痛腸麻痹，里急后重血尿出血征象，腰背痛，腸麻痹四、簡答題簡述遇到外傷病人，有哪些情況應(yīng)考慮有腹臟器損傷存在。簡述診斷性腹腔灌洗術(shù)的陽性發(fā)現(xiàn)容。簡述腹部外傷病人，先采用非手術(shù)治療的適應(yīng)證。簡述對腹部損傷非手術(shù)治療的病人如何嚴(yán)密觀察。簡述肝外傷非手術(shù)治療的指征。五、問答題試述遇到腹部外傷病人，哪些情況下應(yīng)立即剖腹探查或停止非手術(shù)治療而改為剖腹手術(shù)。參考答案一、名詞解釋急腹癥；指以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。它的特點是發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時，就可能給病人帶來嚴(yán)重的危害和生命危險。Grey-turner征；多因高處墜落，車禍等所致腹膜后臟器損傷脊柱和腹膜后血管損傷引起的腹膜后血腫而導(dǎo)致的腰肋部瘀斑。二、填空題穿透非穿透貫通盲管疼痛局限性皮下腹腔出血腹膜炎臍和髂前上棘中、外1/3交界處經(jīng)臍水平線與腋前線相交處兒童1?22cm徹底清創(chuàng)止血剖腹進(jìn)行修補(bǔ)乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)充分引流直腸周圍間隙乙狀結(jié)腸造口術(shù)肝脾三、選擇題A2.D3.C4.A5.B6.E7.C8.E9.C10.E四、簡答題簡述遇到外傷病人，有哪些情況應(yīng)考慮有腹臟器損傷存在。①腹部持續(xù)性疼痛，且進(jìn)行性加重、伴惡心、嘔吐。②早期出現(xiàn)明顯失血性休克表現(xiàn)。③有明顯腹膜刺激征。④腹腔積氣，肝濁音界縮小或消失。⑤腹部明顯脹氣，腸蠕動減弱或消失。⑥腹部出現(xiàn)移動性濁音。⑦有便血、嘔血、血尿。⑧直腸指檢，前壁有壓痛或指套染血者。簡述診斷性腹腔灌洗術(shù)的陽性發(fā)現(xiàn)容。①肉眼所見灌洗液為血性，含膽汁，胃腸容物或尿液。②紅細(xì)胞計數(shù)〉 100x109/L。③白細(xì)胞計數(shù)〉0.5x10攩9攪/L。④淀粉酶〉100Somogyi。⑤涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。簡述腹部外傷病人，先采用非手術(shù)治療的適應(yīng)證。①通過檢查，一時尚不能確定有無臟損傷者；②診斷已經(jīng)明確，為輕度、單純實質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。簡述對腹部損傷非手術(shù)治療的病人如何嚴(yán)密觀察。①每15?30分鐘測血壓、脈搏、呼吸；②每半小時1次體查腹部體征，有無腹膜炎、程度、圍變化；③每30?60分鐘測血常規(guī)；④每30?60分鐘做1次B超檢查；⑤重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)。簡述肝外傷非手術(shù)治療的指征。①入院時病人神志清楚，能正確回答問題；②血流動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓〉11.9kPa(90mmHg)脈率v100次/分；③無腹膜炎體征；④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度；⑤未發(fā)現(xiàn)其他臟合并傷；⑥經(jīng)輸液或輸血300?500ml后血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定；⑦反復(fù)B超，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔積血量未增甚或減少。五、問答題試述遇到腹部外傷病人，哪些情況下應(yīng)立即剖腹探查或停止非手術(shù)治療而改為剖腹手術(shù)。如遇下列情況之一者，必須進(jìn)行剖腹檢查，或終止觀察，進(jìn)行手術(shù)探查。①腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或圍擴(kuò)大；②腸蠕動減少，消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身情況惡化，口渴、煩躁，脈率增快或體溫、白細(xì)胞計數(shù)上升；④膈下有游離氣體表現(xiàn)；⑤紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降。⑥血壓由穩(wěn)定至不穩(wěn)定，甚至休克；⑦腹腔穿刺陽性；⑧胃腸出血不易控制者。胃十二指腸疾病病例1患者XX,男性，27歲，xx大學(xué)學(xué)生，患者間歇性上腹部疼痛8年余，每年春季及秋季癥狀加重，主要表現(xiàn)為三餐前疼痛明顯，進(jìn)食30分鐘后癥狀明顯緩解，5年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上消化道鋇餐檢查提示十二指腸潰瘍，曾接受科治療（具體治療方案不祥），癥狀有所緩解，1年前患者上腹部疼痛癥狀逐漸加重，有時出現(xiàn)晨起嘔吐現(xiàn)象，嘔吐物為宿食，經(jīng)科治療無效后，到普通外科門診求治，行上消化道鋇餐透視檢查提示胃腔擴(kuò)，十二指腸球部明顯變形，24小時后可見鋇劑殘留。問題：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？進(jìn)一步確診需要的檢查項目？需與哪些疾病鑒別診斷？治療方案及依據(jù)？預(yù)后如何？[參考答案和提示]初步診斷：十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻診斷依據(jù)：患者男性，27歲，上腹部疼痛呈周期性發(fā)作的特點，病程為8年，饑餓痛，晨起嘔吐宿食，上消化道鋇餐透視檢查提示胃腔擴(kuò)，十二指腸球部明顯變形，24小時后可見鋇劑殘留。進(jìn)一步確診需要的檢查項目：纖維胃鏡檢查：可以觀察梗阻部位，同時可以取活檢行病理診斷。鑒別診斷：①痙攣水腫性幽門梗阻，經(jīng)過積極的胃腸減壓及科治療后癥狀可明顯緩解；②十二指腸及周圍組織的其他病變引起的梗阻，如十二指腸癌，良性十二指腸淤滯癥，胰頭癌、壺腹癌等；③胃竇部腫瘤。5．治療方案及依據(jù)：根據(jù)胃鏡檢查及組織病理活檢結(jié)果如果確診為十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻，經(jīng)科治療無效后可決定行胃大部切除術(shù)。手術(shù)方式為：畢II式胃大部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合，若十二指腸潰瘍切除困難時可將潰瘍曠置。預(yù)后：①畢II式胃大部切除術(shù)，改變了正常的解剖生理，最常見的并發(fā)癥為膽汁胰液返流，并可以出現(xiàn)殘胃癌；②胃空腸Roux-en-Y吻合，可以防止膽汁胰液返流，但因手術(shù)方法復(fù)雜，吻合口多可并發(fā)吻合口漏，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)殘胃癌。病例2患者，xx，女性，36歲。上腹部脹滿疼痛7天，進(jìn)食后癥狀加重，甚則不能系腰帶及彎腰拾物，時而嘔吐，打嗝后癥狀略有緩解，大便滯而量少。查體：患者表情抑郁，面色青黃，上腹部膨脹，震水音陽性。鋇透：食道未見異常，胃腔可見中量空腹留滯液，胃體部及竇部粘膜增粗紊亂，可見一圓形龕影，大小約0.5x0.5cm，邊緣光滑，對側(cè)大彎部可見一指壓切跡，胃粘膜鋇劑附著不良，胃體積擴(kuò)，排空延遲，十二指腸球部及各段未見異常。問題：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？進(jìn)一步確診需要的檢查項目？需與哪些疾病鑒別診斷？治療方案及依據(jù)？預(yù)后如何？[參考答案和提示]初步診斷：胃竇潰瘍合并幽門不全梗阻診斷依據(jù)：患者女性，36歲，上腹部脹滿疼痛7天，進(jìn)食后癥狀加重。查體：上腹部膨脹，震水音陽性。鋇透：食道未見異常，胃腔可見中量空腹留滯液，胃體部及竇部粘膜增粗紊亂，可見一龕影，大小約 0.5x0.5cm，邊緣光滑，對側(cè)大彎部可見一指壓切跡，胃粘膜鋇劑附著不良，胃體積擴(kuò)，排空延遲，十二指腸球部及各段未見異常。進(jìn)一步確診需要的檢查項目：纖維胃鏡檢查：可以觀察梗阻部位，同時可以取活檢行病理診斷。鑒別診斷：①痙攣水腫性幽門梗阻，經(jīng)過積極的胃腸減壓及科治療后癥狀可明顯緩解；②十二指腸及周圍組織的其他病變引起的梗阻，如十二指腸癌，良性十二指腸淤滯癥，胰頭癌、壺腹癌等；③胃竇部腫瘤。5．治療方案及依據(jù)：根據(jù)胃鏡檢查及組織病理活檢結(jié)果如果確診為十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻，經(jīng)科治療無效后可決定行胃大部切除術(shù)。手術(shù)方式為：畢II式胃大部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合，若十二指腸潰瘍切除困難時可將潰瘍曠置。預(yù)后：①畢II式胃大部切除術(shù)，改變了正常的解剖生理，最常見的并發(fā)癥為膽汁胰液返流，并可以出現(xiàn)殘胃癌；②胃空腸Roux-en-Y吻合，可以防止膽汁胰液返流，但因手術(shù)方法復(fù)雜，吻合口多可并發(fā)吻合口漏，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)殘胃癌。病例3患者王XX,男性，57歲，患者間歇性上腹部疼痛20年余，上腹部劇烈疼痛6小時，患者20多年前出現(xiàn)上腹部疼痛，腹痛癥狀呈間歇性，多于餐后半小時后或夜間出現(xiàn)，曾到XX醫(yī)院就診，胃鏡檢查：胃竇部潰瘍，科治療后，癥狀略有緩解。本次患者夜間睡眠時，突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，口服去痛片后癥狀無緩解，疼痛圍擴(kuò)展到全腹部，隨到急診外科求治，查體：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹部壓痛反跳痛，尤其是劍突下最為明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音消失，腹腔穿刺液為黃綠色膽汁樣液，腹平片可見膈下游離氣體，血常規(guī)檢查：WBC16.4X109/L，RBC3.3X1012/L。問題：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別診斷？治療方案及依據(jù)？預(yù)后如何？[參考答案和提示]初步診斷：胃潰瘍急性穿孔診斷依據(jù)：①患者男性，57歲，間歇性上腹部疼痛20年余，腹痛癥狀呈間歇性，多于餐后半小時后或夜間出現(xiàn)，②曾行胃鏡檢查提示有胃潰瘍病史，夜間突發(fā)上腹部劇烈疼痛。③查體：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹部壓痛反跳痛，尤其是劍突下最為明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音消失，④腹腔穿刺液為黃綠色膽汁樣液。⑤腹平片可見膈下游離氣體，血常規(guī)檢查： WBC16.4K109/L。鑒別診斷：①急性膽囊炎、膽囊結(jié)石主要通過腹部 B超檢查相鑒別；②急性胰腺炎通過腹部B超及CT檢查相鑒別；③急性闌尾炎，病史為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，起始癥狀較輕，主要為臍周不適，后疼痛局限在右下腹，腹平片無膈下游離氣體，主要鑒別點為查體時疼痛最明顯的部位在右下腹部。④胃竇癌合并穿孔，手術(shù)前較難鑒別診斷，多需手術(shù)中活檢病理證實。4?治療方案及依據(jù)：①非手術(shù)治療：主要適用于空腹穿孔、腹膜炎較輕、一般情況良好、同時合并有重要臟器疾病、暫時不適合手術(shù)的病人。非手術(shù)治療包括胃腸減壓、糾正休克、抗炎、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、制酸治療等，非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前治療的準(zhǔn)備。②手術(shù)治療：主要包括單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)和徹底性潰瘍手術(shù)（畢I、II式胃大部切除術(shù)，胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)）。單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)適應(yīng)癥：穿孔時間超過8小時，腹腔感染嚴(yán)重，胃腸漿膜水腫嚴(yán)重的病人。徹底性潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥：穿孔時間不到8小時，腹腔感染輕，胃腸漿膜水腫不明顯的病人。預(yù)后：①潰瘍再次穿孔②胃潰瘍癌變②徹底性潰瘍手術(shù)后遠(yuǎn)期可出現(xiàn)殘胃癌。病例4患者XX,男性，43歲，患者間歇性上腹部疼痛15年余，患者早餐后突感腹部不適，解出泊油樣大便后暈厥，急診送入XX醫(yī)院急診外科，查體：T37.「C,P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg神志清，精神差，自主體位，表情淡漠，面色蒼白，舟狀腹，全腹未觸及壓痛及反跳痛，腹部叩診為鼓音，聽診腸鳴音活躍，18次/分。實驗室檢查：RBC3.1X1012/L，Hb70g/L，WBC7.3X109/L，大便潛血陽性。問題：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？進(jìn)一步確診需要的檢查項目？需與哪些疾病鑒別診斷？治療方案及依據(jù)？預(yù)后如何？[參考答案和提示]初步診斷：①消化性潰瘍大出血②失血性休克診斷依據(jù)：①患者男性，43歲，患者間歇性上腹部疼痛15年余，患者早餐后突感腹部不適，解出泊油樣大便后暈厥，②查體：P108次/分，BP90/70mmH，g神志清，精神差，表情淡漠，面色蒼白，舟狀腹，全腹未觸及壓痛及反跳痛，腹部叩診為鼓音，聽診腸鳴音活躍，18次/分。③實驗室檢查：RBC3.1X1012/L,Hb70g/L,WBC7.X109/L，大便潛血陽性。進(jìn)一步確診需要的檢查項目：①急診行纖維胃鏡檢查，明確出血部位，了解有無繼續(xù)出血，給予鏡下止血治療。②數(shù)字減影，選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，如果出血速度大于0.5ml/分鐘，可確定出血部位也可經(jīng)動脈導(dǎo)管注入血管加壓素控制出血。鑒別診斷：①門靜脈高壓癥，患者往往有慢性肝炎肝硬化病史或酒精性肝硬化病史，出血量大可伴有嘔血，胃鏡檢查可明確診斷， B超檢查可了解有無肝硬化，門靜脈直徑有無增寬；②胃癌出血，胃鏡檢查可觀察有無腫塊，并可取活檢，鑒別潰瘍的良惡性；③膽道出血，膽道出血三聯(lián)征：膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。5．治療方案及依據(jù)：治療原則是糾正失血性休克，明確出血部位，采取有效止血措施。①監(jiān)測生命體征，補(bǔ)充血容量積極糾正失血性休克。②胃腸減壓，通過胃管使用生理鹽水或4C左右生理鹽水或200ml生理鹽水中加入8mg去甲腎上腺素洗胃，以期達(dá)到止血目的。③使用靜脈止血藥物如止血環(huán)酸等，制酸藥物如西咪替丁、奧美拉唑等，生長抑素即血管加壓素如善得定等。④急診纖維胃鏡檢查，明確出血原因及部位，采取局部止血措施處理活動性出血，⑤選擇性動脈造影，確定出血部位，若發(fā)現(xiàn)活動行出血，可經(jīng)動脈導(dǎo)管注入血管加壓素控制出血。⑥手術(shù)治療：（1）徹底性潰瘍手術(shù)（畢I、II式胃大部切除術(shù)，胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)）。（2）貫穿縫扎潰瘍底部以期達(dá)到止血目的，主要適用于潰瘍難以切除，重癥病人不能耐受徹底性潰瘍手術(shù)時。預(yù)后：①貫穿縫扎潰瘍底部后，潰瘍再次出血②胃潰瘍癌變③徹底性潰瘍手術(shù)后遠(yuǎn)期可出現(xiàn)殘胃癌。胃癌病例1患者艾XX,男性，63歲，XX市XX區(qū)退休職工，患者于2002年8月份無明顯誘因出現(xiàn)納差，進(jìn)食后上腹部飽脹感，逐漸加重，能進(jìn)流食，并伴有疼痛，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)晨起嘔吐，嘔吐物為宿食，偶有黑便，小便正常，體重 3個月減輕8公斤，到XX醫(yī)院門診求治，行上消化道鋇餐透視見胃竇部不規(guī)則充盈缺損，病變區(qū)域胃腔狹窄、胃壁僵硬，可見龕影，龕影形狀不規(guī)則，呈半月形，外緣平直，緣不整齊而有多個尖角；龕影位于胃輪廓之；龕影周圍繞以寬窄不等的透明帶，輪廓不規(guī)則而銳利，其中見結(jié)節(jié)狀或指壓跡狀充盈缺損，胃竇部粘膜皺襞破壞、中斷，蠕動消失，提示胃竇癌可能性大。問題：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？進(jìn)一步確診需要的檢查項目？需與哪些疾病鑒別診斷？治療方案及依據(jù)？預(yù)后如何？[參考答案和提示]初步診斷為胃竇癌診斷依據(jù)：①患者為老年男性，②出現(xiàn)幽門梗阻癥狀如：納差，進(jìn)食后上腹部飽脹感，晨吐，嘔吐物為宿食，③出現(xiàn)消化道出血癥狀：偶有黑便，④惡性腫瘤至營養(yǎng)不良：體重3個月減輕8公斤，⑤影像學(xué)檢查（上消化道鋇餐透視）提示胃竇癌可能性大。進(jìn)一步確診需要的檢查項目：①纖維胃鏡檢查：可以觀察病變的直接征象，同時可以行組織活檢診斷，②上腹部及盆腔 CT:可以了解腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系有無直接蔓延，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否侵及重要血管，有無肝臟轉(zhuǎn)移，有無腹、盆腔轉(zhuǎn)移，③上腹部及盆腔MRI:可獲得與CT相似結(jié)論，④腫瘤標(biāo)志物檢查，目前胃癌腫瘤標(biāo)志物主要為CEACA19-9,手術(shù)前后對照判斷手術(shù)的效果，尤其手術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)其異常增高時，提示腫瘤的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。鑒別診斷：①胃十二指腸潰瘍病，尤其是胃十二指腸潰瘍所致瘢痕性幽門梗阻，②壺腹周圍癌，患者常伴有進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸， ③胃及十二指腸間質(zhì)瘤，病變部位粘膜往往完整，纖維胃鏡常不能取得病變標(biāo)本，④十二指腸息室，常伴有息室炎，上消化道鋇餐透視可明確診斷。治療方案及依據(jù)：胃癌的治療中手術(shù)治療作為首選的方法，同時根據(jù)情況合理的配合化療、放療、中醫(yī)中藥和免疫治療等綜合治療。根據(jù)TNM分期，當(dāng)前采用綜合治療方案，大致如下：I期胃癌屬于早期胃癌，主要以手術(shù)切除為主。對個別Ua十Uc型侵及粘膜下層，淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)配合一定化療。U期胃癌屬于中期胃癌，主要以手術(shù)切除為主。有的輔助化療或免疫療法。川期胃癌多侵及周圍組織并出現(xiàn)較廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 雖以手術(shù)切除為主，但應(yīng)配合化療、放療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療。W期胃癌已屬晚期，多采用非手術(shù)療法，有適于手術(shù)者盡量切除原發(fā)與轉(zhuǎn)移病灶，配合化療、放療、免疫、中醫(yī)中藥綜合療法。手術(shù)治療手術(shù)治療分為根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)和短路手術(shù)。根治性手術(shù)切除：此概念是相對的，指從主觀判斷認(rèn)為腫瘤已被切盡，可以達(dá)到治療的效果，實際上只有一部分能達(dá)到治愈。姑息性切除：指主觀上判斷腫瘤已不可能完全切除，但主要的瘤塊可切除，切除腫瘤可解除癥狀，延長壽命，為進(jìn)一步綜合治療創(chuàng)造條件。短路手術(shù)：主要用于已不可能手術(shù)切除的伴有幽門梗阻的病例，作胃空腸吻合術(shù)可緩解梗阻。放射治療多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無效?；熢缙谖赴┛刹挥没熗?，其他進(jìn)展期胃癌均應(yīng)適當(dāng)化療。免疫療法免疫治療與化療并用，可延長患者生命。常用干擾素、 IL-2、BCG等藥物。中醫(yī)中藥治療以扶正為主?？蓪狗暖煾弊饔?，提高白細(xì)胞、血小板，調(diào)整胃腸功能，提高機(jī)體抵抗力。一、名詞解釋1、 傾倒綜合征2、 殘胃癌3、 胃十二指腸潰瘍二、 填空題TOC\o"1-5"\h\z1、胃粘膜屏障包括 、 、 。2、十二指腸分 、 、 、 四部分，其中十二指腸乳頭開口位于 ，是 和 的共同開口，距幽門cm,距門齒 cm、3、胃大部切除術(shù)治療胃潰瘍的機(jī)理是 、 、 、 。4、胃的區(qū)域淋巴結(jié)分 站 組。胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑是 。5、進(jìn)展期胃癌按Bormann分型法分為 、 、 、 四型。6胃近/遠(yuǎn)端大部切除圍應(yīng)達(dá)全胃組織的 。7、良性十二指腸淤滯癥是指十二指腸第三部受 壓迫所致。8、迷走神經(jīng)切除術(shù)后并發(fā)癥有 、 、 。三、 選擇題[A型題]1、胃、十二指腸潰瘍發(fā)生形成和發(fā)展過程中，肯定無疑的一點是 0飲食不規(guī)律B?情緒激動飲入過多灑類等刺激物胃酸過多，激活胃蛋白酶以上均不是2、胃的血供來源，哪些是錯誤的 o胃腹腔動脈干分出胃左動脈B?肝固有動脈分出胃右動脈C?胰十二指腸上動脈分出胃網(wǎng)膜右動脈脾動脈分出胃網(wǎng)膜左動脈脾動脈分出胃短動脈3、胃穿孔的X線檢查所見主要為 o雙側(cè)橫膈抬高膈下游離氣體C?腹脹伴腸型晚間或下午嘔吐大量宿食食量減少4、 瘢痕性胃幽門梗阻的治療中，下列哪項是錯誤的 術(shù)前做好充分準(zhǔn)備糾正缺水和代性堿中毒C?年輕、高胃酸病人應(yīng)做胃大部切除術(shù)年老、情況差，宜作胃空腸吻合術(shù)可采用胃學(xué)走神經(jīng)干切除術(shù)5、胃潰瘍首選的術(shù)式是 。高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)（畢I式）胃大部切除術(shù)（畢U式）胃大部切除術(shù)（潰瘍曠置）胃空腸吻合術(shù)6胃與十二指腸病人外科治療的絕對適應(yīng)癥是 。年輕的潰瘍病患者并發(fā)瘢痕性幽門梗阻并性水腫性幽門梗阻癥狀輕的十二指腸球部潰瘍大便隱血陽性7、 十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥中，下列哪項是錯誤的 科治療無效X線鋇餐檢查證實龕影較深有穿孔史、潰瘍呈活動性反復(fù)多次大出血年齡在45歲以上，不能排除惡變8、胃竇部潰瘍首選的手術(shù)式是 。畢I式胃大部切除術(shù)畢U式胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃空腸吻合術(shù)全胃切除術(shù)9、因潰瘍作胃大部切除術(shù)，通常認(rèn)為適當(dāng)?shù)奈盖谐莘e是 。30?40%40?50%50?60%60?70%70?80%10、 畢U式胃大部切除術(shù)吻合近端空腸位置必須高于遠(yuǎn)端空腸，是為了避免發(fā)生 。疝食物在胃淤積C?吻合口遠(yuǎn)端空腸段梗阻吻合口近端空腸段梗阻十二指腸殘端破裂11、高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的要點是 o不切斷胃竇部位的迷走神經(jīng)支保留迷走神經(jīng)左主干保留迷走神經(jīng)右主干保留胃的壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)分支不切斷迷走神經(jīng)的肝、膽支12、 胃大部切除術(shù)后3?6天，十二指腸殘端破裂，治療除積極糾正水，電解質(zhì)紊亂和供給營養(yǎng)外，下列哪項治療是正確的 o手術(shù)修補(bǔ)局部加壓包扎C?局部填塞切除破裂，重新縫合破裂處置T管負(fù)壓吸引13、傾倒綜合癥常發(fā)生于 oA.迷走神經(jīng)切斷術(shù)后B?畢I式胃大部切除術(shù)后C?畢U式胃大部切除術(shù)后幽門成形術(shù)后高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后14、胃癌手術(shù)發(fā)現(xiàn)下列情況并非根治手術(shù)禁忌 。有腹水癌腫固定腹膜廣泛轉(zhuǎn)移癌腫侵犯胰腺癌腫侵及橫結(jié)腸15、惡性程度較高的胃癌可以超越常規(guī)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式， 而直接侵犯遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，其中最常見為 。胰脾淋巴結(jié)肝門淋巴結(jié)C?腹腔淋巴結(jié)D.左鎖骨上淋巴結(jié)E.直腸上動脈旁淋巴結(jié)16、胃竇癌根治術(shù)中，下列哪項是錯誤的 。全胃切除可以明顯提高5年生存率小彎側(cè)切除應(yīng)距癌腫邊緣6?8cmC?大彎側(cè)切除點約在脾門下胃遠(yuǎn)側(cè)應(yīng)切至幽門遠(yuǎn)側(cè)2?3cm將大、小網(wǎng)膜組織整塊切除17、 女，60歲、胃穿孔已18小時，全腹壓痛肌緊，腸鳴音消失，處理為 禁食，胃腸減壓觀察腹腔引流術(shù)C?穿孔修補(bǔ)術(shù)胃大部切除術(shù)輸液，抗菌素，非手術(shù)治療18、 男性、50歲，鋇餐提示胃潰瘍已2年，1月來疼痛加重，六小時前突發(fā)上腹部劇痛，擴(kuò)散至全腹，病人全身情況好，診斷為胃潰瘍穿孔，最理想的手術(shù)o穿孔修補(bǔ)術(shù)大網(wǎng)膜填塞胃大部切除術(shù)潰瘍楔形切除術(shù)穿孔修補(bǔ)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)19、 確診胃癌的病人，沒有幽門梗阻，檢查發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移（病理報告），其治療選用 o無手術(shù)指征，給予適當(dāng)?shù)幕熥鞴孟⑿晕缚漳c吻合術(shù)C?作根治性胃癌切除加左鎖骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)放射治療全胃切除術(shù)20、 男，50歲，患十二指腸潰瘍在科治療一個月，三天來嘔血，便血不止，每日需輸血1000ml，才能維持血壓，應(yīng) o繼續(xù)輸血，給止血劑，待血壓穩(wěn)定后手術(shù)繼續(xù)輸血，靜脈滴注甲氰咪胍觀察2?3日，仍有出血再手術(shù)繼續(xù)輸血的同時急癥手術(shù)胃腸減壓，同時注入冰水、腎上腺素止血。四、 簡答題1、 消化性潰瘍外科手術(shù)常用手術(shù)方式？2、 胃大部切除術(shù)后近期并發(fā)癥？3、 胃大部切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥？4、 胃癌轉(zhuǎn)移方式？5、 胃癌臨床表現(xiàn)？五、 問答題1、 消化性潰瘍穿孔的鑒別診斷？2、 胃癌手術(shù)方式？3、 消化性潰瘍的常見并發(fā)癥？參考答案一、名詞解釋傾倒綜合征：由于胃大部切除術(shù)后，原有的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)存在，加上部分病人胃腸吻合口過大，導(dǎo)致胃排空過速所產(chǎn)生的一系列綜合征。殘胃癌：胃十二指潰瘍行胃大部切除后5年以上，殘胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。多發(fā)生在術(shù)后20?25年，發(fā)生原因與胃切除術(shù)后的膽汁反流及腸道細(xì)菌逆流入殘胃引起萎縮性胃炎有關(guān)，患者常具有上腹疼痛，進(jìn)食后飽脹，消瘦和消化道出血。胃十二指腸局限性圓形或橢圓形全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍。二、填空題粘液—碳酸氫鹽屏障，胃粘膜上皮細(xì)胞的緊密連接，胃粘膜血流上部、降部，水平部，升部，降部的后側(cè)壁中部，膽總管，胰管， 8?10,75切除了胃竇部消除了胃泌素引起的胃酸分泌，切除了大部分胃體減少了壁細(xì)胞主細(xì)胞數(shù)，切除了潰瘍的好發(fā)部位，切除了潰瘍本身3，16，淋巴轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)型，潰瘍局限型，潰瘍浸潤型，彌漫浸潤型不少于60%腸系膜上動脈吞咽困難，胃小彎缺血壞死，腹瀉三、選擇題1、D2、C3、B4、E5、B6、B7、E8、A9、C10、B11、A12、E13、C14、E15、D16、A17、C18、C19、A20、D腸梗阻病例摘要:患者男性，34歲，因陣發(fā)性腹部疼痛伴惡性、嘔吐4天入院?；颊咦允?天前無明顯原因突發(fā)腹部疼痛，部位不定，呈陣發(fā)性絞痛，伴有惡性、嘔吐，嘔吐物為黃綠色，每天約3－4次，腹脹，肛門有少許排氣，無排便，曾就診于某醫(yī)院，給與禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液和抗炎治療，自覺癥狀無緩解且有所加重，腹痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，腹脹加重，嘔吐較前頻繁，肛門停止排氣排便，門診以“機(jī)械性腸梗阻”收住。發(fā)病后一直禁食，無大便，尿量減少并色深?；颊?年前因“急性闌尾炎”在外院行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，此次發(fā)病前無特殊不適。入院查體：體溫36.8C：脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓118/76mmHg急性病容，抬入病房，呻吟不斷。右下腹有一手術(shù)疤痕，腹部膨隆，隱約可見小腸腸型，全腹有壓痛，以右下腹較明顯，無明顯肌緊和反跳痛，未觸及包塊，腹部叩診為鼓音，腸鳴音稍弱。入院后急查血常規(guī)： WBC1Z109/L,N0.85。腹部平片：小腸擴(kuò)，“階梯狀”多個氣液平面。問題：該患者可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？可能的病因？采取什么治療方案？[參考答案和提示]臨床診斷為急性機(jī)械性腸梗阻診斷依據(jù)：以突發(fā)陣發(fā)性腹痛、腹脹、惡性、嘔吐、肛門停止排便發(fā)病。曾在外院非手術(shù)治療4天，癥狀未緩解，腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加重，腹脹、惡性、嘔吐較前明顯，肛門完全停止排氣排便。入院后查體腹部膨隆，隱約有腸型，全腹壓痛，以右下腹為重，腹部叩診為鼓音，腸鳴音稍減弱。腹部平片示小腸擴(kuò)和“階梯狀”氣液平面。病因診斷：患者6年前因“急性闌尾炎”曾行“闌尾切除術(shù)”，腹腔炎癥和手術(shù)可能造成腸粘連。治療方案：基礎(chǔ)治療：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎治療。手術(shù)治療：手術(shù)依據(jù)：發(fā)病后曾在外院行基礎(chǔ)治療4天癥狀未緩解，腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性陣發(fā)性加重表明非手術(shù)治療無效且病情加重。入院查體全腹壓痛，以右下腹為重，腸鳴音稍減弱，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，考慮由單純性腸梗阻轉(zhuǎn)為絞窄性腸梗阻可能。手術(shù)所見：急行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔有少量淡紅色液體，右下腹有一粘連帶，較多小腸由其下穿過，形成疝，小腸擴(kuò)明顯，腸壁顏色呈暗紫色，結(jié)扎離斷粘連帶，小腸顏色逐漸轉(zhuǎn)為正常。最終診斷：急性粘連性機(jī)械性腸梗阻一、名詞解釋：1、腸梗阻2、單純性腸梗阻3、絞窄性腸梗阻二、填空題：TOC\o"1-5"\h\z1、腸梗阻的分類有① ② ③ 。2、腸梗阻時根據(jù)腸壁有無血運(yùn)障礙將腸梗阻分為① ;② 。3、術(shù)中判斷小腸有無生機(jī)可遵循的原則有① ：② ：③——4、絞窄性腸梗阻的手術(shù)原則是① ：② ：③ 。5、老年患者結(jié)腸梗阻病因多為① 或② ；小兒腸梗阻伴血便應(yīng)疑有③————————。三、多選題：1、 臨床上引起腸梗阻的最常見原因是：粘連性腸梗阻嵌頓性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)腸梗阻腸腔堵塞性腸梗阻麻痹性腸梗阻2、 腸梗阻診斷明確后，最為重要的是了解：是機(jī)械性還是動力型是單純性還是絞窄性是高位性還是低位性是完全性還是不完全性梗阻的原因3、老年人發(fā)生機(jī)械性腸梗阻時應(yīng)首先考慮：A.蛔蟲團(tuán)阻塞小腸扭轉(zhuǎn)腸套疊腫瘤引起急性梗阻嵌頓性腹外疝4、不完全性腸梗阻主要是沒有下列哪項癥狀：惡心B.嘔吐腹痛腹脹肛門停止排氣排便5、絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)中，下列哪項是錯誤的：A.出現(xiàn)腹膜刺激癥B.持續(xù)劇痛無緩解腸鳴音減弱或消失嘔吐血性和棕褐色液體X線顯示膨脹突出的孤立腸袢，隨時間而改變其位置6、引起麻痹性腸梗阻的常見原因是：蛔蟲團(tuán)B.粘連帶彌漫性腹膜炎腸套疊早期嵌頓疝7、腸梗阻行鋇灌腸檢查見結(jié)腸有杯口形影，最可能的診斷是：A.先天性巨結(jié)腸B.腸套疊小腸閉鎖中腸旋轉(zhuǎn)不良胎糞性腹膜炎由于各種原因引起腸腔變狹小，因而使腸容物通過障礙由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，以致腸容不能正常運(yùn)行由于腸系膜血管栓塞或血栓形成而導(dǎo)致梗阻并伴有血運(yùn)障礙一段腸袢兩端完全阻塞8、絞窄性腸梗阻：9、閉袢性腸梗阻：10、機(jī)械性腸梗阻：四、簡答題：1、試述腸梗阻的全身性病理生理改變?2、腸梗阻的臨床表現(xiàn)有哪些?3、腸梗阻病人有哪些表現(xiàn)時應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻可能4、急性機(jī)械性腸梗阻的治療原則有哪些？5、臨床上為什么將結(jié)腸梗阻歸入絞窄性腸梗阻？五、問答題：1、試述急性腸梗阻的診斷步驟。2、試述急性腸套疊的臨床表現(xiàn)、體征、X線表現(xiàn)。3、試述機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻的鑒別參考答案一、名詞解釋：1、腸容物部分或完全受阻，不能正常運(yùn)行和順利通過腸道者。2、僅腸容物通過障礙，腸管血運(yùn)未受影響。3、除腸容物通過受阻外，腸管血運(yùn)也有障礙。二、填空題：1、 ①機(jī)械性腸梗阻；②動力性腸梗阻；③血運(yùn)性腸梗阻；2、 ①單純性腸梗阻；②絞窄性腸梗阻。3、 ①腸壁顏色；②腸壁彈性；③腸管相應(yīng)的腸系膜終末小動脈。4、 ①先解除梗阻；②恢復(fù)血運(yùn)；③爭取保留更多的小腸。5、 ①結(jié)直腸癌；②糞塊；③腸套疊。三、多選題：1、A；2、B；3、D；4、E；5、E；6、C；7、B；8、D；9、E；10、A。四、簡答題：1、 答：①體液喪失。②感染中毒。③休克。④呼吸和循環(huán)功能衰竭。2、 答：①腹痛。②嘔吐。③腹脹。④停止肛門排氣便。3、 答：①突發(fā)持續(xù)性烈腹痛；②病情發(fā)展快，早期出現(xiàn)休克；③腹脹不對稱，可捫及壓痛性包塊；④腹膜刺激征明顯，高熱，脈快；⑤嘔吐物、胃腸減壓液體以及肛門排泄物呈血性，腹腔穿刺可抽出血性腹水；⑥X線可見孤立脹大的腸袢。4、 答：胃腸減壓；矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；抗休克；防治感染；手術(shù)治療解除梗阻。5、 答：由于結(jié)腸的解剖特殊性，一旦遠(yuǎn)端流出道受阻，近端又由于回盲瓣限制返流，形成兩端受阻的閉袢性腸梗阻，腸管容易過度擴(kuò)，造成腸壁血運(yùn)障礙，加之結(jié)腸含有大量細(xì)菌，容易形成細(xì)菌易位。五、問答題：1、答：腸梗阻的病理生理學(xué)變化：①體液喪失。②感染中毒。③休克。④呼吸和循環(huán)功能衰竭。臨床表現(xiàn)：①腹痛。②嘔吐。③腹脹。④停止肛門排氣便。檢查；腹部體查，化驗室檢查，X線檢查。注意：①是否是腸梗阻。②是機(jī)械性還是動力性梗阻。③單純性還是絞窄性。④高位還是低位梗阻。⑤完全還是不完全梗阻。⑥何種原因引起的腸梗阻。2、 答：急性腸套疊的臨床表現(xiàn)：有典型的三大癥狀：腹痛、血便，腹部腫塊。體征：腹部捫及有觸痛的臘腸樣腫塊，右下腹有空虛感。X線空氣或鋇劑灌腸在結(jié)腸受阻，阻端鋇影呈“杯口狀”，甚至“彈簧狀”陰影。3、 答：原因:機(jī)械性腸梗阻是由于各種原因引起腸腔狹小,因而使腸容通過發(fā)生障礙,可因腸腔堵塞,腸管受壓,腸壁病變所致。麻痹性腸梗阻是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能緊,使腸蠕動喪失,常見的如急性慢性腹膜炎,腹部大手術(shù),腹膜后血腫或感染引起。臨床表現(xiàn):機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛,有時可見到腸型和腸蠕動波,早期腹脹可不顯著，腸鳴音亢進(jìn),X線腸積氣、積液限于梗阻以上的部分腸管。麻痹性腸梗阻無陣發(fā)性腹部絞痛等腸蠕動亢進(jìn)表現(xiàn)，相反為腸蠕動減弱或消失腹脹顯著,X線大,小腸全部充氣擴(kuò)。闌尾疾病一急性闌尾炎[病例摘要]女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、惡心、嘔吐15小時。于2006年5月20日入院，患者自訴20小時前，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部疼痛，呈陣發(fā)性疼痛并伴有惡心，自服解痙藥物治療，未見好轉(zhuǎn)，后來出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃容物，體溫37.3-38.5C,腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，來我院。查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”治療效果欠佳，晚間腹痛加重，并由上腹部移至右下腹部，夜里再來就診，查血象： WBC101O9/L，收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史。月經(jīng)史：14(5-6/27-30)，末次月經(jīng)2006年5月6日。查體：T:38.8°C，P：122次/分，BP:110/70mmHg發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，心界大小正常，心率122次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，腹平，肝脾未及，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c周圍為著，無明顯肌緊，腸鳴音 12-15次/分。輔助檢查：Hb:162g/L，WBC19X109/L，中性分葉88%尿常規(guī)(-)，大便常規(guī)：稀水樣便，WBC：3~6/高倍視野，RBC：0~1/高倍視野。[問題]診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷進(jìn)一步檢查治療原則[參考答案和提示]一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷急性闌尾炎(二)診斷依據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛。右下腹固定壓痛、反跳痛。發(fā)熱，白細(xì)胞增高。二、鑒別診斷急性胃腸炎、菌痢。宮外孕、卵巢濾泡或黃體囊腫破裂。尿路結(jié)石感染。急性盆腔炎。三、進(jìn)一步檢查復(fù)查大便常規(guī)。B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)。四、治療原則抗感染治療。開腹探查、闌尾切除術(shù)。二慢性闌尾炎[病例摘要]男性，32歲。以反復(fù)右下腹部不適隱痛2年為主訴，患者訴近2年常有右下腹部不適，隱痛，常在劇烈活動后加重，位置固定，口服消炎藥物可緩解消失。不伴有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、無膿血便。既往體健，2年前有急性闌尾炎發(fā)作病史，經(jīng)抗炎對癥保守治療后治愈。查體：體溫，呼吸，脈搏，血壓均正常，心肺無明顯陽性體征，腹平軟，肝脾未及，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛，無肌緊及反跳痛，似可觸及一質(zhì)硬條索狀物，余陰性。輔助檢查：血尿便常規(guī)正常，右下腹B超無陽性發(fā)現(xiàn)。問題：最有可能診斷最有意義檢查及表現(xiàn)治療原則[參考答案和提示]1．最有可能診斷：慢性闌尾炎。最有意義檢查：鋇餐灌腸X線檢查，典型表現(xiàn)是闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，狹窄變細(xì)、扭曲、固定。闌尾充盈雖然正常，但 72小時后透視仍有鋇劑殘留。治療原則：手術(shù)切除闌尾。一、名詞解釋：麥?zhǔn)宵c結(jié)腸充氣試驗腰大肌試驗二、填空題：急性闌尾炎的并發(fā)癥有__、__、__、__、__和__。急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有__，__和__。急性闌尾炎可分為三種病理類型:__、__、__。急性闌尾炎的病因:__、__，其它。慢性闌尾炎的重要的體征是__，X線鋇餐可見__和__或三、選擇題：引起急性闌尾炎的最重要原因是暴飲暴食過度疲勞飯后運(yùn)動闌尾腔梗阻腸炎行闌尾切除術(shù)時,尋找闌尾基底部最常用的方法是從髂窩尋找用手指探查闌尾尖端沿結(jié)腸帶向盲腸部尋找切開盲腸外側(cè)腹膜尋找沿盲腸外側(cè)尋找3．關(guān)于闌尾解剖下列哪項是錯的:闌尾是一富于淋巴組織的盲管闌尾基底部與盲腸的位置關(guān)系是固定的闌尾與盲腸交界處有Gerlach瓣闌尾神經(jīng)傳入的脊髓節(jié)段在T10-11闌尾血供應(yīng)豐富,闌尾動脈有豐富的側(cè)支循環(huán)急性闌尾炎時最有意義的臨床表現(xiàn)為:胃不佳或惡心,嘔吐先有腹痛,后有發(fā)熱轉(zhuǎn)移性右下腹痛白細(xì)胞計數(shù)增高，尤以中性粒細(xì)胞為著常有呼吸道感染史闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥:切口感染切口出血闌尾殘端漏盆腔膿腫腸梗阻老年人急性闌尾炎臨床表現(xiàn)特點:白細(xì)胞顯著增高常出現(xiàn)高熱胃腸道癥狀明顯D.腹痛及腹部壓痛均較輕,腹肌緊不明顯E.常在上呼吸道感染后發(fā)生急性闌尾炎時,閉孔肌試驗陽性提示:闌尾位置較深闌尾為盲腸后位C.闌尾位置較低，靠近閉孔肌闌尾為盲腸位發(fā)生盆腔膿腫女性,50歲,中腹部疼痛12小時,擴(kuò)散至全腹2小時,查右下腹部有壓痛,反跳痛及肌緊,腹透（-）,化驗：白細(xì)胞21x109/L（21000/mm3）,n87%,尿中紅細(xì)胞3-4/HP,應(yīng)考慮哪一種疾病:急性胰腺炎右側(cè)輸卵管妊娠破裂急性膽囊炎右側(cè)輸尿管結(jié)石急性闌尾炎穿孔闌尾切除后不是常見的并發(fā)癥是：腹膜炎切口感染結(jié)腸腫瘤粘連性腸梗阻闌尾殘株炎有關(guān)急性闌尾炎時體征的含義,下列哪項不正確：肛門指診檢查直腸前方有觸痛,提示盆腔位闌尾閉孔肌試驗陽性,提示闌尾位置較低右下腹有肌緊和反跳痛，提示炎癥侵及