2020版：藥物球囊應(yīng)用國(guó)際專家共識(shí)解讀(全文)

2020版：藥物球囊應(yīng)用國(guó)際專家共識(shí)解讀（全文）目前藥物洗脫支架（DES）仍然是冠心病的主流介入治療方法，但藥物球囊（DCB）已成為某些冠脈病變新的治療措施之一，越來(lái)越多的證據(jù)顯示其在一些特殊病人群體及特殊部位的病變中具有更大的優(yōu)勢(shì)。除了指南推薦的DCB可用于支架內(nèi)再狹窄（ISR）夕卜，最近的隨機(jī)臨床研究顯示，DCB治療原位小血管病變和伴高出血風(fēng)險(xiǎn)患者具有良好的療效和安全性。此外，對(duì)于冠脈其它原位病變可能亦具有良好的治療前景（例如，分叉病變、大血管疾病、急性冠脈綜合征、糖尿?。?。根據(jù)最近發(fā)布的大量臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，DCB國(guó)際共識(shí)小組對(duì)DCB使用建議進(jìn)行了闡述，總結(jié)了DCB的歷史背景及發(fā)展歷程、技術(shù)建議、可能的適應(yīng)癥和未來(lái)前景。由于在輸送球囊的設(shè)計(jì)、所用藥物的劑量、制劑和藥物釋放動(dòng)力學(xué)之間有非常重要的相關(guān)性，因此不同的DCB之間具有“類效應(yīng)”現(xiàn)象似乎并不存在。文章于近期發(fā)表在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志的心血管病介入治療子刊上，以下對(duì)共識(shí)的主要內(nèi)容進(jìn)行闡述及討論。該國(guó)際共識(shí)較既往DCB共識(shí)更新主要包括以下內(nèi)容：1.不存在DCB之間的“類效應(yīng)”：由于球囊的設(shè)計(jì)、藥物種類、藥物劑量劑型、藥物釋放動(dòng)力學(xué)及塑形劑不同，不同DCB之間療效存在差別；2.DCB使用適應(yīng)癥的拓展：首次提出每例PCI從幵始都應(yīng)該以使用單純DCB策略為目標(biāo)，提出了從病變到臨床兩種適應(yīng)癥范疇，但目前 DCB除應(yīng)用于ISR和小血管原位病變外的其它病變尚需更多的臨床證據(jù)； 3.強(qiáng)調(diào)更加充分的病變預(yù)處理的重要性：預(yù)處理球囊與血管直徑比有原來(lái)的 0.8:1提高到1:1，以達(dá)到即刻的最大管腔獲得；4.雙聯(lián)抗血小板（DAPT）時(shí)程大大縮短：對(duì)于穩(wěn)定性冠心病或僅基于病變因素考慮，術(shù)后僅需要 1個(gè)月DAPT。對(duì)于出血極高危病人或需要近期外科手術(shù)患者，可考慮術(shù)后即采用單聯(lián)抗血小板治療（SAPT）；5.雷帕霉素類DCB產(chǎn)品已獲歐盟審批上市，但其臨床療效尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。鑒于DES遠(yuǎn)期仍有較高的不良事件發(fā)生率及需要較長(zhǎng)的 DAPT時(shí)程,如能在不使用永久植入物的情況下防止再狹窄，應(yīng)該是一種最佳的治療方式。因此，共識(shí)提出每例PCI從幵始都應(yīng)該以使用單純DCB策略為目標(biāo)，對(duì)每個(gè)病變預(yù)處理都采用DCB的標(biāo)準(zhǔn)，然后通過(guò)冠脈造影、生理學(xué)或腔內(nèi)影像評(píng)估預(yù)處理的結(jié)果，在滿足病變準(zhǔn)備的條件下均使用 DCBo這是本共識(shí)對(duì)于DCB在PCI中使用的最高推薦，是對(duì)介入無(wú)植入理念的充分肯藥物球囊的涂層工藝藥物洗脫支架（DES）是冠脈介入治療的主要方式，其通過(guò)控制性地釋放抗增殖藥物來(lái)降低ISR，然而新一代DES仍有再狹窄的發(fā)生，同時(shí)它有更早的新生動(dòng)脈粥樣硬化形成和更高的支架內(nèi)血栓發(fā)生率。植入 DES后通常需要較長(zhǎng)的雙聯(lián)抗血小板（DAPT）治療，從而導(dǎo)致較高的出血事件發(fā)生。因此，介入無(wú)植入理念應(yīng)運(yùn)而生， DCB在冠脈介入治療中實(shí)現(xiàn)了無(wú)植入的概念。既往使用普通球囊血管成形術(shù)后，內(nèi)膜增生和血管負(fù)性重構(gòu)導(dǎo)致再狹窄的發(fā)生，DCB可以通過(guò)持續(xù)釋放的抗增殖藥物來(lái)預(yù)防再狹窄。最初的研究表明，不基于支架的局部藥物輸送方法可能需要在與血管壁接觸的極短時(shí)間內(nèi)，藥物被組織迅速吸收并在血管壁中留存合適的時(shí)間。因此，對(duì)可使用到球囊導(dǎo)管上的多種涂層進(jìn)行了測(cè)試，發(fā)現(xiàn)使用紫杉烷類化合物（如紫杉醇）和以碘普羅胺造影劑為賦形劑的特定球囊涂層可呈劑量依賴性地抑制動(dòng)物冠脈模型中新生內(nèi)膜生成。同時(shí)，這種高度親脂性藥物與特定涂層基質(zhì)的組合首次在一項(xiàng)治療冠脈 ISR的人體試驗(yàn)中顯示可顯著降低再狹窄的發(fā)生率。值得注意的是這種局部藥物釋放紫杉醇的方法在大部分病變中會(huì)出現(xiàn)血管病變正性重構(gòu)現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為成功的單純DCB治療后出現(xiàn)晚期管腔擴(kuò)大現(xiàn)象。最近的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用紫杉醇支架和紫杉醇球囊治療外周動(dòng)脈疾病時(shí)患者的死亡率會(huì)增加，但該研究存在統(tǒng)計(jì)方法上的缺陷。目前為止的紫杉醇涂層球囊治療冠脈病變的注冊(cè)研究或隨機(jī)臨床試驗(yàn)，尚未提出類似異議。最近一項(xiàng)使用 DCB治療冠狀動(dòng)脈ISR患者的薈萃分析并未顯示使用紫杉醇涂層球囊患者的死亡率增加，而另一項(xiàng)使用DCB治療新生冠脈狹窄的薈萃分析也表明， 與DES相比，紫杉醇涂層球囊治療后2年的患者死亡率沒(méi)有增加，而術(shù)后3年的死亡率甚至較DES更低。最近，對(duì)西羅莫司及其衍生物在DCB中的應(yīng)用已幵展了研究。與紫杉醇相比，大部分“莫司”類藥物的局限性是轉(zhuǎn)運(yùn)速率較差，且由于其與雷帕霉素受體呈可逆性結(jié)合，因此需要使其在組織中留存盡可能長(zhǎng)時(shí)間。目前已有幾種基于球囊的西羅莫司及其衍生物局部給藥涂層技術(shù)。在臨床前模型中，用佐他莫司代替紫杉醇涂層的生物學(xué)效應(yīng)已被證實(shí)。 SABER研究(治療冠脈支架內(nèi)再狹窄的西羅莫司涂層球囊血管成形術(shù))首次報(bào)道了通過(guò)多孔球囊輸送西羅莫司混合基質(zhì)涂層治療冠狀動(dòng)脈 ISRo雖然某些西羅莫司涂層顯示西羅莫司進(jìn)入組織后的濃度下降快速，但以丁基化羥基甲苯(BTHC)為賦形劑的結(jié)晶型西羅莫司涂層釋放后 1個(gè)月時(shí)西羅莫司血管濃度仍高達(dá)初始濃度50%。使用該涂層球囊治療DES-ISR的臨床隨機(jī)試驗(yàn)中，紫杉醇涂層與西羅莫司涂層球囊組在6個(gè)月后的晚期節(jié)段內(nèi)管腔丟失相似，12個(gè)月時(shí)兩組的臨床事件發(fā)生率也無(wú)顯著性差異。 鑒于西羅莫司及其衍生物在支架中成功應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其在藥物涂層球囊中的應(yīng)用也進(jìn)行了研究，并提出了一些應(yīng)用理念。由于可獲得的數(shù)據(jù)非常有限，目前尚無(wú)法評(píng)估紫杉醇以外其他種類藥物涂層的地位。共識(shí)中提到，雖然藥物球囊中使用的大部分均為紫杉醇，但由于藥物球囊的涂層工藝、藥物的劑量、劑型和藥物釋放動(dòng)力學(xué)間有極緊密的相互作用，導(dǎo)致目前上市的DCB球囊療效方面會(huì)有差異，因此不同的 DCB間沒(méi)有“類效應(yīng)”。病變準(zhǔn)備與DCB使用病變準(zhǔn)備合適的病變準(zhǔn)備對(duì)預(yù)后有重要的意義， 共識(shí)中指出每例PCI從幵始都應(yīng)該以使用單純DCB策略為目標(biāo)，對(duì)每個(gè)病變預(yù)處理都采用DCB的標(biāo)準(zhǔn)，在滿足病變準(zhǔn)備的條件下均使用 DCB（見(jiàn)下圖）。鑒于術(shù)中即刻的管腔獲得與遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)，因此，對(duì)于普通病變，建議使用等直徑（1:1）的預(yù)處理球囊進(jìn)行病變準(zhǔn)備， 以達(dá)到更好的管腔獲得。對(duì)于高度狹窄的病變，應(yīng)從使用較小的球囊?guī)允疾⒃谑褂醚軘U(kuò)張劑后重新評(píng)估血管尺寸。如果標(biāo)準(zhǔn)的半順應(yīng)性球囊擴(kuò)張失敗，建議使用高壓非順應(yīng)性球囊或切割和棘突球囊。對(duì)于鈣化病變，使用這些特殊球囊則可較標(biāo)準(zhǔn)球囊產(chǎn)生更可預(yù)測(cè)和更均勻的預(yù)擴(kuò)張結(jié)果。在 ISR中，建議使用高壓預(yù)擴(kuò)張積極應(yīng)對(duì)嚴(yán)重的支架擴(kuò)張不足。ISR病變需要更加嚴(yán)格的預(yù)處理措施，特別是彌漫性再狹窄病變。預(yù)處理的目的之一是用球囊將增殖的組織擠出支架鋼梁之外，必要時(shí)使用腔內(nèi)影像工具檢查，明確再狹窄的病因及預(yù)處理結(jié)果。已有研究表明， DCB治療ISR時(shí)，良好的病變預(yù)處理可以降低 DCB后的事件發(fā)生率，而棘突球囊和切割球囊則可改善預(yù)處理效果。對(duì)于常規(guī)方法處理不理想或特殊病變，則可以考慮病變預(yù)處理的其它措施如旋磨術(shù)、激光或軌道消斑術(shù)、碎石術(shù)等。這些斑塊消蝕方法可以促進(jìn)球囊血管成形術(shù)的順利進(jìn)行，以獲得較大的管腔直徑。 預(yù)處理后需滿足以下條件：1）1:1直徑的球囊充分膨脹；2）殘余狹窄冬30%;3）TIMI血流3級(jí)；4）無(wú)血流限制性?shī)A層。原位病變處理時(shí)，即刻獲得理想的管腔直徑非常重要，它與再狹窄密切相關(guān)，但控制夾層也非常重要，因急性閉塞會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果。棘突球囊與切割球囊可進(jìn)行控制性擴(kuò)張病變，嚴(yán)重夾層及血腫的發(fā)生率低，且彈性回縮較小，推薦在原位病變中使用。所有病變預(yù)處理結(jié)束后都需要多體位投照，以獲得不同角度的清晰圖像，特別需注意在血管造影時(shí)必須排除造影劑在血管腔、壁和任何切面有清除延遲的現(xiàn)象，否則易發(fā)生急性閉塞。根據(jù)支架植入前和DAPT治療前的數(shù)據(jù)，球囊血管成形術(shù)后產(chǎn)生的A型和B型夾層一般較安全，而C型夾層則較具爭(zhēng)議，雖然最近一些數(shù)據(jù)表明即使不予干預(yù)其中期結(jié)果良好，表現(xiàn)為大多數(shù)夾層的愈合，沒(méi)有明顯的新生內(nèi)膜增生。但目前仍認(rèn)為，出現(xiàn)任何C型或更嚴(yán)重的夾層都應(yīng)采用支架植入進(jìn)行治療。

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)下的血管成形術(shù)關(guān)于共識(shí)中對(duì)FFR在病變預(yù)處理中的建議如下：在預(yù)擴(kuò)張后冠脈造影顯示有夾層和管腔即刻獲得有限的情況下，推薦使用FFR更好地定義功能性結(jié)果。盡管歷史數(shù)據(jù)表明，球囊成形術(shù)后FFR>0.90是即刻功能改善的良好指標(biāo)，兩年隨訪時(shí)再狹窄率較低，但最近研究表明球囊成形術(shù)后 FFR的最佳臨界值設(shè)為0.85，甚至可降到0.75，以預(yù)測(cè)未來(lái)結(jié)果。但FFR是否能用于指導(dǎo)DCB使用前的預(yù)處理結(jié)果判定，可能需要進(jìn)一步研究探討。功能性血運(yùn)重建獲指南廣泛推薦，用于指導(dǎo)穩(wěn)定性冠心病和多支病變的術(shù)中策略制訂。病變預(yù)處理后，如果以FFR>0.80為界值做為預(yù)處理是否成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)可能存在問(wèn)題，此時(shí)殘余狹窄可能〉 30%，甚至更高，同時(shí)FFR并不能預(yù)測(cè)和判斷夾層的類型，因此 FFR指導(dǎo)下的DCB治療存在一定問(wèn)題。DCB使用時(shí)的注意事項(xiàng)第一代DCB通過(guò)性不佳的主要原因是一代球囊表面粗糙，且盔甲一樣的涂層致柔順性顯著下降所致，較大的通過(guò)外徑是輸送性差的另外一個(gè)原因，而當(dāng)代 DCB的可輸送性有所提高。當(dāng)遇到遠(yuǎn)端病變、極度曲折或嚴(yán)重鈣化病變時(shí)應(yīng)意識(shí)到 DCB輸送失敗的可能性，可用預(yù)擴(kuò)球囊預(yù)先通過(guò)病變以作指導(dǎo)。選擇良好支撐、延長(zhǎng)導(dǎo)管、雙導(dǎo)絲或指引導(dǎo)管深插等的操作都會(huì)有助于球囊輸送。使用 DCB時(shí)應(yīng)格外小心，某些品牌DCB在接觸液體時(shí)或后可能會(huì)使藥物及其載體脫落。每個(gè)DCB品牌都會(huì)有具體的使用說(shuō)明，需要特別注意的是DCB在患者體內(nèi)的最長(zhǎng)輸送時(shí)間和DCB最短擴(kuò)張時(shí)間。DCB需要覆蓋病變預(yù)處理部位，并向近端和遠(yuǎn)端各延伸至少2mm。因此，在病變預(yù)處理時(shí)應(yīng)該留取預(yù)處理球囊到達(dá)部位的造影圖像，以避免地理缺失DCB治療的適應(yīng)癥理論上講只要符合病變預(yù)處理后的標(biāo)準(zhǔn)，都可以使用 DCB治療。近期的臨床研究表明，DCB治療ISR的療效與DES相似或稍劣于二代DES;DCB治療原位病變的療效可能與DES相似，對(duì)于特殊患者或特殊病變可能還具有優(yōu)勢(shì)。這些證據(jù)的獲得為冠心病的介入治療中使用 DCB提供了更多的依據(jù)。以下按病變類型及疾病的臨床分類進(jìn)行討論一、DCB治療的冠脈病變類型支架內(nèi)再狹窄ISR在組織學(xué)上與PTCA術(shù)后再狹窄不同，因?yàn)橹Ъ苤踩牒髸?huì)導(dǎo)致由平滑肌及內(nèi)皮細(xì)胞增殖所形成的新生內(nèi)膜組成。盡管裸金屬支架（ BMS）ISR通常以新生內(nèi)膜增生為特征，但DES-ISR除有新生內(nèi)膜增生的特征外，還伴有晚期新生動(dòng)脈粥樣硬化改變。無(wú)論 BMS-ISR和DES-ISR的患者均能從DCB治療中獲益。不同類型的ISR其病變組織類型不同（新生內(nèi)膜增生vs.新生動(dòng)脈粥樣硬化），DCB與DES的療效就可能有所不同。隨機(jī)臨床試驗(yàn)為基礎(chǔ)的大型薈萃分析顯示， DCB治療BMS—ISR，在減少血運(yùn)重建率方面與DES相似；但其治療DES—ISR的療效可能還稍遜于DES。另外，有研究提示不同類型的ISR對(duì)DCB治療的效果也不同，DCB治療支架內(nèi)彌漫性再狹窄的效果劣于治療支架內(nèi)局灶性再狹窄。 相較于DES治療ISR時(shí)需要永久性金屬物的再次植入，使用 DCB治療就不需再次的金屬異物植入。因此，對(duì)首次出現(xiàn) ISR的患者，術(shù)者更傾向于使用DCB而不是DES，為患者保留下一次的治療機(jī)會(huì)。特別對(duì)于既往有多層支架、ISR節(jié)段處有邊支發(fā)出、以及能臨床獲益于短時(shí)間雙聯(lián)抗血小板治療方案的患者，尤其適合DCB。因此，DCB治療ISR病變已納入目前的歐洲心肌血運(yùn)重建指南IA類推薦。對(duì)ISR進(jìn)行病變預(yù)處理前必須仔細(xì)探查其發(fā)病機(jī)制，強(qiáng)烈建議輔以腔內(nèi)影像學(xué)檢查以明確 ISR失敗的原因并相應(yīng)地進(jìn)行處理。無(wú)論最終使用DCB還是DES治療，病變預(yù)處理都是治療的關(guān)鍵。但是，考慮到DCB在常規(guī)較難擴(kuò)張的病變中應(yīng)用可能受限，棘突或切割球囊的使用及旋磨術(shù)、振波球囊的應(yīng)用則可能是改善支架擴(kuò)張、保證管腔獲得并避免預(yù)擴(kuò)張球囊打滑的有用工具。小血管原位病變盡管DES治療小血管（通常定義為冬2.75或v3.0mm的血管病變）與大血管療效相近，但小血管的晚期管腔丟失占血管直徑的百分比會(huì)較大血管高，因而ISR和臨床事件發(fā)生率也會(huì)相對(duì)較高。因此，冠脈小血管病變的介入治療仍然具有挑戰(zhàn)性。最初，DCB治療小血管病變的可行性在幾項(xiàng)非隨機(jī)研究和注冊(cè)研究中被證明，隨后進(jìn)行了幾項(xiàng)比較 DCB和球囊血管成形術(shù)、BMS和DES的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。在其中的一些研究中， DCB療效不優(yōu)于球囊血管成形術(shù)的原因可能與二組的事件發(fā)生率較低有關(guān)，同樣情況也出現(xiàn)在DCB與DES的療效對(duì)比中，這可能與使用不同DCB品牌、特別是藥物涂層中的賦形劑不同導(dǎo)致藥物轉(zhuǎn)運(yùn)效率不同相關(guān)。此外，操作不當(dāng)和地理缺失也有一定關(guān)系。因此，早期的薈萃分析顯示與DES對(duì)比療效時(shí)DCB的結(jié)果較差。但是，近期發(fā)表的較大樣本量且設(shè)計(jì)合理的試驗(yàn)表明，DCB與DES的療效相似。特別是BASKET—SMALL2研究比較了以紫杉醇-碘普羅胺混合基質(zhì)為涂層的 DCB與二代DES在臨床硬終點(diǎn)方面的結(jié)果，證明了DCB治療小血管病變的療效不劣于二代DES。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也證實(shí)了這一結(jié)果。同時(shí)，DCB在小血管病變中的臨床有效性在時(shí)間上也已被證實(shí)至少可達(dá)3年之久。大血管原位病變?cè)絹?lái)越多的證據(jù)表明，單純DCB策略在治療冠脈大血管新生病變（》3.0mm）方面同樣具有有效性。一些單純DCB治療含不同大血管病變占比的研究結(jié)果可見(jiàn)，DCB治療冠脈大血管原位病變似乎既安全又有效， 其臨床事件和急性血管閉塞發(fā)生率較低。由于大血管急性閉塞會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床不良后果，所以對(duì)這類病變的預(yù)處理后夾層程度的判斷就顯得非常重要。有研究提示，急性血管閉塞的機(jī)制絕大多數(shù)是由于嚴(yán)重夾層后形成血腫所致，因?yàn)闆](méi)有異物植入，由血栓引起的事件發(fā)生率極低。但目前仍缺少DCB對(duì)比DES在治療冠脈大血管新生病變上的隨機(jī)對(duì)照研究。分叉病變冠脈分叉病變占PCI術(shù)的比例高達(dá)20%，其術(shù)式復(fù)雜，且常因邊支（SB）欠佳而影響遠(yuǎn)期臨床療效，因此分叉病變的治療仍具挑戰(zhàn)性。 DCB治療分叉病變的策略目前有兩種：1）主支（MB）DES治療聯(lián)合邊支DCB;2）MB和SB均用DCB。最新歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南建議將MB支架和SB必要時(shí)支架術(shù)作為大多數(shù)分叉病變的標(biāo)準(zhǔn)治療策略。這種策略中，在 SB中使用DCB的療效可能會(huì)優(yōu)于單純球囊血管成形術(shù)。 早期BMS治療MB聯(lián)合DCB治療SB的研究表明，SB的晚期管腔丟失低；最近的觀察性研究主要集中在DCB治療SB聯(lián)合DES治療MB的方法上，顯示出良好的SB結(jié)果。在SB>2mm的原位分叉病變中使用單純DCB治療，再狹窄率和靶病變血運(yùn)重建率較低；在另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，與單純球囊血管成形術(shù)相比，這種方法治療Medina0,1,1型病變的療效也更好。單純DCB治療MB也是可行的，并已有研究證明其會(huì)伴隨 SB幵口病變的正性重構(gòu)。在確定何種尺寸的球囊通過(guò)分叉病變時(shí)，結(jié)果會(huì)因不同的測(cè)量方法而改變。當(dāng)MB遠(yuǎn)端與近端管徑比在0.75:1至1:1時(shí)，以遠(yuǎn)端參考血管直徑選擇球囊和DCB尺寸治療近端病變是合理的。如果分叉遠(yuǎn)端的兩支都要治療，建議以DCB的病變預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)，順序準(zhǔn)備兩處病變，之后以類似方法，順序完成DCB治療。值得注意的是，與DES相比，DCB可以簡(jiǎn)化分叉病變治療程序，且通常按流程操作即可。盡管嵴移位一般是由支架植入引起的，但在DCB治療主支和邊支后，如有需要也可進(jìn)行球囊對(duì)吻?？傊梢試L試單純DCB治療分叉病變，如預(yù)處理后出現(xiàn)不良結(jié)果，至少還可選擇主支DES和邊支DCB的策略。當(dāng)主支應(yīng)用DES邊支應(yīng)用DCB治療分叉病變時(shí)，主支與分支的處理順序（即DES與DCB的使用順序）共識(shí)中未提及，因?yàn)閾?dān)心輸送時(shí)支架鋼梁對(duì)DCB藥物的剮蹭，目前大多數(shù)術(shù)者采用先在分支中使用 DCB處理。但這種術(shù)式存在一定缺陷，因?yàn)橹髦еЪ苄g(shù)后可能造成斑塊與脊的偏移影響分支幵口幵放，一旦需要對(duì)吻擴(kuò)張，導(dǎo)絲再進(jìn)入可能導(dǎo)致分支夾層加重，或?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下致使分支面臨閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。二、臨床適應(yīng)癥糖尿病接受冠脈血運(yùn)重建術(shù)的患者中25%以上患有糖尿病。通常認(rèn)為此類患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較高， PCI后預(yù)后不佳，ISR、支架血栓形成、心肌梗死和死亡的發(fā)生率較高，原因是血管擴(kuò)張儲(chǔ)備下降的小口徑血管病變會(huì)更復(fù)雜、彌漫且長(zhǎng)。對(duì)于這類病變， DCB可能是DES的良好替代，因DCB不會(huì)像DES存在藥物涂層分布不均及可能發(fā)生斷裂的現(xiàn)象，故可避免DES可能會(huì)導(dǎo)致的血小板聚集、支架血栓形成、炎癥和 ISR。盡管臨床經(jīng)驗(yàn)表明糖尿病患者的血管病變對(duì) DCB反應(yīng)良好，但目前研究仍主要集中在DCB聯(lián)合BMS治療或DCB對(duì)比BMS的療效，期待更多數(shù)據(jù)和亞組分析的發(fā)表。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)（HBR）人群或近期需要外科手術(shù)的患者需要血運(yùn)重建時(shí)，盡可能縮短DAPT或SAPT時(shí)程非常重要。選擇無(wú)植入的DCB治療后血栓風(fēng)險(xiǎn)極低，因此給合理縮短 DAPT時(shí)間從而減少出血帶來(lái)可能。對(duì)于高齡患者和伴房顫需口服抗凝藥的患者，他們同時(shí)合并冠心病需要 PCI治療的機(jī)會(huì)增加。這些患者在術(shù)后1年的出血發(fā)生率在25%到40%之間。PCI術(shù)后出血會(huì)大大增加1年死亡率，并引起其他不良后果如非致命性心肌梗死、住院時(shí)間延長(zhǎng)等，故應(yīng)盡量避免出血事件的發(fā)生。 DCB治療這類伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者則更優(yōu)于支架植入。盡管目前 DES后的DAPT時(shí)間已經(jīng)縮短，但畢竟在發(fā)生嚴(yán)重危及生命的出血情況下， DCB可較DES更早地停用抗栓藥物?；谀壳芭R床研究顯示的在穩(wěn)定型冠心病患者上的良好結(jié)果，專家共識(shí)推薦單純DCB治療冠脈原位病變后DA